62. Диспансерное наблюдение за больными хобл. Показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения. Вопросы мсэ.

ХОБЛ с бронхиальной обструкцией 1-2 степени тяжестиТерапевт 1 раз в 6 месяцев, пульмонолог 1 раз в 6 месяцев Отоларинголог, стоматолог, психотерапевт, фтизиатр (по показаниям)

Антропометрия, крупнокадровая флюорография, ЭКГ, клинический анализ крови, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, спирометрия с исследованием обратимости бронхиальной обструкции, пульсоксиметрия, тест с 6-минутной ходьбой, исследование СО в выдыхаемом воздухе, исследование NO в выдыхаемом воздухе

ХОБЛс бронхиальной обструкцией 3-4 степени тяжестиТерапевт 1 раз в 3 месяца, пульмонолог 1 раз в 6 месяцев, Отоларинголог, стоматолог , психотерапевт, фтизиатр (по показаниям) Антропометрия, клинический анализ крови, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, бактериологическое исследование мокроты, крупнокадровая флюорография, компьютерная томография по показаниям, ЭКГ, спирометрия с исследованием

обратимости бронхиальной обструкции, пульсоксиметрия, тест с 6-минутной ходьбой, исследование окиси углерода в выдыхаемом воздухе

Санаторно-курортное лечение хронического обструктивного заболевания легких является важным этапом реабилитации таких пациентов.

Противопоказаниями для этого этапа лечения является обострения ХОЗЛ и наличие сердечно-легочной недостаточности выше II стадии.

Задачи санаторно-курортного лечения

Профилактика дальнейшего ухудшения бронхолегочной функции.

Снижение темпов прогрессирования диффузного нарушения бронхов.

Коррекция дыхательной недостаточности.

Повышение общей и местной реактивности организма.

Снижение частоты обострений заболевания и увеличение срока ремиссии.

Лечение имеющихся осложнений.

Нормализация физического и эмоционального потенциала больного.

Диета должна быть сбалансированной и витаминизированной с включением в рацион питания сырых овощей и фруктов, соков. При хроническом обструктивном бронхите с повышенным выделением мокроты показана обогащенная белком диета, 30-40% жира растительного происхождения.

Санаторный режим: I-II.

Климатотерапия: I-II режимы

Двигательный режим: утренняя гигиеническая гимнастика, терренкур.

Функциональная терапия: дыхательная гимнастика (тренировка дыхательных мышц), дренажное положение больного, постуральный дренаж (утром и вечером больной выпивает 1 стол ложку настоя термопсиса (мать-и-мачехи, багульника, липы, подорожника) и 1-2 табл мукалтина и через 20-30 мин выполняет постуральный дренаж), массаж грудной клетки (вибрационный, классический, сегментарный).

Пастуральный массаж противопоказан при возникновении отдышки или бронхоспазма. Все виды массажа целесообразно проводить после аэрозольной терапии.

Аэротерапия проводится при температуре не ниже 10°C. Солнечные ванны по слабому режиму. Морские ванны при температуре воды 20-22°C по умеренному режиму.

Аэрозольная терапия: ультразвуковые ингаляции с использованием бронхолитических, антигистаминных, муколитических препаратов (мукосольван, амброксол и др.).

Преимущественно антисептический сбор лекарственных растений, который стимулирует отхаркивание: листья мать-и-мачехи, трава душицы, корень солодки, трава багульника.

При наличии бронхоспастического синдрома необходимо использовать бронходилататоры, которые назначаются с учетом суточных ритмов бронхиальной проходимости: стимуляторы бета-адренорецепторов, метилксантины, холинолитики.

Спелеотерапия, искусственный «соляной климат», концентрация хлорида натрия – 12-16 мкг/м, длительность процедуры – 30 минут, курсом – 15-20 процедур.

Нормобарическая гипокситерапия. Гипоксическая смесь, которая применяется для лечебных влияний, содержит 10-12% кислорода и 88-90% азота. Смесь подают под давлением 1020 гПа. Температура смеси составляет 18-23°C, объемная скорость подачи – 0,72 куб.м./час.

