Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

••хирургические методы, основанные на полном или частичном прекращении кровотока посредством оперативных вмешательств (надсечение, частичное или полное отсечение стебля, обшивание или его прокол и т.д.);

••биологические методы, в основе которых лежат различные способы воздействия на кровеносную систему стебля без его механического повреждения и нарушения целости: гипотермия, тепловые процедуры, УВЧ-терапия, УФО, лампа-солюкс, электрофорез, ГБО, применение фармакологических препаратов и т.д.

«Созревание» стебля, его готовность к последующим этапам пластики определяют различными лабораторными и функциональными методами исследований. Наиболее простой и часто применяемый — метод длительного механического пережатия ножки филатовского стебля с последующей клинической оценкой его состояния (основные показатели — цвет и температура). Например, теплый стебель, не отличающийся по цвету от окружающей кожи, обладает нормальной трофикой. Теплый, но бледный стебель бывает при расширении артерий и некотором сужении вен. Бледная и холодная кожа стебля свидетельствует о сужении артерий, вен и капилляров. Холодная и синюшная кожа означает сужение артерий и расширение вен и капилляров. При отсутствии этих симптомов после 1,5–2 ч пережатия возможно проведение последующих этапов пластики.

Сроки «созревания» филатовского стебля зависят от его величины, соотношения длины и ширины, метода миграции и составляют в среднем 3–4 нед.

Пересадку ножек филатовского стебля осуществляют «гусеничным шагом» («шагающий» метод), ускоренным «шагающим» методом с предварительным приживлением к предплечью или через кисть, вшивая его в область «анатомической табакерки», т.е. между большим и указательным пальцами. При этих методах этап формирования стебля сочетается с одномоментным подшиванием его к краям дефекта.

Отсечение ножки филатовского стебля следует производить с избытком подкожной жировой клетчатки (методика «заточенного карандаша») либо деэпидермизировать окаймляющую полоску кожи концевого отдела (0,5 см). Указанные приемы способствуют лучшей адаптации ножки лоскута и воспринимающего ложа. Наиболее эффективным методом формирования воспринимающего ложа следует считать использование языкообразных полуовальных опрокидывающихся лоскутов, которые целесообразно подшивать к той стороне стебля, где расположен средний шов.

Следующий этап включает не только распластывание стебля (нельзя понимать это в буквальном смысле), но и формирование различных органов (нос, ушная раковина) и анатомических областей.

Ф.М. Хитров (1954) предложил оригинальную методику ринопластики сдвоенной лентой из круглого филатовского стебля с почти полным удалением подкожной жировой клетчатки. Этапы этой методики (рис. 15.10):

••формируют круглый стебель в области нижних отделов наружной поверхности грудной клетки с переходом на переднюю поверхность живота из кожной ленты размером 10×24 см;

••через 3–4 нед после первого этапа перемещают стебель: осуществляют миграцию его дистального конца в область первого межпястного промежутка кисти или в область нижнего метафиза предплечья таким же способом, т.е. под отслаиваемый языкообразный лоскут;

••спустя 3 нед после выполнения второго этапа при условии гладкого приживления и проведенной тренировки стебля под отслоенный языко­ образный лоскут в области корня носа подшивают конец филатовского стебля, с площадки которого удаляют участок кожи, равный по форме и величине отслоенному лоскуту у корня носа;

••одномоментно формируют все отделы носа.

Рис. 15.10. Этапы формирования носа по Хитрову

Питающую ножку стебля отсекают от руки на 21-й день после предыдущего этапа и стебель приподнимают. Иссекают рубцы на задней поверхности стебля и по линии приживления его к краям кожи в области корня носа. Стебель распластывают в полосу кожи. Раневая поверхность его приобретает бороздчатый вид. На гребне каждого возвышения между бороздами имеется плотный

бессосудистый рубец, под которым находится слой неизмененной подкожной жировой клетчатки. После его иссечения раневая поверхность распластанного стебля покрыта тонким слоем клетчатки с множественными кровоточащими точками и ясно видимыми извитыми сосудами. Эту полоску кожи перегибают поперек на уровне крыльев и кончика носа. По краям кожи дефекта носа и на верхней губе производят разрезы по линиям расположения оснований боковых стенок, крыльев и перегородки носа. Для перегородки носа на верхней губе делают углообразный разрез вершиной книзу; очерченный участок кожи приподнимают.

