Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

Болезнь имеет тенденцию принимать хронический и прогрессирующий характер, чередуя бессимптомные периоды и периоды обострения. Симптомы зависят от локализации и степени повреждения кости. В более поздних стадиях остеорадионекроз проявляется наличием секвестров, свища, тризма, интенсивной болью, отеком и патологическим переломом нижней челюсти. Диагноз, как правило, ставят на основе клинических данных, анамнеза, рентгенологического и морфологического исследований. Методы визуализации, используемые для оценки степени остеолиза, включают панорамный рентгеновский снимок и КТ.

Лечение

Результаты лечения больных с остеорадионекрозами неутешительны. На ранних стадиях заболевания применяют консервативное лечение, позволяющее у половины пациентов добиться выздоровления. На поздних стадиях — хирургическое лечение. Последние годы активно дискутируется вопрос о целесообразности проведения ГБО этим больным. Результаты противоречивы. На основании опубликованных исследований недостатки терапии перевешивают ее преимущества. При распространенных стадиях и резистентных случаях дать шанс на излечение может только хирургическое лечение. Кроме того, ГБО противопоказана при подозрении на рецидив или остаточную опухоль.

Чем раньше будет начато лечение, тем больше шансов у больного излечиться. В плане консервативного лечения применяют орошение слизистой оболочки полости рта антисептиком (хлоргексидин), санацию пораженного участка, обезболивающие препараты, антибиотики широкого спектра действия (Амоксиклав♠ и фторхинолоны).

При обширных поражениях с болевым синдромом, тризмом, вовлечением кортикального слоя, наличием свищей или патологического перелома применяют хирургическое лечение с обширным иссечением зоны поражения и последующей реконструкцией микрососудистым лоскутом с костным трансплантатом.

В последние годы активно изучаются новые возможности лечения этой тяжелой категории больных с использованием новых антиоксидантных препаратов — пентоксифиллина (Трентал♠) и витамина Е (Токоферола ацетата♠). По данным различных исследований, пентоксифиллин улучшает микроциркуляцию, пролиферацию фибробластов и образование внеклеточного матрикса, ингибирует воспалительные механизмы. Витамин Е защищает клеточную мембрану от пероксидации и частично ингибирует экспрессию гена проколлагена и TGF-β1. Эти два препарата обладают синергическим эффектом, доступны, хорошо переносятся, безопасны.

Хотя лечение остеорадионекроза — сложная и на сегодняшний день не решенная проблема, раннее выявление и лечение дадут шанс на излечение и улучшение качества жизни этих пациентов.

Вопросы

1.Назовите общие принципы обследования больного с опухолеподобными поражениями челюстных костей. Охарактеризуйте методы обследования и их возможности. Назовите показания к применению.

2.Опишите принципы комплексного лечения больных с опухолеподобными поражениями челюстных костей, особенности планирования комплексного лечения у пациентов различных возрастных групп и при наличии сопутствующей общесоматической патологии.

3.Охарактеризуйте особенности клинических проявлений доброкачественных новообразований мягких тканей челюстно-лицевой области.

4.Опишите принципы планирования и проведения профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития, рецидивирования и озлокачествления мягкотканных новообразований челюстно-лицевой области.

Тесты

1. Боковая киста шеи локализуется:

1)по сpедней линии шеи;

2)в подподбоpодочной области;

3)в поднижнечелюстной области;

4)по пеpеднему кpаю m. trapesius;

5)в сpедней тpети шеи, по пеpеднему кpаю m. sternocleidomastoideus.

2. Основное клиническое проявление кисты челюсти:

1)боль;

2)симптом Венсана;

3)наpушение глотания;

4)плотное обызвествленное обpазование;

5)безболезненная дефоpмация в виде вздутия.

3. Клинически фиброма — опухоль округлой формы на:

1)ножке;

2)шиpоком основании;

3)инфильтpиpованном основании.

4. Клиническая картина хейлита Манганотти характеризуется наличием:

1)2–3 эppозий без тенденции к кpовоточивости и эпителизации;

2)эpозивной повеpхностью с инфильтpацией подлежащих тканей;

3)атpофичных уплощенных бляшек, покpытых коpками, с «геогpа­ фическим» pисунком;

4)огpаниченного участка оpоговения, покpытого тонкими, плотно сидящими чешуйками;

5)болезненного узла с бугpистой повеpхностью, возвышающегося над эпителием на 3–5 мм.

Ответы

1 — 5; 2 — 5; 3 — 2; 4 — 1.