Аппаратная физиотерапия (выбор средства лечения осуществляет врач, подход – индивидуальный):

Для оптимизации периода аклиматизации у больных ОХЗЛ со склонностью к вегето-сосудистым нарушениям, нарушениями в психоэмоциональной сфере на санаторно-курортном этапе используют магнитопунктуру. Для этого на кожной поверхности спины, на уровне D на расстоянии 1,5 см от остистых отростков позвоночника выбирают зону, которая сегментарно-иннервационно связана с легкими и симпатической нервной системой. На эти зоны с обеих сторон накладывают аппликаторы листовые магнитофорные (АЛМ-1), максимальная магнитная индукция – 8,2 мТл, экспозиция: по 3 часа, ежедневно на протяжении 10-12 суток.

Дециметровая терапия на область корней легких ежедневно или через день, 10-15 процедур; или амплипульстерапия, паравертебрально, I и III роды работы, частота – 100 Гц, глубина модуляции – 50%, по 3-5 минут каждым родом работы, курс – 10 процедур (улучшается проходимость мелких бронхов).

Индуктотермия грудной области, слаботепловая доза, по 10 минут, курсом 10 процедур.

Электрофорез лекарственных веществ (хлористый кальций, йодид калия, папаверин, эуфиллин и др) на область грудной клетки, плотность тока – 0,08-0,1 мА/кв.см, длительность процедуры – 15-20 минут, курс – 10-12 процедур.

Диадинамотерапия, двухконтактный волновой ток, сила тока – от 2-5 до 15-20 мА, до появления чувства вибрации, длительность – 8-10 минут. Курс – 6-12 процедур.

Дополнительные методы: ультразвуковая терапия, лазеротерапия, рефлексотерапия, ароматерапия и др.

Пелоидотерапия. Аппликации пелоида при температуре 38-40°C, на заднебоковую поверхность грудной клетки, длительностью 15-20 мин, курс – 12-18 процедур, через день, или с перерывом на 3-й день.

Озокерито-, парафинотерапия. Аппликации на область грудной клетки спереди, температура – 45-50°C, длительность – 30 минут, курс – 12-15 процедур, с перерывом на 3-й день.

Бальнеотерапия. Хлоридно-натриевые ванны (или в виде морских купаний), с концентрацией (10-40 г/л), при температуре 37-38°C, длительность процедуры в зависимости от концентрации 10 минут, курс – 12-15 ванн через день.

Азотные или кислородные ванны, температура – 36-37°C, концентрация азота – 20-23 мг/л, кислорода – 30-40 мг/л. Длительность – 10-15 минут. Процедуры проводят с перерывом на третий день. Курс – 10-20 ванн.

Углекислые ванны улучшают бронхиальную проходимость. Концентрация CO в искусственных ваннах не превышает 1,2-1,4 г/л. При использовании минеральной воды содержание диоксида углерода должен быть не менее 0,75 г/л. Температуру постепенно снижают в процессе курса лечения с 32°C до 30°C. используют также «сухие» углекислые ванны: на тело больного влияют насыщенной смесью атмосферного воздуха и диоксида углерода температурой 25-26°C.

Йодобромные ванны, с содержанием ионов йода не менее 10 мг/л, а ионов брома – 25 мг/л, температура – 37-38°C длительностью 10-12 минут, курс – 8-12 процедур.

Сероводородные ванны оказывают противовоспалительное действие. Используют сероводородную минеральную водй, которая содержит более чем 10 мг/л общего сероводорода, длительность процедуры – 10-12 минут, проводят процедуру 1 раз в 2-3 дня. Курс – 12-14 ванн.

Срок санаторно-курортного лечения: 21-24 дня.

Показатели качества лечения: отсутствие или уменьшение жалоб, клинические и лабораторные признаки ремиссии воспалительного процесса, уменьшение (или отсутствие) кашля, выделение мокроты и нарушение вентиляции легких.

