вводят медиастиноскоп и производят пункцию, выкусывание, удаление паратрахеальных и бифуркационных лимфатических узлов.

6.7. Пункция полости плевры

Пункция полости плевры имеет большое диагностическое, а нередко и важное лечебное значение (рис. 6.11).

Перед плевральной пункцией необходимо уточнить наличие и локализацию жидкости, газа и возможных патологических образований в плевральной полости. Производят пункцию обычно в сидячем положении больного. При рубцовых изменениях плевры и легких, когда при ранении вен возможна воздушная эмболия, пункцию безопаснее делать в положении больного лежа с опущенным головным концом стола или кровати.

Классическим местом для удаления жидкости из плевральной полости является VII или V I I I межреберный промежуток между средней подмышечной и лопаточной линиями. Для удаления воздуха из полости плевры обычно пунктируют во II межреберном промежутке по среднеключичной линии.

Прокол грудной стенки под местной анестезией делают достаточно длинной и толстой иглой. Ее продвигают по верхнему краю ребра во избежание повреждения сосудов и нерва, которые проходят вдоль нижнего края. Игла должна быть соединена со шприцем посредством крана или силиконовой трубки. При отсасывании жидкости перед отсоединением шприца кран закрывают или накладывают зажим на трубку. Делают это для того, чтобы воздух не попал в плевральную полость.

Большое количество жидкости из плевральной полости следует удалять медленно во избежание быстрого смещения органов средостения. В сложных и нетипичных ситуациях плевральную пункцию можно производить под рентгенотелевизионным, ультразву-

ковым или КТ-контролем.

Рис. 6.11. Пункция полости плевры с забором жидкости

Осложнениями плевральной пункции могут быть внутриплевральное кровотечение, воздушная эмболия сосудов головного мозга, прокол легкого, желудка. Профилактика осложнений состоит в тщательном определении места пункции и направления иглы, в строгом соблюдении методики.

Из жидкости, получаемой во время пункции, в стерильные пробирки отбирают пробы для бактериологического исследования, определения клеточного состава, количества белка и глюкозы.

6.6. Биопсия плевры, легких и лимфатических узлов

Биопсия часто является единственным методом, позволяющим установить точный морфологический диагноз.

Для получения биоптатов из легкого, бронхов, плевры, лимфатических узлов используют трансбронхиальную, трансторакальную, видеоторакоскопическую, медиастиноскопическую, прескаленную, открытую биопсию, а также пункционную биопсию лимфатических узлов.

Трансбронхиальная биопсия через бронхоскоп показана при патологии в главных, долевых, сегментарных или субсегментарных бронхах. Биопсию осуществляют скусыванием щипцами, соскабливанием щеточкой (щеточная, или браш-биопсия), аспирацией. Получить кусочек ткани, достаточный по величине для гистологического исследования, можно только при щипцовой биопсии. Соскабливание, пункция и аспирация рассчитаны на забор материала для цитологического исследования.

Аспирационную и щеточную биопсию из сегментарных,

субсегментарных и даже более мелких бронхов можно производить и без бронхоскопии через рентгеноконтрастный управляемый катетер. Его вводят под местной анестезией через нос и под контролем рентгенотелевидения продвигают к патологической тени. Специальными инструментами скарифицируют прилежащую ткань и забирают материал для цитологического исследования.

После всех чрезбронхиальных диагностических процедур в течение 2— 3 дней собирают мокроту для исследования. Нередко именно в этих порциях мокроты удается обнаружить важный диагностический материал, который ранее найти не удавалось.

Трансторакальная игловая биопсия является распространенным способом получения материала из плевры и легкого для гистологического и цитологического исследования. Игловую биопсию

производят под местной анестезией специальной иглой. Место прокола грудной стенки выбирают так, чтобы оно находилось на кратчайшем расстоянии от цели пункции. Положение иглы контролируют лучевыми методами — КТ, рентгенотелевидением или ультразвуком. Максимальную точность пункции обеспечивает компьютерно-томографический контроль. После забора в иглу материала готовят препарат и проводят цитологическое или гистологическое исследование. Верификация диагноза с помощью трансторакальной игловой биопсии достигается в 80—90% случаев.

Прескаленная биопсия заключается в хирургическом удалении клетчатки и лимфатических узлов, расположенных на передней лестничной мышце. Информативность прескаленной биопсии в случаях, когда лимфатические узлы не пальпируются, значительно уступает медиастиноскопии. При пальпируемых лимфатических узлах обычно предпочитают не прескаленную, а игловую биопсию.

