49. Дифференциальный диагноз при ибс в условиях поликлиники. Тактика врача поликлиники при разных вариантах стенокардии. Экспертиза временной и стойкой нетрудоспособности.

Тактика врача поликлиники при разных вариантах стенокардии: Госпитализация необходима при подозрении на нестабильную стенокардию. Стенокардия напряжения: при приступе - нитроглицерин под язык (1 таблетка или 1 - 2 капли 1% раствора на кусочке сахара, на таблетке валидола), повторный прием препарата при отсутствии эффекта через 2 - 3 мин; корвалол (валокардин) - 30 - 40 капель внутрь с седативной целью. Пролонгированные нитраты – динитрат 4-120х1-2, мононитрат 10-40х2-4. Вне приступа: аспирин 75-325х1, бета-блокаторы (метопролол 25-200), блокаторы Са-каналов (нифедипин 30-90х1),статиты,триметазидин,иапф(капотен). При вазоспастической – нитроглицерин. При нестабильной: 1) обеспечение больному покоя; 2) нитраты - постоянно в/в 3) гепаринотерапия - по 1000 ЕД в час в/в капельно непрерывно 2 - 3 сут либо п/к 4) ацетилсалициловая кислота по 100 - 200 мг 1 раз в день (до полудня) после еды; 5) прием бета-блокаторов продолжать; 6) седативные препараты. Антагонисты ионов кальция назначают: 1) дополнительно при появлении приступов стенокардии в покое, в ночные и в предутренние часы, а также утром, до приема пищи; при тенденции к брадикардии (пульс реже 60 - 55 в 1 мин), мешающей увеличить дозу бета-блокаторов, когда это требуется; 2) изолированно - взамен противопоказанных больному бетаблокаторов. В первом случае обычно достаточно 30-40 мг коринфара в день, принимаемых вечером, на ночь, рано утром; во втором случае суточную дозу коринфара увеличивают до уровня, обеспечивающего антиангинальный эффект (если брадикардия отсутствует, то пригоден и верапамил по 40 мг 4 - 6 раз в сутки).

ВРЕМЕННАЯ УТРАТА ТРУДОСПОСОБНОСТИ (ВУТ):

Стенокардия

Трудоспособными следует признавать больных со стабильной стенокардией напряжения 1-2 ФК, без значимых нарушений ритма и сердечной недостаточности не более 2А ст., работающих в доступных профессиях, условиях и видах труда.

Критерии временной утраты трудоспособности:

впервые возникшая стенокардия;

учащение приступов при стабильной стенокардии напряжения;

возникновение нарушения ритма и проводимости.

Критерии восстановления временной утраты трудоспособности:

прекращение приступов при стабилизации ИБС в течение 5-7 дней в покое или возникновение лишь при значительных физических нагрузках на пероральной терапии;

стойкая нормализация ИБС или восстановление до исходных ЭКГ-проявлений коронарной ишемии в течение 5-7 дней;

Ориентировочные сроки временной утраты трудоспособности:

впервые возникшая 10-12 дн.;

напряжения II ФК — 10-15 дн.;

III ФК 20-30 дн.;

IV ФК до 3-3,5 мес.;

нестабильная стенокардия 25-30 дн.,

острая коронарная недостаточность 40-50 дн.

Противопоказанные условия труда:

Абсолютные (независимо от ФК стенокардии):

работа, связанная с постоянным или эпизодическим значительным физическим напряжением в течение рабочего времени, энергоемкостью более 5 ккал/мин. (работа грузчика, сталевара, каменщика, молотобойца и др.);

работа, связанная с условиями, представляющими опасность для окружающих в случае внезапного ее прекращения (летчик, диспетчер);

работа на высоте и в экстремальных условиях;

работа, связанная с действием сосудистых и нейротропных ядов (табачная промышленность, контакт с бензином, повышенное содержание окиси углерода).

При стенокардии IIФК:

энергозатраты выше 4,2 ккал/мин (работа фрезеровщика, сварщика, токаря, закройщика верхнейй одежды и т. д );

при выраженном нервно-психическом напряжении (административная работа большого объема, работа на конвейере в различных отраслях производства);

работа в полевых условиях, вдали отнаселенных пунктов;

постоянное пребывание в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях.

Показания для направления на МСЭ:

ВУТ более 4 мес., при благоприятном прогнозе (например, эффективное хирургическое лечение);

ВУТ менее 4 мес., при неблагоприятном трудовом прогнозе (3-4 ФК стенокардии, нестабильное течение при отсуоствии эффекта от проводимой терапии и невозможности хирургического лечение);

ВУТ менее 4 мес., при невозможности рационального трудоустройства по линии ВК.

Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ:

ЭКГ в покое;

Нагрузочные пробы (ВЭМ, тредмил-тест);

Оценка состояния центральной гемодинамики (эхокардиография);

биохимический анализ крови (холестерин, индекс атерогенности, глюкоза, электролиты, креатинин);

общий анализ крови;

общий анализ мочи.

Перенесенный инфаркт миокарда

Противопоказанные условия труда:

работа, связанная с постоянными значительными физическими нагрузками (грузчик, молотобоец и т.д.);

работа, внезапное прекращение которой связано с потенциальной опасностью для больного и окружающих (водитель-профессионал, электромонтер, летчик, диспетчер и т.д.);

работа, связанная с длительной ходьбой, стоянием;

работа в полевых условиях;

работа в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях;

внеурочная и ночная работа;

работа с воздействием сосудистых ядов и нитросоединений.

Критерии временной утраты трудоспособности:

Все больные до завершения стадии рубцевания являются временно нетрудоспособными, при не осложненном течении инфаркта миокарда этот период завершается на 4-6 неделе при мелкоочаговом, при крупноочаговом – на 8-10 неделе от начала заболевания. Срок определяется еще и осложнениями инфаркта миокарда, характер и степень влияния которых на трудоспособность различны.

Ориентировочные сроки временной утраты трудоспособности:

инфаркт мелкоочаговый без осложнений – 60-80 дней;

инфаркт мелкоочаговый с осложнениями или гипертонической болезнью – 90-100 дней

инфаркт крупноочаговый без осложнений – 105-120 дней;

крупноочаговый инфаркт миокарда в сочетании со стенокардией IIФК и СН 1-2а ст. – 120-150 дней;

при осложненном инфаркте миокарда сроки ВУТ определяются характером осложнений.

Показания для МСЭ:

ВУТ менее 4 месяцев при тяжелых, резистентных к проводимой терапии осложнениях (аневризма или отрыв папиллярной мышцы, выраженная сердечная недостаточность, желудочковые пароксизмальные нарушения ритма, стойкая АВ-блокада и др.).

ВУТ менее 4 месяцев при невозможности решения вопроса о рациональном трудоустройстве, когда условия труда на прежнем месте работы противопоказаны.

Клинический минимум при направлении на МСЭ:

ЭКГ в динамике;

Нагрузочные пробы (ВЭМП, тредмил-тест);

Суточное мониторирвание при нарушениях ритма;

ЭХОКГ;

Биохимический анализ крови: холестерин, глюкоза, АСТ, АЛТ, креатинин;

Общий анализ крови.

Реабилитация:

Стационарный этап.

Поликлинический этап:

переходный период от стационарного к санаторному до полного возобновления трудовой деятельности;

период врабатывания – 2-4 недели при возвращении на прежнюю должность:

период частичного ограничения трудовых нагрузок – 5-6 недель;

период полной работоспособности – через 5-6 месяцев трудовой активности.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА

ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМАХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Показания для направления в бюро МСЭ.

- наличие стойких нарушений функции кровообращения в умеренной, выраженной или резко выраженной степени, приводящее к ограничениям самостоятельного передвижения, самообслуживания, общения, обучения, ориентации, контроля за своим поведением, трудовой деятельности на фоне адекватного и полного лечения.

- наличие стойких нарушений других функций организма вследствие осложнений ИБС, стойкая декомпенсация функционирования других органов (ХПН, ДЭП и др.).

- наличие противопоказаний в условиях и характере труда и невозможность трудового устройства в доступной профессии без снижения квалификации, тяжести, напряженности и (или) существенного уменьшения объема производственной деятельности.

- неблагоприятный клинико-трудовой прогноз (тяжелое, осложненное течение, неэффективность лечения и т. п.).

- необходимость рационального трудоустройства (снижение квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшение объема производственной деятельности.

- стенокардия III и IV ФК.

- выраженные нарушения функций сердечно-сосудистой системы после перенесенного ИМ.

- тяжелые и средней степени нарушения сердечного ритма с учетом основного заболевания, обусловившего их возникновение.

- сердечная недостаточность (СН) II, III ст.