Показания для направления в бюро МСЭ:

-повторные длительные обострения, резистентность к проводимой терапии,

развитие тяжелых необратимых осложнений;

-нуждаемость в переводе на работу по другой не противопоказанной профессии в

связи с невозможностью рационального трудоустройства по заключению КЭК

лечебно-профилактических учреждений, либо в существенном уменьшении объема

производственной деятельности по прежней профессии;

-декомпенсированное хроническое легочное сердце.

Необходимый минимум обследования при направлении в бюро

МСЭ: клинический анализ крови, мочи; биохимическое исследование крови

(сиаловые кислоты, гаптоглобин, общий белок и фракции); общий анализ мокроты

и на ВК, посев на флору; газы крови; спирография; ЭКГ; рентгенография

грудной клетки, реография легочной артерии или допплерэхокардиография.

Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования

назначаются по показаниям: фибробронхоскопия, компьютерная томография легких

и т.н.

Критерии инвалидности.

III группа инвалидности устанавливается при легком или средней тяжести

течения ХОБЛ, ДН I-II или II ст. и СН 0-1 ст., приводящих к ограничению

способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению I ст.,

при необходимости перевода на другую работу более низкой квалификации или

уменьшения объема производственной деятельности и невозможности

рационального трудоустройства по заключению КЭК лечебно-профилактических

учреждений.

II группа инвалидности устанавливается при тяжелом или средней тяжести

течения ХОБЛ, ДН II—III ст. и СН I—II ст., приводящих к ограничению

способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению II ст. В

ряде случаев больные могут работать в специально созданных условиях, на

дому, с учетом профессиональных навыков.

I группа инвалидности устанавливается при тяжелом прогрессирующем течении

ХОБЛ, ДН III ст и СН III ст., приводящих к ограничению способности к

самообслуживанию, передвижению III ст.

Профилактика и реабилитация. Меры профилактики предусматривают отказ от

курения, исключение других факторов риска ХОБЛ, раннее выявление

заболевания, адекватное лечение и диспансерное наблюдение. В программу

социально-трудовой реабилитации при ХОБЛ входит определение трудовой

рекомендации, составление индивидуальной программы реабилитации для первично признанных инвалидами, своевременное рациональное трудоустройство,

направление молодых лиц на обучение или переобучение не противопоказанной

профессии в учебных заведениях Министерства труда и социального развития РФ.

62. Диагностика, дифференциальная диагностика и особенности лечения пневмонии в условиях поликлиники. Показания к госпитализации. Диспансерное наблюдение

63. Ранняя диагностика центрального и периферического рака легких в условиях поликлиники. Тактика врача-терапевта участкового. Реабилитация больных. Диспансеризация. Вопросы МСЭ.

КЛИНИКА РАКА ЛЕГКОГО

Центральный рак

Группы клинических симптомов по патогенетическому механизму разделяются следующим образом:

1. Первичные, или местные, симптомы обусловлены появлением в просвете бронха первичного опухолевого узла (кашель, кровохарканье, одышка и боль в груди). Эти симптомы, как правило, бывают ранними.

Кашель возникает рефлекторно в самом начале развития опухоли. Вначале он сухой, временами надсадный. Кашель беспокоит больных постоянно, изменение положения тела может принести кратковременное облегчение. Позднее, с нарастанием обтурации бронха, кашель сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

Кровохарканье наблюдается у половины больных и выявляется в виде прожилок алой крови в мокроте; реже мокрота диффузно окрашена. В поздних стадиях заболевания мокрота приобретает вид малинового желе.

Одышка выражена тем ярче, чем крупнее просвет пораженного бронха. Она выявляется позднее, чем другие непосредственные симптомы, и нередко обусловлена сдавлением крупных легочных вен и артерий легкого и сосудов средостения, плевральным выпотом, то есть носит гемодинамический характер. Боли в грудной клетке могут возникать не только на стороне поражения, но и с противоположной стороны.

2. Вторичные симптомы развиваются в результате сопутствующих бронхогенному раку осложнений воспалительной природы либо обусловлены регионарным или отдаленным метастазированием, а также вовлечением соседних органов. По своей патогенетической природе вторичные симптомы обычно более поздние и появляются при относительно распространенном опухолевом процессе. Наиболее характерной чертой в клинической картине центрального рака легкого являются признаки обтурационной пневмонии, которая имеет ряд типичных черт. К ним относятся быстротечность, рецидивирование, а также развитие на фоне сегментарного или долевого ателектаза со специфической рентгенологической семиотикой.

