Учебник (Дробышев) - ЧЛХ

области следует расценивать как флегмону этой области. В процесс вовлекаются также клетчаточное пространство по наружной поверхности задневерхнего отдела ветви нижней челюсти и клетчатка, расположенная в промежутке между поверхностной и глубокой частями мышцы (поджевательное пространство) (рис. 6.16, б).

Клиническая картина характеризуется значительной тяжестью. Разлитая воспалительная инфильтрация и коллатеральный отек распространяются от нижнего отдела височной области до поднижнечелюстного треугольника

иот ушной раковины до носогубной борозды. Контуры угла и заднего края ветви нижней челюсти сглаживаются. Инфильтрат плотный, резко болезненный, кожа над ним багровая, спаяна с подлежащими тканями, в складку не собирается, лоснится. Нередко инфильтрация тканей рапространяется на позадичелюстную, щечную области, а воспалительный отек отмечается в подглазничной, височной, поднижнечелюстной, скуловой областях. Наибольшая болезненность чаще определяется в верхнем отделе инфильтрата. Открывание рта резко ограничено. Слизистая оболочка щеки значительно отечна, определяются болезненность, инфильтрация переднего края жевательной мышцы.

Особенности оперативного доступа. Вскрытие абсцесса производят под ин- фильтрационнойанестезией,флегмоны—подинфильтрационнойипроводни- ковой анестезией (по Берше–Дубову, Егорову) с глубокой нейролепаналгезией­ или атаралгезией или под внутривенным, ингаляционным наркозом. Абсцесс вскрывают разрезом в дистальном отделе поднижнечелюстной области длиной 4–5 см, ниже угла челюсти на 1–2 см. После рассечения кожи и подкожной клетчатки последнюю расслаивают, если в ней есть скопление экссудата (см.рис.6.12,в).Тканипослойнорассекаютвобластиугланижнейчелюсти,верхний край раны поднимают вверх и, стараясь не повредить расположенную под фасцией краевую ветвь лицевого нерва, отодвинув ее вверх, к краю раны, осторожно отделяют от кости часть пучков жевательной мышцы в нижнем ее отделе.

Вклинической практике чаще вскрытие субмассетериального абсцесса проводят из внутриротового доступа, так как это обеспечивает наиболее короткий путь к гнойному очагу, менее травматично и не сопровождается образованием рубцов на коже.

При вскрытии субмассетериального абсцесса из внутриротового доступа под местной анестезией с глубокой премедикацией (при выраженном психоэмоциональном возбуждении больного или по общесоматическим показаниям — под наркозом) выполняют вертикальный разрез слизистой оболочки соответственно переднему краю нижней челюсти от уровня моляров верхней челюсти до ретромолярной области. Затем разрез продолжают вниз и вестибулярно до переходной складки, далее по ней кпереди еще на 1,5–2,0 см. После рассечения слизистой оболочки тупым путем при помощи кровоостанавливающего зажима распрепаровывают ткани до переднего края нижней челюсти

идалее проникают кнаружи от ветви челюсти к гнойному очагу, тем самым вскрывая его. Дренирование раны осуществляют с помощью резиновых полутрубок или сдвоенных полосок перчаточной резины.

ткани и обнажают угол нижней челюсти. Проходя инструментом между сухожильными пучками жевательной мышцы, дают выход гною, скопившемуся у угла нижней челюсти. При флегмоне жевательной мышцы лучше пересечь все сухожилия и отслоить ее от кости кверху. Тупым путем проникают вверх по наружной поверхности ветви нижней челюсти, при необходимости — между пучками мышц, фасцией околоушной железы и жевательной мышцей (рис. 6.16, в, 2). Оперативный доступ аналогичен таковому при вскрытии флегмоны жевательной мышцы. Тупым путем расслаивают ткани, проходят в подкожную клетчатку, под жевательную мышцу и между ее пучками и, отслаивая всю мышцу, подходят к полулунной вырезке (рис. 6.16, в, 3). В случае распространения гноя в позадичелюстную область из созданной раны по наружной и внутренней поверхностям нижнего отдела слюнной железы проникают в позадичелюстную область, создавая отток экссудату.

При разлитой флегмоне околоушно-жевательной области рекомендуют комбинированный оперативный доступ — поднижнечелюстной и подскуловой.