Пальцами обеих рук нужно взяться за концы линии перегиба дублированной площадки и согнуть ее продольно, придав аркообразную форму. При этом на задней поверхности дублированной площадки появляется продольная складка кожи и отчетливо вырисовываются контуры крыльев, кончика и перегородки носа. Из кожной складки на задней поверхности площадки формируют перегородку носа. Дублированную площадку кожи спускают к краям разрезов для формирования оснований боковых стенок, крыльев и кожной перегородки носа. Затем края кожи дублированной площадки сшивают с краями разрезов кожи, произведенных для формирования оснований крыльев и боковых стенок носа, после чего создают кожную перегородку носа.

Эту манипуляцию обязательно начинают с того, что кожную складку, образующуюся на внутренней поверхности дублированной площадки, захватывают хирургическим пинцетом на том уровне, где кожная перегородка переходит в кончик носа (и на глубине 1,5–2 см), после чего подтягивают ее кпереди и кверху. При этом отчетливо видны кончик и крылья носа с тонким и симметричным переходом кончика в перегородку носа. Удерживая пинцетом складку кожи, накладывают матрацные, петлеобразные швы-держалки у самых кончиков пинцета, направляя иглу сквозь наружную кожную поверхность площадки к средней линии на том же уровне. Таким образом накладывают по одному шву с правой и левой стороны от захваченной пинцетом складки кожи, затем нижний свободно свисающий конец складки вытягивают пинцетом кпереди к краям раневой поверхности намеченного основания кожной перегородки на верхней губе. Ассистент натягивает формируемый нос за наложенные швыдержалки во время всех последующих манипуляций создания перегородки носа. Если эта складка не вытягивается, то следует сделать поперечный разрез через всю ее толщу, начиная снизу и до точек наложенных петлеобразных швов-держалок.

Конец кожной перегородки подшивают к краям намеченного для нее основания на верхней губе в следующем порядке. По средней линия выведенной кпереди складки кожи выполняют разрез до уровня необходимой высоты кожной перегородки. Первый шов накладывают на края кожи перегородки от конца произведенного разреза к краям кожи углообразной раневой поверхности на верхней губе. Избытки длины кожной перегородки поочередно иссекают и накладывают швы у концов этих разрезов с краями кожи на губе у концов углообразного лоскута, выкроенного на верхней губе, и края кожи перегородки сшивают с краями этого углообразного лоскута. Избыток кожной складки на

верхней поверхности площадки отсекают. Различия в окраске пересаженного филатовского стебля и окружающих его тканей устраняют деэпидермизацией.

Свободная пересадка тканей

Для устранения различных дефектов лицевого скелета и мягких тканей лица в хирургической стоматологии широко применяют свободную пересадку тканей. Различают пересадку собственных тканей человека — аутотрансплантация; пересадку тканей от другого индивидуума — аллотрансплантация; пересадку тканей от генетически идентичного человека — изотрансплантация; пересадку тканей животного — ксенотрансплантация; вживление искусственных материалов [металлических, биологических и др. — имплантация (эксплантация)]; пересадку нежизнеспособного трансплантата, который выполняет роль каркаса и стимулирует образование новой ткани, — аллостатическая трансплантация. В общей хирургии существуют другие виды пересадки, не применяемые в восстановительной хирургии лица.

Лучшим по способности приживления считается аутопластический метод. Успех его основан на том, что ткань, отделенная от организма, никогда сразу не гибнет, а известное время сохраняет жизнеспособность. Перенесенная на новую почву, она не только остается живой, но и приживается, однако применение метода в известной степени ограничено, так как запасы пластического материала для аутопластики невелики. Кроме того, больному наносится дополнительная травма при взятии ткани с донорского участка.

Весьма успешны пересадки тканей, взятых от людей, идентичных в генетическом отношении, например от однояйцового близнеца.

Аллогенная пластика — это пластика тканей и органов от одного организма к другому того же вида. К сожалению, несмотря на существование многочисленных способов снижения антигенной активности чужеродных тканей, нередко попытки пересадки органов заканчиваются неудачей из-за белковой несовместимости тканей.

Ксеногенная пересадка тканей — пластика тканями, взятыми у животного для человека, в настоящее время широкого применения не имеет. Ее используют в основном для стимуляции регенераторных способностей тканей, окружающих дефект. В оральной хирургии активно применяют консервированные костные и коллагеновые материалы животного происхождения.

Внастоящее время большое распространение получила имплантация — вживление неживых материалов — пластмассы, металла, углеродистых композитов, биоматериалов и т.д. Имплантаты (эксплантаты) с биологической точки зрения могут приживаться и вживаться.

Вкачестве тканей для пересадки используют кожу, подкожный жировой слой, фасцию, связки, слизистую оболочку, мышцу, хрящ, кость, нерв, сосуд, комбинированную ткань.

