36. Реабилитация. Понятие виды реабилитации.

Реабилитация, или восстановительное лечение, – это процесс и система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма. Восстановительное лечение необходимо, когда у больного значительно снижены функциональные способности, способности к обучению, нарушены трудовая деятельность, социальные отношения и т. д. Восстановительное лечение является частью ежедневного ухода за больным. Восстановительный уход уменьшает последствия болезни, а у людей с инвалидностью – последствия инвалидности. При восстановительном уходе необходимо помогать больным, но не делать ничего за них. Больной по возможности должен самостоятельно выполнять правила общей гигиены, принимать пищу. Возможен вариант, что в связи с болезнью и ее последствиями больные могут утратить повседневный бытовые навыки, которыми они владели до болезни. Вовлечение больного в трудовую деятельность поможет ему приобрести навыки и способности, необходимые для преодоления жизненных проблем. Поэтому больного необходимо постепенно обучать этим навыкам и дать ему возможность приспособиться к болезни и жить более полноценно. В тех случаях, когда возможности больного выразить свои потребности и желания ограничены, необходимо помочь больному активизировать свое участие в освоении навыков. Больному нужно объяснить задание, которое он должен выполнить.

В период восстановительного лечения выполнение реабилитационных мероприятий нужно начинать как можно раньше. Для каждого больного составляется индивидуальная программа реабилитации, которая представляет собой перечень реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление способностей пациента к бытовой, социальной, профессиональной деятельности в соответствии с его потребностями, кругом интересов, с учетом прогнозируемого уровня его физического и психического состояния, выносливости и т. д. Программа реабилитации составляется и реализуется только при согласии пациента или его законного представителя.

Программы реабилитации больного

Принципы выполнения программы реабилитации больного

1. Последовательность (определение показаний к реабилитации, установление настоящего состояния пациента при расспросе и клиническом осмотре, а также при психологическом и социальном обследовании, определение целей и задач реабилитации, составление плана реабилитации, проверка эффективности реабилитации и ее коррекция, достижение запланированных целей реабилитации, заключение реабилитационной команды и ее рекомендации).

2. Комплексность (в процессе реабилитации решаются вопросы лечебного, лечебно-профилактического плана, проблемы определения трудоспособности пациента, его трудоустройства, трудового обучения и переквалификации, вопросы социального обеспечения, трудового и пенсионного законодательства, взаимоотношений пациента и его семьи, общественной жизни).

3. Непрерывность (восстановительное лечение проводится начиная с момента возникновения болезни или травмы и вплоть до полного возвращения человека в общество с использованием всех организационных форм реабилитации).

Этапы определения реабилитационной программы

Проведение реабилитационно-экспертной диагностики. Тщательное обследование больного или инвалида и определение его реабилитационного диагноза служат той основой, на которой строится последующая программа реабилитации. Обследование включает в себя сбор жалоб и анамнеза пациентов, проведение клинических и инструментальных исследований. Особенностью этого обследования является анализ не только степени повреждения органов или систем, но и влияния физических дефектов на жизнедеятельность пациента, на уровень его функциональных возможностей.

Определение реабилитационного прогноза – предполагаемой вероятности реализации реабилитационного потенциала в результате проведения лечения, – определение мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, позволяющих пациенту восстановить нарушенные или компенсировать утраченные способности к выполнению бытовой, социальной или профессиональной деятельности.

Виды реабилитационных программ и условия проведения

1. Стационарная программа. Осуществляется в специальных отделениях реабилитации. Она показана пациентам, которые нуждаются в постоянном наблюдении медицинскими работниками. Эта программа обычно эффективнее других, поскольку в стационаре больной обеспечен всеми видами реабилитации.

2. Дневной стационар. Организация реабилитации в условиях дневного стационара сводится к тому, что пациент живет дома, а в клинике находится только на время проведения лечебных и реабилитационных мероприятий.

3. Амбулаторная программа. Осуществляется в отделениях восстановительной терапии при поликлиниках. Пациент находится в отделении поликлиники только во время проводимых реабилитационных мероприятий, например массажа или лечебной физкультуры.

4. Домашняя программа. При осуществлении этой программы пациент все лечебные и реабилитационные процедуры принимает дома. Эта программа имеет свои преимущества, так как пациент обучается необходимым навыкам и умениям в привычной домашней обстановке.

5. Реабилитационные центры. В них пациенты участвуют в реабилитационных программах, принимают необходимые лечебные процедуры. Специалисты по реабилитации обеспечивают пациента и членов его семьи необходимой информацией, дают советы относительно выбора реабилитационной программы, возможности его осуществления в различных условиях.

Обычно восстановительное лечение начинается в стационаре и продолжается затем в домашних условиях. Восстановительное лечение нужно начинать тогда, когда больной находится еще в постели. Правильное положение, повороты в постели, регулярные пассивные движения в суставах конечностей, дыхательные упражнения позволят больному избежать таких осложнений, как мышечная слабость, мышечная атрофия, пролежни, пневмония и др. У больного всегда поддерживайте физическую активность, так как она укрепляет больного, а бездействие ослабляет.

При восстановительном уходе за больным необходимо обращать внимание не только на его физическое, но и на эмоциональное состояние. В результате болезни или инвалидности человек может утрать способность трудиться, участвовать в общественной жизни. Изменение жизненной ситуации может вызвать страх, тревогу, привести к развитию депрессии. Поэтому важно создать вокруг больного атмосферу психологического комфорта.

