Генера­лизован­ный

васкулит

Функцио­нальные нарушения

Метастазы во внутрен­ние органы (не обяза­тельный компонент)

Изолирован­ные повреж­дения отдельных органов

В кожу

Во все внутрен­ние

органы

Менингит,		Геморра-
менингоэн-		гическая
цефалит		сыпь

• ИТШ

• синдром Уотерха-уза - Фри-дериксена

-две-

синдром

Повреждение органов с на­рушением их функции

Тяжелые цир­куляторные и метаболичес­кие нарушения

Возможны летальные исходы

Рис. 12

Варианты течения менингококцемии

Патогенез хронической формы менингококковой инфекции (прежде всего менингококцемии) изучен недостаточно. Неясно, где сохраняется возбудитель в межрецидивный период. Не исключена роль L-форм, но пока наибольшее значение придают врожденным дефектам в системе комплемента (в частности, отсутствие С₆-компонента). Провести четкую грань между реинфекцией и обострениями хронической инфекции, особенно если они наступают с интервалами в несколько месяцев или даже лет, практически невозможно. Но случаи рецидивирующего ме­нингококкового менингоэнцефалита в литературе описаны.

Патогенез острой менингококковой инфекции схематически пред­ставлен на рис. 13.

Инфицирование менингококком слизистой оболочки носоглотки

Стимуляция неспецифических и специфических

Механизмов защиты

Менингококцемия

Проникновение менингококка в ЦНС

Диссеминация менингококка в органы и ткани

Токсикоз

Менингит (менин-гоэнцефалит)

ИТШ.ДВС-синдром,синд­ром Уотерхауза-Фридериксена

_I

Отек-набухание головного мозга

Повреждение орга­нов, нарушение их функции

Циркуляторные и метаболические нарушения

Очищение от менингококка

ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

Возможна смерть

"^J--"-»

Рис. 13

Схема патогенеза менингококковой инфекции (ведущие звенья)

Один и тот же клинический симптом, возникающий у больного с менингококковой инфекцией, может иметь разные причины, меха­низм развития и, следовательно, требует дифференцированного подхо­да к назначению патогенетической терапии. В табл. 10 представлены патогенетические механизмы, ответственные за возникновение наибо­лее часто встречающихся клинических симптомов и синдромов.

Таблица 10. Патогенез ведущих клинических симптомов при генерализованных формах менингококковой инфекции

Симптом

Патогенез

Повышение температу­ры тела

Снижение температуры тела на пике клиничес­ких проявлений

Геморрагическая сыпь

Обширные кровоизлия­ния, кровотечения Глухость сердечных то­нов, нарушение ритма

Снижение АД

Одышка, цианоз

Острая почечная недос­таточность (олигурия, анурия)

Действие эндотоксина, в том числе на центр тер­морегуляции, увеличение количества катехолами-нов

Признак ИТШ

Повреждение токсином сосудов с повышением их проницаемости Бактериальные тромбы

Проявление ДВС-синдрома

Кровоизлияния, нарушения трофики, ишемичес-кие и дистрофические изменения в мышце серд­ца, эндокарде, перикарде (миокардит, эндокар­дит, перикардит)

Снижение тонуса сосудов на фоне надпочечни-

ковой недостаточности

ИТШ

Действие гистамина, ацетилхолина, катехолами-нов и др.

Нарушение центральной регуляции гемодинамики Нарушение функции миокарда Иногда — кровотечения на фоне ДВС-синдрома Нарушение функции дыхания в результате по­вреждения сосудов легких, отек легких Поражение мышцы сердца (сердечная недоста­точность) Отек мозга

На фоне ИТШ как проявление действия прере-нальных факторов

Симметричный кортикальный некроз почек Токсико-аллергический нефрит Возможна рефлекторная задержка мочеиспуска­ния

Клиника. Локализованные формы. Менитококконосительство

клинических проявлений не имеет. Диагноз ставят на основании выде­ления возбудителя из носоглотки и (или) ретроспективно по нараста­нию титра специфических антител.

Менингококковый назофарингит. Клинические проявления зави­сят от тяжести течения.

При легком течении бывает незначительное повышение температу­ры (до 37—37,5 °С), иногда лихорадка может даже отсутствовать. Дли­тельность лихорадки 1—3 дня. Характерны умеренная головная боль в лобно-теменной области, боль в горле при глотании, иногда появляется охриплость голоса. Заложенность носа, слизисто-гнойное отделяемое из носа — наиболее постоянные и типичные симптомы. Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована с гипертрофией фол­ликулов и гнойной «дорожкой» (слизисто-гнойное содержимое из хоан стекает по задней стенке глотки в виде двух полосок), гиперемирована также слизистая оболочка носа. Могут появиться герпетические высы­пания на губах. Легкую форму заболевания очень часто не диагности­руют, поскольку больные, самочувствие которых остается вполне удов­летворительным, редко обращаются к врачу.

При среднетяжелом течении больше выражены явления общей ин­токсикации, температура может достигать 38 °С. Возможны гипотен-зия, тахикардия, головокружение, рвота. Следует помнить, что средне-тяжелое и тем более тяжелое течение для локализованных форм не ха­рактерно. Если врач оценивает течение заболевания как среднетяже­лое, он должен особенно тщательно осмотреть пациента, поскольку выраженный токсикоз — обычно признак генерализации. Если же на переходной складке конъюнктивы нижнего века, на коже выявляются хотя бы единичные геморрагические высыпания, можно с уверенно­стью говорить о генерализации процесса. Не следует забывать и о том, что сыпь — не обязательный признак менингококцемии.

При тщательном сборе анамнеза у половины больных с генерализо­ванными формами инфекции можно выявить предшествовавший назо­фарингит.

Генерализованные формы. Менингококцемия — одна из наиболее тяжелых форм менингококковой инфекции.

Длительность инкубационного периода, как и при других формах, составляет 5—6 дней с колебаниями от 1 до 10 дней.

Чаще заболевание возникает остро, внезапно. Если генерализации предшествовали явления назофарингита, то внезапное ухудшение в виде значительного повышения температуры, головной боли, миалгии, артралгии заставляет думать о начавшейся генерализации процесса. Лихорадка в последующие дни носит постоянный или интермиттирую-щий характер. Появляются разлитая головная боль, которая может со­провождаться рвотой, иногда боль в горле, ринит (если генерализации предшествовал назофарингит). Обращают на себя внимание бледность кожи, тахикардия, иногда — одышка.

Характерным признаком менингококцемии является сыпь, которая нередко появляется уже в первый день или даже в первые часы забо­левания. Элементы сыпи чаще всего локализуются на коже дистальных отделов (кисти, предплечья, стопы, голени, ягодицы). Они имеют не­правильную звездчатую форму, размеры от мелких петехий до круп­ных экхимозов диаметром в несколько сантиметров. Элементы плотно­ваты на ощупь, слегка возвышаются над поверхностью кожи. При тя­желом течении заболевания сыпь может покрывать все туловище и ко­нечности, а в дистальных отделах приобретать характер обширных кровоизлияний с неровными, но достаточно четкими контурами, име­ющими вначале вид «трупных пятен», а затем постепенно темнеющих, приобретающих красновато-фиолетовую окраску. В особо тяжелых случаях кровоизлияния на конечностях, сливаясь, образуют зону об­ширных поражений по типу высоких перчаток, сапог. Такие измене­ния практически несовместимы с жизнью. Лицо обычно свободно от

сыпи, но кровоизлияния могут проявляться на мочках ушей, ушных ра­ковинах, кончике носа, щеках. Кожа между кровоизлияниями бледная.

В начальный период болезни с геморрагической сыпью могут соче­таться розеолезно-папулезные элементы, но они быстро (через 1—2 дня) исчезают бесследно.

Нередко одновременно с кожными высыпаниями, а чаще — раньше них, появляются кровоизлияния на слизистой оболочке полости рта, склерах, конъюнктиве. При иридоциклохориоидите радужная оболоч­ка приобретает ржавый цвет. Более тяжелые поражения глаз, вплоть до панофтальмита, чрезвычайно редки.

Не на всех участках тела сыпь появляется одновременно. Возможно подсыпание, появление новых высыпаний на уже пораженных участ­ках и на новых, увеличение размеров кровоизлияний. Никакой четкой закономерности в этом процессе нет, иногда в течение суток и даже нескольких часов появляется настолько обильная сыпь (скорее в таких случаях можно говорить о кровоизлияниях, так как элементы этой сы­пи иногда достигают такой величины, что их нельзя прикрыть ладо­нью), что проследить за появлением новых элементов невозможно. К тому же такой вариант высыпаний сопровождается развитием ИТШ со всеми присущими ему чертами — резким снижением АД, тахикардией, падением температуры тела и т.д. Следует помнить, что обилие сыпи, ее характер (мелкие геморрагии или обширные кровоизлияния) явля­ются надежным критерием тяжести состояния больного.

В дальнейшем мелкие геморрагии пигментируются, а затем исчеза­ют бесследно. Крупные элементы нередко уже в первые дни болезни некротизируются, затем покрываются корками, после отторжения ко­торых остаются различной глубины дефекты тканей, которые могут оставлять после себя рубцы. Возможны некроз и сухая гангрена уш­ных раковин, носа, фаланг пальцев и даже кистей и стоп.

Кровоизлияния в слизистую оболочку желудка (в сочетании с ДВС-синдромом) могут быть причиной желудочных кровотечений, у женщин могут развиваться маточные кровотечения; нередки носовые кровотечения (особенно при развитии ДВС-синдрома).

Поражение сердца проявляется глухостью сердечных тонов, тахи­кардией, снижением АД, возможны нарушения сердечного ритма.

Нередко, особенно при тяжелом течении с быстрым прогрессирова-нием клинических симптомов, возникают одышка, сухой кашель, обу­словленные кровоизлияниями или специфической менингококковой пневмонией, отеком легких или даже поражением плевры.

Возможны увеличение печени и даже незначительная желтуха.

Поражения суставов чаще возникают в виде моноартритов, реже в процесс вовлекаются два сустава и более. Обычно это лучезапястный, локтевой, коленный, тазобедренный суставы. При этом усиливается боль, появляется отечность в области пораженных суставов. При пунк­ции получают гной. В нелеченых случаях наблюдают организацию гноя, возникают контрактуры.

Поражение ЦНС на фоне менингококцемии проявляется умеренной головной болью, бессонницей, иногда — заторможенностью. Созна­ние, как правило, сохраняется даже при самом тяжелом течении ме­нингококцемии. Но возможно развитие менингизма и энцефалопатии, обусловленных токсическим поражением ЦНС. Появление на фоне менингококцемии резко выраженного менингеального синдрома, поте­ря сознания, двигательное беспокойство, очаговые симптомы дают ос­нование думать о проникновении возбудителя в ЦНС с развитием ме-нингококкового менингита, энцефалита, а чаще всего — менингоэнце-фалита. Таким образом, возникает комбинированная форма менинго­кокковой инфекции (менингококцемия + менингоэнцефалит). Менингококцемия с учетом ее быстрой, иногда почти молниеносной динамики, непредсказуемости течения, полисистемности поражений должна рассматриваться всегда как тяжелая форма, угрожающая жиз­ни больного, то есть можно говорить лишь о тяжелом и очень тяжелом течении болезни, последнее ассоциируется с ИТШ, синдромом Уотер-хауза—Фридериксена, ДВС-синдромом.

При фульминантной (молниеносной) менингококцемии с момента появления первых симптомов болезни до смерти проходят иногда всего лишь часы. Острейшее начало заболевания (озноб, мышечная боль, рез­кий подъем температуры тела до 40 °С и выше) с первых часов сопрово­ждается появлением обильной, быстро распространяющейся сыпи, об­разующей массивные кровоизлияния. На этом фоне быстро, иногда критически, падает температура тела до нормальной и даже субнор­мальной, нарастают явления сердечной слабости, резко снижается АД, развивается анурия. Могут появляться кровавая рвота, носовые крово­течения, но в большинстве случаев они не успевают развиться, смерть наступает раньше. Ей могут предшествовать потеря сознания, судороги, но нередко больные умирают при полном сознании от острой сердеч­но-сосудистой недостаточности. На секции помимо множественных кро­воизлияний во все органы часто обнаруживают массивные кровоизлия­ния в корковое вещество надпочечников, неповрежденная ткань в них в особо тяжелых случаях почти отсутствует. В табл. 11 представлена дина­мика симптомов у больных с острейшим менингококковым сепсисом при переходе из I фазы шока во II. Врач не должен допустить перехода болезни во II фазу, когда помощь может оказаться безрезультатной.

Безусловно, возможно более легкое течение менингококцемии, ког­да бактериемия проявляется в виде полиморфной сыпи, сохраняющей­ся 2—3 ч. Такая сыпь напоминает коревую, аллергическую, нередко в этом случае и ставят диагноз «аллергическая сыпь», «экссудативный диатез», за которым следуют и соответствующие диагнозу лечебные мероприятия. В большинстве случаев, если правильный диагноз свое­

временно не поставлен и лечение больной не получает, в дальнейшем появляется типичная для менингококцемии сыпь с последующим нара­станием клинических симптомов и соответствующей динамикой.

Атипичная менингококцемия. Генерализация менингококковой инфекции может проходить без кожных высыпаний, но с поражением внутренних органов. При этом на первый план выступают признаки поражения отдельных органов или систем (менингококковый миокар­дит, эндокардит, пневмония). Кстати, пневмония может, как полагают, быть следствием распространения менингококка и по дыхательным пу­тям, а не только менингококцемии. Тем не менее, решить вопрос о том, каким путем произошло обсеменение легких, практически не предста­вляется возможным. Наиболее часто пневмонию вызывают менинго­кокки группы У. Особенностью менингококковой пневмонии является частое сочетание с симптомами поражения верхних дыхательных пу­тей (насморк, сухой кашель, першение в горле). Процесс чаще локали­зуется в правом легком и бывает достаточно обширным: могут пора­жаться одновременно вся нижняя и средняя доли. Выздоровление обы­чно идет медленно, длительно сохраняются кашель, астения. Считают, что предшествующая вирусная респираторная инфекция способствует возникновению менингококковой пневмонии.

Поражение мышцы сердца возникает при менингококковой инфек­ции значительно чаще, чем его диагностируют. При тяжелом течении заболевания возникают выраженная тахикардия, иногда — ритм гало­па на фоне глухости тонов, неприятных ощущений в сердце. Нараста­ют явления сердечной недостаточности, приводящие к отеку легких.

Перикардит возникает либо в результате кровоизлияний, либо вследствие заноса в перикард менингококков. В последнем случае мо­жет развиваться гнойный перикардит. При обследовании таких боль­ных на фоне резкой глухости сердечных тонов может выслушиваться шум трения перикарда.

Менингококки могут вызывать поражения придаточных пазух. Они возникают как при менингококковом назофарингите, так и при гене­рализованных формах.

Редко (у гомосексуалистов, при орогенитальных контактах) менин­гококк может быть причиной развития уретрита, напоминающего по клинике гонококковый.

Хроническая менингококцемия характеризуется периодическими рецидивами, сопровождающимися относительно невысокой темпера­турой тела, сыпью, артритами. В крови обнаруживают менингококк. Наблюдений, касающихся хронической менингококцемии, немного, но уже доказано, что она может длиться несколько лет.

Менингококковый менингит (менингоэнцефалит). Обычно нача­ло заболевания острое, внезапное. Одним из первых симптомов явля­ется упорная распирающая головная боль, часто она возникает одно­временно с повышением температуры, которая может достигать 39—40 °С. Появляются рвота (нередко многократная, не приносящая облегчения), гиперестезия. В первые часы болезни уже можно обнару­жить менингеальные знаки (симптомы Кернига, Брудзинского, ригид­ность затылочных мышц), но их выраженность может еще не соответ­ствовать тяжести процесса в ЦНС. При осмотре у больных иногда вы­являют оживление или угнетение рефлексов, нередко их асимметрию. Сознание вначале сохранено, затем нарушается, проходя последова­тельно стадии оглушенности, сопора, комы. Иногда от момента заболе­вания до состояния комы проходят не дни, а часы, так быстра динами­ка. Нередко возникают психомоторное возбуждение, делириозное со­стояние. Чем раньше наступает потеря сознания, тем хуже прогноз. Возбуждение, потеря сознания, а тем более кома обусловлены пораже­нием вещества головного мозга. При поражении менингококком ЦНС изолированная локализация процесса только на мозговых оболочках или в веществе мозга встречается редко, чаще эти процессы сочетают­ся. Менингоэнцефалит характеризуется преобладанием с первых дней болезни энцефалитических нарушений над менингеальными: наруше­ние сознания, ранние парезы и параличи. В тяжелых случаях могут возникнуть генерализованные судороги, опасные тем, что на их фоне может наступить асфиксия. Обычно судороги носят ограниченный ха­рактер. У маленьких детей возникает типичная поза — на боку с за­прокинутой головой и приведенными к животу ногами, у взрослых та­кая поза бывает редко.

Изменения функции сердечно-сосудистой системы обычно весьма умеренны: небольшая тахикардия, АД остается нормальным или даже слегка повышается. Более тяжелое состояние развивается, если пато­логический процесс затрагивает сосудодвигательный центр, при этом нередко возникает брадикардия, возможна внезапная остановка серд­ца.

Нарушение дыхания (тахипноэ) возможно при гипертермии; крат­ковременное апноэ может наступить во время общих судорог. При по­ражении дыхательного центра в IV желудочке может наступить вне­запная остановка дыхания.

Поражение черепных нервов протекает в виде токсического или ин-фильтративного неврита. Чаще всего в процесс вовлекаются III и IV пары нервов с развитием диплопии, птоза, анизокории, страбизма, а также VII и VIII пары. Может возникать поражение слухового нерва с выраженным снижением слуха (в прошлом одна из основных причин глухоты).

Длительность заболевания определяется прежде всего своевремен­ностью распознавания болезни и адекватностью лечения. При рано, в 1-е сутки, начатом лечении быстро возникает улучшение и обратное развитие патологических симптомов, у большинства таких больных со­стояние улучшается раньше, чем санируется спинномозговая жид­кость. Удаление гнойного экссудата в период выздоровления происхо­дит путем ферментативного растворения и всасывания его.

Возможна хронизация процесса с развитием в дальнейшем рециди­вов, по клиническому течению сходных с заболением, возникшим при первичном заражении. Причина хронизации недостаточно изучена.

Описывают затяжное (до 2 мес) волнообразное чередование перио­дов улучшений и обострений течения менингоэнцефалита с медленной нормализацией состава спинномозговой жидкости. Чаще оно наблюда­ется у детей, страдающих гипотрофией, рахитом, экссудативным диа­тезом.

В клинике в последние годы все чаще встречается менингококковый менингоэнцефалит в сочетании с менингококцемией. При этом наблю­дают симптомы, свойственные обеим клиническим формам заболева­ния: в одних случаях более выражены симптомы поражения ЦНС, в других — проявления сепсиса. Основной задачей врача является реше­ние вопроса о характере поражения ЦНС в этих случаях — токсичес­кое с развитием энцефалопатии и менингизма или воспалительное.

Пожалуй, наиболее надежным методом дифференциальной диагности­ки этих двух состояний является спинномозговая пункция.

Осложнения. На фоне менингококцемии в острый период болезни могут возникать следующие осложнения:

• ИТШ, его возникновение может спровоцировать и назначение мощных антибиотиков, действующих бактерицидно;

• ОПН (как преренальная, так и обусловленная поражением самих почек);

• ДВС-синдром, на фоне которого могут возникать обильные кро­вотечения;

— острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхау-за—Фридериксена);

• отек легких;

• инфаркт миокарда (преимущественно у пожилых людей);

• отек мозга в результате токсического поражения ЦНС;

• панофтальмит.

В более поздние сроки, обычно в период реконвалесценции, иногда возникают:

—гангрена (чаще пальцев верхних и нижних конечностей) как след­ствие глубоких массивных кровоизлияний; в этих случаях приходится прибегать к ампутации;

— анкилоз суставов после перенесенного гнойного артрита. Свое­временное лечение (в том числе оперативное, введение в сустав анти­биотиков после извлечения гноя) нередко возвращает суставу подвиж­ность;

• постинфекционный миокардиосклероз;

• слепота после перенесенного панофтальмита.

Следует разграничивать поражения органов, обусловленные менин­гококками (их рассматривают как одну из клинических форм генера­лизованной менингококковой инфекции — менингококковый артрит, менингококковый миокардит и др.), и те, которые возникают в резуль­тате действия иммунных комплексов (моно- и полиартриты, перикар­дит, васкулиты, эписклерит и т.д.).

Хроническая менингококцемия может сопровождаться развитием:

• узловатой эритемы;

• подострого менингококкового эндокардита;

• нефрита.

В развитии этих осложнений основная роль принадлежит действию не самого менингококка, а ИК.

При менингококковом менингоэнцефалите острый период может протекать с такими осложнениями:

— острое набухание и отек мозга как следствие токсикоза, гипер­продукции спинномозговой жидкости, избыточного введения жидко­сти. Клиническими признаками этого состояния являются нарушение сознания, двигательное беспокойство, судороги, расстройство дыха­ния, повышение АД и давления спинномозговой жидкости. Прогности­чески неблагоприятно поражение дыхательного центра;

• вклинение продолговатого мозга в большое затылочное отвер­стие. Наиболее частые причины — резкий отек мозга, неправильно проведенная спинномозговая пункция. При этом возникают гиперемия и цианоз лица, тонико-клонические судороги, угасают корнеальные рефлексы, появляется дыхание Чейна—Стокса. Смерть наступает на фоне остановки дыхания;

• синдром церебральной гипотензии возникает при интенсивной дегидратационной терапии. Он проявляется снижением внутричереп­ного давления (церебральный коллапс), спадением желудочков мозга (вентрикулярный коллапс). На фоне признаков обезвоживания (заост­рившиеся черты лица, сухость кожи) исчезают менингеальные знаки и сухожильные рефлексы, возникают мышечная гипотензия, ступор, иногда судороги;

• эпендиматит (вентрикулит) развивается при поздно начатом ле­чении, особенно при введении антибиотика в спинномозговой канал. Формирующийся к этому времени спаечный процесс в сочетании с не­равномерным распределением антибиотика приводит к тому, что спин­номозговая жидкость санируется неравномерно: при санации в спин­номозговом канале она не санируется в желудочках мозга. Состояние больного ухудшается, появляются тремор, гипертонус, прострация или беспокойство. Присоединяются расстройства дыхания, клонико-тони-ческие судороги. Прогноз неблагоприятный. На глазном дне — застой сосков зрительных нервов, в спинномозговой жидкости нарастает со­держание белка;

• субдуральный выпот чаще возникает у маленьких детей. На фоне малоизмененной спинномозговой жидкости ухудшается состояние, поднимается температура тела, нередко она приобретает гектический характер, появляются очаговые симптомы (характер их зависит от ло­кализации выпота). Большие выпоты могут организовываться, приво­дить к стойким парезам, психическим расстройствам;

• при возникновении кровоизлияний в область дна IV желудочка возможна внезапная смерть от остановки сердца или дыхания.