Наиболее частыми проявлениями местного распространения опухоли на крупные сосуды и нервы являются синдром верхней полой вены, проявляющийся отечностью лица и шеи, набуханием шейных вен, жалобами на головокружение, «шум в ушах», «мелькание мушек перед глазами»; парез возвратного нерва, характеризующийся осиплостью голоса; синдром Горнера при поражении симпатического нерва (птоз, миоз и энофтальм). Метастазы в головной мозг могут проявляться моторными или психическими расстройствами, интенсивными головными болями. Сдавление или прорастание пищевода опухолью с сужением его просвета приводит к развитию дисфагии, а при некрозе опухолевой ткани может сформироваться пищеводно-бронхиальный свищ.

3. Общие симптомы являются следствием общего воздействия на организм развивающейся опухоли и сопутствующих воспалительных изменений (общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, субфебрильная температура тела, отсутствие аппетита, похудание и др.).

Осмотр больного позволяет выявить асимметрию грудной клетки и отставание одной из ее половин при дыхании, увеличение надключичных лимфатических узлов, расширение вен шеи и грудной клетки. Пальпация позволяет определить увеличение печени и периферических лимфоузлов.

Перкуссия в диагностике рака легкого может помочь обнаружить притупление перкуторного звука, обусловленное ателектазом легкого или наличием жидкости в плевральной полости, периферической опухолью больших размеров, прилежащей к грудной стенке. Аускультация имеет определенное значение при оценке динамики развития рака легкого и диагностике осложнений. Ослабление дыхания бывает связано с наличием инфильтрации легочной ткани, ателектаза, жидкости в плевральной полости. При присоединении воспаления могут выслушиваться сухие и влажные хрипы.

Клинические проявления эндобронхиальной формы центрального рака. Раньше

всего возникает кашель или усиливается уже существующий. Кашель может быть сухим, вначале преходящим, затем постоянным, доходя до надсадного. Закупорка просвета бронха опухолью приводит к развитию обтурационной пневмонии и ателектазу соответствующего участка легкого. Для обтурационной пневмонии характерно острое начало - озноб, гипертермия, слабость, потливость, кашель, кровохарканье, боли в груди. Лечение приводит к «выздоровлению» больного. Рецидивирующая пневмония всегда подозрительна на развитие рака легкого.

Периферический рак легкого

Долгое время заболевание протекает без клинических симптомов и, как правило, клинически распознается довольно поздно. Первые симптомы выявляются лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на рядом расположенные образования и органы и прорастает их. Наиболее характерными симптомами периферического рака легкого являются боль в груди и одышка. Боли в груди постоянные или перемежающиеся, не связаны с актом дыхания, обычно локализованы на стороне поражения. Чаще они возникают при локализации новообразования в плащевой зоне легкого, особенно при прорастании плевры и грудной стенки. Прорастание крупного бронха сопровождается кашлем и кровохарканьем, но эти симптомы не являются ранними, как при центральном раке.

Нередко отмечаются симптомы общего воздействия опухоли на организм больного: слабость, утомляемость, снижение трудоспособности и др.

«Нетипичные» симптомы рака легкого (Паранеопластические симптомы).

Кожные проявления рака легкого. У некоторых больных первым симптомом может быть кожный зуд или дерматит на любом участке тела. Другим проявлением рака легкого может оказаться папиллярно-пигментированная дистрофия, которая, однако, возникает и при опухолях другой локализации, в первую очередь рака молочной железы. Появление дерматозов у взрослых в 10-20% случаев связано с развитием злокачественного процесса, наиболее часто локализующегося в легких, молочной железе, желудке, яичнике. Проявлением низкодифференцированного рака легкого может быть редко встречающаяся ползучая эритема.

