Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

Рис. 14.25. Язвенно-инфильтративная форма рака губы

Экзофитная форма рака проявляется в виде плотного возвышающегося разрастания, состоящего из мелких бугристых образований, сливающихся в единый массив. Опухоль покрыта чешуйками и корками, инфильтрация подлежащих тканей соответствует размеру основания. Пальпаторно опухоль безболезненная, плотная, бугристая, границы ее нечеткие. Внешне отмечается деформация губы (рис. 14.26). На поздних стадиях она изъязвляется и приобретает черты, общие с язвенной формой, при которой отмечается дефект красной каймы с подрытыми валикообразно возвышающимися краями. Инфильтрация подлежащих тканей превышает размер язвы (рис. 14.27).

Рис. 14.26. Экзофитная форма рака губы

Диагностика

Диагностика начальной стадии рака губы часто затруднительна; его дифференцируют от предраковых хейлитов, тем более что часто рак развивается на их фоне. При хейлитах отсутствует главный симптом рака — инфильтрация подлежащих тканей. В запущенных случаях установить диагноз обычно несложно. Для подтверждения клинических данных требуется морфологическая

Рис. 14.27. Язвенная форма рака губы

верификация опухоли путем цитологического исследования соскоба с опухоли. Дифференцируют рак губы со специфическими заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину. Сифилитическая язва обычно округлой формы с валикообразными, подрытыми краями, на дне язвы воско­образный налет. Язва малоболезненна, не кровоточит, важный симптом проявляется в том, что сифилитическая язва не распространяется глубже слизистой оболочки, а при раке происходит инфильтрация подлежащих тканей. Диагноз подтверждается серодиагностикой. Туберкулезная язва имеет овально-удлиненную форму и неровные края. В отличие от рака она резко болезненна, иногда кровоточит. Как правило, поражение бывает вторичным. Заболевание подтверждают обнаружением первичного очага (обычно в легких).

Лечение

Лечение больных раком губы I и II стадии, на которых отсутствуют регионарные метастазы, направлено на устранение первичной опухоли. Используют с хорошим прогнозом ЛТ, криодеструкцию, радиочастотную термоабляцию и хирургическое лечение в виде квадратного или трапециевидного иссечения пораженного участка.

Операцию производят под наркозом. Отступив до 2 см от края опухолевой инфильтрации, иссекают квадратный или трапециевидной формы участок губы путем рассечения ее насквозь на всю толщину скальпелем (электроножом). В ране по краю дефекта с обеих сторон перевязывают губную артерию. Для устранения образовавшегося дефекта губы используют пластику местными тканями. При II стадии рака губы рекомендуют превентивную операцию на регионарном лимфатическом аппарате шеи в виде биопсии «сторожевых» лимфатических узлов 1–3-й группы (подбородочных, подчелюстных, югодигастральных), что позволяет более точно установить стадию процесса. В случае выявления микрометастазов в удаленных лимфатических узлах производят футлярно-фасциальное удаление лимфатических узлов и клетчатки шеи с двух сторон.

При III стадии требуется комбинированное лечение первичной опухоли

ирегионарных метастазов, которое включает операцию на первичном очаге

ипутях лимфооттока и последующую ЛТ. Операция на лимфатических узлах шеи может заключаться в фасциально-футлярном иссечении клетчатки шеи, операции Крайла. Лечение больных раком губы IV стадии — сложное, с худшими отдаленными результатами. По показаниям применяют комбинированное лечение: предоперационную химиолучевую терапию с последующим иссечением губы и резекцией нижней челюсти, удалением лимфатических узлов, паллиативное или симптоматическое лечение.

Прогноз. В настоящее время излечивают 90–95% больных раком губы I и II стадий, при III стадии выздоровление наступает только у 50–55% больных после комбинированного лечения.

Рак языка

Самая частая опухоль полости рта. Чаще заболевают мужчины старше 40 лет. Локализация в боковых отделах языка встречается в 60–70% случаев, в корне — более чем в 20%; на спинке и кончике языка рак наблюдается редко. Хроническая травма способствует возникновению рака языка, особенно боковых отделов. Травмирующмими агентами бывают острые края зубов, пломбы, коронки, кламмеры протеза, причиной может стать привычка держать во рту посторонние предметы и др. На языке нередко развиваются предраковые процессы, которые могут приводить к развитию опухоли.

Клиническая картина

Клиническая картина рака языка разнообразна — проявляется в язвенной и язвенно-инфильтративной форме (наиболее часто), экзофитной и эндофитной.

Прогноз неоднозначен. Немаловажное значение имеет локализация опухоли в различных отделах языка: корне, среднем отделе или кончике. Опухоли кончика языка прогностически более благоприятны, чем рак дистальных отделов. Опухоли кончика языка обычно меньших размеров, чем боковых и особенно задних отделов. Рак корня языка обладает быстрым ростом, дает ранние и частые метастазы в регионарные глубокие шейные лимфатические узлы; нередко перекрестные и двусторонние метастазы. По микроструктуре опухоль чаще представляет собой плоскоклеточный рак без ороговения и его разновидность — лимфоэпителиому. Развиваясь в среднем и переднем отделах языка, рак метастазирует в подподбородочные, поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы вдоль сосудисто-нервных пучков (1–4-я группы).

