III группа инвалидности определяется больным с легким и средней степени

тяжести сахарным диабетом или лабильным его течением с умеренными

нарушениями функций органов и систем, которые приводят к ограничению

способности к самообслуживанию, трудовой деятельности I ст., если в работе

больного по основной профессии имеются противопоказанные факторы, а

рациональное трудоустройство ведет к снижению квалификации или значительному

уменьшению объема производственной деятельности. Лицам молодого возраста III

группа инвалидности устанавливается на период обучения, приобретения новой

профессии легкого физического или умственного труда с умеренным

нервно-психическим напряжением.

Реабилитация. Раннее выявление сахарного диабета, режим питания, адекватное

лечение и регулярное наблюдение эндокринолога, профилактика осложнений,

ведущих к ОДЖ. Показано санаторно-курортное лечение, обучение инвалидов

рациональному образу жизни (школа диабетиков). В молодом возрасте

профориентация, переобучение, рациональное трудоустройство и своевременное

направление в бюро МСЭ; составление индивидуальных программ реабилитации.

101.Перечислите клинико-лабораторные проявления метаболического синдрома. Укажите основные принципы терапии больных с метаболическим синдромом. Тактика ведения в условиях поликлиники.

Перечислите клнико-лабораторные проявления метаболического синдрома: 1) абдоминально-висцеральное ожирение;2) инсулинорезистентность и гиперинсулинемия;3) дислипидемия (повышение ТГ и общего ХС, снижение ЛПВП, повышение липопротеинов низкой плотности(ЛПНП));4) артериальная гипертония;5) нарушение толерантности к глюкозе или сахарныйдиабет 2 типа, ранний атеросклероз или ИБС, нарушение гемостаза, гиперурикемия и подагра, микроальбуминурия, гиперандрогения.

Укажите основные принципы терапии больных с метаболическим синдромом:диета,коррекция инсулинорезистентности,аноректики,гиполипидемические,гипотензивная терапия.

Перечислите основные лечебно-профилактические мероприятия, которые должны соблюдать больные с нарушенной толерантностью к глюкозе: 1. Базовая стратегия — модификация образа жизни: низкокалорийная диета плюс физические упражнения не менее 150 минут в неделю.2. Влияние на инсулинорезистентность и тощаковую гипергликемию. Метформин в дозе 1700 мг/сут. Подавляет продукцию глюкозы в печени, снижая тощаковую гипергликемию; улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину. Является препаратом выбора при наличии абдоминального ожирения.Росиглитазон в дозе 8 мг/сут. Оказывает влияние на активность генов, участвующих в регуляции обмена глюкозы и липидов.3. Влияние на постпрандиальную гипергликемию.Акарбоза в дозе 150 мг/сут. Путём ингибирования фермента предотвращает расщепление поли- и олигосахаридов, тем самым вызывая стабильное снижение постпрандиальной гликемии.

Каковы возможные сердечно-сосудистые осложнения и причины их возникновения у больных с ожирением: независимый эффект ожирения на сердечно–сосудистую систему может объясняться его влиянием: на функцию и строение миокарда, повышение сердечного выброса, развитие эксцентрической гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), дистрофических нарушений, появление застойной сердечной недостаточности, дислипидемия,активация раас. ИБС,СН,СД,атеросклероз.

102. Лихорадкой неясного генеза: определение, наиболее частые причины возникновения. Обследование больных с длительным субфебрилитетом в поликлинических условиях. Тактика ведения пациентов с лихорадкой неясного генеза.

Под лихорадкой неясного генеза (ЛНГ) понимаются клинические случаи, характеризующиеся стойким (более 3 недель) повышение температуры тела выше 38°С, которое является главным или даже единственным симптомом, при этом причины заболевания остаются неясными, несмотря на интенсивное обследование (обычными и дополнительными лабораторными методиками).

Лихорадки неясного генеза

Под лихорадкой неясного генеза (ЛНГ) понимаются клинические случаи, характеризующиеся стойким (более 3 недель) повышение температуры тела выше 38°С, которое является главным или даже единственным симптомом, при этом причины заболевания остаются неясными, несмотря на интенсивное обследование (обычными и дополнительными лабораторными методиками).

Терморегуляция организма осуществляется рефлекторно и является показателем общего состояния здоровья. Возникновение лихорадки (> 37,2°С при подмышечном измерении и > 37,8 °С при оральном и ректальном) связано с ответной, защитно-адаптационной реакцией организма на болезнь. Лихорадка - один из самых ранних симптомов многих (не только инфекционных) заболеваний, когда еще не наблюдается других клинических проявлений болезни. Это служит причиной трудностей в диагностики данного состояния.

Для установления причин лихорадки неясного генеза требуется более обширное диагностическое обследование. Начало лечения, в т. ч. пробного, до установления истинных причин ЛНГ назначается строго индивидуально и определяется конкретным клиническим случаем.

