Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

или неправильной формы, возвышающихся над кожей. Возможна пульсация по периферии опухоли. Морфологическая картина характеризуется наличием преимущественно средних и крупных венозных сосудов. Возможно обнаружение элементов гладкой мускулатуры, фиброзной ткани и жира (рис. 14.76).

Рис. 14.76. Сосудистая мальформация лица артериовенозного типа

Гроздьевидная (ветвистая) мальформация отличается от кавернозной пульсацией опухоли. Микроскопически она представлена в виде извилистых толстостенных кровеносных сосудов венозного и артериального типов. Дифференцировать нужно гроздьевидную мальформацию от артериовенозной аневризмы.

Лечение. В хирургической стоматологии применяют различные методы лечения в зависимости от вида, размера и локализации сосудистых мальформаций. Хирургический метод заключается в иссечении опухоли, прошивании ее, перевязке приводящих и отводящих сосудов. Склерозирующая терапия основана на развитии асептического воспаления в опухоли, ведущего к рубцеванию и запустеванию сосудистых полостей. Для лечения используют лауромакрогол 400 (Этоксисклерол♠) или 70% этанол, которые вводят путем инъекции в опухолевую ткань в количестве 1–90 мл в зависимости от размера новообразования, они попадают в просветы сосудов и вызывают тромбоз. После введения спирта накладывают давящую повязку. В течение последующих 6–8 дней наблюдаются отек и болезненный инфильтрат. Повторное введение спирта показано не ранее чем через 2 нед после первой инъекции. В результате лечения

опухоль уменьшается или полностью рубцуется. Существует способ введения спирта и промывания им кавернозной полости при условии зажима опухоли специальным инструментом. В настоящее время проводят эмболизацию сосудов опухолеподобного образования.

Электрокоагуляцию опухоли осуществляют с помощью электрокоагулятора, лучшие результаты наблюдаются при внутритканевой коагуляции биоактивными электродами. Электроды в виде двух игл вводят так, чтобы небольшой опухолевый узел оказался между ними. При большой опухоли вкол электродов осуществляют по ее периметру. При проведении коагуляции поверхностных ангиодисплазий образуется струп и происходит эпителизация, при коагуляции глубоких ангиодисплазий — некроз с асептическим воспалением, заканчивающийся рубцеванием. В последнее время широкое распространение получило криовоздействие жидким азотом. Криодеструкция может быть осуществлена аппликационным методом и способом «открытой струи». При мальформации капиллярного типа криовоздействием достигают поверхностного некроза II степени отморожения с появлением пузырей. Впоследствии образуется струп, отпадающий к 10–14-му дню. В случае кавернозной мальформации необходимо получить полный крионекроз, который отторгается через 2–3 нед, замещаясь нежным рубцом.

Для лечения сосудистых мальформаций используют указанные методы изолированно и в комбинации.

Для капиллярной, кавернозной и других видов ангиомальформаций небольшого размера (диаметром 1–2 см) показаны их иссечение с ушиванием раны, криодеструкция или электрокоагуляция. При обширной капиллярной мальформации, обезображивающей лицо, наиболее эффективно хирургическое иссечение с замещением дефекта свободным кожным аутотрансплантатом. Иссечение распространенной кавернозной, гроздьевидной и других разновидностей может привести к обильному кровотечению. В этих случаях предпочтительна склерозирующая терапия как самостоятельный метод либо в комбинации с последующим оперативным вмешательством. Иногда перед введением спирта в опухолевый узел проводят перевязку приводящих и отводящих сосудов.

Системный гемангиоматоз — опухолеподобное заболевание, при котором наблюдается поражение одного или нескольких органов и тканей. Болезнь Рандю–Ослера–Вебера проявляется в виде множественных кровоточащих телеангиэктазий на слизистой оболочке полости рта, коже лица и других участков, приводящих к гипохромной анемии. Болезнь Стерджа–Вебера–Краббе характеризуется триадой: кожными ангиомами лица, невралгическими признаками по типу эпилепсии и умственной отсталости, а также глазными изменениями в виде повышения внутриглазного давления, понижения остроты зрения, конъюнктивальных поражений.

Лечение симптоматическое. Кровоточащие телеангиэктазии коагулируют, иногда иссекают.

Гемангиома грануляционно-тканевого типа (пиогенная гранулема) — опухолеподобное поражение, которое сравнительно часто встречается на слизистой

оболочке рта, щек, языка, губ, подвергающихся травме. Обладает быстрым ростом: в течение 1–2 нед достигает высоты 2–3 см. Это образование на относительно широком основании, бугристое, сине-багрового цвета, нередко с эрозированной поверхностью, покрытой фибринозным налетом (рис. 14.77).

