76. Диагностика и лечение больных с дисфункцией желчевыводящих путей в поликлинических условиях.

Диагностика и лечение больных с дисфункцией желчевыводящих путей в поликлинических условиях:

Болевой с-м, возникающий после погрешности в диете, эмоц.стрессе, усиливающийся после еды. Болезненость в проекции желчного пузыря,снижение аппетита,отрыжка воздухом,горечь во рту. Оак, бх крови – повышение аст и щф,эрпхг,узи. Лечение:спазмолитики- атропин 0,1% - 1 мл, платифиллин 0,2%, дротаверин 2% ( Но-шпа ) 2-4 мл внутримышечно или внутривенно или внутрь 1-2 таблетки, папаверин 2% ( Папаверина гидрохлорид ) - 2 мл под кожу),при выраженном обострении- цефазолин ( Цефазолина натриевая соль ) или цефотаксим ( Клафоран , Цефотаксим пор.д/ин. ), а также амоксициллин ( Амоксиклав ). При менее выраженном обострении достаточно приема антибиотиков внутрь - кларитромицин ( Фромилид , Кларитромицин-Верте ) по 500 мг 2 раза в сутки, или эритромицин ( Эритромицин ) по 0,25 г 4-6 раз в сутки, или ципрофлоксацин ( Ципробай , Ципринол ) по 500-750 мг 2 раза в сутки; ампициллин ( Ампициллина тригидрат ) по 0,5 г 4-6 раз в сутки, или метациклин по 0,3 г 2 раза в сутки, или фуразолидон ( Фуразолидон ) по 0,1 г 4 раза в сутки.,при выраженной интоксикации- Гемодеза (по 200-400 мл/сут) или Полидеза (250-450 мл/сут) на курс 3-4 вливания,ферментные препараты- Фестал , Мезим форте , Панцитрат , Креон,холеретики- Лиобил по 1 драже 3 раза в день после еды,Аллохол по 1-2 таблетки 3-4 раза в день после еды в течение 3-4 нед,Холензим - по 1 таблетке 3 раза в день после еды. Оксафенамид - по 0,25-0,5 г 3 раза в день перед едой. Курс лечения 15-20 дней, при необходимости и более длительный. Холецистокинетики- облепиховое , подсолнечное или оливковое масло, ксилит, сорбит , сульфат магния,фитотерапия- прием отваров следующих трав: мята перечная , валериана лекарственная , ромашка аптечная , одуванчик лекарственный , цветки календулы .

76. Диагностика и лечение больных с хроническим панкреатитом в поликлинических условиях. Профилактика обострений. Диспансерное наблюдение. Показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения.

Диагностика и лечение больных с хроническим панкреатитом в поликлинических условиях:боль в эпигастрии,опоясывающая или в левом подреберье, усиливается через 40-60 мин после еды и в положении лежа, отрыжка, изжога, тошнота, поносы, стеаторея, метеоризм, м.б. признаки сд, ярко-красные пятна на груди,животе и спине,локальная пальпаторная болезненность.Лейкоцитоз и увеличение соэ,повышение амилазы,эластазы;снижение показателей панкреатической секреции при исследовании содержимого 12пк.Лечение:при выраженном обострении – голод,гидрокарбонатно-хлоридные воды,дробное,щадящее питание,нпвс,октреатид,мезим,фестал,панкреатин.

Опорные диагностические признаки:

Боли в подложечной области и в левом подреберье опоясывающего характера в связи с погрешностью в диете;

Обильная рвота, не облегчающая состояния;

Неустойчивый мазеобразный стул;

Локальная болезненность в области проекции поджелудочной железы;

Повышение активности амилазы в крови и моче;

Расширение петли двенадцати перстной кишки при гипотонической дуоденографии;

Кальцификация поджелудочной железы;

Структурные изменения поджелудочной железы, кисты, конкременты, очаговые образования при ультрасонографии.

Объективные симптомы панкреатита:

Болезненность при пальпации по Гротту и Мейо-Робсону в проекции поджелудочной железы (при поражении головки в точке Дежардена и зоне Шоффара, при поражении хвоста - в точке и зоне Мейо-Робсона, при поражении тела - в зоне Губергрица-Скульского - по линии соединяющей головку и хвост).

Болезненность в точке Дежардена (панкретической точке) в 4-6 см от пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной.

Болезненность в зоне Шоффара (проекция головки поджелудочной железы (ПЖ).

Болезненность в точке Мейо-Робсона (точка хвоста ПЖ) - граница средней и наружной трети участка линии, соединяющей пупок с левой рёберной дугой при продолжении её в левую подмышечную область.

Болезненность в зоне Мейо-Робсона (левый рёберно-позвоночный угол).

Симптом Гротта - гипо- и атрофия подкожно-жировой клетчатки слева от пупка в проекции ПЖ.

Положительный левосторонний френикус симптом (симптом Мюсси-Георгиевского).

