Диагностика и дифференциальная диагностика при хронической сердечной недостаточности в условиях поликлиники. Тактика ведения больных с хсн. Диспансерное наблюдение.
Хроническая сердечная недостаточность – заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость,cнижение физической активности, отеки), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем. ( Российские национальные рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности, 2007г ).
Данное определение трактует хроническую сердечную недостаточность (ХСН) как самостоятельную нозологическую форму, что оправдано общностью патофизиологических механизмов развития ХСН вне зависимости от этиологии повреждения миокарда. Согласно же Европейским Рекомендациям по диагностике и лечению ХСН от 2005г, хроническая сердечная недостаточность - патофизиологический синдром, при котором в результате заболеваний сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции сердца, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца.
Данные определения не противоречат друг другу, однако в определении, данном Российскими экспертами, подчёркивается роль нейрогуморальных механизмов в патогенезе хронической сердечной недостаточности, что соответствует современным взглядам на ее развитие.
Хроническая сердечная недостаточность – это конечная точка пути развития бесчисленного множества болезней, поражающих сердце. Различают систолическую и диастолическую сердечную недостаточность. Традиционно сердечная недостаточность и её тяжесть ассоциируют со снижением сократительной способности сердца (систолическая сердечная недостаточность), которую чаще оценивают по величине фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). Однако значительная часть больных с сердечной недостаточностью имеет нормальную или почти нормальную фракцию выброса левого желудочка. В таких случаях целесообразно говорить о сердечной недостаточности с сохранённой систолической функцией. При этом диастолическая сердечная недостаточность может быть изолированной, а систолическая сердечная недостаточность, как правило, протекает не только с систолическими, но и с диастолическими расстройствами, т. е. чаще носит смешанный характер.
Подробнее
Основные проявления сердечной недостаточности - одышка, слабость (быстрая утомляемость), которые могут ограничивать физическую активность больного, и задержка жидкости, которая может привести к застою в легких и периферическим отекам.
Подробнее
Диагностика хронической сердечной недостаточности проводится комплексно, включая в себя клинический, рентгенографический, электрокардиографический и эхокардиографический методы, а также ряд дополнительных современных методик.
Лечение включает немедикаментозные методы, а также, ингибиторы АПФ, ß- блокаторы, антагонисты альдостерона, диуретики, сердечные гликозиды, антагонисты рецепторов ангиотензина, а также коррекцию фоновых заболеваний.
Классификация хронической сердечной недостаточности
Классификация хронической сердечной недостаточности (Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко, 1935)
Стадия I (латентная)
Начальная, скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при значительной физической нагрузке (одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость). В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена.
Стадия II (развернутая)
Выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушение гемодинамики (застой в малом и большом кругах кровообращения), нарушения функции органов и обмена веществ выражены и в покое, трудоспособность резко ограничена.
Стадия II А Признаки недостаточности кровообращения выражены умеренно. Нарушения гемодинамики преимущественно в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в большом или малом круге кровообращения). Под влиянием лечения происходит отчетливая положительная динамика.
Стадия II Б Одышка, слабость, тахикардия в покое. Окончание длительной стадии, глубокие нарушения гемодинамики, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (гемодинамические нарушения как в большом(периферические отеки, асцит), так и малом (хрипы в легких) кругах кровообращения). Лечение вызывает улучшение общего состояния, уменьшение признаков застоя.
Стадия III (терминальная)
Тотальная сердечная недостаточность.Конечная дистрофическая стадия с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ, необратимые изменения структуры органов и тканей, полная утрата трудоспособности. Лечение малоэффективно – обычно рефрактерная сердечная недостаточность.
Функциональная классификация хронической сердечной недостаточности New York Heart Assosiation (NYHA) 1964
Функциональные класс I (ФК I) - Пациенты с заболеванием сердца, не приводящим к ограничению физической активности. Обычная физическая активность не вызывает ни усталости, ни сердцебиения, ни одышки, ни стенокардии.
