Лечебно-профилактические мероприятия у больных циррозом печени начинаются с вторичной профилактики.

Каждый больной, страдающий циррозом печени, нуждается: 1) в защитных мерах, предупреждающих заражение вирусным гепатитом. Заболевание острым вирусным гепатитом В больного циррозом печени невирусной этиологии приводит, по нашим данным, к смерти 50—60% больных в течение года с момента развития острого вирусного гепатита В; 2) в категорическом исключении алкоголя; 3) в защите от гепатотоксических лекарств. Прием этих лекарств допустим лишь по жизненным показаниям.

При алкогольных циррозах прекращение употребления алкоголя за исключением терминальных стадий заболевания дает исключительно благоприятный терапевтический эффект.

Лекарственные циррозы (связанные с употреблением допегита, тубазида, метотрексата и др.) после прекращения употребления лекарств обычно снижаются в своей активности в ближайшие 2—9 мес.

Диета. Вне выраженных обострений и тяжелых состояний обычно рекомендуется рациональное питание с ограничением острых приправ. Из-за опасности последствий пептического эзофагита нежелательна обильная еда перед сном. Рекомендуется ограничение поваренной соли до 2 г. При нарушении кишечного пищеварения, связанного с недостатком желчных кислот и сопутствующей внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, назначают фестал и панзинорм.

При алкогольных циррозах печени нередко развивается дефицит витаминов группы В. Этим больным назначают до 100 мг тиамина, 30 мг пиридоксина и 1 мг фолиевой кислоты в день. При упорном холестазе и дефиците жирорастворимых витаминов вводят раствор витамина А — ретинол (100 000 ЕД), раствор витамина D — эргокальциферол (100 000 ЕД), раствор витамина Е — токоферол (100 мг), раствор витамина К — викасол (5 мг) и препараты кальция в средних дозах 3 раза в день во время еды (например, лактат кальция по 0,5 г 3 раза в день).

Медикаментозное лечение. Больным высокоактивными формами цирроза печени обычно назначают ту же терапию, что и больным ХАГ. Значительно реже применяют азатиоприн из-за его прямого гепатотоксического эффекта. Применение гепатопротекторов (эссенциале, силимарин, катерген и др.) основано на тех же принципах, что и при хронических гепатитах.

У больных ПБЦ печени кортикостероиды применяют с особой осторожностью из-за вероятности развития остеопороза. Поэтому чаще, чем при распространенных формах цирроза печени, используют пеницилламин, азатиоприн и колхицин. Эти препараты нередко дают побочные эффекты: нарушения кроветворения, поражение почек и нервной системы. В связи с упорным зудом применяют холестирамин, активированный уголь (гемосорбент). Иногда некоторый эффект дает плазмаферез. Медикаментозная коррекция витаминной недостаточности, а также дефицита кальция приведена выше. При неэффективности медикаментозного лечения возникают показания к пересадке печени. Обычно этот вопрос возникает при стабильной гипербилирубинемии выше 100 мкмоль/л и гипоальбуминемии (ниже 20 г/л).

Патогенетическая терапия гемохроматоза направлена на ликвидацию накопления железа в тканях. Лечение проводится с помощью кровопусканий. Обычно начинают с 500 мл 1 раз в неделю и продолжают далее один раз в 1—2 нед. в течение длительного времени и под контролем Уровня гемоглобина и железа сыворотки крови. Отчетливого и стабильного снижения уровня железа сыворотки крови удается добиться лишь спустя 4—24 мес. от начала лечения кровопусканиями. В результате проведенного лечения уменьшаются пигментация кожи и гепатоспленомегалия, улучшаются функциональные показатели печени и сердца. Заметно возрастает средняя продолжительность жизни. В качестве поддерживающей терапии проводят кровопускания 1 раз в 3 мес. При невозможности кровопусканий (анемия) для лечения используют дефероксамин (десферал). Начальные Дозы: 5 мл 10% раствора внутримышечно 2 раза в день. При наблюдении за этими больными необходимо внимательно следить за возможностью нового накопления железа. К наиболее надежным методам исследования L. Powell и К. Isselbacher относят определение насыщения железом трансферрина и выделения железа с мочой в десфералевой пробе. Накопление железа является показанием к возобновлению терапии кровопусканием, правда, различной продолжительности.

