Дифференцированное применение перечисленных способов позволяет остановить легочное кровотечение у 80—90% больных. При их неэффективности, а также при состояниях, непосредственно угрожающих жизни больного, необходимо обсудить показания к оперативному вмешательству.

25.2.Спонтанный пневмоторакс

Вслучаях перфорации туберкулезной каверны в плевральную полость или разрыва легочных булл может возникнуть особо тяжелая и опасная для жизни форма спонтанного пневмоторакса — напряженный, вентильный,

клапанный или прогрессирующий пневмоторакс. Он возникает при образовании клапанного легочно-плеврального сообщения в месте перфорации висцеральной плевры (рис. 25.2). Во время вдоха воздух поступает через перфорационное отверстие в плевральную полость, а во время выдоха клапан препятствует его выходу из полости плевры. С каждым вдохом количество воздуха в плевральной полости увеличивается, нарастает внутриплевральное давление, легкое на стороне пневмоторакса полностью коллабируется. В отличие от обычного пневмоторакса, происходит смещение органов средостения в противоположную сторону с уменьшением объема второго легкого (рис. 25.3). Смещаются, изгибаются и сдавливаются магистральные вены, уменьшается приток крови к сердцу. Опускается и становится плоским купол диафрагмы. Легко возникают разрывы сращений между париетальным и висцеральным листками плевры с образованием гемопневмоторакса.

Рис. 25.2. Механизм развития напряженного пневмоторакса при клапане в зоне легочно-плеврального сообщения: а — вдох: воздух поступает в плевральную полость; б — выдох: клапан закрывается, воздух остается в плевральной полости, внутриплевральное давление возрастает

Рис. 25.3. Рентгенологическая картина при напряженном пневмотораксе: а

— напряженный пневмоторакс справа с полным коллапсом легкого и смещением средостения влево; б, в — напряженный пневмоторакс слева со смещением средостения вправо; г — напряженный пневмоторакс слева с полным коллапсом легкого и смещением средостения вправо. КТ

У больных с напряженным пневмотораксом появляются тяжелая одышка, цианоз, изменяется тембр голоса, они ощущают страх смерти. Обычно отмечаются вынужденное сидячее положение и беспокойство, возбуждение больного. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Грудная стенка на стороне пневмоторакса отстает при дыхании, межреберные промежутки сглаживаются или выбухают. Иногда выбухает и надключичная ямка. При пальпации устанавливают смещение верхушечного толчка сердца в противоположную от пневмоторакса сторону, голосовое дрожание на стороне пневмоторакса отсутствует. Может определяться подкожная эмфи

Лечение. При напряженном пневмотораксе больному необходима экстренная помощь — дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией воздуха. Временное облегчение состояния больного может быть достигнуто и более простым способом — введением в полость плевры 1—2 толстых игл или троакара. Этот прием позволяет снизить внутриплевральное давление и ликвидировать непосредственную угрозу жизни больного.

Лечение больных с напряженным пневмотораксом желательно проводить в отделениях интенсивной терапии, реанимации или специализированных легочных хирургических отделениях.

Глава 26

ОРГАНИЗАЦИЯ

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ РАБОТЫ В РОССИИ

Борьба с туберкулезом как инфекционным и социально зависимым заболеванием признана в России делом государственной важности. Она регламентирована федеральным законом, постановлениями правительства, приказами министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации и других ведомств, многими нормативными актами. Противотуберкулезные мероприятия финансируются из государственного бюджета, местных бюджетов, внебюджетных источников и для населения страны осуществляются бесплатно.

Национальная концепция борьбы с туберкулезом была принята Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2000 г. Ее основные положения базируются на принципах отечественной фтизиатрии и учитывают зарубежный опыт. Необходимо своевременное, возможно раннее выявление больных в общей лечебнопрофилактической сети. Диспансерный метод является основным в профилактике и лечении туберкулеза. Лечение больных должно быть комплексным и проводиться в специализированных противотуберкулезных учреждениях. Стандарты в планах лечения необходимы и неизбежны, но в отношении каждого больного требуется индивидуальный подход. Больные туберкулезом нуждаются в полноценной социально-трудовой реабилитации с максимально возможным снижением инвалидности. Оценка излечения должна быть достаточно строгой.

Положения национальной концепции нашли отражение в последующих государственных и ведомственных актах, сохранили свое значение до настоящего времени и легли в основу программ и планов противотуберкулезной работы в территориальных образованиях страны. В 2003 и в 2007 гг. на съездах фтизиатров России были приняты декларации, которые призывают к активному

участию в противотуберкулезной работе все властные структуры, общественные организации и граждан страны.

