Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

Для установления или исключения диагноза «злокачественное новообразование» 1-е место по значимости занимает анамнез и жалобы больного. В большинстве случаев пациент может и не предъявлять определенных жалоб, за исключением лиц, имеющих предопухолевые заболевания того или иного органа длительное время. Особое внимание следует обратить на изменение характера ощущений, которые больной отмечал до этого. При отсутствии предшествующих длительно существующих хронических процессов, а следовательно, и жалоб настораживать врача должны такие жалобы пациента, как появившиеся утомляемость, сонливость, потеря интереса к окружающему, снижение работоспособности, аппетита и т.д., т.е. так называемые малые симптомы злокачественного поражения. Снижение массы тела более чем на 10 кг за последние 6 мес крайне подозрительно в отношении злокачественного новообразования, если, конечно, пациент специально не ставил это снижение своей целью.

Особенность большинства злокачественных опухолей — отсутствие болевого синдрома на ранних стадиях развития опухоли. Такая особенность связана с тем, что ноцицептивная (болевая) чувствительность, т.е. сенсорный компонент боли, передается нервными волокнами, покрытыми миелиновой оболочкой, очень устойчивой к врастанию опухоли, и ее поражение происходит при распространенных опухолевых процессах III–IV стадии. Именно при опухолях III–IV стадий и отмечается выраженный болевой синдром, характерный для злокачественных опухолей. В полости рта в связи с анатомо-топографи- ческими особенностями (выраженная иннервация, влажная среда, обильная контаминация, постоянная травма) достаточно часто вокруг злокачественной опухоли возникает перифокальный очаг инфекции, и пациент отмечает боли даже при опухолях до 2 см, соответствующие символу TI, но болевой симптом связан не с опухолью, а с очагом инфекции. Вследствие этого нередко происходит диагностическая ошибка, ставится диагноз «травматическая язва», и при стандартной терапии отмечается клинический эффект — уменьшение болей вплоть до их полного исчезновения, уменьшение размера инфильтрата, восстановление функций. Но этот клинический эффект связан со снятием перифокального очага воспаления, поэтому если в течение 2 нед нет полного клинического эффекта, то диагноз «травматическая язва» неверен и следует его пересмотреть. Важно обращать внимание на такие жалобы, как онемение, парестезии, нарушение функций.

При наличии дефекта слизистой оболочки или иного проявления опухоли следует также уточнить возможную связь с травмирующим фактором, длительностью существования процесса, его динамики и выяснить, как лечился пациент: самостоятельно или по рекомендации другого специалиста. Необходимо учитывать, что в 50–60% случаев язвенное поражение пациенты связывают с однократным или постоянным травмирующим фактором (прикусывание, травма разрушенным зубом, зубочисткой и т.д.) и коротким анамнезом, даже если это злокачественная опухоль. Однако, если в течение 2 нед при адекватной консервативной терапии и обязательном устранении травмирующего фактора не происходит эпителизации, следует думать о злокачественном процессе.

Важный компонент при сборе анамнеза — информация об опухолевых заболеваниях в семье, месте работы в плане контакта с канцерогенами, приеме лекарств, хронических заболеваниях, о постановке на учет в специализированных диспансерах.

Осмотр больного наряду со сбором анамнеза — важный компонент для постановки диагноза. В терминальных стадиях при раковой кахексии больного диагноз сомнений не вызывает, но вероятность посещения пациентом в таком состоянии врача-стоматолога крайне мала. Однако важную информацию дает осмотр внешнего вида пациента. Так, одежда не по размеру (велика) говорит о снижении массы тела; нарушение речи, участие вспомогательных шейных мышц при глотании — о поражении языка или глотки, охриплость голоса — о поражении гортани. Понятно, что опухолевое образование на шее или заметная опухолевая асимметрия лица говорят об опухолевом процессе.

