Добавил:
Pokusaki
Здесь собраны файлы для СФ и общие дисциплины других факультетов.
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Учебник (Дробышев) - ЧЛХ
.pdf
20 Глава 1
ствующего требованиям квалификационной характеристики и получившего
сертификат.
1.2. Подготовку врачей — челюстно-лицевых хирургов осуществляют на
стоматологических и лечебных факультетах вузов с последующим обязательным прохождением клинической ординатуры в специализированном стационаре. Тематическое усовершенствование врачей челюстно-лицевых хирургов
осуществляют в институтах и на факультетах усовершенствования врачей с
применением очных, прерывистых, выездных форм обучения.
1.3. Врач — челюстно-лицевой хирург осуществляет свою деятельность,
как правило, в государственном учреждении (стационар), при наличии лицензии, и в негосударственном медицинском учреждении (малое, акционерное, коллективное предприятие, кооператив), а также в порядке частной
практики.
1.4. Врач — челюстно-лицевой хирург может работать по контракту (договору) с государственными, муниципальными органами, страховыми медицинскими компаниями, медицинскими учреждениями.
1.5. Контингент составляют больные с врожденными и приобретенными
деформациями и дефектами в области лица, поверхностных тканей головы и
шеи.
1.6. Врач — челюстно-лицевой хирург осуществляет также амбулаторноконсультативный прием, оказывает неотложную помощь при повреждениях
лица, челюстей и поверхностных тканей головы и шеи.
1.7. Врач — челюстно-лицевой хирург осуществляет амбулаторный прием,
оказывает неотложную помощь, проводит комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.
1.8. Врачу — челюстно-лицевому хирургу непосредственно подчиняется
средний медицинский персонал, имеющий специальную подготовку, а также
по согласованию с органами социальной защиты — социальный работник.
1.9. Врач — челюстно-лицевой хирург руководствуется настоящим положением, законодательными и отраслевыми нормативными документами Российской Федерации по вопросам охраны здоровья населения.
1.10. Контроль за деятельностью врача — челюстно-лицевого хирурга проводят в установленном порядке органы управления здравоохранением по месту работы врача.
1.11. Назначение и увольнение врача — челюстно-лицевого хирурга осуществляются в соответствии с действующим законодательством и условиями
контракта.
2. Обязанности врача — челюстно-лицевого хирурга
Основной обязанностью является оказание первичной и плановой квалифицированной помощи в соответствии с квалификационной характеристикой
и полученным сертификатом.
2.1. Проведение санитарно-просветительной работы по воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни, предупреждению развития заболеваний.
2.2. Оказание срочной помощи при неотложных и острых состояниях.
Челюстно-лицевая хирургия: содержание, связь с другими медицинскими дисциплинами… 21
2.3. Своевременная консультация и госпитализация больных в установлен-
ном порядке.
2.4. Оказание лечебных и реабилитационных услуг в объеме, соответствую-
щем требованиям квалификационной характеристики.
2.5. Ведение учетной и отчетной документации по утвержденным формам.
3. Права врача — челюстно-лицевого хирурга
Челюстно-лицевой хирург имеет право:
3.1. Контролировать работу подчиненного ему среднего и младшего меди-
цинского персонала.
3.2. Заключать договоры на оказание медицинских услуг в рамках программ
обязательного и добровольного медицинского страхования с любыми органами, предприятиями, учреждениями, страховыми компаниями в установленном законом порядке.
3.3. Получать плату за медицинские услуги, не предусмотренные условиями контракта, на основе дополнительного договора.
3.4. Вносить предложения по вопросам улучшения медико-социальной помощи.
3.5. Принимать участие в совещаниях, научно-практических конференциях по вопросам лечебно-профилактической помощи, состоять членом различных общественных и профессиональных организаций, чья деятельность не
противоречит целям и задачам врача общей практики, а также действующему
законодательству.
3.6. Использовать медицинские учреждения для повышения своей квалификации на условиях договора с оплатой как за счет средств нанимателя, так и
за собственный счет.
3.7. Проводить в установленном порядке экспертизу качества медицинской
помощи, оказанной пациенту другими специалистами.