В поздние сроки (иногда спустя месяцы после выписки из стациона­ра) могут развиться:

• глухота в результате стойкого повреждения слухового нерва;

• снижение интеллекта;

— гидроцефалия в результате нарушения ликвородинамики (осо­бенно у маленьких детей);

— эпилепсия.

При всех формах заболевания возможна активация латентной ин­фекции (особенно часто herpes simplex). После перенесенной генера­лизованной формы менингококковой инфекции, особенно тяжело про­текавшей, формируется длительный астенический синдром.

Исходы. При отсутствии лечения летальность при менингококцемии достигает почти 100 %, даже при своевременно начатом лечении уми­рают 10—20 из 100 заболевших. Среди леченых больных менингоэнце-фалитом летальность составляет 3—5 %. Нередко возникают неизлечи­мые осложнения (глухота, слепота, слабоумие, гидроцефалия, эпилеп­сия).

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования.

В анализе крови при менингкокковом назофарингите может выяв­ляться лишь небольшой лейкоцитоз, но нередко бывает и нормоцитоз в сочетании с незначительным сдвигом в формуле влево, СОЭ нормаль­ная или слегка увеличенная.

Для генерализованных форм характерны выраженный нейтрофиль-ный лейкоцитоз со сдвигом в формуле до юных форм, анэозинофилия, увеличенная СОЭ. При тяжелой менингококцемии возможны тромбо-цитопения, небольшая анемия. Для изолированно протекающего ме­нингита или менингоэнцефалита анемия и тромбоцитопения не харак­терны. Чаще уровень лейкоцитоза коррелирует с остротой и тяжестью процесса.

Необходимо контролировать уровень гематокрита. В начальный пе­риод на фоне циркуляторных нарушений он может увеличиваться, свидетельствуя о сгущении крови. Определение гематокрита в динами­ке позволяет контролировать объем инфузионной терапии (наиболее простой и доступный метод).

Тяжелая интоксикация может сопровождаться даже лейкопенией, что является плохим прогностическим признаком.

Анализ мочи обычно свидетельствует о токсическом раздражении почек — появляются следы белка, единичные эритроциты, цилиндры. При развивающейся острой почечной недостаточности в моче увели­чивается количество белка, эритроцитов, зернистых цилиндров.

Анализ спинномозговой жидкости. Результаты исследования зависят от периода болезни. В первые часы болезни на фоне типичной клини­ки менингоэнцефалита жидкость может оставаться прозрачной с не­высоким (несколько сотен клеток) смешанным цитозом. Но часто уже в 1-е сутки она становится мутной, в клеточном составе 80—90 % при­ходится на долю нейтрофилов, в окрашенных мазках обнаруживают диплококки, расположенные внутриклеточно в нейтрофилах. Высокий (от нескольких сотен до нескольких тысяч клеток в 1 мм³) цитоз соче­тается с невысоким содержанием белка (клеточно-белковая диссоциа­ция), уровень сахара умеренно снижен. Реакция Нонне—Апельта (+ + + +).

На фоне лечения быстро уменьшается цитоз, увеличивается количе­ство лимфоцитов. Цитоз в спинномозговой жидкости менее 100 в

1 мм с преобладанием лимфоцитов, отсутствие менингококков явля­ются показанием к отмене антибиотиков.

При менингизме состав спинномозговой жидкости (клеточный и биохимический) остается нормальным на фоне ее повышенного давле­ния.

При проведении пункции спинномозговую жидкость берут в 4 про­бирки: одну отправляют для общеклинического исследования (в обще­клиническую лабораторию); другую (стерильную) — в бактериологиче­скую лабораторию для посева; третью — в биохимическую лаборато­рию; четвертую (если жидкость прозрачная) оставляют в отделении для выявления пленки (для исключения туберкулезного менингита).

Биохимические исследования. Учитывая полиорганность и многофак­торность поражений, возникающих при генерализованных формах, объем и характер исследований определяются клинической формой и тяжестью течения процесса. Во всех случаях целесообразно исследо­вать в динамике КОС и электролитный состав плазмы. При менингококцемии следует контролировать показатели свертывающей системы крови, почечные тесты.

Специфическая диагностика. Выявление возбудителя и его анти­генов возможно (в зависимости от клинической формы и периода бо­лезни) в крови, моче, спинномозговой, синовиальной, плевральной, пе-рикардиальной жидкостях, мазках из носа и ротоглотки.

Менингококк может быть обнаружен в исследуемом материале при прямой бактериоскопии мазков, окрашенных по Граму или обработан­ных метиленовым синим (нефиксированный мазок в течение 2 мин об­рабатывают 1% водным раствором метиленового синего).

Обнаружение внутриклеточно и внеклеточно расположенных грам-отрицательных диплококков или одиночных кокков является весомым аргументом в пользу менингококковой инфекции. Метод используют для экспресс-диагностики.

Культуру менингококка можно выделить, засеяв исследуемый мате­риал (кровь, спинномозговую жидкость, отделяемое из носоглотки, плевральную жидкость и др.) на сывороточный агар и другие электив­ные среды. Перед отправкой в лабораторию спинномозговую жид­кость или другой исследуемый материал следует хранить в термостате при температуре +37 "С, но не более 2—3 ч, учитывая нестойкость ме­нингококка во внешней среде. Ответ из лаборатории получают не ра­нее чем на 4-е сутки после посева. Желательно материал для посевов брать до назначения антибактериальной терапии, так как даже одно­кратный прием антибиотика снижает вероятность обнаружения ме­нингококка.

После выделения возбудителя сложности возникают при необходи­мости его идентификации по серогруппам, с этой целью используют РА.

Группоспецифический менингококковый антиген можно обнару­жить в исследуемом материале с помощью реакций иммуноэлектрофо-реза, преципитации, латекс-агглютинации и др. Все они достаточно специфичны, не дают перекрестных реакций с другими возбудителя­ми.

В последние годы начинает использоваться ПЦР, особую ценность она имеет при обследовании больных, у которых возбудители в спин­номозговой жидкости и крови не обнаруживаются.

С помощью этих реакций можно исследовать мочу, так как именно почками возбудитель и его компоненты выводятся из организма. Но необходимо обязательно сочетать исследование мочи с исследованием других биологических жидкостей по одной методике.

Серологические исследования — выявление противоменингококко-вых антител (группоспецифических в РСК, РПГА и др.) — используют для ретроспективной диагностики. Сроки появления антител определя­ются клинической формой болезни, ее тяжестью. Исследование крови производят в динамике с интервалом 7—12 дней.

Дополнительные методы диагностики — ЭЭГ, компьютерную томографию, ЭКГ, ФКГ — проводят в динамике.

ЭЭГ позволяет уточнить наличие структурных изменений в мозге по его биоэлектрической активности, а КТ особую помощь оказывает в уточнении диагноза при наличии гематом, гидроцефалии и других объ­емных поражений мозга. К обследованию больного часто привлекают­ся другие специалисты: окулисты (осмотр глазного дна), невропатоло­ги, отоларингологи, кардиологи, реаниматологи.

Критерии диагноза. Диагноз менингококкового назофарингита помогают поставить следующие клинические проявления:

• двусторонний ринит с гнойным (слизисто-гнойным) отделяемым;

• гранулезный фарингит с гнойной «дорожкой»;

• умеренно выраженные явления интоксикации;

• умеренный нейтрофильный лейкоцитоз.

Выявление внутриклеточно расположенных диплококков в назофа-рингеальных мазках и тем более выделение культуры менингококка подтверждает диагноз.

Для менингококцемии характерны:

• острое начало заболевания;

• предшествовавший назофарингит (признак непостоянный);

• выраженный общеинтоксикационный синдром;

• высокая температура (до развития ИТШ);

— геморрагическая сыпь, локализующаяся вначале на склерах, конъюнктиве, кистях, стопах, ягодицах;

— появление обширных геморрагии с некрозами (в тяжелых случа­ях);

— полисистемность поражений;

— возникновение у некоторых больных уже в первые часы болезни таких грозных осложнений, как ИТШ, ДВС-синдром, острая надпочеч-никовая недостаточность;

— выраженный нейтрофильный лейкоцитоз.

Возбудитель может быть обнаружен в крови, в кожных высыпани­ях.

При менингококковом менингоэнцефалите для подтверждения диагноза имеют значение:

• предшествовавший назофарингит;

• острое начало заболевания;

• упорная разлитая головная боль, сопровождающаяся не принося­щей облегчения рвотой;

• наличие менингеальных знаков, очаговых симптомов, признаков поражения вещества головного мозга в сочетании с геморрагическими высыпаниями на коже (даже единичными). Это очень важный при­знак, поскольку изолированные поражения ЦНС очень трудно по кли­ническим признакам отличить от гнойного менингоэнцефалита другой этиологии;

• гнойный характер спинномозговой жидкости, наличие в ней вне-и внутриклеточно расположенных грамотрицательных диплококков;

— нейтрофильный лейкоцитоз;

— быстрый эффект от антибактериальной терапии в адекватных до­зах (пенициллин, левомицетина сукцинат растворимый и др.).

Дифференциальный диагноз. 1. Менингококковый назофарингит

приходится дифференцировать с различными поражениями носоглот­ки вирусной, бактериальной, аллергической природы.

Поражение носоглотки, вызванное респираторными вирусами (гриппозными и парагриппозными вирусами, риновирусами, аденови­русами), отличают следующие признаки:

• характер отделяемого из носа (при ОРВИ — водянистые, сероз­ные; при менингококковой инфекции — гнойные, слизисто-гнойные с первого для болезни);

• отсутствие характерных для менингококкового назофарингита гнойных «дорожек»;

— отсутствие лейкоцитоза, нейтрофилеза в крови. Гайморит от менингококкового назофарингита отличают:

• поражение преимущественно одной пазухи (отсюда — односто­роннее гнойное отделяемое из носа);

• длительное упорное течение с периодическими рецидивами;

• характерная рентгенологическая картина (затемнение верхнече­люстной пазухи, возможно наличие «уровня»);

• отсутствие контагиозное™.

Общими признаками для менингококкового назофарингита и диф­терии носоглотки являются умеренная интоксикация, боль в горле, серозно-гнойное отделяемое из носа. Однако при дифтерии:

• отделяемое из носа может приобретать слизисто-кровянистый ха­рактер;

• местный процесс может сопровождаться образованием высыпа­ний и корочек на слизистой оболочке у входа в нос;

• на слизистой оболочке носа, глотки могут появляться белесова­тые, с трудом снимающиеся налеты, после снятия которых обнажается кровоточащая поверхность;

• процесс может распространяться на слизистую оболочку минда­лин, нёба, гортани и т.д.;

• слизистые оболочки ротоглотки отечны, цианотичны (гиперемия выражена в меньшей степени);

• отсутствует гнойная «дорожка»;

— в отделяемом из носа обнаруживают палочки в форме гантели. 2. Менингококцемию следует дифференцировать прежде всего с

заболеваниями, ведущими симптомами которых являются интоксика­ция и сыпь.

Скарлатину от менингококцемии отличают:

— «пылающий зев», «малиновый» язык;

• обильная мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи, захватывающая лицо, туловище, конечности; особенно обильна сыпь в местах естественных складок;

• наличие носогубного треугольника (бледного участка кожи, сво­бодного от сыпи);

— ангина — частый признак;

• в мазках обнаруживают грамположительные кокки. Для кори в отличие от менингококцемии характерны:

• наличие пятен Коплика;

— этапный характер пятнистых высыпаний с наиболее обильной сыпью на лице и туловище;

• явления трахеобронхита;

• необильное серозное отделяемое из носа;

• лейкопения.

Ветряная оспа от менингококцемии отличается прежде всего харак­тером высыпаний и их четкой динамикой: (пятно-»папула-»везику-ла—шустула (не всегда)—жорочка). Для менингококковой инфекции пус­тулезные высыпания не характерны. В 1-е же сутки болезни, когда еще нет типичных везикул, отличием ветряной оспы является обилие высыпа­ний на лице.

При инфекционном мононуклеозе высыпания бывают полиморф­ными, даже геморрагическими. Однако:

— локализация сыпи на кистях и стопах для мононуклеоза не харак­терна;

• часто бывает ангина;

• характерна генерализованная лимфаденопатия;

• гепатоспленомегалия — постоянный признак;

— в крови выявляются атипичные мононуклеары на фоне лимфомо-ноцитоза.

Для сыпного тифа характерны выраженная интоксикация в сочета­нии с геморрагической сыпью. Отличают его от менингококцемии сле­дующие симптомы:

• позднее (3—5-й день) появление сыпи, локализующейся преиму­щественно на боковых поверхностях грудной клетки, сгибательной по­верхности верхних конечностей; кисти и стопы от сыпи свободны;

• кратковременное снижение температуры тела перед появлением сыпи (температурный «врез»);

— увеличение печени и селезенки;

• характерный внешний вид больного — «красные глаза на крас­ном лице»;

• рано выявляющиеся бульбарные расстройства (симптом Говоро­ва—Годелье, дизартрия и др.);

— отсутствие ринита, фарингита;

— в крови обнаруживаются плазматические клетки Тюрка (до 8—10 %).

Для лептоспироза, как и для менингококцемии, характерны острое начало, тяжелая интоксикация, обильная геморрагическая сыпь. В от­личие от менингококцемии лептоспирозу присущи следующие симпто­мы:

• жестокая миалгия с преимущественной локализацией боли в ик­роножных мышцах;

• поражение почек — один из наиболее постоянных и ранних при­знаков, проявляющийся гематурией с последующим развитием острой почечной недостаточности;

• гиперемия и одутловатость лица;

• отсутствие катаральных явлений;

• увеличение печени и селезенки;

• желтуха (при желтушных формах);

• артралгия, но не артрит;

• в гемограмме — прогрессирующая анемия, резко увеличенная СОЭ;

• в крови или спинномозговой жидкости могут быть обнаружены лептоспиры (при исследовании «раздавленной» капли в темном поле).

Клинику септической формы иерсиниоза и менингококцемии сближают острое начало, лихорадка, интоксикация, наличие геморра­гической сыпи, вероятность возникновения артритов.

Септическая форма иерсиниоза отличается от менингококцемии:

— лихорадкой чаще неправильного типа, сопровождающейся рез­ким ознобом и потом;

• локализацией сыпи (она наиболее обильна на туловище);

• наличием гепатолиенального синдрома;

• наличием болезненных и увеличенных периферических лимфа­тических узлов;

• увеличением мезентериальных лимфатических узлов, что может вызвать появление боли в животе и положительного симптома Падал-ки;

• вероятностью нарушения функции печени с умеренной гиперг ферментемией;

• возможностью длительного течения заболевания;

• нередкими эозинофилией, анемией.

Очень затруднена дифференциальная диагностика острейшего ме-нингококкового сепсиса (молниеносной менингококцемии) с сепсисом другой этиологии, так как он также может сопровождаться ИТШ и тя­желыми сосудистыми расстройствами. Пожалуй, наиболее надежные признаки острейшего менингококкового сапсиса — наличие назофа­рингита и выделение менингококка.

ГЛПС от менингококцемии отличают следующие особенности:

• пребывание в эндемичной по ГЛПС местности;

• мучительная постоянная головная боль;

• для начального периода заболевания характерны одутловатость и гиперемия лица;

• ведущий признак — поражение почек с выраженной гематурией и развитием ОПН;

• характерны локализация (в области ключиц, шеи, на лице, в под­мышечных впадинах) и характер (в виде полос, напоминающих удар хлыста) сыпи;

• позднее появление сыпи (с 3—4-го дня заболевания);

• часто возникающая боль в животе и в поясничной области;

• увеличение печени;

— в гемограмме — гиперлейкоцитоз с плазмоцитозом (10—20 %), СОЭ резко увеличена.

Тромбоцитопеническая пурпура отличается от менингококцемии:

• преимущественно постепенным началом;

• длительным хроническим течением;

• частыми кровотечениями, особенно из слизистой оболочки поло­сти рта;

• локализацией сыпи преимущественно на коже туловища и сгиба-тельной поверхности верхних конечностей;

• отсутствием в классических случаях поражений суставов и сер­дечно-сосудистой системы;

— частым увеличением селезенки;

— выраженной гипохромной анемией, тромбоцитопенией.

Геморрагический васкулит, как и менингококцемия, может проте­кать с лихорадкой, высыпаниями (иногда геморрагическими), артри­тами. Однако он отличается тем, что:

• протекает более длительно;

• сыпь бывает преимущественно папулезная, уртикарная, эритема-тозная, лишь некоторые элементы приобретают геморрагический ха­рактер;

• сыпь располагается симметрично, преимущественно на разгиба-тельной поверхности конечностей, вокруг суставов;

• кровотечения не характерны;

• часто возникают серозные артриты;

• возможно увеличение селезенки;

• иногда возникают кровоизлияния в оболочки и вещество мозга с соответствующими изменениями в спинномозговой жидкости;

• в крови выявляется незначительный лейкоцитоз или нормоцитоз.

3. Менингококковый менингит (менингоэнцефалит). Менингеаль­ный синдром появляется при многих патологических состояниях. Он может быть обусловлен воспалительным процессом в мозговых оболо­чках (менингит), токсическим раздражением их с нарушением ликво-родинамики, отеком (менингизм), очаговым поражением сосудов.

Причиной воспалительных изменений наиболее часто бывают бак­терии (гнойное воспаление) или вирусы (серозное). Явлениями менин-гизма могут сопровождаться многие инфекционные заболевания, про­текающие с выраженным токсикозом (грипп, тяжело протекающая пневмония, сальмонеллез и др.).

Исследование спинномозговой жидкости при менингеальном син­дроме обязательно. Даже при наличии четких клинических и лабора­торных данных, позволяющих верифицировать заболевание, при кото­ром появился менингеальный синдром (энтеровирусные заболевания, грипп, лептоспироз и др.), решить вопрос о характере возникающих на этом фоне поражений ЦНС (менингит? менингизм? кровоизлияние?) не представляется возможным без спинномозговой пункции. И при яв­ной клинике менингококкового менингита (менингоэнцефалита), под­твержденного выделением возбудителя из носоглотки, пункция необ­ходима для определения давности процесса, его тяжести.

Основные дифференциально-диагностические признаки, на кото­рые следует обращать внимание при исследовании спинномозговой жидкости, представлены в табл. 12.

При проведении спинномозговой пункции необходимо соблюдать ряд правил.

Так, перед пункцией больной должен быть осмотрен окулистом: при застойном соске зрительного нерва от нее следует временно воздер­жаться, назначив сначала дегидратационную терапию. Если все же ее

On On

необходимо произвести по жизненным показаниям, спинномозговую жидкость следует выпускать редкими каплями, под прикрытием манд-рена, чтобы избежать вклинения.

Одномоментно следует выпускать не более 3—5 мл жидкости и не делать пункцию часто (ежедневно), так как это приведет к компенса­торной гиперпродукции спинномозговой жидкости.

На основании только клинических признаков провести дифферен­циальную диагностику между вирусным и бактериальным менингита­ми (менингоэнцефалитами) в подавляющем большинстве случаев не представляется возможным. Поэтому исследование спинномозговой жидкости может играть решающую роль. Однако туберкулезный ме­нингит и субарахноидальное кровоизлияние имеют некоторые кли­нические отличия, позволяющие подумать об этой патологии еще до того, как будет произведена спинномозговая пункция.

Так, при туберкулезном менингите в отличие от менингококково­го:

• часто имеются указания на перенесенный туберкулез (туберку­лезный менингит всегда бывает вторичным);

• при осмотре обнаруживаются признаки поражения легких, а иногда и лимфатических узлов;

• заболевание начинается постепенно, все клинические симптомы (головная боль, тошнота, рвота, менингеальные знаки) нарастают по­степенно;

• температура тела также нарастает постепенно, редко достигая высоких показателей;

• явления назофарингита не характерны;

• нередко выявляется поражение черепных нервов (VI—VIII пары);

— заболевание имеет тенденцию к длительному, упорному течению. При субарахноидальном кровоизлиянии:

• следует обращать внимание на возраст больных, этот патологиче­ский процесс развивается преимущественно у лиц пожилого возраста;

• в анамнезе часто имеются указания на наличие хронических за­болеваний сосудов или на предшествовавшие данному заболеванию различные провоцирующие факторы (физические нагрузки, стрессы и т.д.);

— заболевание возникает остро, внезапно, в виде «удара»;

• нередко с первых же минут болезни возникает спутанность или даже потеря сознания, возможны судороги;

• температура тела нормальная в первые дни болезни, в дальней­шем (с 3—4-го дня) может повышаться до субфебрильной;

• часто в ранние сроки можно выявить очаговые симптомы (их ло­кализация и выраженность зависят от локализации и обширности зо­ны поражения ЦНС).

При различных коматозных состояниях, которые сопровождают тяжелое течение сахарного диабета, почечной и печеночной недостато­чности, может возникнуть менингеальный синдром.

Общими признаками коматозных состояний и менингита (менинго­энцефалита) являются нарушения сознания, дыхания и сердечной дея­тельности, судороги, появление менингеальных симптомов и очаговой церебральной симптоматики.

При уремической коме в анамнезе имеются указания на болезнь почек. С развитием уремии появляются сонливость, беспокойство, су­дорожные подергивания мышц лица, конечностей. Сухожильные рефлексы высокие. В крови повышен уровень мочевины, креатинина. Определяются низкая относительная плотность мочи (1006—1010), альбуминурия, гематурия. В периферической крови — анемия, лейко­цитоз.

При диабетической (гипергликемической) коме в анамнезе име­ются указания на сахарный диабет. Она развивается постепенно, начи­наясь со слабости, головокружения, головной боли. Температура нор­мальная или снижена. Затем возникают нарушение сознания, рас­стройство дыхания (по типу Куссмауля). Лицо бледнеет. Появляется запах ацетона изо рта. Кожа сухая, в области ладоней, стоп слегка жел-тушна. Гипотония глазных яблок, мышц, гипорефлексия — характер­ные признаки. Развивается артериальная гипотензия, возможно разви­тие коллапса. Бывают задержка мочи или непроизвольное мочеиспус­кание. Содержание сахара в крови значительно повышено. Сахар поя­вляется в моче в сочетании с повышенным количеством лейкоцитов, эритроцитов, белка. В периферической крови — лейкоцитоз.