Свободная пересадка кожи — один из методов пластической хирургии.

Внастоящее время известны три вида пересадки кожи в зависимости от толщины лоскута.

••Первый вид — тонкий кожный лоскут (по Тиршу) толщиной до 0,5 мм, представляет собой эпидермальный слой и верхний слой собственно кожи — ростковый. Здесь мало эластических волокон. Эти лоскуты подвергаются сморщиванию вследствие рубцевания подлежащей ткани.

••Второй вид — расщепленный лоскут кожи толщиной от 0,5 до 0,7 мм (рис. 15.11). В расщепленный лоскут включают еще и часть эластических волокон сетчатого слоя кожи. Этот лоскут стали широко применять, когда появились специальные дерматомы различной конструкции (Педжета, Колокольцева, Драже, НИИЭХАиИ с ручным приводом и т.д.).

Рис. 15.11. Пластика лица расщепленным кожным лоскутом: а — сосудистая мольформация капиллярного типа, гипертрофическая форма; б — на раневой поверхности после удаления новообразования фиксирован свободный расщепленный кожный лоскут; в — внешний вид пациента после

в снятия швов в раннем послеоперационном периоде

••Третий вид — толстый лоскут толщиной >0,8 мм, включающий все слои кожи. Заживление (эпителизация) донорского участка при взятии тонкого и расщепленного кожного лоскута происходит за счет разрастания эпителия дериватов кожи (сальные и потовые железы, волосяные фолликулы). После заимствования полнослойного кожного лоскута донорский участок требует пластического замещения.

Применение лоскутов разных видов имеет свои показания. При пересадке кожи жизнеспособность лоскутов в зависимости от их толщины различна. Лучше всего приживается тонкий лоскут и хуже — толстый. При этом значительный эстетический эффект достигается при использовании более толстого лоскута.

Если для закрытия раны требуется трансплантат небольших размеров (например, 3–6 см диаметром), его выкраивают ручным способом. Небольшие трансплантаты берут в заушной области, а кожные трансплантаты больших размеров — с внутренней стороны поверхности плеча, на боковой поверхности живота, груди, наружной поверхности бедер.

Для закрытия больших раневых поверхностей (8–10 см диаметром) трансплантат выкраивают с живота или боковой поверхности грудной клетки и (в крайнем случае) с внутренней или наружной поверхности бедра (здесь кожа более грубая и менее подходит для пересадки на лицо).

Ручным способом с помощью скальпеля можно взять трансплантат сразу той формы, какую имеет рана на лице. Дерматомом же получают трансплантат

сровными краями, а затем выкраивают его по размерам раны.

Вкаждом случае хирурги должны учитывать, какой способ выгоднее применить. Для закрытия ран лица чаще всего используют расщепленный кожный лоскут, в полости рта — тонкий лоскут.

Кожная пластика бывает первичной, вторичной и в виде пересадки кожи на грануляции.

Первичная кожная пластика предусматривает свободную пересадку кожи на свежую рану после острой травмы или на послеоперационную рану, сопровождающуюся большой потерей кожи. Первичная свободная кожная пластика нередко бывает частью комбинированных восстановительных операций. Она может сочетаться со всеми видами кожной пластики.

При вторичной свободной кожной пластике кожу пересаживают на раневую поверхность, образовавшуюся после иссечения гранулирующих ран. Грануляции должны быть удалены полностью. Свободную пересадку кожи чаще применяют при лечении ожогов. На лицо и шею, как правило, пересаживают кожу в виде единого лоскута по форме и размеру дефекта.

Пересадка хряща. В целях контурной или опорной пластики в практике восстановительной хирургии широко применяют хрящ. Хрящ — хороший пластический материал, так как легко обрабатывается ножом и имеет особые биологические свойства (бессосудистая ткань, питающаяся путем диффузии межтканевой жидкости). Обменные процессы в хряще малоактивны, и он достаточно устойчив к инфекции.

Пластику хрящом применяют для устранения седловидной деформации спинки носа, дефекта нижнего края глазницы, для контурной пластики лица

и т.д. Как правило, используют реберный хрящ, лучше из VII ребра, так как он более доступен для взятия и имеет величину до 8–12 см. Хороший эффект дает пересадка трупного хряща. Он обладает маловыраженным антигенным свойством и поэтому редко рассасывается. Замороженные и лиофилизированные (высушенные) в вакууме хрящи рассасываются несколько чаще.