3.8. Заявлять исковые требования в суде и арбитраже и отвечать по ним.
4. Ответственность врача — челюстно-лицевого хирурга
Врач — челюстно-лицевой хирург в пределах своих прав несет ответственность за самостоятельно принимаемые решения. За противоправные
действия или бездействие, повлекшее за собой ущерб здоровью или смерть
пациента, врач несет ответственность в соответствии с действующим законодательством.
В настоящее время имеются предпосылки для улучшения оказания
помощи по профилю хирургической стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии. Центральный научно-исследовательский институт стоматологии (ЦНИИС) переименован в Центральный научно-исследовательский
институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ЦНИИСиЧЛХ).
Институт восстанавливает на уровне современных требований экспериментально-теоретические и клинические исследования по основным специальностям. МГМСУ и ЦНИИСиЧЛХ разработали новые программы и
планы по национальным проектам «Здоровье и образование», которые
положены в основу Федеральной целевой программы «Научно-педагогические кадры инновационной России» на 2008–2012 гг. Эта программа
22 Глава 1
предусматривает внедрение в практику новых инновационных технологий
и правильное управление ими отечественного и мирового опыта в технопарках. Последние приказы Минздрава РФ и Федерального агентства по
науке и технике РАМН базируются на увеличении бюджетного финансирования, более действенной и эффективной реализации программ профилактики и лечения заболеваний у детей, создании в РФ центров по
челюстно-лицевой хирургии и внедрении новых технологий хирургического лечения.
Глава 2
ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ
ПО ПРОФИЛЮ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
ХИРУРГИИ
А.Ю. Дробышев, Т.Г. Робустова
Организация работы стационара по профилю челюстно-лицевой
хирургии
Стационар предназначен для обследования и лечения больных с заболеваниями челюстно-лицевой области, которым требуется хирургическое или
консервативное лечение в условиях госпитализации. Больные с некоторыми состояниями и заболеваниями челюстно-лицевой области должны быть
госпитализированы в срочном порядке через службу неотложной помощи.
К ним относятся острые воспалительные заболевания: остеомиелит челюсти,
абсцесс, флегмона, фурункул, карбункул, кровотечение и др. В челюстнолицевой стационар поступают также больные по поводу травмы, ее последствий и осложнений, а также пациенты с врожденными и приобретенными
дефектами и деформациями челюстно-лицевой области, доброкачественными
новообразованиями. Им необходимы соответствующие оперативные вмешательства, которые могут быть произведены в плановом порядке. Этих больных
необходимо заранее обследовать и подготовить к госпитализации в условиях
поликлиники.
В стационаре должны работать высококвалифицированные челюстно-лицевые хирурги. Это в основном врачи, окончившие клиническую ординатуру,
аспирантуру при кафедрах челюстно-лицевой хирургии, имеющие опыт работы и соответствующую аттестационную категорию.
Челюстно-лицевой стационар должен иметь те же подразделения, что и хирургический стационар общего профиля: операционно-перевязочный блок,
процедурные комнаты, пищеблок, палаты, в том числе палаты интенсивной
терапии (ПИТ), посты медицинских сестер и др.
В челюстно-лицевом стационаре следует организовать специальную комнату для проведения гигиенических процедур полости рта.
Штатные нормативы медицинского персонала стоматологических подразделений в составе больничных лечебно-профилактических учреждений (городские больницы, детские городские больницы) представлены в табл. 2.1.