Экзофитная форма рака языка встречается реже и протекает благоприятнее, чем эндофитная. При осмотре определяется разрастание тканей на широком основании, местами покрытое налетом (рис. 14.28).

При пальпации опухоль безболезненна, ее основание инфильтрировано. Легко кровоточит. Начальная стадия язвенной формы языка часто не имеет ярко выраженных симптомов, наблюдаются лишь неприятные ощущения, ощущения инородного тела. По мере увеличения язва может кровоточить,

края ее становятся приподнятыми, поверхность язвы часто выполнена некротическими тканями и покрыта фибринозным налетом (рис. 14.29).

Рис. 14.28. Экзофитная форма рака языка

Рис. 14.29. Язвенная форма рака языка

При пальпации языка определяется плотное образование, инфильтрация тканей без четких границ, часто безболезненное. При дальнейшем росте опухоль распространяется в подлежащую мышечную ткань и переходит на дно полости рта, альвеолярные отростки, нёбные дужки и глотку, возникает огра-

ничение подвижности языка. Отмечаются нарушения речи, глотания. Если присоединяется воспаление, то появляется боль, становится болезненным глотание, затрудняется прием пищи. Эндофитная форма встречается реже язвенной и на первых этапах проявляется инфильтративным участком в толще тканей, который быстро увеличивается в размерах. Для этой формы характерно наличие жалоб при малых размерах опухоли (рис. 14.30).

Рис. 14.30. Эндофитная форма рака языка

Пациенты жалуются на ощущение инородного тела, боли, которые усиливаются при движении языка, глотании, речи. Боль часто иррадиирует в ухо, глотку. При осмотре заметна деформация языка, возможна девиация, половина языка больших размеров, атонична, при пальпации выраженный болезненный инфильтрат, без четких границ, как правило, переходящий за среднюю линию и на дно полости рта.

При наличии регионарных метастазов прощупываются увеличенные, плотные, подвижные, безболезненные, округлой формы лимфатические узлы, которые впоследствии спаиваются друг с другом, окружающими тканями и кожей, становятся неподвижными; конгломерат узлов может изъязвляться.

Диагностика

Диагноз рака языка подтверждают морфологическим исследованием. Материал в основном получают методом соскоба с изъязвленной поверхности опухоли, при болезненности манипуляцию осуществляют под инфильтрационным обезболиванием. В некоторых случаях производят пункцию опухолевого инфильтрата, так как изучение материала, полученного с поверхности опухоли, не всегда дает достоверный результат. Пунктируют также увеличен-

ные лимфатические узлы для подтверждения регионарного метастазирования. Инцизионную биопсию выполняют, если 3 раза пункционная биопсия не подтвердила диагноз.

Дифференцируют от сифилиса, туберкулеза, актиномикоза, а также травматической язвы и язвенно-некротического поражения при болезнях крови. Травматическая язва возникает в результате травмы (зубами, протезом и т.д.)

ихарактеризуется отсутствием опухолевых разрастаний. Язва покрыта фибринозным налетом, часто болезненна, окружающие ткани гиперемированы. В отличие от опухоли, через 7–10 дней после устранения вызвавшей ее причины

иадекватной терапии эта язва полностью эпителизируется.

Некротическое поражение слизистой оболочки рта при лейкозах характеризуется быстрым увеличением участков некроза, медленным их отторжением. Воспалительная реакция в окружающих участках отсутствует. Диагноз подтверждают изменения состава крови (резко выраженные лейкопения или лейкоцитоз, агранулоцитоз и др.), наличие петехиальных высыпаний на теле, поражение сосочков десны.

Дифференциальная диагностика с актиномикозом особенно трудна, основное значение имеют данные морфологического заключения.

Лечение

Больных раком языка лечат комбинированным методом или сочетанной ЛТ. При I и II стадиях назначают сочетанную предоперационную химиолучевую терапию первичного очага: на 1-й неделе вводят фторурацил, препарат платины и доцетаксел (Таксотер♠), если позволяет общее состояние больного. Через 3 нед начинают дистанционную ЛТ (ДЛТ) до дозы 35–40 Гр. Через 3 нед после реализации эффекта первой половины ЛТ в случае регрессии опухоли более 50% проводят контактную внутритканевую (брахитерапию) ЛТ путем внедрения в толщу пораженной половины языка источников облучения и доводят общую дозу облучения до 38–55 Гр. В случае регрессии опухоли менее 50% осуществляют половинную резекцию (желательно с использованием физических факторов — электрокоагуляции, термоабляции и др.) языка и обязательно фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи.

Половинная резекция языка (наиболее частая операция при раке полости рта). Обезболивание — эндотрахеальный наркоз с интубацией трахеи через нос. Положение больного — лежа на спине. С помощью роторасширителя максимально открывают рот. Для удобства доступа язык прошивают одной-двумя шелковыми лигатурами в передней трети на здоровой стороне и с их помощью максимально выводят наружу и фиксируют в удобном положении. Электроножом начинают рассечение от кончика языка, далее идут вдоль средней линии до корня. На кровоточащие сосуды постоянно накладывают кетгутовые швы. Затем кетгутом № 3–4 сшивают края слизистой оболочки языка. Наложенные швы облегчают фиксацию языка в нужном положении. В заднем отделе языка кровоточащие сосуды прошивают и перевязывают.

Поперечное отсечение удаляемой части языка в области его корня производят между двумя ранее наложенными кетгутовыми лигатурами и начинают от

Рис. 14.32. Рак языка Т IV; удаленная опухоль

Прогноз при раке языка хуже, чем при локализации опухоли на губе. При лечении экзофитной формы рака передних отделов I и II стадий наблюдается выздоровление в 50–70% случаев. Прогноз при опухолях задней части хуже, чем при раке подвижной части языка. В случае выздоровления после половинной резекции языка постепенно восстанавливается речь и нормализуется прием пищи.

Рак оболочки слизистой дна полости рта

Составляет около 15% от всех злокачественных опухолей органов рта. Заболевают преимущественно курящие мужчины старше 50 лет. Чаще поражаются передние отделы дна полости рта, чем дистальные. Вследствие контакта с языком, челюстями опухоли этих локализаций часто распространяются на дно полости рта.

Основная форма роста рака слизистой оболочки дна полости рта — язвен- но-инфильтративная. В задних отделах наблюдается особая щелевидная форма рака, для которой характерен вытянутый неширокий дефект слизистой оболочки с выраженной глубокой инфильтрацией. Обнаруживают при тщательном осмотре и отведении языка в противоположную сторону. Рак дна полости рта метастазирует в регионарные лимфатические узлы довольно рано. Иногда лимфогенный метастаз обнаруживают до выявления первичного очага.

Клиническая картина

Рак дна полости рта в начальных стадиях может протекать незаметно; впоследствии язва становится болезненной, появляется боль, иррадиирующая в ухо, висок. Пациент отмечает затруднение при приеме пищи, а также речи. Отмечается неприятный гнилостный запах изо рта. Часто у больных имеется множество разрушенных зубов и корней. На зубах обильный налет. При пальпации дна полости рта определяют уплотнение разлитого характера, нередко

болезненное. Бимануальное ощупывание дает возможность выявить связь опухоли с подлежащими мягкими тканями и нижней челюстью. Морфологически рак слизистой оболочки дна полости рта — в основном плоскоклеточный ороговевающий, редко развивается без ороговения (рис. 14.33).

Рис. 14.33. Рак слизистой оболочки дна полости рта

Диагностика

Диагноз окончательно устанавливают после цитологического исследования соскоба с язвенной поверхности или пункции опухоли. Дифференциальную диагностику осуществляют с теми же процессами, которые описаны при раке языка, а также с трофической язвой, возникающей в случаях декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний. Она характеризуется ареактивными краями без инфильтрации и явлений воспаления, дно сероватого цвета с отторгающимися некротическими массами. Язва безболезненная, с неприятным запахом. При общем обследовании определяются выраженные сердечно-со- судистые нарушения.

Лечение

Лечение больных раком дна полости рта в основном комбинированное. Проводят предоперационную или послеоперационную химиолучевую терапию первичного очага и регионарных метастазов. Операция заключается в иссечении тканей дна полости рта, нередко в сочетании с резекцией прилегающих отделов нижней челюсти и языка. При локализации опухоли в заднем отделе дна полости рта рекомендуют сочетанную ЛТ по радикальной программе. Операции на лимфатическом аппарате шеи проводятся одномоментно с удалением первичного очага. Сложность анатомо-топографического положе-

ния тканей дна полости рта требует проведения одномоментного замещения послеоперационного дефекта дна полости рта. Выбор пластического материала зависит от размеров дефекта. Наиболее надежны лоскуты на сосудистой ножке: кожно-фасциальный лоскут с передней грудной стенки на основе прободающих ветвей внутренней грудной и грудолопаточной артерий и кож- но-мышечный на основе волокон большой грудной мышцы, питающейся грудолопаточной артерией. После удаления опухоли дна полости рта формируют лоскут с кожаной площадкой, соответствующей площади дефекта полости рта, лоскут перемещают в пределах сосудистой ножки к дефекту и пришивают к краям дефекта, восстанавливая таким образом полость рта.

Прогноз для жизни при локализации опухоли в переднем отделе дна полости рта лучше, чем в задней части.

Рак слизистой оболочки щеки

Наблюдается сравнительно редко; развивается преимущественно на фоне лейкоплакии у мужчин старше 50 лет. Рак переднего отдела щеки протекает более благоприятно, чем заднего отдела, включая ретромолярную область. Наиболее часто локализуется на слизистой оболочке по линии смыкания зубов (рис. 14.34).

Рис. 14.34. Рак слизистой оболочки щеки

Клиническая картина

Рак слизистой оболочки щеки проявляется в виде язвенно-инфильтратив- ного или экзофтиного поражения. По мере увеличения опухоль прорастает подлежащую мышечную ткань и кожу щеки, крыловидно-челюстную склад-