Положительный симптом Воскресенского - отсутствие пульсации брюшной аорты в проекции ПЖ.

Симптом Тужилина - наличие багрового (тёмно-бардового) цвета геморрагических капелек размерами от 1-2 до 4 мм, представляющих собой своеобразные ангиомы, как следствие протеолиза при обострении хронического панкреатита (ХП).

Болезненность в зоне Кача - в проекции поперечных отростков позвонков справа ТIХ-ТХI, а слева - в области ТVIII-ТIX.

Лабораторные данные:

Общий анализ крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево при обострении.

Общий анализ мочи: наличие билирубина, отсутствие уробилина при псевдотуморозном (желтушном) варианте, повышение а-амилазы при обострении, снижение - при склерозирующей форме с нарушением внешнесекреторной функции.

БАК: при обострении - увеличение содержания а-амилазы, липазы, трипсина, Y-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, билирубина за счет конъюгированной фракции при желтушной форме; глюкозы при нарушении инкреторной функции (склерозирующая форма); при длительном течении склерозирующей формы - снижение уровня альбумина.

Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы: а) определение ферментов (липазы, а-амилазы, трипсина), бикарбонатной щелочности в дуоденальном содержимом до и после введения в двенадцатиперстную кищку 30 мл 0,5 % раствора соляной кислоты, собирают 6 порций через каждые 10 мин; в норме после введения соляной кислоты в первых двух порциях сока концентрация ферментов снижается, с 3-4-й порции повышается, в 6-й - достигает исходной или даже превышает ее, при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью выраженное снижение ферментов в бикарбонатной щелочности во всех порциях; б) прозериновый тест: определение содержания а-амилазы в моче до введения 1 мл 0,06 % раствора прозерина и через каждые 0,5 ч в течение двух часов после введения. Уровень а-амилазы мочи после введения прозерина повышается в 1,6-1,8 раза и через 2 ч возвращается к исходному. При хроническом панкреатите легкой и средней степени исходный уровень а-амилазы в норме, после введения прозерина повышается более чем в 2 раза и через 2 ч к норме не приходит. При обострении рецидивирующей формы исходная концентрация а-амилазы выше нормы, после введения прозерина повышается еще больше и через 2 ч к норме не возвращается. При склерозирующей форме исходный уровень а-амилазы ниже нормы и после стимуляции не повышается.

Исследование инкреторной функции поджелудочной железы - тест на толерантность к глюкозе: толерантность снижена при длительном течении заболевания, особенно при склерозирующем варианте.

Копроцитограмма (при выраженной внешнесекреторной недостаточности): мазеподобная консистенция; непереваренная клетчатка; креаторея; стеаторея; амилорея.

Инструментальные исследования:

Рентгенологическое исследование (в условиях искусственной гипотонии): наличие обызвествления железы; при резком увеличении головки - развернутость дуги или стенозирование двенадцатиперстной кишки; при рубцевании железы - втяжение сосочка двенадцатиперстной кишки; при дуоденографии под компрессией возможен рефлюкс контрастного вещества в проток поджелудочной железы.

Ретроградная холедохопанкреотография выявляет расширение вирзунгова протока.

Эхосканирование поджелудочной железы: увеличение или уменьшение размеров поджелудочной железы (склерозирующая форма), кальциноз железы, камни в вирзунговом протоке, расширение протока и его ветвей; акустическая неоднородность железы.

Радиоизотопное сканирование поджелудочной железы: увеличение или уменьшение ее размеров, диффузное неравномерное накопление изотопа.

Программа обследования:

Общий анализ крови, мочи, кала.

БАК: общий белок и его фракции, билирубин, трансаминазы, альдолаза, щелочная фосфатаза, Y-глютамилтранспептидаза, а-амилаза, липаза, трипсин, сиаловые кислоты, фибрин, серомукоид, глюкоза.

Копроцитограмма.

Анализ мочи на а-амилазу.

Определение ферментов (а-амилазы, липазы, трипсина) и бикарбонатной щелочности в дуоденальном соке до и после введения соляной кислоты в двенадцатиперстную кишку.

Прозериновый тест.

Дуоденорентгенография в условиях искусственной гипотонии.

Ретроградная холедохопанкреатография (при псевдоопухолевой, желтушной форме).

Эхосканирование поджелудочной железы.

Радиоизотопное сканирование поджелудочной железы.

Примеры формулировки диагноза:

Хронический панкреатит, рецидивирующая форма, средней тяжести, фаза обострения, осложненный кистами поджелудочной железы.

Хронический панкреатит, болевая форма, средней тяжести, фаза затухающего обострения; инсулинозависимый сахарный диабет средней тяжести.

