Наблюдение за контактными лицами осуществляют в течение всего срока выделения больным МБТ. После излечения (или выезда) больного и снятия его с учета как бактериовыделителя ранее сформировавшийся очаг туберкулезной инфекции контролируется в течение 1 года. В случае летального исхода наблюдение за очагом продолжают еще 2 года.

22.3. Специфическая профилактика

Первый способ специфической профилактики туберкулеза заключается в повышении резистентности человека к МБТ методом вакцинации, второй способ — в воздействии противотуберкулезными препаратами на МБТ, которые проникли в организм человека (химиопрофилактика).

Противотуберкулезная вакцинация. Целью вакцинации является формирование у неинфицированного МБТ человека искусственного иммунитета, повышающего устойчивость к возбудителю туберкулеза. Вакцина не вызывает заболевания, но обладает необходимыми для развития иммунитета специфичностью и иммуногенностью. В результате взаимодействия живых микобактерий штамма БЦЖ с макрофагами и иммунокомпетентными клетками макроорганизма возникает повышенная чувствительность тканей к антигенам возбудителя туберкулеза и появляется противотуберкулезный клеточный иммунитет. Продолжительность активного периода вегетирования штамма БЦЖ в организме составляет от 3 до 11 мес, в дальнейшем количество микобактерий постепенно уменьшается. Уже через 2 нед после вакцинации микобактерии штамма БЦЖ начинают трансформироваться в L-формы и в таком виде надолго остаются в организме. Их присутствие необходимо для эффективного взаимодействия клеток-участников иммунного ответа и сохранения поствакцинального противотуберкулезного иммунитета.

Российский вакцинный субштамм БЦЖ-1 полностью соответствует международным требованиям. Он сохраняет необходимую остаточную вирулентность, ограниченно размножается в организме человека и при правильном применении не вызывает заболевания.

Для вакцинации применяют сухую вакцину БЦЖ в виде пористой, порошкообразной или таблетированной массы белого либо кремового цвета. Она способна достаточно долго сохранять живые

МВТ, которые лиофилизированы в 1,5% растворе глутамината натрия. Оптимальным содержанием жизнеспособных бактерий считают 10—12 млн/мг.

В России используют 2 препарата противотуберкулезной вакцины: БЦЖ и БЦЖ-М. Препарат БЦЖ-М содержит в 2 раза меньше микобактерий БЦЖ в одной прививочной дозе и используется для щадящей иммунизации.

Препараты противотуберкулезной вакцины выпускают в ампулах, запаянных в условиях вакуума. Перед употреблением вакцину разводят физиологическим раствором натрия хлорида, который поставляется в ампулах по 1 и 2 мл.

Ампула вакцины БЦЖ содержит 0,5 или 1 мг лиофилизированного штамма БЦЖ-1. Прививочная доза 0,05 мг препарата (500— 1500 тыс. жизнеспособных бактерий) содержится в 0,1 мл приготовленного раствора. В ампуле препарата БЦЖ-М содержится 0,5 мг вакцинного штамма, а 1 прививочная доза равна 0,025 мг препарата (500—750 тыс. жизнеспособных бактерий).

При напряженной эпидемиологической ситуации и высоком риске инфицирования вакцинацию следует проводить в раннем возрасте. Оптимальной является вакцинация новорожденных. Лицам старшего возраста вводить вакцину БЦЖ можно только при отрицательной реакции на туберкулин (проба Манту с 2 ТЕ).

Методика вакцинации и течение прививочной реакции. Вакцинацию проводят здоровым доношенным детям на 3—7-й день жизни. Для этого специально обученный медицинский работник растворяет находящуюся в стеклянной ампуле сухую вакцину 0,9% раствором натрия хлорида и тонкой иглой вводит вакцину строго внутрикожно на границе верхней и средней трети боковой поверхности левого плеча. На месте инъекции образуется беловатая папула, которая исчезает через 15—20 мин. Чем-либо обрабатывать или закрывать место инъекции не следует. У новорожденных нормальная местная прививочная реакция появляется через 4—6 нед. На месте внутрикожного введения вакцины образуется папула диаметром 5— 10 мм. Со временем в центре папулы возникает пустула (пузырек), затем образуется корочка. Иногда появляется небольшое изъязвление диаметром 5—8 мм. Постепенно у 90—95% вакцинированных на месте пустулы формируется поверхностный рубец диаметром до 10 мм. В дальнейшем по наличию и величине рубца судят о качестве проведенной вакцинации. Обратное разви

тие прививочной реакции происходит в течение 2—3 мес, иногда в более длительный срок.