Прогнозировать восстановление способностик самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности в непротивоноказанных видах и условиях труда возможно в следующих случаях:

- стенокардия напряжения IФК, отсутствие либо начальные клинические признаки СН (I ФК по NYHA),

- перенесенный мелкоочаговый ИМ без осложнений в острой стадии, после завершения эффективной поэтапной реабилитационной программы; закономерная динамика и сглаживание ЭКГ признаков перенесенного ИМ, отсутствие нестабильного течения стенокардии в течение года после ИМ;

- отсутствие или легкая степень НСР; отсутствие зон регионарной гипо- и акинезии миокарда, нормализация фракции выброса по данным ЭХОКГ;

- высокие и средние показатели толерантности к физической нагрузке и коронарного резерва по данным ВЭМ;

- эффективное диспансерное наблюдение; высокая квалификация, прочный трудовой стереотип, установка на возвращение к профессиональной трудовой деятельности.

После имплантации ЭКС, эффективном хирургическом лечении ИБС не наблюдается ограничений способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности. В подобных случаях возможно незначительное снижение способности к ведению хозяйства, досуговой деятельности, трудовой деятельности, а также выносливости к воздействию неблагоприятных метеорологических факторов. Соответствующие ограничения способности к труду могут быть определены решением ВК лечебно-профилактических учреждений. Абсолютно противопоказанной для больных с ЭКС является работа, связанная с вынужденным положением тела, предписанным темпом; пребыванием в условиях сильных статических зарядов, магнитных и СВЧ полей, воздействием электролитов, сильной индукции тепловых и световых излучений от печей и радиаторов: выраженной обшей и местной вибрации, а также с потенциальной опасностью для окружающих и носителя ЭКС в случае внезапного ее прекращения из-за возникших нарушений ЭКС.

Противопоказанные виды и условия труда.Работа, связанная с постоянным или эпизодическим значительным физическим (энергоемкость груда более 4-5 ккал/мин) и нервно-психическим напряжением; пребыванием на высоте; воздействием сосудистых и нейротропных ядов; в неблагоприятных микроклиматических и экстремальных условиях.

Критерии инвалидности: При оценке показаний для направления на МСЭ больных ИБС необходимо учитывать ФК стенокардии напряжения, характер перенесенного ИМ, осложнения острой и подострой стадии; стадия СН (ФК по NYHA); степень тяжести НСР, эффективность медикаментозного и хирургического лечения. Стойкие и выраженные нарушения функций сердечно-сосудистой системы у больных ИБС, сохраняющиеся на фоне адекватной поддерживающей терапии, ограничивают способность к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности, обусловливают социальную недостаточность, нуждаемость в социальной защите и помощи.

III группа инвалидностиустанавливается больным со стойкими умеренно выраженными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности I ст. в следующих случаях: стенокардия напряжения II (реже — III) ФК, СН I или II А ст. (II ФК по NYHA); перенесенный крупноочаговый ИМ без тяжелых осложнений в острой и подострой стадии, либо развитием в остром периоде преходящей атриовентрикулярной блокады, экстрасистолии не выше 3-й градации, СН 1-Й ст. но Killip, закономерной ЭКГ динамикой; завершение эффективной поэтапной реабилитационной программы; умеренные отклонения при мониторировании ЭКГ в условиях повседневной бытовой активности, НСР легкой степени; умеренное снижение толерантности к физической нагрузке (75Вт в мин) и коронарного резерва по данным ВЭМ; умеренное увеличение размеров полостей сердца в систолу и диастолу по данным ЭхоКГ, умеренные нарушения общей (ФВ 45%) и регионарной (дисфункция папиллярных мышц, ограниченные зоны гипокинезии миокарда ЛЖ).

II группа инвалидностиустанавливается больным со стойкими выраженными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности II ст. в следующих случаях: стенокардия напряжения III ФК; СН IIБ ст. (III ФК по NYHA), перенесенный крупноочаговый (трансмуральный) ИМ с тяжелыми осложнениями в острой и подострой стадии (пароксизмальная тахикардия, атриовентрикулярная блокада II ст. - III ст., экстрасистолия высоких градаций, сердечная недостаточность II-III класса по Killip, острая аневризма сердца, перикардит и т.п.), замедленная ЭКГ динамика, значительно выраженные отклонения при мониторировании ЭКГ в условиях повседневной бытовой активности; НСР средней степени; выраженное снижение толерантности к физической нагрузке (50 Вт в мин) и коронарного резерва по данным ВЭМ; значительное увеличение полостей сердца в систолу и диастолу по ЭхоКГ, выраженное нарушение общей (ФВ 35%) и регионарной (дисфункция папиллярных мышц, гемодинамически значимая регургитация, обширные зоны гипокинезии, акинезии, дискинезии) сократительной способности миокарда, наличие аневризмы сердца и внутрисердечного тромба.