В ряде случаев флегмона околоушно-жевательной области может локализоваться поверхностно, в подкожно-жировой клетчатке, т.е. над собственно жевательной мышцей. Часто это происходит при нагноении гематомы, а также вследствие нагноения и распада глубоких или поверхностных околоушных лимфатических узлов.

Возможные пути дальнейшего распространения гнойного процесса. Флегмона околоушно-жевательной области может осложниться распространением воспалительных явлений в щечную, скуловую, височную, поднижнечелюстную, позадичелюстную области, крыловидно-нижнечелюстное пространство, подвисочную ямку.

Абсцесс и флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства

Пути распространения инфекции. Причина гнойного поражения крыловид- но-нижнечелюстного пространства — воспалительные процессы в области моляров нижней челюсти, в том числе при ретенции и дистопии зубов 3.8 и 4.8, при перикороните. Реже воспалительные заболевания крыловидно-ниж- нечелюстного пространства возникают в результате поступления гноя из области моляров верхней челюсти. Иногда гнойный процесс распространяется из подъязычной области, поднижнечелюстного треугольника, дна полости рта и околоушно-жевательной области.

Анатомические границы области. Границы крыловидно-нижнечелюстного пространства: наружная — внутренняя поверхность ветви нижней челюсти; внутренняя — задняя и наружная поверхности медиальной крыловидной мышцы; верхняя — латеральная крыловидная мышца и межкрыловидная фасция; нижняя — верхняя линия прикрепления сухожилия внутренней крыловидной мышцы к ветви нижней челюсти (рис. 6.17). Спереди пространство ограничено щечно-глоточным швом и щечной мышцей, сзади частично прикрыто околоушной слюнной железой.

5

74

8

2

1

Рис. 6.17. Схема топической локализации воспалительного процесса в крыловиднонижнечелюстном клетчаточном пространстве: 1 — нижняя челюсть; 2 — собственно жевательная мышца; 3 — медиальная крыловидная мышца; 4 — латеральная крыловидная мышца; 5 — височная мышца; 6 — язык; 7 — скуловая дуга; 8 — локализация воспалительного очага

Крыловидно-нижнечелюстное пространство выполнено рыхлой клетчаткой. В нем проходят нижний альвеолярный нерв, одноименная артерия и большое число вен, из которых образуется крыловидное венозное сплетение. Клетчатка этого пространства в различных местах сообщается с прилежащими клетчаточными промежутками: вверху она соединяется с межкрыловидным пространством, затем продолжается в височно-крыловидный промежуток и вдоль внутренней поверхности височной мышцы сообщается с глубоким пространством височной области, через щель вдоль заднего края медиальной крыловидной мышцы соединяется с позадинижнечелюстным пространством, а также с передним отделом окологлоточного пространства и подвисочными клетчаточными пространствами, внизу — с поднижнечелюстным треугольником, в верхнепередний отдел которого проникает жировой комок щеки.

Различают абсцесс и флегмону крыловидно-нижнечелюстного пространства.

Клиническая картина. Абсцесс характеризуется постепенным нарастанием воспалительных явлений. Больные жалуются на боли, усиливающиеся при глотании. Открывание рта ограничено. Воспалительные явления чаще захватывают только клетчатку в пределах крыловидно-нижнечелюстного пространства, а иногда лишь средний ее отдел. При внешнем осмотре воспалительных изменений можно не обнаружить. Отмечается болезненность лимфатических узлов в поднижнечелюстном треугольнике. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры III степени. В полости рта по крыловид- но-нижнечелюстной складке пальпируется резко болезненный инфильтрат. Слизистая оболочка на этом участке гиперемирована и отечна, нередко отек переходит на нёбно-язычную дужку.

Для флегмоны крыловидно-нижнечелюстного пространства типично быстрое нарастание воспалительных симптомов. Нередко гнойный процесс в течение 2–3 сут распространяется по всей клетчатке. Наблюдаются отечность и

а

болезненный инфильтрат ниже угла нижней челюсти (рис. 6.18, в). Лимфатические узлы спаиваются друг с другом, иногда появляется припухлость в нижнем отделе височной области. Внутриротовой осмотр при абсцессе и особенно при флегмоне крыловидно-нижнечелюстного пространства крайне затруднителен вследствие выраженной воспалительной контрактуры нижней челюсти. Именно поэтому перед осмотром полости рта показано проведение анестезии по Берше или по Егорову раствором анестетика без вазоконстриктора (или с минимальным его содержанием) с целью выключения двигательных ветвей нижнечелюстного нерва. Это дает возможность постепенно открыть рот на величину, необходимую для осмотра. В полости рта после медленного опускания нижней челюсти инструментом (широкий шпатель, винтовой роторасширитель и др.) удается выявить гиперемию и отечность слизистой оболочки в области крыловидно-нижнечелюстной складки, передней нёбной дужки. Иногда инфильтрация распространяется на слизистую оболочку боковой стенки глотки и дистальный отдел подъязычной области.

