Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

в области углов и ветвей нижней челюсти, а также операции на мыщелковых отростках нижней челюсти.

Операции на альвеолярном отростке производят при наличии адаптации прикуса в области жевательной группы зубов и отсутствии смыкания в переднем отделе зубного ряда.

При операциях на теле нижней челюсти используют различные методы остеотомии (вертикальная, ступенеобразная, скользящая и др.) и остеоэкто­ мии (клиновидная, прямоугольная и др.). Эти методы имеют некоторые недостатки: необходимость удаления зубов; часто избыточное образование мягких тканей в щечных областях и, следовательно, одутловатость лица; возможно повреждение сосудисто-нервного пучка нижней челюсти; неизменность нижнечелюстного угла и недостаточные условия для регенерации фрагментов. Это место не всегда выдерживает физиологическую нагрузку функции нижней челюсти, что становится причиной возникновения осложнений в виде открытого прикуса.

Наибольшее распространение получили операции в области ветви и угла нижней челюсти, при которых создаются значительные площади соприкасающихся (раневых) поверхностей костных фрагментов. Наиболее популярная операция, выполняемая на нижней челюсти, — межкортикальная сагитталь­ ная расщепленная остеотомия. При этой операции сохраняется правильное соотношение ВНЧС, сокращаются сроки лечения, наблюдается хороший результат. Сагиттальная остеотомия ветви нижней челюсти — наиболее универсальная операция для коррекции деформаций нижней челюсти. Она позволяет корректировать прогнатию, ретрогнатию, латерогнатию, апертогнатию и т.д.

BSSO-межкортикальная сагиттальная расщепленная остеотомия. Операцию обычно выполняют под наркозом. Проводят разрез слизистой оболочки, подслизистого слоя и надкостницы латеральнее крылочелюстной складки до уровня второго моляра, затем распатором отслаивают надкостницу. Разрез делают выше и латеральнее от него и продолжают медиально и вверх по направлению к сигмовидной вырезке. Необходимо исключить давление височной мышцы на восходящую ветвь. Для этого ее отслаивают сверху ретрактором с V-образной вырезкой, чтобы предотвратить пролапс расположенных выше мягких тканей в операционное поле. Отслаивают надкостницу с внутренней поверхности ветви челюсти над отверстием нижней челюсти (foramen mandibulae). Нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок защищают ретрактором Обвегезера с обрамленным концом, которым охватывают задний край нижней челюсти. Это также защищает ретромандибулярную вену от случайного повреждения бором.

Остеотомию выполняют различными инструментами, например борами Линдермана, шаровидными или фиссурными борами, реципрокной пилой. Независимо от используемого инструмента остеотомию начинают с задней медиальной границы ветви. Разрез продолжают кпереди до наружной косой линии, затем снизу вверх проводят остеотомию горизонтальной ветви. В за-

вершение осуществляют остеотомию нижней челюсти вертикальным распилом медиально на всю толщину через кортикальную пластинку. Необходимо помнить, что в этой области нижний альвеолярный нерв располагается очень близко от нижней границы нижней челюсти. Во время остеотомии долотами разделяют проксимальный и дистальный сегменты. Обычно вводят два широких долота: одно — в ретромолярную область, другое — по передневерхней границе остеотомии. С их помощью осторожно обнажают нижний альвеолярный нерв. Если он частично заключен в проксимальном сегменте, то его освобождают, осторожно удаляя окружающую губчатую кость. После окончания остео­ томии сегменты мобилизуют, чтобы убедиться, что они полностью отделены друг от друга. Проксимальные сегменты смещают вверх и кзади, проверяя правильность положения суставных головок в ямке. Затем вводят окклюзионный сплинт и связывают верхнюю и нижнюю челюсти в заранее определенном положении. Если нижнюю челюсть смещают кзади (при коррекции нижней прогнатии), то в области проксимального сегмента может образоваться избыток щечной кости. Эту кость необходимо удалить. После этого проводят жесткую фиксацию (рис. 16.1).