Генетическая обусловленность идиопатического гемохроматоза требует обследования ближайших родственников больного. Желательно определять у лиц обоего пола старше 10 лет содержание железа, процент насыщения трансферрина и уровень ферритина сыворотки крови. Если хотя бы один из этих тестов оказывается патологически измененным, проводят десфералевый тест и пункцию печени. В случае установления нарушения обмена железа проводится лечение, которое позволяет избежать развития клинически выраженных форм заболевания.

Лечение больных гепатоцеребралъной дистрофией обычно проводят пеницилламином. Наиболее широко используют купренил и металкаптазу, в капсулах которых содержится 0,15 г пеницилламина. Лечение проводят длительно с постепенным увеличением дозы препарата до достижения клинического эффекта. Начинают обычно курс лечения с одной капсулы в день сразу после еды, через неделю добавляют еще одну капсулу в день, далее каждые последующие 2 нед. добавляют по 1 капсуле до достижения терапевтического эффекта. В течение 1 года лечения суточная доза колеблется от 4 до 12 капсул, т. е. от 0,6 до 1,8 г препарата. В дальнейшем постепенно снижают дозу до поддерживающей — 3—5 капсул (450—750 мг/сут). Проводя лечение по такой схеме у 36 больных, наблюдали положительный эффект у 1/3 больных. Можно рекомендовать с целью улучшения элиминации меди прием внутрь аскорбиновой кислоты в дозе 0,3—1 г. В качестве дополнительных средств используют триентин (куприд) и препараты цинка. Предложены прогностические индексы, включающие результаты исследований сывороточного альбумина, АлАТ и протромбииового индекса.

Трудоспособными в доступных видах и условиях легкого физического труда, а

также умственного труда с умеренным нервно-психическим напряжением,

признаются больные ХГ I, реже II ст. при стабильном или медленно

прогрессирующем течении с редкими (1-2 раза в год) и непродолжительными (2-3

нед.) обострениями, функционально компенсированном или с легкими нарушениями

функций печени, без системных проявлений, при отсутствии признаков

активности процесса, и ХГ IV ст. (циррозом печени стадия А по Чайлду-Пью)

стабильного течения с такой же частотой и продолжительностью обострений и

состоянием функций печени, с портальной гипертензией I ст. без проявлений

гиперспленизма. Необходимые ограничения могут быть определены решением КЭК

лечебно-профилактических учреждений, В подобных случаях больные сохраняют

физическую независимость, мобильность, способность заниматься обычной

бытовой деятельностью, экономическую самостоятельность и интег-рированность

в общество.

Временная утрата трудоспособности возникает в активную фазу заболевания, при

развитии осложнений. Длительность зависит от стадии, степени активности,

выраженности нарушений функций печени, портальной гипертензии, системных

проявлений, эффективности лечения. В среднем, при ХВГ (В, С, Д) с умеренной

активностью 15-28 дн., высокой активностью 30-45 дн. (до 2-3 мес.), при

обострении в начальной стадии ЦП 35-40 дн.; развернутой — 60 дн. и более.

Противопоказанные виды и условия труда: работа, связанная с тяжелым

физическим напряжением, высоким заданным темпом, вынужденным положением

тела, вибрацией, вождением транспортных средств, травматизацией подложечной

области; воздействием токсических агентов — солей тяжелых металлов,

хлорированных углеводородов и нафталинов, бензола и его гомологов; высоких

или низких температур. При этом учитывается стадия ХГ, характер течения,

степень нарушения функций печени, стадия портальной гипертензии, системные

проявления и т.п.

Показания для направления больных в бюро МСЭ: прогрессирующий характер

течения заболевания; выраженные нарушения функций печени и портальняя

гипертензия, обусловливающие ограничение жизнедеятельности; нуждаемость

больных в рациональном трудоустройстве.

Необходимый минимум обследования при направлении больных в бюро МСЭ.

Клинический анализ крови, анализ мочи на уробилин и желчные пигменты;

биохимические исследования крови: АсАТ, АлАТ, ЛДГ, билирубин, щелочная

фосфатаза, у — ГТП, холестерин, общий белок и фракции, фибриноген,

протромбиновый индекс, сахар, креатинин; УЗИ органов брюшной полости,

сканирование печени и селезенки: биопсия печени (по показаниям).

Критерии инвалидности: стадия, характер течения, частота обострений, степень

активности, качество и длительность ремиссий, степень нарушения функции

печени, тяжесть внепеченочных (системных) поражений, тяжесть портальной

гипертензии и гиперспленизма, степень ограничения жизнедеятельности —

способности к самообслуживанию, передвижению, профессиональной трудовой

деятельности; социальные факторы.

