2 Ж. Возианова

прием антибиотиков значительно уменьшает вероятность высева воз­будителя;

• следует знать, не только на какие среды производится посев, но как и где следует хранить материал до отправки в лабораторию (так, материал с теплолюбивыми менингококками помещают в термостат, иерсиниями — в холодильник, материал для вирусологических иссле­дований — в морозильную камеру);

• помнить, что степень информативности результатов вирусологи­ческих и бактериологических исследований зависит от того, какой ма­териал исследовался. Так, выделение возбудителей брюшного тифа из крови является абсолютно достоверным признаком брюшного тифа, тогда как обнаружение этих же возбудителей в посевах желчи или ка­ла может свидетельстовать лишь о носительстве;

• возбудитель может быть выделен при заражении исследуемым материалом лабораторных животных с последующим исследованием их внутренних органов или асцитической жидкости (биологический метод).

Бактериоскопию, вирусоскопию исследуемого материала чаще ис­пользуют как один из этапов идентификации выделенных возбудите­лей. Но бактериоскопия может иметь и самостоятельную ценность, ес­ли возбудители имеют характерный вид или особое расположение в препарате (дифтерийная палочка, менингококк, лептоспира, холерный вибрион). Тем не менее, и в этих случаях полученный ответ в большин­стве случаев оценивают как предварительный. Исследуют как натив-ные препараты (без окраски), так и окрашенные различными методами (с учетом особенностей окраски микроорганизма), в том числе при изучении бактерий обязательно используют окраску по Граму.

При бактериальных инфекциях прямая бактериоскопия является вспомогательным методом (однако его можно применять не при всех инфекциях, а лишь при тех, возбудители которых имеют особые отли­чия, — дифтерийная палочка, менингококк, лептоспира и др.).

При протозойных инфекциях паразитоскопия является основным методом подтверждения диагноза. Например, при малярии (до назначе­ния противомалярийных препаратов) проводят микроскопию толстой капли и мазка крови в целях обнаружения малярийных плазмодиев, при амебиазе — микроскопию свежих фекалий для обнаружения вегетатив­ных, тканевых форм амеб. При гельминтозах объектом исследования могут быть фекалии (гельминты, их яйца, членики), дуоденальное содер­жимое (яйца), кровь (при миграционной стадии гельминтозов).

При ряде инфекций используют биологический метод выделения возбудителя или выявления токсина (заражение подопытных живот­ных). Так, при ботулизме для подтверждения диагноза используют ре­акцию нейтрализации токсина на белых мышах (им вводят кровь боль­ного в смеси с различными типами антитоксической сыворотки).

Так как на пребывание чужеродного начала (при инфекционных бо­лезнях — возбудителей болезни) организм реагирует образованием специфических антител, при многих инфекционных заболева­ниях используют методы серологической диагностики — определение специфических антител к данному возбудителю или его фрагменту. Но так как серологические реакции могут быть ложноположительными из-за наличия у возбудителей групповых антигенов или отражать кон­такт с данным возбудителем в прошлом (анамнестические антитела), то результат их считают достоверным, если при повторном исследовании (обязательное условие!) отмечают нарастание титра антител не менее чем в 4 раза. Антитела определяют самыми различными методами — РСК, РПГА, РНГА и т.д. Интервал между исследованиями составляет не менее 7—12 дней. Обычно антитела появляются на 2-й неделе бо­лезни, но при некоторых заболеваниях могут появляться значительно позже. С опозданием антитела появляются у стариков, ослабленных людей. Большую диагностическую ценность имеет определение в кро­ви специфических антител класса IgM.

Некоторые инфекционные заболевания, преимущественно с хрони­ческим течением, формируют состояние сенсибилизации. Это можно обнаружить в иммунологических реакциях ГЗТ с помощью внут-рикожных проб. Наибольшую известность получили такие диагности­ческие аллергены:

бактериальные — туберкулин, лепромин, бруцеллин, антраксин, пе-стин, тулярин, малеин, дизентерии;

протозойные — токсоплазмин, лейшманин, трихомонадный антиген;

гельминтозные — эхинококковый антиген, трихинеллезный, опи-сторхозный, аскаридозный;

хламидийные — орнитин;

вирусные — антиген клещевого энцефалита.

Но и кожные пробы не являются абсолютно надежными, возможны парааллергические реакции, обусловливающие ошибки. Кроме того, эти реакции свидетельствуют лишь об инфицированное™, но не поз­воляют судить ни об активности процесса, ни о давности заражения.

