102. Соматическая патология и особенности ее лечения у беременных в поликлинических условиях

Соматическая патология и особенности ее лечения у беременных в поликлинических условиях: При лечении пневмонии у беременных исключаются лекарства, действующие токсически на плод. Антибиотиками выбора являются бензилпенициллин и цефалоспорины. Опасно применение тетрациклинов (вызывают гепатотоксическое действие и нарушают развитие скелета плода), аминогликозидов (оказывают ототоксическое действие на плод), левомицетина, ко-тримаксозола (из-за высокой токсичности). Особенность – смещение органов.

Лекарственные средства во время беременности

История медицины свидетельствует: лекарственные препараты могут проявлять себя как вреднейший экологический фактор по отношению к внутриутробному плоду, вызывая пороки его развития.

Условия применения лекарственного средства (ЛС) во время беременности:

- необходимо использовать ЛС только с установленной безопасностью применения при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA);

- при назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, то необходимо особенно тщательно подходить к назначению АМП до 5 мес беременности;

- в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.

Список лекарств отражает их потенциальную вредность для плода при употреблении беременной женщиной в разные сроки беременности:

группа «А» - при специальных исследованиях вредное действие лекарства на плод не обнаружено;

группа «B» - эксперименты с животными не обнаружили вредности для плода, информации о вреде для человека нет (специальные исследования не проводились);

группа «C» - эксперименты с животными обнаружили вредное воздействие на плод, но для человека эта вредность не доказана. Медикамент из этой группы назначается беременной лишь в случаях, когда полезный эффект препарата превышает риск вредного эффекта;

группа «D» - есть доказательства вредного влияния медикамента на плод человека, но назначение этого препарата беременным женщинам оправдано, несмотря на риск (в угрожающих жизни ситуациях, при тяжелых болезнях, в случаях, когда менее вредные лекарства не помогают);

группа «X» - безусловно вредный для плода медикамент, причем вредное воздействие этого лекарства перевешивает любую возможную пользу для организма женщины. Медикаменты из этой группы противопоказаны беременным и женщинам, которые собираются таковыми стать.

А - фолиевая кислота, витамин С.

В - амилорид, амоксициллин, бензилпенициллин, вазопрессин, гидралазин, дигоксин, ибупрофен, индометацин, инсулин, кальцитонин, клафоран, клиндамицин, клотримазол, линкомицин, магнезия сернокислая, миконазол, нистатин, оксациллин, парацетамол, полимиксин, преднизолон, тайленол, цефазолин, эритромицин.

С - фуросемид, теофиллин, рифампицин, пропранолол, празозин, пирантел, нитропруссид, нитроглицерин, метронидазол, метилдопа, лазикс, курантил, коринфар, клион, капотен, допегит, диакарб, дексаметазон, гентамицин, верапамил, ванкомицин, атропин, ацетилсалициловая кислота.

D - блеомицин, варфарин, верошпирон, гипотиазид, доксициклин, метотрексат, офлоксацин, препараты лития, реланиум, седуксен, спиронолактон, стрептомицин, тетрациклин, ципробай, ципролет, ципрофлоксацин.

X - местранол, оральные контрацептивы, триметадион, эстрадиол, эстрогены, эстрон, конвулекс, кломифен, дисульфирам, гидроксипрогестерон, бромокриптин, соли золота, йод, литий.

Безопасность антибиотиков во время беременности

Несмотря на то, что при беременности следует по возможности избегать любых лекарств, включая антибиотики, лечение инфекций может быть необходимым для здоровья матери или ребенка, или обоих.

102. Особенности течения соматических заболеваний у больных пожилого и старческого возраста.

Особенности течения соматических заболеваний у больных пожилого и старческого возраста: наличие инволюционных функциональных и морфологических изменений со стороны различных органов и систем;часто наличие двух заболеваний и более у одного больного (полиморбидность); преимущественно хроническое течение заболеваний; атипичность клинических проявлений заболеваний; наличие “старческих” болезней; социально-психологическая дезадаптация.

102. Особенности и трудности обследования и лечения больных пожилого и старческого возраста в поликлинических условиях.