Функциональный класс II (ФК II) - Пациенты с заболеванием сердца, которое вызывает небольшое ограничение физической активности. В покое пациенты чувствуют себя хорошо, однако обычная физическая нагрузка вызывает появление усталости, сердцебиения, одышки или стенокардии.
Функциональный класс III (ФК III) - Пациенты с заболеванием сердца, которое вызывает значительное ограничение физической активности. В покое больные чувствуют себя хорошо, однако небольшая (меньше, чем обычная) физическая нагрузка вызывает появление усталости, сердцебиения, одышки или стенокардии.
Функциональный класс IV (ФК IV) - Пациенты с заболеванием сердца, из-за которого они неспособны выполнить какую бы то ни было физическую нагрузку без неприятных ощущений. Симптомы сердечной недостаточности или стенокардии могут наблюдаться в покое; при любой физической нагрузке эти симптомы усиливаются.
Важно, что стадии хронической сердечной недостаточности не имеют обратного развития. Стадия может утяжеляться несмотря на лечение. Функциональный класс ХСН, напротив, может изменяться на фоне лечения как в ту, так и в другую сторону.
I ст. – начальная стадия заболевания (поражения) сердца часто соответствует I ФК по NYHA: Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция левого желудочка.
II А ст.- клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца; часто соответствует II ФК по NYHA: Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
II Б ст. – тяжелая стадия заболевания(поражения) сердца; часто соответствует III ФК по NYHA: Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
III ст. – конечная стадия поражения сердца; часто соответствует IV ФК по NYHA: Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.
Для понимания классификации необходимо дать характеристики параметров ремоделирования, характерных для различных стадий хронической сердечной недостаточности.
Характеристики параметров ремоделирования сердца
Российскими экспертами принято решение при формулировке диагноза сочетать определение стадии и функционального класса хронической сердечной недостаточности – например: хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, II ФК; хроническая сердечная недостаточность IIА стадии, IV ФК.
Клинические проявления хронической левожелудочковой недостаточности
При хронической левожелудочковой недостаточности преобладающей является симптоматика застоя крови в малом круге кровообращения и ярко выражены признаки поражения миокарда левого желудочка (гипертрофия, дилатация и др., в зависимости от заболевания, обусловившего развитие сердечной недостаточности).
Основные клинические симптомы хронической левожелудочковой недостаточности.
Одышка (чаще инспираторная, наиболее выраженная в горизонтальном положении, несколько уменьшающаяся в полусидячем или сидячем положении).
Сухой кашель, возникающий преимущественно в горизонтальном положении, а также после физической и эмоциональной нагрузки.
Приступы удушья (чаще ночью), т. е. сердечная астма с выраженным ощущением нехватки воздуха, эмоциональным беспокойством, чувством страха смерти, которая может завершиться развитием отека легких. Сердечная астма и отек легких являются по сути острой сердечной недостаточностью, развившейся на фоне хронической сердечной недостаточности.
Положение ортопноэ.
Крепитация и мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обоих легких, не исчезающие после энергичного откашливания и не обусловленные воспалительной инфильтрацией в легких.
Дилатация левого желудочка.
Акцент II тона на легочной артерии.
Появление патологического III тона и протодиастолический ритм галопа (левожелудочковый, лучше прослушивающийся в области верхушки сердца).
Альтернирующий пульс.
Отсутствие периферических отеков, застойной гепатомегалии, асцита.
Клинические проявления хронической правожелудочковой недостаточности При хронической правожелудочковой недостаточности в клинической картине доминирует симптоматика застоя крови в большом круге кровообращения:
Выраженный акроцианоз (синюшные губы, ушные раковины, кончик носа, холодные цианотичные кисти, стопы), набухшие вены шеи, гидроторакс, застойная гепатомегалия, положительная проба Плеша (гепато-югулярный, абдомино-югулярный рефлюксы).
