УДК 616.24-

002.5(075.X) ББК

55.4я73-1 П27

Перельман М. И., Богадельникова И.В.

П27 Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 448 с. : ил. + CD. ISBN 978-5- 9704-2493-3

В четвертом, переработанном и дополненном, издании учебника по фтизиатрии представлены современные данные об изменениях в эпидемиологии туберкулеза. В издании содержится информация о достижениях медицинской науки в диагностике, профилактике и лечении туберкулеза. Весь теоретический материал иллюстрирован, что значительно облегчает его восприятие и усвоение.

Учебник соответствует новой программе для студентов медицинских вузов, утвержденной Министерством образования и науки и одобренной Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

На компакт-диске представлены тестовые задания дня контроля полученных знаний.

Учебник предназначен студентам медицинских вузов, а также может быть рекомендован для последипломного образования врачам общей практики и семейным врачам.

УДК 616.24002.5(075.8) ББК

Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа «ГЭОТАРМедиа» . Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения

ОООИздательская группа << ГЭОТАР-Медиа».

©Перельман М.И., Богадельникова И.В., 2013 ©

ОООИздательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2013 © ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»:, ISBN 978-5-9704-2493-3 оформление, 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

I. ОБЩАЯ ЧАСТЬ

Глава 1

ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

Яркие проявления туберкулеза — кашель, мокрота, кровохарканье, истощение — описаны еще врачами древности Гиппократом, Галеном, Авиценной. В Средние века туберкулез был широко распространен во многих странах мира, в том числе в России.

Терминология. Термин «туберкулез» происходит от латинского слова tuberculum — бугорок. В начале XIX века французский врач Лаэннек показал, что бугорок и казеозный некроз являются типичными анатомическими проявлениями туберкулеза. Лаэннек и германский терапевт Шенлейн ввели в медицину термин «туберкулез».

Науку о туберкулезе в XVII веке стали называть фтизиологией (от греч. phthisis — истощение, чахотка). В настоящее время более распространен термин «фтизиатрия», который подчеркивает возможность и роль лечения туберкулеза (от греч. iatreia — лечение).

Фтизиатрия — важный раздел клинической медицины, изучающий причины возникновения, закономерности распространения и механизмы развития туберкулеза, методы его профилактики, выявления, диагностики и лечения.

Туберкулез — инфекционное и социально зависимое заболевание. Еще задолго до открытия природы инфекционных заболеваний предполагали, что туберкулез — заразная болезнь. Почти за 2000 лет до нашей эры в своде законов Вавилонии (Кодекс Хаммурапи) было закреплено право на развод с больной женой, у которой имелись симптомы легочного туберкулеза. В Индии, Португалии, а также в Венеции были законы, требующие сообщать обо всех случаях этого заболевания.

В 1882 г. германский бактериолог Роберт Кох открыл возбудителя туберкулеза, которого назвали бациллой Коха. В настоящее

Диагностика. В разработке методов диагностики туберкулеза большое значение имела предложенная в 1819 г. Лаэннеком аускультация легких. Важную роль сыграл эффективный метод окраски кислотоустойчивых микобактерий туберкулеза, предложенный в 1982—1984 гг. Цилем и Нельсоном. Исторической вехой стало открытие в 1895 г. Рентгеном Х- лучей.

Кох впервые установил изменение чувствительности организма к повторному введению возбудителя туберкулеза (феномен Коха). На этом основании он в 1890 г. предложил для диагностики туберкулеза пробу с подкожным введением туберкулина.

В 1907 г. австрийский педиатр и иммунолог Пирке предложил накожную пробу с туберкулином для выявления инфицированных МВТ людей и ввел понятие об аллергии. В 1910 г. Манту и Мендель предложили внутрикожный метод введения туберкулина, который в диагностическом плане оказался чувствительнее накожного метода. В настоящее время внутрикожный метод широко известен как проба Манту.

В1934 г. Ф. Зайберт и С. Гленн в Филадельфии создали очищенный от белка среды препарат Purified protein derivative (PPD-S). В нашей стране сухой очищенный туберкулин был изготовлен в 1939 г. в Ленинградском НИИ вакцин и сывороток под руководством М.А. Линниковой и получил название ППД-Л. Эти препараты широко применяют для туберкулинодиагностики во всем мире.

Противотуберкулезная вакцина. В 1919 г. французский микробиолог Кальметт и ветеринарный врач Герен создали вакцинный штамм МВТ для противотуберкулезной вакцинации людей. Этот штамм они получили в результате многократных последовательных пассажей МВТ бычьего вида

(Mycobacterim bovis). Вакцинный штамм был назван BCG — Bacilles Calmette Guerin. Впервые вакцина БЦЖ была введена новорожденному ребенку в 1921 г.

В1925 г. Кальметт передал профессору Л.А. Тарасевичу в Москву штамм вакцины БЦЖ, который в нашей стране зарегистрировали как БЦЖ-

1.Сухая вакцина, более удобная для хранения и транспортировки, в СССР

была создана Е.Н. Лещинской и А.М. Вакенгутом в 1941 г.

Возможность вакцинации против туберкулеза представлялась очень важной. В 1928 г. было рекомендовано вакцинировать БЦЖ новорожденных из очагов туберкулезной инфекции. С 1935 г. вакцинацию начали проводить в более широких масштабах, а в середине 50-х годов вакцинация новорожденных стала обязательной.

Вакцина БЦЖ обеспечивала определенную защиту детей от заболевания туберкулезом, особенно острым милиарным туберкулезом и туберкулезным менингитом. До 1962 г. вакцину БЦЖ у новорожденных применяли в основном перорально, но с 1962 г. перешли на более эффективный внутрикожный метод.

Лечение. Для лечения туберкулеза в XIX веке использовали в основном санаторно-курортные факторы, гигиенический и диети-

ных туберкулезом легких начали применять хирургическое удаление пораженного легкого или

его части. Резекционная хирургия получила большое развитие в эру химиотерапии и сохраняет важное значение до настоящего времени.

эффективных лекарств значительно расширился, но появилась новая важная проблема — развитие устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам. Другая проблема возникла в 1980-х годах и была связана с распространением ВИЧ-инфекции, которая подавляет клеточный иммунитет и предрасполагает к заболеванию туберкулезом и его тяжелому течению.

Организация борьбы с туберкулезом. В 1887 г. в Эдинбурге

(Шотландия) был открыт первый противотуберкулезный диспансер (от франц. dispenser — избавлять, освобождать). В этом новом учреждении больным оказывали не только медицинскую, но и социальную помощь. Затем диспансеры были созданы и в других европейских странах.

В России противотуберкулезное движение началось в конце XIX века. Первой общественной организацией по борьбе с туберкулезом стало Пироговское общество врачей. В 1981 г. на съезде

Общества в Москве проблема туберкулеза и борьбы с ним была программной. В 1900 г. на Пироговском съезде врачей в Казани была создана комиссия по изучению туберкулеза. Особое значение имела разработка наглядных пособий для популяризации сведений о туберкулезе среди населения. Выставки этих пособий привлекали большое внимание. Возникавшие общества по борьбе с туберкулезом подчеркивали большую роль социальных факторов в распространении этого заболевания, обращали внимание на необходимость улучшения питания и жилищных условий населения, повышения уровня грамотности, борьбы с алкоголизмом. В 1909 г. в Москве открыли первую бесплатную амбулаторию для больных туберкулезом. Врачи в ней лечили больных безвозмездно и вели профилактическую работу среди населения.

В 1910 г. была создана Всероссийская лига по борьбе с туберкулезом. Эта общественная организация занималась сбором средств, регистрацией больных, созданием туберкулезных санаториев, амбулаторий и больниц, санитарным просвещением населения. Другой подобной организацией явилась секция при московском отделе Русского общества охраны народного здравия. Она проводила лекции, оформляла плакаты, воззвания ив 1911 г. поставила вопрос о строительстве первого санатория для больных туберкулезом. Одним из широких мероприятий секции была организация 20 апреля 1911 г. первого Туберкулезного дня, или Дня белой ромашки. В Москве были расклеены 1000 плакатов, розданы 22 тыс. плакатов-летучек и 100 тыс. листков, в которых содержались сведения о причинах туберкулеза, мерах его предупреждения. Для сбора денежных средств была организована массовая продажа целлулоидного цветка — белой ромашки, которая стала символом борьбы с туберкулезом. В Москве и Петербурге в этот день было собрано более 150 тыс. рублей — по тем временам громадная сумма (рис. 1.1, 1.2). Дни белой ромашки проводились также в Ярославле, Костроме, Калуге, где были организованы местные общества по борьбе с туберкулезом.

После Октябрьской революции противотуберкулезная работа была переведена с благотворительной на государственную основу. Интенсивными темпами формировалась специализированная противотуберкулезная сеть с подготовкой врачей-фтизиатров. В 1918 г. в Москве был открыт первый в стране научноисследовательский институт туберкулеза, в настоящее время это

Рис. 1.1. Плакат Тираспольского общества врачей ко Дню белой ромашки

НИИ

фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Для института был выделен большой комплекс из бывшего дворянского женского Александровского института (терапевтический корпус) и Мариинской больницы для бедных (хирургический корпус) (рис. 1.3). Еще через 3 года в Москве был создан

Государственный туберкулезный институт Наркомздрава это Центральный научно-

исследовательский институт туберкулеза РАМН. Затем в Москве и других городах страны были открыты и в течение разного времени функционировали еще 13 научно-исследовательских институтов туберкулеза.

