Добавил:
Pokusaki
Здесь собраны файлы для СФ и общие дисциплины других факультетов.
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Учебник (Дробышев) - ЧЛХ
.pdf
70 Глава 4
При заболеваниях ВНЧС используют артрографию. После внутрисуставного введения контрастного вещества получают томо- или зонограммы при различном положении мыщелкового отростка.
Контрастирование артериальных и венозных сосудов челюстно-лицевой
области и рентгенография наиболее эффективны при новообразованиях сосудистого характера. В одних случаях пунктируют опухоль, вводят контрастное
вещество и выполняют рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. В других случаях, особенно при кавернозной гемангиоме, оперативным путем выделяют приносящий сосуд, а затем вводят контрастный препарат и осуществляют
серию рентгенограмм в различных проекциях. Ангиография требует специальных условий и должна проводиться в стационаре, рентгенооперационном
кабинете, где осуществляют обезболивание, хирургическое выделение приносящего сосуда опухоли, бедренной, подключичной, наружной сонной артерий. Выбирают водорастворимые контрастные препараты, например натрия
амидотризоат (Урографин♠). Чаще всего для диагностики сосудистых опухолей
используют серийную ангиографию через наружную сонную артерию (кожная пункция сонной артерии; ретроградная катетеризация через ее ветви —
височную или лицевую артерию; чрескожная пункция бедренной артерии).
При ангиографии может быть выполнена компьютерная томография (КТ).
Реже используют лимфографию — прямую рентгенографию для диагностики лимфатических узлов, сосудов.
Перспективна в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области рентгеновская компьютерная томография (РКТ), позволяющая получить двух- и
трехмерное послойное изображение головы и всех ее составляющих. Благодаря
послойному изображению РКТ определяет истинные размеры и границы дефекта или деформации, локализацию воспалительного или опухолевого процесса. Большая разрешающая возможность РКТ позволяет дифференцировать
патологические процессы в костных и мягких тканях. Этот метод очень важен
при травме и наличии внутричерепных изменений, установлении дислокации
мозговых структур, локализации травмы мозга, наличия гематом, кровоизлияний. РКТ помогает диагностике, позволяет планировать вмешательства и их
последовательность в челюстно-лицевой области, мозговом черепе и мозге.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). В диагностике патологических
процессов в челюстно-лицевой области МРТ имеет особое преимущество, так
как не связана с ионизирующей радиацией. МРТ устанавливает изменения в
мягких тканях: отек, инфильтрат, скопление экссудата, гноя, крови, опухолевый рост, в том числе злокачественных новообразований, наличие метастазов.
При МРТ применяют парамагнитные внеклеточные средства на основе гадолиния, что повышает контрастность изображения. Золотым стандартом исследования заболевания ВНЧС является МРТ.
Сочетанное применение РКТ и МРТ позволяет получить трехмерное изображение мягких и костных тканей лица и на основании пространственных
послойных анатомо-топографических данных создавать графические компьютерные модели. Это определяет точную диагностику, позволяет планировать должный объем вмешательства. С помощью данных РКТ и МРТ также
определяют возможность интероперационной пространственной ориентации
Обследование больного по профилю челюстно-лицевой хирургии 71
в челюстно-лицевой области. Особенно важно на основании этих методов создавать трехмерные графические образы для восстановительных операций в челюстно-лицевой области.
Радиовизиография. Эффективна во время удаления зубов, особенно ретенированных, зубосохраняющих операций, имплантации зубов, сопровождается
получением изображений на радиовизиографе. Радиовизиография позволяет
получить представление об остаточных корнях, инородных телах, положении
имплантата по отношению к соседним зубам, дну верхнечелюстной пазухи,
полостям носа, каналу нижней челюсти, подбородочному отверстию. Новые
поколения визиографов дают объемные цветовые изображения, цифровые
данные, позволяющие с большей точностью судить о количестве и структуре
кости, эффекте проводимых оперативных вмешательств.