Виды реабилитации

1. Медицинская реабилитация:

1) физические методы реабилитации (электролечение, электростимуляция, лазеротерапия, баротерапия, бальнеотерапия);

2) механические методы реабилитации (механотерапия, кинезотерапия);

3) массаж;

4) традиционные методы лечения (акупунктура, фитотерапия, мануальная терапия, трудотерапия);

5) психотерапия;

6) логопедическая помощь;

7) лечебная физкультура;

8) реконструктивная хирургия;

9) протезно-ортопедическая помощь (протезирование, ортезирование, сложная ортопедическая обувь);

10) санаторно-курортное лечение;

11) технические средства реабилитации;

12) информирование и консультирование по вопросам медицинской реабилитации.

2. Социальная реабилитация.

3. Социально-бытовая адаптация:

1) информирование и консультирование по вопросам социально-бытовой реабилитации пациента и членов его семьи;

2) обучение пациента самообслуживанию;

3) адаптационное обучение семьи пациента;

4) обучение больного и инвалида пользованию техническими средствами реабилитации;

5) организация жизни пациента в быту (адаптация жилого помещения к потребностям больного и инвалида);

6) беспечение техническими средствами реабилитации (в программе указываются необходимые мероприятия для создания бытовой независимости пациента);

7) сурдотехника;

8) тифлотехника;

9) технические средства реабилитации.

4. Социально-средовая реабилитация:

1) проведение социально-психологической и психологической реабилитации (психотерапия, психокоррекция, психологическое консультирование);

2) осуществление психологической помощи семье (обучение жизненным навыкам, персональной безопасности, социальному общению, социальной независимости);

3) содействие в решении личных проблем;

4) консультирование по правовым вопросам;

5) обучение навыкам проведения досуга и отдыха.

5. Программа профессиональной реабилитации:

1) профориентация (профинформирование, профконсультирование);

2) психологическая коррекция;

3) обучение (переобучение);

4) создание специального рабочего места инвалида;

5) профессионально-производственная адаптация.

Специалисты, занимающиеся реабилитацией:

1) врачи-специалисты (невропатологи, ортопеды, терапевты и др.). Они помогают диагностировать и лечить заболевания, которые ограничивают жизнедеятельность пациентов. Эти специалисты решают проблемы медицинской реабилитации;

2) реабилитолог;

3) реабилитационная медицинская сестра. Оказывает помощь пациенту, осуществляет уход, обучает пациента и членов его семьи;

4) специалист по физиотерапии;

5) специалист по лечебной физкультуре;

6) специалисты по нарушению зрения, речи, слуха;

7) психолог;

8) психотерапевт;

9) социальный работник и другие специалисты.

Обучение навыкам самообслуживания также можно начинать уже в больнице. Для лежачих больных восстановительный процесс может начаться с обучения больного навыкам умываться, чистить зубы, причесываться, принимать пищу, пользоваться столовыми приборами. Больных, которые могут сидеть, нужно обучать самостоятельно одеваться и раздеваться. При восстановительном уходе рекомендуется использовать технические средства реабилитации, которые помогают больному при ходьбе, приеме пищи, купании, посещении туалета: трости, ходунки, костыли, инвалидные кресла-коляски. Использование этих приспособлений дает человеку возможность передвигаться и быть независимым от других. Для облегчения приема пищи можно использовать специальную посуду (тарелки, чашки), столовые приборы. Имеются также специальные приспособления, облегчающие больному прием ванны, посещение туалета.

Несбалансированность нагрузок, раннее или позднее проведение тех или иных процедур может приводить к перегрузке опорно-двигательного аппарата, значительным морфофункциональным изменениям, переходу восстановительного процесса в хроническую стадию травмы, а также к повторному травматизму.

В этой связи становится очевидной необходимость восстановления нарушенных функций с учетом принципов сбалансированности и дозированности нагрузки, а главное – комплексности лечения с тщательным планированием комбинаций процедур.

Средствами восстановления, как уже говорилось, могут быть физиопроцедуры и гидропроцедуры, массаж, упражнения на растягивание и др.

Необходимой предпосылкой повышения эффективности лечения является единство процессов воздействия физической нагрузки или других средств реабилитации на организм и процессов восстановления. После выполнения физической нагрузки (или проведения очередной процедуры) в организме параллельно протекают процессы восстановления и адаптации.

Планирование восстановительных процедур должно сочетаться с исследованиями механизмов адаптации больного к новым нагрузкам, их переносимостью. И только на основании полученных данных можно планировать восстановительные мероприятия.

Устойчивость к физическим нагрузкам зависит от восстановительных процессов. При быстром их протекании можно увеличивать нагрузку более скорыми темпами. Если восстановление недостаточное, при повторяющейся нагрузке происходит переутомление, которое в свою очередь приводит к еще большему замедлению репаративных процессов и торможению адаптационных реакций.

Одной из важнейших задач являются своевременное определение функционального состояния и изменений опорно-двигательного аппарата больного, внесение коррекций в восстановительный процесс для максимальной эффективности реабилитационных мероприятий.

Для достижения наибольшего эффекта необходимо комплексное использование восстановительных средств, так как многолетние наблюдения показали, что эффективность реабилитационных мероприятий зависит от их комплексности, сроков выполнения, характера травмы, возраста больного и ряда других факторов.

