Глава 23

ВЫЯВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ВЕРИФИКАЦИЯ ДИАГНОЗА

Выявление больных туберкулезом имеет важнейшее значение для эффективности противотуберкулезных мероприятий.

23.1. Раннее, своевременное ш позднее выявление больных

Истинно ранним выявлением туберкулеза с патогенетических позиций является диагностика первичного инфицирования. При значительной распространенности туберкулеза первичное инфицирование обычно происходит в детском и подростковом возрасте. Таким образом, раннее выявление туберкулеза осуществимо в основном у детей и подростков.

У взрослых туберкулез обычно обнаруживают при формировании локального поражения. Оно может быть связано с прогрессированием первичного инфицирования, реактивацией остаточных посттуберкулезных изменений или с суперинфекцией. В этих случаях выявление заболевания может быть своевременным, несвоевременным и поздним. Такое условное разделение имеет эпидемиологическое, клиническое и прогностическое значение, а также помогает лучше осознать важность активного выявления больных.

К своевременно выявленным относятся неосложненные формы первичного туберкулеза, ограниченный диссеминированный туберкулез, очаговый и ограниченный по протяженности инфильтративный туберкулез. Давность заболевания обычно невелика, и оно протекает относительно легко. Протяженность поражения небольшая (при легочном туберкулезе поражено не более 2 сегментов), деструктивные изменения на обзорной рентгенограмме не обнаруживаются. Бактериовыделение отсутствует или скудное, поэтому больные не представляют серьезной опасности для окру

жающих. При адекватной лечебной тактике вероятность клинического излечения с формированием минимальных остаточных изменений весьма высока. Своевременное выявление способствует полной реализации возможностей терапии и профилактике распространения туберкулеза.

К несвоевременно выявленным относятся распространенные и осложненные формы первичного, диссеминированного и вторичного туберкулеза. Давность заболевания и распространенность поражения довольно значительные (при легочном туберкулезе поражено 3 сегмента и более). Обзорная рентгенография обнаруживает явные признаки деструкции. Бактериовыделение массивное, поэтому эпидемическая опасность больных весьма велика. Обратное развитие процесса на фоне лечения происходит медленно, эффективность его снижена. Клиническое излечение часто сопровождается большими остаточными изменениями, что повышает риск рецидива туберкулеза.

О позднем выявлении больного свидетельствует обнаружение фиброзно-кавернозного или хронического диссеминированного туберкулеза, а также эмпиемы плевры. К позднему выявлению также относятся формы легочного туберкулеза с остропрогрессирующим течением. Ярким примером позднего выявления является диагностика туберкулеза как основного заболевания при аутопсии. При позднем выявлении типично стойкое и нередко массивное бактериовыделение, которое обусловливает значительную эпидемическую опасность больных. Морфологические изменения в зоне поражения часто имеют малообратимый или необратимый характер, поэтому эффективность лечения больных значительно снижается.

23.2. Организация выявления больных туберкулезом

Выявление больных туберкулезом осуществляется во всех учреждениях общей лечебной сети независимо от профиля учреждения.

Туберкулез выявляют при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также при обследовании, которое проводят среди населения независимо от наличия или отсутствия у обследуемых признаков заболевания (активное выявление). Активное выявление туберкулеза осуществляется при массовых проверочных обследованиях на туберкулез (традиционно именуе

мых профилактическими), плановых обследованиях групп риска или обследовании людей, которые обратились за медицинской помощью в связи с заболеванием, не связанным с туберкулезом.

Активное выявление туберкулеза направлено на обнаружение тех больных, у которых заболевание протекает скрыто или с малыми симптомами. Многие такие больные не считают нужным обратиться к врачу. Активное выявление позволяет своевременно диагностировать туберкулез и быстро начать лечение. При этом возрастает вероятность благоприятного исхода заболевания и улучшается общая эпидемиологическая ситуация.

Кратность плановых обследований, их организационные формы и широту охвата населения определяют с учетом эпидемиологической ситуации, материальных ресурсов и местных условий.

23.3. Выявление больных туберкулезом при обращении

При обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью в различные диагностические и лечебно-профилактические учреждения, возникает подозрение на туберкулез в связи с наличием интоксикации и/или свойственных туберкулезу локальных симптомов поражения. В этих случаях индивидуальное обследование на туберкулез является обязательным.

Необходимо изучить анамнез и жалобы больного, провести клинический осмотр, сделать анализ крови и мочи, провести троекратное микроскопическое исследование диагностического материала (при его наличии) на МВТ с окраской по Цилю—Нильсену и рентгенологическое исследование пораженного органа. У детей и подростков также проводят индивидуальную туберкулинодиагностику — пробу Манту с 2 ТЕ. При положительных или требующих уточнения результатах обследования пациента направляют в противотуберкулезное учреждение для подтверждения диагноза, определения группы учета и осуществления диспансерного наблюдения.

В специализированных фтизиатрических учреждениях (противотуберкулезные диспансеры, больницы, научно-исследовательские институты) для установления диагноза туберкулеза используют все имеющиеся диагностические возможности. Взрослым пациентам назначают индивидуальную туберкулинодиагностику. При поражении органов дыхания у всех пациентов проводят полноценное

бактериологическое исследование с использованием люминесцентной микроскопии и культурального метода. При отсутствии мокроты прибегают к раздражающим ингаляциям, проводят интратрахеальные вливания для получения промывных вод бронхов. При наличии показаний проводят бронхоскопию и собирают бронхиальное содержимое. Обязательным является исследование чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам. Проводят углубленное рентгенологическое исследование, иммуноферментное тестирование, а также эндоскопическое исследование с получением биопсийного материала для последующей цитологической и гистологической диагностики. В сложных диагностических случаях прибегают к молекулярно-биологическим методам диагностики. При необходимости проводят терапию ex juvantibus.

23.4. Выявление больных туберкулезом при массовых обследованиях и в группах риска

При плановых массовых обследованиях населения на туберкулез проводят туберкулинодиагностику, рентгенологическое и бактериологическое исследование.

Массовая туберкулинодиагностика проводится среди детей и подростков амбулаторно работниками лечебно-профилактических учреждений общей лечебной сети.

Детям, вакцинированным БЦЖ при рождении, с 12-месячного возраста 1 раз в год проводят пробу Манту с 2 ТЕ независимо от результата предыдущей пробы. У детей, не вакцинированных в связи с медицинскими противопоказаниями, пробу Манту выполняют 2 раза в год с 6-месячного возраста до проведения вакцинации БЦЖ, затем 1 раз в год. Подросткам пробу Манту выполняют 1 раз в год.

Основной метод выявления туберкулеза у детей и подростков до 15 лет

— туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ.

По результатам пробы Манту с 2 ТЕ выделяют группы детей и подростков, у которых необходима дифференцированная медицинская тактика:

Отрицательная реакция на туберкулин. Такая реакция бывает у неинфицированных МБТ лиц. При отрицательной реакции уточняют, проводилась ли ранее вакцинация (ревакцинация) БЦЖ и каковы ее возможные погрешности? Одновременно определяют срок повторной вакцинации (или ревакцинации).

Сомнительная реакция на туберкулин. В этих случаях выявление туберкулеза основывается на данных динамического наблюдения за чувствительностью к туберкулину с повторным исследованием через 3 мес. Усиление чувствительности к туберкулину позволяет предполагать развитие туберкулезной инфекции и является основанием для направления пациента к фтизиатру.

Впервые выявленная положительная реакция на туберкулин. Эту группу составляют лица, впервые инфицированные МВТ, а также пациенты, подвергнутые вакцинации БЦЖ.

При отсутствии достоверных сведений о результатах предыдущих туберкулиновых проб и проведении вакцинации БЦЖ необходима дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии. Впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более), не связанную с вакцинацией БЦЖ (поствакцинальные рубчики отсутствуют), рассматривают как вираж. В сложных диагностических ситуациях необходима динамическая оценка туберкулиновых проб: стойкое сохранение реакции с инфильтратом 12 мм и более или усиление чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата 12 мм и более через 1—3 мес свидетельствуют об инфекционной природе специфической аллергии. Пациенты с виражом туберкулиновой чувствительности или ее усилением должны быть направлены к фтизиатру.

Резкое усиление реакции на туберкулин (увеличение размера инфильтрата на 6 мм и более). Данную группу в основном составляют вакцинированные БЦЖ лица, впервые инфицированные вирулентными МБТ. Их направляют для дальнейшего обследования в противотуберкулезный диспансер.

Гиперергическая реакция на туберкулин. Такая реакция чаще наблюдается при заболевании туберкулезом, значительно реже — у инфицированных МБТ лиц. Для уточнения причины гиперергической реакции требуется дополнительное обследование в противотуберкулезном диспансере.

Выделяют группы детей и подростков, у которых в связи с повышенным риском заболевания туберкулезом туберкулиновую пробу Манту проводят 2 раза в год:

• больные сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнями крови, системными заболеваниями, хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмония, бронхит, тонзиллит), получающие

В последние годы в связи с экономическими трудностями флюорографические обследования осуществляют в ограниченном объеме, акцентируя внимание на группах риска заболевания туберкулезом. Плановое флюорографическое обследование 2 раза в год проходят:

•военнослужащие по призыву;

•сотрудники роддомов;

•лица, имеющие бытовой или профессиональный контакт с источником МВТ;

•имеющие остаточные изменения после перенесенного туберкулеза (в течение 3 лет с момента заболевания);

•снятые с учета в противотуберкулезном диспансере в связи с выздоровлением (в течение 3 лет после снятия с учета);

•ВИЧ-инфицированные;

•лица, состоящие на учете в наркологических и психиатрических учреждениях;

•освобожденные из учреждений пенитенциарной системы (в течение 2 лет после освобождения);

•подследственные и осужденные, находящиеся в пенитенциарных учреждениях.

Флюорографическое обследование 1 раз в год обязательно проходят:

•больные хроническими неспецифическими заболеваниями легких, сахарным диабетом, заболеваниями желудочнокишечного тракта, мочеполовой системы;

•получающие иммуносупрессивную терапию;

•относящиеся к социальным группам риска (без определенного места жительства, мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы, проживающие в домах социального обслуживания и помощи);

•работающие в учреждениях социального обслуживания детей и подростков, лечебно-профилактических, образовательных и спортивно-оздоровительных учреждениях.

Внеочередную флюорографию проводят лицам, проживающим совместно с беременными, призывникам, направляемым на военную службу, а также лицам, у которых впервые диагностировали ВИЧинфекцию.

Лица, у которых при плановом обследовании выявлены подозрительные на туберкулез изменения, должны быть направлены

для углубленного клинического, рентгенологического и бактериологического обследования в противотуберкулезный диспансер.

Бактериологическое исследование диагностического материала на МБТ

— необходимый и важный компонент обследования больного при подозрении на туберкулез. Оно имеет особую ценность, если больной кашляет и выделяет мокроту. В этих случаях бактериовыделение бывает достаточно массивным, поэтому возбудителей туберкулеза можно обнаружить наиболее доступным методом — прямой (простой) световой микроскопией мазка мокроты после окраски по Цилю—Нельсену. Это исследование позволяет быстро выявить наиболее опасных с эпидемической точки зрения больных туберкулезом.

В различных учреждениях общей лечебной сети нередко наблюдаются больные острыми и хроническими заболеваниями органов дыхания. Для них микроскопия мокроты с окраской по Цилю—Нельсену — обязательная составляющая проводимого обследования. Исследование мокроты на МБТ проводится не менее 3 раз. Для прямой бактериоскопии не нужны большие материальные средства, поэтому ее можно проводить в каждом лечебном учреждении независимо от его профиля.

Микроскопическое исследование диагностического материала на МБТ — наиболее быстрый, доступный и распространенный метод выявления больных туберкулезом, выделяющих микобактерии.

Информативность бактериоскопии возрастает при многократном исследовании, поэтому обычно при первичном обследовании больного мокроту собирают и исследуют 3 раза. Результативность исследования во многом зависит от соблюдения правил получения и транспортировки диагностического материала, качества лабораторного оборудования и реактивов, квалификации сотрудников и организации лабораторной службы.

При обнаружении кислотоустойчивых возбудителей при проведении световой микроскопии больных направляют на дообследование в противотуберкулезные учреждения, в которых проводят более информативную люминесцентную микроскопию. Выполняют и культуральное исследование (посев), необходимое для идентификации обнаруженных возбудителей и определения чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам.