У больных с положительной клинико-рентгенологической динамикой и прекращением бактериовыделения после 3 мес лечения используют следующие комбинации препаратов:

•при исходной устойчивости к изониазиду — рифампицин, пиразинамид и этамбутол 6 мес или рифампицин и этамбутол 9 мес; общая продолжительность до 12 мес;

•при исходной устойчивости к рифампицину — изониазид, пиразинамид, этамбутол 6 мес или изониазид и этамбутол до 9 мес; общая продолжительность до 12 мес;

•при исходной устойчивости к этамбутолу — рифампицин 4—5 мес;

общая продолжительность до 8 мес.

При сохранении бактериовыделения и/или отсутствии клиникорентгенологического улучшения через 3 мес после начала лечения интенсивную фазу химиотерапии продлевают. Корректируют химиотерапию следующим образом: при устойчивости к изониазиду или к рифампицину вместо препарата, не действующего на МБТ, используют 2 резервных препарата; если МБТ устойчивы к сочетанию изониазида и рифампицина, оба препараты отменяют, назначают не менее 5 резервных противотуберкулезных препаратов в течение 6 мес. Во время лечения важно гибко индивидуализировать терапию, предупреждать и устранять побочные реакции, своевременно принимать решения о необходимости коллапсотерапии или при наличии показаний хирургического вмешательства. Фаза продолжения лечения составляет не менее 12 мес, в течение которых с учетом чувствительности МБТ используют 3—4 резервных препарата.

Химиотерапию больных, выделяющих лекарственно устойчивые МБТ, проводят в стационарных условиях с учетом их повышенной эпидемической опасности. В процессе лечения необходимы адекватное медикаментозное обеспечение, должный клиниколабораторный и рентгенологический контроль, консультации смежных специалистов и строгое соблюдение противоэпидемических мероприятий.

24.2.Хирургическое лечение туберкулеза легких

Вконце XIX — начале XX века для лечения больных туберкулезом легких стали широко применять искусственный пневмоторакс, для эффективности которого часто требовалось хирургическое разрушение сращений между париетальной и висцеральной плеврой.

Показания к операции при туберкулезе легких обычно возникают в следующих случаях:

•недостаточная эффективность химиотерапии, особенно при множественной лекарственной устойчивости МВТ;

•необратимые морфологические изменения с деструкцией и фиброзом, вызванные туберкулезным процессом в легких, бронхах, плевре, лимфатических узлах;

•осложнения и последствия туберкулеза, которые угрожают жизни, имеют клинические проявления или могут привести к нежелательным последствиям.

Типичными формами туберкулеза легких, при которых часто применяют хирургическое лечение, являются туберкулема, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез. Реже хирургическое лечение применяют при цирротическом поражении легкого, туберкулезной эмпиеме плевры, казеозно-некротическом поражении лимфатических узлов, казеозной пневмонии. Осложнения и последствия туберкулезного процесса, требующие хирургического лечения:

•легочное кровотечение;

•спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс;

•нодулобронхиальный свищ;

•рубцовый стеноз главного или долевого бронха;

•бронхоэктазы с нагноением;

•бронхолит (камень бронха);

•пневмофиброз с кровохарканьем;

•панцирный плеврит или перикардит с нарушением функций дыхания и кровообращения.

Абсолютное большинство операций по поводу туберкулеза обычно выполняют в плановом порядке, но иногда показания к хирургическому вмешательству могут быть неотложными и даже экстренными.

Неотложные операции производят больным с неуклонным прогрессированием туберкулезного процесса на фоне интенсивной химиотерапии и при повторяющихся легочных кровотечениях.

Показаниями к экстренным операциям могут быть профузные легочные кровотечения, напряженный пневмоторакс. В таких случаях необходимо устранить непосредственную угрозу жизни больного.

Противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулезом легких в большинстве случаев обусловлены большой распространенностью процесса и тяжелыми нарушениями функции дыхания, кровообращения, печени и почек. Для оценки этих нарушений необходимы всестороннее обследование больного, консультации терапевта и анестезиологареаниматолога.