24 Глава 2
Таблица 2.1. Рекомендуемые штатные нормативы отделения челюстно-лицевой
хирургии
Наименование должности Количество должностей
Заведующий отделением — врач-
челюстно-лицевой хирург
Врач-челюстно-лицевой хирург 1 на 15 коек
Врач-стоматолог 1 на 30 коек
Старшая медицинская сестра 1 на 30 коек
Медицинская сестра палатная 4,75 на 15 коек (для обеспечения круглосуточ-
Медицинская сестра процедурной 1 на 15 коек
Медицинская сестра перевязочной 1 на 15 коек
Медицинская сестра стоматологи-
ческого кабинета
Операционная медицинская сестра 4,75 на 1 операционный стол (для обеспече-
Младшая медицинская сестра по
уходу за больными
Сестра-хозяйка 1 на 30 коек
1 на 30 коек
ной работы)
1,0
ния круглосуточной работы)
4,75 на 15 коек (для обеспечения круглосуточной работы) 2 (для работы в буфете); 1 на 15
коек (для уборки помещений); 1 (для санитарной обработки больных); не менее 1 на операционный блок
Инструментарий для оснащения стационара по профилю челюстно-лицевой хирургии должен быть разнообразным: скальпели разных размеров,
распаторы (прямые и изогнутые), долота, роторасширители, кровоостанавливающие зажимы. Кроме того, необходимы инструменты, используемые в
оториноларингологии: лобный рефлектор, носовые зеркала, носовые долота,
в том числе долото Воячека; в офтальмологии: глазные скальпели, пинцеты,
ножницы, крючки (острые и лапчатые), зонды для слезного мешка. Операционная должна быть оснащена: электрокоагулятором, дерматомами, приборами для охлаждения при выполнении манипуляций на костных структурах,
костно-режущими инструментами и др., а также инструментарием и аппаратами для осуществления остеосинтеза, имплантации, восстановительных операций. Желательно наличие в операционной лазерной установки с разными
абляционными режимами скальпеля, радиоволновой хирургической установки, а также аппаратуры для выполнения микрохирургических вмешательств.
Согласно правилам асептики необходимо организовать специальные отделения или палаты для пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями
и соответствующие операционные и перевязочные (если отделение на 50 коек
и более). Рекомендуется иметь в отделении анестезиологическую службу, вы-
Организация помощи населению по профилю челюстно-лицевой хирургии 25
делить палаты для послеоперационных больных или ПИТ. В многопрофильных больницах лечение тяжелобольных проводят в отделениях интенсивной
терапии.
В соответствии с задачами оказания стационарной помощи необходимо
иметь анестезиологическое и реанимационное оборудование и оснащение.
Анестезиологическое отделение должно иметь специальное помещение для
проведения анестезиологического пособия; помещение для хранения аппаратуры (наркозные и дыхательные аппараты, электрокардиограф, дефибриллятор и др.), инструментов и лекарственных средств для проведения реанимации
и интенсивной терапии, перевязочного материала; комнаты для персонала.
При организации питания больного предусматривают специальные диеты
(столы 0, № 2) и приспособления для приема пищи.
Для успешного лечения больных необходимы доброжелательное отношение медицинского персонала, добросовестное соблюдение им своих обязанностей, правил врачебной этики и деонтологии.
Больные, которым проводили лечение по поводу остеомиелита челюсти,
актиномикоза челюстно-лицевой области, хронического заболевания слюнных желез, оральных манифестаций пред-ВИЧ- и ВИЧ-инфекций, одонтогенного гайморита, невралгии и невропатии тройничного нерва, предракового
заболевания, после восстановительных операций, хирургического лечения
доброкачественных и злокачественных опухолей в поликлинике или стационаре (при отсутствии онкологического и онкостоматологического кабинета),
состоят на диспансерном учете.
Одно из направлений лечения пациентов с патологией челюстно-лицевой
области — первичная и вторичная профилактика, включающая использование
научно обоснованных программ в зависимости от этиологии и патогенеза заболевания, а также проведение общих оздоровительных лечебных мероприятий.
Асептика
Челюстно-лицевая хирургия входят в группу повышенного риска заражения инфекционными болезнями. При хирургических манипуляциях возможна передача инфекции от пациента пациенту, от пациента врачу, от врача,
медицинского персонала больному.
Асептика — система защиты от попадания инфекции в рану во время операций, предупреждения развития внутрибольничной инфекции. Асептика включает комплекс мероприятий, обеспечивающих стерилизацию инструментов и
материалов, и соблюдение определенных правил при выполнении операций и
инвазивных хирургических манипуляций.