Физикальное обследование больного

Осмотр любого больного с подозрением на онкологическую патологию необходимо начинать с пораженной области и зоны возможного регионарного метастазирования, сравнивая с симметричным участком здоровой половины. Полость рта доступна визуальному осмотру, и выявление рака на ранних стадиях в полости рта вполне возможно. При осмотре, кроме состояния зубов и пародонта, следует оценивать и состояние всей полости рта. При этом надо сравнивать два симметричных участка полости рта. Обращать внимание следует на изменение цвета — гиперемия, синюшность, побледнение, выраженность сосудистого рисунка. Обязательно пальпаторное исследование, при котором определяют наличие инфильтрации подлежащих тканей без четких границ (у злокачественных опухолей нет капсулы), — самый главный признак злокачественности процесса. Также при пальпации определяют плотность, консистенцию, однородность, наличие зоны размягчения (свидетельствующей о некрозе центрального отдела опухоли), смещаемость опухоли и связь с окружающими тканями, размеры и болезненность. При осмотре дистальных отделов полости рта необходимо пользоваться зеркалом.

Основная форма проявления злокачественных опухолей полости рта — язвенная форма. Как правило, это округлое или овальное образование, с инфильтрацией подлежащих тканей, соответствующих размеру язвы или превосходящих ее. Язвенный дефект может иметь щелевидную и полигональную формы. Края язвы всегда подрыты, неровные, часто в форме валика приподняты над дефектом. В большинстве случаев дно язвы заполнено некротическими и тканями и фибринозным налетом. При снятии этих тканей поверхность легко кровоточит. Необходимо помнить, что примесь крови в выделениях — один из наиболее частых признаков рака. Важно при сборе анамнеза не ограничиваться выяснением симптомов заболевания какого-нибудь одного органа. Необходимо акцентировать внимание на имевших место ранее лечебных и оперативных пособиях, что может помочь при диагностике настоящего заболевания как рецидива или метастаза ранее удаленной опухоли. Наличие безболезненной язвы в большинстве случаев свидетельствует о злокачественности процесса.

Другая форма роста злокачественных опухолей полости рта — экзофитные опухоли, когда основная масса опухоли расположена снаружи органа на широком или узком основании, но и при этой форме опухоли всегда имеется инфильтрация окружающих тканей, как правило, соответствующая площади основания.

Самая неблагоприятная в плане лечения и прогноза форма роста опухоли — эндофитная (инфильтрационная). При этой форме не нарушена целостность слизистой оболочки и весь массив опухолевой ткани расположен в глубине мягких тканей. Чаще такие опухоли встречаются при раке задней трети языка и имеют выраженный инфильтрат, распространяющийся на соседние органы. Больные при такой форме роста опухоли отмечают выраженный болевой синдром и явные нарушения речи, глотания. При пальпации отмечается выраженный плотный болезненный инфильтрат без четких границ. Для определения размеров и глубины инфильтрата при любой форме роста опухоли или подозрении на злокачественное новообразование необходимо проводить бимануальную пальпацию, основной принцип которой заключается в одновременной пальпации в двух перпендикулярных плоскостях.

Бимануальная пальпация — обязательное исследование зон регионарного метастазирования. Для опухолей головы и шеи зона регионарного метастазирования — лимфатический аппарат шеи. Следует помнить, что практически у 100% населения отмечаются увеличенные лимфатические узлы шеи, особенно подчелюстного треугольника, что связанно с особенностью их строения и функции. Лимфатический узел функционально представляет собой барьер для инфекции, и при его реагировании на инфекционный агент после стихания воспаления происходит частичное замещение тканей узла рубцовой тканью. Именно поэтому после купирования воспаления лимфатический узел никогда не возвращается к первоначальным размерам, а подчелюстные лимфатические узлы — это коллектор для полости рта, зубов и тканей пародонта, которые на протяжении жизни неоднократно инфицируются практически у всех, что приводит к гиперплазии подчелюстных узлов. Отличие, позволяющее заподозрить метастатическое или первичное опухолевое поражение лимфатического узла, заключается в размерах и соотношении длины и ширины узла: при гиперплазированных узлах длина превышает ширину в 2 раза и более, при опухолевом поражении узел округлой формы. При гиперплазии узлов консистенция мягкоэластичная, при опухолях — плотная. Характерный путь метастазирования рака полости рта — акцессорная зона, верхняя треть шеи непосредственно под передним краем кивательной мышцы, наличие увеличенного лимфатического узла этой зоны — повод для глубокого обследования для исключения опухоли полости рта. И главное отличие гиперплазированных и опухолевых узлов — это спаянность с окружающими тканями. Неподвижное плотное образование на шее, которого не было, — злокачественное новообразование в 99% случаев. Следует также помнить, что локальное поражение может быть метастазами опухоли, локализующейся первично совсем в другом месте. На шею могут давать метастазы опухоли практически любого органа — рак легких, молочной железы, толстой кишки, почек, женской и мужской репродуктивной системы. И не стоит забывать о первичном поражении лимфатических узлов — лимфо-

мах, которые иногда манифестируют поражением узлов шеи; опухолевые изменения лимфатических узлов шеи отмечаются и при лейкозах.

