Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

рта. Больной самостоятельно промывает ее антисептическими растворами. В течение 1,5–2 лет в зависимости от размера послеоперационной полости последняя постепенно уменьшается и уплощается за счет оппозиционного роста кости. В ряде случаев для предотвращения смыкания сформированного костного окна пациентам дополнительно изготавливают пластмассовый обтуратор, который постепенно адаптируют по мере уменьшения объема кисты. Трудоспособность больных после операции нарушается в среднем в течение 5–6 дней.

Двухэтапная операция предполагает на первом этапе лечения выполнение цистотомии, а на втором этапе — цистэктомии по мере формирования показаний и условий для ее осуществления.

Первый этап двухэтапной операции — цистотомию выполняют тогда, когда невозможно одномоментно удалить полностью всю оболочку кисты без риска осложнений. К таким осложнениям относят перфорацию дна полости носа; разрушение компактной пластинки твердого нёба, риск перелома нижней челюсти; риск распространения воспалительного процесса, кровотечения и т.д.

После проведения цистотомии устраняется внутрикистозное гидростатическое давление — важное звено патогенеза. Вследствии декомпрессии костная ткань начинает восстанавливаться за счет оппозиционного роста. С течением времени восстанавливается кость в тех участках, где она была утрачена, и риск перфорации полостей, патологического перелома, а также риск других осложнений снижается до минимума.

Пациент находится под наблюдением, один раз в 3–4 мес ему проводят рентгенологический контроль восстановления костной ткани. По мере того как дефект уменьшается, а кость восстанавливается, формируются условия для удаления оставшейся части оболочки кисты без риска осложнений. В это время показано проведение второго этапа двухэтапной операции — цистэктомии.

Таким образом, показания для проведения двухэтапной операции:

••объемные кисты верхней челюсти, оттесняющие или проникающие в полость носа, а также разрушающие костную ткань нёбной пластинки;

••кисты, на область которых проецируются 3 и более интактных зуба;

••кисты нижней челюсти, истончающие ее в области основания тела <0,5 см, когда существует риск патологического перелома при выполнении этапов операции, а также риск повреждения сосудисто-нервного пучка;

••кисты любого размера и локализации при их нагноении. В подобных случаях цель первого этапа — вскрытие и дренирование гнойного очага, а второй этап выполняют по мере ликвидации острых воспалительных явлений.

Срок между двумя этапами может быть различен и зависит от времени ликвидации существующих рисков предполагаемых осложнений.

Ороназальная цистэктомия и ороназальная цистотомия

Операции применяют при кистах, проникающих в верхнечелюстную пазуху или оттесняющих ее в случае хронического верхнечелюстного синусита. При ороназальной цистэктомии полость костного дефекта после удаления

оболочки кисты широко соединяют с полостью верхнечелюстной пазухи — так, чтобы не было перегородок и поднутрений.

Ороназальную цистотомию применяют при наличии нескольких интактных зубов, проецирующихся на область кисты, и при лечении больных с сопутствующими заболеваниями. Суть ороназальной цистотомии заключается в том, что оболочку кисты удаляют лишь на участке, который контактирует со слизистой оболочкой дна верхнечелюстной пазухи (рис. 14.52). Таким образом, соединяют полости кисты и верхнечелюстной пазухи в единую полость. Это соединение также должно быть широким, без перегородок и поднутрений. Как при ороназальной цистэктомии, так и при ороназальной цистотомии осуществляют ревизию верхнечелюстной пазухи. При наличии полипозных разрастаний или иных патологических изменений слизистой оболочки пазухи показано удаление измененных участков. Решение вопроса о создании соустья с нижним носовым ходом решают индивидуально. Такое соустье необходимо для дренирования пазухи при утрате значительных участков функционально полноценной слизистой оболочки. В случаях если слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи по большей части не изменена и сохраняет функцию мукоцилиарного транспорта, наложение искусственного соустья нецелесообразно, а полость дренируется естественным путем через антрохоанальное­ соустье.

Рис. 14.52. Ороназальная цистотомия: а — киста, оттесняющая верхнечелюстную пазуху; б — вид после операции

Тактика по отношению к причинному зубу и интактным зубам, проецирующимся на область кисты, при ороназальной цистэктомии и цистотомии аналогична таковой при классической цистэктомии или цистотомии.