III группа инвалидности определяется в связи с ограничением способности к

самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности

I ст., больным ХГ II стадии медленно прогрессирующего течения с

обострениями, продолжающимися 4-6 нед., наступающими 2-3 раза в год,

активностью процесса 1 ст., нарушением функций печени легкой, реже средней

степени, и больным ХГ IV ст. (циррозом печени, стадия А по Чайлду-Пью) с

такой же частотой и продолжительностью обострений, степенью активности и

тяжестью нарушений функции печени, с портальной гипертензией II ст.,

нерезко выраженным синдромом гиперспленизма без геморрагических проявлений,

работающим в противопоказанных видах и условиях труда и в связи с этим

нуждающимся в переводе на работу по другой, доступной профессии, либо

существенном уменьшении объема производственной деятельности.

II группа инвалидности определяется в связи с ограничением способности к

самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности

II ст., больным ХГ II и III стадии прерывисто-рецидивирующего течения с

частыми (до 4-5 раз в год) продолжительными (6-8 нед.) обострениями,

активностью II ст., нарушением функций печени средней или тяжелой степени,

выраженными внепеченочными (системными) проявлениями, а также больным ХГ IV

ст. (циррозом печени стадии В по Чайлду-Пью) с такой же частотой и

продолжительностью обострений, степенью активности и тяжестью нарушений

функций печени, с портальной гипертензией III ст., выраженными проявлениями

синдрома гиперспленизма (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). В отдельных

случаях может быть рекомендован труд в специально созданных условиях (на

дому).

I группа инвалидности определяется в связи с ограничением способности к

самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности III ст., больным ХГ

III стадии быстро прогрессирующего, непрерывно рецидивирующего течения, с

активностью III ст., развитием тяжелой печеночной недостаточности, системных

поражений с тяжелым нарушением функций поджелудочной железы, почек, других

органов, истощением, а также больным ХГ IV ст. (циррозом печени стадии С по

Чайлду-Пью), с активностью II-III ст., тяжелой недостаточностью функций

печени, портальной гипертензией IV ст., интоксикацией и энцефалопатией.

Причина инвалидности: наиболее частой является «общее заболевание»; при

соответствующих анамнестических данных документально подтвержденных, может

быть установлена «инвалидность с детства». У медицинского персонала,

работающего в центрах гемодиализа, приготовления препаратов крови;

отделениях для лечения больных вирусным гепатитом; лиц, работающих в

контакте с гепатотропными токсическими агентами, при наличии соответствующих

заключений, бюро МСЭ устанавливает причину «профессиональное заболевание». В случае заражения и последующего заболевания острым вирусным гепатитом

хирургов, акушеров-гинекологов, урологов и других специалистов, получивших

случайную травму в процессе оперативного лечения больных — носителей вируса

гепатита, что подтверждено актом о несчастном случае на производстве по

форме Н-1, причиной временной нетрудоспособности, а в случае перехода в ХГ,

обусловивший утрату трудоспособности и другие ограничения жизнедеятельности

— причиной инвалидности будет «трудовое увечье». Причиной инвалидности может

быть «заболевание, полученное в период военной службы».

Профилактика и реабилитация. Совершенствование системы эпидемиологического

надзора, вакцинация, регистрация всех форм вирусного гепатита, эффективное

поэтапное лечение больных, направленное на стабилизацию процесса,

выравнивание нарушенных функций печени, портальную декомпрессию,

диспансеризация; контроль за донорами, применением лекарственных препаратов;

соблюдение санитарно-гигиенических условий на производствах, применяющих

генатотоксические агенты, борьба с алкоголизмом и наркоманией. Подготовка

больных и инвалидов к расширению возможностей бытовой деятельности, труду в

доступных видах и условиях производства, обучение и переобучение проводится

с учетом реабилитационного потенциала и прогноза.

76. Диагностические критерии ревматоидного артрита. Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита в поликлинических условиях. Общие принципы терапии больных с ревматоидным артритом.

77. Реабилитация больных с ревматоидным артритом. Диспансерное наблюдение. Санаторно-курортное лечение. Вопросы МСЭ.

Медикаментозное лечение

Для уменьшения болей в суставах всем пациентам назначают НПВП

- НПВП оказывают хороший симптоматический (анальгетический) эффект Мелоксикам, Целекоксиб, Нимесулид.

