Липидный слой

1Ейраминидаза

Матричный белок-

РНК

Полимераза

•Гемагглютииии

Нуклеопротеин

Рис. 6

Строение вируса гриппа (схема)

варианты вирусов. По данным ВОЗ (1980), вирус гриппа имеет 12 типов гемагглютинина и 9 типов нейраминидазы. Гемагтлютинины 1, 2, 3 ти­пов и нейраминидазы 1, 2 типов содержат вирусы, поражающие чело­века. Остальные антигены присущи вирусам гриппа животных (сви­ней, собак, лошадей, многих видов птиц и др.).

Относительно небольшие изменения в структуре гемагглютинина, позволяющие вирусу оставаться в пределах того же подтипа, получили название антигенного дрейфа. Дрейф осуществляется непрерывно из года в год. Полная замена гемагглютинина и (или) нейраминидазы но­вым антигенным вариантом называется антигенным шифтом (сдви­гом). Шифт регистрируют 1 раз в 10—12 лет. Изменчивость наиболее присуща вирусу гриппа А. Вирусы гриппов В и С более стабильны. Объясняется это тем, что вирус А содержит 2 типа нейраминидазы и 3 — гемагглютинина, вирус В — 1 и 1 соответственно, поэтому он име­ет лишь антигенные варианты внутри одного серотипа, вирус С содер­жит только гемагглютинин и не содержит нейраминидазу, но у него имеется рецепторразрушающий энзим. Вирус С не подвержен измен­чивости.

Внутри серотипов существуют различные антигенные варианты, ко­торые принято обозначать краткой формулой, включающей род виру­са, тип его гемагглютинина и нейраминидазы, географическое проис­хождение, серийный номер и год выделения. Например, A(H₃N₂) Сычу-ань2/87 или A(H₃N₂) Шанхай 11/87.

Возможны генетические рекомбинации между отдельными штамма­ми вируса гриппа А, полученными от разных лиц, и даже от животных и птиц, в результате чего создается новый, более вирулентный штамм.

Вирусы гриппа малоустойчивы во внешней среде, в течение не­скольких часов при комнатной температуре они разрушаются. Под действием дезинфицирующих растворов (спирта, формалина, сулемы, кислот, щелочей) они быстро погибают. Нагревание до 50—60 °С инак-тивирует вирусы в течение нескольких минут, в замороженном состоя-

3 Ж. Возианова

нии при температуре —70 "С они хранятся годами, не теряя инфекци­онных свойств, Оптимум размножения вируса происходит при + 37 "С в слабощелочной среде.

Как и другие вирусы, возбудитель гриппа совершенно не чувствите­лен к антибиотикам и сульфаниламидам, но чувствителен к производ­ным амантадина (только тип А), оксолину, интерферону.

Вирус гриппа не растет на обычных питательных средах. Его можно выделить из материала, полученного от больного в первые дни болезни (смывы из носоглотки, мокрота), заражая культуры клеток или кури­ные эмбрионы.

Противогриппозный иммунитет долгое время считали непродолжи­тельным, так как человек в течение жизни может болеть гриппом неод­нократно. Данные, полученные в дальнейшем, продемонстрировали зна­чительную продолжительность и прочность противогриппозного имму­нитета, надежно защищающего человека от повторного заражения тем же штаммом вируса (Я.С.Шварцман и соавт., 1980). Однако высокая из­менчивость возбудителя позволяет ему избегать воздействия факторов иммунитета. Прежде всего это касается вирусов гриппа типа А.

Традиционно считалось, что человеческий организм освобождается от возбудителя в ближайшие дни после выздоровления. Однако посте­пенно накапливались косвенные свидетельства, опровергающие эту точку зрения. И в 1985 г. были получены прямые доказательства фор­мирования длительной персистенции вируса гриппа. У одного и того же человека удалось многократно выделять вирус гриппа в течение 9 мес. Как уже указывалось, возможность пожизненной персистенции вируса в организме человека продолжает изучаться.

Эпидемиология. Источником инфекции при гриппе является боль­ной человек, а возможно, и вирусоноситель. Условия формирования вирусоносительства мало изучены. Известно, что фактором, способст­вующим персистенции вируса, является иммунодефицитное состояние хозяина. В последние годы не исключается также возможность разви­тия хронической гриппозной инфекции. Роль этих форм в эпидемиоло­гии пока что остается неясной.

Наиболее заразным является больной человек во время лихорадоч­ного периода заболевания с выраженным катаральным синдромом. В опытах на добровольцах было показано, что выделение вируса практи­чески прекращается через 5—10 дней после начала болезни, а макси­мальное содержание его определялось на 2-е сутки после инокуляции.

Известны случаи заражения людей вирусами гриппа животных, уда­валось также и у животных выделять «человеческие» вирусы. Это поз­волило выдвинуть гипотезу о генетической рекомбинации между виру­сами животных и человека и появлении пандемических штаммов. Эта гипотеза признается не всеми исследователями, так как вирусы живот­ных в человеческой популяции не получают эпидемического распро-

странения (обычно это спорадические случаи или локальные вспыш­ки). Больше изучена возможность распространения человеческих ви­русов среди животных. Вирусы гриппа А и В выделяют у здоровых ча­ек, цапель, воробьев, косуль, белок, мышей и т.д. У китов обнаружива­ют вирус, который циркулировал в 1934—1940 гг., а затем исчез из че­ловеческой популяции. До настоящего времени у животных не удалось выделить лишь вирус гриппа С человека.

Согласно другой точке зрения, вирусы человека изменяются неза­висимо от вирусов животных. В отборе эпидемических штаммов веду­щую роль играет коллективный иммунитет. Он же является основным фактором, заставляющим вирус изменяться. Штаммы, изолированные полвека назад и пассируемые на куриных эмбрионах и лабораторных животных, остаются антигенно стабильными до настоящего времени. Однако эта теория с каждым годом теряет своих сторонников.

Вирусы, против которых большая часть населения приобретает им­мунитет, вытесняются из циркуляции, что подтверждает стойкость и специфичность противогриппозного иммунитета. Их место занимают вновь образованные штаммы либо те, которые отсутствовали в цирку­ляции длительное время. Так было в 1977 г., когда на эпидемическую арену неожиданно возвратился вирус A(H₁N₁), исчезнувший в 1956 г. Во время эпидемии наиболее восприимчивыми оказались люди моло­же 20 лет, так как они не могли встречаться с указанным подтипом ви­руса ранее. Это событие примечательно еще и тем, что появление ви­руса AfH^Nj) не сопровождалось традиционным исчезновением виру­са-предшественника подтипа A(H₃N₂).

До настоящего времени оба подтипа, представленные множеством штаммов, продолжают циркулировать совместно с вирусом типа В.

Для гриппа характерно то, что первая встреча с вирусом гриппа ос­тается в иммунной памяти человека на всю жизнь. Каким бы новым подтипом он не заразился, много лет спустя первыми в крови появля­ются антитела не к этому новому вирусу, вызвавшему болезнь сегодня, а к тому, который вызвал первое заболевание много лет назад. Лишь последующее наблюдение и исследование в динамике (нарастание тит­ров антител, эпидемическая ситуация) позволяют уточнить этиологиче­ские особенности вируса, вызвавшего данное заболевание. Зато это уникальное явление позволяет изучать закономерности изменчивости вирусов гриппа и их циркуляции в различных регионах в отдаленные времена путем определения противовирусных антител в ранние сроки болезни у больных различных возрастных групп в период очередных эпидемий. Это явление получило название, близкое библейскому, — «феномен антигенного первородного греха». Более того, иммунологи­ческая память В-лимфоцитов фиксирует пожизненно все встречи с ви­русами гриппа. Но достаточно малейших изменений в структуре нейраминидазы и (или) гемагглютинина, чтобы вспыхнула болезнь.

Против таких новых вирусов анамнестические антитела не срабаты­вают.

Именно этой способностью к изменчивости определяется частота эпидемий и пандемий.

Наиболее изменчивый вирус А вызывает почти ежегодный сезон­ный подъем заболеваемости (особенно подвержены заболеванию де­ти), а каждые 2—3 года — эпидемические вспышки, каждые 10—30 лет — пандемии (следствие антигенного шифта). Вирус гриппа В не вызывает пандемий. Сезонные подъемы заболеваемости наблюдаются через 3—4 года, эпидемический рост — через 5—7 лет. Вирус гриппа С вызывает только спорадические случаи.

Механизм передачи возбудителя при гриппе воздушно-капельный. Заражение происходит при вдыхании мельчайших капелек слизи с ви­русом, попадающих в окружающую среду (воздух, предметы обихода, посуда) от больных.

Восприимчивость к гриппу очень высока у людей всех возрастных групп, она фактически всеобщая. Относительно редки случаи гриппа только среди детей первых месяцев жизни, получивших пассивный иммунитет от матери. С возраста б мес дети могут легко заражаться гриппом.