Особенности оперативного доступа. Оперативное вмешательство при абсцессе крыловидно-нижнечелюстного пространства производят со стороны полости рта под инфильтрационной и проводниковой анестезией по Берше– Дубову или по Егорову.

Абсцессы вскрывают разрезом длиной около 3–4 см, проведенным по слизистой оболочке параллельно крыловидно-нижнечелюстной складке, несколько кнаружи от нее, проникая скальпелем на глубину 0,5–0,75 см. Если гной не появляется, то в крыловидно-нижнечелюстное пространство вводят кровоостанавливающий зажим типа Бильрот (в направлении как при проведении проводникового обезболивания у нижнечелюстного отверстия нижней челюсти), раздвигают ткани и вскрывают гнойный очаг. Этот путь не позволяет широко вскрывать крыловидно-нижнечелюстное пространство, и им пользуются только при абсцессах.

Флегмону крыловидно-нижнечелюстного пространства вскрывают под инфильтрационной и проводниковой анестезией по Берше–Дубову или по Егорову и глубокой премедикацией, стволовой — у овального отверстия — или под наркозом (внутривенным, ингаляционным) разрезом со стороны кожного покрова, окаймляющим угол нижней челюсти на 1,5–2,0 см ниже и кзади от него. После рассечения подкожной мышцы и поверхностной фасции шеи верхний край раны приподнимают, обнажая угол нижней челюсти, при этом фиксируют внимание на краевой ветви (ramus marginalis n. mandibularis) нижнечелюстного нерва, смещая его вверх вместе с клетчаткой. В области угла и основания нижней челюсти отсекают сухожилие внутренней крыловидной мышцы и тупым путем расслаивают клетчатку пространства и достигают внутренней поверхности ветви нижней челюсти на участке скопления гноя (рис. 6.18, б).

Возможные пути дальнейшего распространения гнойного процесса. Флегмона может осложниться распространением гнойного процесса на окологлоточное пространство, поднижнечелюстной треугольник, позадичелюстную, подъязычную, околоушно-жевательную и височную области, подвисочную ямку. Абсцессы и флегмоны этого пространства могут привести к некрозу надкостницы по внутренней поверхности ветви нижней челюсти с распространени-

ем процесса на кость, в результате чего развивается вторичный кортикальный остеомиелит.

Абсцесс и флегмона окологлоточного пространства

Пути проникновения инфекции. Одонтогенные источники инфицирования этого пространства — моляры нижней, иногда верхней челюсти. Часто окологлоточное пространство поражается при распространении инфекции из поднижнечелюстного треугольника, подъязычной и позадичелюстной областей, а также из крыловидно-нижнечелюстного пространства.

Анатомические границы области. Окологлоточное пространство расположено сзади и сбоку от глотки. Оно состоит из окологлоточного и позадиглоточных пространств, которые разделены соединительнотканным листком, идущим от предпозвоночной фасции к собственной фасции глотки. Границы окологлоточного пространства: внутренняя — мышца мягкого нёба и мышечная оболочка глотки, верхний сжиматель глотки, к этой стенке прилегает нёбная миндалина; наружная — медиальная крыловидная мышца и глубокий листок капсулы, покрывающий глоточную часть околоушной слюнной железы; передняя — межкрыловидный шов и межкрыловидная фасция, внутренняя поверхность медиальной крыловидной мышцы; задняя — глоточно-предпо- звоночный апоневроз, идущий от предпозвоночной фасции к мышечной оболочке глотки (рис. 6.19). В направлении кверху окологлоточное пространство достигает основания черепа, внизу и несколько впереди клетчатка переходит на дно полости рта.

