Медикаментозное и хирургическое лечение

1Назначение аспирина с целью предупреждения тромбообразования.

2Применение нитратов с целью купирования приступов (нитроглицерин, нитросорбит, нитраты пролонгированного действия).

3Блокаторы адренорецепторов назначаются с целью снижения потребности миокарда в кислороде.

Механическая реваскуляризация направлена на восстановление кровоснабжения в зоне ишемии миокарда.

Интракоронарное протезирование.

102. Ведение больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, в условиях поликлиники. Вопросы реабилитации. Вопросы МСЭ

Основные диагностические мероприятия, которые необходимо провести независимо от характера инсульта: OAK, тромбоциты, гематокрит, биохимический анализ крови, глюкоза сыворотки крови, мочевина, креатинин, билирубин, ACT, АЛТ, холестерин, ТАГ, ЛПВП, ЛПНП. Электролиты: калий, натрий, осмоляльность плазмы. Газовый состав крови, кислотно-основное состояние. Система гемостаза: фибриноген, фибринолитическая активность, АЧТВ, MHO, время свертывания, время кровотечения, Д-димер, агрегация тромбоцитов, вязкость крови, ЭКГ. Дополнительные диагностические мероприятия (по показаниям): рентгенография грудной клетки, черепа, осмотр терапевта, офтальмолога, эндокринолога, ЭЭГ (при наличии судорожного синдрома), гликемический профиль. Всем больным показано компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (MPT). МРТ — более чувствительный метод диагностики инфаркта мозга на ранней стадии, однако она уступает КТ в выявлении острых кровоизлияний. Когда КТ или МРТ не доступны, обязательно проведение ЭхоЭС, при отсутствии противопоказаний — люмбальная пункция (противопоказана при подозрении на опухоль, при воспалительных изменениях в поясничной области). Общие принципы лечения больных с ОНМК Выделяют базисную и дифференцированную терапию ОНМК. Базисная терапия при ОНМК выполняет следующие задачи: 1) нормализация функций внешнего дыхания и оксигенации; 2) регуляция гемостаза; 3) регуляция функций ССС: поддержание АД при ишемическом инсульте на 10% выше цифр, к которым адаптирован больной (предпочтительней антагонисты кальция, и АПФ, адреноблокаторы); антиаритмическая терапия, антиангинальные препараты при ИБС, препараты, улучшающие насосную функцию миокарда (СГ, антиоксиданты); 4) нейропротекция; 5) уменьшение отека головного мозга; 6) профилактика и лечение соматических осложнений (пролежни, пневмонии); 7) симптоматическая терапия, в том числе противосудорожная, психотропная, миорелаксанты, анальгетики и др. Главная цель терапии при развитии инсульта — восстановление кровоснабжения ишемизированной области. Тем не менее, следует уделять большое внимание профилактике вторичных осложнений (пневмонии, пролежней, тазовых расстройств). Не следует значительно снижать артериальное давление (за исключением больных со злокачественной артериальной гипертонией). Согласно результатам последних исследований, применение тромболитиков (стрептокиназы и рекомбинантного тканевого активатора плазминогена) улучшало выживаемость и исходы терапии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения. У 5-10% больных развивается отек головного мозга; чаще всего это происходит на 2-3 день. Сдавление ствола мозга и остановка дыхательной деятельности требует проведения срочной хирургической операции. С целью повышения осмотического давления сыворотки крови показано введение маннитола. Перечень препаратов, рекомендуемых для лечения больных с ОНМК Перечень препаратов, рекомендуемых для лечения больных с ОНМК по типу ишемического инсульта (выбор конкретного препарата производится с учетом ведущего патогенетического механизма ишемического инсульта). 1. Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена в дозе 0,9-1,1 мг/кг, 10% препарата вводятся болюсно, остальная доза в течение 60 минут. 2. Антиагреганты (назначаются под контролем агрегации тромбоцитов): • аспирин 1 мг/кг в сутки или аспирин 1 мг/кг и дипиридамол 25-50 мг 2 раза в сутки; дипиридамол 25-50 мг 3 раза в сутки; тиклид 250 мг 2 раза в сутки; пентоксифиллин 200 мг в/в капельно 2 раза в сутки; плавике 75 мг 1 раз в сутки. 3. Антикоагулянты. Антикоагулянты прямого действия (назначаются под контролем количества тромбоцитов, АЧТВ, времени свертывания): гепарин 5-10 тыс. ед 4 раза в сутки; фраксипарин 7500 п/к в живот 2 раза в сутки; сулодексид 600 ЛЕ в/ 15 дней, затем 1 капсула 2 раза в день. Антикоагулянты непрямого действия (под контролем протромбинового теста и MHO): фенилин по 0,015-0,03 г/сутки; варфарин по 5-6 мг/сутки. 4. Вазоактивные препараты: кавинтон 10-20 мг в/в капельно 2 раза в сутки; ницерголин 4 мг в/м или в/в капельно 2 раза в сутки или 10 мг 3 раза внутрь; инстенон по 2 мл в/в капельно; эуфиллин 2,4% 10,0 на 200 физраствора в/в капельно; циннаризин 0,025 мг 2 таблетки 3 раза в день; нормодипин 5 мг 1 раза в сутки (под контролем АД). 5. Ангиопротекторы: аскорутин, этамзилат, вобензим, сулодексид. 6. Биорелогические препараты: плазма, альбумин. 7. Низкомолекулярные декстраны (реомакродекс). 8. Препараты нейропротективного действия. Блокаторы кальциевых каналов: нимодипин (нимотоп) в/ капельно до 25 мг/сутки при непрерывном мониторинге АД, ЧСС, нормодипин (амлодипин) 5 мг. 1-2 раза в день. 9. Антиоксиданты: эмоксипин 25-50 мг/сутки в/в капельно, милдронат 10% 5-10 мл в/в, витамин Е по 200 мг 2 раза в сутки, аскорбиновая кислота 5% по 6-8 мл в/в капельно. 10. Препараты нейротофического действия: глиатилин по 1-2 г/сутки в/в или в/м, пирацетам 12 г/сутки в/в капельно или внутрь, церебролизин 15-30 мл в/в, семакс 1% по 2 капли в каждый носовой ход 4-6 раз в день, глицин 0,7-1,0 г/сутки, пикамилон 10% по 2 мл 2 раза в сутки или 0,05 г внутрь 3 раза в день. 11. Препараты, улучшающие тканевой метаболизм: цитомак. Внутримозговые кровоизлияния При внутримозговых кровоизлияниях лечение такое же, как и при ишемическом инсульте, с тем отличием, что противопоказаны антикоагулянты. При наличии обширных гематом возможно хирургическое лечение — удаление. Для уменьшения отека вокруг внутримозгового кровоизлияния назначают маннитол и другие осмопрепараты. При кровоизлияниях применяется спинномозговая пункция, дегидратация, антифибринолитическая терапия, лазикс, глицерин, диценон, унитиол, эпсилон-аминокапроновая кислота. Также рекомендуется применение ингибиторов фибринолиза, протеолитических ферментов (трасилол, контрикал). Осуществляется регуляция функции ССС: при гипертонических кровоизлияниях оптимизация АД имеет патогенетическое значение, в ряде случаев больные нуждаются в проведении длительной управляемой гипотензии. Субарахноидальные кровоизлияния Разрыв аневризмы дает высокую летальность (до 60%). Чтобы избежать повторного кровоизлияния больным предписывают строгий постельный режим, помещают в тихую затемненную палату. Необходимо предотвратить запоры, чтобы исключить натуживание. При субарахноидальном кровоизлиянии вследствие разрыва аневризмы, рекомендуется оперативное вмешательство. Операция, при которой удается успешно облитерировать аневризму, снижает риск повторного кровоизлияния с летальным исходом. Лучше производить клипирование аневризм, однако используются и другие методы (перевязка проксимального отдела сонной артерии, индуцированный тромбоз).

