Вопрос 2. Стрептококки (род Streptococcus)

Стрептококки - бактерии рода Streptococcus. Существуют 2 патогенных вида стрептококков: S.pneumoniae (пневмококк) и S.pyogenes (гноеродный кокк).

Морфологические и культуральные свойства.

1. Клетки шаровидной или овальной формы, расположенные попарно или в виде цепочек разной длины,

2. грамположительны,

3. неподвижны,

4. спор не образуют,

5. некоторые виды имеют капсулу. Способны образовывать L-формы.

6. Размножаются стрептококки на кровяных или сахарных средах. На поверхности плотных сред образуют мелкие колонии, на жидких дают придонный рост, оставляя среду прозрачной.

Стрептококк в гное. Strepococcus pyogenes. Чистая культура Окраска по Граму Окраска метиленовым синим.

По характеру роста на кровяном агаре различают:

- ά-гемолитические стрептококки, окруженные небольшой зоной гемолиза с

зеленоватым оттенком,

- β-гемолитические, окруженные прозрачной зоной гемолиза,

- негемолитические, не изменяющие кровяной агар.

7. Аэробы

8. Стрептококки имеют несколько типов антигенов: по полисахаридным антигенам их подразделяют на 17 серогрупп, которые обозначают латинскими буквами А, В, С, D, E, F и т д. К самой многочисленной серогруппе А относится S. pyogenes. У S. pneumoniae серогруппа не определена.

Дифференциация на серотипы проводится по белковому М-антигену. Сейчас насчитывается свыше 100 серотипов стрептококков серовара А.

Факторы патогенности.

Основными факторами патогенности S. pyogenes являются:

1. М-протеин (антифагоцитарный фактор),

2. гиалуронидаза (способствует распространению стрептококка в тканях),

3. стрептокиназа (фибринолизин) – активирует плазминоген, что приводит к образованию плазмина и растворению фибриновых волокон,

4. О- и S-стрептолизины (вызывают лизис клеток крови, деструкцию тканей и разрушают мембрану митохондрий).

К факторам патогенности S. pneumoniae относят:

1. полисахаридную капсулу (антифагоцитарный фактор),

2. IgA-протеазу (фактор колонизации),

3. гиалуронидазу.

Эпидемиология. Стрептококки являются нормальными представителями микрофлоры организма человека и животных. S. pyogenes колонизируют кожные покровы и слизистые оболочки, пневмококки – верхние дыхательные пути и ротоглотку.

Источником инфекции являются: 1. больные люди и носители,

2.реже – больные животные;

при пневмококковой инфекции – больные люди и носители. Частота носительства пневмококка увеличивается при длительном контакте.

Путь передачи: воздушно-капельный.

Восприимчивость к стрептококкам у лиц с нормальным иммунным статусом низкая и резко повышается у больных с вторичными иммунодефицитами.

Патогенез. S. pyogenes вызывает 2 типа инфекций: нагноительные (ангита, абсцесс, флегмона, гайморит, цистит, пиелит) и ненагноительные (рожистое воспаление, стрептодермия, скарлатина, гломерулонефрит).

S. pneumonia вызывает пневмонию.

Иммунитет. Постинфекционный иммунитет нестойкий и ненапряженный.

Микробиологическая диагностика.

1. Основной метод диагностики – бактериологический. Материал для исследования: гной, слизь, кровь. Материал засевают на кровяной агар, после инкубации отбирают точечные колонии, окруженные зоной гемолиза, выделяют чистую культуру, которую идентифицируют в реакции преципитации с полисахаридными антигенами (выделенными из культуры) и диагностическими сыворотками к серотипам А, В, Д.

2. Серологический метод. Материал для исследования: сыворотка крови, в ней определяют наличие антител против стрептококка группы А (антистрептолизин О, против ДНК-азы и других антигенов).

3. Биологический метод. Применяется только при подозрении на пневмококковую инфекцию.

Материалом заражают белых мышей внутрибрюшинно. Через сутки готовят мазки-отпечатки из органов.

Лечение. При выделении от больного S. pyogenes препаратом выбора является пенициллин. Среди пневмококков часто встречаются штаммы, резистентные к пенициллину, поэтому химиотерапию проводят антибиотиками, к которым выявлена чувствительность микроба – левомицетин, цефтриаксон, ванкомицин, рифампицин и др.

При непереносимости антибиотиков показано использование стрептококкового бактериофага.

Лечебные иммунобиологические препараты против стрептококков не разработаны.

Профилактика. Специфическая профилактика заболеваний, вызванных S. pyogenes, не разработана.

Для профилактики инфекций, вызванных S. pneumoniae, разработана поливалентная вакцина, включающая 23 различных полисахаридных антигена сероваров, вызывающих 90% гематогенных инфекций. Иммунизация показана группам повышенного риска и осуществляется двукратно с 5-10-летним интервалом.

Проводится комплекс мер, направленных на ликвидацию источника инфекции, как и при стафилококковых заболеваниях.