Шилоязычная, шилоглоточная, шилоподъязычная мышцы и окружающие фасции разделяют окологлоточное пространство на передний и задний отделы. В переднем отделе находится жировая клетчатка. Верхний отдел прилегает к крыловидному венозному сплетению. В заднем отделе (позадиглоточное пространство) находятся внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, IX–XII черепные нервы, лимфатические узлы. Кроме того, у некоторых больных здесь располагается верхний шейный симпатический узел. Клетчатка окологлоточного пространства сообщается с клетчаткой крыловидно-нёбной ямки, височной и подъязычной областей, поднижнечелюстного треугольника. В заднем отделе окологлоточного пространства предпозвоночная фасция отделяет заглоточное пространство, которое расположено вдоль и позади глотки

идлинных мышц головы. Вверху пространство достигает VI шейного позвонка

иоснования черепа, переходя в позадиорганное пространство шеи. По средней линии позадиглоточное пространство делится перегородкой на правый и левый отделы.

Клиническая картина. Различают абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства. Воспалительные процессы в нем характеризуются нарастающими болями при глотании вплоть до невозможности приема пищи и жидкости.

При абсцессе отмечают незначительную отечность тканей под углом нижней челюсти, увеличение лимфатических узлов. Открывание рта резко ограничено и болезненно. Осмотр полости рта затруднен из-за воспалительной контрактуры нижней челюсти. Зачастую только после выключения двигательных ветвей нижнечелюстного нерва путем проведения анестезии по Берше или

по Егорову, с помощью шпателя, зубоврачебного зеркала, а иногда лобного рефлектора удается осмотреть полость рта и ротоглотки. Обнаруживают гиперемию и отечность мягкого нёба (нёбно-язычные и нёбно-глоточные дужки, нёбный язычок), выбухание боковой стенки глотки.

5

7

4

3 8

2

6

1

Рис. 6.19. Схема топической локализации воспалительного процесса в окологлоточном клетчаточном пространстве: 1 — нижняя челюсть; 2 — собственно жевательная мышца; 3 — медиальная крыловидная мышца; 4 — латеральная крыловидная мышца; 5 — височная мышца; 6 — язык; 7 — скуловая дуга; 8 — локализация воспалительного очага

Флегмона окологлоточного пространства отличается болями при глотании, нередко затруднением дыхания, ухудшением общего самочувствия, появлением озноба и других признаков интоксикации. Под углом нижней челюсти располагается глубокий болезненный при пальпации воспалительный инфильтрат. У некоторых больных возникает отек в височной области. Открывание рта ограничено вследствие воспалительной контрактуры нижней челюсти II–III степени вследствие вовлечения в воспалительный процесс медиальной крыловидной мышцы (рис. 6.18, а). Осмотр полости рта затруднен. После анестезии по Берше или Егорову между зубами верхней и нижней челюстей вводят широкий шпатель и, поворачивая его, осматривают глотку. Слизистая обо-

лочка крыловидно-нижнечелюстной складки, мягкого нёба гиперемирована и отечна, нёбный язычок резко смещен в здоровую сторону. Инфильтрат распространяется на боковую стенку глотки, которая значительно выбухает, отек — на слизистую оболочку подъязычной складки, язык и заднюю стенку глотки.

При диагностике флегмоны окологлоточного пространства следует учитывать, что процесс часто развивается при распространении инфекции из поднижнечелюстного треугольника. В случае ограничения открывания рта и усиления болей при глотании необходимо тщательно обследовать полость рта и глотку.

Особенности оперативного доступа. В клинической практике изолированно флегмоны только окологлоточного или только крыловидно-нижнечелюстного пространств обычно не встречаются. Окологлоточное и крыловидно-нижнече- люстное пространства широко сообщаются друг с другом в области переднего и заднего краев медиальной крыловидной мышцы. Именно поэтому гнойный воспалительный процесс, первоначально локализуясь в одной из областей, по мере развития заболевания распространяется и на другую область. Клинически симптомы при этом сочетаются. О преимущественном поражении окологлоточного или крыловидно-нижнечелюстного пространства судят по степени выраженности симптома нарушения глотания. Воспалительная контрактура нижней челюсти одинаково выражена и в первом, и во втором случае. Это необходимо учитывать при выполнении операции вскрытия как флегмоны, так и абсцесса — необходимо вскрыть и провести ревизию обоих клетчаточных пространств: и окологлоточного, и крыловидно-нижнечелюстного.

Абсцесс окологлоточного пространства вскрывают под внеротовой проводниковой и инфильтрационной анестезией по Берше–Дубову или по Егорову, с глубокой премедикацией или под наркозом — внутривенным, ингаляционным.