Лабораторная диагностика. У большинства больных хроническим панкреатитом общий анализ крови как в период ремиссии, так и в момент обострения заболевания оказывается неизмененным. Определение α–амилазы сохраняет важное значение в распознавании обострений хронического панкреатита. Основными методами, используемыми длядиагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, являются копрологическое исследование, прямые тесты внешнесекреторной функции (секретин–панкреозиминовый или секретин–церулеиновый, ЛУНДТ–тест и его модификации), косвенные тесты внешнесекреторной функции, не требующие дуоденальной интубации (ПАБК–тест или бентираминовый тест, сывороточный иммунореактивный трипсин, тест с фекальной эластазой–1). Современные методы инструментальной диагностики позволяют определять изменения размеров поджелудочной железы, неровность контура, понижение и повышение ее эхогенности, псевдокисты (УЗИ, КТГ), признаки увеличения головки (гипотоническая дуоденография), кальцинаты, дискинезию двенадцатиперстной кишки или дуоденостаз (рентгенография), различные изменения в протоковой системе (холецистохолангиография, ЭХПГР, вирсунгография) и в сосудистой системе поджелудочной железы (селективная ангиография) [3,5]. Состояния, при которых необходима дифференциальная диагностика хронического панкреатита, представлены в таблице Таблица 3. Состояния, при которых необходима дифференциальная диагностика хронического панкреатита

Основные принципы консервативного лечения хронического панкреатитаследующие:

Снятие боли;

Обеспечение функционального покоя поджелудочной железы;

Уменьшение ее секреторной активности;

Коррекция экскреторной (пищеварительной) недостаточности;

Коррекция углеводного обмена;

Коррекция синдромов нарушенного пищеварения и всасывания.

Снятие боли является наиболее важной задачей в лечении больных ХП, что достигается:

Исключением алкоголя и курения, назначением ненаркотических анальгетиков и спазмолитиков;

Лечебным питанием - диетой с низким содержанием жира (при обострении процесса тяжелой степени назначаются голод на 3-5 дней, парентеральное питание);

Приемом полиферментных препаратов в оптимальной дозе + ингибиторов соляной кислоты.

1. Традиционное питание больных при обострении хронического панкреатита

Основные принципы диетотерапии больных ХП в период обострения:

1. Голод и нутритивная поддержка в период выраженных клинических и метаболических признаков аутолитического процесса в ПЖ.

2. Переход к полноценному питанию по возможности в кратчайшие сроки, особенно это касается квоты белка.

3. Постепенное включение блюд и продуктов в пищевой рацион при расширении диеты.

4. Постепенное увеличение объема вводимой пищи и калорийности рациона при расширении диеты.

5. Максимальное механическое и химическое щажение ПЖ и других органов проксимального отдела пищеварительного тракта.

Основной алгоритм диетотерапии:

o В первые 1-2 дня от начала обострения ХП назначают голод.

o При отсутствии рвоты и признаков гастро- и дуоденостаза разрешается только прием жидкости в количестве 1,0-1,5 литра в сутки (по 200 мл - 5-6 раз). Назначают щелочную минеральную воду комнатной температуры без газа, отвар шиповника (1-2 стакана), некрепкий чай.

o На фоне проводимой терапии по мере улучшения общего состояния (обычно на 2-3-й день от начала обострения) можно приступить к осуществлению перевода больного сначала на ограниченное, а затем и на полноценное пероральное питание. При этом остаются в силе основные принципы диетотерапии больных ХП - диета должна быть механически и химически щадящей, малокалорийной и содержащей физиологическую норму белка (с включением 30% белка животного происхождения).

Так как жидкая пища и углеводы в наименьшей степени стимулируют панкреатическую и желудочную секрецию, пероральное питание начинают со слизистых супов, жидких протертых молочных каш, овощных пюре и киселей из фруктового сока. При расширении диеты строго соблюдается принцип постепенности как в отношении увеличения объема и калорийности рациона, так и в отношении включения в него отдельных блюд и пищевых продуктов. Необходимо принимать во внимание возможные отрицательные эффекты на течение заболевания длительного редуцированного питания, а, следовательно, перевод больных на полноценный пищевой рацион должен осуществляться в кратчайшие, по возможности, сроки, особенно это касается белковой части рациона, так как достаточное количество белка необходимо для обеспечения синтеза ингибиторов панкреатических ферментов. Всю пищу готовят в вареном виде, на пару, жидкой или полужидкой консистенции. Режим питания дробный (5-6 раз в сутки).

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд: сухари, супы слизистые из различных круп, мясо и рыба нежирных сортов, яйцо всмятку, паровой омлет, молоко только в блюдах, творог свежеприготовленный некислый, паровые пудинги. Несоленое сливочное масло можно добавлять в готовые блюда, овощи в виде пюре, яблоки в печеном виде, исключаются антоновские. Разрешаются протертые компоты из сухих и свежих фруктов, кисели, желе, мусс на ксилите, сорбите; чай некрепкий, минеральная вода, отвар шиповника.

Подобную диету больным необходимо назначать еще 3-4 дня. Затем можно перевести больного на механически щадящий вариант диеты на 3-8 недель. А затем при стойкой ремиссии разрешить вариант диеты без механического щажения.