Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

Этиология неизвестна. Эндокринная патология, в частности изменения функции паращитовидных желез, не отмечается, нет и нарушений фосфорнокальциевого обмена.

Клиническая картина. При поражении черепных костей увеличивается объем головы, мозговой череп как бы нависает над лицевым, отмечаются расширение скуловых областей, утолщение носовых костей. Постепенно развивается глухота. В челюстях процесс иногда проявляется раньше других скелетных нарушений, они деформированы, бугристы, зубы выдвигаются вместе с альвеолярным­ отростком (рис. 14.93, а). Слизистая оболочка растянута, бледная. Пальпаторно определяются деформированные участки костной плотности, безболезненные. Заболевание прогрессирует, съемные зубные протезы, если ими пользуется больной, постепенно оказываются непригодными и приходится изготавливать новые. Возможно саркоматозное перерождение.

Рентгенологическая картина характеризуется разволокнением коркового слоя трубчатых костей, склерозом губчатого вещества. Костномозговые каналы не дифференцируются. Компактная и губчатая кость приобретает пятнисто-очаговый «ватный» рисунок. В костях черепа швы почти не определяются. На фоне хлопьевидного рисунка отмечается утолщение внутренней и наружной пластинок с неровными, «лохматыми» краями поверхности. В челюстных костях, кроме типичного «ватного» рисунка, наблюдаются рентгенологические изменения гиперостотического характера с преобладанием явлений костеобразования над процессом резорбции (рис. 14.93, б). При этом отмечается деструкция костной ткани в виде теней интенсивной плотности различной формы и величины, иногда с неровными разволокненными контурами. Отмечается ретенция не полностью сформированных постоянных зубов, а у прорезавшихся зубов периодонтальная щель не всегда четко определяется.

Деформирующий остеит дифференцируют от «коричневой опухоли» гиперпаратиреоидизма, фиброзной дисплазии, периапикальной цементной дисплазии. При этом важное диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование всего скелета. Характерные костные изменения на рентгенограмме в совокупности с клинической и микроскопической картиной позволяют установить точный диагноз.

Лечение. Радикальных способов лечения в настоящее время нет. При резком обезображивании лица и нарушении жевания иссекают выступающие участки кости. За больными устанавливают динамическое наблюдение ввиду возможности озлокачествления.

Прогноз удовлетворительный. В функционально-косметическом отношении возникают резкие нарушения, прогрессирование процесса приводит к инвалидности больного.

а

б

Рис. 14.93. Болезнь Педжета: а — внешний вид больной; б — рентгенограмма нижней челюсти: гиперостотический тип изменений

Аневризмальная и солитарная костные кисты

Аневризмальная костная киста — опухолеподобное поражение, редко встречающееся. Патогенез неизвестен. Наблюдается в основном у лиц молодого возраста. При этом обнаруживают сравнительно быстро увеличивающееся (в течение нескольких месяцев) выбухание участка кости, которое может быть болезненным.

Рентгенологически определяется ограниченный очаг разрежения, который располагается эксцентрически и расширяется в виде вздутия в сторону периоста. При пункции образования шприц свободно наполняется кровью, что наводит на мысль о наличии гемангиомы.

Микроскопически аневризмальная костная киста представляет собой остеокластическое поражение, состоящее из выполненных кровью полостей различного размера, разделенных соединительнотканными перегородками, содержащими трабекулы кости или остеоидную ткань и остеокластические гигантские клетки. В некоторых случаях такую кисту трудно дифференцировать от гигантоклеточной опухоли.

Лечение: выскабливание очага поражения в пределах непораженных тканей. В нижней челюсти встречается также редко солитарная костная киста (простая или однокамерная костная киста, травматическая киста). Развивается она бессимптомно, выявляется случайно на рентгенограмме бокового отдела тела челюсти в виде четко отграниченной полости со склерозированными костными краями. При рентгенологическом наблюдении двух больных в течение 5–8 лет увеличения кисты не выявлено. Гистологически киста не имеет эпителиальной выстилки. Костные стенки покрыты тонкой фиброзной тканью,

которая содержит многоядерные гигантские клетки и зерна гемосидерина.

Эпителиальные (неодонтогенные) кисты челюстных костей

Возникновение неодонтогенных кист в челюстях обусловлено нарушением эмбриогенеза лица. Эти щелевые (фиссуральные) кисты локализуются на верхней челюсти, встречаются редко. В отличие от опухолеподобных кистозных поражений они имеют эпителиальную выстилку.

Киста носонёбного (резцового) канала развивается из остатков эпителия в носонёбном канале. Наиболее распространенная среди щелевых кист. Располагается между центральными верхними зубами, приводит к рассасыванию нёбной пластинки.