Наблюдение за вакцинированными БЦЖ детьми осуществляют врачи и медицинские сестры общей лечебной сети. Через 1, 3 и 12 мес после введения вакцины они оценивают и регистрируют в соответствующих учетных документах размеры и характер местной прививочной реакции.

Противотуберкулезный иммунитет формируется в среднем через 6—9 нед после вакцинации. Вакцинированных новорожденных, у которых в семье есть больные туберкулезом, на время выработки иммунитета необходимо изолировать. Объективным критерием, который подтверждает эффективность вакцинации и наличие иммунитета, служит положительная реакция на туберкулин при пробе Манту с 2 ТЕ.

Другие профилактические прививки можно осуществлять с интервалом не менее 1 мес до и после прививки против туберкулеза.

Основные противопоказания к вакцинации БЦЖ новорожденных.

•недоношенность с массой тела менее 2500 г для БЦЖ и 2000 г для БЦЖ-М;

•острые заболевания и обострения хронических заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения);

•генерализованная БЦЖ-инфекция у других детей в семье;

•ВИЧ-инфекция (у матери, у ребенка).

Детям, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, в детской поликлинике проводят щадящую вакцинацию БЦЖ-М через 1—6 мес после устранения противопоказаний для первичной вакцинации в роддоме.

Новорожденному от матери, больной активным туберкулезом, вакцинацию БЦЖ проводят в родильном доме. Ребенка изолируют не менее чем на 8 нед в специализированном детском отделении. Если новорожденного выписывают домой к родственникам, то перед выпиской обследуют будущее окружение ребенка и проводят дезинфекцию помещений. Мать на этот период госпитализируют для лечения. Ребенка переводят на искусственное вскармливание. При тесном контакте новорожденного с больной матерью до вак

цинации БЦЖ (роды вне медицинского учреждения и др.) его не вакцинируют и на 3 мес назначают химиопрофилактику. После этого срока при отрицательной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ показана вакцинация БЦЖ-М. Если же туберкулез у матери диагностирован после введения вакцины БЦЖ, химиопрофилактику ребенку назначают независимо от времени введения вакцины. В этих случаях дети находятся под наблюдением диспансера как наиболее уязвимые в отношении туберкулезом.

Осложнения вакцинации БЦЖ чаще возникают в первые 6 мес после введения вакцины. В разных странах частота осложнений широко варьирует

— от тысячных долей процента до 1,7% в зависимости от качества вакцины, методики и техники вакцинации, соблюдения противопоказаний, регистрации течения поствакцинального периода.

Всоответствии с рекомендациями Международного союза по борьбе с туберкулезом и ВОЗ осложнения вакцинации разделяют на 4 группы:

• I — локальные кожные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты;

• II — персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др.);

• III — диссеминированная БЦЖ-инфекция, генерализованное поражение при врожденном иммунодефиците с летальным исходом;

• IV — пост-БЦЖ-синдром (проявление заболеваний аллергического характера: узловатая эритема, кольцевидная гранулема, розеолезная сыпь и т.п.).

ВРоссии частота поствакцинальных осложнений не превышает 0,06%. Наиболее частыми осложнениями являются лимфадениты, реже наблюдаются холодные абсцессы, инфильтраты, язвы, оститы.

При возникновении осложнений ребенка направляют в противотуберкулезный диспансер, в котором уточняют диагноз и определяют лечебную тактику. Для лечения осложнений применяют индивидуализированную противотуберкулезную химиотерапию, а иногда и хирургическое вмешательство.