Причины и механизм развития лихорадки

Лихорадка продолжительностью менее 1 недели, как правило, сопровождает различные инфекции. Лихорадка, длящаяся более 1 недели, обусловлена, скорее всего, каким - либо серьезным заболеванием. В 90 % случаев лихорадка вызвана различными инфекциями, злокачественными новообразованиями и системными поражениями соединительной ткани. Причиной лихорадки неясного генеза может быть атипичная форма обычного заболевания, в ряде случаев причина повышения температуры так и остается невыясненной.

В основе лихорадки неясного генеза могут лежать следующие состояния:

· заболевания инфекционно-воспалительного характера (генерализованные, локальные) – 30 - 50% от всех случаев (эндокардит,пиелонефрит, остеомиелит, абсцессы, туберкулез, вирусные и паразитарные инфекции и др.);

· онкологические заболевания - 20 – 30% (лимфома, миксома, гипернефрома, лейкемия, метастазированый рак легких, желудкаи др.);

· системные воспаления соединительной ткани – 10 -20% (аллергический васкулит, ревматизм, ревматоидный артрит, болезнь Крона, системная красная волчанка и др.);

· прочие заболевания - 10 – 20% (наследственные заболевания и болезни обмена веществ, психогенные и периодические лихорадки);

· недиагностируемые заболевания, сопровождающиеся лихорадкой – примерно 10% (злокачественные образования, а также случаи, когда лихорадка проходит спонтанно или после применения жаропонижающих или антибактериальных средств).

Механизм повышения температуры тела при заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, следующий: экзогенные пирогены (бактериальной и небактериальной природы) воздействуют на центр терморегуляции в гипоталамусе посредством эндогенного (лейкоцитарного, вторичного) пирогена – низкомолекулярного белка, вырабатываемого в организме. Эндогенный пироген оказывает влияние на термочувствительные нейроны гипоталамуса, приводя к резкому повышению теплопродукции в мышцах, что проявляется ознобом и снижением теплоотдачи за счет сужения сосудов кожи. Также экспериментально доказано, что различные опухоли (лимфопролиферативные опухоли, опухоли печени, почек) могут сами вырабатывать эндогенный пироген. Нарушения терморегуляции иногда могут наблюдаться при повреждениях ЦНС: кровоизлияниях, гипоталамическом синдроме, органических поражениях головного мозга.

Классификация лихорадки неясного генеза

Выделяют несколько вариантов течения лихорадки неясного генеза:

· классический (известные ранее и новые заболевания (болезнь Лайма, синдром хронической усталости);

· нозокомиальный (лихорадка появляется у больных, поступивших в стационар и получающих интенсивную терапию, спустя 2 и более суток после госпитализации);

· нейтропенический (количество нейтрофилов < 500 на 1 мкл или их снижение прогнозируется через 1-2 дня при бактериальных инфекциях, кандидозе, герпесе).

· ВИЧ-ассоциированный (ВИЧ-инфекция в сочетании с токсоплазмозом, цитомегаловирусом, гистоплазмозом, микобактериозом, криптококкозом).

По уровню повышения различают температуру тела:

· субфебрильную (от 37 до 37,9 °С),

· фебрильную (от 38 до 38,9 °С),

· пиретическую (высокую, от 39 до 40,9 °С),

· гиперпиретическую (чрезмерную, от 41°С и выше).

По длительности лихорадка может быть:

· острой - до 15 дней,

· подострой - 16-45 дней,

· хронической – более 45 дней.

По характеру изменений температурной кривой во времени различают лихорадки:

· постоянную - в течение нескольких суток наблюдается высокая (~ 39°С) температура тела с суточными колебаниями в пределах 1°С (сыпной тиф, крупозная пневмония, и др.);

· послабляющую – в течение суток температура колеблется от 1 до 2°С, но не достигает нормальных показателей (при гнойных заболеваниях);

· перемежающуюся – с чередованием периодов (1-3 дня) нормальной и очень высокой температуры тела (малярия);

· гектическую – наблюдаются значительные (более 3°С) суточные или с промежутками в несколько часов изменения температуры с резкими перепадами (септические состояния);

· возвратную - период повышения температуры (до 39-40°С) сменяется периодом субфебрильной или нормальной температуры (возвратный тиф);

· волнообразную – проявляющуюся в постепенном (изо дня в день) повышении и аналогичном постепенном понижении температуры (лимфогранулематоз, бруцеллез);

· неправильную – не отмечается закономерности суточных колебаний температуры (ревматизм, пневмония, грипп, онкологические заболевания);

· извращенную – утренние показания температуры выше вечерних (туберкулез, вирусные инфекции, сепсис).

Симптомы лихорадки неясного генеза

Основной (иногда единственный) клинический симптом лихорадки неясного генеза – подъем температуры тела. В течение долгого времени лихорадка может протекать малосимптомно или сопровождаться ознобами, повышенной потливостью, сердечными болями, удушьем.

Диагностика лихорадки неясного генеза

Необходимо точно соблюдать следующие критерии в постановке диагноза лихорадки неясного генеза:

· температура тела у пациента 38°С и выше;

· лихорадка (или периодические подъемы температуры) наблюдаются 3 недели и более;

· не определен диагноз после проведенных обследований общепринятыми методами.