Как операцию цистэктомии, так и операцию цистотомии производят под местным обезболиванием. Ткани рассекают до кости на 0,5 см ниже переходной складки от второго резца до второго–третьего большого коренного зуба.

При одномоментном удалении «причинного» зуба трапециевидный разрез проходит через альвеолу зуба. Как и при операции по поводу верхнечелюстного синусита, вскрывают переднюю стенку верхней челюсти и обнажают кисту. При ороназальной цистэктомии удаляют всю оболочку кисты, резецируют обнаженные верхушки корней, предварительно запломбированных.

Ороназальная цистэктомия, как и обычная цистэктомия, — радикальная операция, более травматичная по сравнению с ороназальной цистотомией.

Пластическая цистэктомия — операция, при которой удаляют полностью оболочку кисты, однако рану не ушивают, а образовавшуюся полость после ввертывания слизисто-надкостничного лоскута тампонируют йодоформным тампоном. Применяют ее редко, в основном в случае нагноения зубосодержащей кисты или кератокисты при отсутствии гарантии первичного заживления раны.

Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез

Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез составляют около 20% от всех новообразований лица и челюстей.

Опухоли слюнных желез

По гистогенезу различают эпителиальные и неэпителиальные опухоли слюнных желез. Эпителиальные опухоли органоспецифичны и составляют более 98% от всех новообразований слюнных желез.

Среди эпителиальных опухолей выделяют две группы: доброкачественные — аденомы и злокачественные — карциномы.

В приложении МКБ-С (2006) нозологические формы детализированы в зависимости от морфологического строения, что связано с их клинической картиной, приведено 15 доброкачественных опухолей и 18 злокачественных форм. Среди них наиболее часто встречаются из доброкачественных опухолей — плеоморфная аденома, миоэпителиома (миоэпителиальная аденома), аденолимфома (опухоль Уортина), онкоцитома, цистаденома, папиллярная цистаденома; из злокачественных — аденокистозный рак, мукоэпидермоидный рак, ацинарно-клеточный рак, рак в плеоморфной аденоме, аденокарцинома. Эти новообразования локализуются как в больших, так и в малых слизисто-слюнных железах.

Неэпителиальные опухоли составляют не более 1,5% от всех опухолей слюнных желез, развиваются из соединительнотканных элементов стромы железы, сосудов, нервов. По клинико-морфологической картине они идентичны опухолям мягких тканей других локализаций.

К опухолеподобным поражениям слюнных желез относят доброкачественное лимфоэпителиальное поражение, сиаладеноз, онкоцитоз и др.

Диагностика опухолей слюнных желез основана главным образом на клинических данных и результатах ультрасонографии, КТ и МРТ (редко), рентгенологических данных. Морфологическую верификацию осуществляют путем цитологического исследования пунктата опухоли, при сомнительном диагнозе рекомендуют тотальную биопсию. Открытую биопсию больших слюнных желез применяют крайне редко.

В дифференциальной диагностике используют контрастную сиалографию с рентгеноконтрастными веществами. На сиалограмме при доброкачественной опухоли определяется заполнение контрастной массой всех протоков железы различного порядка, однако в месте локализации опухоли они оттеснены, в отличие от злокачественного новообразования, при котором отмечается дефект заполнения протоков, и последние выглядят как бы оборванными, срезанными. Кроме того, применяют метод двойного контрастирования — сиалографию с введением кислорода в окружающую клетчатку.

Плеоморфная аденома

Плеоморфная аденома (смешанная опухоль) — наиболее распространенная доброкачественная опухоль; составляет 72% от всех эпителиальных опухолей слюнных желез. Чаще поражается околоушная слюнная железа, реже — слизи- сто-слюнные железы нёба, затем соответственно поднижнечелюстная, подъязычная и малые слюнные железы, железы губ, щеки, языка.

Плеоморфная аденома растет безболезненно, медленно (в течение нескольких лет) и может достигать большого размера (рис. 14.53). Парез мимической мускулатуры лица может наблюдаться при локализации опухоли в зоне ствола или веток лицевого нерва.

Рис. 14.53. Плеоморфная аденома околоушной слюнной железы: а — больная в анфас; б — в профиль

Клинически при обследовании в области слюнной железы определяют подвижную опухоль, часто с бугристой поверхностью. Консистенция ее плотноэластическая, иногда с участками размягчения за счет слизеподобного компонента. Кожа над ней не изменена, свободно собирается в складку. Слюноотделительная функция пораженной железы обычно не нарушена. Плеоморфная аденома имеет капсулу, но может быть не полностью инкапсулирована, тогда опухолевые клетки проникают в прилегающую железистую

ткань. Этим объясняются рецидивы опухоли после экстракапсулярного удаления. Иногда рост опухоли значительно ускоряется (в течение 1 мес), может появиться боль. Такие симптомы характерны для малигнизации опухоли; в подобных случаях ее трактуют как карциному в плеоморфной аденоме. Диагноз опухоли уточняют цитологическим исследованием пунктата, который получают в игле в виде крошкообразной беловатой массы.

Макроскопически плеоморфная аденома представляет собой опухоль в тонкой просвечивающейся капсуле, на разрезе имеющая вид кашицеобразной массы бело-серого цвета с участками ослизнения и уплотнения.

Микроскопически опухоль, кроме выраженной эпителиальной ткани, имеет в своем составе мезенхимоподобные участки, состоящие из миксоидных или хрящеподобных структур, наличие которых объясняют накоплением мукоидного или гиалинового вещества между миоэпителиальными клетками.

Лечение: хирургическое. При локализации опухоли в поднижнечелюстной и подъязычной слюнных железах опухоль удаляют вместе с железой. Опухоли, расположенные на нёбе, щеке, губах, языке, иссекают в пределах непораженных тканей. Особенность операции на околоушной слюнной железе связана с разветвлением лицевого нерва в толще железы. Характер и объем оперативного вмешательства зависят от размера и расположения опухоли. Во всех случаях необходимо иссекать опухоль с прилегающей железистой тканью. Некоторые авторы предлагают проводить экстракапсулярное удаление опухоли. При локализации опухоли в нижнем полюсе железы применяют резекцию этого отдела. Если опухоль занимает средний отдел и лежит в железе над ветвями лицевого нерва, то показана субтотальная резекция железы в плоскости расположения ветвей лицевого нерва.

Паротидэктомию с сохранением ветвей лицевого нерва проводят при поражении большей части железы и рецидиве опухоли, а также при опухоли глоточного отдела железы. Доступ к железе осуществляют двумя методами — Ковтуновича и Редона. Желательно при операции на околоушной слюнной железе использовать оптическое увеличение (лупу или микроскоп), что позволяет отличать тонкие нервные стволы от сосудов, ацинарных протоков и других структур. Операцию в первом случае начинают с обнажения периферического отдела лицевого нерва (средней ветви), во втором — с обнажения центрального ствола.

Паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва. Разрез кожи проводят впереди ушной раковины на 2–3 мм, начиная от волосистой части виска, окаймляют мочку уха и продолжают в позадичелюстной и поднижнечелюстной областях. Отпрепаровывают кожно-жировой лоскут и отводят кпереди. Обнажают околоушно-жевательную фасцию и передний край железы. При подходе к периферическим ветвям лицевого нерва определяют расположение средней ветви: она находится рядом с протоком околоушной железы по линии, соединяющей козелок с углом рта. Отпрепаровывают среднюю ветвь до места деления ствола, затем выделяют из железы верхнюю и нижнюю ветви, удерживая нитями-держалками для меньшей травмы. Удаляют поверхностный слой железы, перевязывают и пересекают слюнной проток. Приподнимая ветви нерва,

отпрепаровывают глубокий и глоточный отделы железы и удаляют их вместе с опухолью, по ходу перевязывают наружную сонную артерию. При операции по методу Редона после отведения кожно-жирового лоскута освобождают задний край железы, перевязывают наружную сонную артерию. Затем находят ствол лицевого нерва в глубине раны между сосцевидным отростком и задним краем ветви нижней челюсти. Определяют место разветвления нерва и отпрепаровывают все три основные ветви. Дальнейший ход операции идентичен описанному (рис. 14.54).

