62. Диспансерное наблюдение за больными бронхиальной астмой. Реабилитация больных с ба. Показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения. Вопросы мсэ.

Бронхиальная астма интермиттирующая легкая и лёгкая персистирующая контролируемая

Терапевт 1 раз в 6 месяцев, пульмонолог, аллерголог 1 раз в год Отоларинголог, стоматолог, пси-

хотерапевт (по показаниям)Антропометрия, крупнокадровая флюорография, глюкоза крови, клинический анализ крови, иммуноглобулин Е общий сыворотки крови, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, спирометрия с исследованием обратимости обструкции бронхов, исследование оксида азота в выдыхаемом воздухе.

Бронхиальная астма персистирующая средней тяже-сти и тяжёлая частично контролируемая и

неконтролируемаяТерапевт 1 раз в 3 месяца, пульмонолог – 1 раз в 6 месяцев, аллерголог 1 раз в 6 месяцев,Отоларинголог, стоматолог , психотерапевт (по показаниям)

Антропометрия, клинический анализ крови, крупнокадровая флюорография, кт (по показаниям), глюкоза крови, иммуноглобулин Е общий сыворотки крови, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности к антибиотикам, спирометрия с исследованием обратимости обструкции бронхов, исследование оксида азота в выдыхаемом воздухе.

Показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения

Бронхиальная астма атопическая (экзогенная, иммунологическая), неатопическая (эндогенная, неиммунологическая), смешанная, в том числе профессионального происхождения в фазе ремиссии с легкими и нечастыми приступами удушья, с дыхательной недостаточностью не выше II степени. При бронхиальной астме в фазе нестойкой ремиссии, гормонозависимой контролируемой, с наличием легочно-сердечной недостаточности не выше I стадии лечение возможно только в регионе проживания.

Курортное лечение противопоказано больным, страдающим тяжелой бронхиальной астмой, при наличии:

а) астматического состояния или приступов удушья в момент направления на оздоровление;

б) хронической пневмонии – II и III стадии;

в) указаний на крайне тяжелые приступы удушья в анамнезе, сопровождающиеся тяжелыми нарушениями сердечной деятельности и асфиксией.

Во избежание обострений бронхиальной астмы и воспалительных процессов в процессе курортного лечения и повышения его эффективности перед поездкой в санаторий обязательны обследование и санация очагов хронической инфекции (кариозных зубов, носоглотки, околоносовых пазух). В перечень обязательных диагностических исследований входят: клинические анализы крови и мочи, ЭКГ, рентгенологические исследования органов грудной клетки. При необходимости проводятся дополнительные исследования: рентгенография околоносовых пазух, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, УЗИ легких и органов средостения, трахеобронхоскопия, исследование функции внешнего дыхания, аллергические пробы, определение сывороточных иммуноглобулинов основных классов, общий анализ мокроты, посев и бактериологическое исследование мокроты, отделяемого носа, глотки. Программы курортного лечения составляются индивидуально по результатам клинического обследования

Течение и прогноз. При легком интермиттирующем (эпизодическом) течении БА

обострения заболевания возникают 1-2 раза в год; приступы удушья легкие,

кратковременные, реже 1 раза в неделю, ночные — реже 2 раз в месяц,

купируются самостоятельно или применением ингаляторов. В межприступном

периоде признаков бронхоспазма нет, функция внешнего дыхания в пределах

нормы: ОФВ1, ПСВ >80%, суточная изменчивость (суточные колебания ПСВ) —

15-20%. В большинстве случаев — это атопическая БА.

При БА легкого персистирующего течения приступы удушья возникают 1 раз в

неделю или чаще, однако реже 1 раза в день, ночные приступы — чаще 2 раз в

месяц; обострения заболевания могут нарушать активность и сон; ПСВ более

80%, суточная изменчивость 20-30%.

При БА средней тяжести приступы удушья могут быть ежедневными, ночные

приступы — чаще 1 раза в неделю; симптомы нарушают активность и сон;

необходим ежедневный прием b2-агонистов короткого действия; ОФВ1 и ПСВ в

пределах 80-60%, суточные колебания ПСВ более 30%.

Тяжелое течение БА характеризуется постоянными симптомами в течение дня,

частыми обострениями с тяжелыми приступами удушья, частыми ночными

приступами; физическая активность и качество жизни значительно снижены; ОФВ1

и ПСВ менее 60%, суточные колебания ПСВ более 30%.

Прогноз заболевания, помимо тяжести течения, определяется выраженностью

осложнений: 1) легочные осложнения: астматический статус, эмфизема легких,

дыхательная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной

артерии и ее ветвей; 2) внелегочные осложнения: хроническое легочное сердце,

сердечная недостаточность, гипоксические язвы и т. п.; 3) осложнения лечения

БА: стероидный диабет, стероидные язвы, остеопороз, стероидное ожирение,

вторичная надпочечниковая недостаточность и т. п.