I группа инвалидностиустанавливается больным со стойкими значительно выраженными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности III ст. в следующих случаях: стенокардия IV ФК, СН III ст. (IV ФК по NYHA), тяжелые НСР. Больные зависят в подобных случаях от систематической помощи других лиц, передвигаются в пределах жилища, нуждаются в постоянном постороннем уходе.

49. Диагностика и дифференциальная диагностика неревматического миокардита в поликлинических условиях. Тактика ведения больных.

Диагностика и дифференциальная диагностика неревматического миокардита: критерии диагностики: связь с перенесенной инфекцией, доказанная клинически и лабораторными данными: выделение возбудителя, результаты реакции нейтрализации, реакции связывания комплемента, реакция гемагглютинации, ускорение СОЭ, появление С-реактивного белка. Признаки поражения миокарда - Большие признаки: патологические изменения на ЭКГ (нарушения реполяризации, нарушения ритма и проводимости); повышение концентрации в крови кардиоселективных ферментов и белков (КФК, КФК-МВ, ЛДГ, тропонин Т); увеличение размеров сердца по данным рентгенографии или эхокардиографии; застойная недостаточность кровообращения; кардиогенный шок. Малые признаки: тахикардия (иногда брадикардия); ослабление первого тона; ритм галопа. Диагноз миокардита правомочен при сочетании предшествующей инфекции с одним большим и двумя малыми признаками. ОАК (воспаление), б\х крови, экг (снижение вольтажа, аритмии, изменение т), эхокг (нарушение сократимости, дилатация, биопсия миокарда). При дифференциальной диагностике миокардитов с НЦД необходимо помнить основные особенности, отличающие НЦД от миокардита: многочисленные жалобы на раздражительность, плохой сон, головные боли, головокружение; отсутствие объективных изменений со стороны сердца; лабильность артериального давления и пульса; отсутствие на ЭКГ признаков поражения миокарда; наличие у многих больных признаков неврастении; нормальные показатели крови. При наличии болевых форм миокардитов необходима дифференциальная диагностика миокардитов с ишемической болезнью сердца.У больных ишемической болезнью преобладает типичный ангинозный синдром, у больных миокардитом чаще встречаются ноющие и колющие, длительные, иногда почти постоянные боли без иррадиации. Болевой синдром при миокардите, даже если он напоминает ангинозный приступ, отличается от последнего отсутствием эффекта от приема валидола и нитроглицерина и не имеет стереотипности, характерной для больных грудной жабой. У ряда больных миокардитом болевой синдром характеризуется большими длительностью и упорством, напоминая картину инфаркта миокарда, но отличается от него меньшей интенсивностью болей и исключительной редкостью явлений кардиогенного шока. При дифференциальной диагностике миокардитов со свежим инфарктом помогает и то, что такие симптомы, как повышение температуры, лейкоцитоз и т. п., являющиеся при инфаркте симптомами второго дня, при миокардите существуют с самого начала заболевания (если они вообще присутствуют). В отличие от инфаркта миокарда, имеющего, как правило, типичную ЭКГ-динамику, при болевом миокардите существует большей частью диспропорция между степенью выраженности болевого синдрома и характером ЭКГ-изменений: при значительном болевом синдроме часто выявляются умеренные изменения ЭКГ; инфарктоподобные кривые при миокардите - явление редкое. Необходимость в дифференциальной диагностике миокардитов с тиреотоксической дистрофией миокарда возникает прежде всего в тех случаях, когда в клинической картине диффузного токсического зоба преобладают сердечно-сосудистые нарушения, а появление других симптомов, характерных для тиреотоксикоза, запаздывает. Разрешению диагностической задачи помогает правильная оценка симптома тахикардии. Важно выделить резистентность тахикардии, обусловленной тиреотоксикозом, к противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии и, наоборот, высокую чувствительность к антитиреоидным препаратам. Исследование функции щитовидной железы подтверждает диагноз. Наибольшие трудности возникают в дифференциальной диагностике миокардитов с первичным ревмокардитом. Однако первичный ревмокардит отличают от инфекционного миокардита меньшая выраженность жалоб, большее постоянство таких признаков, как повышение температуры тела, тахикардия, систолический шум над верхушкой сердца, сочетание с полиартритом. Кроме того, для ревмокардита более характерны поражения миокарда в сочетании с поражением зндо- и перикарда и склонность к рецидивирующему течению.