Медико-социальная экспертиза больных, перенесших инсульт

Критерии ВУТ

Все больные, перенесшие инсульт, временно нетрудоспособны. Продолжительность ВУТ зависит от тяжести инсульта, его типа, динамики восстановления нарушенных функций, общего состояния больного, в первую очередь сердечно-сосудистой системы, эффективности лечения, в том числе нейрохирургического.

При легком или малом инсульте, субарахноидальном кровоизлиянии не аневризматической этиологии ориентировочные сроки ВН — 2,5—3 месяца, продолжительность стационарного лечения не менее 25—30 дней. При инсульте средней тяжести стационарное лечение — около месяца, а общая продолжительность ВН — 3—4 месяца. В случае тяжелого инсульта при медленном восстановлении функций, неблагоприятном трудовом прогнозе возможно направление на БМСЭ через 3—3,5 месяца.

При благоприятном трудовом прогнозе после истечения ориентировочных сроков ВН должен быть решен вопрос о целесообразности продолжения лечения по больничному листку по решению ВК. В этих случаях сроки ВН определяются с учетом возможности возвращения к труду в полном объеме (или с ограничениями по рекомендации ВК) либо при необходимости определения III группы инвалидности. С учетом эффективности реабилитационных мероприятий и перспективы восстановления способности к самообслуживанию в некоторых случаях необходимо продолжение ВН с целью определения II группы инвалидности.

