Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

Самые характерные жалобы: изменение конфигурации лица за счет отека мягких тканей; изменение окраски кожного покрова в области повреждения, кровотечение изо рта, носа, ушей; самопроизвольная боль, усиливающаяся при открывании рта, смыкании зубов и пережевывании пищи; потеря зубов.

Иногда больные жалуются на нарушения зрения, чувствительности кожи и слизистой оболочки, головную боль, головокружение, тошноту и рвоту, повышение температуры тела.

Жалобы на боль при открывании рта и пережевывании пищи возникают при переломах челюстей, когда боль обусловлена раздражением нервных окончаний при смещении отломков относительно друг друга. Боль также может быть обусловлена развитием острого травматического артрита ВНЧС.

Отек мягких тканей лица может быть обусловлен развитием гематомы вследствие повреждения сосудов, а при позднем обращении за медицинской помощью — острого гнойно-воспалительного процесса (нагноившаяся гематома, травматический остеомиелит и др.).

Изменение цвета кожных покровов происходит из-за пропитывания кожи и рыхлой клетчатки кровью. Кровотечение изо рта или носа возникает вследствие разрыва слизистой оболочки, покрывающей сломанную кость. Кровотечение из уха наблюдается при разрыве барабанной перепонки, переломе пирамиды височной кости, может быть признаком перелома основания черепа.

Жалобы на нарушения прикуса возникают в случае смещения отломков при переломах челюстей.

Нередко больной жалуются на отсутствие зуба (полный вывих) или его части (перелом коронки, корня).

Нарушения зрения (диплопия, снижение остроты зрения) возможны у больных с переломом верхней челюсти по верхнему или (реже) по среднему типу, у больных с переломами скуловой кости. Эти симптомы могут наблюдаться у больных с сочетанными повреждениями челюстно-лицевой области и черепно-мозговой травмой.

Часто встречаются жалобы на нарушение чувствительности кожи, что связано с ущемлением или разрывом ветвей тройничного нерва.

Головная боль, головокружение, тошнота, рвота, амнезия могут быть связаны с сотрясением или ушибом головного мозга, образованием внутричерепных гематом.

Анамнез

Анамнестические данные обязательно должны содержать сведения о том, где получена травма, о причинах возникновения повреждения, о времени нанесения травмы.

Сведения о месте получения травмы необходимы для выявления производственного травматизма.

Причина повреждения устанавливается, как правило, со слов больного и играет важную роль при возникновении в последующем необходимости юридического расследования происшедшего конфликта.

Время, прошедшее с момента травмы, может иметь решающее значение при выборе метода лечения и тактики ведения больного.

Анамнестические данные, кроме того, позволяют установить признаки, указывающие на черепно-мозговую травму (тошнота, рвота, потеря сознания). При подозрении на черепно-мозговую травму хирург-стоматолог обязан проконсультировать больного у врача-невропатолога. До консультации у невролога не рекомендуется осуществлять окончательную фиксацию отломков, ограничившись временной иммобилизацией, так как возможно позднее проявление признаков черепно-мозговой травмы.

Осмотр и пальпация

При осмотре лица пострадавшего обращают на себя внимание припухлость мягких тканей за счет травматического отека и гематомы. Выраженность отека достигает максимума к концу 3-х суток с момента получения травмы и зависит от объема поврежденных тканей и их локализации.

В первые часы после травмы кожа в месте повреждения имеет нормальную окраску, затем приобретает постепенно синюшный оттенок вследствие образования гематомы. Через 3–4 дня превращение гемоглобина в гемосидерин обеспечивает окрашивание тканей в зеленый, желто-зеленый и желтый цвета. Через 3–5 сут с момента травмы при отсутствии лечения возможно формирование плотного, болезненного воспалительного инфильтрата с последующим абсцедированием или развитием флегмоны, при этом кожа лоснится, приобретает красную окраску.

Отек мягких тканей средней зоны лица, кровоизлияние в области верхнего и нижнего век и конъюктивы («симптом очков»), развивающееся через 1–2 сут после травмы, характерны для перелома верхней челюсти и основания черепа. Быстрое развитие окологлазничного кровоизлияния свидетельствует о повреждении мягких тканей и костей глазницы.