При назначении восстановительных процедур большое значение имеет последовательность их воздействия. Поэтому после одной процедуры другую проводят спустя некоторое время. В таком случае первая процедура является как бы подготовкой для второй (например, парафин и электрофорез, массаж и электрофорез, парафин и ультразвук, массаж и электростимуляция). Если сначала проводят массаж, то силу тока последующей электростимуляции уменьшают. Тепловые процедуры улучшают электропроводимость тканей, поэтому эффект от электропроцедур (электрофореза, ультразвука, электростимуляции и др.) выше, если они проводятся после массажа.

При планировании восстановительных мероприятий следует помнить, что после первого тренировочного занятия лучше применять факторы местного (локального) действия (частный массаж, электростимуляция и т. п.), а после повторных физических нагрузок – факторы общего действия: ванны, гидромассаж, общий массаж, сауну и др. Следует ежедневно менять процедуры, чтобы к ним не было привыкания.

С 1978 г. электростимуляция применяется для восстановления физической активности после лечебной гимнастики, упражнений на растяжение.

Восстановительная электростимуляция проводится по нисходящей методике: анод накладывается на мышцы спины, а катод на икроножные мышцы. Она способствует снятию утомления, снижению мышечного тонуса, уменьшению возбудимости мозга. Сила тока: 15–20 мА. Продолжительность 15–20 мин.

Исследования показывают, что при совпадении реабилитационных мероприятий с зимним периодом у больных наблюдается ультрафиолетовый «голод», который приводит к нарушению обменных и иммунных процессов, витаминного баланса и, как следствие, – к возникновению простудных заболеваний, которые провоцируют осложнения основного заболевания. В этой связи большое значение имеет профилактика ультрафиолетовой недостаточности.

Ультрафиолетовое облучение (УФО) стимулирует функции органов кровообращения, улучшает состояние иммунной системы и защитные свойства организма, нормализует функции симпатико-адреналовой системы и надпочечников. Профилактическое облучение значительно повышает способность организма использовать белковые и минеральные компоненты пищи.

Исследования двух групп больных – основной, где применяли УФО, и контрольной, где УФО не применяли (с учетом схожести исследуемых групп по характеру травмы, полу, возрасту, стадии процесса), показали, что в первой заболели острым ретинитом, отитом, бронхитом, ларингитом, фарингитом 18 человек, а во второй – 42.

Процент снижения заболеваемости в основной группе связан с нормализацией под влиянием УФО уровня иммуноглобулинов А, М, Ц в крови.

При планировании средств восстановления врачу необходимо знать физиологический механизм действия применяемой процедуры, функциональное состояние, индивидуальные особенности, возраст, пол больного, особенности течения посттравматического периода.

Врач также должен руководствоваться принципами классификации физических факторов:

1) импульсный ток и постоянный;

2) переменный ток ультравысокой частоты (УВЧ), сверхвысокой частоты (СВЧ), диатермия и др.;

3) магнитное поле постоянной и низкой частоты;

4) франклинизация и аэроионизация;

5) светолечение (УФО);

6) гидротерапия и бальнеотерапия;

7) массаж.

Для повышения эффективности средств восстановления важно не только обеспечить их правильный подбор и своевременность применения, но и контроль за их воздействием. Необходимо также оценить целесообразность их использования. Оценка степени восстановления – очень сложный процесс, поскольку скорость восстановления различных тканей, как уже говорилось, неодинакова.

Поэтому обследование больных, как и лечение, должно быть комплексным, определяющим биохимический статус, состояние кардиореспираторной системы, нервно-мышечного аппарата и др.

Эффективность восстановительных мероприятий следует оценивать, сопоставляя исходные данные с результатами, полученными в середине, конце восстановительного периода.

Для организации полноценного, комплексного лечения больных в период после травмы существую специализированные реабилитационные центры. Данные учреждения, как правило, включают:

1) наблюдение врача;

2) процедурный кабинет;

3) кабинеты врачей-специалистов;

4) кабинет функциональной диагностики;

5) зал для занятий лечебной физкультуры;

6) душевые, бассейны, ванны, помещения для гидромассажа, сауну;

7) фотарий;

8) кабинет грязелечения и парафинолечения;

9) кабинет иглорефлексотерапии, мануальной терапии;

10) кабинет для ДД-токов, ультразвука, электрофореза;

11) кабинет для УВС, СВЧ и другие;

12) массажный кабинет;

13) кабинет для криомассажа, оксигенотерапии;

14) кабинет психотерапии, цветомузыки.

Концентрация лечебной и диагностической аппаратуры на одной базе облегчает поиск необходимого индивидуального лечебного комплекса для каждого отдельного больного.

39.Методы обследования в поликлинике для установления диагноза нейроциркуляторной дистонии. Дифференциальная диагностика при нейроциркуляторной дистонии. Принципы медикаментозной и немедикаментозной терапии нейроциркуляторной дистонии.

Методы обследования в поликлинике для установления диагноза нейроциркуляторной дистонии: 1 этап:ад на обеих руках, экг, оак, б/х крови, оам, Rгрудной клетки, глазное дно, узи щитовидной железы, консультация невропатолога, психоневролога, к-обзидановая проба. 2этап: вэг, эхокг, ортостатическая проба с определением ад и экг, ээг, рэг, уздг сосудов головного мозга, определение ттг, т3,т4, узи почек, надпочечников и брюшной полости, эгдс.

Дифференциальная диагностика при нейроциркуляторной дистонии: Ишемическая болезнь сердца. Болевой синдром при НЦД связан с физической нагрузкой. Однако в отличие от стенокардии эта связь не прямая, а опосредованная. Боль возникает не в момент нагрузки, а после нее, спустя 1-2 или несколько часов. Признаки, которые не встречаются при НЦД, но являются решающими в диагностике стенокардии: загрудинная локализация боли; возникновение боли в момент ходьбы; иррадиация боли в шею, челюсть; быстрое купирование боли нитроглицерином; кратковременность приступа (при НЦД боли почти всегда длительны).Наличие отрицательных зубцов Т на ЭКГ при НЦД в сочетании с выраженным болевым синдромом создает предпосылки к гипердиагностике мелкоочагового инфаркта миокарда и коронарного синдрома. Однако при НЦД наблюдается: длительное доброкачественное течение болезни; длительное существование измененной ЭКГ, не имеющей четкой связи с болями в сердце; исчезновение отрицательных зубцов Т при проведении пробы с хлористым калием или пропранололом; отсутствие динамики лабораторных показателей, свойственной коронарным некрозам.Пороки сердца. У 35% больных НЦД выслушивается систолический шум, поэтому возможна гипердиагностика митральной недостаточности или аортального стеноза.Основные дифференциально-диагностические критерии: отсутствие ослабления тонов сердца; характер шума – локализация его максимума у левого края грудины, отсутствие связи с I тоном, частое наличие «тона изгнания». Решающее диагностическое значение принадлежит эхокардиографии. Ревматическая лихорадка. При НЦД всегда отсутствуют основные критерии ревматической лихорадки, но могут присутствовать следующие симптомы: субфебрилитет, боль в конечностях (миалгии, невралгии, артралгии), боль в сердце, сердцебиение, наличие систолического шума, изменения на ЭКГ и т. д. Важным является анамнез – длительное течение заболевания без признаков формирования порока сердца. При НЦД субфебрилитет – это проявление вегетативных расстройств (термоневроза). Его доброкачественный характер можно установить с помощью термометрии под языком. Миалгии являются следствием расстройства мышечного тонуса и, возможно, ангиоспазма; артралгии – обменных, трофических или эндокринных нарушений, при которых никогда не наблюдается гиперемия или опухание суставов. Тиреотоксикоз. В клинических проявлениях НЦД – тахикардия, невротические и вегетативные расстройства, гипердинамические нарушения гемодинамики. Однако при НЦД отсутствуют основные признаки тиреотоксикоза – увеличение щитовидной железы, глазные симптомы. В спорных случаях необходимо, прежде всего, определение уровней гормонов щитовидной железы (Т3, Т4) и тропного гормона аденогипофиза – тиреостимулирующего гормона гипофиза; исследование поглощения I131, сканирование щитовидной железы и определение белок-связанного йода.