Периферические отеки (прежде всего, в области голеней, стоп, с дальнейшим распространением кверху), асцит, возможно развитие цирроза печени.
Дилатация правого желудочка (не всегда определяется перкуторно в связи с часто сопутствующей эмфиземой и поворотом сердца правым желудочком вперед).
Эпигастральная пульсация, синхронная с деятельностью сердца (обусловлена сокращением правого желудочка).
Систолический шум трикуспидальной регургитации (относительная недостаточность трехстворчатого клапана вследствие выраженной дилатации правого желудочка); шум дующего характера, лучше выслушивается в области IV межреберья справа от грудины или в нижней ее трети; шум усиливается при задержке дыхания на вдохе (симптом Ривера-Карвалло).
Правожелудочковый протодиастолический ритм галопа (лучше выслушивается над мечевидным отростком и в V межреберье у левого края грудины.
Несмотря на то, что именно способность к выполнению физических нагрузок является главным критерием определения тяжести больного с хронической сердечной недостаточности, множество других показателей влияют на самочувствие и судьбу декомпенсированных пациентов. В.Ю. Мареев предложил шкалу для оценки клинического состояния больного с хронической сердечной недостаточностью.
Физикальное исследование
Осмотр
У пациентов с легкой сердечной недостаточностью не наблюдается патологических симптомов после нескольких минут отдыха, но у них может быть явная одышка во время или сразу после средней физической активности.
У пациентов с левожелудочковой недостаточностью может быть одышка или чувство нехватки воздуха в положении лежа без поднятия головы на срок больше нескольких минут.
У более тяжелых больных можно обнаружить уменьшение пульсового давления (из-за низкого сердечного выброса), повышение диастолического артериального давления (из-за периферической вазоконстрикции). Возможны цианоз губ и ногтевых лож, синусовая тахикардия. Больным трудно лежать, и почти все время они проводят сидя. Венозное давление в большом круге кровообращения часто повышено: на это указывают набухшие шейные вены. На ранних стадиях сердечной недостаточности набухание шейных вен может отсутствовать в покое, но появляться при нагрузке или сразу после неё и при надавливании на живот.
Отеки возникают в равной мере на обеих ногах, обычно усиливаясь к вечеру. Локализуются преимущественно на лодыжках и голенях. У лежачих больных перемещаются в крестцовую область. При тяжёлой сердечной недостаточности возможны отёки бёдер, мошонки, поясничной области, нижней части передней брюшной стенки. Отеки голеней могут осложняться трофическими нарушениями. Отёки рук и лица встречаются редко и только на поздних стадиях хронической сердечной недостаточности. Для поздних стадий сердечной недостаточности характерно увеличение живота за счет асцита, возможна желтушность, бледность или синюшность кожных покровов
У пациентов с недавно развившейся сердечной недостаточностью обычно нормальный вес тела, но при хронической сердечной недостаточности часто наблюдается гипотрофия, и иногда даже кахексия.
Пальпация
Пульс при хронической сердечной недостаточности у большинства больных учащён, малой величины (наполнения) и напряжения. При тяжёлом течении может быть нитевидным. Очень часто пульс аритмичный, что обусловлено экстрасистолией или мерцательной аритмией. Характерным признаком тяжёлой сердечной недостаточности является альтернирующий пульс. У некоторых больных развивается брадикардитическая форма хронической сердечной недостаточности, характеризующаяся редким пульсом.
Сердечный толчок при хронической сердечной недостаточности смещен влево, иногда одновременно и книзу. Сердечный толчок становится разлитым (его площадь превышает 2 см 2 ). При значительной гипертрофии и дилатации сердца может быть заметна пульсация всей области сердца, при преимущественной или изолированной гипертрофии правого желудочка (например, при хроническом легочном сердце) хорошо видна эпигастральная пульсация, которая может значительно усиливаться на высоте вдоха.