Кровотечение из носа может маскировать ликворею (истечение спинномозговой жидкости) из полости черепа при переломе его основания, разрыве твердой мозговой оболочки и слизистой оболочки носа. Ликвор плохо сворачивается, поэтому при ликворее возможна восходящая инфекция с поражением головного мозга. Для определения ликвореи существует ряд приемов. В раннем периоде голову больного наклоняют вперед и подносят к носу салфетку или фильтровальную бумагу, на которую падают капли крови. При наличии в крови примеси ликвора через несколько минут на салфетке образуется пятно свернувшейся крови, окруженное светло-желтым кольцом ликвора. В поздний период (более 5 сут) при наклоне головы больного и сдавлении крупных вен шеи пальцами (или натуживании) определяется выделение из носа прозрачной жидкости. Это отделяемое наносят на платок и оценивают состояние платка после высыхания жидкости. Если платок становится жестким, значит, полученная жидкость — слизистое отделяемое из носа. Если же платок остается мягким, значит, имеется ликворея.

Кроме того, для определения скрытого ликвора проводят биохимический анализ слизистых выделений из носа на содержание сахара и белка (спинно-

мозговая жидкость содержит 10–50 мг/% сахара и 20–33 мг/% белка, а секрет слизистой оболочки носа не содержит сахара и содержит не более 1% белка). Этот тест неприемлем, если ликвор смешивается с кровью.

Проводят тест на скрытый ликвор с помощью индифферентных красителей. Эндолюмбально вводят 1 мл 1% раствора урнина, в ноздри и наружные слуховые проходы больного устанавливают ватные тампоны, окрашивание которых в течение часа в розовый цвет говорит о скрытой ликворе.

При пальпации мягких тканей подглазничной области может определяться крепитация, обусловленная эмфиземой вследствие перелома стенки воздухоносной пазухи. Чтобы убедиться, что крепитация связана с воздушной эмфиземой, необходимо пальцами собрать кожу в складку. Если при этом характерного звука не возникает, то можно говорить об отсутствии эмфиземы при наличии оскольчатого перелома верхней челюсти: звук создают мелкие осколки, трущиеся друг о друга.

Чувствительность кожных покровов, которая нарушается при повреждении костными отломками подглазничного, скулового или нижнелуночкового нервов, можно определять поочередными прикосновениями острым и тупым концами инъекционной иглы к правой и левой половине лица в области повреждения. Одинаковые ощущения говорят либо об отсутствии повреждения нерва, либо о двустороннем повреждении.

Пальпацию костей лицевого скелета выполняют в определенной последовательности. При пальпировании верхней челюсти сначала ощупывают переносицу, затем внутренний, верхний, наружный и нижний края глазниц, скуловую дугу и скуловую кость. При обнаружении в этих областях костных ступенек, углублений, болезненных ощущений можно заподозрить перелом верхней челюсти, скуловой кости и (или) дуги.

Нижнюю челюсть ощупывают по ходу основания, затем задний край ветви и мыщелковый отросток. Обнаружение костной ступеньки в области верхнего отдела ветви челюсти говорит о переломе мыщелкового отростка и смещении его конца внутрь. Проваливание пальца указывает на перелом мыщелкового отростка, его полный вывих и смещение в подвисочную ямку. Для определения амплитуды экскурсий головки мыщелкового отростка ее пальпируют указательными пальцами через переднюю стенку наружного слухового прохода, попросив больного перемещать нижнюю челюсть в разных направлениях. Амплитуда движений на стороне перелома будет снижена.

Симптом нагрузки проявляется болью в области перелома при надавливании на отдаленные участки челюсти. Этот симптом — важный диагностический признак. На нижней челюсти его определяют, надавливая на подбородок, наружные поверхности углов челюсти во встречных направлениях, и на нижнюю поверхность углов челюсти снизу вверх (рис. 11.1). Этот симптом особенно ценен в тех случаях, когда из-за выраженного отека, воспалительного инфильтрата или отсутствия смещения отломков костную ступеньку обнаружить не удается. Нужно учитывать, что симптом осевой нагрузки может быть положителен и при травматическом артрите ВНЧС.

Рис. 11.1. Схематическое изображение направлений давления на нижнюю челюсть при выявлении симптома нагрузки

Для определения симптома осевой нагрузки на верхней челюсти надавливают II и III пальцами правой руки на последние моляры (при отсутствии зубов — на дистальные отделы гребня альвеолярного отростка верхней челюсти). Положительным результатом пробы считается появление боли в области верхней челюсти. При длительном (около 1 мин) несильном давлении на твердое нёбо врач может увидеть укорочение средней трети лица при вертикальном положении больного.