Ультразвуковое исследование (УЗИ). Для диагностики в хирургической сто-
матологии и челюстно-лицевой хирургии показано УЗИ, которое выполняют
с помощью ультразвуковых диагностических приборов, работающих на частотах 2–20 МГц. УЗИ позволяет оценить состояние слюнных желез, околочелюстных мягких тканей, полости рта. Особое значение имеет допплеровское
исследование кровотока.
Радионуклидная диагностика. В последние годы для диагностики заболеваний (воспаления, травмы, опухоли) челюстно-лицевой области эффективна радионуклидная диагностика (радиометрия, радиография, сканирование,
сцинтиграфия, однофотонная эмиссионная КТ, позитронная эмиссионная
томография, радиоиммунологический анализ).
Электроодонтодиагностика (ЭОД). При различных патологических процессах (воспаление, травма, опухоли) возникает необходимость в определении
жизнеспособности пульпы зубов методом ЭОД. Показатели до 8–10 мА свидетельствуют о нормальном состоянии пульпы, от 10 до 60 мА и более 100 мА — об
ее изменении и даже о гибели. Пороги раздражения от 100 до 200 мА свидетельствуют о раздражении электротоком периодонта.
Лабораторные исследования
В случае необходимости проводят большое количество исследований.
Как правило, проводят общие анализы, цитологические и морфологические
исследования крови и мочи. Перед операциями в стационаре необходимо
исследование крови на инфекции: сифилис, ВИЧ, гепатит А, В, С. При необходимости определяют и другие показатели крови, мочи, кала. Помимо
перечисленных методов, обязательно проводят лабораторные исследования:
определяют группу крови и резус-фактор, содержание глюкозы в крови и моче,
показатели свертывающей системы крови, биохимический состав крови, протромбиновый индекс; показаны электрокардиография (ЭКГ), флюорография;
исследуют мазок из зева на дифтерию или получают документ о проведенной прививке. Необходимо заключение терапевта о возможности проведения
операции. Отдельным больным необходимо исследование кишечной микрофлоры кала. При заболевании на фоне нарушений иммунитета определяют
иммунный статус (по иммунограмме или результатам иммунных реакций с мо-
72 Глава 4
ноклональными антителами). Кроме того, применяют разнообразные функциональные исследования (реография, капиллярография, электромиография,
допплерография). Методом биомикроскопии определяют микроциркуляцию
в слизистой оболочке рта, в коже лица и визуально измеряют скорость кровотока в капиллярах, устанавливают количество и вид сосудов.
Реография показывает графически пульсовые колебания электрического
сопротивления слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки, в
том числе ткани пародонта.
Фотоплетизмография позволяет определить локальный кровоток на основании пульсовых изменений оптической плотности тканей.
Полярография устанавливает уровень оксигенации тканей.
Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет изучать тонкие механизмы
микроциркуляторного русла как наружных покровов лица, так и слизистой
оболочки рта. Методика помогает оценивать сосудистую систему при травме,
после восстановительных операций, контролировать эффективность лекарственной терапии.
Электромиография дает информацию о функции мышц, главным образом
жевательных, и необходима при травме, восстановительных операциях.
В стационаре в ходе обследования и лечения можно усложнять диагностические исследования.
При длительно не заживающих язвах, безболезненных инфильтратах, дефектах нёба, аномалиях зубов и других нарушениях проводят обследование на
туберкулез, сифилис (серодиагностика), глубокий микоз, ВИЧ-инфекцию.
Большое значение для подтверждения характера заболевания имеют цитологические исследования: взятие соскоба, пунктата.
Более достоверный ответ получают при взятии материала методом биопсии: иссекают кусочек ткани, который фиксируют в 10% растворе нейтрального формалина, и направляют в патоморфологическую лабораторию со
специальным сопроводительным бланком. Нередко с целью уточнения диагноза в процессе оперативного вмешательства проводят экстренную биопсию
(экспресс-биопсия).