Перечислите основные особенности и трудности обследования больных пожилого и старческого возраста в поликлинических условиях: наличие инволюционных функциональных и морфологических изменений со стороны различных органов и систем;часто наличие двух заболеваний и более у одного больного (полиморбидность); преимущественно хроническое течение заболеваний; атипичность клинических проявлений заболеваний; наличие “старческих” болезней; социально-психологическая дезадаптация.

102. Особенности лечения артериальной гипертензии у лиц пожилого и старческого возраста в соответствии с национальными и европейскими рекомендациями.

Все перечисленные выше факторы определяют особенности подхода и принципы антигипертензивной фармакотерапии у пожилых больных:

при подборе адекватных доз антигипертензивных препаратов обязателен контроль АД в положении как сидя, так и стоя;

следует избегать резкого снижения АД, особенно при появлении и/или усугублении сердечной недостаточности;

начинать лечение желательно с монотерапии каким-либо антигипертензивным препаратом в малой дозе, которую постепенно, с интервалом в несколько недель, увеличивают до достижения достаточного антигипертензивного эффекта, что позволяет избежать плохо переносимого пожилыми пациентами быстрого снижения АД и ортостатических нарушений, сопровождающихся усугублением мозговой и почечной недостаточности, с другой стороны, дает возможность постепенно найти минимальную эффективную дозу и далее продолжать лечение с низкой вероятностью побочных эффектов;

индивидуальный выбор препаратов для начального лечения следует проводить с учетом сопутствующей патологии, индивидуальных патофизиологических особенностей АГ, показаний и ограничений для отдельных групп препаратов;

следует отдавать предпочтение длительно действующим препаратам, обладающим наиболее оптимальным метаболическим профилем;

не следует применять препараты, способные вызвать ортостатическую гипотонию (α-адреноблокаторы) и нарушение когнитивных функций (центральные α-2-адренергические агонисты).

Особое внимание в Европейских и национальных рекомендациях последнего пересмотра уделяется целевому уровню АД, который для пожилых больных с САД более 160 мм рт. ст. составляет 150–140 мм рт. ст. (класс рекомендаций I, уровень доказательности A). Для пожилых больных моложе 80 лет, ведущих активный образ жизни, при хорошей переносимости лечения целевой уровень САД может быть менее 140 мм рт. ст. (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности С)

Выбор антигипертензивных препаратов у пожилых больных

Современная кардиология располагает большим количеством современных антигипертензивных лекарственных средств, рациональное использование которых, безусловно, приводит к снижению частоты неблагоприятных исходов. Особую актуальность вопросы оптимального и рационального выбора лекарственного средства (ЛС) с учетом особенностей их действия имеют в системе первичного звена здравоохранения, т. к. от грамотно подобранной антигипертензивной терапии в амбулаторно-поликлинических учреждениях зависит дальнейший прогноз для больного. Большую помощь практическому врачу на этапе выбора фармакотерапии могут оказать рекомендации, обобщающие доказательную базу по всем классам антигипертензивных ЛС.

В рекомендациях для лечения АГ рекомендованы пять основных классов лекарственных средств, которые имеют убедительную доказательную базу по влиянию на прогноз. Это ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты кальция (АК), β-адреноблокаторы (БАБ) и диуретики, которые могут назначаться как в виде монотерапии, так и в составе комбинированной терапии. Все эти классы антигипертензивных ЛС могут использоваться у пожилых больных с АГ, однако при ИСАГ преимуществом обладают диуретики и антагонисты кальция (класс рекомендаций I, уровень доказанности А) [4, 5].

Из диуретиков оптимальным, отвечающим современным требованиям препаратом является Индапамид ретард, который относится к тиазидоподобным диуретикам. Его благоприятные эффекты имеют большую доказательную базу, которая свидетельствует о том, что препарат не только влияет на уровень АД и состояние органов-мишеней, но и снижает показатели смертности [6–12]. Отличает Индапамид ретард хорошая переносимость лечения и низкая частота побочных эффектов, что имеет решающее значение в лечении пожилых как с позиций сохранения качества жизни, так и с точки зрения обеспечения приверженности к терапии. В ряде исследований были показаны более низкая частота гипокалиемии, отсутствие негативного влияния на углеводный и липидный обмен в сравнении с классическими тиазидными диуретиками, а также в целом данные о хорошей переносимости лечения Индапамидом ретард.

