Глава 25

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ

Во фтизиатрической практике приходится наблюдать осложнения, при которых необходимы быстрая диагностика и неотложные или экстренные лечебные мероприятия. В первую очередь к ним относятся легочное кровотечение и напряженный пневмоторакс.

25.1.Легочное кровотечение

Вклинической практике различают легочное кровотечение и кровохарканье. Отличие легочного кровотечения от кровохарканья в основном количественное.

Кровохарканье — это наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови.

При легочном кровотечении кровь откашливается в значительном количестве одномоментно, непрерывно или с перерывами. В зависимости от количества выделенной крови различают кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, или профузные (свыше 500 мл). При этом следует иметь в виду, что больные и их окружающие склонны преувеличивать количество выделенной крови. Часть крови из дыхательных путей больные могут аспирировать или заглатывать, поэтому количественная оценка потери крови при легочном кровотечении всегда приблизительная.

Патогенез и патологическая анатомия. Наиболее частой морфологической основой легочных кровотечений являются аневризматически расширенные и истонченные бронхиальные артерии, извитые и хрупкие анастомозы между бронхиальными и легочными артериями. Аррозия или разрыв таких хрупких сосудов в слизистой оболочке или подслизистом слое бронха вызывают легочное кровотечение различной тяжести.

У больных туберкулезом легочное кровотечение чаще осложняет инфильтративный и фиброзно-кавернозный туберкулез. Иногда кровотечение возникает при цирротическом туберкулезе или посттуберкулезном пневмофиброзе.

Клиническая картина и диагностика. Легочное кровотечение наблюдается чаще у мужчин среднего и пожилого возраста. Оно начинается с кровохарканья или возникает внезапно на фоне хорошего состояния. Предусмотреть возможность и время кровотечения, как правило, нельзя. Алая или темная кровь откашливается через рот в чистом виде или вместе с мокротой. Кровь может выделяться и через нос. Обычно кровь бывает пенистой и не свертывается.

Профузное легочное кровотечение представляет большую опасность для жизни и может привести к быстрой смерти. Причинами смерти являются асфиксия или последующие осложнения — аспирационная пневмония, прогрессирование туберкулеза и легочносердечная недостаточность.

Каждый больной с легочным кровотечением должен быть экстренно госпитализирован, по возможности в специализированный стационар. Транспортировать больного следует в сидячем или полусидячем положении. Поступающую в дыхательные пути кровь больной должен откашливать. Опасность кровопотери в таких случаях, как правило, значительно меньше опасности асфиксии.

Всегда важно установить характер основного патологического процесса и определить источник кровотечения. Диагностика нередко бывает сложной даже при использовании рентгенологических и эндоскопических методов.

При выяснении анамнеза обращают внимание на болезни легких, сердца, крови. При легочном кровотечении, в отличие от кровотечения из пищевода или желудка, кровь всегда выделяется с кашлем. Алый цвет крови свидетельствует о ее поступлении из бронхиальных артерий, а темный — из системы легочной артерии. Иногда в мокроте, выделяемой больным с легочным кровотечением, могут быть обнаружены кислотоустойчивые бактерии.

Важным методом диагностики легочного кровотечения является рентгенологическое исследование. Рентгенография в 2 проекциях необходима во всех случаях. Наиболее информативными методами рентгенологического исследования являются КТ и бронхиальная артериография.

Бронхоскопию при легочном кровотечении ранее считали противопоказанной. В настоящее время бронхоскопия стала важнейшим способом диагностики и лечения легочных кровотечений. Сами больные редко чувствуют, из какого легкого или из какой его области выделяется кровь. Только бронхоскопия позволяет непосредственно увидеть источник кровотечения и, как правило, определить бронх, из которого истекает кровь.

Выявить источник кровотечения из бронхиальных артерий позволяет бронхиальная артериография. На снимках обнаруживают прямые или косвенные признаки кровотечения. Прямым признаком является выход контрастного вещества за пределы сосудистой стенки. Косвенными признаками легочного кровотечения являются расширение сети бронхиальных артерий (гиперваскуляризация),

аневризматические расширения сосудов, сеть анастомозов между бронхиальными и легочными артериями (рис. 25.1).

Лечение. Терапевтические мероприятия находят широкое применение при малых и средних легочных кровотечениях. Больным обеспечивают покой в полусидячем положении. Важно снизить кровяное давление в системе бронхиальных артерий или в легочной артерии. Значительно меньшее значение имеет повышение свертываемости крови. Снижение давления в бронхиальных артериях достигается капель-

ным внутривенным введением 0,05—0,1% раствора арфонада в 5% растворе глюкозы или в изотоническом растворе натрия хлорида (30—50 капель в 1 мин). Максимальное артериальное давление при этом не должно быть ниже 90 мм рт. ст.

Давление в системе легочной артерии снижают наложением венозных жгутов на конечности, внутривенным введением эуфиллина (5—10 мл 2,4% раствора эуфиллина разводят в 10—20 мл 40% раствора глюкозы и вводят в вену в течение 4—6 мин). У больных инфильтративным и кавернозным туберкулезом легких для быстрой остановки малого или среднего кровотечения может быть использована коллапсотерапия в виде наложения искусственного пневмоторакса и реже пневмоперитонеума.

При бронхоскопии иногда удается остановить кровотечение методом временной окклюзии бронха поролоновой или коллагеновой губкой либо установкой в бронхе специального клапана. Такая окклюзия бронха позволяет предотвратить аспирацию крови в другие отделы бронхиальной системы и иногда окончательно останавливает кровотечение. При необходимости последующей операции окклюзия бронха дает возможность увеличить время для подготовки к оперативному вмешательству и улучшить условия его выполнения. При массивных легочных кровотечениях бронхоскопию необходимо выполнять при полной готовности к большой операции на легком.

Диагностическую бронхоскопию у больных лучше производить в первые 2—3 дня после остановки кровотечения. При этом часто можно определить сегментарный бронх — источник кровотечения — по наличию в нем остатков свернувшейся крови. Возобновления кровотечения бронхоскопия, как правило, не провоцирует.

Эффективным методом остановки легочного кровотечения является окклюзия кровоточащего сосуда. Лечебную окклюзию (закупорку) бронхиальной артерии производят сразу же после бронхиальной артериографии. Через катетер вводят кусочки тефлонового велюра, силиконовые шарики, фибринную губку, сгустки аутокрови, а при наличии широкого сосуда — специальную металлическую спираль со шлейфом из тефлоновых нитей. В случае кровотечения из системы легочной артерии для временного гемостаза можно осуществить катетеризацию и временную баллонную окклюзию артерии.

При профузном кровотечении может возникнуть необходимость в частичном замещении потерянной крови. С этой целью лучше использовать эритроцитную массу и свежезамороженную плазму. Для профилактики аспирационной пневмонии и обострения туберкулеза необходимо назначить антибиотики широкого спектра действия и противотуберкулезные препараты.