В 1922 г. все противотуберкулезные учреждения были взяты на государственный бюджет. Противотуберкулезные диспансеры

лезными мероприятиями в 20-х годах прошлого столетия были «туберкулезные трехдневники», на которых обучали население элементарным правилам профилактики туберкулеза и собирали средства для нужд диспансеров и лесных школ.

Вконце 1920-х годов в диспансерах начали обучать врачей общей лечебной сети методам выявления туберкулеза. В диспансеры стали направлять больных с подозрением на туберкулез. К противотуберкулезной работе были привлечены местные органы власти и общественные организации. В результате социальных изменений и расширения противотуберкулезных мероприятий заболеваемость и смертность от туберкулеза уменьшились.

Однако с начала 1930-х годов заболеваемость туберкулезом вновь возросла из-за тяжелых социально-экономических условий, связанных с жестким выполнением пятилетних планов индустриализации и коллективизации сельского хозяйства. Одновременно были введены цензурные ограничения на публикацию эпидемиологических показателей по туберкулезу, которые сохранялись почти 60 лет — до перестройки.

Втяжкие годы Великой Отечественной войны правительствен ное постановление обязывало развернуть новые туберкулезные больницы, ночные санатории на предприятиях, детские сады, лесные школы. В оборонной промышленности больных туберкулезом обеспечивали лечебным питанием. В целом эпидемию туберкулеза

в военные годы удалось сдержать в основном за счет организационных мероприятий.

Впослевоенные годы противотуберкулезная работа в стране продолжала совершенствоваться. Для выявления скрыто протекающих и ранних форм туберкулеза у взрослых с середины 1940-х годов используют флюорографию. С 1961 г. флюорографические обследования населения стали массовыми. Больные туберкулезом получили право на длительное бесплатное лечение, жилищные и другие льготы. Большое внимание уделялось совершенствованию квалификации фтизиатров и расширению знаний по туберкулезу врачей всех специальностей.

К началу 2008 г. в России функционировали два научноисследовательских института фтизиатрического профиля в Москве, институты в Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Новосибирске, Якутске, 354 противотуберкулезных диспансера, 50 санаториев для взрослых и 135 для детей. Число коек для больных туберкулезом превышало 78 тыс. В противотуберкулезной службе работали 8,5 тыс. врачей и 32 тыс. фельдшеров, медицинских сестер, лаборантов, техников.

Научные конференции, съезды, общества. Первые врачебные конференции и съезды по вопросам борьбы с туберкулезом состоялись в конце XIX — начале XX века во Франции, Англии, Германии. Российские врачи принимали активное участие в их работе.

В1922 г. в Петербурге состоялась конференция, которую стали считать первым Всероссийским съездом по туберкулезу. В последующие годы состоялись еще 11 съездов, на которые собирались отечественные фтизиатры.

В1971 г. в Москве была проведена Международная конференция по туберкулезу, а в 1997 г. — Международная конференция по хирургическому лечению туберкулеза.

Деятельность фтизиатрических обществ СССР и России оказывала важное влияние на совершенствование противотуберкулезной работы и развитие фтизиатрии. Возглавляли общества выдающиеся фтизиатры, которые были учеными и общественными деятелями. Их имена являются гордостью фтизиатрической науки. Это В.А. Воробьев, Г.Р. Рубинштейн, В.Л. Эйнис, П.Г. Корнев, В.А. Равич-Щербо, Ф.В. Шебанов, А.Е. Рабухин, А.Г. Хоменко.

Виктор Александрович Воробьев (1864—1951). Возглавлял Всероссийскую лигу борьбы с туберкулезом. Один из организаторов

Общества фтизиатров СССР. Первый директор Государственного туберкулезного института. Заслуженный деятель науки РСФСР.

Герман Рафаилович Рубинштейн (1879—1959). Основатель и первый руководитель кафедры туберкулеза I ММИ. Лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки РСФСР.

Владимир Львович Эйнис (1890—1978). Многолетний ответственный редактор журнала «Проблемы туберкулеза», председатель Всесоюзного общества фтизиатров. Заслуженный деятель науки РСФСР.

