62. Клинико-инструментальные признаки бронхиальной обструкции. Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома при хобл и бронхиальной астме в условиях поликлиники

Какие клинико-инструментальные признаки свидетельствуют о бронхообструкции у больного: Основные симптомы бронхиальной обструкции:удлинение выдоха;"свистящее" дыхание;дыхание сквозь сомкнутые губы;набухание шейных вен на выдохе;сухие свистящие хрипы (нередко могут выслушиваться только в горизонтальном положении или при форсированном выдохе).Инструментальные:пикфлоуметрия, ФВД – легкое течение-офв1/фжел<70%, офв1>80%; среднетяжелое: офв1/фжел<70%, офв1 50-80%; тяжелое: офв1/фжел<70%, офв1 30-50%; крайне тяжелое:офв1/фжел<70%, офв1<30%;

Дифференциальная диагностика ХОБЛ и БА У хронической обструктивной болезни легких очень схожи симптомы, как у бронхиальной астмы (БА) — кашель и одышка, а способы их лечения отличаются. Дифференциация этих болезней осуществляется по таким критериям:. Симптомы: при БА приступы проявляются время от времени (например, в отдельные дни, либо посезонно), в то время как при ХОБЛ кашель и одышка присутствуют постоянно, но медленно прогрессируют. Наследственность: если ХОБЛ по наследству не передается, то в случае БА существует наследственность, причем с отягощением. Вредные привычки больного: при расспросе больного ХОБЛ выясняется, что он заядлый курильщик, а бронхиальной астме могут подвергаться люди независимо от того, курящие они или нет. Возраст: как правило чаще всего БА может начинаться у людей детского и молодого возраста (реже — пожилого), а хронической обструктивной болезнью легких обычно поражаются пациенты возрастом старше 40 лет. Внелегочное проявление: при ХОБЛ болезнь никак больше не проявляется, но при БА может наблюдаться крапивница, конъюнктивит, ринит, дерматит. Обструкция бронхов: она необратима при ХОБЛ, но ее можно избежать. Легочное сердце: при тяжелом течении ХОБЛ у больных может наблюдаться увеличение желудочка, предсердия и расширение стенок, которые находятся в правой части сердца, но больным БА этого можно не опасаться. Тип: если сделать цитологическое исследование мокроты и жидкости легких, то можно определить тип воспаления, оно является разным для двух описываемых болезней. Так, при ХОБЛ преобладают нейтрофилы, а при БА — эозинофилы. Чаще всего ХОБЛ дифференцируют с БА по характеру одышки. При хронической обструктивной болезни легких она появляется сразу же после физических нагрузок, а в случае астмы — через некоторое время.

62. Диагностика и дифференциальная диагностика бронхиальной астмы (ба) в условиях поликлиники. Тактика ведения больных с ба в условиях поликлиники. Показания для госпитализации. Вопросы мсэ.

Диагностические критерии бронхиальной астмы: 1. Анамнез и оценка: эпизодические приступы удушья, одышки, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. исчезновение симптомов спонтанно или после применении бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. повторные обострения, чаще всего провоцируемые аллергенами или неспецифическими стимулами, а также сезонная вариабельность симптомов и наличие атопических заболеваний у больного или его родственников. 2. Клиническое обследование: при обострении одышка, раздутие крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры, положение ортопноэ, постоянный или прерывающийся кашель. Аускультативно сухие хрипы. 3. Исследование функции внешнего дыхания: увеличение ОФВ1 (более 12%) и ПСВ (более 15%) после ингаляции бета-2-агонистов короткого действия. 4. Оценка аллергологического статуса: исследование специфических ИгЕ-антител в сыворотке крови,определение аллергологического статуса. 5.С целью дифференциальной диагностики необходимы: рентгенография легких, ЭКГ, клинический анализ крови мокроты.

Тактика ведения больных БА в поликлинических условиях: Шаг 1 - легкая степень тяжести. легкие приступы < 1-2 раз в неделю, ночная астма < 1-2 раз в месяц, бессимптомный промежуток между приступами, ОФВ1 > 80% Д. Ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол, сальметерол), применяющиеся по требованию; те же препараты + интал перед нагрузкой или возможном контакте с антигеном. Шаг 2 - средняя степень тяжести. Приступы > 1-2 раз в неделю, ночная астма > 2 раз в месяц, приступы нарушают сон и физическую активность, ОФВ1 60-70%Д. Ежедневное использование ингаляционных противовоспалительных препаратов - интала или ингаляционных глюкокортикоидов; ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия по требованию, но не чаще 3-4 раз в день.Шаг 3 - средняя степень тяжести. Приступы ежедневные, ночная астма > 2 раз в месяц, приступы нарушают сон и физическую активность, ОФВ1 60-70%Д. Ингаляционные глюкортикоиды постоянно; пролонгированные препараты теофиллина, пероральные или ингаляционные бета-2-агонисты длительного действия; ингаляционные холинолитики; ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия по требованию.Шаг 4 - тяжелая степень. Глюкокортикоиды ингаляционные или пероральные; пролонгированные формы теофиллина, симпатомиметиков, холинолитиков; ингаляционные бета-2-агонисты ингаляционные по требованию.Шаг 5: ГК внутрь, омализумаб.Легкое обострение – 2-4 вдоха б-агониста кор.действия или 2 инг.формотерола, средн.тяжести – 6-10 ингаляций б2-агониста + ипратропия бромид 320-400 мг, преднизолон 0.5-1мг/кг peros, тяжелое обострение – 10-20 инг.б2-агониста+внутрь преднизолон 1мг/кг + будесонид инг.

С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику при БА: хобл (но при нем прогрессирующее течение и необратмая обструкция), Астмоидный синдром наблюдается при опухолях и инородных телах бронхов, однако аускультативная симптоматика выражена на одной стороне, отсутствуют какие-либо признаки аллергии. Диагноз уточняется при РСК и бронхоскопии. Изредка астмоидный синдром встречается при узелковом периартериите, он может предшествовать основным симптомам болезни.При сердечной астме затруднен не только выдох, но и вдох; мокрота жидкая, нередко с примесью крови; аускультативно отмечают преобладание влажных хрипов в нижних отделах легких.При остром инфаркте миокарда одышка также смешанного типа, АД снижается, отмечается "холодный" акроцианоз, аритмии и блокады сердца.Одышка при уремии не даст столь очерченной картины приступа, если нет отека легких; характерный внешний вид больного (отеки), исходящий от него запах, симптомы заболевания почек.При медиастинальном синдроме, т.е. увеличении лимфатических узлов средостения при опухолевых или воспалительных процессах (лимфогранулематоз, ТБК-бронхоаденит и др.), кроме периодически наступающего удушья, наблюдаются признаки сдавления верхней полой вены - набухание вены шеи, цианоз лица, расширенные подкожные вены на плечах.Приступы одышки - очень частый симптом при истеро-невротичсских состояниях, в частности на фоне климакса. Однако такая "истерическая астма" протекает без ортопноэ (больные могут лежать) и вообще без существенного нарушения общего состояния. В легких не выслушиваются хрипы, выдох не удлинен. Характерная жалоба таких больных - неудовлетворенность вдохом. Почти всегда такой приступ развертывается "при свидетелях" и спонтанно заканчивается, если больной предоставлен самому себе.