В операционных залах, перевязочных, процедурных кабинетах необходимо проводить текущую, постоянную и генеральную уборку с использованием
химических средств дезинфекции и физических факторов: бактерицидных,
бактериостатических и механических воздействий. Бормашины и другие механические режущие инструменты должны легко поддаваться асептической
обработке. После оперативных вмешательств предусматривается отдельный
26 Глава 2
сбор в жесткие контейнеры использованных материалов: марлевых салфеток,
шариков и металлических инструментов: игл, лезвий, скальпелей.
Врачи, работающие в хирургическом отделении должны коротко стричь
ногти, следить, чтобы не было трещин и заусениц. Перед операцией врач с помощью стерильной щетки и мыла моет кисти и предплечья, ополаскивает их
и, вытерев стерильной салфеткой от кончиков пальцев к локтям, обрабатывает
тампоном, смоченным раствором антисептика.
Перед операцией обрабатывают лицо больного одним из имеющихся растворов кожного антисептика и полость рта 0,12% раствором хлоргексидина или
его производных и изолируют операционное поле стерильными простынями.
В настоящее время для обработки кожи используют как наиболее эффективные кожные антисептики (октенисепт, эрисан, диасептик 30, миросептик),
так и электрохимически-активированные растворы гипохлорита натрия.
С помощью перечисленных мер создают барьер для экзогенной инфекции,
которая в 90% случаев попадает из внешней среды при нарушении стерильности во время операций: из воздуха, контактным путем, вследствие инфицирования шовного материала, инструментов и аппаратов.
Инфицирование может происходить эндогенным путем: с кожи, из полости рта, ЛОР-органов. Большое значение в активации эндогенной инфекции
имеют факторы неспецифической защиты пациента и его иммунитета.
Большое значение, особенно при воспалительных заболеваниях, приобретает перекрестная больничная инфекция, которая часто становится причиной
развития послеоперационных гнойных осложнений.
Соблюдение правил асептики имеет большое значение для охраны врача,
медицинского персонала и пациентов от заражения вирусными гепатитами С и
В, сифилисом, туберкулезом, столбняком, сибирской язвой, ВИЧ-инфекцией.
Важное звено асептики — стерилизация инструментов. Она состоит из
предстерилизационной очистки, упаковки, стерилизации, контроля ее эффективности и доставки инструментов к месту операции.
Механическую очистку инструментов, шприцев или держателей карпул,
систем аппаратов проводят с использованием щеток и стерильных моющих
средств, антисептиков. Особенно тщательно необходимо обрабатывать боры,
фрезы, дисковые пилы, острые кюретажные ложки, рашпили, инструменты для
выполнения остеотомии. Механическую и антисептическую очистку инструментария дополняют его ультразвуковой обработкой. После вмешательств по
поводу гнойных процессов инструменты подвергают особенно тщательному механическому очищению и дополнительно замачивают в растворах антисептиков.
Стерилизацию инструментов проводят с помощью физических факторов
или химических веществ. К физическим способам стерилизации относятся паровая, горячевоздушная (суховоздушная) стерилизация, фильтрование,
воздействие инфракрасным и радиационным излучением. В настоящее время
наиболее распространена стерилизация в сухопаровых стерилизаторах с пакетированием каждого инструмента. При воздушной стерилизации применяют
крафт-пакеты, при паровой — растительный многослойный пергамент. Наиболее надежна многослойная упаковка.
Организация помощи населению по профилю челюстно-лицевой хирургии 27
Отдельные аппараты (эндоскопы, блоки приборов для гемосорбции, лим-
фосорбции) очищают и стерилизуют в газовом стерилизаторе.
Наконечники стоматологических бормашин стерилизуют путем кипячения
в вазелиновом масле с последующим центрифугированием.
Химическая стерилизация наиболее эффективна в виде низкотемпературного воздействия с использованием газов формальдегида и этиленоксида. Такая стерилизация очень удобна, так как ее продолжительность — всего 20 мин.
Перевязочный материал: салфетки, тампоны, шарики, бинты — запаковывают в полотенце или простыню и закладывают в биксы, стерилизуют при
давлении 2 атм и температуре 132,9 °С в течение 20 мин. Так же стерилизуют халаты и простыни. Шовный материал сначала обрабатывают в тройном
растворе, промывают проточной водой, просушивают и стерилизуют путем
кипячения в дистиллированной воде в течение 20 мин. Эффективно также использование пакетированных одноразовых игл с шовным материалом.