Печень увеличена, болезненна при пальпации, поверхность её гладкая, край закруглен. По мере дальнейшего прогрессирования сердечной недостаточности может развиться кардиальный цирроз печени. Для цирроза печени характерны значительная её плотность и острый край. При значительной гипертрофии правого желудочка и трикуспидальной недостаточности можно видеть систолическую пульсацию печени (набухание в систолу и уменьшение в диастолу).
Перкуссия
При перкуссии легких нередко обнаруживается укорочение (притупление) перкуторного звука сзади в нижних отделах легких, что может быть обусловлено застойными явлениями и некоторым уплотнением лёгочной ткани. В случае формирования гидроторакса при перкуссии легких над зоной накопления жидкости (как правило, от угла лопатки книзу и на этом же уровне по аксиллярным линиям) определяется тупой звук. В этой зоне отсутствует везикулярное дыхание и дополнительные дыхательные шумы.
С помощью перкуссии можно определить наличие жидкости в плевральной полости, если ее объем превышает 300-400 мл, а повышение уровня притупления на одно ребро соответствует увеличению объема жидкости на 500 мл. Спереди по срединно-ключичной линии тупость определяется обычно тогда, когда количество жидкости в плевральной полости составляет около 2-3 л.
При перкуссии сердца обнаруживается смещение левой границы относительной тупости сердца. При резко выраженной хронической сердечной недостаточности вследствие клапанных пороков, дилатационной кардиомиопатии, постинфарктного кардиосклероза с аневризмой левого желудочка и других заболеваниях, приводящих к выраженной дилатации сердца, отмечается значительное смещение как левой, так и правой границ относительной тупости сердца.
Органы брюшной полости. Характерным признаком асцита при тяжелой сердечной недостаточности являются увеличение живота в размерах, выраженное укорочение (притупление) перкуторного звука в отлогих местах живота, положительный симптом флуктуации (пальцами правой руки наносят короткие толчки по левой половине живота, при наличии свободной жидкости в брюшной полости пальцы левой руки, расположенные на правой половине живота, воспринимают толчки). Для выявления асцита применяется также прием, основанный на перемещении асцитической жидкости при перемене положения тела. Вначале перкутируют живот больного в горизонтальном положении в направлении от пупка (в околопупочной зоне тимпанический оттенок звука) к боковым отделам живота (тимпанический звук сменяется тупым). Затем больной поворачивается на бок (правый, затем левый) и проводится перкуссия по направлению от боковых отделов живота к пупку. При наличии асцита жидкость перемещается из боковых отделов живота к околопупочной области, поэтому при перкуссии боковых отделов слышен звук с тимпаническим оттенком, при приближении к околопупочной области он сменяется тупым.
Аускультация
Аускультация легких. У больных с хронической левожелудочковой недостаточностью в нижних отделах часто прослушиваются крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы на фоне жесткого или ослабленного везикулярного дыхания. Крепитация прослушивается только во время вдоха и напоминает "шум трения волос над ухом", она обусловлена хроническим венозным застоем крови в легких, интерстициальным отеком и пропитыванием стенок альвеол жидкостью. Наряду с крепитацией могут прослушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обоих легких. Иногда у больных в связи с венозным застоем в легких выслушиваются сухие хрипы вследствие отека и набухания слизистой оболочки бронхов, что ведет к их сужению.
Аускультация сердца. Как правило, выявляют тахикардию и очень часто аритмию. При тяжелом поражении миокарда можно выявить маятникообразный ритм сердца и эмбриокардию. При маятникообразном ритме диастола укорачивается настолько, что становится равной систоле, и аускультативная картина напоминает равномерное качание маятника. Если маятникообразный ритм сопровождается выраженной тахикардией, этот феномен называют эмбриокардией (ритм сердца напоминает сердцебиения плода).