Вопрос 3.Менингококки = Neisseria meningitidis Neisseria  meningitidis (менингококки) - грамотрицательные диплококки рода Neisseria; вызывают менингококковую инфекцию, характеризующуюся поражением слизистой оболочки носоглотки, оболочек головного мозга, септицемией, бактерионосительством. Морфологические и культуральные свойства. Клетки Neisseria meningitides имеют сферическую или овоидную форму, располагаются попарно. Поверхности, обращенные друг к другу, вогнутые или ровные. жгутиков не имеют, спор не образуют. Клинические изоляты образуют макрокапсулу, которая утрачивается при культивировании на питательных средах. Грамотрицательны, но в мазках наблюдается неравномерное окрашивание: молодые клетки окрашиваются интенсивно, а отмирающие и мертвые клетки – очень слабо. строгие аэробы, Очень требовательны к питательным средам и условиям культивирования. Для выделения менингококка используют среды, содержащие нормальную сыворотку или дефибринированную кровь барана или лошади. Оптимум рН среды – 7,2-7,4; оптимальная температура роста –370, рост наблюдается в пределах 30-380. Повышенная концентрация СО2 и влажность стимулируют рост менингококков. На сывороточном агаре Neisseria meningitides образует круглые бесцветные нежные колонии маслянистой консистенции. На кровяном агаре менингококки образуют нежные округлые колонии слегка сероватого цвета с блестящей поверхностью без зоны гемолиза, что отличает колонии Neisseria meningitides от колоний стафилококков, стрептококков и гемофилов. N.meningitidis. Чистая культура Типичное расположение клеток Мазок из спинномозговой Окраска по Граму. менингококка (большое увеличение) жидкости при эпидемическом цереброспинальном менингите. Окраска метиленовым синим

Биохимическая активность низкая:

1. Разлагает глюкозу и мальтозу до кислоты,

2. не разжижает желатин,

3. не образует индол и сероводород,

4. не восстанавливает нитраты.

5. В отличие от условно-патогенных нейссерий не образует крахмалоподобный полисахарид из сахарозы (признак выявляется на сывороточном агаре с 5% сахарозы с помощью раствора Люголя).

6. Neisseria meningitides, как все аэробы, обладает цитохромоксидазой и каталазой, что отличает менингококк от пневмококков и гемофилов.

Антигенная структура.

По капсульным антигенам выделяют 9 серогрупп: A, B, C, D, X, Y, Z, W₁₃₅, E_29. Штаммы серогруппы А вызывают эпидемические вспышки, В, С и Y – спорадические случаи заболеваний.

На основании различий типоспецифических антигенов выделяют серотипы, которые обозначают арабскими цифрами. Серотипы выявлены в серогруппах В, С, Y, W₁₃₅.

Факторы патогенности.

1. Основной фактор патогенности – капсула, защищающая менингококки от фагоцитоза.

2. Токсические проявления менингококковой инфекции обусловлены эндотоксином (липополисахарид), который играет ведущую роль в патогенезе поражений сосудов и кровоизлияний во внутренние органы.

3. Пили и белки наружной мембраны, обеспечивающие адгезию бактерий на эпителиальных клетках,

4. ферменты: гиалуронидаза и нейраминидаза, способствующие инвазии в ткани.

Эпидемиология.

Экологической нишей для менингококка является слизистая оболочка носоглотки человека.

Источник инфекции – больной человек или носитель.

Различают 3 группы источников инфекции:

1. больные генерализованными формами (около 1% от общего числа инфицированных лиц)

2. больные назофарингитом (10-20% от общего числа инфицированных лиц

3. здоровые носители (80-90%).

Основное значение имеют здоровые носители. Носительство продолжается в среднем 2-3 недели, при наличии хронических воспалительных процессов – 6 недель и более.

Механизм передачи – аэрогенный, путь – воздушно-капельный. Заражение происходит при длительном и тесном контакте. Заболеваемость носит сезонный характер, увеличиваясь в осеннее-зимний период.

Патогенез.

Менингококки внедряются в организм человека через слизистые оболочки носоглотки. Размножаясь, они формируют первичный очаг воспаления. По окончаниям обонятельного нерва воспалительный процесс может распространиться на оболочки мозга. Возможно и гематогенное распространение менингококка по организму.

Важная роль в патогенезе принадлежит эндотоксину, который обнаруживается в крови и спинномозговой жидкости, участвует в развитии токсического шока и угнетении фагоцитарной активности нейтрофилов.

Клинические формы менингококковой инфекции:

1. локализованная: менингококконосительство, острый назофарингит

2. генерализованная: менингококцемия, менингит, менингоэнцефалит, эндокардит, артрит, полиартрит, пневмония.

Иммунитет.

Постинфекционный иммунитет при генерализованных формах инфекции стойкий, повторные заболевания почти не наблюдаются, однако он носит гуморальный группоспецифический характер.

Микробиологическая диагностика.