Ревакцинация. Приобретенный после вакцинации БЦЖ иммунитет не является пожизненным и угасает примерно через 5—7 лет. Для его восстановления в некоторых странах, в том числе в России, применяют повторное введение вакцины БЦЖ — ревакцинацию.

Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ. Интервал между постановкой пробы Манту с 2 ТЕ и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 нед. Ревакцинацию проводят в детских поликлиниках или фельдшерско-акушерских пунктах.

Для ревакцинации обычно используют препарат БЦЖ. Техника ревакцинации и методика наблюдения за ревакцинированными аналогичны таковым при вакцинации. Противопоказаниями к ревакцинации являются острые заболевания, иммунодефицитные состояния, инфицирование МВТ или туберкулез в анамнезе, осложнения при предыдущей вакцинации БЦЖ.

Прививочная реакция при ревакцинации БЦЖ в виде инфильтрата диаметром 5—10 мм с небольшим узелком в центре часто появляется уже через неделю. Обратное развитие воспалительных изменений на месте введения вакцины происходит в течение 2—4 мес, после чего у 95—98% детей остается поверхностный рубец. Осложнения при ревакцинации бывают редко при недоучете противопоказаний и технических погрешностях.

После ревакцинации БЦЖ другие профилактические прививки можно проводить в сроки не менее 1 мес до и после ревакцинации. Этот срок необходим для выработки специфического иммунитета.

Химиопрофилактика. Под химиопрофилактикой понимают применение противотуберкулезных химиопрепаратов с целью предупреждения туберкулеза у лиц, подвергающихся наибольшей опасности заражения и заболевания. Назначение химиопрепаратов уменьшает популяцию МБТ в организме человека и снижает вероятность заболевания в 5—7 раз.

Различают первичную и вторичную химиопрофилактику. Первичную химиопрофилактику проводят детям, подросткам и взрослым, не инфицированным МБТ (с отрицательной реакцией на туберкулин), как кратковременное неотложное мероприятие в очагах туберкулезной инфекции. Вторичную химиопрофилактику назначают инфицированным МБТ людям, т.е. положительно реагирующим на туберкулин. Клиникорентгенологические признаки активного туберкулеза у них отсутствуют, но в органах могут быть остаточные изменения после ранее перенесенного туберкулеза.

Химиопрофилактика показана новорожденным, вакцинированным БЦЖ, если у матери после родов был выявлен туберкулез. У детей, подростков и взрослых ее применяют после первичного

инфицирования, при контакте с больным активным туберкулезом, а также лицам с признаками перенесенного туберкулеза.

Для химиопрофилактики обычно назначают препараты изоникотиновой кислоты на 3 мес. В связи с распространением лекарственноустойчивых штаммов МВТ и ВИЧ-инфекции у детей и подростков используют разную продолжительность приема и различные комбинации противотуберкулезных препаратов.

Впоследние годы нередко проводят превентивное лечение. Принимают во внимание семейный анамнез, наличие или отсутствие противотуберкулезной вакцинации, контакт с источником туберкулезной инфекции, медико-биологические и социальные факторы риска заболевания туберкулезом. Прием препаратов продолжают в течение 3—6 мес. Назначают 1 или 2 препарата основного ряда либо сочетание 2 препаратов

—из основного и резервного ряда.

Вситуациях, когда ребенок или подросток проживает в семье бактериовыделителя, но не инфицирован МВТ, ему с профилактической целью назначают 2 противотуберкулезных препарата основного ряда на 3 мес, а затем, изменив комбинацию препаратов, химиопрофилактику продолжают еще в течение 6 мес.

Ребенок или подросток, проживающий в семье больного туберкулезом, выделяющего МВТ с множественной лекарственной устойчивостью, подвергается особенно высокому риску. После разобщения такого контакта (например, путем госпитализации больного) для профилактики заболевания назначают на 6 мес 2 основных противотуберкулезных препарата, а затем еще на 3—6 мес — 1 основной и 1 резервный препарат.