Практически у всех больных с хронической сердечной недостаточностью определяются ослабление I и II тонов сердца (они воспринимаются как глухие, особенно I тон), однако при развитии легочной гипертензии появляется акцент II тона на легочной артерии (во II межреберье слева у грудины). При наличии гипертрофии правого желудочка, снижении его сократимости и замедлении изгнания крови из его полости прослушивается расщепление II тона за счет задержки появления пульмонального компонента. Характерным аускультативным проявлением тяжелой сердечной недостаточности является ритм галопа. Ритм галопа - это патологический трехчленый ритм, состоящий из ослабленного I тона, II тона и патологического дополнительного тона (III или IV), появляющийся на фоне тахикардии, свидетельствующий о выраженной сердечной недостаточности и напоминающей галоп скачущей лошади.
В ряде случаев у больных хронической сердечной недостаточностью прослушивается патологический IV тон и, соответственно, пресистолический ритм галопа.
При выраженной дилатации левого желудочка развивается относительная митральная недостаточность и в области верхушки сердца прослушивается систолический шум митральной регургитации. При значительной дилатации правого желудочка формируется относительная недостаточность трехстворчатого клапана, что обусловлавливает появление систолического шума трикуспидальной регургитации, который имеет punctum maximium в области мечевидного отростка.
Лабораторные исследования
Стандартный диагностический набор лабораторных исследований у пациента с сердечной недостаточностью должен включать определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, концентрации электролитов плазмы, креатинина, глюкозы, печеночных ферментов и общий анализ мочи. Также по мере необходимости возможно определение уровня С–реактивного белка (для исключения воспалительной этиологии заболевания сердца), тиреотропного гормона (для исключения гипер– или гипотиреоза), мочевины и мочевой кислоты плазмы. При резком ухудшении состояния пациента целесообразно оценить содержание кардиоспецифических ферментов с целью исключения острого инфаркта миокарда.
Клинический анализ крови . >>>
Обычно представляет небольшую диагностическую ценность. Это исследование может выявить тяжелую анемию, которая может вызвать или усугубить течение сердечной недостаточности. Повышенный гематокрит может свидетельствовать о легочном происхождении одышки, а также может быть следствием некоторых пороков сердца. Лейкоцитоз может сигнализировать о подлежащей инфекции.
Общий анализ мочи . >>>
Возможно появление протеинурии, цилиндрурии как маркеров нарушения функционального состояния почек при хронической сердечной недостаточности (застойная почка). Появление протеинурии, цилиндрурии требует проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями почек (гломерулонефрит, амилоидоз почек). Наличие глюкозурии возможно при наличии сахарного диабета – состояния, провоцирующего или усугубляющего течение хронической сердечной недостаточности.
Суточный диурез. >>>
Для оценки суточного диуреза сравнивают количество мочи с количеством поступающей жидкости за сутки. В норме выводится 3/4 объема от поступающей жидкости. Увеличение суточного диуреза (полиурия) наблюдается при спадении отеков. Уменьшение суточного диуреза (олигурия) характерно для нарастания отеков, скопления жидкости в полостях (асцит).
Электролиты. Показатели сывороточных электролитов обычно в пределах нормы у пациентов с легкой и средней степенями тяжести сердечной недостаточностью до лечения.
Натрий . >>>
При тяжелой сердечной недостаточности, длительная, стойкая задержка натрия, в результате интенсивной терапии диуретиками и нарушением экскреции воды, что может привести к дилюционной гипонатриемии, в результате увеличения внеклеточного объёма жидкости, при нормальном или повышенном общем содержании натрия в организме.
Калий . >>>
Уровень калия обычно в пределах нормы, хотя длительное назначение диуретиков может привести к гипокалиемии. Гиперкалиемия может развиваться у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, у кого наблюдается выраженное снижение уровня гломерулярной фильтрации и неадекватная доставка натрия к месту натрие-калиевого обмена в дистальных почечных канальцах, особенно у тех кто принимал калий-сберегающие диуретики и\или ингибиторы АПФ.
Показатели почечной функции. >>>
Уровень остаточного азота и креатинина может быть в пределах нормы у пациентов с легкой или средней сердечной недостаточностью и нормальной почечной функцией.