Петр Георгиевич Корнев (1883—1974). Организовал первый в СССР

центр по костному туберкулезу и был его многолетним руководителем. Академик АМН СССР, лауреат Ленинской и Государственной премий

СССР, заслуженный деятель науки РСФСР.

Владимир Антонович Равич-Щербо (1890—1955). В годы Великой Отечественной войны был главным терапевтом фронтов. Редактор тома «Туберкулез» в руководстве «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 годов». Членкорреспондент АМН

СССР.

Филипп Васильевич Шебанов (1897—1982). Руководитель кафедры туберкулеза I ММИ, автор учебника по туберкулезу. Председатель правления Всесоюзного общества фтизиатров. В течение 20 лет главный редактор журнала «Проблемы туберкулеза». Членкорреспондент АМН

СССР, заслуженный деятель науки РСФСР.

Александр Ефимович Рабухин (1899—1979). Один из пионеров химиотерапии туберкулеза в СССР. Многолетний руководитель кафедры туберкулеза Центрального института усовершенствования врачей. Лауреат Ленинской и Государственной премий СССР, заслуженный деятель науки РСФСР.

Александр Григорьевич Хоменко (1926—1999). Директор Центрального НИИ туберкулеза РАМН. Председатель Всесоюзного общества фтизиатров, главный редактор журнала «Проблемы туберкулеза». Академик РАМН, лауреат Государственной премии СССР.

В настоящее время фтизиатров России объединяет Российское общество фтизиатров. Его печатным органом является журнал «Туберкулез и болезни легких» (рис. 1.4). Он основан в 1923 г. под названием «Вопросы туберкулеза» и издается без перерывов, включая годы Великой Отечественной войны.

ассамблеи ООН для финансирования национальных программ по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией был создан Глобальный фонд (Швейцария). В октябре 2005 г. подписано соглашение о безвозмездном предоставлении 91 млн дол. США для дополнительного финансирования противотуберкулезной Федеральной целевой программы по борьбе с туберкулезом в РФ с акцентом на малоимущие и социально уязвимые группы. Выделенные средства предназначались для укрепления и совершенствования противотуберкулезной службы, внедрения современных подходов в практику российского здравоохранения, закупки дорогостоящих медицинских препаратов, необходимых для лечения больных с лекарственно-устойчивыми возбудителями туберкулеза, обучения медицинского персонала и санитарно-просветительной работы среди населения.

Глава 2

ВОЗБУДИТЕЛЬ ТУБЕРКУЛЕЗА

Туберкулез у человека вызывают Mycobacterium tuberculosis

(человеческий вид), Mycobacterium bovis (бычий вид) и Mycobacterium africanum (промежуточный вид).

Важнейший видовой признак МВТ — патогенность. Основу патогенности формируют генетическая структура и физикохимические особенности микроорганизма. Степень патогенности выражается вирулентностью. Вирулентность может существенно изменяться под воздействием факторов внешней среды и проявляться по-разному в зависимости от состояния макроорганизма.

Туберкулез у людей наиболее часто возникает при заражении человеческим видом возбудителя. Заражение МВТ бычьего вида встречается у жителей сельской местности при наличии больных туберкулезом животных.

Важная особенность МВТ — кислотоустойчивость. Среди кислотоустойчивых микобактерий есть и нетуберкулезные микобактерии. Они могут вызывать сходные с туберкулезом заболевания легких и других органов — микобактериозы.

Генетика. Крупным научным достижением конца XX века явилась полная расшифровка генома МВТ (схема 2.1). В настоящее время продолжаются углубленные исследования ранее установленной последовательности молекул ДНК в хромосомах и плазмидах других видов микобактерий. Исследование генетической структуры МВТ является основой для разработки новых подходов к лечению туберкулеза (генная терапия) и созданию вакцин.

Строение. Форма МВТ подобна слегка изогнутой или прямой палочке длиной 1—10 мкм и шириной 0,2—0,6 мкм со слегка закругленными концами. В бактериальной клетке различают микрокапсулу, стенку из 3—4 слоев, цитоплазму, цитоплазматическую мембрану и ядерную субстанцию

— нуклеотид (рис. 2.1).

24 Глава 2

Микрокапсула — слизи-

стое образование, выявляе-

является токсичный гликолипид, который наряду с другими кислыми липидами определяет способность возбудителя туберкулеза повреждать макрофаги и препятствовать завершенному фагоцитозу. Антигены клеточной стенки МВТ обусловливают защитные реакции клеточного иммунитета с образованием гранулемы, вы-

зывают развитие гиперчувствительности замедленного типа и слабое образование антител. При устойчивости МВТ к противотуберкулезным препаратам могут наблюдаться изменения в клеточной стенке.