- НПВП не влияют на прогрессирование деструкции суставов

Лечение РА основано на применении БПВП

- Лечение РА с использованием БПВП следует начинать как можно раньше, желательно в пределах 3 мес от момента появления симптомов болезни

- раннее начало лечения БПВП способствует улучшению функции и замедлению прогрессирования деструкции суставов Метотрексат, Лефлуномид (наиболее известен как Арава) и Сульфасалазин

- «позднее» назначение БПВП (через 3-6 мес от начала болезни) ассоциируется со снижением эффективности монотерапии БПВП

- чем больше длительность болезни, тем ниже эффективность БПВП.

Эффективность терапии следует оценивать стандартизованными методами

Программа медицинской реабилитации

Лечение заболеваний суставов проводится соответственно с учетом периода заболевания. В остром периоде заболевания лечение артритов строится на принципах сохранения покоя для больного сустава. Про-

ноли гея лечение положением, применяется тепло и ультрафиолетовые облучения для уменьшения болезненности в пораженных суставах. В подострой стадии в целях сохранения функций больных суставов показана комплексная физическая реабилитация: лечение положением, лечебный массаж, занятия лечебной гимнастикой в сочетании с физиотерапевтическими процедурами (УФО, тепловые процедуры, сероводородные ванны). В хроническом процессе комплексная физическая реабилитация включает в себя лечебный массаж, занятия лечебной гимнастикой, бальнеолечение (сероводородные, радоновые ванны), грязелечение в соединении с санаторно-курортными условиями.

Вся система физической реабилитации делится на 3 этапа: в стационаре: в условиях санатория или поликлиники; в домашних условиях.

В процессе физической реабилитации ставятся следующие задачи:

• воздействие на пораженные суставы с целью развития их подвижности и профилактики дальнейшего нарушения функции;

• укрепление мышечной системы и повышение ее работоспособности;

• улучшение кровообращения в суставах, борьба с атрофией в мышцах;

• противодействие отрицательному влиянию постельного режима (стимуляция функций кровообращения, дыхания, повышения обмена веществ);

• уменьшение болевых ощущений путем приспособления пораженных суставов к дозированной физической нагрузке;

• реабилитация физической работоспособности.

I этап физической реабилитации в стационаре относится к началу подострого периода заболевания (выраженные экссудативные явления - отечность, болевые контрактуры, ограничение движений, деформация различной степени, атрофия мышц). В первый период применяются пассивные упражнения для больных суставов. Они не должны сопровождаться болезненностью и выраженной защитной реакцией в виде рефлекторного напряжения мышц. Пассивным движениям должен предшествовать лечебный массаж для расслабления мышц.

Во второй период физической реабилитации на этом этане с уменьшением экссудативных явлений больной может производить первые активные движения в больных суставах в наиболее удобных положениях. Применяют активные и пассивные упражнения, а также пассивные упражнения с помощью здоровой конечности для увеличения амплитуды движений, упражнения со снарядами.

Перед выполнением упражнений проводится лечебный массаж, применяются физиотерапевтические процедуры (УФО, парафиновые аппликации, озокерит).

II этап физической реабилитации в условиях санатория или поликлиники назначается, когда отсутствуют воспалительные явления в пораженных суставах, но еше имеются некоторые ограничения движений. Специальные упражнения направлены на растяжение связочного аппарата пораженных суставов и укрепление мышц, особенно разгибателей. Занятия лечебной гимнастикой проводятся в исходном положении стоя, применяются активные упражнения для больных и здоровых суставов.

В комплекс физической реабилитации на этом этапе входит грязелечение (Старая Русса) или бальнеолечение (Мацеста и др.).

Эти процедуры применяют до занятий лечебной гимнастикой. Самостоятельное выполнение больными физических упражнений является обязательным для обеспечения наилучшего эффекта.

III этап физической реабилитации относится к периоду реконвалесценции, имеет профилактическое значение и проводится в поликлинике или домашних условиях. Основной задачей этапа является поддержание и сохранение достигнутых движений в суставах. Без систематической тренировки движения в пораженных суставах могут постепенно ухудшаться. Пациенты занимаются по разработанному комплексу упражнений в зависимости от пораженных суставов.

Лицам молодого и среднего возраста можно рекомендовать ходьбу на лыжах, непродолжительную греблю, плавание (температура воды 28 - 29°С). игры в теннис, волейбол. Лицам пожилого возраста разрешаются только пешеходные прогулки.