Повышение уровня креатинина у больного хронической сердечной недостаточностью может быть:
связано с первичной патологией почек;
следствием сопутствующего заболевания или состояния (артериальная гипертензия, сахарный диабет, пожилой возраст);
следствием сердечной недостаточности (гипоперфузия почки, застойная почка);
связано с избыточным приемом диуретиков и/или ингибиторов АПФ.
Более точно, чем сывороточный креатинин, определять функциональное состояние почек целесообразно путем рассчета клиренса креатинина .
Показатели печеночной функции. >>>
Застойная гепатомегалия и цирроз печени сопровождаются изменением показателей аспартат аминотрансферазы (АСТ), аланин аминотрансферазы (АЛТ), лактат дегидрогеназы (ЛДГ), и других печеночных ферментов.
Гипербилирубинемия встречается довольно часто. Возможно появление желтухи.
Острый печеночный венозный застой может привести к выраженной желтухе, с повышением уровня билирубина до 15-20 мг\дл, повышение АСТ больше чем в 10 раз выше нормы, повышение сывороточного уровня алкалин фосфатазы, и удлинению протромбинового уровня. Как клиническая, так и лабораторная картина может напоминать таковую при вирусном гепатите, но нарушение печеночной функции обычно восстанавливается при успешном лечении сердечной недостаточности. У пациентов с длительно-текущей сердечной недостаточностью, нарушен синтез альбумина, что приводит к гипоальбуминемии.
Определение уровня натрийуретических пептидов. >>>
В настоящее время полностью доказана тесная связь между тяжестью сердечной дисфункции (прежде всего левого желудочка) и содержанием натрийуретических пептидов (НУП) в плазме, что позволяет рекомендовать определение концентрации этих пептидов в качестве «лабораторного теста» хронической сердечной недостаточности.
В настоящее время наиболее полно охарактеризованы N –концевой предсердный натрийуретический пептид ( ПНП ), мозговой натрий–уретический пептид (МНУП или BNP) и его предшественник, N –концевой МНУП (NT – pro BNP).
Определение натрийуретического пептида (МНУП, NT – pro BNP) позволяет:
Проводить эффективный скрининг среди ранее не леченных больных, подозрительных в плане наличия дисфункции левого желудочка.
Проводить дифференциальную диагностику сложных форм хронической сердечной недостаточности (диастолической, асимптоматической).
Точно оценивать выраженность дисфункции левого желудочка.
Определять показания к терапии хронической сердечной недостаточности и оценивать ее эффективность.
Оценивать долгосрочный прогноз хронической сердечной недостаточности.
Показано, что наиболее оправданным с клинической точки зрения представляется использование этого теста не столько для подтверждения, сколько для исключения диагноза сердечной недостаточности, поскольку тест обладает исключительно высокой отрицательной прогностической ценностью: низкий уровень натрийуретического пептида имеет отрицательное предсказующее значение >90 %: т. е. при нормальном уровне натрийуретического пептида вероятность хронической сердечной недостаточности у нелеченных больных близка к «0». Известно, что «нормальный» уровень натрийуретического пептида зависит от возраста, пола обследуемого, методики измерения и т.д. и в европейской популяции составляет 0,5–30 pg / ml.
Для учреждений первичной медицинской помощи и поликлиник первым диагностическим шагом при подозрении на сердечную недостаточность уже сейчас можно рассматривать определение содержания натрийуретического пептида, и только в случае обнаружения повышенного их содержания (для МНУП>100 pg / ml; для NT – pro BNP>125 pg / ml1) пациент должен пройти ЭхоКГ или любое другое исследование по оценке функции сердца. При содержании пептидов менее указанной величины следует рассмотреть другие причины одышки.
Следует помнить, что уровень натрийуретического пептида может быть повышен и при ряде других сердечно–сосудистых патологий (гипертрофии левого желудочка, поражении клапанов сердца, ишемии миокарда, артериальной гипертензии , тромбоэмболии легочной артерии).