Вскрытие окологлоточного абсцесса проводят из внутриротового разреза, аналогично таковому при вскрытии абсцесса крыловидно-нижнечелюстного пространства. При этом разрез слизистой оболочки проводят на протяжении 2,5–3,0 см параллельно крыловидно-нижнечелюстной складке и медиальнее от нее. После рассечения слизистой оболочки при помощи кровоостанавливающего зажима типа Бильрот проникают кнутри от медиальной крыловидной мышцы, в направлении окологлоточного пространства. Вскрывают гнойник, затем его дренируют широкой полоской перчаточной резины. Необходимо выполнить ревизию и крыловидно-нижнечелюстного пространства.

При вскрытии флегмоны используют внутриротовой доступ. Проводят разрез кожи и подкожной основы длиной 7–9 см ниже края нижней челюсти на 2–3 см и параллельно ему, пересекают подкожную шейную мышцу с покрывающей ее собственной фасцией, после чего, тупым путем раздвигая подлежащие ткани в области угла нижней челюсти, доходят до края кости. Околоушную железу и краевую ветвь лицевого нерва отодвигают кверху. Обнажив угол и край нижней челюсти, пересекают подкожную мышцу шеи и расслаивают поверхностный листок собственной фасции шеи. Войдя в межфасциальное пространство, проходят между наружной поверхностью слюнной железы и поверхностным листком собственной фасции шеи. Слюнную железу смещают книзу, перевязывают и пересекают лицевые артерию и вену. По внутренней поверхности наружной крыловидной мышцы проникают в окологлоточное

пространство, расслаивая клетчатку до внутренней поверхности внутренней крыловидной мышцы и средних констрикторов глотки, создавая отток экссудата. При вскрытии флегмоны окологлоточного пространства следует пройти в поднижнечелюстную область, крыловидно-нижнечелюстное пространство и подъязычную область. В случае обнаружения гноя или некроза тканей в одной из этих областей пересекают дистальную часть челюстно-подъязычной мышцы и полностью отсекают медиальную крыловидную мышцу, а также отодвигают кпереди поднижнечелюстную слюнную железу. Обязательно устанавливают дренаж во все вовлеченные в процесс пространства (рис. 6.18, б).

Возможные пути дальнейшего распространения гнойного процесса. Воспалительный процесс в окологлоточном пространстве может распространяться вдоль глотки в переднее средостение. Вовлечение в процесс передних и латеральных областей шеи, в том числе сосудисто-нервного влагалища, также может привести к нисходящему продвижению инфекции в грудную клетку.

Прилегание крыловидного венозного сплетения к окологлоточному пространству обусловливает ретроградное распространение гнойного процесса на мозговые оболочки и головной мозг. При флегмоне окологлоточного пространства, особенно в случае развития таких осложнений, прогноз тяжелый.

Абсцесс и флегмона подъязычной области (подъязычного пространства) и челюстно-язычного желобка

Пути распространения инфекции. Одонтогенные гнойные процессы в подъязычной области и в челюстно-язычном желобке развиваются в результате распространения инфекции из одонтогенных очагов на нижней челюсти, а также за счет воспалительного процесса в прилегающих к нему областях: поднижнечелюстном, окологлоточном, крыловидно-нижнечелюстном пространствах.

Анатомические границы области. Границы подъязычной области: нижняя — челюстно-подъязычная мышца или диафрагма рта; верхняя — слизистая оболочка рта; наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти; внутренняя — подбородочно-язычная и подбородочно-подъязычная мышцы (рис.6.20).Сзадипространствопримыкаеткмышцам:шилоязычной,шилоглоточной и шилоподъязычной и подъязычной кости. В подъязычном пространстве находятся подъязычная железа, проток поднижнечелюстной слюнной железы, язычные вена, артерия и нерв, подъязычный нерв. Позади заднего края челюстно-подъязычной мышцы, в окружности участка поднижнечелюстной слюнной железы и ее протока, подъязычное клетчаточное пространство широко сообщается с клетчаткой поднижнечелюстного треугольника, а также окологлоточного и крыловидно-нижнечелюстного пространств.

Дистальный отдел подъязычной области, расположенный между боковой поверхностью языка и телом нижней челюсти на уровне моляров, клиницистами принято называть челюстно-язычным желобком. Вместе с тем подъязычное пространство представляет единое анатомическое образование. Распространение инфекции от второго моляра нижней челюсти через более тонкую кортикальную пластинку в дистальный отдел подъязычного пространства — причина наиболее частого развития гнойного процесса этого участка. Вместе с тем анатомического понятия «желобок» не существует.