Заболеваемость гриппом носит ярко выраженный сезонный харак­тер, преимущественно в зимние месяцы в Северном полушарии и в летние — в Южном. За время эпидемии заболевает 25—40% населения охваченного гриппом региона, особенно велика заболеваемость среди детей. Во время пандемий заболеваемость может быть еще выше.

Классификация. В диагнозе указывают тип вируса гриппа — А, В, С, вызвавшего заболевание, по возможности в виде соответствующей формулы — род вируса, тип его гемагглютинина и нейраминидазы, географическое происхождение, серийный номер и год выделения.

Например: A(H₃N₂) Виктория 35/72.

Если привести всю формулу нельзя, указывают хотя бы тип вируса, например, А₂.

По тяжести клинического течения гриппа выделяют:

• легкое течение,

• средней тяжести,

• тяжелое,

• молниеносное (гипертоксическая форма).

Основные клинические критерии тяжести течения: выраженность токсикоза, сроки появления и характер осложнений.

Наличие или отсутствие осложнений позволяет судить о гриппе неосложненном или гриппе осложненном (указывают характер ослож­нения).

Примерная формулировка диагноза. 1. Грипп A(HjNj), тяжелое те­чение. Осложнение: острый левосторонний гайморит.

2. Грипп средней степени тяжести (при отсутствии лабораторного подтверждения такая формулировка допустима).

Нельзя ставить диагноз «токсический грипп», так как токсикоз — обязательный компонент гриппа. В тех случаях, когда токсикоз дости­гает критических величин, степени ИТШ, можно говорить о гиперток­сической форме гриппа.

Патогенез. С определенной долей условности патогенез гриппа мо­жно представить в виде последовательных фаз: проникновение и раз­множение вируса в эпителиальных клетках дыхательных путей, выход вируса, разрушение пораженных клеток, развитие катарального син­дрома, вирусемии, токсемии, реконвалесценция, формирование имму­нитета.

1. Проникновение и размножение вируса в эпителиальных клетках дыхательных путей. Находясь в капельках слизи, вирус втягивается воздушным потоком в дыхательные пути. Чем выше дисперсность аэ- розоля слизи, образованного при кашле и чиханье больных, тем глуб- же в дыхательные пути здорового человека проникает вирус. Экспери- ментально установлено, что нижние отделы дыхательных путей значи- тельно чувствительнее к вирусу гриппа, чем верхние. Главной мише- нью вируса являются клетки цилиндрического реснитчатого эпителия. Чтобы состоялось заражение, вирус должен преодолеть факторы не- специфической резистентности дыхательных путей. К ним относятся вязкие свойства слизи, постоянное движение ресничек цилиндричес- кого эпителия, неспецифические ингибиторы репликации вируса, со- держащиеся в слизи секрета дыхательных путей, макрофаги, захваты- вающие вирус и таким образом приостанавливающие его действие, се- креторные IgA. Кроме того, после проникновения первых вирусных частиц в клетки этими клетками вырабатывается и выбрасывается в межклеточную жидкость интерферон, основной задачей которого яв- ляется защита еще не зараженных клеток от проникновения в них ви- руса.

Если вирусу все же удается преодолеть все препятствия, он прикре­пляется с помощью гемагглютинина к рецепторам клеток-мишеней (в данном случае к реснитчатому цилиндрическому эпителию) и проника­ет внутрь клетки, где происходит «раздевание» вируса («стриптиз ви­руса») и начинается внутриклеточный цикл репликации, который идет с огромной скоростью: уже через 4—б ч в клетке создается пар­тия новых вирусов, которая «выталкивается» из клетки через поры мембраны. Через 24 ч число вирусов, предшественник которых проник в клетку, может достигать нескольких сотен миллионов. Именно такой быстротой репликации вируса и его накопления объясняется очень ко­роткий инкубационный период — от нескольких часов до 2—3 дней.

2. Выход вируса, разрушение пораженных клеток. Непосредствен- ным предшественником оболочки вируса является мембрана клет- ки-хозяина, поэтому окончательное формирование вирусных частиц происходит на поверхности клетки. Важную роль в освобождении ви­руса играет нейраминидаза, предотвращающая агрегацию вирио-нов-потомков. Освободившиеся вирионы поражают соседние клетки, часть вирусов проникает в кровь. Оставленные вирусом пораженные клетки теряют продолговатую форму, округляются, ядро их сморщива­ется, фрагментируется. Происходит вакуолизация цитоплазмы с появ­лением в ней базофильных и оксифильных включений, теряются рес­нички. Последующая гибель этих клеток обусловлена не столько цито-патогенным действием вируса гриппа, сколько неспособностью клетки полностью восстанавливаться после активного потребления ее ресур­сов в процессе синтеза в клетке всех компонентов вирусного нуклео-капсида. Тем фактом, что вирус гриппа выходит из клетки, не разру­шая ее, а гибель клетки наступает позже, в пределах 3—24 ч, объясня­ется некоторое запаздывание катарального синдрома по отношению к токсикозу.

3. Развитие катарального синдрома, вирусемии, токсемии. Начало вирусемии и токсемии соответствует 1-му дню (часу) болезни (озноб, повышение температуры тела).

Одновременно происходят некроз и десквамация эпителия дыха­тельных путей. Нередко обширные участки слизистой оболочки обна­жаются, становясь относительно беззащитными против бактерий. Зо­ны обширной десквамации эпителия приводят к обнажению подслизи-стого слоя. Различные раздражители — поток воздуха, проходящий че­рез дыхательные пути, слущившийся эпителий — вызывают раздраже­ние нервных окончаний и рефлекторный сухой кашель, который мо­жет стать мучительным, сопровождаясь жжением за грудиной. В это время в более глубоких слоях стенки дыхательных путей развиваются отек, полнокровие, клеточная инфильтрация. При наслоении бактери­альной флоры может развиться гнойно-некротический трахеобронхит.

Характер поражения легких при гриппе дискутируется до настоя­щего времени. Часть авторов продолжают утверждать о возможности развития первичной вирусной пневмонии, особо характерной считая «геморрагическую гриппозную пневмонию». Большинство патоморфо-логов и клиницистов с этим не согласны. Изменения в легких расцени­ваются ими как следствие резких сосудистых нарушений, которые ло­гично именовать токсическим геморрагическим отеком легких.

Нередко на изменения в легких, вызванные вирусом гриппа, наслаи­вается вторичная бактериальная микрофлора, что существенно отяго­щает течение болезни.

В крови вирус может находиться как в свободно циркулирующей форме, так и в виде комплексов «вирус — антитело». Кроме вирусных частиц, токсическими свойствами обладают также продукты распада эпителиальных клеток, попавшие в кровь. Выраженный токсикоз при

гриппе является существенной особенностью патогенеза, отличающей его от многих других респираторных вирусных инфекций. Вирус ока­зывает токсическое действие на сосудистую и нервную системы, при­чем выраженность поражений пропорциональна степени токсикоза. Значительно повышается проницаемость и ломкость сосудов, что в со­четании с расстройствами микроциркуляции может приводить к раз­витию геморрагического синдрома. В возникновении циркуляторных расстройств, помимо прямого действия на сосудистую стенку, большое значение имеет нейротропность вируса. Характерны фазовые пораже­ния вегетативной нервной системы, затрагивающие обе ее части (сим­патическую и парасимпатическую): гипертензия сменяется гипотензи-ей, тахикардия — брадикардией, повышается секреция слизи в дыха­тельных путях, появляется потливость.

Изменения во внутренних органах однотипны, обусловлены они ге­нерализованной вазодилатацией.

При быстро развивающейся массивной вирусемии в первые часы болезни может возникнуть инфекционно-токсический шок с развити­ем сердечно-сосудистой недостаточности. В основе его лежат несколь­ко факторов: сосудистый (непосредственное действие вируса на сосу­ды с повышением их проницаемости, вазодилатацией), геморрагичес­кий синдром с поражением надпочечников и дефицитом гормонов, на­рушение функции миокарда. У таких больных смерть может наступить в ближайшие часы от начала заболевания.

В результате токсического поражения сосудистого аппарата цент­ральной нервной системы наступает гиперсекреция спинномозговой жидкости, нарушается ликвородинамика, что ведет к повышению вну­тричерепного давления, может наступить отек мозга. Чаще все же по­ражаются мягкие мозговые оболочки, сосудистое сплетение, где мож­но выявить антигены вируса гриппа. В настоящее время не исключает­ся возможность длительного персистирования вируса гриппа в ЦНС по типу медленной инфекции с развитием впоследствии такого патологи­ческого состояния, как паркинсонизм.