Задачи

Задача 1

Больная 70 лет обратилась в клинику с жалобами на новообразование в области переходной складки верхней челюсти слева. Обнаружила образование полгода назад. Болезненность появляется в этой области при ношении полного съемного протеза на верхнюю челюсть, которым пользуется 10 лет. По переходной складке слева на уровне отсутствующих 1.7, 1.6, 1.5, 1.4 зубов имеется образование с широким основанием, напоминающее складку, слизистая оболочка этой области гиперемирована, пальпация безболезненна.

1.Поставьте диагноз.

2.Составьте план лечения.

Задача 2

Больной 44 лет обратился с жалобами на резкую болезненность под языком справа. Боли беспокоют около 2 мес. В последнее время появилось затруднение движения языка. На общее состояние здоровья жалоб нет. Из анамнеза выяснено, что больной много курит и употребляет алкоголь, особенно в последние пять лет, любит острую пищу. При внеротовом обследовании определяются одиночные увеличенные подвижные лимфатические узлы в поднижнечелюстной области и в среднебоковом отделе шеи справа. При внутриротовом обследовании обнаружен участок слизистой оболочки полости рта с выраженным гиперкератозом протяженностью более 4 см, распологающийся между подъязычным валиком и телом нижней челюсти справа. В центре и глубине этого участка имеется щелевидная язва протяженностью около 2 см. Пальпаторно определяется значительное уплотнение мягких тканей вокруг язвы, спаянное с телом нижней челюсти справа. При рентгенологическим обследовании тела и ветви нижней челюсти справа определяется участок резорбции кортикальной пластинки внутренней поверхности тела нижней челюсти справа.

1.Поставьте предварительный диагноз и дайте его обоснование.

2.Какие дополнительные методы обследования необходимо применить?

3.Укажите источник поражения нижней челюсти.

Глава 15

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ И ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ

А.Ю. Дробышев

В настоящее время помимо термина «восстановительная хирургия» довольно широко используются термины «пластическая» и «эстетическая, или косметическая, хирургия лица». Пластическая хирургия — восстановление формы мягких тканей, нередко сочетающееся с восстановлением анатомической формы костно-хрящевых структур. Эстетическая (косметическая) хирур­ гия подразумевает устранение у практически здоровых людей незначительных изъянов с целью улучшения внешности. Несмотря на то что эстетической и пластической хирургией занимаются разные специалисты (хирурги-стомато- логи, челюстно-лицевые хирурги, пластические хирурги, оториноларингологи, травматологи, дерматологи и др.), ее следует рассматривать как составную часть (раздел) восстановительной хирургии, а «эстетические» (косметические) операции должны выполнять специалисты, обладающие знанием анатомофизиологических особенностей челюстно-лицевой области и имеющие достаточный опыт работы.

Цель восстановительной хирургии лица и челюстей — устранение различных дефектов и деформаций, направленное на восстановление анатомической формы, утраченной функции и эстетических нарушений.

Дефекты и деформации челюстно-лицевой области подразделяют на две группы: врожденные и приобретенные. К врожденным дефектам относят расщелины губ, твердого и мягкого нёба, различные несращения частей лица (поперечные, косые расщелины лица, носа), деформации костей лицевого черепа, микро- и макростомию, деформации ушных раковин и т.д.

Приобретенные дефекты классифицируют по этиологическому признаку, т.е. в зависимости от вызвавших их причин:

••посттравматические дефекты и деформации (бытовые, производственные, транспортные, спортивные и др.);

••термические поражения (ожоги и отморожения);

••химическиелочей); поражения (концентрированными растворами кислот и ще-

••дефекты и деформации, возникшие после лучевого воздействия;

••состояния после перенесенных заболеваний (воспалительные заболевания, сифилис, волчанка, нома и др.);

••послеоперационные дефекты и деформации.

Следует подчеркнуть, что у этой категории больных, наряду с изменением анатомической формы лица и функциональными расстройствами (затрудненное открывание рта, нарушение функции жевания, глотания, речи, дыхания и т.д.), имеются нарушения психоэмоционального статуса.

Особенности проведения операций в челюстно-лицевой области

Оперативные вмешательства в челюстно-лицевой области существенно отличаются от операций, проводимых в других областях человеческого тела. Эти особенности обусловлены сложностью анатомического строения, исключительным разнообразием физиологических функций, выполняемых различными органами и тканями лица, но важнее всего, что лицо отражает индивидуальные особенности человека, его личность, имеет очень большое значение для личной и общественной жизни.