а

б

Рис. 16.1. Межкортикальная сагиттальная сплинт-остеотомия нижней челюсти: а — вид с язычной стороны; б — вид с вестибулярной стороны

Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях верхней челюсти

Деформации верхней челюсти могут проявляться нарушением ее нормальных размеров и неправильным положением. При прогнатии или чрезмерном развитии верхней челюсти применяют хирургические операции, заключающиеся в частичной резекции челюсти. Остеотомию верхней челюсти проводят для коррекции различных краниофациальных и дентофациальных деформаций: в сагиттальной, трансверсальной и вертикаль­

ной плоскостях и асимметрии. Наиболее часто производят остеотомию по Ле Фор I (рис. 16.2, а).

Для устранения верхней ретро- и микрогнатии в настоящее время разработаны операции по перемещению кпереди всей средней зоны лица одномоментно. Это позволяет в большей степени устранить деформацию средней зоны лица и вместе с перемещением костного фрагмента синхронно смещать кпереди хрящевой отдел носа, избежав его вторичной деформации. В тех случаях, когда трансверсальное недоразвитие верхней челюсти более 5 мм (в области верхних премоляров), рекомендуется хирургическое быстрое нёбное расширение. Его обычно выполняют пациентам, краниофациальный рост которых практически или полностью завершен. В этих случаях ортодонтическое расширение верхней челюсти не позволяет провести ортопедическое перемещение и раскрытие нёбного шва, а вызывает наклон верхних зубов с последующим рецидивом после снятия ортодонтической аппаратуры.

а

б

Рис. 16.2. Остеотомия верхней челюсти по нижнему типу: а — схема распила в области верхней челюсти снаружи; б — фрагменты костных отломков верхней челюсти фиксированы мини-пластинами и мини-винтами

Кроме того, с успехом применяют одномоментные оперативные вмешательства на костном скелете средней и нижней зон лица. Остеотомию верхней челюсти по Ле Фор I можно выполнять с одним или несколькими сегментами в зависимости от показаний. Ее также можно сочетать с нижнечелюстной хирургией, например сагиттальной остеотомией ветви и гениопластикой. Это универсальная операция, позволяющая эффективно корректировать множество эстетических и функциональных нарушений.

Остеотомия по Ле Фор I. Операцию выполняют под наркозом (носотрахеальная интубация), чтобы во время операции можно было свободно проверять окклюзию. Используют внутриротовой вестибулярный доступ. Важно помнить, что основное кровоснабжение верхней челюсти осуществляют восходящие фарингеальные артерии и щечные ветви. Второй источник крово­ снабжения верхней челюсти — большие нёбные артерии, целостность которых при остеотомии важно сохранить.

Разрез проводят от области первых премоляров до первых премоляров противоположной стороны. Спереди отслаивают слизистую оболочку полости носа от дна полости носа до задней носовой ости. Сзади канал продолжают до обнажения верхнечелюстной бугристости и крыловидных отростков. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не перфорировать надкостницу. Перфорация слизистой оболочки дна полости носа вызывает кровотечение, которое может привести к значительной кровопотере. Остеотомию осуществляют реципрокной пилой, начиная позади бугристости и продолжая через латеральную стенку верхнечелюстного синуса вперед к грушевидному отверстию. На этом этапе также остеотомируют медиальную стенку синуса (или латеральную стенку полости носа), очень осторожно, стараясь не повредить нисходящие нёбные артерии, проходящие кзади от линии остеотомии. Затем остетомом и деревянным молоточком сепарируют носовую перегородку. В последнюю очередь разъединяют птеригомаксиллярный шов закругленным остеотомом, который направляют кзади, чтобы предотвратить перелом и возникновение серьезных осложнений. Перед тем как отделить верхнюю челюсть, следует провести остеотомию в переднем отделе, латерально, медиально и в заднем отделе.

После птеригомаксиллярной остеотомии анестезиолог снижает АД пациента для уменьшения кровопотери при отделении верхней челюсти, затем на дно полости носа устанавливают щипцы Rowe и давлением вниз отделяют верхнюю челюсть. Необходимо убедиться в том, что верхняя челюсть подвижна во всех направлениях. Если планируется перемещать верхнюю челюсть кзади, то в процессе латеральной и медиальной остеотомии удаляют полоску кости соответственно величине необходимого смещения. Вращающимися инструментами и костными кусачками удаляют мешающие края костной ткани. На верхние зубы устанавливают окклюзионный сплинт, который является окончательным, если операция проводится только на верхней челюсти, или промежуточным, если планируется также остеотомия нижней челюсти. Жест-

Рис. 16.4. Дистальная окклюзия (II скелетный класс): а — больная до операции анфас и в профиль; б — нарушение окклюзии до операции; в — телерентгенограмма больной до операции; г — больная после операции анфас и в профиль; д — восстановление окклюзии после операции; е — телерентгенограмма больной после операции

Вопросы

1.Охарактеризуйте общие принципы обследования пациентов с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями верхней челюсти. Дайте характеристику методов обследования и их возможности. Назовите показания

ких применению.