Частично вирус из организма выделяется почками, что, возможно, и обусловливает тот факт, что в эпителии дистальных канальцев, как и в эндотелии капилляров клубочков, выявляется значительное количество антигена вируса. Почками также выделяются иммунные комплексы, фрагменты клеток, что ведет к сенсибилизации тканей почки и впос­ледствии, спустя несколько недель и даже месяцев после перенесенно­го заболевания, может послужить причиной возникновения гломеруло-нефрита. Разрешающее действие в этом случае может оказать даже фактор, не имеющий антигенной природы (например, переохлажде­ние).

Инфекционно-аллергический процесс после перенесенной гриппоз­ной инфекции может возникнуть также в эндокарде. Изменения в миокарде, определяемые по ЭКГ как миокардиодистрофия, обусловле­ны токсикозом и циркуляторными расстройствами.

Отек, очаговые кровоизлияния возникают в печени, но обычно грипп не сопровождается желтухой, цитолитическим синдромом, за­метным увеличением печени, признаками печеночной недостаточно­сти. Тем не менее, после перенесенного гриппа типа А, чаще у детей, может развиться синдром Рея — острая энцефалопатия и жировая дис­трофия печени. Патогенез развития этого синдрома изучен недостато­чно.

При гриппе отмечено угнетение клеточного иммунитета. Наиболее отчетливо выраженное снижение числа Т-лимфоцитов наблюдалось в тех случаях, когда заболевание было вызвано новым подтипом виру­са А, отличавшимся по гемагглютинину и нейраминидазе от вирусов, с которыми заболевшие встречались ранее. Полное восстановление по­пуляции Т-лимфоцитов отмечается не ранее чем через 4 нед от начала заболевания. При гриппе также резко снижена фагоцитарная актив­ность нейтрофилов.

Иммунодепрессия, развивающаяся при гриппе, делает возможным присоединение бактериальных осложнений, активацию дремлющих в организме очагов инфекции.

4. Реконвалесценция, формирование иммунитета. Поскольку проти­вовирусные антитела начинают определяться в сыворотке больных лишь к концу 1-й недели болезни, понятно, что они не могут участво­вать в механизме выздоровления. Однако следует отметить, что заболе­вание протекает легче, если в сыворотке инфицированных содержатся антитела (после предшествующих заболеваний гриппом) против тех антигенных детерминант вируса, которые остались неизмененными в ходе антигенного дрейфа. Если же произошло инфицирование виру­сом с незнакомым для организма набором антигенов, выздоровление возможно благодаря неспецифическим факторам защиты и «включе­нию» клеточного иммунитета.

Из упомянутых ранее факторов неспецифической резистентности в противовирусной защите главная роль отводится интерферону, пре­пятствующему размножению вируса в эпителии дыхательных путей. Важной защитной реакцией организма является повышение темпера­туры тела. Оно стимулирует фагоцитоз, интерферонообразование, способствует подкислению биологических жидкостей организма, ока­зывает прямое угнетающее действие на репродукцию вируса.

В последние 10—20 лет получен ряд новых сведений о клеточном иммунитете и его роли в противовирусной защите. Одним из главных факторов клеточного противогриппозного иммунитета являются Т-лимфоциты. Формирование цитотоксических Т-лимфоцитов (килле­ров) — важнейшее звено в механизме выздоровления. Т-киллеры ли-зируют клетки-мишени, пораженные вирусом, причем иммунные

Т-киллеры различают только типы вирусов гриппа, но не подтипы, что позволяет им оказывать перекрестное защитное действие. Они также секретируют лимфокины, активируют макрофаги. Т-хелперы взаимо­действуют с макрофагами и р-лимфоцитами, стимулируя антителооб-разование.

Важную роль в инактивации вируса гриппа играют секреторные IgA-антитела. В дыхательных путях их образуется большое количество, но определяются они в низких титрах, т.к. постоянно устраняются гло­танием. Предполагают, что скорость продукции секреторных антител выше, чем сывороточных. Эти антитела важны и с точки зрения эпиде­миологии, так как они ограничивают рассеивание вируса инфициро­ванным человеком.

Наряду с уничтожением возбудителя идет репаративный процесс в слизистой оболочке дыхательных путей, который начинается еще на фоне заболевания: уже через несколько дней от начала болезни обна­руживаются признаки регенерации эпителия. Эти новые клетки невос­приимчивы к циркулирующему в организме вирусу. В течение 1 нед организм освобождается от инфекции, человек выздоравливает. А об­разовавшиеся антитела защищают его от повторного заражения тем же вирусом.

На рис. 7 схематично представлен патогенез гриппа.

Для того чтобы врач четче мог определять лечебную тактику и не на­значать, как это нередко встречается, чисто симптоматическое лече­ние — «от головной боли», «для понижения температуры», «для норма­лизации давления», — мы приводим табл. 3, позволяющую судить о па­тогенезе ведущих клинических симптомов.

Клиника. Продолжительность инкубационного периода при гриппе колеблется от нескольких часов до 3 дней, чаще всего составляя 1—2 дня.

Обобщая многообразие клинических проявлений гриппа, можно вы­делить два основных синдрома — интоксикационный и катаральный. В последнем особое место занимает трахеобронхит.

Обычно болезнь начинается остро с явлений общей интоксикации. Почти все больные отмечают сильный озноб, сменяющийся вскоре чувством жара. Одновременно возникает резкая головная боль в обла­сти лба, надбровных дуг, висков, глаз. Боль усиливается при движении глазных яблок, сопровождается светобоязнью, головокружением, ино­гда бывают обмороки. Развиваются слабость, разбитость, адинамия, потливость, ломота в теле, артралгии, мышечные боли, особенно в мышцах спины, нарушение сна.

В первые же часы температура тела может достигать максимальных показателей (39—40 °С), но удерживается на этом уровне недолго. Че­рез 2—3 дня она снижается — критически либо укороченным лизисом.

Оседание вируса на слизистой оболочке дыхательных путей

Проникновение вируса в клетки эпителия

J

Репликация вируса в клетке, "урожай вируса"

Разрушение клеток, зараженных вирусом
Вирусемия	, токсемия

Катаральный синдром

Стимуляция гуморального противовирус­ного иммуни­тета

Иммуно-депрес-сия, ал­лергия

Сосу­дистые пораже­ния

Нейро-троп-ное дейст­вие

Лихо­радка

Стимуляция выработки интерферо­на и других факторов защиты

Вторичная инфекция

Нарушения в органах

Санация

Рис. 7

Схема патогенеза гриппа

Осложнения

Таблица 3. Патогенез нарушений в различных органах и системах при гриппе

Симптомы

Причины возникших нарушений

Головная боль, головокружение, ино­гда явления менингизма

Лихорадка

Кашель, саднение и боль за груди­ной, насморк

Носовое кровотечение, кровоточи­вость десен, иногда мелкие петехии на коже и слизистых оболочках, ток­сический геморрагический отек лег­ких

Повышение и снижение АД, склон­ность к коллапсу, тахикардия и бра-дикардия, потливость, гиперемия ли­ца и слизистых оболочек

Ноющая боль в мышцах, костях, сус­тавах

Прямое токсическое действие виру­са и метаболитов на нервные клетки Гиперпродукция ликвора, повыше­ние внутричерепного давления в ре­зультате поражения сосудистого ап­парата

Пирогенное действие вируса и мета­болитов

Поражение вирусом слизистой обо­лочки, некроз и отторжение эпите­лиальных клеток

Повышение проницаемости и ломко­сти сосудов

Циркуляторные расстройства

Колебание тонуса симпатической и парасимпатической частей вегета­тивной нервной системы за счет ток­сического поражения диэнцефаль-ной области

Кровоизлияния в надпочечники Интоксикация

Общая продолжительность лихорадки при гриппе в большинстве случаев ограничена 5 днями. Иногда она длится всего 1—2 дня или за­тягивается до 6—7 дней. Выделить какой-либо характерный для гриппа тип температурной кривой не представляется возможным. Двухволно-вая кривая, когда-то считавшаяся типичной, в настоящее время регист­рируется редко. Вторую волну лихорадки большинство авторов объяс­няют развитием бактериальных осложнений. Чаще температурная кривая регистрируется в виде continua; если же больной принимает жаропонижающие средства, она приобретает ремиттирующий харак­тер. При критическом падении температуры возможны коллапсы.

В 1-е сутки болезни явления интоксикации доминируют над ката­ральным синдромом, который проявляется сухостью и першением в горле, заложенностью носа. Но уже к концу 1-х суток (иногда на 2-е сутки) начинается сухой кашель, интенсивность которого быстро нара­стает. Этот симптом, отражающий выраженность трахеобронхита, за­служивает особого внимания. Появляются саднение и боль за груди­ной, обусловленные воспалительным процессом в слизистой оболочке трахеи и бронхов, кашель становится мучительным, иногда приступо­образным. Это приводит к повышению давления в системе верхней по­лой вены и в сочетании с повышенной ломкостью сосудов может спо­собствовать проявлению геморрагического синдрома (носовые крово­течения, мелкие кровоизлияния на слизистой оболочке ротоглотки, из­редка на коже). На 3-й — 5-е сутки кашель становится мягче, появляет­ся скудная слизистая мокрота, уменьшается боль за грудиной.