Критерии ВУТ. В период обострения БА больные временно нетрудоспособны. При

неиммунологической, смешанной формах БА сроки лечения определяются

характером и тяжестью инфекционного обострения, эффективностью лечения,

выраженностью осложнений (ДН, декомпенсация хронического легочного сердца):

легкое течение — до 3 нед.; средней тяжести — 4-6 нед.; тяжелое течение —

более 6 нед.

При иммунологической астме легкого течения сроки временной

нетрудоспособности 5-7 дн., средней тяжести — 10-18 дн., тяжелого течения —

свыше 35 дн. (в зависимости от осложнений, эффективности терапии).

Противопоказанные виды и условии труда: тяжелый физический труд, работа,

связанная с выраженным нервно-психическим напряжением, воздействием

аллергенов, вызывающих бронхоспазм, неблагоприятными микроклиматическими

факторами (перепады температуры, давления, повышенная влажность и т. п.), в

условиях запыленности, загазованности; виды трудовой деятельности, внезапное

прекращение которых в связи с приступом удушья может нанести вред больному и

окружающим (авиадиспетчеры, водители автотранспорта, работа, связанная с

пребыванием на высоте, обслуживанием движущихся механизмов, на конвейере и

т. п.); длительные командировки. При развитии ДН II ст. противопоказана

работа, связанная с физическим напряжением средней тяжести, значительной

речевой нагрузкой в течение рабочего дня.

Показания для направления в бюро МСЭ: наличие противопоказаний в условиях и характере труда и невозможность трудового устройства в доступной профессии

без снижения квалификации или существенного уменьшения объема

производственной деятельности; неблагоприятный клинико-трудовой прогноз

(тяжелое, осложненное течение, неэффективность лечения и т. п.).

Необходимый минимум обследований при направлении в бюро МСЭ: клинические анализы крови и мочи; биохимическое исследование крови — содержание сиаловых кислот, С-реактивного белка, общего белка и фракций, сахара, электролитов; общий анализ мокроты (при неиммунологичсской БА — посев на флору и чувствительность к антибиотикам, на ВК); КОС и газы крови; ЭКГ;

рентгенография грудной клетки; спирография (при необходимости — проведение

проб с холинолитиками, агонистами b2-адренорецепторов); пикфлоуметрия;

реография легочной артерии или допплерэхокардиография (для выявления

легочной гипертензии).

Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования проводятся в зависимости от показаний. Например, при постоянном приеме кортикостероидов per os (более 1 года) необходимо исследование функции коры

надпочечников, исключение стероидных язв и диабета, остеопороза (при наличии

соответствующих жалоб и объективных данных) и т. д.

Критерии инвалидности. При оценке ограничений жизнедеятельности учитывают

форму и тяжесть течения БА, выраженность осложнений, включая обусловленные

проводимой терапией, эффективность лечения, тяжесть сопутствующих

заболеваний; образование, профессию, квалификацию, характер и условия труда,

трудовую направленность.

Инвалидность III группы устанавливается больным БА легкого и средней тяжести

течения, в том числе гормонозависимой, ДН I и II ст. с ограничением

способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению — I ст.,

работающим в противопоказанных видах и условиях труда и нуждающимся в

рациональном трудоустройстве (снижение квалификации или уменьшение объема

производственной деятельности).

Инвалидность II группы устанавливается больным БА средней тяжести и тяжелого

течения со стойкими выраженными нарушениями функции дыхания и

кровообращения (ДН II-III ст. и СН IIА ст.), а также нарушениями функций эндокринной системы (сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность), обусловленных стероидной терапией, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, обучению II ст. В ряде случаев больные могут работать в специально созданных условиях, в частности — на дому, с учетом профессиональных навыков.

Инвалидность I группы устанавливают при тяжелом прогредиентном течении БА,

рефрактерности к лечению, развитии ДН III ст., СН IIБ-III ст., других

необратимых осложнений, с ограничением способности к самообслуживанию,

передвижению, трудовой деятельности III ст.

Профилактика и реабилитация. Первичную реабилитацию необходимо проводить

у практически здоровых людей при наличии у них биологических дефектов,

представляющих угрозу развития БА: исключение всех триггерных механизмов

(аллергенов; инфекции верхних дыхательных путей, в том числе вирусной,

особенно у детей; провоцирующих лекарств; психотравмирующих факторов;

физических перегрузок; гастроэзофагального рефлюкса), а также раннее и

долгосрочное проведение противовоспалительной терапии.

Вторичная профилактика БА должна включать устранение из окружающей среды

неблагоприятных факторов (аллергенов, ирритантов и др.), организацию режима

жизни, занятия физической культурой, рациональное трудовое устройство,

своевременное обучение и переобучение, организацию работы астма-школ и

астма-клубов; подготовку печатной, видео-, аудио-просветительной продукции,

создание ассоциации больных. Необходимо проведение индивидуальной работы с

больными, включая общение с психологами.

Основой вторичной профилактики является своевременное и адекватное лечение

на всех этапах (амбулаторном, стационарном, санаторно-курортном);

составление и контроль за полнотой и качеством, своевременностью осуществления индивидуальной программы реабилитации инвалида.

62. Клинико-инструментальная диагностика и дифференциальная диагностика хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в условиях поликлиники. Тактика ведения больных с ХОБЛ в поликлинических условиях. Показания для госпитализации.