Принципы медикаментозной и немедикаментозной терапии нейроциркуляторной дистонии: Этиотропное лечение-устранить воздействие психоэмоциональных и психосоциальных стрессовых ситуаций.Психотропные препараты, в частности транквилизаторы, оказывают мощное влияние на сердечно-сосудистую систему и способны давать антиаритмический, гипотензивный, обезболивающий эффект, купировать перманентные вегетативные нарушения.при инфекционно-токсической форме — санация полости рта, тонзилэктомия; при ВСД, связанной с физическими факторами, в том числе и военного труда (ионизирующая радиация, СВЧ-поле и др.) — исключение профвредностей, рациональное трудоустройство; при ВСД на фоне физического перенапряжения — исключение чрезмерных физических нагрузок, постепенное расширение физической активности.Патогенетическая терапия состоит в нормализации нарушенных функциональных взаимоотношений лимбической зоны мозга, гипоталамуса и внутренних органов.Прием трав валерианы, пустырника в течение 3—4 недель оказывает «стволовой эффект»; транквилизаторы (седуксен, реланиум, мебикар — дневной транквилизатор) снимают чувство тревоги, страха, эмоциональной и психической напряженности (длительность терапии — 2—3 недели); беллоид, белласпон — «вегетативные корректоры», нормализуют функцию обоих отделов вегетативной нервной системы: антидепрессанты (амитриптилин, азафен, коаксил) уменьшают чувство тревоги и депрессии; ноотропы, нейрометаболиты улучшают энергетические процессы и кровоснабжение мозга; цереброкорректоры (кавинтон, стугерон, курс лечения — 1—2 месяцев) нормализуют мозговое кровообращение; b-адреноблокаторы снижают повышенную активность симпатоадреналовой системы.Физиолечение, бальнеотерапия, массаж, иглорефлексотерапия — электросон, электрофорез с бромом, анаприлином, новокаином, седуксеном, водные процедуры (души, ванны), аэроионотерапия, точечный и общий массаж.Общеукрепляющая и адаптационная терапия рекомендуется при лечении ВСД при среднем и тяжелом течении. Она включает здоровый образ жизни, устранение вредных привычек, умеренную физическую активность, эстетотерапию, лечебное питание (борьбу с ожирением, ограничение кофе, крепкого чая), ЛФК в сочетании с адаптогенами, дыхательной гимнастикой.Особое значение при некоторых формах ВСД (астенизация, гипотонические формы, ортостатические нарушения) имеет прием адаптогенов, оказывающих тонизирующее действие на ЦНС и организм в целом, метаболические процессы и иммунную систему: жень-шень — 20 капель 3 раза в день, элеутерококк — 20 капель 3 раза, лимонник — 25 капель 3 раза, заманиха, аралия, пантокрин — 30 капель 3раза в день. Курс лечения — 3—4 недели, 4—5 курсов в год, особенно осенью, весной и после эпидемии гриппа.Санаторно-курортное лечение имеет важное значение как фактор реабилитации больных ВСД среднетяжелого течения. Основные курортные факторы — климатотерапия, минеральные воды, морские купания, ЛФК, терренкур, бальнеолечение, физиолечение, природа. Индивидуальное лечение больных с ВСД заключается в лечении конкретных кардиальных синдромов. Кардиалгический синдром. Из психотропных средств наиболее эффективно применение мезапама, грандаксина и особенно «мягких» нейролептиков — френолона или сонапакса.Вспомогательное значение имеют классические седативные средства, особенно «валериановый чай». Нельзя игнорировать успокаивающего и обезболивающего действия таких капель, как корвалол (валокардин) и др. Хорошо успокаивает боль сублингвальное употребление валидола, содержащего ментол. Облегчение приносит и местное воздействие: самомассаж прекардиальной области, горчичники, перцовый пластырь, аппликации с меновазином при упорных болях, физические методы лечения — иглорефлексотерапия, электроаналгезия, лазерное лечение, дорсонвализация.В случае присоединения вегетативных кризов следует добавить a-адреноблокатор пирроксан по 0,015—0,03 г 2—3 раза в день, анаприлин — 20—40 мг 2—3 раза в день. Для купирования самого криза используют реланиум — 2—4 мл 0,5 % раствора или дроперидол — 1—2 мл 0,5 % раствора внутривенно и пирроксан — 2—3 мл 1 % раствора внутримышечно.Тахикардиальный синдром-Вне конкуренции находятся b-блокаторы, они снижают повышенную активность симпатической нервной системы (один из методов патогенетического лечения ВСД). Назначаются 2 препарата средней продолжительности действия (6—8 ч) — пропранолол (анаприлин, обзидан) и метопролол (спесикор, беталок) и 2 препарата длительного (до 24 ч) действия — атенолол (тенормин) и надолол (коргард). Если лечение b-блокаторами затруднено,можно использовать настойку ландыша(строго соблюдать дозировку и продолжительность курса,для профилактики побочных эффектов принимать препараты калия ,контролировать артериальное давление). Курсы лечения — 1—2 месяца, возможна поддерживающая терапия.Брадикардический синдром-Имеет значение брадикардия менее 50 ударов в минуту, сопровождающаяся церебральной или кардиальной симптоматикой. Для восстановления вегетативного равновесия используют периферические М-холиноблокаторы — атропин и препараты красавки. Начальное количество атропина составляет 5—10 капель 3—4 раза в день. Если результат не достигнут, доза увеличивается. Доза настойки белладонны — такая же. Используются таблетки с сухим экстрактом белладонны — бекарбон. Хорошо зарекомендовал себя препарат итрол по 1/2 таблетки (0,01 г) 2—3 раза в день.Благотворно действует при нейрогенной брадикардии тонизирующая бальнеотерапия: прохладные (22—30 °C) хвойные или соляные ванны, радоновые ванны с низкой концентрацией радона, углекислые и жемчужные ванны, веерный и особенно циркулярный холодный душ. Всем больным показана лечебная физкультура — от утренней гимнастики до бега, плавания и спортивных игр.Аритмический синдром-Для больных с функциональными заболеваниями сердца применение антиаритмических средств без психоседативной терапии бесперспективно. Особенно показаны: мезапам, грандаксин, нозепам, которые могут помочь и без противоаритмических препаратов. Основным показанием для лечения экстрасистолий является их плохая субъективная переносимость. При явном симпатоадреналовом преобладании, то есть при «экстрасистолах напряжения и эмоций», особенно на фоне учащенного ритма, вне конкуренции находятся b-блокаторы (пропранолол, метопролол, атенолол, надолол).При «вагусных» наджелудочковых экстрасистолах, особенно на фоне редкого ритма, на первом этапе целесообразно использовать средства антихолинергического действия: атропин, препараты красавки или итрол. При недостаточной эффективности холинолитики заменяются на b-блокаторы или комбинируются с ними. С тразикора и вискена целесообразно начать лечение желудочковой формы экстрасистолии покоя. При наджелудочковой форме экстрасистолии можно назначить веропамил (финоптин или кардил), при желудочковой форме заслуживают внимания 3 препарата: этмозин, этацизин и алапинин, а также кордарон.

40. Дифференциальный диагноз кардиалгии и коронарного болевого синдрома в поликлинических условиях.

41. Диагностика и дифференциальная диагностика синдрома артериальной гипертензии в условиях поликлиники.

1 Наличие артериальной гипертензии устанавливают, когда АД составляет 140/90 мм рт. ст. и выше. Измерение АД рекомендуется проводить сидя после 5 минут покоя. Рука должна иметь поддержку и располагаться на уровне сердца. Ширина манжеты должна составлять 2/3 длины плеча. Каждый раз измерения следует повторять дважды, так, чтобы различие между ними не превышало 5 мм рт. ст. Для диагностики артериальной гипертензии следует повторить цикл измерений по крайней мере трижды с интервалом по крайней мере в 1 неделю. Первоначально следует измерить давление на обеих руках и в случае различий использовать руку с более высоким АД. В случае повышенного АД следует измерить давление на одной из ног, особенно у больных моложе 30 лет для исключения коарктации аорты. Первоначальное давление в манжете должно на 20 мм рт. ст. превышать систолическое, которое определяется по исчезновении пульсации на лучевой артерии во время сдувания манжеты. Уменьшать давление в манжете следует со скоростью 3 мм рт. ст. в секунду. В отдельных случаях целесообразно выполнить суточное мониторирование АД, а также оценить АД во время теста с физической нагрузкой.