С 1-го дня болезни носовое дыхание затруднено за счет отека слизи­стой оболочки носа, однако количество выделений невелико. Могут быть полнокровие и набухание нижних раковин носа, сухость, иногда кровоточивость слизистой оболочки. Позднее появляются скудные се­розные или слизистые выделения. Обильная ринорея для гриппа не ха­рактерна.

В первые дни заболевания гриппом обращают на себя внимание вы­раженная гиперемия и одутловатость лица, блестящие глаза, инъеци-рованность склер и конъюнктив, что в совокупности напоминает лицо заплаканного ребенка. На слизистой оболочке неба, дужек, задней стенки глотки отмечают яркую разлитую гиперемию («пылающий» зев), более выраженную в области дужек. В последующие дни слизи­стая оболочка ротоглотки приобретает цианотичный оттенок (по при­чине циркуляторных расстройств), заметнее становится инъекция со­судов мягкого нёба. Язык влажный, равномерно обложен тонким бе­лым налетом («фарфоровый»). Лимфатические узлы обычно не увели­чены, но иногда может наблюдаться небольшое увеличение шейных лимфатических узлов.

Тоны сердца приглушены, однако молодые, исходно здоровые люди не отмечают каких-либо неприятных ощущений в области сердца. У людей старших возрастных групп бывает боль разной интенсивности, вплоть до приступов стенокардии. В 1-е сутки болезни отмечается та­хикардия, в последующие дни пульс обычно отстает от температуры. В 1-й день заболевания возможно некоторое повышение артериального давления, позднее оно имеет тенденцию к снижению.

При аускультации легких в неосложненных случаях дыхание вези­кулярное с жестким оттенком, иногда прослушивают единичные сухие хрипы. На рентгенограммах видно усиление сосудистого рисунка, рас­ширение корней легких.

Живот мягкий, безболезненный. При неосложненном гриппе увели­чения печени и селезенки нет. Чаще стул задержан, но изредка бывает послабление стула. Эти нарушения функции пищеварительного тракта неспецифичны и связаны с изменениями тонуса вегетативной нервной системы под влиянием токсинов. Мнение некоторых врачей о сущест­вовании «кишечной» формы гриппа совершенно беспочвенно. Про-фузная диарея требует поиска других ее причин и не может быть объ­яснена гриппом.

Поражения ЦНС проявляются головной болью, головокружением, нарушениями сна, эмоциональной лабильностью. Тяжелые формы гриппа могут протекать с явлениями менингизма, рвотой центрального происхождения.

Клинические признаки поражения мочевыделительной системы при гриппе (неосложненном) не выявляются.

Снижение и даже нормализация температуры тела не означают вы­здоровления при гриппе. С момента ее снижения (если этот процесс произошел естественным путем без применения жаропонижающих средств) общее состояние улучшается, выраженность интоксикацион­ного синдрома быстро уменьшается. Дольше обычно сохраняется ката­ральный синдром. Кашель к этому времени становится мягче, появля­ется слизистая мокрота, которая облегчает его, прекращается жжение за грудиной. Обычно кашель (покашливание), постепенно убывающей интенсивности, сохраняется еще 2—4 дня, но если он длится дольше и появляется гнойная мокрота, — это показатель возникшего бактери­ального осложнения. Значительно дольше (до 1 мес) сохраняется об­щая астенизация — слабость, снижение работоспособности, потли­вость, повышенная утомляемость. В это время нужно избегать допол­нительных нагрузок, переохлаждений.

По тяжести выделяют легкое, среднетяжелое, тяжелое и молние­носное течение гриппа.

При легком течении гриппа температура тела не превышает 38 °С и нормализуется через 2—3 дня. Симптомы общей интоксикации и тра-хеобронхита выражены слабо.

Среднетяжелое течение гриппа характеризуется повышением тем­пературы тела до 39 "С, выраженными явлениями интоксикации и по­ражения дыхательной системы. Лихорадка продолжается до 4—5 сут. Эту форму регистрируют наиболее часто. Поэтому выше и изложена клиника среднетяжелой неосложненной формы гриппа, поскольку она встречается особенно часто.

При тяжелом течении гриппа в клинической картине преобладают симптомы резко выраженной интоксикации. Возможны бред, галлю­цинации, потеря сознания. Нередко появляются симптомы внутриче­репной гипертензии, геморрагические явления. Температура тела вы­ше 39 °С. В большинстве случаев просоединяются различные осложне­ния, в том числе геморрагический отек легких. Возможен коллапс.

Молниеносное течение (гипертоксическая форма) характеризуют крайняя тяжесть и быстрота развития поражений с развитием ИТШ. Температура тела при этом снижается. Летальный исход при такой форме гриппа может наступить от отека легких, сердечно-сосудистой недостаточности. Иногда даже не успевает развиться выраженный ка­таральный синдром.

Температура тела, ее высокие показатели не служат критерием тя­жести в таких случаях, хотя именно на этот признак чаще всего ориен­тируются врачи поликлиники, решая вопрос о необходимости выдачи больничного листка. На первый план выступают проявления сосуди­стой недостаточности, острого менингоэнцефалита (при отеке-набуха­нии головного мозга), острой дыхательной недостаточности (при ге­моррагическом отеке легких), острой сердечной слабости. Смерть мо­жет наступить через несколько часов с момента появления первых признаков болезни.

Имеются некоторые особенности клиники гриппа в разных возрас­тных группах. У детей раннего возраста на первый план могут выхо­дить симптомы нейротоксикоза с многократной рвотой, явлениями ме-нингизма, судорогами на фоне субфебрильной или нормальной темпе­ратуры тела. Иногда у них развиваются бронхиолит, ларингит, ложный круп. Кашель при крупе грубый, лающий; дыхание шумное, отмечает­ся напряжение вспомогательных дыхательных мышц. В отличие от дифтерийного крупа явления стеноза гортани выражены слабо.

Для лиц пожилого возраста грипп опасен прежде всего тем, что на его фоне обостряются сердечно-сосудистые заболевания, активируют­ся хронические воспалительные очаги. Протекает он чаще с невысо­кой температурой, но с выраженными явлениями интоксикации.

Следует отметить, что грипп может протекать и в виде атипичных клинических форм. Изучение естественной гриппозной инфекции и эксперименты с участием волонтеров позволили выявить афебрильные случаи заболеваний с минимально выраженным катаральным синдро­мом, а также субклинические формы, при которых инфекционный процесс не сопровождался какими-либо проявлениями. Развитие той или иной формы гриппа зависит от состояния неспецифической и спе­цифической резистентности организма в момент заражения. Надежно диагностировать атипичные формы гриппа можно лишь с использова­нием вирусологических и серологических методов исследования. К врачам такие больные практически не обращаются.

Осложнения. Все возникающие при гриппе осложнения можно ус­ловно разделить на две группы:

первая группа — осложнения, обусловленные непосредственным действием вируса (гриппозной инфекцией);

вторая группа — осложнения, обусловленные вторичной микрофло­рой (суперинфекцией или активацией хронического очага инфекции в организме).

Одним из наиболее тяжелых и ранних осложнений первой группы является токсический геморрагический отек легких, который может развиться в первые же дни болезни и явиться причиной летального ис­хода при тяжелой или молниеносной форме гриппа. На фоне выра­женной интоксикации появляется одышка, нарастает цианоз, рас­стройство дыхания сопровождается возбуждением. В мокроте нередко появляется примесь крови, хотя ее отсутствие не исключает развития геморрагического отека легких. При аускультации выявляется большое количество разнокалиберных хрипов, удлиненный выдох в обоих лег­ких. Одышка, тахикардия нарастают, АД снижается. В таких случаях сравнительно быстро при явлениях тяжелой дыхательной недостаточ­ности наступает смерть.

Отек голосовых связок, рефлекторный спазм мышц гортани может привести к развитию ложного крупа. Это состояние возникает почти исключительно у детей и характеризуется внезапно (на высоте болез­ни) наступающим приступом удушья. Приступ возникает преимущест­венно в ночное время, сопровождается беспокойством, тахикардией. Если не оказать немедленную помощь (чаще всего введение спазмоли­тиков, отвлекающих средств), может наступить смерть. Иногда при­ступ так же внезапно заканчивается, как и возникает, но дожидаться этого не следует.

Сенсибилизация вирусом и продуктами распада клеток, инфициро­ванных вирусом, слизистой оболочки трахеи и бронхов может послу­жить впоследствии основой для развития бронхиальной астмы, особен­но при часто возникающих ОРВИ.

Предшествующая сенсибилизация почек вирусом, его антигенами, иммунными комплексами лежит в основе развития через 1—2 мес пос­ле перенесенного гриппа гломерулонефрита. Вероятность возникнове­ния такого осложнения должен учитывать врач, рекомендуя избегать в ближайшие месяцы после перенесенного гриппа переохлаждения.