Гипогликемическая кома развивается при передозировке инсули­на или при особой к нему чувствительности. Характерны резкая общая слабость, раздражительность, чувство голода, головокружение, сердце­биение, иногда аритмия, тремор, усилено потоотделение. В дальней­шем появляются психические расстройства, бред, судороги, паралич сфинктеров, артериальная гипотензия. Реакция мочи на сахар отрица­тельная. Запах ацетона изо рта отсутствует. Не характерны гипотония глазных яблок, нарушение дыхания по типу Куссмауля.

Кома на фоне ВГ развивается обычно постепенно, она также со­провождается потерей сознания, двигательным возбуждением, может появиться менингеальный синдром. Поставить диагноз проще, если все эти изменения происходят на фоне выраженной желтухи, гепатоспле­номегалии и сопровождаются повышением активности печеночных цитолитических ферментов. При спинномозговой пункции (если в этом возникает необходимость) можно получить жидкость, практичес­ки соответствующую той, какая бывает при менингизме.

Следует помнить и о других, более редко встречающихся комах (эк­лампсическая, алкогольная, малярийная и др.).

Лечение. В лечении различных форм менингококковой инфекции важнейшую роль играют антибактериальные препараты. Выбор их, до­за, длительность курса лечения определяются чувствительностью ме­нингококка к данному препарату, клинической формой заболевания, тяжестью течения.

I. Локализованные формы. Санацию бактерионосителей можно проводить в домашних условиях, больных с менингококковым назофа- рингитом следует госпитализировать с учетом непредсказуемости дальнейшего развития инфекционного процесса.

Эти©тропную терапию можно проводить левомицетином (0,75 г 4 раза в сутки) или ампициллином (0,5 г 4 раза в сутки), длительность ле­чения 5 дней. Все меньшей популярностью пользуются сульфанилами­ды из-за частого развития вызываемых ими различных побочных реак­ций, низкой чувствительности к ним менингококков. По эффективно­сти они уступают антибиотикам. При назофарингите одновременно с антибактериальными средствами назначают полоскание горла раство­рами фурацилина, гидрокарбоната натрия. С учетом наличия у менин­гококка аллергизирующего фактора из патогенетических средств мож­но назначить диазолин или тавегил. Контрольный бактериологический посев следует делать не ранее чем через 2 дня после окончания курса лечения антибактериальными препаратами.

II. Генерализованные формы. Больные с генерализованными фор- мами подлежат срочной госпитализации в инфекционные стационары, желательно в реанимационные отделения или палаты интенсивной те- рапии, где им обеспечивается постоянное круглосуточное наблюдение. Режим строгий постельный.

Менингококцемия. Желательно, чтобы больные с таким диагнозом доставлялись в стационар шоковой бригадой, поскольку сама транс­портировка больного может сопровождаться бурным прогрессирова-нием заболевания. Главное на догоспитальном этапе — не допустить развитие ИТШ. Врач скорой помощи не должен начинать антибактери­альную терапию до поступления больного в стационар, а глюкокорти­костероиды (не менее 40—60 мг преднизолона внутривенно) следует ввести перед транспортировкой.

Этиотропная терапия. При выборе антибактериального препарата следует помнить о спектре чувствительности менингококка, характере действия препарата. Наиболее эффективен пенициллин, оказывающий выраженное бактерицидное действие на менингококк. Однако именно высокая активность препарата требует большой осторожности при назначении его больным с менингококцемией, особенно сопровож­дающейся развитием ИТШ, так как лечение пенициллином может усу­губить явления шока. Не рекомендуется назначать и другие препа­раты, обладающие бактерицидным действием, из-за возможности уси­ления эндотоксических реакций.

Значительно менее выражено бактерицидное действие на менинго­кокк при применении обычных терапевтических доз левомицетина. Поэтому ему отдают предпочтение. Обычно назначают левомицетина сукцинат (суточная доза до 4 г, вводят равными частями через каждые 6—8 ч внутримышечно или внутривенно).

В первые дни заболевания антибиотики, как и другие препараты, следует вводить внутривенно. Чтобы обеспечить постоянный доступ к вене (локтевой или подключичной), проводят катетеризацию.

Длительность курса лечения — не менее 10—12 дней. При явном улучшении состояния больного можно перейти на внутримышечное введение антибиотика. Если необходимо пролонгировать антибактери­альную терапию, можно через 7—10 дней заменить один антибиотик другим. Эффективен при лечении менингококцемии тетрациклин (25 мг/кг массы тела больного в сутки), но внутримышечное введение его весьма болезненно, а внутривенное нередко вызывает флебиты. Пероральное применение антибиотиков при менингококцемии неце­лесообразно, так как нарушается всасывание препаратов.

Патогенетическая терапия. Дезинтоксикационную терапию осу­ществляют солевыми растворами («Ацесоль», 5 % раствор глюкозы, раствор Рингера). При необходимости проводят коррекцию КОС и электролитов. Общее количество введенной жидкости должно состав­лять около 40 мл/кг массы тела в сутки. Если рвоты нет и больной мо­жет пить, внутривенное введение растворов желательно ограничить и перейти на пероральную детоксикацию. Обязательно в ходе лечения следить за водным балансом, учитывая возможность задержки жидко­сти в организме с последующим развитием отека легких и мозга. Неце­лесообразно применение на фоне выраженных микроциркуляторных нарушений коллоидных растворов (реополиглюкин, полиглюкин), так как они способствуют развитию отека легких и сердечной недостаточ­ности. Иногда может возникнуть необходимость в назначении моче­гонных средств, с этой целью внутривенно вводят лазикс. Внутривен­ное введение гепарина (10 ООО — 20 000 ЕД в сутки) на ранней стадии ИТШ препятствует развитию ДВС-синдрома; в дальнейшем лечебную тактику будут определять характер и глубина коагуляционных наруше­ний.

При менингококцемии применение глюкокортикостероидов обяза­тельно, так как это мощное противовоспалительное и противоаллерги­ческое средство. Необходимо также учитывать, что при поражении надпочечников необходима заместительная терапия.

Особенно важно выбрать адекватную дозу глюкокортикостероидов при тяжелом течении менингококцемии в первые дни (часы) болезни, когда гипофункция надпочечников может быть связана со стрессом. В этих случаях иногда необходимо назначать преднизолон в очень боль­шой дозе — по 30—60 мг, а иногда и более через каждые 40—50 мин до стабилизации АД. От допамина лучше в это время воздержаться. Такая массированная гормональная терапия редко бывает необходима более 1—2 дней, затем быстро, в течение 1—2 дней, дозы глюкокортикосте-роидов снижают до 30—40 мг в сутки. Обычно большие дозы глюко-кортикостероидов бывают необходимы лишь при развитии или угрозе развития ИТШ. Если снижение АД связано с заболеванием сердца (фо­новым или возникшим в ходе данного инфекционного процесса), то водно-солевые растворы следует применять осторожно, так как увели­чивается опасность развития отека легких. Целесообразно назначение дигиталиса в обычных терапевтических дозах. Показана оксигенотера-пия.

При менингококковом менингите (менингоэнцефалите) эффектив­ность лечения в значительной мере определяется ранним назначением антибиотика: если лечение начато с первого дня болезни, то заболева­ние может принять абортивное течение, а спинномозговая жидкость останется серозной.

При проведении антибактериальной терапии этим больным следует соблюдать ряд правил:

• выбранный для лечения антибиотик должен хорошо проникать через гематоэнцефалический барьер, обладать минимальной токсично­стью для ЦНС и всего организма, к нему не должен быть резистент­ным менингококк;

• не следует применять комбинации антибиотиков, так как это со­провождается усилением токсического действия на ЦНС;

• не следует вводить антибиотик непосредственно в спинномозго­вой канал, так как это может привести к усилению местных токсичес­ких реакций (возможны судороги на этом фоне) и способствовать поз­же развитию вентрикулита;

• в ходе лечения нельзя уменьшать дозу препарата, так как и без того при уменьшении воспаления снижается проницаемость гематоэн-цефалического барьера и, следовательно, концентрация антибиотика в спинномозговой жидкости;

• при назначении мочегонных средств (а это обязательный компо­нент медикаментозной терапии при менингите) быстрее уменьшается концентрация антибиотика в спинномозговой жидкости, поэтому ин­тервалы между введением препарата должны быть короче;

• длительность антибактериальной терапии должна быть не менее 10—12 дней. Показанием к ее отмене (в комплексе) являются нормали­зация температуры, исчезновение менингеальных знаков, санация спинномозговой жидкости.

Препаратом выбора является пенициллин. Его назначают в суточ­ной дозе до 24 ООО ООО ЕД (большие дозы уже могут оказать токсичес­кое действие), интервал между введением доз — не более 3 ч. Следует чередовать калиевую и натриевую соль пенициллина, чтобы избежать гиперкалиемии. В такой же дозе можно назначать пенициллин G, при этом уменьшается частота инъекций (2—4 раза в сутки). Эффективен и ампициллин в суточной дозе до 400 мг/кг массы тела больного.

При непереносимости пенициллина можно назначать левомицетина сукцинат растворимый (до 4 г в сутки), оксациллин (до 300 мг/кг массы в сутки с интервалами между введениями не более 3 ч, но он хуже про­никает через гематоэнцефалический барьер, оказывая к тому токсиче­ское действие на клетки головного мозга). Можно назначить тетрацик­лин внутривенно, он хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Эффективны также цефалоспорины третьего поколения (цеф-триаксон, цефотаксим). Обладая широким спектром действия, они по­казаны в тех случаях, когда еще не уточнена этиология гнойного ме­нингита.

Патогенетическая терапия включает применение глюкокортикосте-роидов, предпочтительнее дексаметазон (выпускается в ампулах, со­держащих в 1 мл 0,004 г препарата). Он обладает способностью купи­ровать отек мозга, не вызывает задержку солей и воды в организме. Минимальная суточная доза — 2—3 мг (до 8—10 мг), вводить его мож­но внутривенно. Вопрос о длительности гормонотерапии решают инди­видуально, но обычно бывает достаточно 4—6 дней. Обязательно на­значают мочегонные средства, при этом осмотические диуретики (15 % раствор маннитола, 30 % раствор мочевины) следует сочетать с лазик-сом, эуфиллином. Можно использовать 20 % раствор альбумина, если нет признаков сгущения крови. Осуществляют парентеральную деток-сикацию солевыми растворами, при необходимости — коррекцию КОС. Показана оксигенотерапия.

При лечении комбинированной формы (менингококцемия + ме­нингоэнцефалит) любой препарат оценивают применительно к каждо­му из этих двух патологических состояний, учитывая степень тяжести каждого из них.

Так, например, среди этиотропных средств предпочтение следует отдать левомицетина сукцинату, так как он все же проходит через ге­матоэнцефалический барьер и не усиливает явления эндотоксикоза (так как на менингококк он действует преимущественно бактериоста-тически). Можно назначать тетрациклин. Пенициллин предпочти­тельнее других препаратов, если менингококцемия не сопровождает­ся ИТШ. Введение растворов следует уменьшить с учетом поражения ЦНС. От назначения эуфиллина следует воздержаться, так как давле­ние и без того имеет тенденцию к снижению. Не назначать мочегон­ные средства, пока не стабилизируется АД. Исключить мочевину из лечебных средств, так как при менингококцемии могут поражаться почки.

Выбор дозы гормонов и длительности курса лечения определяются состоянием надпочечников, вероятностью развития ИТШ и других ос­ложнений.

Таким образом, единой схемы лечения при смешанных формах быть не может.

Следует помнить, что чем больше медикаментов получает больной, тем больше вероятность побочных реакций (токсических, аллергичес­ких).

Порядок выписки из стационара. Реконвалесцентов, перенесших генерализованные формы менингококковой инфекции, выписывают после полного клинического выздоровления, но не ранее чем через 3 нед от начала болезни. Все, перпенесшие менингит, должны находить­ся под наблюдением невропатолога и участкового врача не менее 2 лет. При благоприятном исходе болезни обследование проводят в течение первого года 1 раз в 3 мес, в течение второго года — 1 раз в б мес. При наличии остаточных явлений назначают соответствующее лечение.

Профилактика. Общая профилактика сводится к своевременному выявлению, изоляции и лечению больных с различными формами ме­нингококковой инфекции, мероприятиям в очаге (санитарная обработ­ка, наблюдение за контактными).

Специфическая профилактика обеспечивается вакцинацией. Изго­товлены вакцины, содержащие капсульный полисахарид менингокок­ков типа А, С, У, W135. Имеются моновакцины (А и С), бивалентные вакцины (А + С), квартавакцины (A + C + y+W135).

Вводят вакцину однократно внутримышечно, доза зависит от воз­раста. Слабый иммунный ответ вырабатывается у детей в возрасте до 2 лет, что объясняется несовершенством иммунной системы. В осталь­ных возрастных группах получен хороший эффект: А-вакцина обеспе­чивает защиту на 2 года, С — на 2—4 года.

Против менингококков типа В вакцины пока нет, что объясняется слабой иммуногенностью этого возбудителя.

Целесообразность проведения экстренной профилактики контакт­ным антибиотиками или сульфаниламидами признается не всеми.

_{Легионеллез}

Легионеллез — острое инфекционное заболевание с ка­пельным механизмом передачи, вызываемое легионеллами и характеризующееся широким диапазоном клинических проявлений — от субклинических или относительно легко протекающих респираторных заболеваний до тяжелой па­тологии легких, нервной системы, пищеварительного тра­кта и др. (лат. — legionellesis, англ. — legionella infections, legionellesis).

Термины «болезнь легионеров» (legionnaires disease — англ.), «питтс-бургская пневмония» (Pittsburg pneumonia — англ.), «лихорадка Понти­ак» (Pontiac fever — англ.) являются не синонимами, а обозначениями клинических форм инфекции, вызываемой легионеллами.

Краткие исторические сведения. Впервые вспышка легионеллеза была зарегистрирована в Филадельфии (США) в июле-августе 1976 г. Болезнь охватила главным образом участников конгресса организации «Американский легион», что обусловило в дальнейшем ее название «болезнь легионеров». Заболел 221 человек, из них 34 — умерли. Забо­левшие проживали в отеле «Белью-Стратфорд» или поблизости и посе­щали заседания конгресса. Через 5 мес L.Mc Dade (1977) выделил неиз­вестную ранее грамотрицательную палочку из легочной ткани челове­ка, умершего во время вспышки. Этиологическая роль выделенного микроорганизма была доказана ретроспективно при изучении ранее взятых сывороток больных, в которых был выявлен высокий уровень специфических антител к выделенному новому микроорганизму. Рет­роспективное изучение сывороток, хранившихся в Центре по конт­ролю за болезнями в г. Атланте (США), показало, что тот же возбуди­тель послужил причиной возникновения не расшифрованных ранее ОРЗ в Вашингтоне (1965), в г. Понтиак штата Мичиган (1968), в г. Бени-дорм в Испании (1973). В последующие годы около 200 вспышек забо­леваний со сходной клиникой были зарегистрированы в США, Велико­британии, Испании, Италии, Франции, Швеции, ФРГ, ЮАР, Нидерлан­дах, Греции и других странах мира. В ноябре 1978 г. на Международ­ном симпозиуме по болезни легионеров, проходившем в г. Атланте (США), для возбудителя новой инфекции было предложено название Legionella pneumophila. Позже была установлена серологическая неод­нородность легионелл.

Актуальность. Легионеллезы регистрируются практически во всех странах мира и наносят обществу значительный экономический ущерб, что обусловлено длительной временной утратой трудоспособ-

ности, тяжестью течения, высокой (1—50 %) летальностью. С каждым годом отмечается рост заболеваемости в Великобритании, Канаде, Ав­стралии, США, Франции и других странах мира. Удельный вес легио-нелл в этиологической структуре острых пневмоний достигает в разли­чных регионах 5—20 %. В США заболевания, вызываемые Legionella pneumophila, составляют 7—12 на 100 ООО в год.

Легионеллез относится к числу «новых» инфекций, поэтому наши сведения об этой инфекционной патологии еще далеко не полные.

Этиология. Возбудитель легионеллеза относится к роду Legionella, семейству Legionellaceae. К настоящему времени известно около 30 видов легионелл, из которых лишь 12 достоверно вызывают заболева­ние у человека: L.pneumophila, L.micdadei, L.bozemanii, L.jordanis, L.gor-manii, L.longbeachae 1 и 2, L.oakridgensis, L.wadsworthii, L.dumoffii, L.feeleii, L.hackeliae, L.maceachernii. Вид L.pneumophila является наибо­лее представительным по числу входящих в него серогрупп (12] и наи­более изученным. Легионеллы — ДНК-содержащие грамотрицатель-ные палочковидные бактерии диаметром 0,5—0,7 мкм и длиной 2— 3 мкм. Встречаются более длинные формы — до 50 мкм, а также кокко-видные и плеоморфные формы. Хорошо окрашиваются по Гименесу (D.Gimenez, 1964) гематоксилином и эозином, импрегнацией серебром по Дитерле. Микроорганизмы располагаются вне- и внутриклеточно. Некоторые из внутриклеточных форм близки морфологически к грам-отрицательным внутриклеточным облигатным паразитам типа риккет-сий и хламидий. В легких человека бактерии обнаруживаются в некро­тических альвеолярных макрофагах. Электронно-микроскопические исследования выявили у легионелл жгутики (1 или 2), обеспечивающие поступательное движение возбудителя.

Легионеллы — факультативные паразиты, требующие для своего роста максимально обогащенную искусственную питательную среду (ВСУЕ-агар) со специфической добавкой (полимиксин и др.). Подходя­щей средой для легионелл является также агар Мюллера—Хинтона с добавлением гемоглобина (1 %) и изовитолекса (1 %). Для всей группы легионеллоподобных микроорганизмов наиболее надежным остается культивирование в куриных эмбрионах. Оптимальная температура ро­ста + 35 "С, рН 6,9—7,0. При температуре ниже 25 °С и выше 42 °С рост отсутствует. Ухудшение роста легионелл отмечается при сниже­нии концентрации кислорода и полностью прекращается в анаэробных условиях.

Легионеллы отличаются значительной устойчивостью. В воде из крана при температуре + 4 °С они выживают в течение года, в дистил­лированной воде — 120 дней, при —70 °С — несколько лет, а при тем­пературе + 32...+ 40 "С могут даже размножаться.

При исследовании биохимического спектра активности различных штаммов легионелл существенных различий не обнаружено. Все леги­онеллы обладают выраженной ферментативной активностью: они вы­деляют р-лактамазу (она инактивирует пенициллин, но не действует на цефокситин или цефуроксим), протеолитические ферменты, эстеразы, фосфатазу, фосфоамилазу и др. Предполагают, что ферментативная активность легионелл различна в разных условиях (при паразитичес­ком существовании в организме человека или животного, росте на ис­кусственных средах и в природной водной среде).

Антигенная структура легионелл представляется достаточно слож­ной. Многие анаэробные и аэробные бактерии могут давать перекрест­ные реакции с легионеллами. Выделен группоспецифический анти­ген — липидо-протеино-карбогидратный комплекс. На поверхности бактериальной клетки имеется также специфический для каждой груп­пы высокомолекулярный карбогидратный антиген.

Основным фактором патогенности легионелл являются термоста­бильные эндотоксины. Они многокомпонентны, сложны по структуре, имеют в своем составе гемолизины, цитотоксины. Один из эндотокси­нов нарушает потребление кислорода и бактерицидную активность ма­крофагов, что играет важную роль в прорыве защиты против легио­нелл при инфицировании. Токсическая активность утрачивается лишь после 30 мин кипячения. Не исключается наличие экзотоксина. Легио-неллы стимулируют продукцию специфических антител.

Эпидемиология. Возбудитель легионеллеза — естественный обита­тель открытых водоемов, почвы, грунтовых вод. Особенно благоприят­ные условия для жизни и размножения микроорганизмов создаются в воде систем кондиционирования воздуха рециркуляторного типа, вод­ных охладительных установок, головок душа, испарительных конденса­торов, искусственных термальных водоемов промышленных и энерге­тических объектов (в том числе атомных электростанций), а также ир­ригационных сооружений, водопроводного и лабораторного оборудо­вания, плавательных бассейнов, массажных ванн. Легионеллы выделя­ются из природных водоемов в ассоциациях с фотосинтезирующими сине-зелеными водорослями, причем фотосинтетическая активность последних влияет на скорость их размножения. Доказано, что морфо­логия, питательные потребности и метаболизм легионелл адаптирова­ны к существованию внутри амёб, в одной амёбе может находиться бо­лее 1000 микробных клеток. Таким образом, легионелла — типичный представитель группы сапронозных инфекций, при этом возбудитель может длительно обитать в окружающей среде, но при попадании в ор­ганизм не погибает, а использует его как новую среду обитания.

Восприимчиво к инфекции население всех возрастных групп. Воз­раст больных, у которых заболевание протекает с поражением легких, составляет 50—60 лет, а заболевших лихорадкой Понтиак — 18—39 лет. Болезнь легионеров в 2—4 раза чаще регистрируют у мужчин. Де­ти заболевают редко, иногда в возрастной группе до 2 лет заболевание встречается в виде спорадических случаев.

Выявление антител к легионеллам в сыворотках крови домашних животных и обезьян указывает на возможное их заражение в естест­венных условиях.

Путь передачи инфекции — аэрогенный, хотя не во всех известных случаях он убедительно доказан. При этом в помещение, где находятся люди, поступает воздух из системы кондиционеров, содержащий ле-гионеллы. О возможности передачи инфекции от человека к человеку до сих пор ведутся дебаты, хотя имеются данные, достаточно убеди­тельно свидетельствующие о такой вероятности. Так, L.Saravolatez (1979) в реакции гемагглютинации выявил более высокие титры анти­тел к L.pneumophila у группы сотрудников, работавших с больными бо­лезнью легионеров. Имеются сведения и о разной степени контагиоз­ное™ при различных клинических формах легионеллезов.

Заболевания регистрируют в виде вспышек и спорадических случа­ев. Обращает на себя внимание выраженная сезонность заболевания: эпидемические вспышки возникают преимущественно в летнее время, что связано с интенсивным использованием систем кондиционирова­ния воздуха. Легионеллы могут быть причиной вспышек внутриболь-ничной пневмонии. Именно так проявила себя питтсбургская пневмо­ния в 1978 г. Факторы передачи инфекции при спорадических случаях заболевания не известны. Описан случай выделения L.pneumophila из плацентарной ткани здоровой матери, что указывает на возможность носительства легионелл и вертикального пути передачи инфекции. За­болеваемость выше в экономически развитых индустриальных рай­онах.

Классификация. В настоящее время выделяют следующие клиниче­ские формы легионеллеза, различающиеся по особенностям течения:

• болезнь легионеров, протекающая с преобладанием синдрома по­ражения легких;

• лихорадка Понтиак — респираторное заболевание без пневмо­нии;

— лихорадка Форт—Брэгг (лихорадка с сыпью);

— питтсбургская пневмония, возникающая при выраженных имму-нодефицитах.