Открытая биопсия — получение биоптата легкого, плевры или лимфатических узлов путем вскрытия грудной полости. В основном открытую биопсию применяют при диффузных и диссеминированных заболеваниях легких, а также при отсутствии результатов других видов биопсий.

Пункционную биопсию периферических лимфатических узлов

осуществляют с помощью аспирации ткани узла обычной или трепанационной иглой. Шприцем выдувают полученный материал из иглы на предметное стекло и подвергают исследованию.

6.7.Исследование крови и мочи

Убольных туберкулезом легких изменения в общем анализе крови не являются типичными. В остром периоде заболевания наблюдают невысокий лейкоцитоз, лимфопению, моноцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. У больных с распространенным туберкулезным поражением и выраженной интоксикацией иногда возникает гипохромная анемия. При инволюции туберкулезного воспаления отмечают нормализацию числа лейкоцитов; число лимфоцитов достигает нормы и даже увеличивается.

Биохимическое исследование крови проводят для оценки фазы и особенностей течения туберкулезного воспаления, определения функционального состояния печени и исключения сопутствующего сахарного диабета. При остром туберкулезном воспалении уменьшается альбумин-глобулиновый коэффициент, в плазме уве

личивается содержание фибриногена и сиаловых кислот, появляется С- реактивный белок. У больных с большим количеством мокроты, обильным гнойным плевральным экссудатом, амилоидозом почек может наблюдаться гипопротеинемия.

Определение в крови содержания аланиновой и аспарагиновой кислот, активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы, количества билирубина, остаточного азота, мочевины, креатинина, а также тимоловая и сулемовая пробы позволяют судить о функции печени и переносимости лекарственной терапии. С целью исключения часто сочетающегося с туберкулезом сахарного диабета в крови определяют содержание глюкозы и гликозилированного гемоглобина.

Общий клинический анализ мочи у больных туберкулезом иногда выявляет серьезные осложнения основного заболевания. Так, при выраженной туберкулезной интоксикации в моче могут появиться белок и гиалиновые цилиндры. Осложнение легочного туберкулеза амилоидозом приводит к стойкой протеинурии и микрогематурии. При туберкулезе почек в моче обнаруживают белок, лейкоциты, нередко эритроциты, а у некоторых больных также МБТ.

6.8.Оценка функций дыхания и кровообращения

Исследование функций дыхания и кровообращения обычно не имеет значения для установления нозологического диагноза туберкулеза, но играет несомненную роль в оценке общего состояния больного, определении лечебной тактики и особенно в решении вопросов о хирургических вмешательствах и оценке их результатов. Цель исследования состоит в выявлении возможной дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности и выяснении компенсаторных резервов.

Функции дыхания и кровообращения можно ориентировочно оценить на основании жалоб, анамнеза, физикального исследования, измерения артериального давления, электрокардиографии и рентгенологических данных. Более глубокое исследование проводят с помощью специальной аппаратуры и лабораторных методов в условиях дозированной физической нагрузки.

Главными методами качественной и количественной характеристики нарушений дыхания являются спирография, общая плетизмография, определение газов и кислотно-основного состояния крови.

Интегральным показателем функции внешнего дыхания являются газовый состав и кислотно-основное состояние крови. При дыхательной недостаточности нормальный газовый состав крови не обеспечивается или достигается повышенной работой дыхания. Следовательно, определение газового состава крови и работы дыхания в покое и при дозированной нагрузке обычно достаточно для ответа на вопрос об отсутствии или наличии дыхательной недостаточности.

При выявлении дыхательной недостаточности проводят разграничение ее рестриктивного и обструктивного типа. Рестриктивный тип обусловлен уменьшением объема функционирующей легочной ткани, ограничением подвижности ребер, слабостью дыхательных мышц, а обструктивный — нарушением проходимости дыхательных путей. Во многих случаях оба типа сочетаются, в связи с чем говорят о преобладании того или иного типа дыхательной недостаточности.

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы при туберкулезе легких обусловлены главным образом туберкулезной интоксикацией и гипертензией в малом круге кровообращения. При

электрокардиографическом исследовании интоксикация проявляется синусовой тахикардией, снижением зубца Т, нарушениями возбудимости и проводимости. Изменения в сердце, вызванные перегрузкой правого желудочка и его гипертрофией, на ЭКГ чаще выявляют при физической нагрузке в виде увеличения зубца Р во II и III отведениях с одновременным снижением зубца Т и уменьшением интервала S-T. Однако ЭКГ не всегда позволяет выявить легочную гипертензию и гипертрофию правого желудочка. Значительно большую информацию дает эхокардиография, с помощью которой можно количественно оценить состояние камер сердца и толщину их стенок.

II. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

И ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА