Глава 18

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ В СОЧЕТАНИИ С ДРУГИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

18.1. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных и больных с синдромом приобретенного иммунодефицита

Одной из основных причин роста заболеваемости туберкулезом в мире является ВИЧ-инфекция. По данным ВОЗ, к концу 2007 г. более 3% населения Земли были инфицированы ВИЧ.

В России инфицированность ВИЧ начала расти быстрыми темпами с 1996 г., когда вирус стал распространяться среди наркоманов. К концу 2008 г. в стране было зарегистрировано свыше 400 тыс. больных ВИЧинфекцией (308 на 100 тыс. населения). Больных с сочетанием ВИЧинфекции и активного туберкулеза было около 17 тыс. человек. Это более 60% от числа лиц с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, у которых из-за иммунодефицита обычно и развивается туберкулез. Такой значительный процент объясняется высокой инфицированностью населения МБТ и распространением ВИЧ среди наркоманов, т.е. среди лиц группы высокого риска заболевания туберкулезом.

По ряду данных, среди больных, вначале инфицированных Mycobacterium tuberculosis, а затем ВИЧ, риск развития туберкулеза составляет 5—10% в год. Обратная последовательность значительно более опасна. При первичном инфицировании ВИЧ туберкулез уже в течение первого года возникает более чем у половины больных.

Клиническая картина и течение ВИЧ-ассоциированного туберкулеза зависят от стадии ВИЧ-инфекции и иммунного статуса больного. В стадии первичных проявлений репликация ВИЧ при отсутствии антител к вирусу происходит очень активно. Первое транзиторное снижение иммунного статуса регистрируется у боль-

ных ВИЧ в среднем через 3 мес после заражения, поэтому у инфицированных МВТ иногда уже через этот срок после заражения возможно заболевание туберкулезом или его обострение.

Туберкулез, развившийся в течение 6—7 лет после заражения ВИЧ, протекает без особенностей. Изменения в его течении появляются лишь в периоды значительного снижения иммунного статуса и находятся в прямой зависимости от степени этого снижения. Через 7—8 лет после заражения ВИЧ появляются признаки синдрома приобретенного иммунодефицита и туберкулезный процесс характеризуется склонностью к прогрессированию.

Больные на протяжении нескольких месяцев жалуются на периодическое повышение температуры до 39 °С и выше, резкую потливость и слабость. У части больных появляется сухой кашель. Туберкулиновые пробы из-за резкого снижения реактивности становятся неинформативными. На рентгенограммах легких регистрируют гематогенную диссеминацию, иногда с очень мелкими очагами, реже — возникновение полостей распада в легких или обострение процесса во внутригрудных лимфатических узлах. Нередко обнаруживают экссудат в полости плевры. МБТ в мокроте удается обнаружить примерно у 20% больных. Наибольшее диагностическое значение имеет бронхоскопия с бактериологическим исследованием полученного материала.

У больных ВИЧ-инфекцией часто возникают внелегочные формы туберкулеза. Типично поражение шейных лимфатических узлов.

Сложность диагностики туберкулеза на поздних стадиях ВИЧинфекции усугубляется развитием других вторичных заболеваний, также нередко поражающих легкие, в первую очередь цитомегаловирусной и пневмоцистной пневмонии.

Эффективность лечения туберкулеза на ранних стадиях ВИЧинфекции не отличается от таковой у неинфицированных ВИЧ, такими же остаются принципы и режимы терапии. Антиретровирусные препараты обычно не назначают.

На поздних стадиях ВИЧ-инфекции эффективность лечения туберкулеза зависит от своевременности диагноза и назначения адекватной терапии. Если туберкулез на фоне тяжелого иммунодефицита не был своевременно распознан, происходит генерализация процесса и лечение оказывается неэффективным (рис. 18.1).

Рис. 18.1. Больной в поздней стадии ВИЧ-инфекции, осложненной туберкулезом (по П. Фармеру)

Для своевременного выявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных целесообразно выделить лиц с высоким риском заболевания туберкулезом. За ними необходимо динамическое наблюдение фтизиатра. На более поздних стадиях ВИЧ-инфекции, когда развивается иммунодефицит, таким больным необходима химиопрофилактика туберкулеза.

Для выделения лиц с высоким риском заболевания туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных целесообразно следующее:

Всех вновь выявленных ВИЧ-инфицированных лиц обязательно осматривает фтизиатр. Он информирует их об опасности туберкулеза, мерах его профилактики и рекомендует незамедлительное обращение для обследования при появлении симптомов, характерных для туберкулеза.

При взятии на учет и в дальнейшем 1—2 раза в год ВИЧинфицированным производят рентгенографию легких и создают персональный рентгенологический архив.

Пробу Манту с 2 ТЕ ставят при взятии на учет, а затем повторяют ее во время динамического наблюдения 2 раза в год с регистрацией результатов в карте диспансерного наблюдения. При вираже или нарастании реакции на туберкулин фтизиатр решает вопрос о назначении противотуберкулезных препаратов.

Вслучаях появления клинических или лабораторных признаков внелегочного туберкулеза проводят необходимые исследования, в первую очередь лучевое и бактериологическое.

При выявлении у больных ВИЧ-инфекцией туберкулеза незамедлительно начинают его лечение. Противотуберкулезная терапия при подавленном иммунитете может привести к некоторому восстановлению реактивности организма и временному ухудшению общего состояния больного. Эту вероятность нужно учитывать при решении вопроса о коррекции терапии.

Лечение туберкулеза в поздних стадиях ВИЧ-инфекции основывается на стандартных схемах терапии туберкулеза. Противотуберкулезную терапию при определенных показаниях сочетают с антиретровирусной. При назначении противотуберкулезных препаратов следует учитывать нецелесообразность сочетания рифампицина с антиретровирусными препаратами из группы ингибиторов протеаз, так как они неблагоприятно влияют на метаболизм рифампицина. Следует также иметь в виду усиление нейротоксичности при сочетании некоторых антиретровирусных препаратов с изониазидом, этамбутолом, этионамидом.

Вкомплекс лечебных мероприятий должна быть включена психотерапевтическая помощь.

1В.2. Туберкулез легких и пневмокониозы

Пневмокониозы (от греч. рпеитоп — легкое и conis — пыль) — болезни легких, обусловленные их реакцией на определенную пыль. Пылевые частицы вызывают пневмофиброз с узелковыми или узловыми образованиями в легких и последующее нарушение дыхательной функции. Пневмокониозы, как правило, относят к профессиональным заболеваниям, и таких больных лечат специалисты по профессиональной патологии.

Основными пневмокониозами являются силикоз, антракоз, асбестоз, бериллиоз, алюминоз. Чаще встречается и имеет главное клиническое значение силикоз. В связи с улучшениями условий труда тяжелые формы силикоза в настоящее время встречаются редко.

Патогенез и патологическая анатомия. Силикоз обусловлен вдыханием аэрозоля со свободной двуокисью кремния и наблюдается у рабочих горной и металлургической промышленности. В легких на фоне прогрессирующего фиброза могут формироваться сили-

котические узлы диаметром 2—3 см и более. По ходу легочных сосудов образуются фиброзные футляры. Из всех пневмокониозов течение силикоза осложняется туберкулезом чаще. При этом возникает новое заболевание — силикотуберкулез.

Заболевают силикотуберкулезом чаще мужчины в возрасте 30— 40 лет. При этом существенное значение имеют степень запыленности легких и распространенность силикотических поражений. Чем тяжелее силикоз, тем вероятнее присоединение туберкулеза.

Образование силикотических гранулем рассматривают как иммунный процесс формирования антигенного комплекса пылевая частица — белковые вещества. Макрофаги фагоцитируют частицы кремния и затем гибнут. При их разрушении освобождается липоидная фракция, принимающая участие в образовании силикотических бугорков и интерстициального фиброза. Силикотическая гранулема вначале представлена пылевыми частицами и клеточными элементами, а в дальнейшем — концентрическими пучками коллагеновых волокон, которые местами сливаются между собой.

Туберкулез у больных силикозом и другими пневмокониозами развивается в результате эндогенной реактивации остаточных туберкулезных изменений в легких или внутригрудных лимфатических узлах. Может иметь значение и экзогенная суперинфекция. Преобладают формы туберкулеза с продуктивной воспалительной реакцией. Морфологически в легких обнаруживаются силикотуберкулезные образования, в которых казеозный некроз перемежается с коллагеновыми волокнами, силикотическими гранулемами и угольной пылью.

Клиническая картина. Из различных форм туберкулеза силикоз чаще осложняется очаговым процессом с продуктивной реакцией, поэтому состояние больного существенно не изменяется. Возникновение и развитие экссудативных и казеозно-некротических процессов приводит к заметному ухудшению общего состояния больного с развитием симптомов интоксикации. Возникают кашель с мокротой, одышка, иногда небольшое кровохарканье, похудение.

При аускультации в легких определяются рассеянные сухие хрипы, свидетельствующие о диффузном неспецифическом эндобронхите. Влажные хрипы бывают редко, так как обычно туберкулез протекает без выраженной экссудативной реакции.

Бактериовыделение у больных силикотуберкулезом скудное даже при кавернозных формах туберкулеза.

В рентгенологической картине силикотуберкулеза преобладают изменения, характерные для силикоза. Их распространенность определяется стадией силикотического процесса. Для 1 стадии типичны диффузная деформация и усиление легочного рисунка в виде мелкой ячеистости. При узелковой форме в средних и нижних отделах легких появляются округлые уплотнения диаметром 2—3 мм. Во II стадии наблюдается усиление сетчатых и ячеистых уплотнений с дальнейшим распространением узелковых образований, за которыми перестает дифференцироваться легочный рисунок (симптом «обрубленных корней легких»). Силикоз III стадии характеризуется массивными участками уплотнения, которые образованы фиброзными полями или конгломератами узлов. На всех стадиях развития силикоза обнаруживают обызвествление внутригрудных лимфатических узлов — симптом «яичной скорлупы».

При развитии очагового туберкулеза обычно в верхнем отделе легкого появляются округлые полиморфные тени диаметром до 1 см. Они больше по величине, меньше по интенсивности и более динамичны, чем силикотические гранулемы. Очаги диссеминированного туберкулеза располагаются в верхних отделах легочных полей. Они полиморфны по величине, плотности и форме. Появление туберкулезного инфильтрата в одном легком нарушает симметричность поражения при силикозе. Инфильтрат по сравнению с силикотическими узлами, как правило, меньшей интенсивности и с менее четкими контурами. Казеозная пневмония у больных силикозом практически не наблюдается. Силикотуберкулезные каверны неправильной формы, располагаются в участках массивного силикоза.

Силикотуберкулезное поражение паренхимы легкого, диффузное разрастание соединительной ткани, фибропластические процессы в бронхиальном дереве, а при активном туберкулезе и интоксикация нарушают функции дыхания и кровообращения. Радионуклидные исследования легких дают наглядное представление о выраженном диффузном снижении капиллярного кровотока в обоих легких. Соответственно поражению сосудов малого круга кровообращения у больных силикотуберкулезом развивается легочное сердце.

При бронхоскопии у больных силикозом обнаруживают вкрапления угольной пыли — пылевые пятна в слизистой оболочке бронхов. Часто выявляют деформацию бронхов в связи с воспа

лительным или рубцовым сужением просвета, катаральный или гнойный эндобронхит.

Сдвиги в гемограмме зависят от появления у больных силикозом активного туберкулеза. У больных активным силикотуберкулезом в крови увеличивается количество палочкоядерных нейтрофилов, наблюдаются лимфопения, моноцитоз, повышается СОЭ.

В связи с дыхательной недостаточностью и гипоксией у больных силикотуберкулезом нарушаются все виды обмена веществ.

Диагностика. При развитии активного силикотуберкулеза у больных появляются симптомы интоксикации. Туберкулиновые пробы имеют относительное значение.

Бактериовыделение характерно в основном для деструктивного силикотуберкулеза, но неоднократные бактериологические исследования, особенно при наличии мокроты, всегда необходимы.

Силикотуберкулезный бронхоаденит хорошо выявляется рентгенологическим методом за счет краевой кальцинации умеренно увеличенных лимфатических узлов (рис. 18.2). Бронхоскопией можно обнаружить язвенную форму туберкулеза бронха с нодулобронхиальным свищом. В таких случаях бронхоскопия имеет не только диагностическое, но и лечебное значение — она позволяет выполнить санацию бронхов.

П ри осложнении силикоза туберкулезом на рентгенограммах выявляют асимметричное поражение легких, полиморфизм очаговых и фокусных уплотнений и особенно их изменчивость в динамике (рис. 18.3). Безусловными признаками силикотуберкулеза являются на-