Для постановки клинического диагноза наряду с жалобами, анамнезом, осмотром обязательно использование инструментальных и лабораторных методов диагностики, которые включают (помимо общеклинических методов исследования крови, мочи, исследования на антитела к специфическим инфекциям) специализированные методы диагностики. К ним относятся УЗИ мягких тканей, рентгенография легких, морфологическая верификация диагноза, по показаниям КТ и МРТ, эндоскопическое исследование, исследования крови на онкомаркеры.

УЗИ мягких тканей — неинвазивный, безопасный метод, практически не имеющий противопоказаний и не требующий специальной подготовки. Исследование проводится полипозиционно, в различных проекциях, в поперечной, продольной и косой плоскостях от верхней апертуры грудной клетки снизу до уровня нижней челюсти сверху и наружных границ бокового треугольника шеи латерально. Современные аппараты УЗИ позволяют диагностировать опухоль в 3 мм. С помощью УЗИ возможно проведение дифференциальной диагностики гиперплазированного лимфатического узла с опухолевым поражением (рис. 14.2).

Рис. 14.2. Реактивная гиперплазия лимфатического узла (ультразвуковое исследование)

Применение эндокавитального датчика с частотой 4–9 МГц позволяет оценить размеры, локализацию злокачественной опухоли языка, тканей дна полости рта, щеки, больших слюнных желез (рис. 14.3).

Особенно показан этот метод при исследовании зон регионарного (шеи) и отдаленного (печень, брюшная полость) метастазирования при опухолях головы и шеи. Незаменимо УЗИ при системных опухолевых новообразованиях (лимфомы, лейкозы) и при диагнозе метастазов из невыявленного первичного очага. УЗИ определяет однородность опухоли, степень кровоснабжения, наличие капсулы, контуры опухоли, т.е. косвенные признаки злокачественности. Незаменимо применение этого метода при локальных и регионарных рецидивных опухолях, особенно с использованием методик цветового и энергетического допплеровского кодирования (рис. 14.4).

Обязательный метод исследования — рентгенография органов грудной клетки, которую проводят для выявления соматических и онкологических заболеваний. Рентгенографию лицевого скелета проводят при локализации патологического процесса в области челюстных и лицевых костей. Показаны следующие методы рентгенографии: обзорная (в прямой, боковой, аксиальной проекциях), панорамная, ортопантомограмма, внутриротовая (прицельная, в прикус). Определяют изменения формы и контура костного органа и характер деструкции костной ткани: очаговый, диффузный, остеопороз, остеосклероз, лизис; четкость границ; наличие спикул, структур «матовое стекло», «ватный рисунок», периостальной реакции. Оценивают форму очага деструкции (округлая, овальная, дырчатая, фестончатая и др.), его размеры, единичные или множественные очаги деструкции, взаимоотношения с корнями и коронками зубов, несформированными и ретенированными зубами, изменение корней зубов (рассасывание, гиперцементоз и др.), присутствие ангиолитов, слюнных конкрементов.

Для оптимизации визуализации границ опухоли с прилежащими тканями,

втом числе и с сосудисто-нервными пучками, при невозможности оценки контура образования по нативным изображениям, а также для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных изменений,

втом числе для оценки суспициозных зон на фоне постлучевых изменений, выполняют КТ и МРТ с внутривенным введением контрастного препарата. Используются водорастворимые контрастные вещества на основе йода — йогексол (Омнипак♠), йодиксанол (Визипак♠), йопамидол (Йопамиро♠) со скоростью инфузии от 2–3 мл/с. Объем зависит от массы тела больного (в среднем 100–150 мл). Проведение КТ и МРТ без контрастирования, особенно при рецидивных опухолях, не продуктивно. После получения аксиальных изображений для лучшей визуализации связи опухоли с отдельными анатомическими структурами обязательны реконструкция в косых проекциях (коронарная и сагиттальная), а также трехмерное моделирование, позволяющее оценить состояние костных структур и сосудов, что необходимо для выбора объема хирургического вмешательства и планирования способа замещения дефекта. Начало любого исследования — разметочное сканирование (рис. 14.5).