По степени тяжести различают течение:

• субклиническое,

• легкое,

• средней тяжести,

• тяжелое,

• крайне тяжелое (молниеносное).

Не исключается возможность носительства легионелл. Легионеллез — новое инфекционное заболевание, которое только изучается. Еще не упорядочена номенклатура, а поэтому представлен­ная классификация еще неоднократно будет изменяться, дополняться.

Примерная формулировка диагноза. 1. Легионеллез (лихорадка Понтиак), течение средней тяжести.

2. Легионеллез (болезнь легионеров), тяжелое течение, ИТШ.

Патогенез. Легионеллез относится к числу инфекций, изучение ко­торых началось только в последние 1,5—2 десятилетия. В патогенезе легионеллеза еще много белых пятен. Наиболее изучен к настоящему времени патогенез болезни легионеров, поэтому на его рассмотрении мы и остановимся.

При инфицировании заболевание возникает далеко не у всех.

К группам риска относятся:

• больные с иммунодефицитом различного происхождения;

• лица пожилого и старческого возраста;

— люди, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями серд­ца, почек, легких, а также диабетом;

— хронические курильщики и алкоголики.

Основной моделью для экспериментального изучения легионеллеза являются морские свинки, у которых инфекция протекает с развитием некробиотических процессов на фоне выраженного токсикоза, что, как правило, приводит к гибели животных.

Проникновение легионелл в организм происходит через реснитча­тый эпителий дыхательных путей. Вероятность заражения зависит в значительной мере от вирулентности легионелл, их количества, разме­ров аспиратов, с которыми они попадают в дыхательные пути (чем мельче аспират, тем глубже проникает возбудитель). В зону, куда про­никли легионеллы, устремляются макрофаги. Они захватывают легио­нелл, однако способность легионелл угнетать функциональную актив­ность лейкоцитов приводит к тому, что фагоцитоз становится незавер­шенным: легионеллы не только сохраняются, но и размножаются в ма­крофагах. Инфицированные макрофаги затем способствуют проник­новению инфекции в альвеолы. Размножение и накопление легионелл происходит в клетках альвеол, где и возникает выраженная местная воспалительная реакция. В воспалительном экссудате содержатся мак­рофаги, полиморфноядерные нейтрофилы, эритроциты, фибрин, бе­лок. Альвеолы теряют свою эластичность. Воспаление распространяет­ся и на интерстициальную ткань, где возникают также клеточная ин­фильтрация, отек, фибринозное пропитывание. В воспалительном оча­ге легионеллы располагаются внутриклеточно (в альвеолярном эпите­лии, макрофагах) и внеклеточно. Очаги поражений могут быть неболь­шими или захватывать целую долю легкого. Процесс носит преимуще­ственно двусторонний характер. Нередко появляется и небольшой плевральный экссудат, в котором обнаруживаются макрофаги, возбу­дитель, его растворимые антигены, фибрин. В зоне поражения иногда появляются очаговые кровоизлияния, абсцессы. Все эти изменения приводят к нарушению дыхания, развитию гипоксемии и гипоксии. Нарушения выражены тем значительнее, чем массивнее поражение легочной ткани.

Воспалительные изменения выявляются нередко и в слизистой обо­лочке бронхиол (отек, инфильтрация макрофагами и полиморфноядер-ными нейтрофилами). Они могут сочетаться с поражением легочной ткани или возникать изолированно (самостоятельно).

Из воспалительного очага легионеллы, расположенные внеклеточно и внутри макрофагов, разносятся лимфогенным и гематогенным путем по всему организму (генерализация и диссеминация процесса), оседая затем во внутренних органах. Но основное повреждающее действие оказывают токсические субстанции легионелл, а не сам возбудитель.

Токсины, растворимые антигены, ферменты попадают в кровяное русло при разрушении циркулирующих легионелл или из очагов вос­паления путем диффузии через ткани. От их количества зависит сте­пень интоксикации, могут развиться ИТШ, ДВС-синдром. Поражение сосудов, ЦНС, печени обусловлено главным образом действием токси­нов, ферментов и различных антигенных компонентов легионелл. Следствием возникающих на этом фоне циркуляторных расстройств являются увеличение печени (застойная печень) и селезенки, отек лег­ких, нарушение кровообращения в сердечной мышце с развитием мио­кардита, возможен перикардит. Но все изменения, кроме тех, которые возникают в легких, не имеют специфических признаков.

В ответ на агрессию легионелл организм вырабатывает средства за­щиты — антитела различных классов. Легионеллы оказываются рези­стентными к бактерицидному действию иммунной сыворотки, но чув­ствительны к специфическим антителам и комплементу. У перенесших болезнь легионеров обнаруживают антитела класса IgG, длительность существования которых не уточнена. Не исключено, что иммунитет может поддерживаться за счет персистирования возбудителей в орга­низме.

Клиника. Болезнь легионеров. Болезнь легионеров и пневмонию Брод-Стрит первоначально описывали как отдельные клинические формы. Однако дальнейшее изучение показало полную идентичность этих заболеваний.

Болезнь легионеров вызывает чаще всего L.pneumophila. Инкубаци­онный период при этом заболевании составляет 2—11 дней (в среднем 7 дней). Заболевание протекает с большим полиморфизмом клиничес­ких проявлений — от субклинических или идущих с умеренным рес­пираторным синдромом форм до молниеносных, обусловленных раз­витием ИТШ.

Для типичных случаев заболевания характерно острое, внезапное начало.

В первые дни болезни ведущим является общетоксический синдром: упорная головная боль, мышечная боль, артралгия. В тяжелых случаях рано появляются спутанность сознания, бред, галлюцинации, затрудне­ние речи — симптомы, свидетельствующие о развитии токсической энцефалопатии. В отдельных случаях возникают парезы черепных нер­вов. При исследовании спинномозговой жидкости изменений не выяв­ляют.

Температура с ознобом быстро поднимается до высокой, достигая 40 °С и более, она бывает постоянного или ремиттирующего характера. Особенностью лихорадки является то, что антипиретики не дают ожи­даемого эффекта.

Симптомы поражения дыхательных путей проявляются со 2—4-го дня болезни на фоне выраженного токсикоза. Возникает сухой ка­шель, не приносящий облегчения, нередко он сопровождается болью в грудной клетке. Через несколько дней появляется небольшое количе­ство мокроты, чаще слизисто-гнойной, нередко с примесью крови. На­растает одышка. Поражаться может одно легкое или оба, процесс мо­жет быть очаговым, сегментарным. Нередко поражается вся доля лег­кого (чаще нижняя справа), давая соответствующую клиническую кар­тину при физикальном исследовании. В процесс может вовлекаться плевра, в связи с чем появляется шум трения плевры. Нарастающие яв­ления дыхательной недостаточности сопровождаются тахипноэ, циано­зом. Состояние больного ухудшается, если в легких образуются едини­чные или множественные абсцессы. Но особенностью этой клиничес­кой формы является то, что трахея и крупные бронхи в патологичес­кий процесс не вовлекаются.

Почти у половины больных с первых дней болезни проявляется га-строинтестинальный синдром в виде сильной боли в животе (преиму­щественно в эпигастральной области), тошноты, рвоты, диареи. Стул водянистый, без патологических примесей. В отдельных случаях сим­птомы поражения дигестивной системы могут преобладать над респи­раторными, что в сочетании с симптомами токсикоза может быть при­чиной диагностических ошибок. Диарея длится обычно до 5—10 дней, она может сопровождаться значительными водными и электролитны­ми нарушениями.

Гипоксия, токсикоз создают неблагоприятные условия для работы всех органов. При исследовании сердечно-сосудистой системы опреде­ляют глухость сердечных тонов, относительную брадикардию, гипотен-зию. У части больных выявляют поражение почек различной степени, оно может проявляться лишь умеренной протеинурией и гематурией или даже почечной недостаточностью. Отмечается увеличение печени, у части больных выявляется умеренное нарушение ее функции. Воз­можно развитие ДВС-синдрома.

Наиболее тяжелые случаи заболевания сопровождаются развитием

ИТШ. Чаще всего он возникает в 1—2-е сутки заболевания и является непосредственной причиной смерти больного еще до развития призна­ков тяжелого поражения дыхательных путей.

При благоприятном течении заболевания и отсутствии осложнений со 2-й недели начинается процесс обратного развития, который преж­де всего проявляется постепенным снижением температуры, уменьше­нием кашля, токсикоза. Однако период реконвалесценции идет очень медленно: рассасывание пневмонических инфильтратов продолжается в течение нескольких недель, месяцами сохраняются одышка при фи­зической нагрузке, слабость, астенический синдром. Полное заверше­ние процесса в легких и нормализация рентгенологической картины иногда затягиваются до 8—10 нед.

Существует и другая форма болезни легионеров — острый альвео-лит. Она отличается от типичного течения тем, что обильная, длительно сохраняющаяся звучная крепитация сочетается с отсутствием выра­женных рентгенологических изменений. В затяжных случаях развива­ется фиброзирующий альвеолит.

Лихорадка Понтиак (по названию местности, где в 1968 г., еще до открытия возбудителя, возникла вспышка заболевания) вызывается L.pneumophila или L.feeleii.

Инкубационный период длится 5—66 ч, в среднем — 36 ч, но он мо­жет удлиняться до 3 нед. Заболевание начинается остро с недомогания, диффузной мышечной боли, тошноты, анорексии. Озноб, повышение температуры до 37,9—40,2 "С являются постоянными признаками дан­ной клинической формы. Симптомы поражения верхних дыхательных путей (насморк, сухой кашель, болезненность и сухость в глотке, боль в области грудины) наблюдаются у половины больных. Нередко появ­ляется светобоязнь, боль при движении глазных яблок. При относи­тельно редко встречающемся тяжелом течении возможно появление признаков, свидетельствующих о токсическом действии на ЦНС, — бессонница, галлюцинации, рвота, нарушение сознания и координа­ции движений, расстройство памяти. У 1/3 больных появляются боль в животе, диарея, боль в суставах, носовые кровотечения. Заболевание заканчивается без лечения в течение 2—5 дней. Период реконвалес­ценции характеризуется недомоганием, нарушением памяти, способ­ности сосредоточиться, раздражительностью. У 14 % больных возника­ют рецидивы. Кратковременность течения болезни, отсутствие особых специфических признаков, сходство со многими другими респиратор­ными заболеваниями являются причиной того, что диагноз при спора­дических случаях ставят только ретроспективно.

Лихорадка Форт—Брэгг по клиническим проявлениям очень на­поминает лихорадку Понтиак. Главное отличие — полиморфные кож­ные высыпания, которые появляются с первых дней болезни. Через несколько дней они исчезают, не оставляя следа. Диарея бывает реже.

Питтсбургская пневмония, получившая название от местности, где впервые возникла вспышка этой болезни, вызывается L.micdadei (возбудитель выделен лишь в 1979 г.). Эта форма заболевания особенно часто встречается у больных с иммунодефицитом (получавших имму-нодепрессивнуто терапию, страдающих злокачественными и тяжелыми гематологическими заболеваниями, после трансплантации органов).

Заболевание может регистрироваться как нозокомиальная инфек­ция. У лиц с неотягощенным анамнезом оно протекает по типу обыч­ной нетяжелой пневмонии и часто даже не требует особого лечения. При рентгенологическом исследовании в легких можно выявить ин­фильтраты, не склонные к распространению.

У больных с иммунодефицитом заболевание протекает тяжело и ха­рактеризуется острым началом, высокой температурой, интоксикаци­ей (головная боль, миалгия). Часто появляются боль в животе, диарея. Обычные проявления — кашель, боль в грудной клетке, одышка. На этом фоне возможны легочная эмболия, кожные абсцессы. Часто воз­никает распространенный прогрессирующий процесс в легких, сопро­вождающийся в ряде случаев плевральным выпотом.

Осложнения. При тяжелом течении болезни легионеров и питтс-бургской пневмонии могут развиваться самые различные осложнения: отек, абсцесс или инфаркт легких, эмпиема плевры, ИТШ, ДВС-син-дром с нарушением микроциркуляции, желудочными, кишечными, но­совыми, маточными кровотечениями, кровохарканьем, гематурией. Описаны случаи развития ОПН, проявляющейся продолжительной анурией, азотемией (обычно на фоне ИТШ).

Указанные осложнения развиваются преимущественно на фоне хронических неспецифических заболеваний легких, у лиц с иммуноде-прессией различной природы, в том числе и на фоне иммунодепрес-сивной терапии глюкокортикостероидами, цитостатиками.

При лихорадке Понтиак серьезные осложнения не зарегистрирова­ны.

Исходы. Летальность при болезни легионеров достигает 20—30%, при питтсбургской пневмонии с фоновым иммунодефицитом она бы­вает еще выше.

У реконвалесцентов длительно сохраняется астенический синдром (слабость, головокружение, раздражительность), иногда возникает ам­незия.

В отдаленный период возможно формирование хронической пнев­монии, фиброза легких, хронического гепатита, миокардита. Однако частота таких осложнений и реальная связь их именно с легионелле-зом сейчас уточняются.

Лихорадка Понтиак и лихорадка Форт—Брэгг протекают сравни­тельно легко, в большинстве случаев заканчиваются полным выздоров­лением.

Остается открытым вопрос о возможности персистирования легио­нелл в организме.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. В

острый период болезни в анализе крови выявляют лейкоцитоз (10—17 • 10 /л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в тяжелых случа­ях — тромбоцитопению, выраженную лимфопению, СОЭ значительно увеличена и может достигать 80 мм/ч.

Микроскопическое исследование мочи позволяет выявить увеличе­ние числа цилиндров, эритроцитов; возможны повышение содержания белка, лейкоцитурия.

При микроскопии мазков мокроты, окрашенных по Граму, обнару­живают множество полиморфноядерных нейтрофилов и моноцитов, но бактерий обычно не находят.

Биохимические методы исследования информативны при тяжелом течении легионеллеза. Они позволяют уточнить степень нарушения метаболизма, поражения печени, почек. Так, гипонатриемия, гипофос-фатемия могут сопровождать легионеллез, протекающий с диареей, а также длительной лихорадкой, потливостью. Метаболический респира­торный ацидоз, гипоксию обычно наблюдают при легочной форме за­болевания, степень выраженности этих нарушений коррелирует с тя­жестью процесса в легких. При поражении печени активность транс-фераз повышается, но увеличение содержания билирубина не харак­терно. При поражении почек повышается уровень креатинина, моче­вины, что свидетельствует о почечной недостаточности.

Специфическая диагностика. Легионеллы могут быть обнаружены в исследуемом материале (мокрота, трупный материал — ткань печени, легких, селезенки) при использовании окраски по Гименесу или им­прегнацией серебром.

Возможно выделение возбудителя из мокроты, промывных вод бронхов и легочной ткани умерших от легионеллеза. В период разгара болезни возбудитель может быть выделен из крови. Посевы произво­дят на специальные среды, в них при сильном загрязнении материала можно добавлять ванкомицин, к которому легионеллы резистентны в отличие от многих других возбудителей. Однако трудоемкость метода не оправдывается низким числом положительных результатов. Чувст­вительность метода несколько повышается, если предварительно ис­следуемым материалом заразить морских свинок, а затем суспензию из их селезенок засеять на искусственную питательную среду или ин­фицировать ею куриные эмбрионы.

Методы выделения возбудителя трудоемки, небезопасны для персо­нала лабораторий, а поэтому такие исследования могут осуществляться лишь в специальных, приспособленных для этого лабораторных комп­лексах.

Прямая РИФ позволяет в исследуемом материале обнаружить легио­неллы. Используют реакцию как экспресс-метод диагностики легио­неллеза. Однако в последние годы убедились, что тест не обладает ни высокой специфичностью, ни высокой чувствительностью, что ограни­чивает его применение.

Методом латекс-агглютинации выявляют наличие растворимых ле­гионелл в моче. Тест высокоспецифичен и чувствителен, позволяет оп­ределять антигены даже на фоне лечения. Снижает его диагностичес­кую ценность необходимость ставить реакцию с каждой серогруппой легионелл отдельно.

Серологические методы. Чаще всего используют РНИФ.

Наиболее надежно исследование парных сывороток (первое иссле­дование проводят в 1—2-ю неделю заболевания, второе — через 3— 4 нед), в которых должно быть нарастание титров антител не менее чем в 4 раза. Однако затрудняет постановку этой реакции наличие пе­рекрестных реакций с другими легионеллами, поэтому с каждым серо-типом исследование проводят отдельно. Кроме того, возможны ложно-положительные результаты за счет наличия общих антигенов с возбу­дителями лептоспироза, микоплазмоза, туляремии и некоторыми дру­гими.

В тех случаях, когда больные поступают в стационар поздно и кли­ническая картина типична, титры 1:256 даже при однократном иссле­довании являются достаточными для подтверждения диагноза легио­неллеза, так как для ложноположительных реакций такие разведения не характерны.

После перенесенного заболевания титры антител 1:64 — 1:128 могут сохраняться до 10 лет, из-за чего возникают сложности в определении давности процесса.

Возможности других методов (РМА, РФА, РПГА, метод иммунного прилипания и др.) изучают, пока мнения о них разноречивы.

Перспективной может считаться реакция гиперчувствительности с группоспецифическим антигеном, но пока ее изучение не вышло за рамки эксперимента.

Таким образом, в клинической практике в настоящее время наибо­лее широкое применение получили прямая РИФ, РНИФ.

Дополнительные методы диагностики. Исследование функции дыхания дает возможность выявить нарушения вентиляции по обстру-ктивному типу различной степени. Исследование капиллярного крово­обращения легких позволяет уточнить степень его нарушения.

Важным методом обследования является рентгенография органов грудной клетки, помогающая выявить характерные изменения в лег­ких при болезни легионеров. Эти изменения следует оценивать в дина­мике и совокупности с клиническими проявлениями. Так, изменения в легких в первые дни болезни обнаруживают почти у всех больных (90 % и более) в виде диффузных мелких инфильтратов в легочной тка­ни, преимущественно в нижних отделах легких. Эти инфильтраты в дальнейшем сливаются, образуя обширные зоны уплотнения легочной ткани, нередко процесс захватывает всю долю легкого. Начинаясь в од­ном легком, процесс может переходить и на другое легкое даже на фо­не проводимой антибактериальной терапии. В плевральной полости иногда появляется в небольшом количестве экссудат. Обратное разви­тие происходит медленно (до 3—4 нед), отставая от клинического вы­здоровления. Образование абсцессов и тем более эмпиемы не харак­терно, хотя и возможно.

Критерии диагноза. При постановке диагноза «болезнь легионе-ров» следует учитывать не только эпидемиологические особенности этой патологии (теплое время года, проживание или работа в помеще­нии с кондиционерами, работа в стационарах, где лечат больных с хро­нической легочной патологией, респираторными заболеваниями), но и некоторые клинические особенности болезни легионеров, а именно:

• острое начало;

• высокая лихорадка;

• выраженная интоксикация;

• полисистемность поражений (ЦНС, пищеварительный тракт, сер­дечно-сосудистая, а иногда и мочевыделительная системы);

• преобладание на этом фоне симптомов поражения легких в виде различных по размером и локализации пневмонических очагов с раз­витием легочной недостаточности; нередко — появление плеврального выпота;

— медленная реконвалесценция.

Для лихорадки Понтиак характерны такие клинические признаки:

• острое начало;

• высокая лихорадка;

• выраженный общеинтоксикационный синдром, нередко с болью в животе и расстройством стула;

• катаральные явления с признаками поражения верхних дыха­тельных путей и носоглотки;

• отсутствие признаков поражения легких;

• кратковременное (3—5 дней) течение болезни.

Основное отличие лихорадки Форт—Брэгг от лихорадки Понти­ак — наличие полиморфной сыпи.

Питтсбургская пневмония имеет в основном те же признаки, что и болезнь легионеров, но отличается от нее тем, что:

— развивается почти исключительно у лиц с отягощенным анамне­зом;

• процесс в легких может принимать «ползучий» характер;

• возможны осложнения в виде эмболии, кожных абсцессов.

Для всех форм легионеллеза характерен нейтрофильный лейкоци­тоз. Диагноз подтверждают обнаружением возбудителя (прямая РИФ) или антител к нему (РНИФ).

Дифференциальный диагноз. Болезнь легионеров и обычная бак­териальная пневмония имеют много общего: интоксикация, кашель с мокротой, одышка, притупление звука в зоне поражения, крепитация, хрипы, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.

Бактериальную пневмонию от болезни легионеров отличают такие признаки:

— возникает она преимущественно в холодное время года, часто яв­ляется следствием переохлаждения;

• отсутствует поражение пищеварительного тракта;

• печень не увеличена;

— заболевание, как правило, не носит затяжного, упорного характе­ра;

— не характерны явления энцефалопатии, поражение почек.

Для туберкулеза легких также характерны изменения в легких, длительная лихорадка, интоксикация, кашель с мокротой, в которой нередко бывает примесь крови.

Однако при туберкулезе легких:

• не характерно острое начало заболевания; интоксикация и кахек­сия нарастают по мере развития заболевания (которое обычно начина­ется постепенно), а не с первых дней;

• признаки поражения ЦНС возникают лишь при наличии тубер­кулезного менингита, генез которого нетрудно определить при спинно­мозговой пункции;

• при обследовании легких выявляют очень скудные физикальные данные;

• процесс в большинстве случаев локализуется в области верху­шек;

— диарея, увеличение печени не характерны.

При орнитозе также могут наблюдаться острое начало, интоксика­ция, длительная упорная лихорадка, поражение легких, сопровождаю­щееся кашлем и нарушением дыхания, брадикардия, гипотензия.

Отличают орнитоз от легионеллеза следующие особенности:

• эпидемиологический анамнез, свидетельствующий о возможно­сти заражения от птиц (риск профессионального заражения);

• весьма скудные физикальные данные, не соответствующие тяже­сти течения болезни;

• отсутствие диареи, поражения почек;

• появляющиеся нередко полиморфные высыпания на коже;

• лейкопения.

Пневмония, обусловленная PC-вирусом, как и болезнь легионе­ров, протекает с лихорадкой, интоксикацией, кашлем, а иногда с явле­ниями дыхательной недостаточности.

Но пневмония при PC-инфекции имеет свои особенности:

• она обычно развивается постепенно;

• характерные проявления первых дней болезни — ринит, перше­ние в горле;

• интоксикация умеренная;

• преимущественное поражение интерстициальной ткани и брон­хов обусловливает и отличающуюся клиническую картину — сухой, приступообразный кашель, свистящее дыхание, большое количество рассеянных сухих, а нередко и влажных хрипов;

• диарея отсутствует;

• при рентгенологическом исследовании определяется лишь усиле­ние легочного рисунка с участками эмфиземы;

• в крови чаще выявляется нормоцитоз (возможен невысокий лей­коцитоз), СОЭ — в пределах нормы.