Материалом для исследования служит:

1. носоглоточная слизь (от больных и носителей), которую берут специальным тампоном, изогнутым под углом, с задней стенки глотки при визуальном контроле, вводя тампон за мягкое небо,

2. ликвор, кровь, гной с мозговых оболочек, соскоб с элементов геморрагической сыпи на коже.

3. При цереброспинальном менингите исследуемым материалом является ликвор, берут его в день госпитализации больного асептически люмбальной пункцией в количестве 2-5 мл.

4. От трупа исследуемый материал (гной с мозговых оболочек, соскоб из кожных поражений) берут во время вскрытия.

Поскольку менингококки очень неустойчивы вне организма человека, клинический материал транспортируют в утепленных контейнерах при 30-35⁰. Из исследуемого материала готовят мазки и производят посевы.

Методы диагностики:

1. Основным методом диагностики является бактериологический. Материал засевают на чашки с питательным агаром, содержащим кровь, сыворотку крови или асцитическую жидкость, в которую добавили антибиотик ристомицин (150 ЕД/мл) для подавления грамположительных кокков. Культуры инкубируют в течение 18-24 ч при 37⁰С в сосуде со свечой или в специальном термостате с повышенным содержанием СО₂ (8-10%). Идентификацию выделенной культуры проводят на основании биохимических свойств. Принадлежность к серогруппам определяют в реакции агглютинации. Для эпидемиологического анализа проводят фаготипирование выделенных культур менингококков.

2. Бактериоскопическое исследование ликвора и крови позволяет определить наличие возбудителя.

Ликвор центрифугируют, из осадка готовят мазки, которые окрашивают по Граму, метиленовым синим и другими методами. В положительных случаях наблюдают полинуклеарные лейкоциты, эритроциты, нити фибрина и грамотрицательные диплококки бобовидной формы, окруженные капсулой в виде плохо окрашиваемого ореола.

Для микроскопического исследования крови готовят препарат «толстой капли», который высушивают и окрашивают метиленовой синью без фиксации. В положительном случае обнаруживают на голубом фоне менингококки, имеющие типичную морфологию, окруженные капсулой в виде бесцветного ореола.

Трупный материал исследуют только бактериоскопически из-за низкой жизнеспособности менингококка.

Носоглоточная слизь не микроскопируется из-за наличия в ней условно-патогенных нейссерий, морфологически сходных с менингококком.

3. Серологический метод используют для обнаружения растворимых антигенов менингококка в ликворе и других видах материала или антител в сыворотке крови.

Для обнаружения антигена применяют ИФА, РИА и метод встречного иммуноэлектрофореза: в агаровых пластинах на стекле размером 9 х 12 см вырезают два параллельных ряда лунок диаметром около 3 мм. В лунки одного ряда вносят исследуемую жидкость, в лунки другого ряда – преципитирующие антименингококковые сыворотки разных серогрупп. Для реакции используется веронал-мединаловый буфер. Пластины помещают в аппарат для иммуноэлектрофореза на 40-45 мин при комнатной температуре и силе тока около 30 А. При положительном результате между лунками со спинномозговой жидкостью и соответствующей антисывороткой образуются 1-2 полосы преципитации.

4. Для обнаружения антител при серологическом обследовании больных или для подтверждения диагноза используют РПГА (реакцию пассивной гемагглютинации) с парными сыворотками. У больных менингококковой инфекцией антитела обнаруживаются с конца первой недели болезни, достигая максимума на 2-3 неделе, а затем их титр снижается.

Лечение.

Препарат выбора – бензилпенициллин, эффективны также полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин). Оптимально назначение антибиотиков в сочетании с диуретиками. При непереносимости пенициллинов назначают левомицетин или рифампицин.

Профилактика.

Проводится комплекс мер, направленных на ликвидацию источника инфекции: больных необходимо выявлять, изолировать и лечить, носителей – выявлять и санировать. Проводится бактериологическое обследование в окружении больного с целью выявления здоровых носителей менингококка. Выявленные носители санируются антибиотиками.

С целью разрыва механизма и путей передачи разуплотняют и разобщают детские коллективы. Роспуск контактировавших лиц производится на срок от 10 до 30 дней. В очаге проводится текущая дезинфекция, проветривание помещений, ультрафиолетовое облучение.

В очаге инфекции проводится специфическая активная и пассивная профилактика.

Для создания пассивного иммунитета детям дошкольного возраста вводят однократно иммуноглобулин в дозе 1,5-3,0 мл не позднее 7-го дня после регистрации первого случая заболевания. Профилактический эффект иммуноглобулина сохраняется в течение нескольких месяцев после введения.

Для активной иммунизации используют вакцины из очищенных капсульных полисахаридов менингококков серогрупп А и С. В России проводят вакцинацию групп риска менингококковой вакциной А или бивакциной А+С. В замкнутых коллективах, если имеется хотя бы один случай менингококковой инфекции, проводят химиопрофилактику с применением антибиотиков.