Защитные пластинки, каппы, зубные шины после ополаскивания в проточной воде в течение 1 мин дезинфицируют в 0,5% растворе хлоргексидина,
средстве МД-520 (50% глутаровый альдегид и 50% хлорид алкилбензил-диметиламмония), 0,1% раствором Дезоксона♠, 6% растворе водорода пероксида
(Водорода перекиси♠), а также применяют плазменную дезинфекцию. После
обработки дезинфицирующим средством ортопедические лечебные шины,
каппы и зубные протезы промывают в проточной воде.
Для контроля стерилизации ампулы с бензойной кислотой, резорцинолом
(Резорцином*), порошком аскорбиновой кислоты или янтарной кислоты, пилокарпином закладывают между инструментом и упаковочным материалом.
Эти лекарственные вещества имеют высокую точку плавления (110–200 °С), и
их расплавление свидетельствует об оптимальной температуре стерилизации.
Стерильность предоперационных комнат, операционных блоков, материалов и инструментария проверяют с помощью бактериологического метода: посевом в аэробных и анаэробных условиях, а также помещая в биксы пробирки
со спороносной непатогенной культурой микроорганизмов. Отсутствие роста
микроорганизмов свидетельствует о стерильности инструментов и материалов.
Постоянный контроль процесса стерилизации можно осуществлять, закладывая в боксы биологические индикаторы. Следует иметь в виду, что эндоспоры
столбняка, сибирской язвы, микобактерии туберкулеза, вирусы (в том числе
ВИЧ), грибы, холерный вибрион трудно уничтожить и наиболее эффективны
в борьбе с ними дезинфицирующие средства высокого и среднего уровней.
В стационарных отделениях по профилю челюстно-лицевой хирургии
необходимо обследование персонала на носительство опасных и вирусных
инфекций. Персонал должен ежегодно проходить диспансеризацию с исследованием крови на наличие вирусов гепатита А, В, С, D, ВИЧ, а также 2 раза в
год необходима вакцинация против гепатита В и дифтерии.
Учитывая увеличение числа пациентов, инфицированных ВИЧ, и больных СПИДом, при выполнении неотложных операций необходимо принимать меры повышенной предосторожности и работать в двойных перчатках
и очках, пользоваться только одноразовыми инструментами. Так же посту-
28 Глава 2
пают при выполнении срочных операций больным с выявленными формами ВИЧ-инфекции. Операционный материал должен быть утилизирован и
уничтожен.
Антисептика
Химическая антисептика предусматривает воздействие химических веществ на микрофлору, клеточные элементы в ране и организм в целом. С этой
целью применяют фурановые препараты, кислоты, окислители, красители,
детергенты, производные хиноксалина, метронидазол, антисептики: гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Диоксидин♠), повидон-йод (Бетадин♠), поверхностно-активные антисептики диметилсульфоксид (ДМСО), кетамин, этоний.
Выраженное действие на воспалительный, гнойный процесс оказывают лекарственные вещества на гидрофильной основе, например полиэтиленоксидного
геля. Высокой осмотической активностью обладают Диоксидиновая♠, Йодопироновая♠ мази, азолы на водорастворимой основе в форме пенных аэрозолей: диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин + тримекаин +
хлорамфеникол (Левосин♠), гидроксиметилхиноксалиндиоксид + тримекаин
(Диоксизоль♠), метилурацил + облепихи масло + сульфаэтидол (Гипозоль♠),
Винизоль♠.
При биологической антисептике применяют антибиотики, протеолитические ферменты бактериального и растительного происхождения, бактериофаги, иммунные препараты. Антибиотики можно назначать эмпирически в тех
случаях, когда не установлен микробный агент или агенты. Если последние
выделены и идентифицированы, антибиотикотерапию проводят этиотропно. В определенных клинических ситуациях следует целенаправленно заменять один антибиотик другим (ступенчатая антибактериальная терапия). Из
антибактериальных препаратов преимущества имеют макролиды, хорошо
сочетающиеся с другими средствами и оказывающие иммуномодулирующее
действие. Иммунные средства используют для активной и пассивной иммунизации. Очень важны иммунные препараты для предупреждения столбнячной
инфекции и газовой гангрены.