Регионарные лимфатические узлы обследуют по общепринятой методике. Затем приступают к осмотру преддверия полости рта. Определяют прикус, т.е. соотношение зубных рядов при максимально сомкнутых челюстях. В случае смещения отломков прикус, как правило, нарушается, средняя линия смещается в сторону перелома. При односторонних переломах нижней челюсти большой отломок смещается вниз и в сторону перелома, меньший отломок — вверх и внутрь (рис. 11.2). Это обусловлено тягой жевательных мышц, собственным весом отломка и положением плоскости щели перелома. При

множественных переломах отломки смещаются более хаотично.

Перкуссия прилежащих к щели перелома зубов может быть болезненна вследствие развития травматического периодонтита. Однако перкуссия зуба кпереди от щели перелома бывает безболезненной, тогда это диагностический признак повреждения n. alveolaris inferior.

В области перелома возможны отек слизистой оболочки и гематома, иногда отмечается рваная рана, нарушение чувствительности слизистой оболочки губы и десны.

Рис. 11.2. Смещение отломков при одностороннем переломе тела нижней челюсти

Открывание рта в полном объеме затруднено из-за боли в области перелома. В полости рта при значительном смещении фрагментов можно увидеть альвеолярную часть дистального отломка.

Кровоизлияние в ткани подъязычной области — ценный диагностический признак перелома нижней челюсти, поскольку возникает только при нарушении целостности кости. Кроме того, при переломах в области угла нижней челюсти, как и при переломах верхней челюсти, возможно кровоизлияние в слизистую оболочку крыловидно-нижнечелюстных складок и боковую стенку глотки.

Кровоизлияние в верхний свод преддверия полости рта может говорить о переломе альвеолярного отростка, верхней челюсти, скуловой кости. В пользу перелома верхней челюсти говорят кровоизлияние в слизистую оболочку твердого нёба, смещение мягкого нёба назад и касание язычком мягкого нёба корня языка, а также сужение зева.

При переломе нижней челюсти в пределах зубного ряда и некоторых переломах верхней челюсти удается пальпировать костные ступеньки.

Прямое доказательство перелома нижней челюсти дает определение подвижности отломков. Для этого пальцами правой и левой руки фиксируют отломки и покачивают их. В случае перелома происходит изменение величины промежутка между зубами. Иногда подвижность отломков слабо выражена, в таком случае можно использовать «эффект зеркальца» (М.Б. Швырков): больного просят облизать зубы, чтобы образовалась тонкая пленка. В этом случае

даже при микроскопических смещениях отломков изменяется наклон «зеркальца», образованного слюной, и световой зайчик исчезает из поля зрения.

Поднадкостничный перелом можно диагностировать с помощью марлевого тампона. Больному предлагают плотно прикусить тампон и попытаться его извлечь, не открывая рта. При переломе тампон легко извлекается, так как изза болезненности больной не может его удержать зубами.

Для определения перелома альвеолярного отростка верхней челюсти покачивают отломки двумя пальцами, наложенными на вестибулярную и нёбную поверхности. Перемещая палец вдоль границы между подвижной и неподвижной костью, устанавливают протяженность линии перелома и величину отломленного фрагмента.

Инструментальные методы исследования применяют для уточнения клинического диагноза, прогноза заболевания, оценки эффективности лечения и реабилитации больного.

Рентгенография — наиболее информативный метод исследования при переломах челюстей. Рентгенологическое исследование имеет принципиальное значение для суждения о наличии повреждений зубов и костей челюстно-ли- цевой области.

Рентгенографию угла и ветви нижней челюсти выполняют с помощью дентального рентгеновского аппарата (рис. 11.3). На данных рентгенограмм определяются ветвь нижней челюсти с мыщелковым и венечным отростками, угол и тело челюсти. Эта проекция рекомендуется при диагностике переломов ветви и бокового отдела нижней челюсти.

Рис. 11.3. Рентгенография угла и ветви нижней челюсти

Рентгенографию черепа в прямой проекции проводят с помощью универсального рентгеновского аппарата (рис. 11.4). На снимке определяются вся нижняя челюсть в прямой проекции, на которую наслаивается изображение шейного отдела позвоночника; видны кости свода черепа, пирамиды височных костей, верхняя челюсть, вход в глазницу, стенки полости носа, нижние

отделы верхнечелюстных пазух. Эта проекция рекомендована при диагностике переломов нижней челюсти в области ее ветвей, тела и подбородка.