Возможные варианты поражения ЦНС при гриппе многообразны. Одним из наиболее распространенных является арахноидит. В основе его развития лежит нарушение ликвородинамики вследствие гипер­продукции спинномозговой жидкости и поражения сосудов с образо­ванием впоследствии очагового слипчивого процесса, что нарушает всасывание спинномозговой жидкости в венозную сеть, увеличивая в свою очередь нарушение циркуляции ликвора. Клиническими прояв­лениями этого процесса являются регулярно повторяющиеся головная боль, головокружение, тошнота, слабость. Эти симптомы могут появ­ляться уже через 2—3 нед после перенесенного гриппа.

При тяжелом течении гриппа в разгар болезни может возникнуть отек мозга с последующим вклинением его в большое затылочное от­верстие. Клиническим проявлением этого состояния является упор­нейшая разлитая головная боль с последующей потерей сознания, су­дорогами, смертью.

Тяжелое течение гриппа, особенно у лиц с отягощенным анамнезом (гипертоническая болезнь, атеросклероз), может сопровождаться кро­воизлиянием в вещество головного мозга с последующим развитием параличей.

При гриппе, как и при многих других ОРВИ, может возникнуть син­дром Гийена—Барре. Он характеризуется развитием периферических параличей мышц конечностей при сохранении поверхностной чувст­вительности. Процесс может приобретать восходящий характер с во­влечением мышц лица, глотки, гортани. В спинномозговой жидкости при этом определяют белково-клеточную диссоциацию. К счастью, этот синдром встречается очень редко. Предполагают инфекцион-но-аллергический генез этого синдрома.

Поражения нервной системы могут быть представлены при гриппе радикулитом, невралгией различной локализации, полиневритом. Осо­бенно мучительную боль испытывают больные с невралгией тройнич­ного нерва. Указанные осложнения развиваются чаще в период рекон-валесценции и могут удерживаться от нескольких дней до нескольких недель.

Своеобразным и редким осложнением гриппа является синдром Рея. Впервые его описал в 1963 г. австралийский патологоанатом Рей. Ха­рактеризуется синдром острой энцефалопатией и жировой дегенера­цией внутренних органов. В большинстве случаев синдром Рея свя­зан с гриппом А и встречается почти исключительно у детей в возрасте до 16 лет. Иногда он может возникать при других ОРВИ, ветряной ос­пе, вирусном гастроэнтерите. Это осложнение начинается после стиха­ния клиники основного заболевания в период начальной реконвалес-ценции. Внезапная рвота является первым симптомом. Нарастающая затем энцефалопатия проявляется повышенной возбудимостью, край­ней раздражительностью, агрессивностью. Бывают светлые промежут­ки адекватного поведения. Развиться синдром может очень быстро: иногда уже через несколько часов после появления рвоты ребенок вхо­дит в кому. Иногда наблюдают децеребрационную ригидность. У 30% больных в самом начале болезни выявляют небольшое увеличение пе­чени, но желтуха при этом не развивается. Характерно повышение ак­тивности трансаминаз и увеличение концентрации аммиака в крови в сочетании с гипогликемией.

Есть данные о том, что развитию синдрома Рея способствует прием аспирина. Поэтому многие клиницисты, особенно зарубежные, пред­лагают воздержаться от назначения этого препарата детям.

Синдром Рея трудно дифференцировать с острыми энцефалопатия-ми другой этиологии. Диагноз считается бесспорным лишь после под­тверждения его результатами биопсии печени. У больных выявляют нарушения аминокислотного и жирового обмена. Причины развития синдрома остаются неизвестными. Предполагают генетическую пред­расположенность. Несомненным является лишь то, что для развития заболевания обязательным условием является предшествующая вирус­ная инфекция. Летальность очень высока и составляет 20—56%.

В разгар болезни на высоте токсикоза может развиться синдром внезапной смерти, обусловленный острым поражением капиллярной сети.

Сосудистые нарушения могут вызвать самые различные изменения в мышце сердца — от нетяжелых миокардитов, выявляемых только на ЭКГ, до инфаркта миокарда. Существенную роль в развитии таких ос­ложнений играют тяжесть течения гриппа, возраст больного. В более поздние сроки заболевания может возникнуть эндокардит инфекцион-но-аллергического генеза.

Вторую группу осложнений составляют многочисленные заболева­ния, вызываемые бактериальной флорой. Чаще они появляются после 4—5-го дня болезни, но иногда и в более ранние сроки. Наиболее ха­рактерным из них является пневмония разнообразного характера: оча­говая, сегментарная, сливная. Бактериальная флора в таких случаях представлена стафилококками, энтеробактериями, стрептококками, пневмококками, гемофильной палочкой.

Клинически пневмония проявляется кашлем, причем сухой гриппоз­ный кашель часто сменяется кашлем с мокротой (слизисто-гнойной, гнойной). Нередко больные предъявляют жалобы на боль в груди, одышку. Над воспалительным очагом определяют укорочение перку­торного звука, на фоне ослабленного дыхания выслушивают крепити-рующие или мелкопузырчатые хрипы. Чаще поражается правое лег­кое.

Отмечено, что при пневмонии, возникающей в первые дни гриппоз­ной инфекции, тяжелое течение наблюдается чаще, чем при пневмо­нии, развивающейся в более поздние сроки. Особенно тяжело проте­кает пневмония, вызванная стафилококком, имеющая склонность к абсцедированию у ослабленных больных.

Нередко при гриппе диагностируют различные ЛОР-заболевания, вызываемые бактериальной флорой. В период реконвалесценции мо­гут развиться острые синусит, отит, фарингит либо обостриться хрони­ческие воспалительные процессы соответствующей локализации (гай­морит, фронтит, тонзиллит).

Особенностью гриппозной инфекции является способность ее «про­являть» даже скрытые очаги инфекции независимо от их локализации (воспалительные заболевания мочеполовой, нервной систем и т.д.). Присоединение вторичной инфекции на любом этапе течения заболе­вания (разгар болезни, период реконвалесценции) существенно отяго­щает состояние больного, увеличивает частоту неблагоприятных исхо­дов. По этому поводу французские клиницисты говорят, что «грипп выносит приговор, а бактериальная флора приводит его в исполне­ние».

Исходы. В подавляющем большинстве случаев грипп заканчивается полным выздоровлением. В последние десятилетия смертность от грип­па не превышает 1—3 случаев на 100 ООО населения. Однако дополни­тельная смертность во время эпидемий, косвенно связанная с гриппом, составляет в разных странах от 76,7 до 540 случаев на 100 ООО населе­ния. В группу риска входят прежде всего люди пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистыми и хроническими воспалительными заболеваниями.

Исход заболевания в вирусоносительство изучен мало. Известно, что формированию персистенции вируса гриппа способствует имму-нодефицитное состояние организма. Предстоит выяснить, является ли иммунодефицит главным и необходимым условием для такого исхода.

Методы диагностики. Из общеклинических методов исследова­ния определенное значение имеет общий анализ крови. В 1-е сутки бо­лезни у 1/3 больных развивается лейкоцитоз (до 10—12* 10⁹/л) с уме­ренным палочкоядерным сдвигом, обусловленным повышением коли­чества циркулирующих нейтрофилов. На 2-е сутки содержание ней-трофилов быстро уменьшается, развивается лейкопения, сохраняюща­яся до конца лихорадочного периода, а иногда и дольше.

Динамика содержания лимфоцитов иная. При заражении гриппом добровольцев было выявлено значительное уменьшение количества лимфоцитов в циркулирующей крови еще за несколько часов до нача­ла болезни. Абсолютная лимфопения является характерной для гриппа и наблюдается в течение всего заболевания. В разгар гриппа имеет ме­сто относительный лимфоцитоз (за счет выраженной нейтропении). В первые дни периода выздоровления намечается тенденция к нормали­зации формулы крови. СОЭ в большинстве случаев остается в преде­лах нормы. Показатели гемоглобина, эритроцитов, гематокрита обыч­но не изменяются. Снижение уровня нейтрофилов в периферической крови объясняют их миграцией в очаг воспаления, а также повышен­ной продукцией кортизола в стрессовой ситуации, каковой является гриппозная инфекция для организма.

Изменения в моче не характерны. Но на высоте лихорадки могут от­мечаться незначительная протеинурия, микрогематурия как следствие токсикоза и циркуляторных расстройств.