2.Охарактеризуйте дифференциально-диагностические критерии врожденных дефектов и деформаций нижней и верхней челюстей, выявляемые при клиническом и дополнительных методах обследования.

3.Опишите особенности клинических проявлений врожденных дефектов и деформаций нижней и верхней челюстей.

4. Дайте характеристику методов лечения больных с врожденными дефектами и деформациями нижней и верхней челюстей, показания к использованию отдельных методов.

Тесты

1. Термин «нижняя ретрогнатия» означает, что нижняя челюсть:

1)недоpазвита;

2)несимметpична;

3)смещена кзади;

4)чpезмеpно pазвита.

2. Термин «асимметричная деформация» означает, что нижняя челюсть:

1)недоpазвита;

2)несимметpична;

3)смещена кзади;

4)чpезмеpно pазвита.

3. При остеотомии верхней челюсти за бугры вводят:

1)фасцию;

2)комок Биша;

3)кусочки хpяща;

4)костные тpансплантаты;

5)пластмассовые вкладыши.

4. Расчет смещения челюстей при их остеотомии ведут по:

1)оpтопантомогpамме;

2)телеpентгеногpамме;

3)компьютеpной томогpамме;

4)паноpамной pентгеногpамме;

5)обзоpной pентгеногpамме костей лица.

Ответы

1 — 3; 2 — 2; 3 — 4; 4 — 2.

Задачи

Задача 1

Больной 19 лет поступил в клинику с жалобами на деформацию лица вследствие резкого выступания нижней челюсти вперед, отсутствие смыкания передних зубов, невозможность откусывания пищи. Увеличение челюсти отмечается с 11-летнего возраста и с возрастом прогрессирует. К врачам не обращался. При обследовании выявляется выраженное удлинение нижней трети лица. Нижнечелюстные углы развернуты и составляют около 140°. Сагиттальная щель между зубами — 10 мм. Контакт зубов в области моляров. Верхняя губа кажется укороченной и недоразвитой от зияния ротовой щели. Губы вялые, смыкаются с напряжением. Рот постоянно полуоткрыт.

1.Для какого диагноза характерна данная клиническая картина?

2.Варианты хирургического лечения.

Задача 2

Больная 20 лет обратилась в клинику с жалобами на отсутствие смыкания фронтальных зубов, невозможность откусывания пищи, на выступание нижней челюсти вперед. Деформацию нижнего отдела лица отмечает с 13-летнего возраста, с возрастом она увеличилась. При осмотре отмечается резкое выступание подбородока вперед, угол нижней челюсти развернут, тупой до 140°. Прикус открытый, контактируют только моляры. Диагностированы чрезмерное развитие нижней челюсти, макрогения.

1.Какие методы обследования дополнительно необходимо применить для решения вопроса о хирургическом лечении?

2.Какие мероприятия необходимы в дооперационном периоде?

3.Каковы сроки ношения иммобилизирующих шин?