Клинически в переднем отделе нёба при наличии интактных центральных резцов определяются безболезненное выбухание с четкими границами, пальпаторно — зыбление. Для диагностики большое значение имеет рентгенографическое исследование, при котором обнаруживают кистовидное разрежение костной ткани нёба соответственно центральным резцам с сохранением в последних периодонтальной щели (рис. 14.94).

Затруднения в диагнозе возникают при наличии разрушенных верхних передних зубов, которые могут быть причиной развития околокорневой кисты. В последнем случае на рентгенограмме периодонтальная щель «причинного» зуба не прослеживается. Содержимое кисты представляет собой желтоватую жидкость с кристаллами холестерина.

Рис. 14.94. Киста носонёбного канала. Рентгенограмма верхней челюсти

Микроскопически оболочка кисты выстлана эпителием — на границе с полостью рта многослойным плоским, а ближе к полости носа — мерцательным.

Лечение: хирургическое (цистэктомия).

Шаровидно-верхнечелюстная киста располагается в кости верхней челюсти между вторым резцом и клыком. Встречается редко, иногда ее обнаруживают случайно.

Клинически она проявляется в виде безболезненной небольшой ограниченной припухлости на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка при наличии интактных соседних зубов.

Рентгенологически определяется разрежение с четкими границами в форме перевернутой груши между верхним вторым резцом и клыком. Зубы нередко раздвинуты, периодонтальная щель сохранена. Дифференцировать следует от корневой кисты, развившейся от второго резца.

Лечение: цистэктомия.

Носогубная (носоальвеолярная) киста располагается на передней стенке верхней челюсти соответственно корням второго резца и клыка и вызывает лишь вдавление наружной кортикальной пластинки. Клинически определяется образование под основанием крыла носа округлой формы, с четкими границами, эластической консистенции, подвижное, безболезненное, с кожей, слизистой оболочкой и костью не спаянное.

Рентгенологически носогубная киста не определяется, может быть выявлена только после введения в нее контрастного вещества. Содержимое кисты представляет собой желтоватую опалесцирующую жидкость.

Лечение: цистэктомия.

Методы операций на челюстях при опухолях и опухолеподобных поражениях

При новообразованиях в области челюстей производят различные операции, объем которых зависит от клинического течения (доброкачественное, злокачественное), распространенности и локализации процесса.

Оперативное лечение доброкачественной опухоли обычно сводится к ее удалению. Тем не менее наличие местного инвазивного роста расширяет границы операции, включая прилегающую неизмененную костную ткань.

Обнажают венечный отросток и отсекают от него височную мышцу. Вытягивая кусачками фрагмент челюсти, постепенно его выводят книзу, при этом обнажается связочный аппарат височно-нижнечелюстного сустава, который рассекают ножницами. Затем от мыщелкового отростка отделяют наружную крыловидную мышцу и пересекают непосредственно у отростка, чтобы не поранить внутреннюю челюстную артерию. Освобожденный фрагмент осторожно вывихивают и выводят из раны. Острый край культи оставшегося фрагмента челюсти сглаживают фрезой и прикрывают надкостницей

Ушивание раны начинают со стороны слизистой оболочки. Наружную рану также ушивают послойно. Между швами оставляют резиновый выпускник на 2–4 дня. Для предотвращения смещения оставшийся отдел челюсти фиксируют с помощью шины Ванкевич или Вебера, иногда путем бимаксиллярного проволочного шинирования.

В случае сегментарной резекции нижней челюсти подход и сама операция идентичны описанной, но требуется дополнительный распил. При сегментарной резекции подбородочного отдела в послеоперационном периоде необходимо предотвратить западение языка, для чего удерживают его лигатурой.

Резекции верхней челюсти

Включают резекцию альвеолярного отростка, половинную резекцию верхней челюсти с сохранением нижнеглазничного края, половинную резекцию верхней челюсти, которая может быть в сочетании с энуклеацией глаза или с экзентерацией глазницы, полное удаление верхней челюсти (рис. 14.97).