Рис. 11.4. Рентгенография черепа в прямой проекции

Рентгенографию черепа в передней полуаксиальной проекции проводят с помощью универсального рентгеновского аппарата (рис. 11.5). На снимке определяется лицевой скелет: орбита, скуловые кости и дуги, полость носа, границы верхнечелюстной пазухи, удовлетворительно определяются контуры нижней челюсти. Эта проекция рекомендована при диагностике переломов верхней челюсти, скуловой кости и дуги.

Для детального анализа ряда анатомических образований применяют специальные прицельные снимки. Прицельная рентгенография производится интра- и экстраорально. Интраоральные снимки с пленкой в прикус применяют для изучения костного нёба, альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей, а также мягких тканей дна полости рта. Контактные интраоральные снимки с пленкой, прижатой к альвеолярному отростку, позволяют изучить структуру соответствующих ограниченных участков верхней и нижней челюстей, тканей периодонта зубов. Экстраоральные снимки выполняют для изучения структуры челюстно-лицевого скелета.

Рис. 11.5. Рентгенография черепа в передней полуаксиальной проекции

Ортопантомография позволяет отобразить томографический слой, одновременно захватывает верхнюю и нижнюю челюсти и зубы. Данный метод позволяет достаточно точно диагностировать переломы нижней челюсти любой локализации (костные структуры верхней челюсти визуализируются хуже) (рис. 11.6).

а

б

Рис. 11.6. Ортопантомограмма: а — схема; б — перелом нижней челюсти на ортопантомограмме

чины в возрасте от 20 до 50 лет. Причиной повреждений и ранений мягких тканей лица чаще всего бывает бытовая травма, затем транспортная, уличная, производственная и спортивная.

Характер и тяжесть повреждений мягких тканей лица определяются видом ранящего орудия; силой, с которой наносится удар; степенью повреждений тканей; локализацией ранения, при этом учитываются и особенности анато- мо-физиологического строения поврежденной области.

Классификация

В соответствии с Международной классификацией стоматологических болезней на основе МКБ-10, выделяют следующие виды повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи.

••S00. Поверхностная травма головы.

‒‒ S00.0. Поверхностная травма волосистой части головы. ‒‒ S00.1. Ушиб века и окологлазничной области.

‒‒ S00.2. Другие поверхностные травмы века и окологлазничной области. ‒‒ S00.3. Поверхностная травма носа.

‒‒ S00.4. Поверхностная травма уха.

‒‒ S00.5. Поверхностная травма губы и полости рта.

••S01. Открытая рана головы.

‒‒ S01.1. Открытая рана века и окологлазничной области. ‒‒ S01.2. Открытая рана носа.

‒‒ S01.3. Открытая рана уха.

‒‒ S01.4. Открытая рана щеки и височно-нижнечелюстной области.S01.40. Открытая рана щеки.

S01.41. Открытая рана височно-нижнечелюстной области. ‒‒ S01.5. Открытая рана губы и полости рта.

••S11. Открытая рана шеи.

••S15. Травма кровеносных сосудов на уровне шеи.

По характеру и степени повреждения травмы мягких тканей лица делятся на две основные группы.

••Без нарушения целости кожных покровов или слизистой оболочки полости рта (ушибы).

••С нарушением целости кожных покровов или слизистой оболочки полости рта (ссадины, раны).

Ушибы возникают от действия на мягкие ткани тупого предмета с небольшой силой (рис. 11.8). Для ушиба мягких тканей лица характерно ограничение целости кожи при выраженном повреждении подлежащих тканей, при этом в подкожной жировой клетчатке и мышцах происходит размозжение сосудов мелкого калибра, пропитывание тканей кровью, возможно образование гематом.

Нередко ушибы мягких тканей лица могут сопровождаться переломами костей лицевого скелета. Быстрое нарастание отека, отсутствие в ряде случаев функциональных нарушений могут создать ложное впечатление об изолированном повреждении мягких тканей. В связи с этим для установления диагноза и определения прогноза пострадавшим с ушибами мягких тканей лица в ряде случаев показано рентгенологическое исследование.