Костная пластика челюстей, особенно нижней, представляет определенные трудности. Это связано со следующими особенностями:

••нижняя челюсть — самая подвижная кость с тонко дифференцированными функциями; она участвует в разговоре, дыхании, жевании, мимике;

••ееные;движения наиболее сложные — шарнирные и возвратно-поступатель-

••челюсти — носители зубов, которые связаны с ними и с внешней средой. Именно поэтому развитие патологических процессов в их области утяжеляет течение послеоперационного периода.

Чаще производят костную пластику нижней челюсти. В зависимости от сроков проведения различают первичную и вторичную костную пластику.

С помощью первичной костной пластики замещают дефект сразу после травмы или удаления доброкачественной опухоли нижней челюсти.

Вторичную костную пластику осуществляют через определенный срок после образования дефекта, обычно не ранее чем через 6–8 мес.

При костной пластике необходимы анализ дефекта и четкое планирование его устранения. После выполнения анализа следует решить, откуда будет взят трансплантат и какой величины, какой способ фиксации будет использован.

Важнейший момент, обеспечивающий успех костной пластики, — на­ дежность фиксации трансплантата к концам фрагментов челюсти. Для этого в концах фрагментов и в трансплантате выпиливают различные «замки». Трансплантат может быть также уложен внакладку, враспор и т.д. Закрепляют фрагменты, как правило, титановыми мини-пластинами и шурупами; применяют внеочаговый остеосинтез аппаратами Рудько, Збаржа, Вернадского, Панчохи

ит.д. Для приживления трансплантата необходим покой нижней челюсти — иммобилизация. Ее достигают различными способами — с помощью как внутриротовых (алюминиевые проволочные шины, каппы, шина Ванкевич и т.д.), так и внеротовых аппаратов.

Аутопластику нижней челюсти применяют наиболее широко. При операции важное значение имеют формирование воспринимающего ложа, удаление рубцовых тканей, некротизированных и склерозированных участков кости по концам дефекта, а также изоляция его от полости рта. Аутотрансплантат должен быть взят в соответствии с формой и размером дефекта. Принято считать наиболее целесообразными два места взятия трансплантата: ребро (V, VI, VII)

игребешок подвздошной кости. Ребро берут либо во всю толщу, либо расщепленный (облегченный) саженец. Если нужен изгиб в области подбородка, лучше брать гребешок подвздошной кости. Максимальная длина свободного костного трансплантата не должна превышать 6 см, при необходимости забора большей длины используют васкуляризированный трансплантат на микрососудистом анастомозе.

Имеется несколько методов аутопластики нижней челюсти — по Кабакову, Павлову, Никандрову, Вернадскому и др.

После приживления трансплантата в нем происходят биологическая перестройка и регенеративные процессы. Степень последних зависит от функции трансплантата. Через 15 дней после пересадки начинается деструкция кости, достигающая апогея к концу 2-го месяца, затем начинают преобладать регенеративные процессы. Костный трансплантат уплотняется и утолщается (рис. 15.12).

Рис. 15.12. Костная пластика послеоперационного дефекта верхней челюсти после удаления гигантоклеточной опухоли аутокостным трансплантатом на микрососудистых анастомозах из гребня подвздошной кости с последующей реабилитацией на дентальных имплантатах

При аутопересадке кости возможны следующие недостатки: не всегда удается получить массивный трансплантат; трудно смоделировать трансплантат нужной формы; наносится дополнительная травма больному.

Аллопластика нижней челюсти наиболее детально разработана Н.А. Плотниковым, который предложил два варианта аллопластики: одномоментную резекцию и остеопластику и вторичную костную пластику. В качестве материала применяют лиофилизированные трансплантаты — нижнюю челюсть или бедренную кость, взятую у трупа, замороженную до 70 °С и высушенную в вакууме при температуре 20 °С. Холод значительно снимает антигенные свойства трансплантата. Кость в ампулах может храниться при комнатной температуре длительное время.

С успехом также применяют консервированную в 0,5% растворе формалина трупную кость. Различные способы консервации трупной кости дают возможность применять ортотопические трансплантаты, т.е. части кости, идентичные по анатомическому строению отсутствующим. Используют также ортотопические трансплантаты, взятые с ВНЧС, которые позволяют одно-

временно восстановить не только нижнюю челюсть, но и сустав. Тем самым удается добиться эстетического и функционального эффекта при концевых дефектах нижней челюсти.

Впоследние годы многие хирурги стали отказываться от аллопластики нижней челюсти лиофилизированной костью в связи с развитием при этом осложнений (рассасывание трансплантата без замещения новообразованной костью, воспалительный процесс, образование ложного сустава). Это стало причиной более частых обращений к аутопластике или эксплантации.