Клинико-инструментальные критерии диагноза хронической обструктивной болезни легких: Основные симптомы бронхиальной обструкции:удлинение выдоха;"свистящее" дыхание;дыхание сквозь сомкнутые губы;набухание шейных вен на выдохе;сухие свистящие хрипы (нередко могут выслушиваться только в горизонтальном положении или при форсированном выдохе).Инструментальные:пикфлоуметрия, ФВД – легкое течение-офв1/фжел<70%, офв1>80%; среднетяжелое: офв1/фжел<70%, офв1 50-80%; тяжелое: офв1/фжел<70%, офв1 30-50%; крайне тяжелое:офв1/фжел<70%, офв1<30%; Критерии обострения ХОБЛ -Большие критерии-Усиление одышки,Увеличение количества мокроты,Усиление «гнойности» мокроты.Малые критерии-Инфекция верхних дыхательных путей,Лихорадка,Свистящее дыхание,Усиление кашля,Учащение ЧСС или ЧДД на 20 % и более.Др.критерии:Увеличение количества мокроты,Усиление «гнойности» мокроты,Усиление одышки,Свистящее дыхание,Заложенность в грудной клетке,Задержка жидкости,Усиление одышки,Частое поверхностное дыхание,Повышение температуры тела,Нарушение сознания.

Показания для госпитализации больных ХОБЛ.

Показания для госпитализации больных ХОБЛ. - раздел Образование, ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ - Неэффективность Амбулаторного Лечения. - Нарастание Гипоксемии....

- Неэффективность амбулаторного лечения.

- Нарастание гипоксемии.

- Возникновение или нарастание гиперкапнии.

- Возникновение или декомпенсация легочного сердца, не поддающиеся амбулаторному лечению.

Таким образом, можно выделить следующие основные принципы ведения больных при стабильном течении ХОБЛ:

· ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от тяжести течения;

· обучение пациентов, исключение факторов риска;

· использование фармакотерапии для улучшения симптоматики и/или уменьшения осложнений;

· бронходилататоры занимают центральное место в терапии ХОБЛ;

· ингаляционные глюкокортикостероиды применяются только у пациентов с доказанным клиническим или спирометрическим ответом или при ОФВ1<50% от должной или при повторяющихся обострениях;

· длительное применение системных кортикостероидов не рекомендуется;

· всем пациентам показаны программы физических тренировок;

· для предотвращения инфекционных обострений целесообразна вакцинопрофилактика;

· при тяжелой дыхательной недостаточности применяется длительная кислородотерапия.

Целенаправленная и систематическая терапия обеспечивает уменьшение риска прогрессирования ХОБЛ, облегчает симптоматику, повышает толерантность к физическим нагрузкам, что в целом улучшает качество жизни больных. Предотвращение и лечение обострений и осложнений в конечном итоге является профилактикой ранней инвалидизации пациентов и снижает смертность.

Профилактика. Основным в первичной профилактике является исключение воздействия внешних факторов риска и, прежде всего табакокурения.

Современная концепция ХОБЛ, разработанная ВОЗ (GOLD, 2006), основана на том, что эта болезнь относится к числу тех, развитие которой можно предотвратить, достаточно успешно лечить; часто тяжесть течения и прогноз определяются экстрапульмональными проявлениями. Течение болезни, лечебные и профилактические программы в значительной степени зависят от сопутствующих заболеваний, на фоне которых протекает ХОБЛ.

Продолжение курения обычно способствует прогрессированию обструкции дыхательных путей, приводящему к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. После отказа от курения происходит замедление снижения ОФВ1и прогрессирования заболевания. Для облегчения состояния многие больные вынуждены до конца жизни принимать ЛС в постепенно возрастающих дозах, а также использовать дополнительные средства в период обострений.

Изменения органов и тканей полости рта при ХОБЛ. Ведущий этиологический фактор ХОБЛ табакокурение рассматривается и в качестве наиболее вероятного этиологического фактора лейкоплакии.

Лейкоплакия – хроническое заболевание слизистых оболочек, характеризующееся повышенным ороговением эпителия и воспалением собственно слизистой оболочки полости рта. Преимущественная локализация – красная кайма губ и слизистая оболочка полости рта. Лейкоплакия относится к факультативному предраку.

У пациентов с легкой (I) и среднетяжелой (II) стадиями ХОБЛ при обострении хронического бронхита возможны изменения в области, прилегающей к зеву: гиперемия, отек мягкого неба, язычка, небных дужек, ротоглотки. Слизистая оболочки этой области может приобретать зернистый вид от воспаления мелких лимфатических фолликулов. Проявлением местного иммунодефицита слизистой оболочки полости рта при хроническом воспалительном процессе в бронхах могут быть высыпания хронического рецидивирующего герпеса, стоматит и обострения пародонтита и гингивита.

Изменения со стороны органов и тканей полости рта при тяжелой (III) и крайнетяжелой (IV) стадиях ХОБЛ, характеризующихся наличием дыхательной недостаточности и развитием легочного сердца, описаны в разделе «Легочное сердце».