Инфаркт легких также начинается внезапно, остро: появляются боль в груди, кашель с кровянистой мокротой, хрипы в легких.

Но для инфаркта легких в отличие от болезни легионеров характер­ны такие признаки:

• внезапная боль в груди (обычно самый первый признак болезни);

• кровянистая мокрота, нередко и с примесью алой крови;

• лихорадка в первые дни может отсутствовать, если она не являет­ся признаком другого воспалительного заболевания, обусловившего инфаркт легкого;

• отсутствие энцефалопатии и кишечных расстройств;

• при рентгеноскопии определяется клиновидная тень в легком.

Лихорадка Понтиак по течению очень сходна с гриппом: оба за­болевания начинаются остро, иногда внезапно, выражены общетокси­ческие проявления (головная и мышечная боль, светобоязнь, боль в глазных яблоках), катаральный синдром (кашель, насморк, боль в гру­ди). Оба заболевания протекают кратковременно, заканчиваются к 4—5-му дню.

В большинстве случаев различить эти заболевания по клинике очень сложно, но иногда этому помогают:

— эпидемиологический анамнез (лихорадка Понтиак обычно возни­кает в летнее время у людей, пользующихся кондиционерами, посеща­ющими бассейн; учитывают наличие больных с подобной симптомати­кой среди контактных);

— особенности течения лихорадки Понтиак у отдельных лиц (нали­чие признаков энцефалопатии на протяжении почти всего периода бо­лезни, диарея, увеличение печени, возможность рецидивов).

Серологические исследования для уточнения диагноза при наличии эпидемиологических предпосылок необходимы даже в тех случаях, ко­торые, казалось бы, не вызывают клинически никаких сомнений.

Питтсбургскую пневмонию следует дифференцировать с теми же заболеваниями, что и болезнь легионеров. Нужно только помнить о наибольшей вероятности возникновения питтсбургской пневмонии и особенностях ее течения у больных с иммунодефицитом. Питтсбург-скую пневмонию у лиц с неотягощенным анамнезом на основании только клинических данных отличить от обычной бактериальной пнев­монии не представляется возможным. Тем большее значение в этом случае приобретает анамнез. Решающую роль в дифференциальной диагностике играют специфические методы исследования (выявление возбудителя и антител).

Лечение. Больных с лихорадкой Понтиак можно лечить в домашних условиях. Необходимость и целесообразность госпитализации регла­ментируется тяжестью состояния больного.

Пациенты с болезнью легионеров, питтсбургской пневмонией под­лежат обязательной госпитализации в инфекционные отделения, что связано с возможностью передачи инфекции, тяжестью течения, веро­ятностью и непредсказуемостью развития осложнений и неблагопри­ятных исходов. При легком и среднетяжелом течении болезни реко­мендуют полупостельный режим, при тяжелом — строгий постельный. В связи с тем что нередко в патологический процесс вовлекаются пе­чень и почки, необходима диета № 5/7 по Певзнеру.

Этиотропная терапия. При лечении легионеллезных пневмоний наиболее эффективен эритромицин. Начинать лечение в тяжелых слу­чаях следует с внутривенного капельного введения препарата в дозе по 500—1000 мг через каждые 6 ч. Внутривенное введение желательно продолжать 6—7 дней. В ряде случаев эффект наступает уже через 24—48 ч, но иногда, несмотря на активное лечение, лихорадка сохраня­ется еще 4—6 дней. Это ни в коем случае не должно служить основа­нием для отмены эритромицина или замены его другим антибиотиком, так как эритромицин является здесь препаратом выбора. В особо тяже­лых случаях можно сочетать его с рифампицином (300—600 мг внутри­венно через каждые 6 ч), который также способен проникать в легоч­ную ткань. Однако без эритромицина рифампицин неэффективен.

Через 7 дней после внутривенного введения эритромицина можно перейти на пероральный прием препарата (500 мг 4 раза в сутки). Дли­тельное внутривенное введение эритромицина не показано из-за воз­можности развития флебита. Лечение следует продолжать еще не ме­нее 1—2 нед во избежание рецидивов болезни и формирования рези­стентных форм. В ходе лечения дозу уменьшать не следует. Перораль-но одновременно можно назначать и рифампицин при необходимости.

Имеются данные об эффективности тетрациклина, но она значи­тельно ниже, чем у эритромицина. Пенициллин, аминогликозиды, це-фалоспорины не эффективны. Целесообразность применения сульфа­ниламидов изучают.

Антибактериальные препараты при лихорадке Понтиак можно не назначать.

Патогенетическая и симптоматическая терапия. Учитывая выра­женность интоксикации, осуществляют дезинтоксикационную тера­пию, характер которой зависит от степени нарушения электролитного баланса (гипонатриемия), КОС, уровня глюкозы в крови, функцио­нального состояния почек. Предпочтительнее дезинтоксикацию осу­ществлять перорально. Обязателен контроль за водным балансом.

Развитие ОПН, ИТШ, ДВС-синдрома, отека мозга требует соответст­вующих мероприятий.

Развивающаяся на фоне дыхательной недостаточности гипоксия яв­ляется основанием для назначения кислорода, а в тяжелых случаях — ИВЛ.

Глюкокортикостероиды противопоказаны. Даже если больной до возникновения болезни их получал, следует отменить эти препараты, если только возможно. Абсолютным показанием к назначению глюко­кортикостероидов в больших дозах коротким (2—3 дня) курсом являет­ся ИТШ.

Не получено убедительных данных об эффективности при легионел-лезе интерферона и лаферона.

Не показана отвлекающая терапия (горчичники, банки) из-за возмо­жности усиления геморрагических проявлений в легких.

Выписка из стационара. Твердых критериев не существует. Следует ориентироваться на состояние больного, вероятность возникновения рецидивов. Антибактериальное лечение должно быть закончено в ста­ционаре.

Вопрос о выписке больных на работу решают индивидуально с уче­том тяжести и длительности течения болезни, наличия и характера ос­ложнений, полноты выздоровления, имеющихся фоновых заболеваний.

Профилактика. В общей профилактике особое значение имеют своевременное обнаружение водного резервуара обитания возбудите­ля, санитарный надзор над системой водоснабжения и кондиционер-ными условиями. Повышение температуры воды с 45 °С до 55—60 °С «очищает» от легионелл систему горячего водоснабжения. Необходимо уделять больше внимания стерилизации различного больничного обо­рудования (приборы, используемые в дыхательной терапии).

В микробиологических лабораториях работать необходимо в масках.

Специфическая профилактика не разработана. Вопрос о создании специфического профилактического препарата против легионеллезной инфекции находится в начальной стадии разработки.

Хламидиозы

Хламидиозы — большая группа острых и хронических инфекций, вызываемых у птиц, различных млекопитающих и человека особыми возбудителями — хламидиями. Заболевания могут проявляться в виде пневмонии, менингоэнцефалита, полиартрита, поражений лимфати­ческой системы, сосудов, урогенитальных и онкоге-нитальных заболеваний, сепсиса (лат. — chlamydiosis, англ. -— chlamidiae infections).

Хламидии являются облигатными внутриклеточными паразитами. От вирусов их отличают наличие одновременно ДНК и РНК, чув­ствительность к антибиотикам, наличие клеточной стенки, подобной стенке грамотрицательных бактерий (хламидии тоже грамотрицатель-ны). С вирусами этих возбудителей сближает отсутствие способности синтезировать собственную АТФ, что определяет их «энергетический паразитизм». Они занимают промежуточное положение между виру­сами и бактериями.

Свое название хламидии получили от греч. «chlamus» (плащ) из-за того что образуемые ими внутриклеточные микроколонии кажутся как бы окутанными мантией (хламидой). Относятся они к семейству Chla-mydiaceae, роду Chlamydia, включающему 3 патогенных вида:

• Ch. trachomatis (различные серологические варианты являются возбудителями трахомы и паратрахомы, урогенитального хламидиоза, пневмонии новорожденных, венерической лимфогранулемы);

• Ch. pneumoniae (представители этого вида являются причиной пневмонии, бронхиальной астмы, респираторных заболеваний, атеро­склероза, саркоидоза);

— Ch. psittaci — возбудитель орнитоза.

Ch. trachomatis и Ch. pneumoniae патогенны только для человека (ан-тропонозы). Ch. psittaci является возбудителем заболеваний у диких и домашних птиц и животных, а также у человека. Эти возбудители имеют ряд общих антигенов, но различаются по способности синтезировать гликоген, чувствительности к сульфаниламидным препаратам и ряду дру­гих признаков. Различны пути проникновения этих возбудителей в орга­низм человека, как и характер вызываемых ими поражений.

Последние годы хламидии привлекают самое пристальное внимание кардиологов как одна из причин, способствующих развитию атеро­склероза.

Для инфекциониста главный интерес представляет заболевание, вы­зываемое Chlamydia psittaci.

Орнитоз

Орнитоз — хламидийное зоонозное инфекционное заболе­вание, протекающее с интоксикацией, полиорганными поражениями с преимущественным патологическим про­цессом в легких в форме мелкоочаговой или интер­стициальной пневмонии (лат. — ornithosis, англ. — orni­thosis, psittacosis).

Название заболевания происходит от греческого слова «ornis» — птица, так как птицы являются основным источником инфекции.

Краткие исторические сведения. Заболевание впервые было опи­сано в 1875 г. Jurgenson. Несколько позже, в 1879 г., Ritter сообщил о нескольких случаях «атипичной пневмонии», высказав предположение о возможном заражении заболевших от завезенных в страну попугаев.

Окончательно роль попугаев как источника инфекции была дока­зана в 1892 г. В 1895 г. A. Morang предложил название болезни «псит­такоз», так как возбудителем считался микроб, передающийся только от попугаев (psitacos, греч. — попугай).

В 1930 г. Bedson, Western и Simpson воспроизвели инфекцию у здоровых птиц, заразив их фильтратом взвеси органов павшего от пситтакоза попугая и описали возбудителя как фильтрующийся вирус.

Тогда же независимо друг от друга морфологию возбудителя опи­сали Levinthal, Coles и Lillie. Морфогенез и цикл развития возбудителя в органах чувствительных животных были описаны Bedson и Bland (1932), а в культуре тканей — Bland и Canti (1935).

Rasmussen-Ejde, Haagen, Mayer в 1938 г. при изучении этиологии «атипичных пневмоний» впервые доказали роль птиц непопугайных пород в распространении инфекции и заражении человека. В 1941 г. K.Mayer предложил термином «пситтакоз» пользоваться только для на­звания заболеваний у попугаев и людей, от них заразившихся. В слу­чаях, когда заражение происходит от других птиц, предлагалось бо­лезнь называть «орнитоз». Однако такое разделение оказалось искус­ственным, ибо ни клиническая картина заболевания, ни биологические свойства возбудителей пситтакоза и орнитоза не имели различий.

В крови человека возбудителя орнитоза в 1942 г. обнаружил Mayer. И. И. Терских (1957, 1964), А. А. Шаткин (1969), Stors, Page (1971), изучая возбудителя, определили его как биологически самостоятель­ный организм, отличный от бактерий, риккетсии и вирусов.

Актуальность. Вспышки орнитоза профессионального характера и спорадические случаи заболевания регистрируют на всех континентах.

При этом у больных с клиническими диагнозами «грипп», «ОРЗ», «пневмония» в 10—25 % случаев выявляют орнитоз при специальном обследовании.

Естественный резервуар инфекции в природе — дикие перелетные птицы, к орнитозу восприимчивы почти все виды птиц, хотя и в разной степени. Загрязнение окружающей среды выделениями больных птиц способствует распространению инфекции среди домашних животных и птиц, делает процесс распространения инфекции среди них практи- чески неуправляемым. '

После 1945 г. заболеваемость людей орнитозом значительно воз­росла, что связано с созданием крупной индустрии по производству птичьего мяса и яиц — птицефабрик, птицекомбинатов. Тем не менее, спорадическая заболеваемость значительно превышает эпидемиче­скую профессиональную.

Показателем распространения орнитоза могут служить данные се­рологического исследования здорового населения: специфические ан­титела в РСК выявляли у 6,3% (Ленинград, 1964), 7,2% (США, 1957), 22% (Австралия, 1955) обследованных.

Но несмотря на то что у 18—20 % больных пневмонией патологию вызывают Ch. psittaci, диагностируют орнитоз обычно не более чем в 1% случаев. Остальным больным ставят традиционные, наиболее при­вычные диагнозы ■— «ОРЗ», «ОРВИ», «пневмония». Это отражается на эффективности лечения, способствует возникновению рецидивов, пе­реходу в затяжную и хроническую формы.

Обследование рабочих и служащих на птицефабриках показало, что число клинически выраженных форм орнитоза в 3 раза меньше бес­симптомных.

Этиология. Возбудитель орнитоза (пситтакоза) существует в виде трех форм, каждая их которых окружена трехслойной оболочкой:

• инфекционной (элементарные тельца) в виде сферы со средним диаметром 250—350 нм;

• вегетативной (ретикулярные тельца), имеющей овальную и не­определенную форму со средним диаметром 400—1200 нм;

• промежуточной.

Инфекционные формы (внутриклеточные) способны при фагоци­тозе проникать внутрь чувствительной клетки, где они не погибают, а превращаются в вегетативные формы, которые начинают активно раз­множаться поперечным делением. Процесс создания дочерних клеток и образование колоний продолжается до тех пор, пока в пораженной клетке сохраняются благоприятные условия для жизни и размножения хламидии. При резком снижении в ней содержания АТФ и некоторых других необходимых для хламидии факторов прекращается размно­жение вегетативных форм, они превращаются через промежуточные снова в инфекционные формы, которые покидают клетку посредством

экзоцитоза или выходят во внеклеточное пространство при гибели и разрушении клетки. Инфекционные формы внедряются в новые клет­ки, цикл повторяется.

Ch. psittaci способны образовывать экзотоксин, вызывающий гибель мышей при внутривенном введении, они также имеют эндотоксин, который попадает в окружающую среду при гибели возбудителя. По характеру действия эндотоксин сходен с действием токсических суб­станций грамотрицательных бактерий.

Возбудитель орнитоза, как и другие хламидии, не имеет своего ак­тивного механизма проникновения в чувствительную клетку, не обла­дает адгезивными и инвазивными свойствами. Проникновение инфек­ционной формы осуществляется благодаря наличию фагоцитарной ак­тивности у чувствительной клетки.

Проникшие в клетку хламидии подавляют синтез клеточной ДНК хозяина с дальнейшим уменьшением синтеза РНК и белка. Энергия клетки хозяина становится доступной паразиту и переключается на синтез ДНК и протеинов самого возбудителя.

Такие свойства хламидии, как подавление синтеза клеточной ДНК, неспособность производить собственную АТФ, зависимость от энер­гии клетки хозяина, являются результатом тонкой адаптации возбуди­теля к внутриклеточным условиям развития. Не вызывая разрушения среды клетки хозяина и не вступая с ней в конкуренцию в отношении метаболизма, возбудитель орнитоза обеспечивает свое развитие. Внут­риклеточное расположение хламидии является, кроме того, фактором защиты от действия иммунной системы хозяина, что обеспечивает дли­тельную персистенцию возбудителя в организме. Ch.psittaci обладает тропностью к эпителию бронхов и бронхиол, к ретикулоэндотелиаль-ным и лимфоидным клеткам и в наибольшей степени к альвеолярным клеткам. Все это обеспечивает большой спектр органных поражений и большой полиморфизм клинических проявлений.

Возбудитель культивируется в развивающихся куриных эмбрионах, в организме лабораторных мышей. Он способен длительно сохранять­ся в воде, молоке, в выделениях птиц и их перьях. Инактивируется при температуре свыше +70 °С, при воздействии 0,1 % раствора формали­на, 2 % хлорамина, 0,5 % фенола, высокочувствителен к кислотам и ще­лочам, эфиру, лизолу, тетрациклинам и макролидам.

Высокую чувствительность к антибиотикам тетрациклинового ряда и макролидам возбудитель орнитоза проявляет только в период внут­риклеточного размножения. Большинство штаммов резистентно к сульфаниламидам, стрептомицину, аминогликозидам. Пенициллины лишь обратимо ингибируют репродукцию хламидии и вызывают их трансформацию в L-формы, которые уже не чувствительны ни к мак­ролидам, ни к тетрациклинам.

Антигены Chlamydia psittaci, как и других хламидии, делятся на тер­молабильные и термостабильные.

Терморезистентные антигены являются группоспецифическими, они реагируют с антителами ко всем видам хламидии в РСК, РТГА, РИФ, РИА, а также при постановке аллергической кожной пробы. Тер­морезистентный антиген содержится в клеточной стенке и цитоплаз-матической мембране, представляет собой как минимум двухкомпо-нентный гликолипопротеиновый эфирорастворимый комплекс.

Термолабильные антигены обладают токсическими свойствами типа эндотоксина, специфичны для каждого вида хламидии. Термолабиль­ные видоспецифические антигены вступают в реакцию с гомологичны­ми антителами или частично с антителами против близкородственных антигенов. Эти антигены могут быть выявлены в РН, а также в РСК по­сле удаления или уничтожения группоспецифического термостабиль­ного антигена.

При изучении видоспецифического антигена орнитоза отмечено, что не все штаммы этого возбудителя полностью идентичны в антиген­ном отношении, возможно наличие разных серотипов.

При заболевании орнитозом образуются и циркулируют в крови комплементсвязывающие антитела к обоим антигенам — группо- и ви-доспецифическому. Нейтрализующие, агглютинирующие и преципи-тирующие антитела вырабатываются обычно в низком титре или даже отсутствуют, но может определяться и высокая антигемагглютинирую-щая активность, обусловленная преимущественно IgM.

Эпидемиология. Основным источником инфекции являются птицы (больные или с латентной инфекцией), в первую очередь домашние (особенно утки и индюки), затем голуби, комнатные экзотические пти­цы (чаще всего попугаи и канарейки), перелетные дикие птицы. Около 200 видов птиц участвуют в распространении инфекции.

Возбудитель интенсивно распространяется по путям миграции ди­ких птиц, инфицирует различные виды полудиких и домашних птиц, формируя природные очаги.

Птицы являются основным резервуаром этой инфекции, тем более, что возможна трансовариальная передача возбудителя потомству зара­женных птиц. Значительно реже человек заражается от домашних (ко­шек, собак) и сельскохозяйственных животных (коров, телят). Возмож­но участие грызунов в эпидемическом процессе.

ВОЗ (1969 г.) отнесла эту инфекцию к непосредственным зоонозам.

Традиционно считают, что больной человек не является источником инфекции для окружающих. Однако известны случаи внутрибольнич-ных вспышек этого заболевания.

Ведущим механизмом передачи инфекции человеку от птиц являет­ся респираторный (воздушно-пылевой). Значительно меньшее значе­ние имеет фекально-оральный механизм, но забывать о нем не следу­ет. Не исключается инфицирование от больного человека воздушно-капельным путем, однако этот путь играет несравненно меньшую эпи­демиологическую роль, чем воздушно-пылевой.

Орнитоз у птиц является преимущественно кишечной инфекцией с первичной локализацией возбудителя в органах брюшной полости и выделением его в основном с экскрементами, реже — с носовой сли­зью. Таким образом, основными факторами передачи инфекции явля­ются загрязненные выделениями птиц перья и пух, сухие экскремен­ты, которые током воздуха могут быть занесены на значительное рас­стояние от источника инфекции. Возможно заражение человека и али­ментарным путем через загрязненные экскрементами птиц пищевые продукты и воду. Описаны групповые вспышки орнитоза при употреб­лении сырых инфицированных яиц. Однако эти факторы передачи имеют меньшее эпидемиологическое значение из-за высокой тропно-сти возбудителя орнитоза к эпителию дыхательных путей человека.

Описаны случаи заражения при попадании инфицированного мате­риала на слизистые оболочки глаз, при укусах больной птицей. В этих случаях заболевание протекает атипично.

У животных при заражении Ch.psittaci развиваются самые разнооб­разные клинические формы болезни: пневмонии (у крупного рогатого скота, овец, свиней, лошадей, кошек и др.), полиартриты (у крупного рогатого скота, овец и свиней), аборты (у крупного рогатого скота и овец), энтериты (у крупного рогатого скота и зайцев) и др.

Восприимчивость людей к орнитозу высока, перенесенное заболева­ние не создает напряженного иммунитета и не предохраняет от реин-фекции. Часто наблюдаемое латентное носительство возбудителя ре-конвалесцентами, длительное выделение возбудителя с мокротой боль­ными хронической формой не имеют, тем не менее, эпидемиологичес­кого значения. Вспышки орнитоза в окружении таких лиц не описаны.

Эпидемические вспышки орнитоза имеют профессиональный хара­ктер и обычно возникают у работающих на птицефабриках людей в возрасте от 16 до 40 лет. Спорадические случаи чаще всего возникают у охотников, любителей экзотических птиц, голубей.

Если спорадические случаи заболевания орнитозом учащаются в зимне-весенние месяцы, то случаи профессионального заражения, протекающие чаще всего в виде эпидемических вспышек, наблюдают­ся в основном в весенне-летний период.

Классификация. Общепринятой классификации орнитоза нет. В на­шей стране предпочтение отдают классификации, предложенной А.П.Казанцевым (1973). Но классификация, рекомендованная экспер­тами ВОЗ (1969), на наш взгляд, более компактна и не менее информа­тивна.

Соответственно классификации ВОЗ по длительности течения

выделяют такие манифестные формы:

• острую;

• хроническую.

Отдельно следует выделить бессимптомную (инаппарантную) форму орнитоза.

С учетом клинических особенностей заболевания различают сле­дующие варианты (формы):

• пневмонический,

• гриппоподобный,

• тифоподобный,

• менингеальный.

Различают по тяжести: легкое, средней тяжести, тяжелое течение орнитоза.

Основными показателями, которые учитываются при оценке тяжести течения орнитоза, являются:

• длительность и характер лихорадки;

• степень интоксикации;

• распространенность и характер процесса в легких;

— поражение наряду с легкими других органов и систем (сердца, ЦНС, периферических нервов, печени), т.е. полисистемность пора­жений;

• степень и характер нарушений в этих органах;

• появление аллергического компонента;

• неблагополучный аллергологический анамнез;

• наличие и характер осложнений;

— сопутствующие заболевания, особенно легочные, сердечно-сосу­дистые.

Нередко определить клиническую форму заболевания бывает слож­но из-за полиморфизма клинических проявлений и сочетания призна­ков, характерных для нескольких форм.