2 Основные причины вторичной артериальной гипертензии

I. Систолическая и диастолическая

1. Почечная: ренопаренхиматозная (острый гломерулонефрит, хронический нефрит, поликистоз почек, диабетическая нефропатия, гидронефроз), реноваскулярная (стеноз почечной артерии, интраренальный васкулит), ренин-продуцирующие опухоли, ренопривная, первичная задержка натрия (синдром Лиддля, синдром Гордона).

2. Эндокринная: акромегалия, гипотиреоидизм, гипертиреоидизм, гиперпаратиреоидизм, синдром Кушинга, первичный гиперальдестеронизм, феохромоцитома, карциноид, экзогенные гормоны (эстрогены, глюкокортикоиды, минералкортикоиды, симпатомиметики, пища, содержащая тиамин, ингибиторы моноаминоксидазы).

3. Коарктация аорты.

4. Беременность.

5. Неврологические заболевания: повышенное внутричерепное давление (опухоли мозга, энцефалит, дыхательный ацидоз), ночное апноэ, квадриплегия, острая порфирия, отравление свинцом, синдром Гиллиана-Барре.

6. Острый стресс, включая хирургическое вмешательство.

7. Увеличенный объем циркулирующей крови.

8. Злоупотребление алкоголем и лекарственными препаратами (включая кокаин).

II. Систолическая

1. Повышенный сердечный выброс (недостаточность аортального клапана, артериовенозная фистула, открытый Боталлов проток, тиреотоксикозиз, болезнь Пажета, болезнь бери-бери, гиперкинетическое состояние кровообращения).

2. Ригидность аорты.

3 Диагностические критерии некоторых наиболее частых причин вторичной артериальной гипертензии

Реноваскулярная гипертензия

Клинические признаки

1. Начало в возрасте менее 30 или более 50 лет.

2. АД устойчиво к обычному лекарственному лечению.

3. Внезапное появление тяжелой гипертензии или утяжеление ранее контролируемой артериальной гипертензии.

4. Быстро прогрессирующая или злокачественная гипертензия.

5. Шум в центре эпигастральной области, распространяющийся латерально.

6. Нет ожирения.

7. Необъяснимые повторяющиеся эпизоды отека легких.

Специальные исследования

1. Радиоизотопная ренография. На окклюзирующее заболевание крупной почечной артерии указывает асимметрия кровотока более 40-60% или задержка появления изотопа с одной стороны при хорошей двухсторонней функции концентрации и экскреции.

2. Радиоизотопная ренография с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (наиболее важный специальный тест скрининга). После отмены мочегонных и ингибиторов АПФ на 3-5 дней исследование проводится исходно и через 60-90 минут после приема 25 мг каптоприла или внутривенного введения 40 мкг/кг (максимально 2,5 мг) эналаприла. В случае наличия стеноза в почечной артерии отмечается острое снижение фильтрационной фракции на стороне поражения.

3. Дигитальная субтракционная ангиография (с использованием введения контрастного вещества в венозное или артериальное русло) или аортография.

4. Соотношение активности ренина плазмы в венозной крови, оттекающей из различных почек (в том числе после назначения 30 мг каптоприла внутрь). Используется для оценки функциональной значимости выявленного стеноза в почечной артерии. Гемодинамически значимый стеноз в одной из почечных артерий диагностируется, когда отношение составляет 1,5 и больше.

5.Активность ренина в плазме через 60 минут после назначения 25 или 50 мг каптоприла внутрь. Диагностически значимой является активность ренина более 12 нг/мл/ч, ее увеличение на 10 нг/мл/ч и более или по крайней мере на 150% от исходного.

6. Дуплексное ультразвуковое сканирование.

7. Магнитная резонансная ангиография.

Ренопаренхиматозная гипертензия

1.Острое заболевание почек (острый гломерулонефрит): гематурия, протеинурия, периорбитальные отеки и/или отеки ног. Часто увеличение размера почек при ультразвуковом исследовании. При выявлении нефротического синдрома или сохранении выраженного снижения функции почек после первоначального лечения, для определения диагноза, прогноза и выбора метода лечения следует выполнить биопсию почек.

2.Хроническое заболевание почек (уменьшение количества функционирующих нефронов при хроническом нефрите): сниженный клиренс креатинина, умеренные протеинурия, гематурия, возможны пиурия, бактериурия и лейкоцитурия. Обычно уменьшение размера почек и увеличение их эхогенности при ультразвуковом исследовании (симметричные и гладкие при хроническом гломерулонефрите, асимметричные и неровные при хроническом пиелонефрите и поликистозе).

Первичный гиперальдестеронизм (болезнь Кона)

Клинические признаки

1.Спонтанная (ничем не спровоцированная) гипокалиемия (<3,5 мэкв/л).

2.Выраженная гипокалиемия, вызванная мочегонными (<3,0 мэкв/л).

3. Гипернатриемия (144-148 мэкв/л).