Управление противотуберкулезными мероприятиями осуществляют Министерство здравоохранения и социального развития РФ, медицинские управления других министерств, территориальные органы здравоохранения. В министерствах, федеральных округах, республиках, краях, областях, городах, районах, в ряде ведомств имеются главные специалисты по фтизиатрии (главные фтизиатры). Их назначают на общественных началах из числа наиболее авторитетных профессионалов — ученых и практических врачей. Научно-исследовательские институты туберкулеза и фтизиопульмонологии курируют все республики, края и области страны, оказывая им организационно-методическую и другую помощь. На федеральном, региональном и муниципальном уровнях образуется вертикаль управления, необходимая для эффективного руководства противотуберкулезной работой. С целью координации деятельности участвующих в ней организаций и общественных объединений на федеральном уровне и в регионах страны создаются межведомственные комиссии по туберкулезу.

Противотуберкулезные диспансеры, организованные по территориальному принципу, являются основными специализированными учреждениями противотуберкулезной сети. Обычно один из территориальных диспансеров (республиканский, краевой, областной, городской) является головным. Кроме диспансеров есть научноисследовательские институты туберкулеза (фтизиопульмонологии), туберкулезные больницы, санатории, детские ясли и сады, школыинтернаты для детей и подростков.

Основной задачей диспансера является снижение инфицированности, заболеваемости, болезненности и смертности от туберкулеза. Как специализированное лечебно-профилактическое учреждение закрытого типа диспансер принимает по направлениям врачей лиц с подозрением на туберкулез и больных с диагностированным туберкулезом. На диспансеры возложены организационнометодическое руководство противотуберкулезной работой на своей территории, разрешение диагностических вопросов, все виды лечения и реабилитации больных туберкулезом. Диспансер ведет также наблюдение за здоровыми людьми из групп риска с целью предупреждения распространения туберкулеза.

Диспансер осуществляет комплекс мер по санитарной профилактике туберкулеза, руководит вакцинацией, оказывает методическую помощь при контрольных обследованиях населения на туберкулез, занимается реабилитацией и экспертизой трудоспособности больных. Важными направлениями работы диспансера являются мониторинг и эпидемиологический анализ по туберкулезу, оценка эффективности противотуберкулезных мероприятий, повышение квалификации персонала лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети по вопросам туберкулеза.

Территория действия диспансера делится на фтизиатрические участки. Диспансерную работу на участке проводит участковый фтизиатр. Аналогичную работу выполняет диспансерное противотуберкулезное отделение или кабинет в центральной районной больнице, поликлинике, медико-санитарной части. В отдаленных местностях некоторые функции диспансеров под их руководством частично выполняют фельдшерскоакушерские пункты.

Маршрут пациента. Врач общей лечебно-профилактической сети при подозрении на туберкулез или в случае выявления туберкулеза направляет больного в территориальный противотуберкулезный диспансер. В случае если врачебно-контрольная комиссия диспансера подтверждает диагноз активного туберкулеза, больного ставят на диспансерный учет. Решение об этом участковый фтизиатр сообщает больному. Диспансер в трехдневный срок извещает о больном головное противотуберкулезное учреждение и департамент санэпиднадзора, а также информирует районную поликлинику, место работы или учебы больного. О случае выявления туберкулеза органов дыхания у сельского жителя ставят в известность ветеринарную службу.

Диспансерная группировка. Контингент лиц, состоящих на учете и наблюдаемых диспансерами, весьма неоднороден. Они группируются по эпидемической опасности, клиническим проявлениям туберкулеза и его прогнозу, методам лечения, срокам необходимого наблюдения. Такая группировка позволяет дифференцированно осуществлять необходимые лечебные и профилактические мероприятия и в практической работе имеет особое значение.

Периодически возникает необходимость в пересмотре группировки учета и наблюдения. Последний пересмотр был проведен в 2003 г., и в настоящее время группировка представляется следующей (табл. 26.1).

Внулевой группе диспансерного наблюдения время для определения активности туберкулезного процесса ограничивают 3 мес, а для дифференциально-диагностических мероприятий отводят 2-3 нед. Из нулевой группы пациентов переводят в первую группу или направляют в лечебно-профилактические учреждения общей сети.

I группа больных при стационарном лечении находится под постоянным наблюдением врача. При амбулаторном лечении медицинский контроль в случаях ежедневного приема лекарств тоже должен быть ежедневным, при интермиттирующей терапии — 3 раза в неделю и лишь в порядке исключения — 1 раз в 7—10 дней. Больной в I группе должен находиться не более 24 мес со времени постановки на учет. В пределах этого срока проводят основной курс комплексного лечения туберкулеза, в том числе (при наличии показаний) хирургическую операцию. Условными критериями эффективности считают клиническое излечение и перевод в III группу 85% контингента.