Примерная формулировка диагноза. 1. Менингеальная форма ост­рого орнитоза, течение средней тяжести.

2. Хроническая пневмоническая форма орнитоза, тяжелое течение. В связи с тем что клиническую форму четко выделить не всегда

возможно, как и определить длительность заболевания (особенно при предшествовавшей бессимптомной форме), допустим диагноз с ука­занием названия болезни, степени тяжести и характера осложнений:

3. Орнитоз, тяжелое течение, осложненный абсцессом легкого.

Патогенез. При орнитозе входными воротами для возбудителя наи­более часто является слизистая оболочка верхних дыхательных путей, хотя проникновение возбудителя возможно и через слизистые обо­лочки пищеварительного тракта при алиментарном пути заражения.

В этой фазе хламидии попадают в бронхи, бронхиолы и альвеолы, адсорбируются на поверхности эпителиальных клеток и проникают в них посредством пиноцитоза или фагоцитоза. Возможно, в процессе внутриклеточного проникновения определенную роль играют фермен­ты возбудителя.

Чем меньше частички пыли, содержащие вирус, тем глубже они проникают в дыхательные пути, достигая даже альвеол. Эпителиаль­ные клетки дыхательных путей — наиболее чувствительны к действию вируса, в них происходит процесс первичного размножения и накоп­ления хламидии.

Каждый цикл внутриклеточного размножения хламидии длится не менее 24—48 ч, что объясняет медленное накопление возбудителя и сравнительно длительный (по сравнению с другими ОРЗ) инкуба­ционный период. Этот процесс происходит в цитоплазматических включениях инфицированных клеток. Цикл развития завершается выходом нового поколения хламидии из клеток и внедрением их в соседние. Основной патологический процесс сосредоточивается в лег­ких (в альвеолах и интерстициальной ткани), где возникают лимфо-цитарная инфильтрация тканей, отек (особенно в нижних долях), участки некроза. Может развиться местный геморрагический синдром за счет повреждения мелких артерий и капилляров, в результате чего появляется кровь в мокроте. Отек интерстициальной ткани, повреж­дение альвеол, поражение и увеличение регионарных лимфатических узлов могут вызвать сдавливание бронхиол и бронхов, нарушение ды­хания, хотя слизистая оболочка бронхов остается практически ин-тактной. Это в свою очередь способствует усилению гипоксии внут­ренних органов, особенно уязвимы паренхиматозные органы и ЦНС.

Вероятно, уже с первых дней заражения часть хламидии проникает с макрофагами в кровь и разносится по всему организму, оседая пре­имущественно в печени и селезенке, где формируются зоны размно­жения и накопления возбудителя, могут образовываться гранулема-тозные и некротические очаги. Печень и селезенка увеличиваются в размерах, возможно даже формирование гепатита, но функция печени при этом страдает мало.

Поступающие из очагов размножения в кровь хламидии частично гибнут, освобождая токсические субстанции, накапливаются постепен­но и токсические вещества типа экзотоксина. Когда количество их превысит пороговый уровень, возникают начальные проявления бо­лезни. Быстрота нарастания клинических симптомов коррелирует с концентрацией в крови хламидии и токсинов. На этом фоне про­должается активная диссеминация возбудителей в различные ткани.

Как полагают, множественность поражений обусловлена в зна­чительной мере тем, что в острой фазе болезни возбудители не только не разрушаются макрофагами, но и транспортируются ими в раз­личные органы и ткани, обеспечивая таким образом преодоление ес­тественных защитных барьеров (в том числе гематоэнцефалического). В этой фазе эндотоксические, цитотоксические, гипоксические нару­шения усугубляются нарастающей аллергизацией, обусловленной в значительной мере усилением синтеза в тучных клетках под воз­действием токсинов медиаторов аллергических реакций — гистамина, серотонина, ацетилхолина, а также активацией синтеза кининов.

Возбудитель может проникать через гематоэнцефалический барьер. В результате его размножения в нейроглиальных макрофагах и рети-кулоэндотелиоцитах возникают отек и гиперемия мозговых оболочек и вещества мозга, дегенеративные изменения в сосудах с поражением их эндотелия, микротромбами, петехиальными кровоизлияниями.

Тромбозы и кровоизлияния могут возникать во всех органах — в почках, надпочечниках, печени, селезенке, мышце сердца.

На фоне повреждения макрофагов в острой фазе, их несостоя­тельности возможна активация бактериальной флоры в дыхательных путях, что приводит к развитию смешанного инфекционного процесса (хламидийно-бактериального).

В дальнейшем идет нарастание иммунных процессов и мобилизация защитных сил организма. Фагоцитоз постепенно приобретает завер­шенный характер. Нарастают титры специфических антител, в том числе антитоксических, хламидийнейтрализующих, комплементсвязы-вающих.

Фаза обратного развития болезни характеризуется или полным вос­становлением функций органов с постепенным освобождением орга­низма от возбудителя (но одновременно утрачивается и иммунитет к нему!), или длительной персистенцией хламидии с возникновением рецидивов, затяжным, а затем и хроническим течением болезни. В случаях затяжного или рецидивирующего течения болезни формиру­ется особенно выраженная гиперчувствительность макроорганизма к антигенам хламидии.

При нетрадиционном, алиментарном пути заражения тоже разви­вается заболевание, но, как полагают, при этом легкие в процесс не вовлекаются. Принято считать, что патология в легких возникает лишь при заражении через дыхательные пути. Однако существует и другое мнение: так, Walter Е. Stamm, King К. Holmes (1994) высказывают предположение, что проникновение возбудителя в легкие происходит гематогенно, а не путем непосредственного распространения через дыхательные пути. Вероятно, истину выявят новые исследования.

Иммунитет при орнитозе нестойкий, нестерильный. В патогенезе хронической формы болезни, протекающей чаще всего с поражением легких, важная роль отводится не только несостоятельности гумораль­ного иммунитета, аллергизации организма, но и развитию аутоимун-ных процессов с участием противоорганных аутоантител, фиксиро­ванных ИК. Затяжному течению, формированию хронической формы орнитоза часто способствуют как врожденные, так и приобретенные иммунодефициты (лечение цитостатиками, радиоактивное облучение, герпетическая, цитомегаловирусная, ВИЧ-инфекция).

Патогенетическую основу рецидивов орнитоза или его обострений составляет сохранение в организме человека возбудителя при от­сутствии достаточно напряженного иммунитета с генерализацией ин­фекции на фоне наступившего под влиянием различных факторов снижения реактивности организма. Так, даже субинфекционная доза вируса гриппа стимулирует обострение или развитие первичного орнитозного процесса с распространенными органными поражениями. При более напряженном иммунитете генерализация инфекции не про­исходит, однако несостоятельность ферментных систем клеток рети-кулоэндотелиальной системы не позволяет полностью освободить ор­ганизм от возбудителя. Длительная персистенция хламидии в рети-кулоэндотелиальных клетках, макрофагах приводит к возникновению хронической формы орнитоза.

Возможно, формирование хронической формы заболевания опреде­ляет и различная способность разных по вирулентности штаммов хла­мидии к образованию термолабильного токсина. Этот токсин вызывает дезинтеграцию лизосом макрофагов с последующим разрушением кле­ток, что может приводить к истощению этого важного звена системы клеточного иммунитета и формированию хронической формы заболе­вания.

Возбудитель орнитоза оказался малочувствительным к действию ин­терферона, поэтому система интерферона не играет существенной ро­ли в защите организма от хламидии.

В патогенезе орнитоза еще много неизученного, и это затрудняет представление его в виде более или менее четкой схемы. Табл. 13 дает представление о связи ведущих клинических симптомов с некоторыми патогенетическими механизмами.

Следует всегда помнить, что в основе развития одного и того же клинического симптома или синдрома лежат часто разные патогенети­ческие механизмы. От того, насколько грамотно врач определит эти механизмы, будет в значительной мере зависеть эффективность лече­ния. И табл. 13, не претендуя на исчерпывающее изложение всех при­чинно-следственных отношений, еще раз напоминает о необходимости помнить о них при оценке тяжести течения болезни и выборе лечеб­ной тактики.

Клиника. При орнитозе инкубационный период составляет обычно 7—10 дней, иногда он затягивается до 30 дней.

У 20% больных заболевание начинается с продромального перио­да — появляются слабость, недомогание, снижение работоспособно­сти, нарушение сна, умеренная боль в суставах. Такое состояние мо­жет продолжаться 1—4 дня.

В большинстве же случаев заболевание начинается остро с озноба,

Таблица 13. Патогенез основных клинических симптомов орнитоза

Симптом

Патогенез

Лихорадка

Гепатомегалия

Спленомегалия

Кашель

Одышка, затруднен­ное дыхание

Бледность, цианоз Головная боль

Изменение поведения

Рвота

Глухость сердечных тонов

Гипотензия

Брадикардия Сыпь геморрагичес­кая

Мелкопятнистая, розеолезная

Токсическое действие на центр терморегуляции на фоне генерализации инфекции Размножение и накопление хламидии

Поражение легочной ткани Рефлекторный спазм бронхов

Нарушение проходимости бронхиол из-за отека ин-терстициальной ткани и сдавления их Бронхоспазм

Поражение легочной ткани

Гипоксия за счет поражения легких, нарушения дыхания

Проявление интоксикации

Повышение внутричерепного давления (при менин-

гизме, менингите)

Интоксикация

Изменение поведения может также быть одним из первых проявлений начинающегося энцефалита Интоксикация

Повышение внутричерепного давления

Токсическое раздражение желудка

Миокардит

Гипоксия

Миокардит

Поражение вегетативной нервной системы Поражение вегетативной нервной системы Повышенная проницаемость сосудов

Аллергия

резкого повышения температуры тела (уже к концу 1-х суток она мо­жет достигать 39 °С). Быстро нарастают симптомы общей интоксика­ции: миалгия, разлитая головная боль, боль в суставах, пояснице, тош­нота, бессонница. Нередко появляется несильная боль при глотании.

Несмотря на то что легкие — основная мишень для возбудителя, первые дни симптоматика поражения легких может даже отсутство­вать или проявляться периодическим сухим кашлем. В последующие дни кашель становится более выраженным, появляется скудная слизи­стая мокрота, в которой с конца 1-й недели заболевания при тяжелом течении можно обнаружить примесь крови. Нарастают явления дыха­тельной недостаточности: одышка, заметная даже в покое, усиливается при малейшей физической нагрузке, сопровождается бледностью ко­жи, цианозом. Может появиться боль в грудной клетке при дыхании. Тем не менее, физикальные данные довольно скудные. Если процесс идет преимущественно в интерстициальной ткани или в прикорневой зоне, перкуссия может не выявить изменений. При аускультации в по­раженной зоне определяют лишь ослабленное дыхание, а сухие и не­обильные мелкопузырчатые хрипы выслушивают непостоянно. Более четкая картина вырисовывается, если процесс локализуется в нижних отделах легкого или поражает всю долю. Тогда определяются притуп­ление звука при перкуссии, крепитация в зоне поражения. При вовле­чении в процесс плевры (что бывает сравнительно редко при орнитозе, чаще это связано с активацией вторичной инфекции) появляется шум трения плевры. Наиболее отчетливая симптоматика поражения легких (одышка, тахипноэ, цианоз, кашель с мокротой, изменения в легких, выявляемые при рентгенологическом исследовании) проявляется с конца 1-й — начала 2-й недели болезни.

К этому времени уже наблюдается развернутая картина болезни с клиническими проявлениями поражений всех органов и систем, задей­ствованных в патологическом процессе.

У многих больных выявляют признаки поражения мышцы сердца — глухость сердечных тонов, иногда — шум трения перикарда.

Печень и селезенка увеличены, их можно пропальпировать почти у каждого больного уже на 1-й неделе болезни. Сочетание поражения легких со спленомегалией — настолько нестандартный синдром, что при выявлении у больного пневмонией увеличенной селезенки в пер­вую очередь нужно думать об орнитозе. Гепатомегалия может сопро­вождаться легкой иктеричностью кожи и склер.

На 2-й неделе заболевания на первый план выступают симптомы по­ражения нервной системы. Упорная разлитая головная боль является в это время одним из ведущих симптомов, который больше всего беспо­коит больного. При тяжелом течении появляются загруженность, сонли­вость или эйфория, иногда возникают делириозные состояния. Эти яв­ления могут быть обусловлены тяжелой интоксикацией, но куда опаснее ситуации, когда возбудитель, проникая через гематоэнцефалический барьер, вызывает непосредственно поражение ЦНС. В этих случаях воз­никает развернутая картина менингита, менингоэнцефалита: менинге­альные знаки, потеря сознания, судороги. В особо тяжелых случаях мо­жет возникнуть коматозное состояние. В эти же сроки (конец 1-й — на­чало 2-й недели) возможно и поражение периферических нервов: боль­ные отмечают онемение конечностей, иногда возникают невриты лице­вого, тройничного нервов, полиневрит. Отчетливо и с большим постоян­ством проявляются признаки поражения вегетативной нервной систе­мы — потливость, брадикардия, гипотензия. Кожа бледная, нередко ци-анотичная. Повышенная ломкость сосудов обусловливает положитель-

ные симптомы жгута, щипка, возможны кровоизлияния в кожу, слизи­стые оболочки конъюнктивы (петехиальные). Возможно появление по­лиморфной сыпи на коже туловища и конечностей — мелкопятнистой, розеолезной, папулезной, реже — кореподобной.

Нарушения функции пищеварительного тракта при орнитозе непо­стоянны и весьма умеренны: тошнота, снижение аппетита, иногда — расстройство стула.

Температура сохраняется 2—3 нед, носит постоянный или ремитти-рующий характер. Двугорбая температурная кривая наблюдается при обострении процесса или присоединении вторичной инфекции.

Степень выраженности и характер клинических проявлений, свиде­тельствующих о нарушении функции различных органов, неодинако­вы у каждого отдельного больного, даже если речь идет о групповой вспышке заболевания (на птицефабрике), в значительной степени они зависят от индивидуальных особенностей человеческого организма. Это и дало основания выделить отдельные клинические формы (на наш взгляд, чисто условные), приведенные в классификации. Так, вы­раженная интоксикация, брадикардия, гепатолиенальный синдром, длительная лихорадка постоянного типа при скудных признаках пора­жения легких дают основание говорить о тифоподобной форме орнито­за, а лихорадка, интоксикация, признаки поражения ЦНС как веду­щие — о менингеальной.

Лихорадка, интоксикация, сильный сухой кашель при минимально выраженных изменениях в легких (отсутствие аускультативных данных, рентгенологически — лишь усиление легочного рисунка) служат осно­ванием для постановки диагноза «гриппоподобная форма орнитоза».

И наконец, типичные поражения в легких как ведущее проявление болезни позволяют говорить о пневмонической форме.

Следует помнить, что легкие никогда не бывают абсолютно интакт-ны при орнитозе, скорее, мы не всегда выявляем в них изменения. Кроме того, степень выраженности клинических проявлений пораже­ния различных органов и систем может варьировать во времени.

При нераспознанном или нелеченном антибиотиками орнитозе ин­токсикация и все остальные симптомы могут сохраняться до 3—4 нед, лишь после этого постепенно начинается обратное развитие болезни. Если диагноз поставлен своевременно и назначено адекватное лече­ние, заболевание может приобрести абортивное течение, что придает ему атипичные черты.

Период реконвалесценции характеризуется снижением температу­ры (чаще постепенным, с последующим длительным субфебрилите­том), постепенным убыванием симптомов общей интоксикации. У больных уменьшаются головная боль, миалгия, появляется аппетит. Увеличение печени и селезенки может сохраняться еще в течение не­скольких недель, как и признаки поражения мышцы сердца (глухость тонов, систолический шум). Длительнее других (иногда в течение не­скольких месяцев) может сохраняться астенический синдром — повы­шенная утомляемость, слабость, потливость. У части больных в течение длительного времени бывает покашливание в сочетании с жестким ды­ханием.

Обострение заболевания возможно еще на фоне активно идущего процесса, чаще на 2—3-й неделе: повышается температура тела, усили­ваются явления интоксикации, могут появиться новые органные пора­жения или усилиться воспалительный процесс в легких (чаще появля­ются новые пневмонические очаги в другом легком).

Ранние рецидивы болезни возникают в период начавшегося выздо­ровления, обычно после 4—5-го дня нормальной температуры. Наибо­лее часто при этом усиливается активность процесса в легочной ткани, поражения других органов и систем при этом менее типичны.

Поздние рецидивы (спустя 2—3 мес от начала болезни) характеризу­ются вялым, затяжным течением, когда на фоне повышенной темпера­туры (чаще субфебрильной) и нерезко выраженной интоксикации пре­обладают симптомы поражения сердечно-сосудистой системы (мио­кардит, тромбофлебит), легких, печени. Астеновегетативные наруше­ния более стойки и более выражены, чем при обострениях и ранних рецидивах. Иногда рецидивы болезни отмечают и через 6—12 мес. По­скольку при таких поздних рецидивах инфекционный процесс в меж­рецидивный период не затихает полностью, а лишь проявляется в ме­нее острой форме с преимущественным поражением сердечно-сосуди­стой системы и легких, реже — печени, правильней говорить о хрони­ческой рецидивирующей форме болезни.

Для хронической формы орнитоза характерны волнообразное, с пе­риодическими обострениями течение, стойкий субфебрилитет, сим­птомы умеренной интоксикации, вегетососудистые нарушения, при­знаки обструктивного бронхита, нередко с астматическим компонен­том. Процесс может продолжаться несколько лет.

Латентная (бессимптомная) форма орнитоза характеризуется от­сутствием клинических симптомов, и выявляют ее лишь по иммуноло­гическим сдвигам, свидетельствующим об имевшемся инфицировании. Возможность длительного персистирования возбудителя в организме не позволяет в этих случаях думать о полной завершенности процесса или возможном его обострении в клинически выраженной" форме.

Возрастные особенности. У грудных детей орнитоз протекает очень тяжело, чаще в виде пневмоменингоэнцефалита, пневмомиокардита, менингоэнцефаломиокардита. Чаще, чем у взрослых, у них бывают расстройства стула.

У детей более старшего возраста орнитоз протекает с преобладани­ем легких и бессимптомных форм.

Тяжело болеют пожилые люди, особенно имеющие хронические за­болевания легких и сердца. У лиц с хронической патологией дигестив-ной системы орнитоз нередко протекает с тошнотой, рвотой, болью в животе.

Осложнения. Пожалуй, наиболее частыми осложнениями орнитоза являются те, которые связаны с присоединением или активацией бак­териальной микрофлоры.

В первую очередь это касается легких. Возникшая хламидийно-бак-териальная пневмония протекает значительно тяжелее, сопровождает­ся усилением интоксикации, легочной недостаточности. Физикальные данные становятся более информативными, мокрота приобретает сли-зисто-гнойный характер.

Воспалительные бактериальные процессы в ЛОР-органах на фоне орнитоза встречаются крайне редко, как и стафилококковый сепсис.

Течение орнитозного менингита может стать значительно тяжелее, если присоединяется вторичная бактериальная флора (смешанный по этиологии менингит). Течение его очень тяжелое, длительное. Выявля­ют это осложнение при исследовании спинномозговой жидкости, при­обретающей гнойный характер.

При наличии у человека, заболевшего орнитозом, хронической гер­петической инфекции может наступить ее обострение, что проявится либо герпетическими высыпаниями на губах, либо герпетическим ме-нингоэнцефалитом. Вирус герпеса может поражать ЦНС самостоя­тельно или вместе с хламидиями. Менингоэнцефалит такой смешанной этиологии обычно возникает у лиц с выраженной иммунодепрессией, он отличается затяжным течением, плохо поддается лечению.

При орнитозе возможно развитие геморрагического синдрома, вплоть до развернутой картины ДВС-синдрома, что чаще сочетается с ИТШ.

В острый период поражение сосудов, особенно у пожилых людей, может способствовать возникновению тромбофлебита. В отдельных случаях на этом фоне возможна тромбоэмболия легочной артерии с летальным исходом.

Поражения периферических нервов, связанные с поражением токси­нами сосудов оболочек нервов, встречаются нечасто и носят обрати­мый характер.

В период реконвалесценции может развиться миокардит инфекци-онно-аллергического характера, при этом определяют высокий уро­вень аутоантител к миокарду. Такой миокардит протекает тяжело, мо­жет сопровождаться острой сердечно-сосудистой недостаточностью. О развитии миокардита позволяют судить тахикардия, экстрасистолия, усиление одышки при уменьшении процесса в легких, расширение границ сердца.

Частично аутоиммунными процессами, но при несомненном непо­средственном патогенном действии хламидии, объясняется и развитие таких гораздо более редких осложнений периода рецидивов и обостре­ний, как тиреоидитп, иридоциклиш, аутоиммунный гепатит. Этими же процессами обусловлено и формирование астматоидного бронхита с выраженным бронхоспастическим компонентом (нередким при затяж­ном орнитозе у детей).

Выраженная аллергизация организма при орнитозе обусловливает частое развитие лекарственной болезни, особенно при нерационально долгом применении лекарственных препаратов, полипрагмазии. Осо­бенностями проявления лекарственной болезни на фоне орнитоза яв­ляются большая частота и полиморфизм кожных высыпаний, а также бронхоспазм.

У беременных женщин может наступить самопроизвольный аборт.

Исходы. При лечении тетрациклинами обычно наступает полное вы­здоровление. Реже (не более 5—9 % клинически выраженных случаев) отмечается исход в хроническую форму — хронический орнитоз с по­ражением легких или хронический внелегочный орнитоз. Хроничес­кие формы могут заканчиваться освобождением организма от хлами­дии через 2 года — 5 лет, завершаясь полным выздоровлением (редко) или с формированием остаточных явлений в виде хронической неспе­цифической пневмонии, обструктивного бронхита, бронхиальной аст­мы, пневмосклероза.

Реже формируются хронический гепатит, артрит, неврит, син­дром Меньера.

В последние годы появились работы, свидетельствующие о связи ишемической болезни сердца (ИБС) с хламидиями.

Летальные исходы в последние годы регистрируют редко (0,2—0,5 %), и обусловлены они главным образом возникшими осложнениями.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. В общем анализе крови в первые дни болезни отмечается небольшой лей­коцитоз, который уже через несколько дней сменяется лейкопенией. Лейкоцитоз в разгар болезни — свидетельство наличия вторичной ин­фекции. Формула крови характеризуется лимфоцитозом, моноцитозом (абсолютным и относительным). СОЭ увеличена с первых дней болез­ни и может достигать 50—60 мм/ч.

Общий анализ мочи без характерных изменений, могут проявляться лишь признаки токсического поражения почек (единичные эритроци­ты, цилиндры, следы белка).

