24.3. Искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум

ложении больного на здоровом боку прокалывают грудную стенку в четвертом—шестом межреберном промежутке по подмышечной линии. О нахождении иглы в полости плевры судят по колебаниям манометра, который на вдохе фиксирует отрицательное (т.е. ниже атмосферного) давление. При первой пункции в плевральную полость вводят 250—300 мл воздуха. В дальнейшем по мере рассасывания воздуха повторяют его введение через 5—10 дней. Объем воздуха в плевральной полости контролируют рентгенологическим методом. Лечебным коллапсом считают спадание легкого на 1/3 первоначального размера легочного поля.

Типичным, но неопасным осложнением ИП является подкожная эмфизема. Она возникает в случаях проникновения воздуха по пункционному каналу в мягкие ткани грудной стенки. При попадании воздуха в кровеносный сосуд может возникнуть эмболия, исход которой во многом зависит от конечной локализации воздушного эмбола (сетчатка глаза, головной мозг).

Длительность лечения ИП составляет 2 мес — 1 год и зависит от срока закрытия каверны. Все это время больной должен принимать противотуберкулезные препараты.

Нередко под действием ИП легкое спадается лишь частично из-за сращений между висцеральной и париетальной плеврой. В таких случаях пневмоторакс неэффективен. Для его коррекции может быть выполнена видеоторакоскопия с разрушением плевральных сращений.

Пневмоперитонеум — введение воздуха в брюшную полость для подъема и ограничения подвижности диафрагмы. Приподнятая диафрагма уменьшает дыхательную экскурсию легких, преимущественно их нижних отделов. Эластическое напряжение легких, как и при наложении ИП, снижается. Метод используют в основном как дополнение к химиотерапии и хирургическим вмешательствам.

Для введения воздуха в брюшную полость используют аппарат для наложения ИП. Прокол брюшной стенки производят в нижнем левом квадранте у латерального края прямой мышцы на уровне пупка или на 3—4 см ниже. Вначале вводят 300—500 мл воздуха, а через 10—15 дней — еще 600—800 мл. Воздух располагается под диафрагмой, оттесняя вниз печень, желудок и селезенку, что отчетливо определяется при рентгенологическом исследовании (рис. 24.7). Длительность лечения пневмоперитонеумом 6-12 мес.

Рис. 24.7. Пневмоперитонеум. Рентгенограммы легких и верхнего этажа брюшной полости в прямой проекции

Как дополнение к химиотерапии пневмоперитонеум используют в лечении инфильтративного туберкулеза с распадом и кавернозного туберкулеза нижнедолевой локализации, диссеминированного туберкулеза легких.

24.4. Патогенетическая и симптоматическая терапия

Химиотерапия туберкулеза не всегда оказывается достаточно эффективной, а сроки ее проведения исчисляются многими месяцами. Излечение туберкулеза у ряда больных достигается ценой дефекта пораженного органа. Во время длительной химиотерапии нередко наблюдаются побочное действие противотуберкулезных препаратов. В связи с этим часто возникает необходимость применения средств, которые способствуют нормализации реактивности организма, стимулируют процессы заживления, позволяют предупредить и устранить побочное действие химиопрепаратов.

Важнейшим фактором патогенетического воздействия является рациональный гигиенодиетический режим. Он создает благоприятные условия для восстановления обменных нарушений, связанных с усиленным распадом белка, повышенным расходом витаминов и

микроэлементов, расстройством обмена жиров и углеводов у больного туберкулезом.

Лечебный режим при туберкулезе может быть:

•строгим постельным, который используют при тяжелом осложненном течении туберкулеза, например при легочном кровотечении;

•щадящим, при котором назначают легкую утреннюю гимнастику, 4— 5-часовой отдых в постели в дневное время, 20—30- минутные прогулки в течение дня;

•тренировочным, при котором продолжительность дневного отдыха уменьшают до 2 ч, увеличивают продолжительность прогулок до 2 ч, рекомендуют занятия трудом;

•адаптационным, направленным на возвращение пациента к привычному распорядку дня и трудовой деятельности.

Больным туберкулезом назначают диету № 1 1 . Она предусматривает увеличенное содержание в дневном рационе белка и жира животного происхождения (до 60%), адекватное содержание витаминов, минеральных веществ, клетчатки, а также дробный прием пищи — 5—6 раз в день.

Лекарственные средства патогенетического воздействия условно разделяют на группы:

•гормоны коры надпочечников;

•иммуномодуляторы;

•антиоксиданты и антигипоксанты;

•антикининовые препараты;

•вещества, повышающие проницаемость биологических мембран;

•препараты анаболического действия;

•витамины.

Среди гормонов коры надпочечников наибольшее распространение получили глюкокортикоидные гормоны и их синтетические аналоги —

преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон, триамцинолон и им подобные. Глюкокортикоидные гормоны оказывают выраженное противовоспалительное, десенсибилизирующее действие и ограничивают развитие фиброза в пораженном легком. Их применяют при формах туберкулеза с резко выраженной экссудативной тканевой реакцией, когда предполагают последующее чрезмерное развитие соединительной ткани. При плеврите и других серозитах глюкокортикоидные гормоны уменьшают экссудацию и ускоряют

абсорбцию жидкости. Наряду с этим при тяжелых формах туберкулеза — милиарном, менингите, казеозной пневмонии — они дают симптоматический эффект в виде снижения токсемии.

Вкачестве специфических иммуномодулирующих препаратов у больных туберкулезом применяют туберкулин и вакцину БЦЖ. При торпидном течении туберкулезного процесса они усиливают фагоцитоз, лимфо- и кровообращение в очаге поражения, стимулируют репаративные процессы. Неспецифические иммуномодулирующие препараты используют при туберкулезе для коррекции нарушений в Т-системе иммунитета. Так, глутоксим ускоряет репаративные процессы и стимулирует очищение полостей от казеознонекротических масс.

