Глава 6

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Расспрос и физикальные методы исследования позволяют только заподозрить туберкулез. Для раннего и своевременного выявления туберкулеза, а также для верифицированного диагноза необходимы специальные методы исследования — иммунологические, микробиологические, лучевые, эндоскопические и морфологические.

6.1. Основные симптомы

Частыми симптомами туберкулеза органов дыхания являются ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, потливость, похудение, кашель, мокрота, одышка, боль в груди, кровохарканье. Эти симптомы могут быть выражены по-разному и встречаться в различных сочетаниях.

Ухудшение общего состояния может быть ранним проявлением туберкулезной интоксикации. Оно требует внимания у лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом.

Температура тела при туберкулезе может быть нормальной, субфебрильной или фебрильной. Больные туберкулезом обычно переносят повышение температуры тела довольно легко и часто его не ощущают. Высокая лихорадка гектического типа характерна для милиарного туберкулеза, казеозной пневмонии, эмпиемы плевры.

Повышенная потливость является частым проявлением интоксикации. Резко выраженная потливость (симптом «мокрой подушки») бывает при казеозной пневмонии, милиарном туберкулезе и его других тяжелых и осложненных формах.

Похудение у больных туберкулезом чаще обусловлено ухудшением аппетита и метаболическими расстройствами вследствие

хронической интоксикации. Небольшое похудение возможно уже на начальном этапе заболевания. Остро прогрессирующее течение болезни, далеко зашедшие формы и осложнения туберкулеза нередко характеризуются выраженным дефицитом массы тела или кахексией.

Кашель на ранних стадиях заболевания туберкулезом может отсутствовать. Иногда больные отмечают лишь небольшое покашливание. При прогрессировании туберкулеза кашель усиливается. Он бывает сухим (непродуктивным) и с выделением мокроты (продуктивным). Сухой кашель появляется при сдавлении бронха увеличенными лимфатическими узлами, туберкулезе бронха, смещении органов средостения большим количеством жидкости в случаях экссудативного плеврита. Продуктивный кашель возникает при деструкции легочной ткани, образовании нодулобронхиального свища, прорыве в бронхиальное дерево жидкости или гноя из полости плевры.

Мокрота у больных в начале заболевания туберкулезом часто отсутствует или отделяется при покашливании в небольшом количестве. Она слизистая, почти бесцветная, гомогенная и не имеет запаха. Устойчивое появление мокроты обычно связано с появлением распада в легочной ткани. Присоединение неспецифического воспаления приводит к усилению кашля и увеличению количества мокроты, которая может приобрести гнойный характер.

Одышка обычно наблюдается при остром течении легочного туберкулеза и распространенном поражении легких. Она является следствием нарастающей туберкулезной интоксикации и постепенного нарушения газообмена в патологически измененной легочной ткани. Прогрессирование специфического процесса может привести к развитию хронического легочного сердца и легочносердечной недостаточности. В этих случаях одышка заметно усиливается. Часто одышка является первым и основным симптомом таких осложнений туберкулеза легких, как спонтанный пневмоторакс, ателектаз легкого, тромбоэмболия в системе легочной артерии. При быстром накоплении экссудата в плевральной полости одышка может возникнуть внезапно и быть резко выраженной.

Боль в груди обычно является следствием распространения туберкулезного процесса на париетальную плевру и возникновения плеврита. Боль возникает и усиливается при дыхании, кашле, резких движениях. Локализация боли обычно соответствует проекции

пораженной части легкого на грудную стенку. При воспалении диафрагмальной и медиастинальной плевры боль иррадиирует в подложечную область, шею, плечо, область сердца. При накоплении плеврального экссудата боль уменьшается и остается тупой до его рассасывания. В случаях острого перикардита, который встречается при туберкулезе, боль чаще тупая, непостоянная. Она уменьшается в сидячем положении больного с наклоном вперед. При появлении выпота в перикарде боль стихает.

Внезапная резкая боль в груди возникает при осложнении туберкулеза спонтанным пневмотораксом. В отличие от стенокардии и инфаркта миокарда боль при пневмотораксе не иррадиирует в левую руку, усиливается во время разговора и кашля.

Кровохарканье и легочное кровотечение чаще наблюдаются при инфильтративном, фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулезе легких. Обычно оно постепенно прекращается, но после выделения свежей крови еще несколько дней откашливаются темные сгустки. Массивные легочные кровотечения могут возникать у больных фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом.

При внелегочных локализациях туберкулезного процесса наряду с общими симптомами интоксикации у больных отмечаются и местные проявления заболевания. Однако часто больные с внелегочным туберкулезом, особенно в начальной стадии, не предъявляют никаких жалоб.

6.2.Расспрос, физикальные методы

Ванамнезе необходимо установить, когда и как было выявлено заболевание: при обращении к врачу по поводу каких-либо жалоб или при контрольном обследовании. Обращают внимание на такие возможные проявления туберкулеза, как плеврит, лимфаденит. Расспрашивают о заболеваниях, при которых риск туберкулеза особенно велик: сахарном диабете, силикозе, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, алкоголизме, наркомании, ВИЧ-инфекции. Важны сведения о пребывании в регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом, об участии в военных действиях, а также о пребывании в заключении. Имеют значение данные о профессии и характере работы, образе жизни, материально-бытовых условиях, употреблении алкоголя, курении. Оценивают уровень культуры больного. Родителей заболевших детей и подростков расспрашивают о противотуберкулезных при

вивках и результатах туберкулиновых проб. Необходимо собрать информацию о состоянии здоровья членов семьи, возможном контакте с больными туберкулезом и его длительности. Выясняют также вероятность контакта с больными туберкулезом животными и употребления молока, зараженного МВТ.

Осмотр. Внешний облик больных с прогрессирующим туберкулезом легких известен как habitus phtisicus. Это дефицит массы тела, румянец на бледном лице, блеск глаз и широкие зрачки, дистрофические изменения кожи, длинная и узкая грудная клетка, расширенные межреберные промежутки, острый надчревный угол, крыловидные лопатки. При осмотре больных с начальными проявлениями туберкулеза каких-либо патологических изменений часто вообще не обнаруживают. Однако осмотр всегда необходим и нередко позволяет выявить важные симптомы.

Обращают внимание на физическое развитие больного, цвет кожи и слизистых оболочек. Сравнивают выраженность над- и подключичных ямок, симметричность правой и левой половин грудной клетки, оценивают их подвижность во время глубокого дыхания, участие в дыхании вспомогательных мышц. Отмечают сужение или расширение межреберных промежутков, послеоперационные рубцы, свищи или рубцы после их заживления. На пальцах рук и ног обращают внимание на деформацию концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей в виде выпуклых часовых стекол. У детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после вакцинации БЦЖ.

Пальпация позволяет определить тургор, степень влажности или сухости кожи, выраженность подкожного жирового слоя. Пальпируют лимфатические узлы на шее, в подмышечных ямках и паховых областях. Значительное смещение органов средостения можно определить пальпацией по положению трахеи.

Голосовое дрожание лучше проводится над участками уплотненного легкого и над большой каверной с широким дренирующим бронхом. Ослабление голосового дрожания вплоть до его отсутствия наблюдают при наличии в плевральной полости воздуха или жидкости, а также при ателектазе легкого.

Перкуссия позволяет выявить относительно грубые изменения в легких при распространенных поражениях. Важную роль играет перкуссия в диагностике спонтанного пневмоторакса, острого экссудативного плеврита, ателектаза легкого.