Пациенты с лихорадкой являются сложными для постановки диагноза. Диагностика причин лихорадки включает в себя:

· общий анализ крови и мочи, коагулограмму;

· биохимический анализ крови (сахар, АЛТ, АСТ, СРБ, сиаловые кислоты, общий белок и белковые фракции);

· аспириновый тест;

· трехчасовую термометрию;

· реакцию Манту;

· рентгенографию легких (выявление туберкулеза, саркоидоза, лимфомы, лимфогрануломатоза);

· ЭКГ;

· Эхокардиографию (исключение миксомы, эндокардита);

· УЗИ брюшной полости и почек;

· МРТ или КТ головного мозга;

· консультация гинеколога, невролога, ЛОР-врача.

Для выявления истинных причин лихорадки одновременно с общепринятыми лабораторными анализами применяются дополнительные исследования. С этой целью назначаются:

· микробиологическое исследование мочи, крови, мазка из носоглотки (позволяет выявить возбудителя инфекции), анализ крови на внутриутробные инфекции;

· выделение вирусной культуры из секретов организма, ее ДНК, титров вирусных антител (позволяет диагностировать цитомегаловирус, токсоплазмоз, герпес, вирус Эпштейн-Барра);

· выявление антител к ВИЧ (метод энзим – сцепленного иммуносорбентного комплекса, тест Вестерн – блот);

· исследование под микроскопом толстого мазка крови (для исключения малярии);

· исследование крови на антинуклеарный фактор, LE - клетки (для исключения системной красной волчанки);

· проведение пункции костного мозга (для исключения лейкоза, лимфомы);

· компьютерная томография органов брюшной полости (исключение опухолевых процессов в почках и малом тазу);

· сцинтиграфия скелета (выявление метастазов) и денситометрия (определение плотности костной ткани) при остеомиелите, злокачественных образованиях;

· исследование желудочно–кишечного тракта методом лучевой диагностики, эндоскопии и биопсии (при воспалительных процессах, опухолях в кишечнике)

· проведение серологических реакций, в том числе реакции непрямой гемагглютинации с кишечной группой (при сальмонеллезе, бруцеллезе, болезни Лайма, тифе);

· сбор данных об аллергических реакциях на лекарственные препараты (при подозрении на лекарственную болезнь);

· изучение семейного анамнеза в плане наличия наследственных заболеваний (например, семейной средиземноморской лихорадки).

Для постановки верного диагноза лихорадки могут быть повторно проведены сбор анамнеза, лабораторные исследования, которые на первом этапе могли быть ошибочными или неправильно оцененными.

Лечение лихорадки неясного генеза

В том случае, если состояние пациента с лихорадкой стабильное, в большинстве случаев следует воздержаться от лечения. Иногда обсуждается вопрос о проведении пробного лечения пациенту с лихорадкой (туберкулостатическими препаратами при подозрении на туберкулез, гепарином при подозрении на тромбофлебит глубоких вен, легочную эмболию; антибиотиками, закрепляющимися в костной ткани, при подозрении на остеомиелит). Назначение глюкокортикоидных гормонов в качестве пробного лечения оправдано в том случае, когда эффект от их применения может помочь в диагностике (при подозрении на подострый тиреодит, болезнь Стилла, ревматическую полимиалгию).

Крайне важно при лечении пациентов с лихорадкой иметь информацию о возможном ранее приеме лекарственных препаратов. Реакция на прием медикаментов в 3-5% случаев может проявляться повышением температуры тела, причем быть единственным или главным клиническим симптомом повышенной чувствительности к лекарствам. Лекарственная лихорадка может появиться не сразу, а через некоторый промежуток времени после приема препарата, и ничем не отличаться от лихорадок другого генеза. Если есть подозрение на лекарственную лихорадку, требуется отмена данного препарата и наблюдение за пациентом. При исчезновении лихорадки в течение нескольких дней причина считается выясненной, а при сохранении повышенной температуры тела (в течении 1 недели после отмены медикамента) лекарственная природа лихорадки не подтверждается.

Существуют различные группы препаратов, способных вызвать лекарственную лихорадку:

· противомикробные препараты (большинство антибиотиков: пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины, нитрофураны и др., сульфаниламиды);

· противовоспалительные средства (ибупрофен, аспирин);

· лекарственные средства, применяемые при заболеваниях ЖКТ (циметидин, метоклопрамид, слабительные, в состав которых входит фенолфталеин);

· сердечно-сосудистые лекарственные препараты (гепарин, альфа-метилдопа, гидралазин, хинидин, каптоприл, прокаинамид, гидрохлортиазид);

· препараты, действующие на ЦНС (фенобарбитал, карбамазепин, галоперидол, хлорпромазин тиоридазин);

· цитостатические препараты (блеомицин, прокарбазин, аспарагиназа);

· другие лекарственные препараты (антигистаминные, йодистые, аллопуринол, левамизол, амфотерицин В).