Антагонисты кальция

Из антагонистов кальция (АК) клиническое применение получили в основном те, которые обладают конкурентным антагонизмом в отношении потенциал-зависимых медленных кальциевых каналов L-типа. Хорошо известны и давно используются в клинической практике АК I поколения с коротким периодом полувыведения — нифедипин, верапамил, дилтиазем. К II поколению относятся препараты с длительным периодом полувыведения, которые подразделяют на два подкласса: IIа — новые лекарственные формы препаратов-прототипов с медленным высвобождением; IIб — препараты, отличающиеся от прототипов по химической структуре, обладающие медленным высвобождением. К III поколению относят производные дигидпиридина сверхдлительного действия — амлодипин, лацидипин и лерканидипин [13].

Преимуществом всех АК является хорошая переносимость и большой спектр фармакологических эффектов: антиангинальный, антигипертензивный, цитопротекторный, антитромботический, в связи с чем они широко используются в кардиологической практике.

Одним из новых АК III поколения является лерканидипин (оригинальный препарат Леркамен®), который благодаря высокой липофильности и сосудистой селективности способен обеспечивать постепенно развивающийся и продолжительный антигипертензивный эффект при приеме 1 раз в сутки. В отличие от других дигидропиридиновых АК он обладает очень высокой селективностью в отношении гладкой мускулатуры сосудов, превышающей сродство к другим типам гладкой мускулатуры. Релаксирующая активность лерканидипина по отношению к гладкой мускулатуре аорты крыс была в 177 раз выше, чем к таковой в мочевом пузыре, и в 8,5 раз выше, чем в кишечнике (для сравнения: нитрендипин имеет одинаковую активность в отношении трех типов тестируемых тканей). При этом соотношение концентрации, необходимой для ингибирования сократимости на 50%, в кардиальной/сосудистой ткани было выше у лерканидипина (730), чем у лацидипина (193), амлодипина (95), фелодипина (6) и нитрендипина (3) [14].

Эффективность современных антигипертензивных лекарственных средств предусматривает возможность улучшать функциональное и структурное состояние органов-мишеней. Органопротективные свойства лерканидипина состоят в уменьшении массы миокарда левого желудочка [15, 16], нефропротекции [17], ангиопротекции [18–20]. Важно и то, что лерканидипин метаболически нейтрален и даже оказывает положительное влияние на метаболизм липидов у больных с мягкой и умеренной АГ и у больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа [21].

Препарат эффективен у больных с мягкой, выраженной или резистентной АГ (в составе комбинированной терапии) [22], с изолированной систолической АГ, у женщин с АГ в постменопаузальном периоде [23], у пациентов с СД 2-го типа [21, 24], а также у пожилых больных (табл.) [25–29]. Причем лерканидипин у пожилых старше 60 лет по эффективности и переносимости не уступает двум другим дигидропиридиновым АК — амлодипину и лацидипину [26].

Фармакокинетика лерканидипина у лиц пожилого возраста и у пациентов с дисфункцией почек или печени легкой и средней степени тяжести мало отличима от таковой в общей популяции. Коррекция дозы лерканидипина на начальном этапе лечения у лиц пожилого возраста и пациентов с легкими и умеренными нарушениями функции почек или печени не требуется, хотя начало лечения и титрация дозы у них должны осуществляться с осторожностью. По данным клинических исследований лерканидипин хорошо переносится [19, 29, 30]. Большинство побочных реакций при приеме препарата связано с вазодилатацией. В двух наиболее крупных исследованиях (9059 и 7046 больных мягкой и умеренной АГ) побочные реакции были отмечены у 1,6% и 6,5% больных, получавших лерканидипин в дозе 10 или 20 мг/сут соответственно. Наиболее часто встречались следующие побочные реакции: головная боль (0,2% и 2,9%), отеки лодыжек (0,4% и 1,2%), ощущение жара (1,0% и 1,1%) [19, 30].

Рекомендовано соблюдать особую осторожность при его назначении пациентам с синдромом слабости синусового узла (если не имплантирован кардиостимулятор). Риск возникновения сонливости и повышенной утомляемости при приеме лерканидипина невелик, но должен учитываться при управлении транспортным средством или обслуживании потенциально опасных механизмов.