а

б

Рис. 14.77. Гемангиомы грануляционно-тканевого типа (пиогенная гранулема): а — слизистой оболочки нижней губы; б — слизистой оболочки щеки

Основание не инфильтрировано. Микроскопически представляет собой дольчатую капиллярную гемангиому или грануляционную ткань, богатую сосудами, с элементами хронического воспаления и фиброза.

Лечение: иссечение в пределах непораженных тканей.

Опухоли и опухолеподобные поражения лимфатических сосудов

Лимфангиома

Лимфангиома — зрелая, доброкачественная, часто врожденная опухоль из лимфатических сосудов. Гистогенетически эти опухоли связаны с пороками развития лимфатической системы, с задержкой ее развития. Сочетается с различными аномалиями (например, гемангиомами) и множественными поражениями (в частности, с ангиоматозом костей).

Очаги поражения при всех формах лимфангиом могут возникнуть на любом участке кожного покрова. Опухоль развивается медленно, бессимптомно. Обладает выраженным инфильтративным ростом (при некоторых формах), но не разрушает тканей, а раздвигает их. Метастазов не дает. Наиболее часто локализуется на губах, щеках, языке, носу и в околоушно-жевательной области.

Различают простую (капиллярную), кавернозную и кистозную лимфангиомы.

Простая лимфангиома обычно локализуется на коже и представляет собой небольшие, узкие (1–2 см шириной), одиночные или сливающиеся между собой опухолевые образования, которые состоят из лимфатических сосудов и соединительнотканных цепей, заполненных лимфой.

Клинически это проявляется диффузным увеличением органа. При пальпации определяется мягкое образование тестоватой консистенции, безболезненное. Окраска кожи и слизистых оболочек при такой форме бледноватая. Иногда на коже подобная форма имеет вид пятна, диффузно уплотненного. Кожа над образованием собирается в складку.

Кавернозная лимфангиома представляет собой хаотично расположенные кистозные полости, разделенные перемычками, выстланные эндотелием и заполненные лимфой. Имеет вид нечетко отграниченного образования, расположенного на отечном плотном основании и возвышающегося над уровнем кожи. Другими словами, характеризуется круглыми пастозными множественными узлами, расположенными на отечном основании. Кожа и слизистая оболочка обычно не изменены. При этой форме также обычно отмечается диффузное увеличение органа (рис. 14.78).

Важный признак, характеризующий кавернозные лимфангиомы, —уплот- нения в них, расположенные соответственно соединительнотканным перегородкам между полостями. В кавернозной лимфангиоме может развиваться гнойное воспаление, в лимфангиоме — воспаление с исходом в нагноительный процесс.

Рис. 14.78. Лимфангиома языка

Кистозная лимфангиома представляет собой полость, заполненную лимфой, расположенную на уплотненном основании и возвышающуюся над кожей. При пальпации иногда определяются контуры и границы опухоли, симптом флюктуации. При кавернозной лимфангиоме этого симптома нет. На фоне кавернозных и кистозных лимфангиом возможно развитие папилломатоза и участков кератоза.

Гистологическая картина. При исследовании лимфангиом всех видов обнаруживают расширение лимфатических сосудов поверхностных и глубоких отделов покровных тканей, разрастание фиброзной ткани, акантоз, папилломатоз.

Дифференциальную диагностику проводят с:

••гемангиомой, представлено выше;

••дермоидной кистой, при пальпации которой определяются четкие гладкие контуры и более упругая консистенция; дермоидная киста смещается при глотании;

••липомой, от которой лимфангиома отличается тем, что она имеет более плоскую, иногда бугристую поверхность. Консистенция более мягкая, с менее четкими контурами. Различается также материал, полученный при пункции;

••ограниченной склеродермией, при которой отмечаются уплотнение тканей и атрофия эпидермиса, в то время как при капиллярной форме лимфангиомы наблюдается ограниченная пастозность кожи и отсутствует желтовато-белесоватый очаг рубцовых изменений, характерных для склеродермии;

••пахидермией (приобретенной), которая развивается на фоне предшествующего патологического процесса (чаще рожистого воспаления). При пахидермии диффузно поражаются все слои кожи, которые имеют плотную консистенцию, цианотичную окраску. На поверхности таких очагов, в отличие от лимфангиомы, возникают папилломатоз, чешуйки и корки, а по периферии — диффузный отек. Важный дифференциальный при-

знак — характер материала, полученного при пункции: при лимфангиомах это молочно-белая или желтоватая жидкость;

••врожденной лимфодермией (слоновостью), которая в отличие от лимфангиомы характеризуется гипертрофией органа, утолщением, инфильтрацией кожи и подкожной жировой клетчатки.