Электрокардиография (ЭКГ)
Это самый доступный инструментальный метод, позволяющий объективно оценить состояние сердца.
Дисфункция миокарда так или иначе всегда найдет отражение на ЭКГ: нормальная ЭКГ при хронической сердечной недостаточности (ХСН) – исключение из правил (отрицательное предсказующее значение >90 %). Наиболее частым отклонением от нормы на стандартной ЭКГ у больных хронической сердечной недостаточностью являются признаки гипертрофии левого желудочка и отклонение электрической оси сердца влево, которые встречаются у 50–70 % обследованных. >>>
Преобладание этих ЭКГ признаков может быть проявлением того, что артериальная гипертензия является одной из частых причин или одним из частых сопутствующих заболеваний у больных сердечной недостаточностью.
Наиболее важными для объективизации ХСН служат:
Признаки рубцового поражения миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) при ИБС, как предикторы низкой сократимости левого желудочка (ЛЖ).
ЭКГ признаки перегрузки левого предсердия (ЛП) и гипертрофии левого желудочка – свидетельство как систолической, так и диастолической дисфункции (но при низкой прогностической ценности).
Диагностика аритмий, особенно мерцательной аритмии (МА) – частой причины декомпенсации.
ЭКГ признаки электролитных расстройств и медикаментозного влияния.
Диагностическая значимость данных ЭКГ возрастает при наличии клинических признаков ХСН и особенно ЭхоКГ признаков дисфункции миокарда. Повторная регистрация ЭКГ необязательна при отсутствии изменений клинического состояния.
Таким образом, у пациентов с подозрением на сердечную недостаточность следует обращать внимание в первую очередь на следующие характеристики ЭКГ:
Зубец Q, слабо выражен зубец R - признак перенесенного инфаркта миокарда; возможна систолическая дисфункция левого желудочка.
Признаки гипертрофии левого желудочка - могут быть обусловлены гипертензией, стенозом устья аорты, гипертрофической или дилатационной миокардиопатией. При этом возможны как систолическая, так и диастолическая дисфункция левого желудочка.
Блокада левой ножки пучка Гиса - обычно свидетельствует о наличии органического поражения сердца.
Фибрилляция предсердий – крайне распространена в пожилом возрасте. Может быть обусловлена любым сердечным заболеванием. Следует рассмотреть возможность наличия митрального стеноза, легочной эмболии и тиреотоксикоза. Если желудочковый ритм очень частый, может являться причиной декомпенсации хронической сердечной недостаточности, несмотря на сохранную функцию миокарда и клапанов.
Брадиаритмии – также могут являться причиной декомпенсации.
Предсердно-желудочковая блокада - частая находка при хронической сердечной недостаточности.
Низкий вольтаж комплекса QRS - может указывать на перикардиальную констрикцию или выпот, инфильтративное заболевание.
Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование)
Вариабельность ритма сердца
Визуализирующие методы исследования
Рентгенография грудной клетки
Главными рентгенографическими признаками, подтверждающими наличие хронической сердечной недостаточности, являются кардиомегалия и венозный легочный застой. >>>
Кардиомегалия свидетельствует о вовлечении сердца в патологический процесс и обусловлена гипертрофией миокарда и дилатацией полостей сердца. О кардиомегалии можно судить на основании увеличения кардиоторакального индекса более 50% (кардиоторакальный индекс - это отношение поперечного размера сердца к поперечному размеру грудной клетки в прямой проекции). О кардиомегалии можно говорить также, если имеется увеличение поперечника сердца более 15,5 см у мужчины и более 14,5 см у женщин.
Однако следует учесть, что размеры сердца могут оказаться нормальными или незначительно увеличенными даже при выраженной клинической картине хронической сердечной недостаточности (такая ситуация наблюдается, например, при диастолической сердечной недостаточности или рестриктивной кардиомиопатии).