Следует иметь в виду, что у ряда больных после удаления основного очага инфекции и интоксикации функциональные показатели улучшаются и даже нормализуются. Наиболее часто это наблюдается при казеозной пневмонии, легочном кровотечении, хронической эмпиеме плевры с широким бронхоплевральным свищом.

Хирургические вмешательства, которые производят при туберкулезе легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов:

•резекция легких и пневмонэктомия;

•торакопластика;

•экстраплевральная пломбировка;

•операция на каверне (дренирование, кавернотомия, кавернопластика);

•видеоторакоскопическая санация полости плевры;

•торакостомия;

•плеврэктомия, декортикация легкого;

•удаление внутригрудных лимфатических узлов;

•разрушение плевральных сращений для коррекции искусственного пневмоторакса.

Отдельно следует назвать эндоскопическое удаление грануляций или бронхиолита при бронхоскопии и рентгеноэндоваскулярную окклюзию бронхиальных артерий при легочном кровотечении.

При всех хирургических вмешательствах по поводу туберкулеза в дооперационном и послеоперационном периодах проводят комбинированную химиотерапию противотуберкулезными препаратами. Применяют также патогенетическую, стимулирующую, десенсибилизирующую терапию, по специальным показаниям — гемосорбцию, плазмаферез, парентеральное питание. После операции ряд больных целесообразно направлять в санаторий.

Все большие операции производят под интубационным наркозом с искусственной вентиляцией легких.

Резекция легких бывает разного объема. У больных туберкулезом чаще применяют так называемые малые, или экономные, резекции с удалением части 1 доли легкого (сегментэктомия, клиновидная, краевая, плоскостная резекция. Еще более экономной является прецизионная (высокоточная) резекция, когда конгломерат очагов, туберкулему или каверну удаляют с очень небольшим слоем легочной ткани.

Удаление 1 доли легкого (лобэктомия) или 2 долей (билобэктомия)

обычно производят при кавернозном или фибрознокавернозном туберкулезе с одной или несколькими кавернами в 1 доле легкого. Лобэктомию производят также при казеозной пневмонии, больших туберкулемах с крупными очагами в 1 доле, при циррозе доли легкого, рубцовом стенозе долевого бронха.

Пневмонэктомию производят главным образом при распространенном одностороннем поражении — поликавернозном процессе в 1 легком, фиброзно-кавернозном туберкулезе с бронхогенным обсеменением, гигантской каверне, казеозной пневмонии, рубцовом стенозе главного бронха. При обширном поражении легкого, осложненном эмпиемой плевральной полости, показана плевропневмонэктомия, т.е. удаление легкого с гнойным плевральным мешком.

Торакопластика заключается в резекции отрезков 5—7 ребер на стороне пораженного легкого (рис. 24.2). Объем соответствующей половины грудной клетки уменьшается, снижается эластическое напряжение легочной ткани, движения легкого при дыхании становятся ограниченными. В коллабированном легком уменьшается всасывание токсичных продуктов, создаются условия для спадания каверны и развития фиброза.

Рис. 24.2. Грудная стенка после торакопластики. Рентгенограммы в прямой проекции после разных вариантов семиреберной торакопластики слева

Экстраплевральная пломбировка состоит в создании лечебного коллапса пораженной части легкого путем помещения пломбы между грудной стенкой (внутригрудной фасцией) и отслоенной париетальной плеврой. Для пломбировки используют силиконовый мешок с гелем соответствующего объема, который принимает нужную форму и не вызывает патологической реакции тканей (рис. 24.3). Больные переносят такую операцию легче, чем торакопластику.

Вскрытие и открытое лечение каверны (кавернотомия) применяют при больших и гигантских полостях с ригидными стенками, когда другие операции противопоказаны из-за большой распространенности процесса или плохого функционального состояния больного. После операции в течение 4—5 нед каверну санируют с применением противотуберкулезных химиопрепаратов. На втором этапе выполняют закрытие полости путем торакопластики, мышеч-