После субарахноидального кровоизлияния вследствие врожденной артериальной аневризмы сроки ВУТ зависят от особенностей лечения. У неоперированных больных ВН обычно не менее 4 месяцев (стационарное лечение 1,5—2 месяца), после чего они чаще всего направляются на БМСЭ. В случае рецидива кровоизлияния сроки ВН продлеваются решением ВК еще на 2—3 месяца. При отсутствии противопоказанных факторов в работе по специальности, хорошем клиническом прогнозе возможно продолжение ВН до 7—8 месяцев с возвращением к труду без направления на БМСЭ (вначале с ограничениями по рекомендации ВК).

Оперированные по поводу аневризмы временно нетрудоспособны не менее 4 месяцев (в зависимости от срока операции после кровоизлияния). У больных с продолжающимся восстановлением функций целесообразно продолжение лечения по ВН решением ВК.

Критерии инвалидности

I группа: резко выраженные нарушения жизнедеятельности (по критериям ограничения способности к передвижению, общению, самообслуживанию третьей степени).

II группа: выраженные нарушения жизнедеятельности (по критериям ограничения способности к передвижению, общению, ориентации, контролю за своим поведением, самообслуживанию второй степени).

III группа: умеренно или легко выраженные нарушения функций и жизнедеятельности (по критериям ограничения способности к трудовой деятельности, передвижению, самообслуживанию первой степени). При этом учитывается необходимость создания облегченных условий труда из-за клинических проявлений основного заболевания и его осложнений.

При переосвидетельствовании учитывается возможность возвращения к трудовой деятельности в случае продолжающегося восстановления нарушенных функций. После наблюдения в течение 5 лет I или II группа инвалидности устанавливается бессрочно.

Причины инвалидности: обычно общее заболевание. Если же инсульт спровоцирован травмой на производстве, то трудовое увечье, если произошел во время службы в армии — военная травма или заболевание, полученные в период военной службы.

Профилактика инвалидности

1. Первичная профилактика инсульта — выявление и лечение основных заболеваний, при которых развивается цереброваскулярная патология (атеросклероз, болезни сердца, артериальная гипертензия и др.).

2. Вторичная профилактика:

— своевременная диагностика и лечение больных с НПНКМ, ДЭ;

— индивидуальная профилактика путем диспансеризации указанных больных, соблюдение оптимальных сроков наблюдения, своевременной коррекции лечебных мероприятий;

— определениие показаний и своевременное осуществление операций по поводу окклюзии общей или внутренней сонной артерии;

— использование мер социальной защиты: оптимальные сроки ВН, изменение условий труда с учетом противопоказаний, своевременное определение инвалидности при наличии показаний;

— профилактика развития инсульта с учетом основных факторов риска в зависимости от типа инсульта. Наиболее эффективны мероприятия, направленные на лечение артериальной гипертензии (уменьшение частоты инсультов в 2 раза и более), атеросклероза, сахарного диабета, патологии сердца.

3. Третичная профилактика:

— предупреждение повторных острых нарушений мозгового кровообращения у больных, уже перенесших инсульт, в том числе малый и легкий;

— оптимальная организация лечения и адекватная терапия больных в остром периоде инсульта;

— оперативное лечение больных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния аневризматической этиологии (с учетом противопоказаний);

— диспансеризация больных, перенесших паренхиматозный инсульт (I группа диспансерного наблюдения), — 1 раз в месяц в первые 6 месяцев после начала заболевания, затем не реже 3—4 раз в год; после субарахноидального кровоизлияния — 1 раз в

6 месяцев на протяжении 1—2 лет.

— правильное осуществление реабилитационных мероприятий в соответствии с индивидуальной программой;

— медикаментозная профилактика повторного инсульта: постоянная коррекция уровня АД у больных с артериальной гипертензией; при ишемическом инсульте — проведение длительной (до 1,5 лет) антиагрегантной терапии (аспирин, тиклид) с учетом противопоказаний. При этом тиклид предпочтительнее, так как в большей степени снижает частоту повторных инсультов;

— оптимальные сроки ВН в зависимости от типа инсульта, стадии ДЭ и других факторов;

— обоснованное определение той или иной группы инвалидности после инсульта с учетом характера и степени ограничения жизнедеятельности, способности к труду и самообслуживанию;

— осуществление необходимых мер социальной защиты (экономических, социальных, правовых), обеспечивающих инвалидам условия для компенсации ограничений жизнедеятельности.

Реабилитация

Реабилитация представляет собой сложную динамическую систему медицинских, психологических и социальных мероприятий, направленных на возможно более полное восстановление личности и социального статуса больного, перенесшего инсульт (Демиденко Т. Д., 1989). Осуществляется на основании индивидуальной программы (Кацук Л. И., 1985).