Операция, включающая удаление только поверхностного слоя железы вместе с опухолью, расположенной над ветвями лицевого нерва, носит название субтотальной резекции железы в плоскости расположения ветвей нерва.

В случае резекции нижнего полюса околоушной слюнной железы проводят разрез кожи, окаймляющий угол и тело челюсти, отступив вниз на 1,5–2 см, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Об этом надо помнить и во время иссечения железы в связи с расположением ее в этом участке. Рассекают подкожную клетчатку, подкожную мышцу и фасцию. Обнажают нижний отдел железы, где располагается опухоль, и удаляют его. Рану ушивают послойно.

Миоэпителиома по сравнению с плеоморфной аденомой более агрессивна и может перейти в злокачественную форму.

Аденолимфома составляет 4,5%; онкоцитома, цистаденома и прочие опухоли — 3,3% от всех опухолей слюнных желез. По клинико-рентгенологической картине они сходны с плеоморфной аденомой, однако рост их более медленный. При пальпации поверхность опухолей гладкая, они имеют выраженную капсулу.

При аденолимфоме больные нередко отмечают периодическое увеличение или уменьшение опухоли, что связано, по-видимому, с реакцией лимфоидного компонента стромы опухоли.

Гистологически структура опухоли однородна, в ее составе в отличие от плеоморфной­ аденомы отсутствует мезенхимоподобная ткань.

Лечение аденом хирургическое. Используют такие же оперативные методы, как при плеоморфной аденоме. При локализации опухоли в околоушной слюнной железе, кроме резекции, иногда применяют ее экстракапсулярное удаление.

Мукоэпидермоидный рак

Для мукоэпидермоидного рака характерен местный инфильтративный рост. Часто поражаются околоушная слюнная железа и малые слизистослюнные железы ретромолярной области и нёба. Составляет около 8% от всех опухолей слюнных желез. Различают высоко- и низкодифференцированный варианты опухоли. Высокодифференцированная мукоэпидермоидная опухоль клинически протекает как плеоморфная аденома, отличаясь от нее ограничением подвижности и спаянностью с кожей.

Крайне редко метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Низкодифференцированная опухоль имеет злокачественное течение, но отличается от рака сравнительно медленным ростом (до 2–3 лет); метастазирует лимфогенным путем.

а

б

в

Рис. 14.54. Паротидэктомия: а — выделение опухоли из ткани околоушной железы; б — удаление опухоли; в — вид раны после операции

Макроскопически опухоль серо-белого цвета с мелкими полостями, заполненными слизью. Микроскопически она характеризуется наличием клеток многослойного плоского эпителия и клеток, секретирующих слизь.

Лечение зависит от варианта опухоли. При высокодифференцированной опухоли применяют оперативные методы по типу резекции железы, используемые для удаления плеоморфной аденомы. Низкодифференцированная опухоль радиочувствительна, лечение ее комбинированное — предоперационная ЛТ с последующим хирургическим иссечением. По показаниям применяют операции на лимфатическом аппарате шеи.

Аденокистозная карцинома

Эта злокачественная опухоль развивается наиболее часто в малых слизи- сто-слюнных железах нёба, реже — в околоушной и других железах, составляет примерно 7% от всех опухолей слюнных желез.

Клиническая картина. Вначале опухоль медленно увеличивается, однако даже при ее небольшом размере отмечаются нерезкие боли, что объясняется ростом по периневральным щелям. Боли возникают самопроизвольно или при пальпации. Локализуясь на нёбе, опухоль разрушает нёбную пластинку и распространяется в верхнечелюстную пазуху. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, приобретает синюшную окраску. Пальпаторно опухоль плотноэластической консистенции. В поздних стадиях возможно изъязвление ее поверхности (рис. 14.55, а). На рентгенограмме в области нёба определяется очаг деструкции кости в центре опухоли (рис. 14.55, б).

Рис. 14.55. Аденокистозная карцинома нёба: а — вид полости рта; б — рентгенограмма

При расположении в околоушной слюнной железе отмечается спаянность опухоли с окружающей железистой тканью, однако паралич мимической мускулатуры наблюдается крайне редко. Характерная особенность аденокистозной карциномы — раннее метастазирование гематогенным путем, в основном в легкие. Иногда отмечаются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Макроскопически опухоль на разрезе имеет вид плотной ткани беловатого цвета, как бы заключенной в капсулу, однако в действительности она представляет собой инфильтрированную опухолевыми элементами окружающую ткань. Микроскопически опухоль состоит из клеток миоэпителиального типа, а также из клеток, сходных с клетками, выстилающими нормальные протоки.

Лечение комбинированное — предоперационная ЛТ с последующим иссечением опухоли в пределах непораженных тканей.

Аденокарцинома и другие виды карцином

Аденокарцинома — злокачественная опухоль, составляющая около 3% от всех опухолей слюнных желез. Чаще поражает околоушную, реже — поднижнечелюстную железы и нёбо. Течение опухоли с самого начала злокачественное, она характеризуется быстрым ростом, отсутствием четких границ, спаянностью с окружающими тканями и кожей, становится гиперемированной и цианотичной (рис. 14.56).

Рис. 14.56. Аденокарцинома поднижнечелюстной слюнной железы

Клиническая картина. Возникает ранний паралич мимической мускулатуры, к которому присоединяется боль, происходит распад опухоли. В половине случаев отмечаются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Нередки двусторонние метастазы, в поздней стадии возможны гематогенные мета­ стазы.

Подобная симптоматика наблюдается при эпидермоидной и недифференцированной карциномах. Для озлокачествляющейся полиморфной аденомы характерны ускорение роста ранее существовавшей опухоли и присоединение указанных симптомов.

Макроскопически аденокарцинома представляет собой плотную ткань беловато-серого цвета с кистозными включениями и участками распада. Микроскопически это злокачественная эпителиальная опухоль железистого строения.

Ациноклеточный рак рассматривают как вид высокодифференцированной аденокарциномы. Прогноз зависит от распространенности опухоли.

Лечение карцином комбинированное, включает предоперационную ЛТ и оперативное вмешательство в виде широкого иссечения пораженных тканей. Операцию на первичном очаге сочетают с удалением регионарных метастазов. Адекватный объем операции при злокачественной опухоли околоушной слюнной железы — паротидэктомия. Кожу на лице в проекции опухоли иссекают в связи с риском ее прорастания, в блок удаляемых тканей включают клетчатку, собственную фасцию железы, ствол и ветви лицевого нерва, волокна жевательной мышцы. Далее выполняют футлярно-фасциальное удаление лимфатических узлов и клетчатки шеи со стороны поражения. Завершение операции зависит от индекса метастизирования. При отсутствии метастазов (N0) целесообразно выполнить реконструкцию лицевого нерва путем перемещения мышечной петли подъязычного нерва к периферическим отрезкам веток лицевого нерва с наложением межневрального анастомоза с помощью микрохирургической техники.

Опухолеподобные поражения слюнных желез

Такие поражения проявляются в виде увеличения желез и характеризуются клинической картиной, сходной с таковой опухолей. Различают доброкачественное лимфоэпителиальное поражение, сиалоаденоз и онкоцитоз.

При доброкачественном лимфоэпителиальном поражении отмечают припухлость желез и сухость в полости рта. Гистологически определяется атрофия железистой паренхимы с лимфоцитарной инфильтрацией. Такое поражение слюнных желез рассматривают как реактивное — проявление аутоиммунного или ревматоидного заболевания слюнных желез.

Сиаладеноз характеризуется двусторонним поражением околоушных, реже поднижнечелюстных слюнных желез. При длительном существовании сиаладеноз переходит в липоматоз желез. Гистологически отмечаются гипертрофия серозных ацинарных клеток, отек стромы, атрофия протоков, отсутствие воспалительной инфильтрации.

При онкоцитозе наблюдается диффузное увеличение желез. Гистологически определяют так называемые онкоциты — клетки, появляющиеся в результате возрастного изменения железистого эпителия и протоков. В МКБ-С (приложение 2) среди опухолеподобных поражений перечислены такие, как некротизирующаяся сиалометаплазия (инфаркт слюнной железы), хронический склерозирующий сиаладенит поднижнечелюстной железы (опухоль Кютнера) и кистозно-лимфоидная гиперплазия при СПИДе. Лечение симптоматическое.