Туберкулезное воспаление протекает на фоне избытка продуктов перекисного окисления липидов. Поэтому больным назначают антиоксиданты — альфа-токоферол, тиосульфат натрия. Они способствуют коррекции перекисного окисления липидов и ускоряют рассасывание инфильтратов, заживление полостей распада, препятствуют развитию фиброза в легких. Антиоксиданты уменьшают гипоксию, положительно действуют на трофику легочной ткани, печени, миокарда и создают условия для лучшего излечения от туберкулеза.

Вкачестве средств патогенетического воздействия при туберкулезе используют и антикининовые препараты. Активация компонентов кининовой системы и накопление свободных кининов в очаге поражения поддерживают воспалительную реакцию и усугубляют деструктивные процессы. Дополнение химиотерапии назначением продектина (пармидина), андекалина ускоряет рассасывание инфильтратов в легких и способствует устранению симптомов интоксикации.

При комплексном лечении больных туберкулезом применяют лидазу. Ее лечебное действие направлено на деполимеризацию и расщепление гиалуроновой кислоты — основного вещества соединительной ткани — и соответственно на повышение проницаемости гистогематического барьера. При этом редуцируются экссудативная и продуктивная воспалительные реакции, уменьшается образование рубцовой ткани.

Анаболические гормоны могут быть полезны при гипотрофии, анорексии, астении, выраженной интоксикации. Неробол, ретаболил, метиландростенолон стимулируют синтез белка, нормали

зуют углеводный и жировой обмен. Инсулин в небольших дозах повышает утилизацию глюкозы в тканях, стимулирует процессы тканевого метаболизма, усиливает резистентность к туберкулезной инфекции, ускоряет репаративные процессы.

У всех больных активным туберкулезом обнаруживают гиповитаминоз, который усугубляется приемом противотуберкулезных препаратов. Для улучшения витаминного баланса назначают аскорбиновую кислоту, которая улучшает окислительные процессы и оказывает десенсибилизирующее действие, особенно во время лечения стрептомицином, изониазидом,

канамицином и ПАСК. Витамин В6 (пиридоксин) показан при лечении

протионамидом, а также изониазидом и другими производными гидразида изоникотиновой кислоты. Эти препараты нарушают биотрансформацию пиридоксина. Без дополнительного приема витамина В6 возникают нарушения функции центральной и периферической нервной системы. Особенно необходим витамин В6 при внутривенном введении изониазида.

Витамин В1 (тиамин) назначают при лечении изониазидом,

этионамидом, канамицином, стрептомицином.

Витамин В12 (цианокобаламин) показан при химиотерапии

стрептомицином, канамицином, рифампицином, которые вызывают нарушение синтеза этого витамина и дисбактериоз.

При лечении больных этионамидом целесообразно назначать витамин РР (никотиновая кислота) для профилактики пеллагры.

24.5.Санаторно-курортное лечение

Вдоантибактериальную эру пребывание в санаториях и на курортах было одним из основных методов лечения всех форм и локализаций туберкулеза. В настоящее время оно сохраняет свое значение как один из этапов в комплексе лечебных и профилактических мероприятий при туберкулезе. В последнее время по экономическим причинам сузилась санаторно-курортная база.

Вкомплексе мероприятий по лечению больных туберкулезом несомненное значение имеет воздействие на их психологическое состояние. Важным является также коррекция нарушенных функций и обменных процессов у больных. В санаторных условиях, как правило, достигаются положительные результаты в этом направлении. Сочетание благоприятных метеорологических воздействий с физическими методами лечения и дозированной нагрузкой создает

предпосылки для медицинской и трудовой реабилитации больного туберкулезом с восстановлением его трудоспособности.

Санатории подразделяют на местные и расположенные в курортных зонах. Большинство больных целесообразно направлять в местные санатории, расположенные в районе их постоянного жительства. При этом нет необходимости в адаптации к новым климатическим условиям и меньше транспортные расходы. Вторая фаза химиотерапии (фаза продолжения лечения) в местных санаториях предпочтительна для больных старшего возраста, детей раннего возраста и больных после хирургических вмешательств по поводу туберкулеза.

В курортные санатории направляют больных, у которых можно предполагать инволюцию поражений в короткие сроки. Другая группа — это больные с сопутствующими заболеваниями, которые лучше протекают в условиях климатического курорта.

Для санаторно-курортного лечения больных туберкулезом используют санатории различных климатогеографических зон. При этом учитывают возможность использования санаторных методов лечения для комплексной терапии туберкулеза и сопутствующих заболеваний.

Зоной со щадящими климатометеорологическими факторами являются курорты на теплом морском побережье Кавказа. Эти курорты показаны больным, реагирующим обострениями на изменчивый континентальный климат, а также больным с сопутствующими неспецифическими заболеваниями органов дыхания.

В санаториях степной полосы применяют лечение кумысом. В эти санатории направляют больных со всеми формами хронического туберкулеза без признаков прогрессирования при наличии хронического гастрита и пониженного питания, а таюке больных с сопутствующим хроническим бронхитом.

При направлении больных туберкулезом на климатические курорты учитывают, что в некоторых из них кроме отделений для больных туберкулезом легких есть отделения для лечения внелегочного туберкулеза, в частности туберкулеза глаз и органов мочеполовой системы.

Путевки для санаторного лечения выдают больным противотуберкулезные диспансеры. Продолжительность санаторного лечения от 1,5 до 6 мес и более.