Специфическая диагностика. В ранние сроки диагноз гриппа мож­но быстро подтвердить методом РФА. Принцип метода состоит во взаи­модействии с вирусом гриппа специфических антител, меченных изо-тиоцианатом флюоресцеина: последний обладает способностью све­титься в ультрафиолетовых лучах. Из носовой полости больного берут мазки при помощи тампонов. Не позже чем через 3—4 ч из них на предметном стекле готовят препараты, фиксируемые ацетоном. Цель фиксации — обеспечить проницаемость клеточных мембран для круп­ных молекул антител. Затем производят иммунофлюоресцентную окраску препаратов, в ходе которой в клетках при наличии в них виру­са образуются комплексы антиген — антитело. После тщательной от­мывки препараты просматривают в люминесцентном микроскопе. Для постановки диагноза необходимо обнаружить в мазке не менее 5 кле­ток цилиндрического эпителия с флюоресцирующими включениями. Этот метод высокоспецифичен и информативен. Результат исследова­ния может быть получен через 2—3 ч после взятия материала.

Серологическое исследование является ретроспективным методом исследования, то есть диагноз может быть установлен уже после вы­здоровления больного. В практическом здравоохранении чаще всего используют РТГА, иногда РСК, редко — реакцию нейтрализации и ре­акцию радиального гемолиза. Разработана также методика постановки реакции непрямой гемагглютинации. Для получения достоверного от­вета необходимо исследование парных сывороток, первую из них бе­рут в первые дни болезни, вторую — 7—10 дней спустя. Диагноз счита­ют подтвержденным, если во второй сыворотке обнаруживают не ме­нее чем четырехкратный прирост антител.

Вирусологическое исследование с выделением вируса на куриных эмбрионах является наиболее трудоемким и дорогостоящим методом диагностики и в практическом здравоохранении применяется редко.

Методы иммуноферментного анализа и молекулярной гибридизации также пока еще не получили широкого распространения.

Дополнительные методы. Учитывая характер и тяжесть вероят­ных осложнений, желательно при гриппе, особенно тяжелом его тече­нии, делать ЭКГ и рентгенографию легких.

Критерии диагноза. При постановке диагноза гриппа следует осно­вываться на таких данных:

• эпидемический подъем заболеваемости в холодное время года;

• острое, внезапное возникновение болезни;

— сочетание интоксикационного синдрома (высокая температура, головная боль с преимущественной локализацией в области лба, миал-гия) и катарального (сухой упорный кашель, сопровождающийся сад-нением за грудиной, затрудненное носовое дыхание);

• внешний вид больного («лицо заплаканного ребенка»);

• разлитая гиперемия с цианозом слизистой оболочки полости рта;

— наличие лейкопении с относительным лимфоцитозом при нор­мальной СОЭ.

Диагноз подтверждают РФА (на фоне клинических проявлений за­болевания) и серологическими методами с использованием парных сы­вороток (ретроспективная диагностика).

Дифференциальный диагноз. Ежегодно в инфекционные стациона­ры направляют большое количество больных с диагнозом «грипп». Почти у половины из них затем выявляют совершенно иные заболева­ния. Особенно больших масштабов гипердиагностика гриппа достигает во время эпидемии, когда одного лишь повышения температуры тела иногда бывает достаточно для постановки этого «популярного» диагно­за. Ошибки в диагностике могут быть обусловлены не только низкой квалификацией врачей, но и объективной причиной — сходством от­дельных симптомов гриппа с симптомами других заболеваний. Труднее всего проводить дифференциальную диагностику гриппа с другими ОРЗ в связи с наличием одного из ведущих общих для всех этих забо­леваний синдрома — катарального.

Клиника парагриппа имеет много общих симптомов с гриппом. Од­нако существуют некоторые отличия:

• парагрипп начинается постепенно и значительно уступает гриппу по выраженности интоксикации, температура редко превышает 38 °С;

• вирусы парагриппа преимущественно поражают гортань с разви­тием симптомов ларингита, особенно у детей. Клинически это проявля­ется осиплостью голоса, лающим сухим кашлем;

• слизистая оболочка ротоглотки неярко гиперемирована, а для гриппа характерна яркая, разлитая гиперемия в сочетании с мучитель­ным надсадным кашлем и с болью за грудиной.

Риновирусная инфекция отличается от гриппа следующими сим­птомами:

• обильными серозными выделениями из носа на фоне незначи­тельной интоксикации;

• слезотечением, частым чиханьем при отсутствии симптомов тра-хеобронхита;

— субфебрильной или даже нормальной температурой тела;

— слегка гиперемированной слизистой оболочкой ротоглотки. Аденовирусная инфекция вызывается вирусами, тропными не

только к эпителию дыхательных путей, но и к лимфоидной ткани. В клинической картине в отличие от гриппа обращают на себя внимание такие симптомы:

• явления тонзиллита;

• увеличение регионарных лимфатических узлов;

• умеренный кашель, который может появиться на 3—4-й день;

• иногда бывают увеличены печень и селезенка;

• выражен экссудативный компонент, в то время как при гриппе только скудные выделения из носа;

• дифференциальная диагностика облегчается при наличии харак­терного для аденовирусной инфекции конъюнктивита, зачастую асим­метричного;

• возможны боль в животе (особенно у детей) и диспепсические явления;

• характерна большая (до 8—12 сут) продолжительность лихорадоч­ного периода;

• несмотря на наличие иногда высокой (до 39 °С) температуры тела, общее состояние нарушено меньше, чем при гриппе;

• вместо лейкопении возможен умеренный лейкоцитоз.

При PC-инфекции ведущим является поражение нижних дыхатель­ных путей, однако у взрослых клиническая картина может напоминать грипп, тем более, что по уровню интоксикации PC-инфекция занимает промежуточное положение между гриппом и парагриппом. Отличие состоит в следующем:

• в меньшей выраженности катаральных изменений в слизистой оболочке носоглотки; дужки и мягкое небо слабо гиперемированы;

• в клинике преобладают явления бронхита, иногда с бронхоспа-стическим компонентом; трахеит с чувством жжения за грудиной от­сутствует;

— у детей нередко развиваются бронхиолит, пневмония.

Внезапное начало заболевания, озноб, миалгия, головная боль, упор­ный кашель, возникающие при микоплазменной пневмонии, требуют также дифференциальной диагностики с гриппом.

Микоплазменная пневмония отличается от гриппа такими симпто­мами:

— бледностью кожи, отсутствием явлений трахеита;

— нередко появлением полиморфной экзантемы с преимуществен­ной локализацией вокруг суставов;

• иногда увеличенной печенью;

• умеренным лейкоцитозом в крови;

• длительностью заболевания (до 4 нед).

Корь, как и грипп, характеризуется острым началом, интоксикаци­ей, кашлем. Для кори характерны:

• лающий кашель,

• конъюнктивит,

• светобоязнь.

Главное ее отличие — наличие высыпаний:

— на 2—3-й день болезни на слизистой оболочке щек появляются пятна Коплика, а с 3—4-го дня на коже лица — характерная сыпь, ко­торая поэтапно распространяется по всему телу.

В ряде случаев клиническая дифференциальная диагностика грип­па с другими ОРВИ настолько затруднительна, что окончательную яс­ность может внести лишь использование иммунофлюоресцентного и серологического методов исследования.

Тем не менее в особо сложных случаях нельзя пренебрегать анамне­зом, который должен быть собран с особой тщательностью, имеет зна­чение все: очередность возникновения клинических симптомов, их вы­раженность, сочетание, динамика и т.д. Всегда следует помнить, что ка­таральный и интоксикационный синдромы — обязательные признаки гриппа. Отсутствие любого из них должно заставить врача подумать о наличии другого заболевания, прежде чем установить диагноз «грипп». Иногда катаральный синдром при гриппе может запаздывать, но не бо­лее чем на 1 сут.

Нередко диагноз «грипп» ошибочно выставляют в начальный пери­од любого заболевания, начинающегося с синдрома общей интоксика­ции. Причиной диагностических ошибок в данном случае является не­дооценка роли катарального синдрома (прежде всего, трахеобронхита). До сих пор среди части практических врачей бытует мнение о сущест­вовании так называемых акатаральных форм гриппа, что совершенно неверно. Убедительные доказательства существования гриппа с выра­женным токсикозом, но без катаральных явлений отсутствуют.

Дифференцировать грипп с брюшным тифом при классическом постепенном начале последнего не представляет особых трудностей. Значительно труднее поставить диагноз в случаях острого начала брюшного тифа. При этом следует учитывать наличие ряда сходных с гриппом симптомов: головная боль, относительная брадикардия, гипотензия, лейкопения с относительным лимфоцитозом.

Однако при брюшном тифе:

• не характерны гиперемия и одутловатость лица, слезящиеся глаза;

• ринит отсутствует;

• кожа бледная, сухая, со 2-й недели — розеолезная сыпь;

• потливость, часто наблюдаемая при гриппе, — редкое явление при брюшном тифе, но может искусственно вызываться приемом ас­пирина;

• головная боль интенсивная, но разлитая, при гриппе же она лока­лизуется в области лба, надбровных дуг, глазных яблок;

• язык обильно обложен сероватым налетом, утолщен, края и кон­чик его остаются чистыми;

• увеличены печень и селезенка, живот вздут, стул задержан;

• ценным диагностическим признаком брюшного тифа является симптом Падалки;

• у подавляющего большинства больных катаральный синдром от­сутствует.