Изменения костной системы. Рак легкого первоначально может проявиться своеобразным синдромом гипертрофической легочной остеоартропатии Пьер-Мари-Бамбергера, заключающейся в утолщении и склерозе длинных трубчатых костей голеней и предплечий, мелких трубчатых костей кистей и стоп, припухлости суставов (локтевых, голеностопных), колбовидном утолщении концевых фаланг пальцев кистей ("барабанные палочки"). Подобная картина полностью иди частично может наблюдаться при обменных полиартритах, деформирующем остеоартрозе и других заболеваниях.

Быстро развивающиеся, болезненные утолщения на концах пальцев рук и ног, могут быть первым проявлением рака легкого. Остеоартропатические изменения при раке легкого формируются быстро, но могут и быстро исчезнуть после излечения опухоли. Костные изменения появляются вновь при рецидиве рака.

Изменения нервной системы. У ряда больных первые проявления заболевания могут свидетельствовать о корковых нарушениях, проявляющихся в головокружении, нарушениях координации движений. Изменения возникают быстро и в течение 1-2 недель больной теряет возможность стоять и ходить. Наиболее типичны при раке легкого патологические изменения периферической нервной системы, проявляющиеся как чувствительными так и двигательными расстройствами. Возникают «беспричинные» сильные боли в конечностях с потерей кожной чувствительности, мышечной слабостью. Может развиться полимиозит, миопатия, миастеноподобные жалобы. Чаще всего это наблюдается при мелкоклеточном раке.

Могут появиться метаболические нарушения. 60% всех случаев синдрома Кушинга связано со злокачественными опухолями, в первую очередь раком легкого.

Характерная клиническая симптоматика периферического рака верхушки легкого (рак Пэнкоста) является результатом прорастания опухоли через купол плевры с поражением плечевого сплетения, поперечных отростков и дужек нижних шейных позвонков, а также симпатического нерва (боли в области плечевого сустава и плеча, прогрессирующая атрофия мышц дистальных отделов предплечья и синдром Горнера).

ДИАГНОСТИКА РАКА ЛЕГКОГО

Обязательные методы исследования при центральном раке легкого включают:

I.. Рентгенологическое исследование, в том числе флюорографию:

1) рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой)

2) рентгеноскопия - изучение функциональных симптомов, подвижноститени по отношению к другим органам и структурам;

3) томографию:

а) в прямой проекции в срезе бифуркации трахеи (оценка состояния трахеи, главных и промежуточных бронхов, а также основных групп внутригрудных лимфоузлов),

б) томографию корня легкого: в косых проекциях (получение изображения

верхнедолевых бронхов и их сегментарных ветвей) и в боковой проекции

(получение изображения промежуточного, нижнедолевых и средне долевого бронхов).

II. Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов).

III. Бронхологическое исследование со взятием материала для морфологического изучения (отпечатки опухоли, смыв бронхов, прямая биопсия, транс-

трахеобронхиальная пункция лимфоузлов).

IV. Компьютерную томографию.

При периферическом раке легкого осуществляют:

1. Рентгенологическое исследование (включая флюорографию):

а) рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой)

б) рентгеноскопия - изучение функциональных симптомов, подвижности тени

по отношению к другим органам и структурам;

в) томографию: стандартную в прямой проекции (в срезе бифуркации трахеи) и прицельную в прямой и/или боковой проекциях (в срезе патологической тени).

Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов).

Бронхологическое исследование со взятием материала для морфологической

верификации (зондирование бронхов под рентгенологическим контролем, катетеризационная биопсия, транстрахеобронхиальная пункциялимфоузлов).

Компьютерную томографию.

5. Трансторакальную (чрезкожную) пункцию опухоли.

Дополнительные методы исследования:

1. Рентгенологическое исследование:

Суперэкспонированная рентгенография;

Ангиография (ангиопневмонография, аортография, верхняя каваграфия);

Диагностический пневмоторакс;

Исследование костей скелета;

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Ультразвуковое исследование грудной клетки при плеврите, субплеврально

расположенных опухолях.

Радионуклидные методы

Хирургические методы

пункция или биопсия надключичных лимфоузлов;

медиастиноскопия;

парастернальная медиастинотомия;

3) торакоскопия;

4) лапароскопия

5) диагностическая торакотомия.