Свободную пересадку фасции используют как составную часть операции при параличах мимической мускулатуры (миопластика, комбинированная мио- и фасциопластика, при динамическом и статическом подвешивании). В этих случаях чаще применяют аутофрагмент передней фасции бедра. Консервированная фасция может быть использована для контурной пластики при гемиатрофиях лица. Свободную пересадку слизистой оболочки

применяют для замещения дефектов и устранения деформаций век, полости рта. Слизистую оболочку заимствуют со щеки или нижней губы. Для восстановления прикрепленной десны альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней используют слизистую оболочку твердого нёба.

Свободную пересадку жировой ткани проводят методом липофилинга для контурной пластики и коррекции эстетики лица. Жир забирают шприцами с боковой поверхности живота или бедра и вводят с помощью специальных канюль. Следует помнить, что жир уменьшается в объеме на 15–30%.

Свободную пересадку нервов с успехом используют при параличах мимической мускулатуры.

Свободная пересадка комбинированных трансплантатов. Комбинированными называют трансплантаты, состоящие из разнородных тканей, пересаживаемых единым блоком. Пример такой пересадки — пластика дефекта носа частью ушной раковины.

Впоследние годы в восстановительную хирургию внедрены методы пересадки комбинированных трансплантатов, включающих кожу, подкожный жировой слой, мышцы, а при необходимости и костную ткань, с применением микрососудистых анастомозов. Для контурной пластики используют фас- циально-жировые и кожно-жировые лоскуты. Сложные кожно-мышечные и кожно-жировые трансплантаты с использованием микрососудистой хирургии находят применение даже при пластике челюстей.

Использование трансплантатов на микрососудистом анастомозе

Новое направление современной оперативной хирургии — микрохирургия, основанная на приемах обычной хирургической техники, но осуществляемых с помощью оптических средств, специального инструментария и тончайшего шовного материала.

Современный операционный микроскоп представляет собой стереоскопический прибор, основная часть которого — оптическая головка с визуальной

иосветительной системами, обеспечивающими увеличение изображения объекта в 40–50 раз. Большинство микроскопов сконструированы в виде бинокулярного диили триплоскопа, имеют ножную педаль управления и снабжены фотоприставкой.

Развитие ангиомикрохирургии потребовало создания специальных инструментов с тонкими браншами и рабочими частями, с помощью которых точно

инежно захватывают тонкие образования и выполняют точные манипуляции под микроскопом. Микрохирургические инструменты, изготовляемые из титановых сплавов, обладают высокими функциональными качествами и имеют специальное светозащитное покрытие рабочих частей.

Операции, выполняемые с помощью микроскопа, сложны и длительны, поэтому большое значение во время оперативного вмешательства придают удобству (комфорту) хирурга за операционным столом. К шовному материалу в сосудистой микрохирургии предъявляют высокие требования, так как приходится накладывать швы на сосуды I, II, III порядка диаметром от 12,5 до 4,07 мкм. В качестве микрохирургического шовного материала используют монофиламентные полиамидные и полипропиленовые нити размером 8/0–11/0 с атравматическими иглами длиной 2,97–6 мм. Синтетическая нить абсолютно гладкая, безвредна для тканей, несмачиваемая, эластичная.

Формирование микрососудистого анастомоза — длительная процедура, продолжающаяся иногда до 1 ч. В ходе же микрохирургической операции, которая может длиться 10 ч и более, необходимо обеспечивать высокую точность всех приемов.

Микрохирургия совершенно по-новому позволяет подойти к решению вопросов оперативного лечения многих заболеваний челюстно-лицевой области, прежде всего связанных с проведением пластических и восстановительных операций.

Микрососудистый свободный лоскут благодаря его основному преимуществу (полное закрытие дефекта в один этап) применяют при обширных дефектах с обнажением жизненно важных образований после травм, ожогов, онкологических операций, при некрозах после облучения, при послеожоговых рубцовых контрактурах и деформациях.

Микрохирургическая техника открыла возможность для нового органосохраняющего направления в оперативном лечении заболеваний и повреждений челюстно-лицевой области.

Благодаря учету сосудистой архитектоники и применению микрохирургической техники стало возможным пересаживать не только единый компонент ткани в виде кожно-фасциальных лоскутов, но и многокомпонентные участки с включением мышцы, нерва, кости (рис. 15.13).

Кожно-мышечно-костным блоком ткани можно одномоментно восстановить утраченные зоны лица — подбородок, нижнюю губу, фрагмент челюсти и дно полости рта.