4. Семейный анамнез гипокалиемии.

5. Необычная утомляемость.

6. Необъяснимые парестезии.

7. Полиурия.

Специальные исследования

1. Низкая активность ренина плазмы крови, не увеличивающаяся в ответ на уменьшение внутрисосудистого объема и переход в вертикальное положение.

2. Тест подавления альдостерона: после внутривенной инфузии 2 л физиологического раствора в течение 4 ч уровень альдостерона в плазме не становится ниже 10 нг/дл (наиболее важный специальный тест скрининга).

3. Отношение уровня альдостерона в плазме (пг/дл) к активности ренина в плазме (нг/мл/ч) выше 400. Возможно выполнение теста через 2 ч после приема 25 мг каптоприла.

4. Другие тесты, уточняющие характер заболевания (тест подавления с дексаметазоном, постуральные изменения содержания альдостерона в плазме, уровни 18-гидроксикортикостерона в плазме).

5. Компьютерная томография и ЯМР томография живота.

6. Уровень альдостерона в венах надпочечников.

Синдром Кушинга

Клинические признаки

1. Быстрое увеличение веса.

2. Ожирение туловища.

3. Луноподобное лицо с плеторой.

4. Стрии растяжения (шириной более 1 см, обычно белого цвета).

5. Подушечки жира над ключицами.

6. Нарушение толерантности к глюкозе.

7. Гипокалиемия.

8. Acne, особенно не на лице.

9. Гирсутизм.

10. Олигоменорея или аменорея до менопаузы.

Специальные исследования

1. Высокий уровень кортизола в плазме крови (нормальные значения заболевания не исключают).

2. Повышенное содержание свободного кортизола в моче (наиболее важный специальный тест скрининга) в двух или трех последовательных 24-часовых заборах мочи (при экскреции креатинина выше 10 мг/кг в день).

3. Ночной тест подавления с дексаметазоном (наиболее важный специальный тест скрининга): отсутствие снижения содержания кортизола в плазме крови ниже 5 мкг/дл к 08:00 после приема внутрь 1 мг дексаметазона в 23:00 накануне.

4. Определение АКТГ в плазме крови и другие тесты для более точной диагностики характера заболевания.

5. Для поиска первичной опухоли используют компьютерную томографию надпочечников и грудной клетки, ЯМР гипофиза, а также определяют содержание АКТГ в вене височной кости.

Феохромоцитома

Клинические признаки

1. Классическая триада симптомов: сильная головная боль, потливость и сердцебиения.

2. Трудно контролируемая АГ.

3. Необъяснимая синусовая тахикардия.

4. Ортостатическая гипотензия.

5. Возобновляющиеся аритмии.

6. Нейрофиброматоз, пятна "кофе с молоком", болезнь Гиппеля-Ландау, болезнь Штурга-Вебера, туберозный склероз.

7. Осложнения анестезии или хирургических вмешательств в анамнезе.

8. Прессорный ответ на бета-блокаторы.

9. Семейный анамнез феохромоцитомы, медуллярной карциномы щитовидной железы или гиперпаратиреоидизма.

Специальные исследования

1. Отношение метанефрина (мкг) к креатинину (мг) в моче, выделенной в течение 24 ч, больше 1 (наиболее важный специальный тест скрининга).

2. Повышенное содержание катехоламинов (адреналин, норадреналин, норметанефрин), а также допамина в плазме крови в положении лежа на спине в покое не менее чем в течение 20 минут до забора крови (наиболее важный специальный тест скрининга).

3. Тест подавления клонидином: отсутствие существенного уменьшения содержания норадреналина и адреналина в плазме крови через 3 ч после приема 0,3 мг клонидина (тест следует проводить в состоянии покоя у больных, не получающих гипотензивных препаратов).

4. Патологические результаты компьютерной, ЯМР томографии или сканирования с мета-йодобензилгуанидином.

40. Тактика ведения больных артериальной гипертензией в условиях поликлиники. Диспансерное наблюдение больных с АГ. Показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения

Диагностика и лечение артериальной гипертензии»

Обязательные исследования:общий анализ крови и мочи, глюкоза натощак, липидограмма, креатинин, клиренс креатинина или СКФ, ЭКГ

Исследования, рекомендуемые дополнительно:-мочевая кислота, калий сыворотки крови -ЭхоКГ

-МАУ -исследование глазного дна -УЗИ почек и надпочечников -УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий -рентгенография органов грудной клетки -СМАД и СКАД -определение ЛПИ, скорости пульсовой волны -тест толерантности к глюкозе -количественная оценка протеинурии

Углубленное исследование:

-осложненная АГ – оценка состояния головного мозга, миокарда, почек, артерий

-выявление вторичных форм АГ – альдостерон, кортикостероиды, ренин крови, катехоламины крови и мочи, брюшная аортография, КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга

ОБСЛЕДОВАНИЕ НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ

регламентировано Федеральным стандартом - приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 г. N254 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным артериальной гипертонией»

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

1. Плановая:

-неясность диагноза и необходимость в специальных (инвазивных) методах исследования для уточнения формы АГ

-трудности в подборе АГТ – частые гипертонические кризы (ГК), рефрактерная АГ

2. Экстренная:

-ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе

-ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии

-осложнения АГ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: ОКС, отек легких, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.