Лечение: хирургическое. Небольшие лимфангиомы удаляют целиком, при обширном поражении проводят поэтапное иссечение. Лимфангиому губ оперируют так же, как при двойной губе. При лимфангиоме языка отпрепаровывают пораженную слизистую оболочку в виде чулка, иссекают лимфангиоматозный­ подслизистый слой и избыток слизистой оболочки, рану ушивают.

Ангиосаркома

Ангиосаркома — злокачественная опухоль сосудистого происхождения. Отличается бурным прогрессирующим ростом с выраженной инфильтрацией, ранним изъязвлением, прорастанием в кожу. Принадлежит к числу высокозлокачественных опухолей мягких тканей. Заболевание возникает одинаково часто у мужчин и женщин, в возрасте 40–50 лет, чаще на конечностях, преимущественно нижних.

Клинически выявляется болезненный при пальпации, мягкоэластической консистенции узел, без четких границ, локализующийся в толще мягких тканей. Характерная особенность этих опухолей — их бурный рост (короткий анамнез), раннее прорастание окружающих тканей. Опухоль растет значительно быстрее других злокачественных опухолей мягких тканей. Склонна к изъязвлению. При локализации на шее проявляется компрессионный синдром в связи со сдавлением жизненно важных органов.

Рецидивирует в 80% случаев. Регионарное метастазирование отмечается у 28–29% больных, отдаленные метастазы — более чем у половины больных.

Лимфангиосаркома

Лимфангиосаркома (лимфангиоэндотелиома) — чрезвычайно редко встречающаяся злокачественная опухоль лимфатических сосудов. Развивается только в связи с хроническим лимфостазом, в основном после мастэктомии; чаще всего опухоль диагностируется в фазе ее широкого распространения, в связи с чем возникают показания к калечащим операциям. Прогноз неблагоприятен. Относится к I типу (высокозлокачественных) опухолей мягких тканей. Как и ангиосаркомы, принадлежит к наиболее злокачественным опухолям из всех сарком мягких тканей.

Сосудистые саркомы необходимо максимально широко иссекать. Если это невозможно, то проведение хирургического вмешательства не показано, так как раннее метастазирование настолько отягощает прогноз, что даже очень обширные операции не увеличивают шансов на продление жизни больного. Опухоль радиорезистентна.

В полости рта также нередко встречаются опухоли нейрогенного происхождения (нейролеммомы) и проявления нейрофиброматоза.

Опухоли и опухолеподобные поражения периферических нервов

Эти опухоли и опухолеподобные поражения встречаются редко и составляют менее 1,5% всех опухолей лица и челюстей. К доброкачественным опухолям относят нейрофиброму и невриному (шваннома), к опухолеподобным поражениям — травматическую неврому и нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена), к злокачественным — шванному (нейрогенная саркома).

Невринома

Невринома (шваннома) — доброкачественная опухоль шванновских оболочек нерва. Возникает чаще всего на нервных стволах верхних конечностей, шеи и головы, а также в любом другом месте и в любом возрасте.

Клинически — плоское образование небольших размеров, резко болезненное при надавливании, одиночное или в виде нескольких узлов (гантелеобразное), локализующееся по ходу какого-либо периферического нерва. Границы опухоли четкие (инкапсулированное), рост медленный. Опухоль окружена плотной капсулой, на разрезе серовато-желтого цвета. Иногда обнаруживается ксантоматоз, что свидетельствует о кровоизлиянии в опухоль. Симптоматика при неврогенных опухолях может быть сведена к следующим признакам: наличие опухоли без каких-либо субъективных ощущений, чувство покалывания, болезненности в области опухоли, иррадиация болей, ощущение инородного тела, поперхивания, изменения тембра голоса, онемение языка, головные боли, симптом Горнера. Появление тех или иных симптомов при неврогенных опухолях зависит от локализации их, исходного нерва и степени вовлечения в процесс.

Лечение — удаление опухоли, не повреждая нерв.

Нейрофиброма

Нейрофиброма — доброкачественная опухоль периферической нервной системы, происходящая из оболочек нерва.

Клинически определяется в виде одиночного инкапсулированного образования плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью. При пальпации боль иррадиирует по ходу нерва. Растет медленно. Рост может происходить как к периферии от нерва, так и в толще нерва. Важный симптом — образование имеет ограниченную подвижность в направлении перпендикулярно ходу нерва и неподвижно по ходу нерва. На разрезе серовато белого цвета, иногда дольчатого строения, не содержит полостей.

Лечение — удаление опухоли, не повреждая нерв.

Травматическая неврома

Локализация невромы — переходная складка преддверия рта соответственно месту выхода подбородочного нерва. Встречается преимущественно у пожилых лиц с полной адентией и атрофией альвеолярной части нижней челюсти, пользующихся съемным зубным протезом.

Возникновение невромы связано с постоянной травмой краем протеза подбородочного нерва у выхода из подбородочного отверстия.