Гнойный секрет, получаемый от больных, надо исследовать нативно, что
позволяет обнаружить друзы лучистого гриба, кристаллы холестерина и т.д.
В условиях как стационара, так и поликлиники часто возникает необходимость в проведении микробиологических исследований. Посев гнойного экссудата в аэробных и анаэробных условиях, выделение основного возбудителя,
определение его свойств, получение антибиотикограмм имеют большое значение для диагностики и лечения воспалительных заболеваний.
В ходе обследования в поликлинике и стационаре может возникнуть необходимость в серологических исследованиях. Определение антител или антигенов в сыворотке крови больных необходимо при подозрении на паразитарные,
специфические или другие инфекционные, в том числе кишечные, заболевания. Такие исследования выполняют в специализированных лабораториях.
В отдельных случаях возникает необходимость повторить реакцию Вассермана и даже провести серологическое исследование спинномозговой жидко-
Обследование больного по профилю челюстно-лицевой хирургии 73
сти. Иногда неоднократно приходится исследовать кровь на антитела к ВИЧ;
также для выявления ВИЧ-инфекции аналогичные исследования проводят со
слюной, спермой, вагинальным секретом.
При заболеваниях слюнных желез исследуют их секреторно-выделительную функцию, качественный и цитологический анализ слюны. Большое диагностическое значение имеют результаты радиосиалографии, сканирования
слюнных желез, сцинтиграфии, эхосиалографии, термовизиографии.
В отдельных случаях при обследовании больного, а также при подготовке
пациента к операции проводят ортопедические мероприятия: снятие слепков
и изготовление защитных пластинок, ортопедических аппаратов (шины Ванкевич, Вебера, с наклонной плоскостью, проволочные шины, шины с шарнирами Шредера, повязки Померанцевой–Урбанской и др.), моделей челюстей,
масок лица.
Обоснование диагноза
На основе комплексного анализа жалоб, анамнеза болезни и жизни, оценки
функционального состояния организма и сопутствующих заболеваний, комплексного изучения местной симптоматики, а также результатов диагностических исследований врач мысленно создает общую картину болезни. Оценивая
субъективные и объективные симптомы, он анализирует явные и скрытые неспецифические и специфические признаки болезни и их пато гномоничность.
Следует отметить, что традиционных методов обследования больного часто
бывает недостаточно. Современное техническое совершенствование инструментальной диагностики позволяет своевременно распознать заболевание.
Диагностика как научная дисциплина основана на методологических
принципах, которые позволяют использовать современные классификационные схемы, разработанные в соответствии с Международной классификацией
стоматологических болезней.
Специалист в ходе диагностического процесса — анализа и синтеза полученных фактов — должен выстроить логико-дидактическую схему, по которой
обосновывает диагноз, составляет план лечения и реабилитации, а также определяет пути профилактики.
На основании всех данных обследования устанавливают клинический диагноз: в первые 1–2 дня — в поликлинике, 1–3 дня — в стационаре, у ургентных
больных — в первые часы обращения в поликлинику или поступления в стационар. В более сложных, но не угрожающих жизни больного случаях, после
завершения обследования ставят окончательный диагноз.
Врач доводит до сведения больного диагноз и план предстоящего лечения.
Необходимо заключить договор на предстоящую операцию и получить письменное информированное согласие на вмешательство и лечение.
После операции в истории болезни делают следующие записи: консультация и анестезиологическое обеспечение вмешательства; описание операции;
назначение лекарственных препаратов и режима для больного. В последующих ежедневных записях дневника наблюдения врач описывает состояние
74 Глава 4
больного, жалобы, результаты внешнего осмотра, показатели гемодинамики, а
также оценку динамики раневого процесса во время перевязок. Через 10 дней
врач в истории болезни представляет этапный эпикриз, описывает коррекцию
лечения, новые назначения лекарственных веществ и отмену ранее применяемых, продолжая ежедневно вести дневник.