При исследовании мокроты обнаруживают увеличенное количество лейкоцитов (в том числе моноцитов), эозинофилы и альвеолярные мак­рофаги, альвеолярный эпителий, иногда — эритроциты.

При орнитозном менингоэнцефалите прозрачная спинномозговая жидкость вытекает под давлением. Цитоз обычно не превышает 300— 500 клеток в 1 мкл. В первые дни в ней преобладают нейтрофилы, од­нако уже через несколько дней лимфоциты составляют 80—90%. Со-

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ 306

держание сахара и хлоридов в норме, уровень белка незначительно по­вышен. Изменения в спинномозговой жидкости могут сохраняться 3—4 нед.

Биохимические исследования. В разгар орнитоза повышается со­держание С-реактивного протеина, относительный уровень гамма-гло­булинов, что отражает активность воспалительного процесса. Кроме того, может повышаться содержание фибриногена и фибрина в плазме крови, увеличивается протромбиновый индекс. Стойкое повышение уровня фибриногена и протромбинового индекса предшествует разви­тию тромбофлебита. При осложнении орнитоза ДВС-синдромом отме­чают характерные для него фазовые изменения в коагулограмме, по­вышенную агрегацию тромбоцитов и эритроцитов.

Даже при значительном увеличении печени и очень редкой при ор­нитозе желтушности активность АлАТ и АсАТ в сыворотке крови по­вышена незначительно и быстро нормализуется. Уровень холестерина, альбуминов умеренно снижен.

В разгар болезни иногда возникает тенденция к гипергликемии, по­нижается толерантность к глюкозе. Эти нарушения могут сохраняться и в период реконвалесценции.

Специфическая диагностика. У больных орнитозом возможно вы­деление хламидии из крови (в первые 7—10 дней болезни), из мокроты (до 20—30 дней и даже позже), реже — из смывов ротоглотки, из спин­номозговой жидкости при появлении признаков поражения ЦНС. Культура хламидии может быть выделена путем внутрибрюшинного заражения белых мышей, а также куриных эмбрионов или культуры клеток (L-929, HLA и др.) с последующей идентификацией выделенного возбудителя. Но предварительно производят микроскопию исследуе­мого материала либо с окрашиванием по методу Романовского—Гим-зы, либо с использованием фазово-контрастной оптики. Может быть применен при исследовании мазков метод прямой и непрямой РИФ.

Методы выделения хламидии трудоемки, в связи с чем в практичес­ком здравоохранении их не используют.

Возможно, более широкое применение получат хотя и дорогостоя­щие, но более точные и менее громоздкие методы определения видо-специфических антигенов хламидии в крови, спинномозговой жидко­сти, мокроте.

Серологическая диагностика. РСК с группоспецифическим орнитоз-ным антигеном является традиционным и широко распространенным методом диагностики. Комплементсвязывающие антитела появляются не ранее 4—б-го дня болезни, а иногда и не ранее 3—й недели (напри­мер, при рано начатой антибактериальной терапии). Максимальные титры антител регистрируют на 4—5-й неделе с дальнейшим быстрым их снижением. Исследуют парные сыворотки, диагностическое значе­ние имеют титры 1:64 и выше.

Ценность реакции снижает возможность получения ложноположи-тельных результатов из-за наличия общих с другими хламидиями анти­генов. РТГА является более специфичной и чувствительной, ложнопо-ложительных результатов не дает. Диагностическим титром в острый период считается 1:152 с последующим нарастанием титров не менее чем в 2 раза.

РНИФ пригодна для обнаружения антител, как группо-, так и типо-специфических, при этом она более специфична и точна, чем РСК. Ди­агностическое значение имеют титры 1:256 и выше. Ответ может быть получен через несколько часов, что является еще одним преимуществом перед РСК, при которой ответ можно получить не ранее чем через 24 ч.

Перспективно определение типоспецифических антител с помощью РИА, а также энзимиммунным методом, хорошо зарекомендовавшими себя в диагностике других хламидиозов. Эти методы наиболее специ­фичны, высокочувствительны, не сложны, хотя и относительно дорого­стоящи.

Основным доказательством достоверности диагноза надо считать четырехкратное нарастание титра антител в ходе болезни. Однако большинство больных обычно впервые обследуют на 2—3-й неделе за­болевания, когда часто наблюдается уже накопление антител в высо­ких титрах и при дальнейшем исследовании проб крови обнаружить убедительной динамики не удается. Это вызывает необходимость вво­да дополнительного критерия — «минимальный титр», которым явля­ются разведения 1:64, 1:152 и 1:256 для РСК, РТГА и РНИФ соответст­венно. Обнаружение этих и более высоких титров антител одновре­менно с положительной внутрикожной пробой на орнитозный аллер­ген является убедительным свидетельством орнитозной природы бо­лезни.

Аллергологическая диагностика. Самым ранним методом диагности­ки орнитоза является постановка внутрикожной пробы с орнитозным аллергеном. Положительной внутрикожная проба при орнитозе стано­вится уже со 2—3-го дня болезни, она остается положительной не­сколько месяцев и даже лет после выздоровления, что используют для ретроспективной диагностики и при эпидемиологических обследова­ниях. Недостатком пробы является возможность ложноположительных реакций за счет общих антигенов хламидии, возможность парааллер-гических реакций. Кроме того, проба не позволяет судить о давности заболевания.

Дополнительные методы диагностики. Наиболее часто больным орнитозом проводят рентгенографию легких, так как у большинства из них поражение легких можно выявить только с помощью этого метода. Характерным считается преимущественное поражение интерстици­альной ткани, что проявляется на рентгенограммах сетчатым рисун­ком, лентовидными затемнениями вдоль сосудов и бронхов с наиболее частой локализацией процесса в прикорневых областях и в нижних до­лях легких. На этом фоне могут появиться инфильтраты различной ве­личины и формы, одиночные или множественные, относительно быст­ро рассасывающиеся. После этого вновь отчетливо проявляются дли­тельно сохраняющиеся, иногда даже на фоне наступившего полного клинического благополучия, интерстициальные изменения.

В начальный период болезни, до 2—3-го, а иногда и 5—6-го дня, при рентгенологическом исследовании изменения в легких могут не выяв­ляться даже при наличии клинических признаков их поражения. У не­которых больных в разгар болезни рентгенологические изменения на­поминают таковые при туберкулезе. Изменения корней легких в ост­рый период выражены нерезко, но встречаются довольно часто в виде расширения и уплотнения. Значительное увеличение внутригрудных лимфатических узлов для орнитоза не характерно.

Описанные изменения стойко сохраняются и в период реконвалес-ценции, причем отсутствие положительной динамики может свиде­тельствовать о хронизации процесса.

ЭКГ особенно показана больным пожилого возраста как в острый период, так и в период реконвалесценции. Это позволяет вовремя ди­агностировать миокардит, иногда развивающийся и на 3—5-й неделях болезни. Обычно в острый период на ЭКГ фиксируются изменения, свидетельствующие о преимущественном поражении миокарда пред­сердий, отличающиеся стойкостью и позволяющие в большинстве слу­чаев говорить о миокардиодистрофии. Изменения на ЭКГ могут выяв­ляться и через 1—2 нед после нормализации температуры тела и уменьшения интоксикации, что может свидетельствовать о сохраняю­щейся гипоксии миокарда.

Критерии диагноза. Диагноз орнитоза основывается на эпидемиоло­гических данных, свидетельствующих о возможном заражении от птиц, а также на таких клинических признаках:

• острое начало болезни (в большинстве случаев);

• высокая с первых дней, длительная температура постоянного ти­па или ремиттирующая;

• выраженные явления общей интоксикации (слабость, разбитость, головная боль и др.);

• увеличение печени и селезенки;

• сухой кашель, нарушение дыхания;

• весьма скудные изменения, выявляемые при обследовании лег­ких, не соответствующие выраженности ни общетоксических проявле­ний, ни респираторного синдрома;

• относительная брадикардия, гипотензия;

• вероятность развития энцефалитического, менингеального син­дромов с первых дней болезни;

• частое появление полиморфных высыпаний в конце 1-й, начале 2-й недели;

• эффективность лечения тетрациклином при отсутствии эффекта от других антибиотиков и сульфаниламидов;

— лейкопения, лимфо-, моноцитоз, увеличенная СОЭ.

Диагноз подтверждают рентгенологическими данными и результата­ми серологических исследований. Сочетание пневмонии с увеличен­ной селезенкой должно заставить врача в первую очередь думать об орнитозе.

Дифференциальный диагноз. Острое начало заболевания, высокая температура, выраженный интоксикационный синдром, катаральные явления дают основание в начальный период болезни проводить диф­ференциальную диагностику с гриппом.

Однако грипп от орнитоза отличают:

• затрудненное носовое дыхание;

• гиперемия и одутловатость лица («лицо заплаканного ребенка»);

• склерит;

— выраженные явления трахеобронхита, сопровождающиеся чувст­вом жжения за грудиной;

• тахикардия;

• отсутствие гепатолиенального синдрома;

• СОЭ всегда остается нормальной или даже замедленной.

После 5—6-го дня болезни необходимость в дифференциальной ди­агностике с гриппом вообще отпадает, так как грипп к этому времени заканчивается.

Аденовирусные заболевания от орнитоза отличаются:

• наличием гранулезного фарингита (иногда боль в горле — веду­щий симптом), ринита;

• нередко ■— фолликулярным или пленчатым конъюнктивитом (ча­ще односторонним);

— увеличением периферических лимфатических узлов;

— нормоцитозом или незначительным лейкоцитозом, нормальной или слегка увеличенной СОЭ.

Сходство PC-инфекции с орнитозом обусловлено наличием таких признаков, как острое начало, сухой кашель, скудные физикальные из­менения в легких, обусловленные преимущественным поражением ин­терстициальной ткани, лихорадка, интоксикация.

Однако для PC-инфекции характерны:

— сильный, приступообразный кашель, напоминающий коклюш­ный;

• отсутствие гепатолиенального синдрома;

• преимущественное поражение бронхов.

Острое начало, интоксикация, лихорадка, поражение легких с раз­витием катарального синдрома, артралгии, сыпи характерны как для орнитоза, так и для микоплазменной пневмонии. При обоих заболева­ниях весьма скудны физикальные данные.

Микоплазменную пневмонию от орнитоза отличают:

— характер кашля (упорный, приступообразный);

— характер мокроты (уже через несколько дней она приобретает слизисто-гнойный характер);

• увеличение печени, но без увеличения селезенки;

• инъекция сосудов склер, конъюнктивы;

• боль в горле (один из наиболее постоянных симптомов);

• вероятность возникновения ложного крупа;

• умеренный нейтрофильный лейкоцитоз.

Длительность течения, скудные изменения в легких, выявляемые при физикальном исследовании, кашель с мокротой, а иногда и с при­месью крови, интоксикация, потливость — признаки, общие для орни­тоза и туберкулеза легких.

Туберкулез от орнитоза отличают:

• меньшая выраженность интоксикации (больные значительно лег­че переносят температуру);

• отсутствие гепатолиенального синдрома (особенно увеличения селезенки);

• отсутствие высыпаний;

• соответствие пульса температуре или умеренная тахикардия;

• преобладание нейтрофилов в мокроте;

— умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, умеренно увеличенная СОЭ.

Большую помощь в диагностике оказывает рентгеноскопия (графия) легких, выявляя типичные для каждого заболевания изменения, а так­же обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте.

Учитывая основное место локализации патологического процесса при орнитозе (легкие), необходимо исключить и бактериальную пневмонию (прежде всего, пневмококковую).

Бактериальную пневмонию от орнитоза отличают:

• кашель со слизисто-гнойной мокротой (обычно он появляется че­рез несколько дней после начала болезни);

• обилие выявляемых при аускультации изменений в легких, выра­женность и характер которых зависят от локализации процесса, его распространенности и периода болезни;

• отсутствие гепатолиенального синдрома и высыпаний;

• возникающие лишь при обширном поражении легких явления дыхательной недостаточности;

• характерная рентгенологическая картина (инфильтрация легоч­ной ткани);

— лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом. Трудности могут возникать и при проведении дифференциальной диагностики между орнитозом и Ку-лихорадкой, так как при обеих инфекциях встречается большое разнообразие клинических симпто­мов: увеличение печени и селезенки, миалгия, артралгия, высокая тем­пература тела, интоксикация, миокардит, острое начало, лейкопения, а также симптомы поражения легких. Ку-лихорадку от орнитоза отличают:

• ремиттирующая лихорадка с ознобом и обильным потом;

• ретроорбитальная боль и боль при движении глазных яблок;

• выраженный склерит, гиперемия лица;

• часто появляющаяся энантема;

• тахикардия;

• развитие на фоне болезни чаще не миокардита, а эндокардита;

• нормальная или незначительно увеличенная СОЭ.

Острое начало, выраженная интоксикация, поражение легких на­блюдают и при болезни легионеров.

Болезнь легионеров от орнитоза отличают:

— кашель со слизисто-гнойной мокротой в сочетании с такими фи-зикальными данными, как притупление перкуторного звука, хрипы, крепитация, шум трения плевры;

— при тяжелом течении — признаки поражения нервной системы;

— сочетание поражения легких и пищеварительного тракта (боль в животе, диарея), почек (повышение уровня мочевины, креатинина, олигурия или даже анурия);

— нормоцитоз или невысокий лейкоцитоз.

Причиной диагностических ошибок при проведении дифференци­альной диагностики между орнитозом и бруцеллезом может стать пе­реоценка диагностической значимости таких общих для обоих заболе­ваний симптомов, как длительная высокая лихорадка, артралгии, миал-гии, увеличение печени и селезенки, бледность кожи, полиморфная сыпь, брадикардия, гипотензия, лейкопения и значительное увеличе­ние СОЭ.

Бруцеллез от орнитоза отличают:

• эпидемиологический анамнез (возможность инфицирования от животных через продукты животного происхождения);

• относительно неплохое самочувствие больных, несмотря на высо­кую температуру;

• эйфория;

• выраженная потливость;

• микрополиаденит;

— возможность развития бурсита, фиброзита, миозита, целлюлита, тяжелых поражений суставов;

— отсутствие признаков поражения легких.

Дифференциальный диагноз орнитоза с желтушной формой леп-тоспироза несложен, учитывая наличие при лептоспирозе желтухи в сочетании с почечной недостаточностью, что не характерно для орни­тоза.

Сложнее проводить дифференциальный диагноз с безжелтушной формой лептоспироза, учитывая его острое начало, выраженную ин­токсикацию, увеличение печени и селезенки, полиморфные высыпа­ния (в том числе и геморрагические), возможность появления измене­ний в легких.

Безжелтушная форма лептоспироза от орнитоза отличается:

• гиперемией кожи;

• инъекцией сосудов склер;

• сильной болью в икроножных мышцах;

• рано развивающейся и быстро прогрессирующей почечной недо­статочностью;

• нейтрофильным лейкоцитозом.

Выраженная интоксикация, головная боль, длительная лихорадка, бледность кожи, высыпания, гипотензия, брадикардия, увеличение пе­чени и селезенки наблюдаются как при орнитозе, так и при брюшном тифе.

Брюшной тиф от орнитоза отличают:

• постепенное начало заболевания;

• отсутствие выраженной миалгии;

• отсутствие катарального синдрома;

• мономорфная скудная розеолезная сыпь, возникающая не ранее 2-й недели болезни;

• характерный вид языка — утолщенный, густо обложен белым на­летом, с отпечатками зубов;

• увеличение мезентериальных лимфатических узлов, дающих сим­птом Падалки;

• препаратом выбора для лечения является не тетрациклин, а лево-мицетин.

Дифференцировать орнитоз с сыпным тифом и болезнью Брилля необходимо из-за наличия таких общих симптомов, как острое начало, лихорадка, интоксикация, поражение ЦНС, выражающееся упорной головной болью, увеличением печени и селезенки, экзантемой. Сып­ной тиф имеет такие особенности:

• на фоне интоксикации часто возникает возбуждение, нередко — устрашающие сновидения;

• кожа гиперемирована, склеры инъецированы;

• мелкоточечная сыпь появляется одномоментно на 4—5-й день бо­лезни, подсыпаний нет;

• температурная кривая имеет «врезы» на 4-й и 9-й день болезни;

• лихорадка при неосложненном тифе не длится более 14—16 дней, отсутствуют обострения;

• закономерны тахикардия, экстрасистолия;

• пневмония не характерна;

• умеренный лейкоцитоз.

Сходство сепсиса с орнитозом заключается в наличии интоксика­ции, лихорадки, бледности кожи, при обоих заболеваниях имеется ге­патолиенальный синдром, возможно появление сыпи и развитие пнев­монии.

Сепсис от орнитоза отличают:

— интермиттирующая или гектическая лихорадка;

— пневмония может быть первичной или метастатической, но во всех случаях ей присущи все черты бактериальной пневмонии;

— выраженный нейтрофильный лейкоцитоз до гиперлейкоцитоза.

Лечение. Госпитализация больных не обязательна, лечение при лег­кой форме может проводиться в домашних условиях под наблюдением участкового врача. Показана госпитализация при тяжелом течении за­болевания, развитии или угрозе развития осложнений, рецидивирую­щем течении.

Строгой диеты не требуется, обычно назначают стол №2 или №5. Ре­жим определяется тяжестью состояния, но в большинстве случаев (при отсутствии осложнений и гипертермии) строгий постельный режим не обязателен.

Этиотропная терапия. Препаратом выбора является тетрациклин. Его назначают в суточной дозе до 1,5—2 г, разделенной на 4 приема. Желательно, чтобы длительность лечения препаратом не превышала 10—12 дней. Обычно бывает достаточно, чтобы больной получал анти­биотик в течение всего лихорадочного периода и еще 3—5 дней нор­мальной температуры. При тяжелом течении препарат назначают па­рентерально.

Эффективны и другие препараты тетрациклинового ряда — метаци-клин, доксициклин.

Однако, учитывая способность хламидии к внутриклеточному пара-зитированию, ни один из препаратов не гарантирует от рецидивов и формирования хронической формы.

Есть предложения сочетать внутримышечное или пероральное вве­дение антибиотиков с ингаляционным (1/3—1/4 суточной дозы) и (или) путем электрофореза (1/4 дозы).

Левомицетин при орнитозе в 3—5 раз менее эффективен, чем тетра­циклин. Но иногда его назначают при выраженном нарушении функ­ции печени. Если возникает необходимость в назначении второго кур­са этиотропных препаратов (ранний рецидив, развитие на фоне разре­шающейся орнитозной пневмонии таких осложнений, как миокардит, тромбофлебит), то после тетрациклина применение левомицетина не рационально из-за выраженного как иммунодепрессивного, так и вы­зывающего дисбактериоз действия. В этих случаях можно назначать эритромицин (или другие макролиды) внутрь по 0,5—1 г 4 раза в сутки.

Следует иметь в виду, что при выраженном ацидозе (в крови, ткане­вом) эритромицин не будет оказывать действия на хламидии. Но в пос­леднее время появляются сообщения, что эритромицин по своей эффе­ктивности успешно конкурирует с тетрациклином, а менее выражен­ное его иммунодепрессивное действие заставляет отдавать ему пред­почтение при лечении орнитоза, не сопровождающегося тяжелым аци­дозом.

При формах орнитоза, протекающих с поражениями легких, можно назначать рифампицин (рифадин) по 0,3 г 2—3 раза в сутки.

При затяжном без обострений хроническом вялотекущем течении орнитоза назначение любых этиотропных препаратов противопоказа­но из-за их выраженного иммунодепрессивного действия. Из-за этого же следует избегать повторных курсов лечения этиотропными средст­вами. Следует также помнить, что все этиотропные препараты оказы^ вают на хламидии только бактериостатическое действие. Поэтому со­хранение воспалительных изменений в легких (по данным рентгено­графии) на фоне нормализации температуры и значительного улучше­ния общего состояния не является показанием к назначению второго курса антибактериальной терапии или продлению первого более чем до 5-го дня нормальной температуры.

Наоборот, сохраняющийся субфебрилитет, высокая СОЭ (или даже ее нарастание), стойкая лейкопения, увеличение печени и селезенки обычно свидетельствуют о близком рецидиве болезни и требуют на­значения второго курса антибиотиков (эритромицин или рифампицин) в сочетании со стимулирующими иммуногенез средствами патогенети­ческой терапии. К специфической вакцине как к стимулятору отноше­ние осторожное из-за большого числа противопоказаний и возможно­сти осложнений.

Для предупреждения грибковых осложнений лечение антибиотика­ми желательно сочетать с нистатином или леворином в обычных дозах.

Патогенетическая терапия. Оксигенация — обязательный компо­нент терапии, учитывая наличие частой гипоксии.

Склонность к аллергическим реакциям оправдывает назначение ан-тигистаминных препаратов (тавегил, супрастин, димедрол, но нужно помнить, что последний дает и гипотензивный эффект). Глюкокорти­костероиды усиливают и без того имеющуюся иммунодепрессию, поэ­тому их можно назначать лишь в критических ситуациях (ИТШ, отек легких, анафилактоидные реакции, выраженный астматический ком­понент).

Сосудистые поражения, характерные для орнитоза, оправдывают назначение аскорбиновой кислоты, рутина, аскорутина, галаскорбина, глюконата кальция.

Улучшения микроциркуляции в очагах воспаления можно добиться, применяя трентал, курантил, продектин в общепринятых дозах.

При развитии дыхательной недостаточности, менингоэнцефалите, ИТШ, ДВС-синдроме проводят соответствующие мероприятия.

Дезинтоксикационную терапию при возможности лучше осуществ­лять перорально. Внутривенно ее следует проводить осторожно, чтобы не вызвать отека легких и мозга.

В период реконвалесценции назначают препараты, стимулирующие иммуногенез, особенно фагоцитоз (пентоксил, метилурацил, нуклеинат натрия). Вопрос о возможности назначения более сильных иммуности­муляторов и иммуномодуляторов (тимозин, Т-активин, левамизол и др.) изучается.

Порядок выписки из стационара. Учитывая большую частоту реци­дивов и затяжных форм, возможность хронизации, не следует рекон-валесцентов выписывать из стационара раньше 10-го дня нормальной температуры даже при нетяжелом, неосложненном течении. Реконва­лесценты подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 лет, при этом 1 раз в 6 мес ставят РСК с орнитозным антигеном и проводят флюорографию легких. При необходимости осуществляют консульта­цию пульмонолога, невропатолога, кардиолога. Если клинические про­явления болезни отсутствуют, рентгенологические изменения в легких не определяются, реконвалесцентов с диспансерного учета снимают.

Профилактика. Общая профилактика заключается в проведении прежде всего ветеринарно-санитарных мероприятий на птицефермах, птицефабриках, в местах скопления голубей. Необходимы регулярные выборочные обследования рабочих и служащих птицефабрик.