Сложность анатомии челюстно-лицевой области определяет особенности оперативных вмешательств. При осуществлении операции на лице следует учитывать расположение ветвей лицевого нерва, чтобы не повредить их при выполнении разрезов. При операциях на боковых поверхностях лица необходимо сохранить неповрежденными паренхиму и проток околоушной слюнной железы, так как их повреждение приводит к образованию стойких слюнных свищей, для устранения которых требуется сложная операция.

Большое значение придают выбору места проведения и направления разреза, во многом определяющего удобство оперативного доступа и обеспечивающего гладкое течение послеоперационного периода. Рассечение кожи для получения доступа к оперируемому органу или образованию стараются провести там, где рубец будет наименее заметен. С этой целью используют естественные кожные складки, морщины или выбирают скрытое место, например позади ушной раковины, в подчелюстной области, на боковой поверхности шеи. При этом допускается усложнение операционного доступа в пользу конечного эстетического результата операции. Целесообразно даже проводить разрезы, следуя за ходом кожной складки, а не по прямой линии. Необходимо также учитывать направление тяги мимических мышц, которая играет важную роль.

В полости рта линии разреза не должны пересекать выводные протоки слюнных желез, а послеоперационный рубец не должен препятствовать движениям языка. В приротовой области разрезы стремятся провести по носогубной складке, подбородочно-губной борозде. При необходимости губы рассекают перпендикулярно красной кайме.

К послеоперационным рубцам на лице предъявляют большие косметические требования. Необходимо стараться максимально сближать края раны без натяжения, это достигается хорошей мобилизацией тканей. Важно не только накладывать швы на лице очень тонкими (5-0, 6-0, 7-0) монофиламентными полиамидными нитями, но еще и владеть техникой наложения шва. Чтобы

послеоперационный рубец был мало заметен, целесообразно использовать внутрикожный шов. Если используют узловой шов, то нельзя делать вколы на большом расстоянии от края раны; края раны необходимо сопоставлять очень ровно, чтобы при наложении швов один край не выступал и не подвертывался. Не следует очень туго завязывать узлы, иначе швы врезаются и после них остаются грубые рубцы.

При глубокой ране, чтобы под швами не осталась полость и не образовалась гематома, необходимо сначала сблизить края раны в глубине, наложив погружные швы, а затем уже накладывать швы на поверхностную жировую клетчатку или сразу применять матрацный шов (послойное наложение швов).

Планирование восстановительных операций

Восстановительные операции необходимо выполнять строго по медицинским показаниям и заранее составленному плану.

Показания к восстановительным операциям: различные анатомические, функциональные, эстетические изъяны, устранение которых невозможно консервативными (дерматологические, физиотерапевтические) методами лечения.

Общие противопоказания к проведению восстановительного лечения: инфекционные, специфические заболевания (туберкулез, сифилис, нома), заболевания крови, психические нарушения, тяжелые заболевания сердечнососудистой системы, ЖКТ, злокачественные опухоли, ВИЧ-инфекция. К местным факторам относят гнойничковые заболевания кожи, воспалительные процессы в полости рта, носа, носо- и ротоглотки, околоносовых пазухах и др.

К восстановительному лечению приступают после излечения больного от заболеваний, ставших причинами дефектов и деформаций челюстно-лицевой области.

Клиническое обследование больных проводят по общепринятым канонам с учетом размеров дефектов и деформаций, объема, продолжительности, этапности оперативного вмешательства, выбора метода обезболивания (местное обезболивание, общий наркоз), индивидуальных особенностей организма больного, возраста и сохранности систем жизнеобеспечения.

В связи с тем что у больных не только со значительными дефектами и деформациями, но и с небольшими косметическими изъянами имеются психо­ эмоциональные изменения, для оценки психического статуса больного нередко требуется консультация психоневролога с учетом определения дефекта или деформации лица самим больным и результатов лечения.

В зависимости от оценки собственного статуса пациенты могут быть отнесены к следующим группам: с нормальным, пониженным, повышенным или извращенным эстетическим чувством.

Анализ дефектов или деформаций (местный статус) включает подробное изучение характера дефекта или деформации:

••этиологии дефекта, так как при некоторых заболеваниях (лучевые поражения, злокачественные опухоли и др.) изменяются цвет, фактура, мобильность, трофика прилегающих к дефектам тканей;

Впроцессе планирования операции изготавливают фотографии лица, маски, модели, делают зарисовки.

При подготовке к операции необходим тщательный клинический анализ не только дефекта, но и всего лица. Клинический анализ лица — метод, используемый врачами, чтобы оценить лицо пациента: определить его пропорции, объемность, видимые деформации, основываясь на клинической фотографии и компьютерном рентгеновском изображении. Необходимо строгое ведение документации (клиническая фотография, краткие сведения о больном, описание диагностических исследований, всех этапов лечения, течения раннего и позднего послеоперационного периода, отдаленные результаты). Все это дает возможность проанализировать результаты лечения, а также возможные ошибки

иосложнения и учесть их при планировании лечения других больных. В последнее время созданы компьютерные программы, облегчающие планирование пластических операций с учетом антропометрических данных пациентов.