Бактериальная цитоплаз-

ма имеет гомогенный вид и содержит растворимые бел-

ки, РНК. В цитоплазматической мембране локализованы

многие ферментные систе-

Рис. 2.1. Микобактерия туберкулеза. мы микобактерии. Ядерная Электронограмма. х90 000

Возбудитель туберкулеза

субстанция содержит набор генов, которые обеспечивают передачу наследственных признаков микобактерии.

Биохимия. Основными биохимическими компонентами МБТ являются белки, углеводы и липиды. Белки (туберкулопротеиды) служат главными носителями антигенных свойств МБТ и проявляют специфичность в реакциях гиперчувствительности замедленного типа. Одним из туберкулопротеидов является туберкулин.

Липидные фракции при введении здоровым животным вызывают специфическую воспалительную реакцию с эпителиоидными и гигантскими клетками. С наличием липидной фракции связывают устойчивость микобактерий к кислотам, щелочам и спиртам.

Жизнедеятельность микобактерий обусловлена активностью ферментов. По активности ферментативного катализа различных веществ определяют принадлежность микобактерий к разным видам, оценивают их вирулентность и устойчивость к лекарственным средствам. Активность ферментов подавляется при бактериостатическом действии на МБТ противотуберкулезных препаратов.

МБТ не выделяют сильнодействующих эндоили экзотоксинов, поэтому при инфицировании ими клинические симптомы отсутствуют. По мере их размножения и формирования повышенной чувствительности тканей к туберкулопротеидам возникают первые признаки инфицирования в виде положительной реакции на туберкулин.

Размножение микобактерий в основном происходит путем простого деления на 2 клетки. Цикл такого деления продолжается 14—24 ч. Иногда микобактерии размножаются почкованием, редко ветвлением. При культивировании рост микобактерий, определяемый макроскопически, выявляют на 5—20-е сутки в зависимости от питательной среды.

МБТ относят к медленно размножающимся микобактериям, которые могут находиться и в латентном состоянии.

Жизнеспособность. МБТ весьма устойчивы к воздействию факторов внешней среды. Вне организма человека они могут сохранять жизнеспособность много месяцев, а иногда даже до полутора лет. Прямой солнечный свет убивает МБТ в течение 1,5 ч, а ультрафиолетовые лучи — за 2—3 мин. Кипящая вода вызывает гибель МБТ во влажной мокроте через 5 мин, а в высушенной — через 25 мин. Дезинфицирующие растворы, содержащие хлор, убивают МБТ в срок до 5 ч.

МБТ, поглощенные макрофагами в процессе фагоцитоза, сохраняют свою жизнеспособность длительное время. При определенных условиях они могут вызвать заболевание после многих лет бессимптомного существования.

Изменчивость. Под действием различных факторов МБТ подвергаются биологической изменчивости, которая проявляется образованием нитевидных, актиномицетных, зернистых, кокковидных форм. Эти изменения нередко сопровождаются потерей кислотоустойчивости и снижением вирулентности.

Одним из признаков биологической изменчивости является образование так называемых L-форм МБТ, открытых в середине 1970-х годов советскими учеными. L-формы возникают при длительном воздействии на микобактерии различных факторов, например про-

тивотуберкулезных препаратов. Оставаясь жизнеспособными, они могут длительное время персистировать в организме и индуцировать противотуберкулезный иммунитет. Не исключается обратная трансформация L-форм микобактерий в обычные бактериальные формы. У больных, длительно принимавших противотуберкулезные препара-

Рис. 2.3. Ультрамелкие L-формы МБТ. ты, МБТ могут существовать

Контрастирование уранилацетатом и и в виде ультрамелких филь-

цитратом свинца. Электронограмма. х35 трующихся форм (рис. 2.3).

000

Схема 2.2. Гены устойчивости МВТ (по М.А. Пальцеву, 2002)

Устойчивость к противотуберкулезным препаратам. Важным проявлением изменчивости МВТ является устойчивость к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам.

Вусловиях антибактериальной терапии возможны точечные хромосомные мутации с изменениями в ДНК микобактерий. Они приводят

кпоявлению устойчивых к лекарствам штаммов. Установлены гены, мутация которых обусловливает устойчивость возбудителя туберкулеза к отдельным противотуберкулезным препаратам (схема 2.2).

Впоследние годы лекарственная устойчивость МВТ наблюдается у значительного числа больных туберкулезом.

Сравнительно редко у больных туберкулезом находят зависимые от лекарств микобактерии туберкулеза. При отсутствии противотуберкулезных препаратов такие микобактерии перестают размножаться.