Надежная специфическая профилактика не разработана. Учитывая нестерильный, непродолжительный характер иммунитета, вряд ли сле­дует ожидать высокой эффективности от имеющихся убитых инакти-вированных вакцин.

_{Микоплазмозы}

Микоплазмозы — группа инфекционных заболеваний, вызы­ваемых особыми микроорганизмами — микоплазмами, про­текающих с поражением дыхательных путей, суставов, мочеполовой системы, внутриутробным повреждением плода, (лат. — mycoplasmosis, англ. — mycoplasma diseases).

Микоплазмы — мелкие грамотрицательные микроорганизмы, отли­чающиеся от бактерий отсутствием клеточной стенки, от вирусов — способностью роста на бесклеточных средах. Поэтому они занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами. Это — по­всеместно распространенные сапрофиты и паразиты животных и рас­тений. Роль микоплазм в патологии человека изучена еще недостаточ­но. В настоящее время семейство микоплазм (Mycoplasmataceae) на­считывает уже более 100 видов, но в патологии человека доказана роль лишь нескольких из них — М.pneumoniae, M.hominis, M.fermentalis, M.arthritidis, M.genitalium и Ureaplasma urealyticum (этот микроорга­низм отличается от других микоплазм наличием уреазной активности).

Так, М.pneumoniae является возбудителем первичной атипичной пневмонии (более современное название — респираторный микоплаз-моз), Ureaplasma urealyticum, M.hominis, M.genitalium могут быть при­чиной урогенитальных заболеваний, патологии плода и новорожден­ных, M.arthritidis и др. — поражений суставов (ревматоидный артрит).

Многие микоплазмы (M.salivarum, M.buccale, M.fermentans и другие) являются сапрофитами полости рта, мочеполовых путей человека.

Свое название «микоплазмы» возбудители получили от слова «mykos» (мягкий, греч.) за особую («мягкую») оболочечную структуру клетки. Отсюда общее название вызываемых ими заболеваний — «ми-коплазменные инфекции».

В клинике инфекционных болезней изучают патологию, вызывае­мую М.pneumoniae.

^{Респираторный микоплазмоз}

Микоплазменная инфекция, вызываемая М.pneumoniae (респираторный микоплазмоз) — острое антропоноз-ное заболевание преимущественно с капельным меха­низмом передачи, характеризующееся избирательным поражением дыхательных путей (лат. — mycoplasmo­sis, англ. — respiratory mycoplasmosis, primary atypical pneumoniae).

Краткие исторические сведения. Первый представитель семейства микоплазм — Mycoplasma mycoides, вызывающий плевропневмонию у крупного рогатого скота, был изолирован еще в 1898 г. E.Nocard, E.R.Roux. В последующие годы из организма животных и объектов окружающей среды были выделены микроорганизмы, весьма сходные с М.mycoides, что послужило основанием дать всем им общее назва­ние — плевропневмониеподобные организмы (PPLO — pleuropneu-monia-like organisms — англ.). В 1944 г. M.Eaton выделил у человека фильтрующийся агент, который в условиях эксперимента вызывал пневмонию у хлопковых крыс и нейтрализовался сыворотками крови реконвалесцентов после первичной атипичной пневмонии. Возбуди­тель получил название «агент Итона». Только в 1962 г. R.Chanock, Hauflick, Barilie доказали, что этот микроорганизм относится не к виру­сам, а является представителем самостоятельного семейства Mycoplas-mataceae.

В 1963 г. он получил новое название «Mycoplasma pneumoniae)), к которому к этому времени были отнесены и PPLO.

Актуальность. Респираторный микоплазмоз относится к инфекци­онным заболеваниям, учет которых не предусмотрен официальной ме­дицинской документацией, из-за чего все сведения о заболеваемости могут быть получены в основном из научно-исследовательских работ.

В промышленно развитых странах как возбудитель острой пневмо­нии М.pneumoniae занимает 3-е место после пневмококка и Legionella pneumophila. Но и эти данные, по-видимому, не отражают истинной ситуации, поскольку пневмония, вызываемая микоплазмами, может протекать относительно легко, большинство заболевших переносят ее в виде «амбулаторной» пневмонии, и лишь незначительной части боль­ных ставится правильный диагноз.

M.pneumoniae является одной из основных причин респираторных инфекций у школьников и молодых людей, пик заболеваемости прихо­дится на возраст 10—17 лет. Еще недостаточно изучено ее влияние на организм в период полового созревания. Но доказана связь уродств раз­вития плода, мертворождений, ранней детской смертности с микоплаз-менной инфекцией в результате внутриутробного заражения плода.

Течение гриппа, парагриппа и других вирусных заболеваний ослож­няется, если к ним присоединяется респираторный микоплазмоз. Так, имеются данные о том, что при смешанной микоплазменно-гриппоз-ной инфекции летальность может достигать 10%.

Этиология. Клетки микоплазм чрезвычайно полиморфны, они име­ют вид кокковидных, шаровидных, кольцевидных, звездчатых образо­ваний, могут быть собраны в виде ветвящихся бус, но М.pneumoniae имеет преимущественно форму коротких нитей длиной до 2—5 мкм, диаметром до 0,3—0,8 мкм (они проходят через бактериальные фильт­ры). Высокая степень полиморфизма при развитии в тканях хозяина затрудняет их идентификацию.

Клетка микоплазм окружена трехслойной мембраной толщиной 7,5—10 нм. Отсутствуют характерные для других микроорганизмов вы­росты мембраны. На полюсе у клетки может формироваться терми­нальная структура, или «волдырь», который имеет сложное строение. Он обеспечивает прикрепление к чувствительной клетке.

Циркулярная двойная нить ДНК микоплазм отличается необычным химическим составом и малой массой (около 500 кД), она может содер­жать информацию примерно о 700 белках. В рибосомах микоплазм вы­явлены 3 вида информационных РНК.

Обладающая трехслойным строением мембрана клетки микоплазм имеет большее, чем у бактерий, значение из-за отсутствия клеточной стенки. Поэтому у них мембрана составляет значительную часть тела. Микоплазмы не способны к синтезу жирных кислот и холестерола, по­этому эти вещества обязательно должны содержаться в питательных средах, используемых для их выращивания. Считают, что в организме человека и животных липопротеиды сыворотки крови служат основ­ным источником жирных кислот холестерола для микоплазм.

Микоплазмы, в отличие от вирусов, хорошо культивируются на спе­циальных питательных средах — Хейфлика, «SP-4», «New-York city» и других. При этом необходимым условием роста является наличие холе­стерола, липопротеидов, достаточная влажность. Температурный опти­мум для роста большинства микоплазм составляет 37 °С, а оптималь­ные условия рН — 6,0—8,0. М.pneumoniae растет медленнее, чем дру­гие микоплазмы, колонии появляются через 5—10 дней и позже. Раз­множаются бинарным делением.

Микоплазмы весьма неустойчивы к действию неблагоприятных фа­кторов окружающей среды. Так, на них губительно действует высуши­вание, прогревание во влажной среде до +45 °С в течение 3 ч приво­дит к их гибели. При температуре +56 °С микоплазмы теряют жизне­способность через несколько минут. Микоплазмы разрушаются ульт-

развуком, переменным замораживанием и оттаиванием в дистиллиро­ванной воде. Они весьма чувствительны к 0,5% растворам формалина и фенола, хлорамину, к желчи, поверхностно-активным веществам, рен­тгеновскому и гамма-излучению.

Все штаммы М.pneumoniae принадлежат к одному серотипу. Они имеют общие антигены с некоторыми бактериями (стрептококк). У ми-коплазм выявляют три активных антигена, два из которых связаны с мембранами, а третий — с цельной клеткой. Мембранные антигены, главные антигенные детерминанты клеточной поверхности, по приро­де своей являются гаптенами. Мембранные гликолипиды содержат де­терминанты, к которым у больных образуются антитела. Однако в тка­нях легких, печени, сердца, мозга, а также у стрептококков группы М имеются общие антигенные детерминанты с мембранными гликопро-теидами микоплазм, что может обеспечивать перекрестные реакции. Холодовые гемагглютинины класса IgM, которые образуются пример­но у 50 % больных микоплазменной пневмонией, перекрестно реагиру­ют с гликолипидными детерминантами антигена эритроцитов челове­ка. Это затрудняет оценку полученных при обследовании больных ре­зультатов. Наличие у микоплазм антигенов, общих для них и человека, как полагают, сказывается на вирулентности определенных штаммов микоплазм, повышая ее.

Гликопротеиды микоплазм ответственны за реакции клеточного им­мунитета при естественной экспериментальной микоплазменной пнев­монии. У микоплазм имеется белок Р1, способствующий цитадгезии М.pneumoniae, он отсутствует у микоплазм-сапрофитов. Способность к адсорбции на клетках, продукция гемолизина также определяют сте­пень вирулентности микоплазм. Антитела к белку Р1 препятствуют возникновению инфекционного процесса.

Отличительной особенностью М.pneumoniae является способность к продукции гемолизина. Большинство изученных штаммов М.pneumo­niae обладают гемадсорбирующими свойствами.

Считают, что одним из основных токсических продуктов микоплазм является перекись водорода, которая, хотя и не относится к высокото­ксичным веществам, но вырабатывается М.pneumoniae в огромных ко­личествах. Даже меньшие количества перекиси водорода, действуя по­стоянно, способны вызывать окислительные поражения тканей: пере­кись водорода является основным гемолитическим фактором М.pneu­moniae.

У микоплазм обнаружена потенциальная способность к обмену ге­нетической информацией с вирусами. Однако не выяснено, происхо­дит ли она в природе, например, при смешанной микоплазменно-виру-сной инфекции.

У микоплазм существуют факторы защиты от фагоцитоза, на что указывает наличие живых микоплазм внутри фагоцитов при экспери­ментальном моделировании инфекции. Фагоцитоз при микоплазмозе слабо выражен и заканчивается элиминацией микоплазм только в при­сутствии антител и комплемента. Вирулентные штаммы микоплазм об­разуют лейкотоксический фактор, который снижает интенсивность фагоцитоза и вызывает деструктивные изменения в ядре макрофагов. Этот фактор выделяется в окружающую среду и нейтрализуется спе­цифической сывороткой. Вирулентные штаммы продуцируют его в большем количестве, чем менее вирулентные.

Разрушенные клетки М.pneumoniae являются слабым митогеном для лимфоцитов. При заболевании может наступать системная активация В-лимфоцитов, проявлением которой является неспецифическое повы­шение титров антител к вирусным антигенам, с которыми встречались люди до заболевания респираторным микоплазмозом. Полагают, что лимфоцитарные реакции, вызванные митогенами микоплазм, не явля­ются защитными. Они, по-видимому, могут быть не только следствием гиперчувствительности к возбудителю, но и результатом поликлональ-ной активации лимфоцитов микоплазмами. Микоплазмы способны оказывать и прямое воздействие на иммунокомпетентные клетки.

Микоплазмы резистентны к антибиотикам, ингибирующим биосин­тез клеточной стенки (природным и синтетическим пенициллинам, це-фалоспоринам, ванкомицину), к полимиксинам, рифампицину, сульфа­ниламидам, нитрофуранам. Они умеренно чувствительны к аминогли-козидам, левомицетину, чувствительны к макролидам, высокочувстви­тельны к тетрациклинам.

Эпидемиология. В естественных условиях источником инфекции является только человек. Особенно опасны больные острой пневмони­ей в начале заболевания, когда кашель становится продуктивным и М.pneumoniae выделяется с респираторным секретом. Обнаружить возбудителя в секрете можно уже за 2—8 дней до начала клинических проявлений. За 1—2 дня до развития болезни и в первые 2—3 дня забо­левания концентрация микоплазм в секрете особенно высока, затем начинает снижаться, но в небольших количествах М.pneumoniae могут обнаруживаться еще несколько недель (до 12—14).

Основной путь передачи возбудителя — воздушно-капельный. Воз­душно-пылевой механизм заражения, видимо, не является распростра­ненным, так как микоплазмы быстро погибают при высушивании и под воздействием различных факторов окружающей среды.

Для заражения микоплазмозом требуется тесный и длительный кон­такт с источником инфекции. Даже из контактирующих с больным членов семьи заболевают немногие. Тем не менее, через несколько не­дель или месяцев все контактировавшие лица, восприимчивые к этой инфекции, оказываются инфицированными. Наиболее часты заболева­ния микоплазмозом во вновь сформированных коллективах, при этом наибольшее значение для распространения инфекции имеет общение в спальных комнатах. Дети — основной источник респираторного ми-коплазмоза как в семье, так и при внесемейном распространении. Вспышки инфекции в детских коллективах, связанные с заражением от единого источника, крайне редки. Распространение респираторного микоплазмоза происходит последовательно от человека к человеку, что определяет растянутость вспышки во времени. Пик заболеваемости приходится на возраст 10—17 лет.

Вероятность заболевания человека респираторным микоплазмозом чрезвычайно вариабельна и зависит в первую очередь от патогенности и вирулентности возбудителя (варьирует у разных штаммов). Доказано повышение восприимчивости к респираторному микоплазмозу во вре­мя эпидемий гриппа. Неблагоприятный преморбидный фон (рахит, ги­потрофия, анемия, экссудативный диатез) способствует развитию ми-коплазменной инфекции. В промышленно развитых странах дети в возрасте до 5 лет и взрослые старше 50 лет болеют редко.

В летнее время заболеваемость респираторным микоплазмозом воз­растает. Есть сведения, что 50 % «летних» пневмоний вызываются М.pneumoniae.

Возрастание заболеваемости респираторным микоплазмозом в 1,5—2 раза по сравнению с обычным уровнем происходит с интерва­лом 5—6 лет. Эпидемический период продолжается 1—2 года, затем за­болеваемость медленно снижается. Причины такой цикличности не ус­тановлены. При сопоставлении сведений о годовой заболеваемости гриппом, другими ОРЗ и респираторным микоплазмозом обнаружено, что эпидемический процесс при этих заболеваниях развивался без вы­раженной связи. Эпидемические циклы респираторного микоплазмоза в разных регионах не были синхронизированы.

Респираторный микоплазмоз широко распространен во всех стра­нах мира, встречается во всех климатических поясах, но чаще регист­рируется в зонах с умеренным климатом. На распространение инфек­ции могут оказывать влияние плотность населения и социально-эконо­мические условия.

В разных странах и местностях состояние коллективного иммуните­та при респираторном микоплазмозе неодинаково. Это, вероятно, от­ражает разную интенсивность циркуляции возбудителя в человечес­ких популяциях.

После перенесенной инфекции, как правило, формируется длитель­ный иммунитет. Антитела класса IgM обнаруживают и через 2 года по­сле перенесенного заболевания, a IgG даже через 10—12 лет. Исключе­ние составляют больные с иммунодефицитом (особенно при наруше­нии синтеза секреторных IgA, Т-лимфоцитов-киллеров). Слабый имму­нитет к микоплазменной инфекции формируется при сочетании ее с другими ОРЗ, в частности с гриппом.

Так как пожизненного иммунитета нет, возможны повторные зара-

жения, но при этом число бессимптомных и стертых форм увеличива­ется.

Механизм формирования иммунитета и его защитная роль недоста­точно изучены. К заражению M.pneumoniae оказываются иногда не­восприимчивыми лица, у которых отсутствуют в крови специфические антитела, вместе с тем наличие антител, даже в высоких титрах, не все­гда защищает от заражения и заболевания. Безусловно, играет роль и генетический фактор, поскольку установлено, что лица с группой кро­ви АВ (IV) реже заболевают респираторным микоплазмозом.

Классификация. Общепринятой классификации заболеваний, вы­зываемых M.pneumoniae, нет. Классификация ВОЗ (1978) предусмат­ривает выделение микоплазменной пневмонии как отдельной формы.

Однако M.pneumoniae может поражать не только легкие, одновре­менно или изолированно в процесс вовлекаются бронхи, бронхиолы, трахея, гортань.

Более того, заболевание, вызываемое M.pneumoniae, может проте­кать как полисистемное с поражением почти всех органов и тканей.

Исходя из этого, наиболее приемлемой из множества существую­щих классификаций следует считать предложенную в 1977 г. С.В.Про­зоровским и соавторами. В соответствии с этой классификацией выде­ляют следующие клинические формы микоплазмоза:

• острое респираторное заболевание (микоплазменное);

• микоплазменные пневмонии;

• внереспираторные формы заболевания;

— сочетанные формы (микоплазменно-вирусные и микоплазменно-бактериальные) заболевания.

Острые респираторные микоплазменные заболевания могут протекать в виде ринита, фарингита (ринофарингита), трахеита или их сочетаний.

Внереспираторные формы микоплазмоза (менингит, менингоэнце­фалит, миокардит, гепатит, панкреатит, артрит, поражения кожи, гемо­литическая анемия) обычно сочетаются с микоплазменной пневмонией или ОРЗ. Как отдельную форму микоплазмоза можно выделить мико­плазменные менингит и средний отит, которые могут быть самостоя­тельным проявлением инфицирования M.pneumoniae.

По степени тяжести выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение респираторного микоплазмоза.

Примерная формулировка диагноза. При формулировке диагноза необходимо учитывать клиническую форму, тяжесть течения, наличие осложнений.

1. Респираторный микоплазмоз (острый ринофаринготрахеит), тече­ние средней тяжести.

2. Респираторный микоплазмоз (правосторонняя очаговая пневмо­ния в нижней доле, правосторонний серозно-геморрагический мирин-гит), течение тяжелое.

Патогенез. Изучен недостаточно, так как нет полноценной экспери­ментальной модели.

С мелкими частичками аэрозоля, образующимися при кашле и чиха­нье больного, М.pneumoniae попадают в нижние отделы дыхательных путей — бронхи и бронхиолы. С помощью особого «прикрепляющего» фактора (Р) они фиксируются на специальных рецепторах эпителиаль­ной клетки. Внутрь клеток микоплазма не проникает, но, располагаясь на мембранах эпителиальных клеток, начинает размножаться, постепен­но проникая в более глубокие слои. Сохранению и накоплению возбу­дителя на поверхности мембран клеток способствуют незавершенный фагоцитоз, подавление микоплазмами активной подвижности макрофа­гов, а в дальнейшем и нарушение синтеза макрофагов из клеток-пред­шественников. Основной токсической субстанцией (токсическим фак­тором) микоплазм является перекись водорода. Она продуцируется в та­ких огромных количествах, что нарушает метаболизм соседствующих с микоплазмами клеток, а это в дальнейшем приводит к их гибели и нек­розу. В зоне расположения микоплазм (в слизистой оболочке бронхов, бронхиол, альвеол, перибронхиальной ткани) возникает инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками. Лейкоцитарная инфильтра­ция, достигающая к моменту появления клинических симптомов своего максимума, не способна купировать процесс. Распространение мико­плазм вглубь и гибель окружающих клеток приводят к образованию очагов некроза. Тяжесть поражения в значительной мере определяется вирулентностью штамма микоплазм, дозой возбудителя, попавшего в организм, и состоянием иммунной системы больного.

Долгое время считали, что М.pneumoniae за пределы дыхательной системы не выходят, а повреждение других органов и систем обуслов­лено действием ИК и аутоантител. Однако многочисленные наблюде­ния показали, что микоплазмы, в частности М.pneumoniae, можно об­наружить практически во всех органах и тканях — в печени, почках, сердечной мышце, спинномозговой жидкости и веществе мозга, эле­ментах кожных высыпаний, перикардиальной и внутрисуставной жид­кости и т.д. Были обнаружены М.pneumoniae и в крови, что дает осно­вание утверждать, что респираторный микоплазмоз может протекать как генерализованная инфекция с диссеминацией возбудителя и раз­витием полиорганных поражений, причем эти поражения могут соче­таться с респираторными проявлениями или даже выявляться самосто­ятельно, если процесс в дыхательных путях протекает субклинически. Внереспираторные проявления у больных, связанные с диссеминацией возбудителей и их непосредственным действием, можно обнаружить в течение первых 2—3 нед болезни. Более поздние бывают обусловлены действием ИК и аутоантител.

Иммунным реакциям при микоплазменной инфекции принадлежит особая роль. М.pneumoniae выделяет митогенный фактор, который вы­зывает поликлональную активацию как Т-, так и В-лимфоцитов. Одним из проявлений активации В-лимфоцитов является неспецифическое повышение титров антител к антигенам вирусов, с которыми больные встречались до заболевания микоплазмозом (поэтому возможны ошиб­ки в трактовке результатов, полученных при обследовании больных: повышение титров антител против возбудителей гриппа, парагриппа, аденовирусов на фоне микоплазменной инфекции может быть показа­телем не инфекции-микст, а следствием «иммунологической помет­ки»).

Выздоровление наступает благодаря совместному действию факто­ров неспецифической (макрофаги) и специфической резистентности организма. Секреторные IgA — короткоживущие, именно с их появле­нием связано стихание местных проявлений болезни. IgG в секрете со­храняются более длительное время, хотя и в невысоких титрах, они за­щищают организм от повторного заражения. Но в этом процессе могут принимать участие и сывороточные антитела: они способны проникать в местный очаг воспаления (в легочную ткань, слизистую оболочку бронхов и бронхиол). В результате их нейтрализующего действия забо­левание может приобретать стертое и абортивное течение (инфекция протекает с минимальным поражением клеток дыхательной системы).

При первичном заражении сывороточные антитела появляются поз­же, чем секреторные, и роль их в освобождении от инфекции менее существенна. О длительности сохранения сывороточных антител в ор­ганизме точных данных нет (называют сроки от б мес до 2 лет для IgM, до 12 лет — для IgG). Напряженность иммунитета поддерживается час­тыми повторными инфицированиями, что можно определить по нарас­танию титров сывороточных антител в 4 раза и более без развития клинических признаков заболевания.

Микоплазменная инфекция характеризуется появлением в крови ИК и антител к различным тканям — миокарду, перикарду, коже, сосу­дам, ЦНС и т.д., дополнительным мощным повреждающим фактором. Возникающие при их действии поражения различных органов уже расцениваются как осложнения микоплазменной инфекции.

Многое в патогенезе микоплазмоза еще остается неизвестным, нуж­дается в изучении и уточнении.

В патогенезе респираторного микоплазмоза еще много неясного. Тем не менее, патогенез ориентировочно можно представить в виде схемы (рис. 14).

Клиника. ОРЗ — одна из наиболее распространенных форм респи­раторного микоплазмоза.

Инкубационный период составляет 3—11 дней. Чаще заболевание начинается постепенно с познабливания, ломоты в мышцах и суставах, повышенной утомляемости, першения и царапания в горле, сухости в носу, иногда появляются нерезкая головная боль, субфебрилитет.