Клинически определяется округло-овальное образование диаметром до 0,5 см, болезненное, плотноэластической консистенции, располагающееся под слизистой оболочкой переходной складки с вестибулярной стороны соот-

Нейросаркома и злокачественная невринома

Злокачественные аналоги нейрофибромы и неврилеммомы. Опухоли плотноэластической консистенции, с плохо выраженной капсулой, часто состоящие из нескольких узлов. Встречаются редко, преимущественно у людей среднего возраста, очень редко на шее и голове. Болевой синдром наблюдается примерно у половины больных. При дифференцированных опухолях рост медленный, при выраженной анаплазии рост бурный, выраженная инфильтрация окружающих тканей, прорастание сосудов, мышц, кожных структур. Опухоль иногда содержит известковые включения, выявляющиеся при рентгенографии. Рецидивы возникают в 60–70% случаев. Лимфогенное метастазирование отмечается редко, гематогенное метастазирование — в 12–17% случаев.

При злокачественной невриноме возникает необходимость резекции нерва, без которой практически невозможно удалить опухоль. Этот момент следует предвидеть до операции и предупредить больного о возможных последствиях пересечения крупного нервного ствола.

Лечение: хирургическое.

Костные опухоли, опухолеподобные поражения и эпителиальные (неодонтогенные) кисты челюстей

Костные новообразования по гистогенезу разделяют на костеобразующие, хрящеобразующие, костномозговые и прочие опухоли, а также опухолеподобные поражения.

Костеобразующие опухоли

К ним относят новообразования, которые при своем развитии образуют опухолевую костную ткань. Различают доброкачественные образования — остеому, остеоид-остеому, остеобластому, оссифицирующуюся фиброму и злокачественную опухоль — остеосаркому.

Остеома

Это доброкачественная опухоль из зрелой костной ткани. По нашим данным, остеома встречается у 8% больных с костными новообразованиями челюстей, чаще на нижней челюсти и у женщин молодого и среднего возраста. Различают периферическую и центральную остеомы.

Периферическая остеома в виде костного образования округлой, реже неправильной формы соединяется с челюстью узким или довольно широким основанием, приводит к деформации лица.

Центральная остеома, исходящая из эндоста, располагается в глубине челюстной кости небольшого диаметра (до 1,5 см), протекает бессимптомно.

Возможно, она появляется в виде очага остеосклероза как реакция на раздражение при хроническом периодонтальном процессе. По структуре опухолевой ткани различают компактную и губчатую остеомы. К остеоме тесно примыкают экзостозы и остеофиты, локализующиеся на альвеолярном отростке челюсти в виде небольших костных выступов. Природа их спорна, большинство авторов не относят их к опухолям. Растут они чрезвычайно мед-

ленно, но, вызывая деформацию альвеолярного отростка, препятствуют изготовлению зубного протеза.

Клиническая картина остеомы зависит от ее размера и локализации. Увеличивается она медленно, безболезненно, развивается в различных участках лицевого скелета, выявляется случайно или при обнаружении деформации лица. Функциональные расстройства могут возникнуть при локализации остеомы на верхней челюсти (диплопия, затруднение носового дыхания), на скуловой дуге (ограничение открывания рта). Остеома шиловидного отростка (в виде так называемого мегастилоида) ведет к неприятным ощущениям и боли в позадичелюстной области и соответствующей половине глотки. Озлокачествления остеомы не наблюдали.

Характерна рентгенологическая картина остеомы, особенно компактной. На рентгенограмме она выявляется в виде более плотного, чем кость, с четкими границами образования, выходящего за пределы челюсти при периферической форме (рис. 14.80, а). Губчатая остеома на рентгенограмме неоднородна. Ее строение напоминает строение губчатой кости. Может отмечаться чередование участков уплотнения и разрежения (рис. 14.80, б).

Рис. 14.80. Рентгенограммы лицевого черепа. Остеомы нижней челюсти: а — компактная; б — губчатая

Дифференцируюткомпактнуюостеомуотэкзостоза:остеомарастетизкостной ткани, постепенно утолщая ее, вызывая деформацию, функциональные и косметические нарушения, в некоторых случаях неврологическую симптоматику. Экзостозы небольших размеров, никогда не бывают в толще кости, не вызывают выраженной деформации, функциональных нарушений. От остеоид-остомы отличается тем, что при остеоме есть деформация из-за избыточного роста кости, но нет постоянных ноющих болей (особенно по ночам), как при остеоид-остео- ме, и остеоид-остеома не бывает больших размеров. От гиперостоза кости остеома отличается тем, что развивается без видимых причин, т.е. отсутствует травма или хроническое воспаление, вызывающие гиперостоз (по данным анамнеза).