Проводя восстановительные и пластические операции, следует строго соблюдать основные правила выполнения разрезов на лице и других частях тела, использовать математическое моделирование лоскутов, учитывать особенности разных слоев тканей. Необходимо обращать внимание на качество гемостаза и соблюдение техники наложения швов. Для повышения эффективности пластики следует уделять внимание тщательному гемостазу, использовать методы радиохирургии, электрокоагуляции.

Впослеоперационном периоде применяют патогенетически обоснованную терапию (антибактериальные и биологически активные препараты, десенсибилизирующие средства, антикоагулянты и др.), повязки с ферментами, антибиотиками, биопрепаратами, а также физиотерапевтические методы лечения.

План оперативного вмешательства, период реабилитации и ожидаемые результаты должны быть согласованы с больным.

Таким образом, правильное планирование восстановительных операций и рациональное послеоперационное лечение определяют успешное проведение пластики. Ее эффективность оценивают по анатомической форме, функции и эстетической гармонии воссозданных тканей и органов.

Ввосстановительной хирургии лица и челюстей применяют пластику местными тканями, лоскутом на питающей ножке, филатовским стеблем, свободную пересадку тканей и пластику лоскутами на микрососудистом анастомозе.

Пластика местными тканями

Пластика местными тканями — перемещение тканей вокруг дефекта. Это один из самых древних и эффективных методов восстановительной хирургии. Преимущества пластики местными тканями:

••используемые ткани однородны с прилежащими по цвету и фактуре;

••ткани сохраняют иннервацию и, следовательно, тонус;

••в зависимости от глубины поражения возможно включение в трансплантат мышц и слизистой оболочки без риска отторжения комбинированных тканей и объемное восполнение утраченных тканей;

••быстрота лечения (возможен один этап операции).

Значительный вклад в развитие учения о планировании местнопластических операций внесли труды А.А. Лимберга. Он применял метод математического анализа процессов, происходящих в тканях при местной пластике, и проводил объективный научный расчет планирования операций (см. рис. 15.2).

Показание к проведению местнопластических операций — устранение небольших дефектов на поверхности лица, при которых необходимо достижение наибольшего эстетического эффекта.

Местнопластические операции можно разделить на три вида: иссечение и сближение тканей (иссечение рубца); рассечение и раздвигание тканей (вшивание стебля или свободная пересадка кожи); встречный обмен тканей (в том числе пластика лоскутами различной формы и на питающей ножке или ножках).

При местной пластике в тканях происходят следующие процессы: растяжение, сокращение и перемещение. Они наблюдаются при любом виде пластики одновременно, однако при первом процессе больше выражено растяжение, при втором — сокращение, а при встречном обмене — перемещение тканей. Наиболее часто используют встречный обмен тканей, так как этот метод включает все элементы местнопластической операции.

Основной вид встречного обмена тканей — обмен лоскутами, имеющими форму равнобедренного треугольника. При их перемещении длина краев раны совпадает. Применение встречного обмена лоскутами другой формы иногда приводит к образованию раневых поверхностей, которые приходится закрывать, ушивая кожу с большим натяжением. Иногда такую рану зашить «на себя» невозможно.

Главный процесс при встречном обмене тканей — перемещение, и учитывать нужно только его, а сокращение и растяжение необходимо использовать лишь как поправки. Пределы сокращения и растяжения тканей невелики и зависят (например, в коже) от наличия эластических волокон, поэтому перед операцией необходимо определить и учесть запасы тканей в окружности дефекта и их эластичность, т.е. так называемую боковую подвижность тканей. А.А. Лимберг разработал положение, согласно которому планировать пластические операции необходимо на основе перемещения как бы условно жестких поверхностей, не поддающихся сокращению и растяжению, и математически это обосновал.

Для пластики встречными треугольными лоскутами нужно произвести три разреза: один срединный и два боковых в виде геометрической фигуры. При этом для правильного физиологического натяжения тканей необходимо, чтобы все разрезы были одинаковой длины. Если соединить линиями между собой все концы этой фигуры, то получится ромб, у которого имеются две диагонали: короткая — срединный разрез и длинная — диагональ, соединяющая отдельные точки фигуры в перпендикулярном положении относительно направления срединной линии (рис. 15.3).