мость забора крови из вены и его субъективная оценка. В ряде стран « Test ТВ-Spot» используют как метод скрининга для выявления больных активным туберкулезом.

6.4. Микробиологические исследования

Микробиологические исследования особенно важны для:

•выявления наиболее опасных в эпидемическом плане больных туберкулезом;

•верификации диагноза туберкулеза;

•определения чувствительности МВТ к лекарственным препаратам;

•оценки эффективности лечения и прогноза;

•контроля распространения туберкулеза.

Объектами бактериологического исследования являются жидкости и ткани, получаемые при обследовании пациентов. Наиболее часто исследуют мокроту. Для исследования собирают утреннюю порцию мокроты. Предварительно пациент должен почистить зубы и прополоскать рот. В герметичный флакон необходимо собрать 3—5 мл мокроты, но допустимо и меньшее количество. При отсутствии мокроты возможно применение аэрозольных раздражающих ингаляций с 5—15% раствором натрия хлорида в 1% растворе натрия бикарбоната. Они оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку дыхательных путей, что позволяет получить необходимый для исследования диагностический материал. Таковым могут быть также промывные воды бронхов или желудка.

В бактериологических лабораториях противотуберкулезных учреждений сбор мокроты для предупреждения воздушнокапельного распространения инфекции производят в специально выделенном помещении. При отрицательном результате мокроту исследуют в течение 3 дней подряд.

Другими материалами являются отделяемое дыхательных путей после аэрозольных ингаляций, бронхоальвеолярные смывы, плевральная жидкость, промывные воды желудка (преимущественно у детей, которые мокроту не откашливают, а заглатывают). Во время и после хирургических операций забирают для исследования материал из удаленных участков легких, плевры, лимфатических узлов.

У больных внелегочным туберкулезом или с подозрением на таковой исследуют цереброспинальную, перикардиальную, синовиальную, асцитическую жидкость, а также менструальную кровь,

гной, пунктаты костного мозга, грануляции, соскобы синовиальных оболочек, лимфатические узлы и их пунктаты.

Классическими методами бактериологического исследования являются микроскопия диагностического материала и культуральное исследование (посев) с определением биологического вида микроорганизма.

Микроскопия диагностического материала — обязательный метод исследования в лечебной сети. Цель исследования — выявление кислотоустойчивых микобактерий. Для этого диагностический материал окрашивают по Цилю—Нельсену, а затем рассматривают, применяя прямую световую микроскопию. Возможно окрашивание материала флюорохромными красителями, в этом случае проводят люминесцентную микроскопию. При туберкулезе легких такое первичное, ориентировочное исследование позволяет выявить больных, наиболее опасных в эпидемическом плане.

При окраске по Цилю—Нельсену кислотоустойчивые микобактерии окрашиваются в красный, а окружающий фон и некислотоустойчивые микроорганизмы — в синий цвет (рис. 6.2). Для люминесцентной микроскопии препарат окрашивают аурамином или аурамином с родамином. При освещении препарата ультрафиолетовыми лучами микобактерии светятся ярко-желтым цветом на темно-зеленом фоне (рис. 6.3).

Чувствительность микроско-

люминесцентной микроскопии — удается выявить МБТ при их содержании около 1000 в 1 мл диагностического материала.

На ранней стадии заболевания массивность бактериовыделения невелика, соответственно, количество микобактерий в I мл содержащего МБТ материала, как правило, ниже возможностей обнаружения микроскопическим исследованием. Кроме этого, микроскопия не позволяет дифференцировать

Mycobacterium tuberculosis с нетуберкулезными микобактериями и, следовательно, недостаточна для достоверного определения этиологии заболевания.

При обнаружении кислотоустойчивых бактерий или сомнительном результате первичного микроскопического исследования больного направляют в противотуберкулезное учреждение. В микробиологической лаборатории диспансера проводят культуральное исследование (посев) диагностического материала.

Культуральное исследование позволяет обнаружить МБТ, если в 1 мл жидкого диагностического материала содержится от 20 до 100 микробных клеток. Стандартной питательной средой для выращивания МБТ является твердая яичная среда Левенштейна— Йенсена, на которой рост первых колоний отмечают через 4—8 нед (рис. 6.4). Некоторые методы с использованием высокоселективных сред позволяют вырастить культуру микобактерий в более короткие сроки, но для идентификации микроорганизма требуется дополнительное время.

Получение чистой культуры микобактерий позволяет посредством биохимических методов отличить Mycobacterium tuberculosis от нетуберкулезных микобактерий, определить их жизнеспособность, вирулентность и чувствительность к лекарственным препаратам.

фективности лечения и проведения эпидемиологического мониторинга.

Недостатком культурального исследования является его длительность

— около 3 мес. Ускорить получение результата позволяют аппараты для радиометрического определения роста микобактерий. В аппаратах такого типа жидкая питательная среда содержит меченную 14С пальмитиновую кислоту. Специальный сенсор улавливает признак роста микобактерий по выделению 14СО, уже через 10—12 дней или раньше. Другой принцип основан на поглощении кислорода в процессе роста микробной популяции. Уменьшение концентрации кислорода активирует флюоресцентный индикатор, который начинает светиться в ультрафиолетовых лучах. С помощью таких аппаратов возможна как идентификация микобактерий, так и определение их чувствительности к лекарственным препаратам (рис. 6.5). Разрабатываются и совершенствуются также другие автоматические системы.

Быстрым способом определения устойчивости МБТ к лекарственным препаратам является использование биологических микрочипов для оценки генетического полиморфизма ДНК. Высокая чувствительность микрочипов позволяет одновременно идентифицировать возбудитель и определять его устойчивость к лекарственным препаратам.

Бактериологическое исследование при недостаточной информативности может быть дополнено биологическим методом. Он состоит в заражении морской свинки полученным от больного материалом, в котором предположительно содержатся МБТ. Однако биологический метод сложен в организационном плане и требует достаточно высоких затрат.

Рис. 6.5. Детекция роста микобактерий в системе MGIT: а — автоматизированный комплекс ВАСТЕС MGIT 960; б — регистрация роста микобактерий и определение их чувствительности к химиопрепаратам на основе флюоресценции: 1 — незначительное или полное отсутствие свечения (отрицательный результат); 2 — яркое свечение на дне пробирки и оранжевое отражение на мениске жидкости (положительный результат)

Молекулярно-биологические методы исследования являются дополнительными в диагностике туберкулеза. С каждым годом они применяются все чаще. Наиболее широко используют полимеразную цепную реакцию (ПЦР) со специфичным для МБТ праймером. Реакция основана на амплификации специфического участка ДНК Mycobacterium tuberculosis (рис. 6.6). Диагностическим материалом является мокрота или бронхиальное содержимое. ПЦР — высокочувствительный, специфичный и быстрый метод лабораторной диагностики туберкулеза. Для его проведения необходимы специальные тест-системы и лаборатории.