При выписке больного в истории болезни должны быть представлены эпикриз и рекомендации по наблюдению и лечению в условиях поликлиники. Все
данные вносят в поликлиническую историю болезни. Как в стационаре, так и
в поликлинике пациенту выдают листок нетрудоспособности и по показаниям — заключение для врачебно-трудовой экспертной комиссии (ВТЭК).
Результаты перечисленных исследований вносят в историю болезни, которая является важным юридическим документом, в том числе и для судебномедицинской экспертизы.
Соблюдение правил деонтологии и этики — первое условие успешной диагностики и лечения больного.
Вопросы
1. Перечислите основные и дополнительные методы обследования в че-
люстно-лицевой хирургии и дайте им характеристику.
2. Перечислите этапы и способы объективного обследования больного.
3. Какие диагностические методы используют для выявления патологиче-
ских очагов в мягких тканях и какие — в костной ткани?
Глава 5
ОСОБЕННОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ
С.А. Рабинович, Сохов С.Т.,
Заводиленко Л.А., Добродеев А.С.
Анестезиология
Анестезиология — наука об управлении функциями организма до, во время
и после оперативного вмешательства. В челюстно-лицевой хирургии для проведения современных оперативных вмешательств нередко проводят общую
комбинированную анестезию (наркоз), которая обеспечивает адекватное сочетание различных фармакологических средств, избирательно действующих
на различные уровни торможения психического восприятия, блокаду болевой
рецепции, торможения соматических и вегетативных реакций, поддержания
адекватного газообмена и гемодинамики.
Для устранения болевого синдрома необходимо обеспечить аналгезию и
торможение рефлекторной активности соматических и вегетативных рефлексов. При обезболивании и защите от болевого стресса необходимо сохранять
механизмы регуляции гомеостаза, не допускать отрицательного влияния на
кровообращение и дыхание.
В челюстно-лицевой хирургии этого можно достичь при использовании:
местных анестетиков (блокируют периферическую болевую импульса-
•
цию);
ненаркотических анальгетиков (за счет антипростагландиновых субстан-
•
ций обладают избирательным анальгетическим действием);
центральных наркотических анальгетиков (связываются с опиатными ре-
•
цепторами и блокируют восходящую болевую информацию);
рефлексотерапии (акупунктура, электроаналгезия, криоанальгезия);
•
суггестивной терапии (гипноз).
•
Оперативное лечение с целью устранения врожденных дефектов, деформаций и травм черепно-лицевой области, острых воспалительных заболеваний —
стрессовый фактор, способный вызвать гипердинамическое напряжение и
снижение метаболической стабильности.
Предоперационное обследование
Предоперационное обследование эмоционального статуса и функционального состояния витальных систем пациента имеет огромное значение, особен-
76 Глава 5
но у больных с сопутствующими соматическими заболеваниями. Недооценка
операционно-анестезиологического риска ведет к развитию осложнений в
ходе операции и в послеоперационном периоде.
При знакомстве с пациентом необходимо выяснить:
анамнез основного стоматологического заболевания;
•
наличие сопутствующей соматической патологии и степень ее компен-
•
сации;
аллергический и фармакологический анамнез;
•
наличие профессиональных заболеваний.
•
При осмотре пациента важно обращать внимание на такие симптомы, как
слабость, одышка, головная боль, головокружение, боли в области сердца и за
грудиной, аритмию. Следует оценить анатомические соотношения челюстей,
шеи, возможное искривление носовой перегородки и ширину носовых ходов,
степень открывания рта для оценки возможных трудностей при поддержании
адекватной проходимости дыхательных путей.
В обязательный минимум предоперационного обследования включены лабораторные и инструментальные исследования:
общий анализ крови и мочи;
•
определение биохимических и гемостатических показателей (содержание
•
глюкозы, билирубина, мочевины, общего белка, фибриногена, длительность кровотечения, время свертывания крови);
определение группы крови и резус-фактора;
•
инфекционные анализы (сифилис, гепатиты, ВИЧ);
•
ЭКГ;
•
обзорная рентгенография или рентгеноскопия грудной клетки.