Глава 17

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КРАНИОФАЦИАЛЬНЫХ ДЕФОРМАЦИЙ

В.А. Бельченко

Черепно-лицевая хирургия — отрасль медицинской науки, занимающаяся проблемами лечения пациентов с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями мозгового и лицевого скелета, а также мягкотканных анатомических компонентов головы. Своим возникновением и дальнейшим становлением черепно-лицевая хирургия всецело обязана замечательному французскому хирургу Paul Tessier. Создав в начале второй половины ХХ столетия абсолютно новое направление в пластической и реконструктивной хирургии, Tessier очертил сферу интересов черепно-лицевой хирургии, куда, по его мнению, должны войти травма, посттравматические дефекты и деформации, врожденные деформации, в их числе черепно-лицевые дизостозы, синдромальные и несиндромальные краниосиностозы, а также дефекты и деформации, возникшие после удаления новообразований, и сами новообразования. Технические принципы этой специальности, сконцентрировавшей и вобравшей в себя знания и опыт пластической и реконструктивной хирургии лица, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, офтальмологии, оториноларингологии и нейрохирургии, впервые были представлены Tessier в 1967 г. в Риме на IV Международном конгрессе пластической и реконструктивной хирургии. На примере собственных результатов лечения пациентов с врожденными и приобретенными деформациями лица и черепа Tessier обосновал анатомическую доступность, техническую возможность и физиологическую дозволенность перемещения массивных сегментов лицевого и мозгового черепа. Эти принципы, изложенные в ключевых работах Tessier, и сегодня остаются основополагающими для всех черепно-лицевых хирургов.

В последние десятилетия ХХ в. благодаря бурному развитию этой специальности были усовершенствованы традиционные методы лечения больных с острой травмой, посттравматическими и врожденными дефектами и деформациями черепно-лицевой области. Разработаны оригинальные способы реконструкции костей свода и основания черепа, глазниц, носа, верхней и нижней челюстей. Предложены новые оперативные подходы при удалении новообразований, расположенных в труднодоступных частях лицевого скелета и основания черепа. Усовершенствованы способы дистракционного остеосинтеза

костей черепа, позволяющие устранить деформацию свода и основания черепа, верхней, средней и нижней зон лица в целом.

В наши дни случаи тяжелых травматических повреждений лица и черепа в медицинской практике столь же часты, как и рождение детей с врожденными деформациями этой области. И статистика ежегодного роста числа больных, нуждающихся в специализированной помощи этого рода, не дает оснований для оптимизма. В этой связи проблема подготовки грамотных специалистов, способных обеспечить больным адекватную диагностику и квалифицированное оперативное и восстановительное лечение даже в самых сложных случаях, становится особенно актуальной.

Орбитальный гипертелоризм

В ряду различных типов дисплазий черепа орбитальный гипертелоризм занимает особое место. Орбитальный гипертелоризм — ненормально широкое расстояние между глазницами за счет увеличения элементов решетчатого лабиринта; одно из самых сложных проявлений комплексной деформации черепа, приводящее к нарушению развития костей и мягких тканей лица.

Нормальное расстояние между глазницами — важнейший элемент лицевой гармонии. Среднее увеличение этого расстояния может не влиять на красоту лица, в некоторых случаях это увеличение даже рассматривается как привлекательность. Примером могут служить лица знаменитых людей: Жаклин Кеннеди, Лайзы Миннелли, Джоан Коллинз и др. Но чрезмерное увеличение расстояния между глазницами — орбитальный гипертелоризм — отнюдь не украшает лицо.

Термин «гипертелоризм» происходит от греческих слов hyper (сверх), tele (далеко), horismos (разграничение). Орбитальный гипертелоризм — врожденное состояние, которое относится к черепно-лицевым дисплазиям. Термин «черепно-лицевые дисплазии» включает все типы аномалий черепа. Орбитальный гипертелоризм часто входит в состав различных синдромальных заболеваний и почти всегда бывает вторичным результатом другого порока развития. При орбитальном гипертелоризме деформация лицевого черепа сочетается с нарушением формирования мозгового черепа и его основания, вследствие чего могут развиваться грубые эстетические диспропорции и различные функциональные нарушения со стороны органов зрения, дыхания, зубочелюстной системы и речеобразования. Основные патологии, включающие орбитальный гипертелоризм как симптом, — краниостенозы, черепно-мозговые грыжи, фронто-назальная и черепно-фронто-назальная дисплазии. Орбитальный гипертелоризм встречается при фронто-назальной (33,4%) и черепно-фрон- то-назальной (20%) дисплазии, при парамедиальных черепно-лицевых расщелинах (11%), черепно-мозговых грыжах (6%) и при различной синдромальной патологии (28,9%).

Некоторые виды деформаций лицевого скелета по внешним признакам могут напоминать орбитальный гипертелоризм, хотя межорбитальное расстояние при этом оказывается нормальным. Это происходит при следующих видах