Венозный застой - венозное полнокровие легких - характерный признак хронической сердечной недостаточности, преимущественно левожелудочковой или бивентрикулярной.
Рентгенологические признаки легочной гипертензии следующие:
Расширение ствола и крупных ветвей легочной артерии.
Обеднение легочного рисунка на периферии легочных полей и повышение их прозрачности ( в связи с резко выраженным сужением периферических ветвей легочной артерии).
Увеличение правого желудочка.
Усиленная пульсация ствола легочной артерии.
Наиболее частой находкой при рентгенологическом исследовании грудной клетки является увеличение левого желудочка, которое встречается у 18–36 % больных и может косвенно свидетельствовать о высокой распространенности гипертрофии левого желудочка среди больных с хронической сердечной недостаточностью.
Кардиомегалия, венозный легочный застой, альвеолярный и интерстициальный отек – признаки низкой фракции выброса (ФВ) и/или высокого давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), однако эти выводы требуют подтверждения другими методами (например,ЭхоКГ). Результаты рентгенологического исследования грудной клетки всегда трактуются в контексте клиники ХСН и ЭКГ.
Рентгенограмма пациента с явно выраженной сердечной недостаточностью.
Эхокардиография
В настоящее время значение эхокардиографии в диагностике хронической сердечной недостаточности трудно переоценить. ЭхоКГ позволяет решить главную диагностическую задачу – уточнить сам факт дисфункции и ее характер, а также провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики
Препараты
для лечения хронической сердечной
недостаточности. >>>
ОСНОВНЫЕ Их эффект на клинику, качество жизни и прогноз доказан и сомнений не вызывает |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ Эффективность и безопасность исследованы, но требуют уточнения |
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ Влияние на прогноз неизвестно, применение диктуется клиникой |
1. иАПФ 2. Бета-адреноблокаторы 3. Антагонисты альдостерона 4. Диуретики 5. Гликозиды 6. Антагонисты рецепторов ангиотензина |
1. Статины 2. Антикоагулянты (при мерцательной аритмии) |
1. Периферические вазодилататоры 2. Блокаторы медленных кальциевых каналов 3. Антиаритмики 4. Аспирин 5. Негликозидные инотропные средства |
Тактика ведения больных с пороками сердца в послеоперационном периоде
Лечение больных с гипертонической болезнью в сочетании с другой патологией:
Основной принцип лечения больных гипертонической болезнью заключается в последовательном (ступенеобразном) использовании препаратов основных групп: диуретиков, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, вазодилататоров и ингибиторов АПФ. Больным диабетом и тяжелыми дислипопротеидемиями нельзя назначать диуретические средства и бета-адреноблокаторы. Следует отдавать предпочтение альфа-адреноблокаторам, ингибиторам АПФ и антагонистам кальция. Больным с бронхиальной астмой и бронхообструктивными заболеваниями легких противопоказаны неселективные и большие дозы селективных бета-адреноблокаторов, поскольку при их применении возникают явления бронхообструкции. Для страдающих стенокардией препаратами первого ряда являются бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Перенесшим инфаркт миокарда наиболее показаны бета-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ (последние предупреждают развитие сердечной недостаточности). Гипертоникам с сердечной недостаточностью лучше назначать диуретики и ингибиторы АПФ. Бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция применять в этом случае не следует. Альфа-адреноблокаторы оказывают непостоянный эффект. Больным с цереброваскулярной недостаточностью препаратами первого ряда должны быть антагонисты кальция, благоприятно воздействующие на мозговое кровообращение. Альфа-адреноблокаторы в этом случае не применяются. Больным с артериальной гипертонией и хронической почечной недостаточностью следует использовать ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и петлевые диуретики. Остальные препараты или не оказывают эффекта, или накапливаются в организме, ухудшая функцию почек. Пожилым больным показаны диуретики. Молодым - бета-адреноблокаторы.