Затем следует получить Т2-взвешенные изображения в аксиальных проекциях, необходимые для предварительной оценки расположения опухоли и других изменений (например, отека); локализовать возможные изменения кости, что определит планирование исследования. Недостаток данного режима — высокая интенсивность сигнала от жировой клетчатки, на фоне которой не всегда удается дифференцировать границы поражения (рис. 14.6).По этой причине необходимо использование программ с подавлением сигнала от жировой ткани (STIR, Т2-FSEfatsat или PDfatsat) в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. При подозрении распространения изменений на кость требуется выполнение Т1-ВИ с учетом плоскости поражения. При наличии возможного интракраниального компонента необходимы Т2-ВИ в коронарной проекции не только в режиме с подавлением сигнала от жира, но и просто Т2-ВИ. К современным тенденциям в МРТ относится использование диффу- зионно-взвешенной МРТ (DWI-diffusion-weighted magnetic resonance imaging),

позволяющей получить изображения биологических тканей in vivo, взвешенных по диффузии молекулы воды на микроструктурном уровне.

Рис. 14.5. Рак твердого нёба. Компьютерная и магнитно-резонансная томография

Рис. 14.6. Рак языка. Компьютерная и магнитно-резонансная томография

При локализации опухоли в дистальных отделах полости рта, глотки, при опухолевом тризме необходимо эндоскопическое исследование с морфологической верификацией процесса. Для этого используются аппараты на световолоконной оптике (рис. 14.7).

При рецидивных опухолях использование эндоскопических методов обязательно (рис. 14.8).

Рис. 14.7. Рак корня языка с распространением на гортаноглотку

Рис. 14.8. Рецидив рака слизистой оболочки щеки

Для формулирования окончательного диагноза злокачественной опухоли

обязательна морфологическая верификация.

Один из методов морфологической диагностики опухолей слизистой оболочки полости рта — цитологический. Применение данного метода позволяет не только выявить злокачественный характер поражения, но и установить тканевую принадлежность и гистологическую форму опухоли.

Материалом для цитологического исследования служат соскобы с изъязвленной поверхности опухоли (при язвенно-инфильтративных формах) либо пунктаты (при эндофитном росте опухоли). Материал для цитологического

исследования берут после предварительного удаления некротических масс с поверхности новообразования и обработки полости рта антисептическими растворами. Соскоб берут сухой кюретажной ложкой и тонким слоем наносят на обезжиренное­ стекло. Пунктируют опухоль инъекционной иглой диаметром 0,1–0,2 мм и шприцем объемом 20 мл, обработанным предварительно этанолом и диэтиловым эфиром. Полученный материал «выдувают» из иглы на обезжиренное стекло и распределяют по нему тонким слоем. Для цитологического исследования мазков целесообразно использовать любую панхромную окраску. Однако наилучшим методом следует признать окраску по Лейшману, так как этот метод менее трудоемкий, удобен для одновременного окрашивания большого числа препаратов (рис. 14.9). Кроме того, при данном методе окраски отчетливо просматриваются структурные компоненты клетки: строение цитоплазмы, ядра, нуклеол, различные оттенки цитоплазмы и включения.

Рис. 14.9. Плоскоклеточный рак. Цитологическое исследование

Гистологическое исследование

Гистологическое исследование проводят по стандартной методике: операционный материал фиксируют в 10% растворе формальдегида, заливают в парафин, после чего изготавливают срезы толщиной 4–6 мкм на роторном микротоме, которые окрашивают гематоксилин-эозином. Препараты исследуютспомощьюсветовогомикроскопапри50-и400-кратномувеличении. Для детализации стромального компонента опухоли срезы окрашивают по Ван-Гизону (рис. 14.10).

Иммуногистохимическое исследование проводят на срезах с парафиновых блоков; изготавливают срезы толщиной 4–5 мкм, которые помещают на стекла, обработанные поли-L-лизином. Затем материал обрабатывают по общепринятой стандартной методике с использованием полимерных систем