-злокачественная АГ

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Цели терапии:

-снижение риска осложнений и смерти от них

-воздействие на все выявленные обратимые факторы риска (курение, высокий уровень холестерина, диабет, ожирение)

-достижение целевого уровня АД: менее 140/90 мм рт.ст.

Немедикаментозное лечение:

-отказ от курения

-снижение массы тела (достижение ИМТ менее 25 кг/м)

-снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в сутки для мужчин и менее 20 г/сутки у женщин

-увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные физические нагрузки по 30-40 мин не менее 4-х раз в неделю)

-снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки

-комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах)

Тактика ведения больных с АГ:

при риске 3-4 – немедленное начало медикаментозной терапии

при риске 1-2 – немедикаментозная терапия в течение нескольких месяцев и нескольких недель (соответственно)

Основные группы антигипертензивных препаратов:

ингибиторы АПФ (эналаприл, каптоприл,рамиприл)

блокаторы рецепторов ангиотензина 2 (лозартан, валсартан)

антагонисты кальция (верапамил, амлодипин, нифедипин)

бета-блокаторы(метопролол, бисопролол, карведилол, беталок, атенолол)

диуретики (индапамид, гипотиазид, фуросемид)

Санаторно-курортное: факторы: климат, бальнеолечение, физиолечение, лфк, массаж, диетотерапия, лечебное питание.

Диспансерное наблюдение. Больные с ГБ I стадии, а также со стабильной мягкой и умеренной ГБ II стадии состоят на диспансерном учете у терапевта. Больные с тяжелой ГБ II стадии, а также больные с АГ, резистентной к медикаментозному лечению, остаются под наблюдением кардиолога поликлиники. Всем лицам, обратившимся впервые в поликлинику по любому поводу, следует измерять АД, привлекая средний медицинский персонал. Специально обученная медицинская сестра кабинета заполняет анкету для диагностики АГ в поликлинике, измеряет дважды АД и записывает цифры в амбулаторную карту. Проведя повторные измерения АД, медицинская сестра дает советы по немедикаментозной терапии и направляет больного к врачу.

При беременности АГ является главной причиной преждевременных родов, перинатальной и материнской смертности (20—30 % случаев), возникая обычно в поздние сроки (позже 20-й недели) и исчезая в течение 6 нед после родов. Если АГ развивается в ранние сроки и сохраняется дольше 6 нед после родов, то причиной болезни чаще являются болезни почек, и поэтому во время повторной беременности такие пациентки требуют особенно тщательного наблюдения.

Современная технология медицинской помощи больным ГБ включает также рациональную медицинскую документацию: на больных со стабильной АГ, которые должны получать гипотензивные средства пожизненно, заполняется лист диспансерного наблюдения, представляющий собой формализованный вкладыш в амбулаторную карту. В нем представлены в динамике результаты медикаментозной терапии с учетом жалоб больного, величины АД и пульса, содержатся сведения о побочных действиях лекарств в каждом конкретном случае. Такой же лист предлагается вести и больному с ГБ дома. Введение подобных листов в практику работы терапевта и кардиолога поликлиники дает возможность сократить количество записей в учебной форме 025/у, освободить время для более тщательного обследования пациента и оперативно управлять фармакотерапией АГ.

Частота контактов пациента с врачом обусловливается особенностями течения заболевания и индивидуальным планом профилактических мероприятий. Взаимопонимание врача и пациента — непременное условие эффективности «школы» больного АГ, что существенно дополняет как медикаментозные, так и немедикаментозные методы лечения.

Больные с ГБ I стадии вызываются в поликлинику не реже 2 раз в год. При этом 1 раз в год делается анализ крови, мочи, исследуется ХС, глюкоза, производятся ЭКГ, рентгеноскопия грудной клетки или флюорография, осмотр окулистом и невропатологом.

При ГБ II стадии с уровнем ДАД более 115 мм рт.ст. при контролируемой АГ больные обследуются 1 раз в 2 мес.

При уровне ДАД 95—115 мм рт.ст. больные посещают врача не реже 1 раза в 3 мес.

У больных ГБ II стадии исследуют 2 раза в год мочу, кровь (анализ крови и мочи общий), ХС, р-липопротеиды, триглицериды, глюкозу, креатинин, мочевую кислоту, К и Na в сыворотке крови, производится ЭКГ, один раз в год — рентгеноскопия грудной клетки или флюорография, Эхо-КГ. Дважды в год больные осматриваются невропатологом и один раз — окулистом. Результаты повторных биохимических исследований необходимо учитывать для соответствующей коррекции лечения и профилактики лекарственных осложнений.

При ГБ III стадии с осложнениями сроки повторных осмотров устанавливаются индивидуально, но не реже 1 раза в месяц.

Для оценки качества диспансеризации больных с ГБ необходимо учитывать следующие показатели: своевременность и полнота дифференциально-диагностического обследования; выполнение рекомендуемой программы исследований при активном динамическом наблюдении; соблюдение сроков диспансеризации; частота обострений ГБ и госпитализаций; число больных, у которых АД нормализовалось; число умерших больных с ГБ от МИ, ИМ (в том числе внезапная коронарная смерть); количество больных с ГБ, вновь признанных инвалидами (группа); число больных ГБ оказалось безрезультатным (группа инвалидности).

Анализируя результаты диспансерного наблюдения, лечащий врач пишет 1 раз в год итоговый эпикриз, в котором отражает особенности течения заболевания и динамику результатов лабораторно-инструментальных исследований.