В комплексном лечении применяют неспецифические защитные препараты, в том числе стимуляторы фагоцитоза. Из неспецифических стимуляторов
наиболее часто используют метилурацил, бендазол (Дибазол♠), натрия нуклеинат, лимонника китайского плоды (Лимонника плодов настойка♠), женьшень
(Женьшеня настойка♠), хлорохин (Делагил♠), лизоцим, биологически активную добавку Милайф. В комплекс средств для общеукрепляющего лечения
включают аскорбиновую кислоту (Витамин С♠), тиамин (Витамин В
лавин (Витамин В
♠
В
), никотиновая кислота (Витамин PP♠). С целью коррекции иммунитета
12
♠
), пиридоксин (Витамин В6), цианокобаламин (Витамин
2
используют левамизол (Декарис♠), Тимоптин♠, альфа-глутамил-триптофан
(Тимоген♠), тимуса экстракт (Тималин♠, Тактивин♠). Для правильного применения этих препаратов необходимы диагностика иммунных нарушений и
индивидуальный подбор иммунокорректора.
♠
), рибоф-
1
Организация помощи населению по профилю челюстно-лицевой хирургии 29
Этические и правовые нормы в челюстно-лицевой хирургии
Новые политические и экономические условия в России способствовали развитию челюстно-лицевой хирургии, благодаря современному оснащению, внедрению более эффективных методов лечения, а главное, благодаря повышению
профессиональных теоретических и практических знаний и профессионального мастерства врачей. Однако при этом возникает проблема совершенствования взаимоотношений «пациент—врач», которые должны быть основаны на
совести, высокой нравственности специалиста, честном отношении к своим
обязанностям. Выпускник высшего медицинского образовательного заведения
дает клятву врача и должен честно выполнять врачебный долг.
В то же время необходимо доверие пациента врачу. От врача и пациента
требуется создание доверительных взаимоотношений, основанных на общечеловеческой и медицинской этике и деонтологии. Нарушение или отсутствие
взаимопонимания между пациентом и врачом, несоблюдение врачом и медицинским персоналом принципов этики и деонтологии, нетерпимость и отсутствие сострадания к больному часто приводят к возникновению конфликтных
ситуаций. Врач и медицинский персонал должны знать юридические права
пациента. Для предотвращения конфликтов между пациентом, с одной стороны, и врачом, средним и младшим медицинским персоналом — с другой,
необходимо совершенствовать отношения «пациент–врач». Начиная лечение
пациента в стационаре по профилю челюстно-лицевая хирургия, врач должен
рассказать ему о состоянии его здоровья и непосредственно о характере патологического процесса в области лица, шеи, лицевого черепа, полости рта и
его органов и довести до его сведения, какое обследование предстоит провести
для установления окончательного диагноза, а также возможный план лечения.
Важно получить от больного информированное согласие на лечение. Необходимо, чтобы при выполнении обследования и подготовке пациента к лечению
медицинский персонал работал в согласии с врачом. Большое значение имеют
аккуратное и правильное ведение медицинской документации и фиксирование в истории болезни информированного согласия пациента.
Врач и подчиненный ему медицинский персонал должны помнить, что
оказание неотложной и плановой медицинской помощи населению основано на законе об охране здоровья населения, актах гражданского кодекса РФ и
правилах договора между пациентом и медицинским учреждением. Взаимоотношения врача и пациента отражены в Федеральном законе № 323-ФЗ от
21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».
Пациент имеет большие права при получении медицинской помощи: гуманное отношение в клинике, право на выбор врача, право просить провести
консилиум для обсуждения характера диагностированного у него заболевания
и предложенного лечения.
Пациент имеет право на соблюдение в клинике врачом и медицинским персоналом врачебной тайны, допуск адвоката или другого представителя властных структур при обсуждении спорных вопросов, а также может претендовать
на возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при лечении. В то
Соседние файлы в предмете Местное обезболивание