Следует отметить, что дифференциальную диагностику гриппа с брюшным тифом имеет смысл проводить лишь в первые 4—5 дней бо­лезни. При сохранении синдрома интоксикации и лихорадки более продолжительное время вопрос о гриппе, естественно, снимается.

Бывает трудной дифференциальная диагностика гриппа с лепто-спирозом, что обусловлено наличием в первые дни болезни ряда сход­ных симптомов: острое начало с ознобом и быстрым подъемом темпе­ратуры, одутловатость и гиперемия лица, инъецированность склер, сильная головная боль, миалгия. При постановке диагноза следует учи­тывать следующее:

• миалгия при гриппе диффузная, тогда как при лептоспирозе боль преимущественно локализуется в' икроножных мышцах;

• при лептоспирозе меньше других систем страдают органы дыха­ния: лишь у отдельных больных возможно развитие бронхита, значи­тельно уступающего по интенсивности гриппозному поражению дыха­тельных путей;

• геморрагический синдром с большим постоянством и выражен­ностью встречается при лептоспирозе;

• закономерным для лептоспироза является поражение почек с развитием в тяжелых случаях острой почечной недостаточности, со­провождающейся олигурией, анурией и грубыми изменениями в моче (белок, микро- и даже макрогематурия), тогда как изменения в почках при гриппе незначительны и носят скоропроходящий характер;

• дифференциальный диагноз значительно облегчается при нали­чии у больного желтухи или характерной для тяжелого течения гемор­рагической сыпи;

• отличить грипп от лептоспироза в первые дни их возникновения помогает анализ крови: вместо характерной для гриппа лейкопении с относительным лимфоцитозом для лептоспироза типичны лейкоци­тоз с выраженным сдвигом формулы влево, лимфопения, значительное увеличение СОЭ (до 50—60 мм/ч);

• помогает диагностике анализ эпидемиологических данных: лет­ний сезон, купание в водоемах со стоячей водой, пребывание в местах обитания грызунов свидетельствуют в пользу лептоспироза. Диагноз «грипп» в летнее время всегда сомнителен.

В преджелтушный период вирусного гепатита А ошибочный диаг­ноз гриппа — нередкое явление. Этому способствуют острое начало гепатита с ознобом и повышением температуры тела до высоких пока­зателей, головная боль, ломота, разбитость, лейкопения с относитель­ным лимфоцитозом. Однако от гриппа вирусный гепатит отличается следующими признаками:

• при вирусном гепатите А имеет место разлитая головная боль, а не только в лобной области;

• важным дифференциально-диагностическим признаком гепатита является отсутствие или скудность катаральных явлений, тогда как при гриппе они появляются не позднее 2-х суток от начала болезни и быва­ют одним из ведущих симптомов;

• при вирусном гепатите А с первых дней болезни можно обнару­жить увеличение печени и селезенки;

• через 2—3 дня температура тела может снижаться при обоих за­болеваниях, но если больные гриппом испытывают при этом облегче­ние, то у больных вирусным гепатитом А начинается желтушный пери­од, т.е. заболевание переходит в новую фазу, которая гриппу несвойст­венна;

• высокая активность сывороточных трансфераз (в первую очередь АлАТ) в первые же дни болезни еще до появления желтухи является решающим диагностическим признаком вирусного гепатита А.

Грипп приходится иногда дифференцировать с различными форма­ми менингококковой инфекции. Для менингококкового назофаринги-та типичны заложенность носа, першение в горле, головная боль, ино­гда появляется сухой кашель. Вместе с тем:

• температура сравнительно редко достигает высоких показателей;

• катаральный симптом проявляется в форме назофарингита, а не трахеобронхита;

• обращает на себя внимание бледность лица в отличие от гипере­мии, наблюдаемой при гриппе;

• вместо «пылающего» гриппозного зева характерен контраст меж­ду отечной, гиперемированной задней стенкой глотки и неизмененны­ми или слегка гиперемированными миндалинами, мягким небом, неб­ными дужками;

• выделения из носа чаще слизисто-гнойные, иногда сукровичные, их можно увидеть стекающими в виде дорожек по задней стенке глот­ки. Гриппу же присуща сухость слизистой оболочки носоглотки;

• в крови — лейкоцитоз.

Явления менингизма, наблюдаемые иногда при тяжелой форме гриппа на высоте интоксикации, требуют дифференциальной диагно­стики с менингококковым менингитом (а также с менингитами иной этиологии). Гриппозный менингеальный синдром развивается на фоне катарального синдрома, в котором ведущее место занимает трахео-бронхит. Менингококковому менингиту часто предшествуют явления назофарингита, но иногда он возникает даже на фоне кажущегося пол­ного благополучия. Решающее значение для дифференциальной диаг­ностики имеет спинномозговая пункция. При обусловленном гриппом менингизме обнаруживается повышенное давление спинномозговой жидкости, клеточный и белковый состав ее не изменен. При менинго-кокковом менингите спинномозговая жидкость мутная или опалесци-рующая, выявляются плеоцитоз с преобладанием нейтрофилов, по­вышено содержание белка.

Менингококцемию отличить от гриппа помогает наличие таких симптомов:

• характерная геморрагическая сыпь, появляющаяся часто уже в первые часы от начала болезни. Элементы сыпи различной величины и формы, плотные на ощупь, выступают над уровнем кожи, локализуют­ся преимущественно на конечностях. Следует помнить, что обильная сыпь (за исключением единичных петехий) не характерна для гриппа;

• герпес часто появляется при менингококковой инфекции, неред­ко с первых дней болезни, тогда как при гриппе он наблюдается редко, возникает не ранее 4—5-го дня заболевания и обычно свидетельствует о присоединении вторичной бактериальной инфекции на фоне имму-нодепрессии.

В первые дни заболевания сыпной тиф (а также болезнь Брилля) и грипп имеют много общего: острое начало, головная боль, гиперемия и одутловатость лица, гиперемия слизистой оболочки полости рта, разби­тость, ломота в теле. Но различная тропность возбудителей (к эпите­лию дыхательных путей вируса гриппа и к эндотелию сосудов риккет-сий Провачека) обусловливает различия в клинических проявлениях. Для сыпного тифа характерны следующие признаки:

— скудные катаральные симптомы, нередко они вообще отсут­ствуют;

• явления васкулита можно обнаружить уже на 2—3-й день болез­ни в виде точечных кровоизлияний на мягком небе (энантема Розен-берга) и на переходной складке конъюнктивы (симптом Киари — Ав-цына);

• поражение продолговатого мозга при сыпном тифе проявляется фибриллярными подергиваниями языка, толчкообразным тремором при попытках высунуть его за линию зубов (симптом Говорова—Годелье);

• обращают на себя внимание возбуждение больного, словоохотли­вость, несмотря на сильную, разлитую, в отличие от гриппа, головную боль, беспокойный сон с кошмарными сновидениями; больные грип­пом, напротив, вялы, апатичны;

• закономерно появляющаяся на 4—5-е сутки розеолезно-петехи-альная экзантема позволяет завершить клиническую дифференциаль­ную диагностику в пользу сыпного тифа;

• в противоположность лейкопении при гриппе сыпной тиф сопро­вождается умеренным нейтрофильным лейкоцитозом.

Важно учитывать эпидемиологический анамнез (наличие педикуле­за), степень контагиозности больного, длительность течения болезни.

Внезапное начало, озноб, ломота во всем теле, головная боль иногда требуют проведения дифференциальной диагностики между гриппом и малярией. Для малярии характерны такие симптомы:

• соответствующий эпидемиологический анамнез (приезд из не­благополучной в отношении малярии местности);

• циклическое течение болезни (озноб, жар, пот), регулярное пов­торение приступов;

• отсутствие катарального синдрома;

• увеличение печени и селезенки;

— наличие в крови малярийных паразитов, прогрессирующая ане­мия.

При некоторых формах малярии четкая регулярность приступов в начальный период заболевания может отсутствовать, но остальные признаки (гепатолиенальный синдром, малярийные паразиты в крови) сохраняют свое дифференциально-диагностическое значение.

В период подъема заболеваемости гриппом нередко приходится про­водить дифференциальный диагноз с бактериальной пневмонией. Ошибочному диагнозу способствуют соответствующая эпидемическая ситуация, наличие интоксикационного и катарального синдромов, ино­гда — острое начало болезни.

Пневмонию от Гриппа отличают такие признаки:

• более длительная лихорадка;

• характер катарального синдрома (кашель глубокий, со слизи-сто-гнойной мокротой, иногда боль в груди при дыхании, отсут­ствие жжения за грудиной);

• отсутствие типичного для гриппа «лица заплаканного ребенка»;

• влажные хрипы в легких на фоне ослабленного дыхания над зо­ной воспаления, укорочение перкуторного звука;

• лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличенная СОЭ.