•
Кроме перечисленного, обязательно заключение терапевта и, по показаниям, узкопрофильных специалистов. При обнаружении патологических
изменений предоперационное обследование расширяют в соответствии с показаниями.
Особенно важно правильно ориентироваться в отборе пациентов для проведения экстренных вмешательств, учитывая дефицит времени на подготовку
к операции. Страх перед стоматологическим вмешательством (стоматофобия)
проявляется эмоциональной лабильностью, изменениями в физиологических
и биохимических процессах. При этом могут наблюдаться тахикардия, артериальная гипертензия, гипергликемия, приступы стенокардии, бронхообструкции, обмороки, коллапс, патологические неврологические состояния, и
отмечаются эти осложнения чаще у пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями.
Совокупность результатов предоперационного обследования позволяет решить вопрос об общем состоянии пациента и определить степень операционно-анестезиологического риска, выбрать наиболее подходящий для пациента
вид анестезиологического обеспечения.
Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 77
Операционно-анестезиологический риск
Факторы, определяющие операционно-анестезиологический риск
Исходное состояние пациента:
•
‒ возраст;
‒ эмоциональный настрой;
‒ основное заболевание;
‒ сопутствующая патология.
Характер предстоящей операции:
•
‒ объем и травматичность;
‒ длительность;
‒ экстренность.
Исполнение операции, анальгезии и интенсивной терапии:
•
‒ квалификация исполнителя;
‒ состояние исполнителя;
‒ материальные ресурсы.
Классификация операционно-анестезиологического риска
Классификация операционно-анестезиологического риска предусматри-
вает количественную (в баллах) оценку риска по трем основным критериям:
общее состояние больного;
•
объем и характер хирургической операции;
•
вид анестезии.
•
Классификация операционно-анестезиологического риска Американского
общества анестезиологов (ASA, American Society of Anesthesiologists).
В плановой анестезиологии:
•
‒ I группа — практически здоровые пациенты;
‒ II группа — легкие системные заболевания без нарушения функций;
‒ III группа — тяжелые системные заболевания с нарушением функций;
‒ IV группа — тяжелые заболевания, которые в сочетании с операцией
или без нее угрожают жизни больного;
‒ V группа — можно ожидать смерти больного в течение 24 ч после опе-
рации или без нее.
В экстренной анестезиологии:
•
‒ в классификацию после указания группы добавляют букву «E»
(emergent).
Применение операционно-анестезиологической классификации ASA в че-
люстно-лицевой хирургии позволяет:
объективно оценивать тяжесть состояния пациента;
•
определить степень риска анестезии и операции;
•
выбрать предоперационную медикаментозную подготовку (премедика-
•
цию);
обосновать выбор вида анестезии;
•
обосновать возможный запасной вариант вида анестезии;
•
обосновать необходимость катетеризации центральной вены;
•
определить положение больного на операционном столе.
•
78 Глава 5
Информированное согласие пациента на проведение общей анестезии
Информированное добровольное согласие пациента на проведение наркоза — юридический документ, который он подписывает до операции.
В согласии указано, что пациент информирован о:
необходимости проведения одного из видов анестезии;
•
предстоящих методах интенсивной терапии (манипуляциях);
•
типичных осложнениях выбранного метода анестезии;
•
степени операционно-анестезиологического риска и соотношении его с
•
объемом операции.
Пациент свидетельствует своей подписью согласие на проведение анестезии
и методов интенсивной терапии. Добровольность подписания информированного согласия заверяет своей подписью врач — анестезиолог-реаниматолог,
которому предстоит проводить наркоз.
В случае недееспособности пациента согласие подписывают родственники
или опекуны, в случаях отсутствия последних в историю болезни заносят мнение врачебного консилиума.
Общее обезболивание
Общее обезболивание (наркоз) — состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности и рефлексов человека, вызванное действием на центральную нервную систему (ЦНС) седативных
средств и наркотических анальгетиков, а также расслаблением скелетной мускулатуры.