Дополнительными (вспомогательными) при инфекционных забо­леваниях являются различные инструментальные методы:

• ректороманоскопия — при поражении дистальных отделов кише­чника;

• фиброгастродуоденоскопия — при проведении дифференциаль­ной диагностики между механической и паренхиматозной желтухой позволяет выявить варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени, характер изменений в желудке;

— ультразвуковое исследование помогает в дифференциальной диагностике желтух, дает информацию о состоянии органов брюшной полости (желчный пузырь и поджелудочная железа), почек и др.

— термография — для выявления зон воспаления и активности про­цесса в них.

При инфекционных болезнях для уточнения тяжести течения и при проведении дифференциальной диагностики приходится использовать в случае необходимости все или почти все известные в медицине мето­ды исследования — от компьютерной томографии до ЭКГ, от рентгено­скопии и рентгенографии до цистоскопии. Однако в каждом конкрет­ном случае врач должен оценить степень безопасности исследования для больного и его информативность в соответствующий период болез­ни. Так, холецистографию не следует проводить при желтухе (желчь в желчный пузырь не попадает), при вирусном гепатите не следует на­значать панкреатографию из-за возможности развития панкреонекро-за, противопоказано дуоденальное зондирование в острый период ви­русного гепатита (желчный пузырь пуст), неинформативна рентгено­графия придаточных пазух носа при гриппе из-за отечности слизистых оболочек. Неинформативность методов исследования (например, УЗИ) может быть обусловлена и некачественной подготовкой больного.

Существенную помощь в диагностике и особенно в оценке тяжести состояния больного, эффективности проводимых мероприятий оказы­вают биохимические исследования. Так, стали уже традиционными определение ферментов АлАТ и АсАТ, тимоловой пробы, щелочной фосфатазы при вирусном гепатите, креатинина, остаточного азота, мо­чевины, белкового спектра, печеночных проб, коагулограммы — при лептоспирозе, электролитов К⁺ и Na⁺ — при холере и т.д. Необходи­мость этих исследований и их диагностическая ценность различны в разные периоды болезни. Кроме того, на биохимические показатели существенное влияние может оказывать какой-либо имеющийся у больного сопутствующий патологический процесс. Поэтому нельзя иг­норировать никакие «ошибки» в лабораторных показателях, нужно найти им объяснение и помнить, что классическое течение болезни встречается редко.

Использование общеклинических, биохимических, специфических, инструментальных методов, динамическое наблюдение за больным с оценкой полученной информации и эффективности выбранного лече­ния помогают в постановке клинического диагноза. В обычных, не экс­тремальных, ситуациях врач располагает сроком в 3 дня, чтобы опреде­лить необходимые дополнительные методы исследования, которые по­зволят уточнить диагноз. Нередко бывают ситуации, когда клиничес­кий диагноз неоднократно меняется в процессе обследования и наблю­дения (это бывает связано с субъективными и объективными фактора­ми), поэтому первичный клинический диагноз может не совпадать с оконч ательным.

На рис. 2 представлены этапы построения диагноза.

Р.Хегглин (1965), указывая на причины, которые могут вести к не-

Жалобы + анамнез(в том числе эпидемиологический) + осмотр

Вычленение ведущих клинических симптомов (специфических и неспецифических)

_I

Предварительный дифференциальный диагноз ( от сходства к различиям )

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Лечебная тактика

Объем и характер обследования

Объем и харак­тер противоэпи­демических мероприятий

4

АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ

Й ДИАГ

• Наблюдение за больным в дина­мике

• Дифференци­альный диагноз на каждом этапе

Коррекция лечения

Обследование в динамике, дополнительные методы

Оценка ситуации в очаге

АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ

Рис. 2

Этапы построения диагноза

правильному диагнозу, называет и такие, зависящие от личности врача:

—"недостаточно конструктивное мышление;

• установка на безошибочность своего диагноза;

• предвзятость мышления;

• самолюбие и тщеславие;

• нелогичность выводов;

• нерешительность характера;

• стремление ставить особо «интересные» диагнозы...

Есть так называемые врачи-путаники, которые даже в ясных случа­ях не в состоянии поставить правильный диагноз. Характер врача при постановке диагноза играет часто по меньшей мере столь же важную роль, как и знание дела".