Резекцию верхней челюсти осуществляют под общим обезболиванием. Разрезом по Веберу–Кохеру рассекают насквозь по средней линии ткани верхнейгубыиподглазничнойобласти,окаймляякрылоибоковуюповерхность носа с продолжением к скуловой кости (рис. 14.97, II, а). Существуют модификации указанного метода, при которых вместо разреза, направленного к скуловой кости, проводят рассечение тканей по ресничному краю, нижнему своду конъюнктивального мешка или верхнему орбитальному краю. Отводят верхнюю губу и производят разрез по верхнему своду преддверия полости рта до бугра челюсти. Мягкие ткани острым путем освобождают от передней стенки верхней челюсти до скуловой кости, сохраняя на ней надкостницу, по ходу перевязывают нижнеглазничную артерию (рис. 14. 97, II, б). Отсекают волокна жевательной мышцы. По нижнему краю глазницы рассекают fascia tarsoorbitalis и отводят ее распатором от дна глазницы. С помощью трепанов, остеотома отделяют верхнюю челюсть от скуловой и лобной костей, костного отдела носа (рис. 14.97, II, в). Затем удаляют верхний центральный резец на стороне поражения, пересекают слизистую оболочку твердого нёба по средней линии (рис. 14.97, II, г), производят поперечный разрез между твердым и мягким нёбом. Остеотомом разделяют нёбные пластинки, бугор верхней челюсти отводят от крыловидного отростка основной кости.

Таким образом верхнечелюстную кость освобождают от мест соединения и вывихивают, удерживая рукой или инструментом (рис. 14.97, II, д). Проводят гемостаз, в ране оставляют тампон. После удаления верхнечелюстной кости образуется обширный дефект, глазное яблоко смещается вниз, так как отсут-

ствует костная опора. В таких случаях для удержания глаза используют височную или жевательную мышцу. С целью профилактики рубцевой деформации щеки раневую поверхность закрывают свободно пересаженным кожным ауто­ трансплантатом. Лоскут щеки укладывают на место и ушивают послойно. Дефект верхней челюсти тампонируют йодоформной марлей, ее фиксируют защитной пластинкой, изготовленной до операции.

II

При ранних стадиях рака слизистой оболочки полости рта используется хирургический метод или ЛТ в самостоятельном плане в виде дистанционного (ДЛТ) или сочетанного (ДЛТ + внутритканевая) облучения.

Показания для проведения сочетанного облучения: четко ограниченная опухоль Т1–Т2 языка, дна полости рта, удовлетворительное общее состояние, способность обслуживать себя самостоятельно и т.д.

Противопоказания: местнораспространенная опухоль с глубинной инвазией менее 3,5 см, вовлечение хрящей, костей, крупных сосудов, тризм, недоступность опухолей для внедрения источника, общие противопоказания к хирургическим вмешательствам, тяжелое состояние, угроза кровотечения, повышенная чувствительность к ЛТ, радиорезистентность.

На первом этапе сочетанной ЛТ проводится ДЛТ, которая обеспечивает подавление биологически активных наиболее анаплазированных опухолевых клеток, уменьшает объем поражения, снижает риск диссиминации. При внутритканевой ЛТ происходит окончательное разрушение опухоли.

Дозы облучения — дистанционная ЛТ (первичный очаг и зоны регионарного метастазирования): разовая очаговая доза (РОД) — 2 Гр, суммарная очаговая доза (СОД) — 40–46 Гр, брахитерапия СОД — 38–55 Гр.

При самостоятельном курсе ЛТ СОД на первичный очаг составляет 70 Гр, на интактные регионарные зоны — 50 Гр (обязательно облучают первый региональный лимфатический барьер области до бифуркации сонной артерии, даже если нет метастазов), при наличии пораженных лимфатических узлов локально дозу доводят до 60 Гр (защита на спинной мозг), при этом доза на спинной мозг не должна превышать 15–20% СОД. Применяют одно- , двух- и трехпольное облучение. Кроме классического режима иногда используют альтернативные режимы облучения, когда суточная доза подводится за несколько фракций или более высокими разовыми дозами. Гипо- (высокие разовые дозы от 3 Гр), гиперфракционирование (подведение за сутки высокой дозы мелкими фракциями) — 1–1,4 Гр 2–3 раза в сутки с интервалом 4–6 ч.

Для проведения ДЛТ используют аппараты Рокус, Агат, линейные ускорители электронов. Для внутритканевой ЛТ — 60СО, 792Ir, 252Gb, 137Cs, 182Ta, Со-источник γ-излучения с энергией 1,25 МэВ.

При местнораспространенных опухолях применяют комбинированное и комплексное лечение.

ЛТ в плане комбинированного лечения позволяет расширить показания к радикальному лечению местнораспространенных опухолей, повысить резектабельность опухоли, снизить частоту развития рецидивов на ранних стадиях, проводить органосохраняющие операции.

Исторически сложилось так, что на начальных этапах развития комбинированного лечения предпочтение отдавалось предоперационной ЛТ, которая способствовала регрессии опухоли, а также улучшению локорегионарного контроля по сравнению с хирургическим лечением в самостоятельном варианте.

Задачи предоперационной ЛТ.

••Летальное повреждение наиболее высокозлокачественных пролиферативных клеток, которые чаще всего находятся по периферии роста опухоли.