Во II группе длительность наблюдения больных с хроническим течением туберкулеза не ограничена. Им проводят комплексное индивидуальное лечение. Критериями эффективности считают ежегодное клиническое излечение 15% больных из II-А подгруппы, а также увеличение продолжительности жизни больных и уменьшение их эпидемической опасности за счет профилактической работы в очагах туберкулезной инфекции.

Лица из III группы подлежат врачебному контролю не реже 1 раза в 6 мес. При этом общий срок наблюдения при посттуберкулезных остаточных изменениях с наличием отягощающих факторов — 3 года, без отягощающих факторов — 2 года, а при отсутствии остаточных изменений

—1 год. В это время все лечебные мероприятия, в том числе химиотерапию и оперативные вмешательства, осуществляют по индивидуальным показаниям. Критериями эффективности лечения в III группе считают клиническое благополучие, снятие с учета в диспансере и перевод под наблюдение общей лечебной сети с медицинским контролем 2 раза в год в течение 3 лет.

ВIV группе лица, находившиеся в контакте с бактериовыделителем, подлежат обследованию 1 раз в 6 мес, а при контакте с больным активной формой туберкулеза без установленного бактериовыделения — 1 раз в год. Длительность наблюдения в этой

группе определяют сроком излечения больного плюс 1 год после прекращения контакта с бактериовыделителем. Если же контакт был с умершим больным, срок наблюдения увеличивается до 2 лет. В течение первого года после выявления источника инфекции по индивидуальным показаниям проводят 1—2 курса химиопрофилактики в течение 3—6 мес. Критерием эффективности в этой группе является отсутствие заболевания туберкулезом в период диспансерного наблюдения и в течение 2 лет после его окончания.

Медицинские, ветеринарные и сельскохозяйственные работники, имеющие профессиональный контакт с туберкулезной инфекцией, должны быть обследованы на туберкулез не реже 1 раза в 6 мес (включая 1 год после прекращения контакта). Рекомендуется проводить ежегодно курс общеукрепляющего лечения, по показаниям — химиопрофилактику. Условно допускается заболеваемость лиц, контактирующих с туберкулезной инфекцией, в том числе медицинских работников, в пределах 0,25%.

Дети и подростки до 18 лет

•Нулевая группа (0) — дети и подростки, у которых необходимо выяснить этиологию положительной чувствительности к туберкулину, уточнить активность туберкулезного процесса или провести дифференциальную диагностику для подтверждения или исключения туберкулеза.

•Первая группа (I) — больные активным туберкулезом. Больных с распространенным и осложненным туберкулезом выделяют в подгруппу I-A, а больных с малыми и неосложненными формами — в подгруппу 1-Б.

•Вторая группа (II) — больные активным туберкулезом и хроническим течением.

•Третья группа (III) — дети и подростки с риском рецидива туберкулеза. Выделяют подгруппу III-А — впервые выявленные лица с остаточными посттуберкулезными изменениями и подгруппу Ш-Б

— переведенные из групп I, II и подгруппы III-А.

•Четвертая группа (IV) — лица, имевшие контакты. К подгруппе IV-A относят детей и подростков, имевших контакт с больными туберкулезом бактериовыделителями или проживающих на территории противотуберкулезных учреждений. В подгруппу IV-Б включают детей и подростков, имевших контакт с больными активным туберкулезом без бактериовы-

деления, и из семей животноводов, имеющих контакт с больными туберкулезом сельскохозяйственными животными.

•Пятая группа (V) — дети и подростки с осложнениями после прививок вакциной БЦЖ. В этой группе выделяют 3 подгруппы: V-A

—больные с персистирующей и диссеминированной инфекцией, V-Б

—больные с ограниченными и локальными поражениями (лимфаденит, холодный абсцесс, язва, инфильтрат диаметром более 1 см, растущий келоидный рубец), V-B — лица с неактивной БЦЖинфекцией — выявленные впервые или переведенные из V-A или V-Б групп.

•Шестая группа (VI) — дети и подростки с повышенным риском заболевания туберкулезом. Их также подразделяют на 3 подгруппы. К подгруппе VI-A относят детей и подростков в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (вираж реакции на туберкулин), к подгруппе VI-Б — ранее инфицированных МБТ с гиперергической реакцией на туберкулин или детей и подростков из социальных групп риска с выраженными реакциями на туберкулин, к подгруппе VI-B — детей и подростков с усиливающейся чувствительностью к

туберкулину.

Противотуберкулезные диспансеры тесно взаимодействуют с общей лечебно-профилактической сетью, департаментами санэпиднадзора территориальных центров гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, а при необходимости контактируют с ветеринарными учреждениями.