Проведение наркоза в челюстно-лицевой хирургии имеет ряд особенностей — кроме защиты от агрессивных факторов операции, блокады нейровегетативных реакций, разумного управления компонентами общей анестезии,
временного искусственного замещения и управления функциями жизненно
важных органов и систем, необходимо:
создать комфортные условия для работы хирурга;
•
сохранить свободной проходимость верхних дыхательных путей;
•
обеспечить адекватную легочную вентиляцию;
•
гарантировать надежную защиту от аспирации затекающей крови из ро-
•
товой полости и полости носа.
Теории наркоза
Наркотические средства вызывают специфические изменения во всех органах и системах. В период, когда происходит насыщение наркотическим
анальгетиком, отмечают дозозависимые изменения сознания, дыхания и кровообращения пациента.
Стадии глубины наркоза
В зависимости от глубины наркоза различают четыре стадии наркоза:
стадию аналгезии;
•
стадию возбуждения;
•
Особенности обезболивания в челюстно-лицевой хирургии 79
стадию хирургическую (4 уровня);
•
стадию пробуждения.
•
Стадия аналгезии
Пациент в сознании, заторможен, на вопросы отвечает односложно. Поверхностная болевая чувствительность снижена, но тактильная и тепловая
чувствительность сохранена. В эту стадию можно выполнять кратковременные оперативные вмешательства.
Стадия возбуждения
В эту стадию заторможены центры коры большого мозга, а подкорковые
центры пребывают в состоянии возбуждения. Сознание полностью отсутствует, отмечается выраженное двигательное и речевое возбуждение. Кожные покровы гиперемированы, фиксируются повышенное АД и тахикардия. Зрачок
становится широким, реакция на свет сохранена, отмечается слезотечение.
Часто возникает кашель, увеличивается бронхиальная секреция, возможна
рвота. Хирургическое вмешательство на фоне возбуждения проводить нельзя,
следует продолжать насыщение пациента наркотическим средством для углубления наркоза.
Хирургическая стадия
Продолжаться эта стадия может так долго, как требуется для выполнения
хирургического вмешательства. В зависимости от глубины различают четыре уровня хирургической стадии наркоза.
Первый уровень — сознание отсутствует, пациент неподвижен, число дыхательных движений (ЧДД), число сердечных сокращений (ЧСС) и АД приближаются к исходным величинам. Зрачок постепенно сужается, реакция на свет
сохранена. Наблюдается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их
расположение. Роговичный и гортанно-глоточный рефлексы сохранны. Тонус
мускулатуры сохранен. Возможно выполнение оперативных вмешательств, не
требующих мышечной релаксации.
Второй уровень — глазные яблоки неподвижны, фиксированы в центральном положении. Зрачки расширяются, реакция на свет ослабевает. Активность
роговичного и гортанно-глоточного рефлексов ослабевает и исчезает к концу
второго уровня. Дыхательные движения спокойные и ровные, АД и ЧСС сохраняются на нормальных значениях. Тонус мышц снижается, и это позволяет
проводить все основные операции в челюстно-лицевой хирургии.
Третий уровень (глубокий наркоз) — зрачки расширены, реагируют только
на сильный световой раздражитель. Роговичный и гортанно-глоточный рефлекс отсутствует. Скелетная мускулатура полностью расслаблена, включая
межреберные мышцы. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. Нижняя челюсть не фиксирована, корень языка западает и препятствует
поступлению воздуха в гортань, это приводит к остановке дыхания. Для того
чтобы предупредить это осложнение, нижнюю челюсть выводят вперед и удерживают ее в таком положении. Развивается тахикардия, пульс становится малого наполнения и напряжения, снижается АД.
Четвертый уровень — зрачок расширен максимально, реакция на свет отсутствует, роговица тусклая и сухая. Миорелаксация полная, диафрагмальное
Соседние файлы в предмете Местное обезболивание