Следует лишь помнить, что пневмония может осложнять течение гриппа с первых дней болезни, так что возможна патология-микст.

В данном разделе приведены лишь клинические дифференциаль­но-диагностические признаки и различия в общем анализе крови. Обычно уточнить диагноз позволяют специфические методы исследо­вания — выявление возбудителя, серологические реакции. О сроках, наиболее приемлемых для использования этих методов, их оценке под­робно сказано в разделах, касающихся каждого из вышеперечислен­ных заболеваний.

Пожалуй, трудно назвать инфекционное заболевание, которое мог­ло бы соревноваться с гриппом по частоте ошибочных диагнозов. «Грипп» — очень «популярный» диагноз: в подавляющем большинстве :лучаев лихорадящему больному при первичном обращении, особенно в первые дни, ставят именно этот диагноз. Обусловлено это не всегда незнанием врача, а иногда и тем, что в первые сутки заболевания у больных преобладают неспецифические симптомы интоксикации (ли­хорадка, головная боль, слабость, боль в мышцах, отсутствие аппетита и т.д.). Ориентируясь только на них, без учета эпидемиологической си­туации, сезона, наличия или отсутствия других важных признаков, а затем и динамики болезни легко можно допустить ошибку. Поэтому почти при всех заболеваниях в разделах, посвященных дифференци­альной диагностике, еще и еще раз придется встречаться с гриппом.

Лечение. Лечение больных гриппом при среднетяжелом и легком те­чении проводят на дому. Госпитализации подлежат лишь больные с тя­желым течением. Наличие у больного хотя бы одного из таких призна­ков, как гипертермия (40—41 °С и выше), менингеальный синдром, рвота, судороги, одышка, цианоз, аритмия, гипотензия, требует безус­ловной госпитализации. Госпитализацию также проводят по эпидемио­логическим показаниям (проживание в общежитиях, гостиницах).

Больному назначают постельный режим в течение всего лихорадоч­ного периода (необходимо помнить о возможности коллапса) и бога­тую витаминами, легкоусвояемую, разнообразную пищу с достаточ­ным количеством жидкости. Помещение, в котором находится боль­ной, необходимо регулярно проветривать, избегая при этом переохла­ждения воздуха, т.к. как это может усилить кашель и даже привести к бронхоспазму.

Этиотропная терапия. В 1-е сутки от начала заболевания (лучше в первые часы) показано назначение ремантадина, оказывающего дейст­вие на вирус гриппа А. Его принимают внутрь после еды, запивая во­дой: в 1-е сутки — по 0,1 г 3 раза, во 2-е и 3-й — по 0,1 г 2 раза. При на­значении препарата со 2-х суток болезни лечебный эффект выражен слабее. Назначенный в более поздние сроки ремантадин не оказывает заметного действия на течение болезни. Препарат хорошо переносит­ся, поэтому его предпочитают мидантану (амантадину), оказывающему сходное противовирусное действие, но дающему заметный побочный эффект (головная боль, бессонница, диспепсические явления). Препа­рат противопоказан при заболевании печени и почек, беременности, тиреотоксикозе. Активен при гриппе рибавирин, вводимый в аэрозоле.

Для лечения больных с тяжелым течением гриппа или ослабленных прежде широко применяли противогриппозный иммуноглобулин, при­готовленный из крови доноров, иммунизированных гриппозной вакци­ной. Его вводят внутримышечно по 3—6 мл 2 раза в сутки с интерва­лом 8—12 ч до получения лечебного эффекта, который тем выше, чем раньше препарат применен. Слабый эффект иммуноглобулина может наблюдаться в тех случаях, когда грипп вызван вирусом, значительно отличающимся по антигенной структуре от вакцинного штамма. В та­кой ситуации приходится рассчитывать лишь на неспецифическое об-щестимулирующее действие иммуноглобулина. В последние годы целе­сообразность использования иммуноглобулина для лечения больных подвергается сомнению.

Для лечения больных гриппом применяют препараты интерферона (человеческий лейкоцитарный или рекомбинантный а-интерферон). Наиболее эффективен он при назначении в первые дни и даже часы болезни. Назначают его либо в виде ингаляций (содержимое трех ам­пул интерферона смешивают с подогретыми до 37 °С 10 мл воды и вды­хают из ингалятора) 2 раза в сутки, либо закапывают в нос (интерфе­рон смешивают с дистиллированной водой в соотношении 1:2) 5—6 раз в сутки. Однако вероятность возникновения аллергических реакций на препарат и содержащиеся в нем балластные вещества заставляют с ос­торожностью относиться к его назначению, более того, применять его рекомендуют лишь в условиях стационара.

Патогенетическая и симптоматическая терапия. Совершенно не­оправданным следует считать стремление во что бы то ни стало сни­зить температуру. Лихорадка является одной из важных неспецифиче­ских защитных реакций организма. Клинический опыт показывает, что систематический прием жаропонижающих средств с первых дней болезни способствует пролонгированию катарального и интоксикаци­онного синдромов, повышает частоту осложнений. При слишком высо­кой, плохо переносимой температуре возможно ограниченное исполь­зование небольших (0,25—0,5 г однократно) доз анальгина. Можно на­значить в этой ситуации, особенно пожилым людям, мефенамовую ки­слоту (производная антраниловой кислоты). Она обладает довольно мягким аналгезирующим и жаропонижающим свойствами, близкими к действию других нестероидных противовоспалительных веществ. Ее назначают до 3 г в сутки в первые дни болезни. Но большое количест­во противопоказаний (язвенная болезнь, заболевания пищеваритель­ного тракта, органов кроветворной системы, почек) требует осторож­ного и четко обоснованного назначения препарата. К тому же в отдель­ных случаях возможно резкое снижение температуры, что может при­вести к коллапсу. Значительно лучше использовать физические методы снижения температуры, например, протирание кожи теплым 0,25 % — 0,5 % раствором уксуса, обильное введение жидкости в организм (2—2,5 л в сутки) в сочетании с потогонными средствами (отвар цвет­ков липы, чай с лимоном, малиновым вареньем, калиной). От аспирина сейчас практически отказались (усиливает кровоточивость), а детям до 16 лет он вообще противопоказан (угроза развития синдрома Рея).

С первых дней болезни традиционно применяют горчичники, улуч­шающие кровообращение в органах дыхания за счет рефлекторных реакций. Можно назначать аскорутин (рутин 0,05 г, аскорбиновая кис­лота 0,05 г, глюкоза 0,2 г) по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 5—6 дней. Он уменьшает проницаемость и ломкость капилляров и таким образом снижает вероятность возникновения геморрагического син­дрома.

Антигистаминные препараты уменьшают проницаемость капилля­ров, предупреждают развитие вызываемого гистамином отека тканей, обладают противовоспалительными и десенсибилизирующими свойст­вами. Один из таких препаратов, как диазолин или тавегил, назначают в острый период гриппа в течение 4—5 дней.

С первых дней болезни применяют метилурацил по 0,5 г 4 раза в су­тки сроком на 4—5 дней. Препарат стимулирует клеточные и гумораль­ные факторы защиты, ускоряет клеточную регенерацию, обладает про­тивовоспалительным свойством, стимулирует лейкопоэз.

Поскольку при гриппе с первых дней развивается синдром трахео-бронхита, больным необходимо назначать отхаркивающие средства. Облегчают отделение слизи трава термопсиса, мукалтин (применяют по 0,05 г 3 раза в день), пертуссин (применяют по 1 столовой ложке 3 раза в день). Один из перечисленных препаратов назначают в острый период гриппа.

Не рекомендуется в первые дни болезни назначать препараты, угне­тающие кашлевой рефлекс (кодеин и др.), так как они способствуют задержке в дыхательных путях вируса, клеток, инфицированных виру­сом, и в результате этого инфекция спускается в нижние дыхательные пути. К этим препаратам можно прибегнуть на 2—3 дня после 3-го дня болезни, когда местный процесс (репликация вируса в клетках эпите­лия) практически завершился, вирус находится главным образом в крови, а кашель еще остается мучительным, причиняющим боль и бес­покойство. Облегчают кашель паровые ингаляции, но их с осторожно­стью следует применять при наличии у больного ИБС, гипертензии и др.

При затрудненном носовом дыхании интраназально используют 2% раствор эфедрина (сосудосуживающее действие), нафтизин (противо-отечное действие, уменьшает приток крови к венозным синусам). Оба препарата противопоказаны при гипертонической болезни, выражен­ном атеросклерозе.

Назначение антибиотиков при гриппе неэффективно. Показаниями к их применению являются:

— наличие хронического очага инфекции;

— признаки присоединения вторичной инфекции — суперинфек­ция (независимо от сроков болезни);

— резкое ослабление организма с выраженным иммунодефицитом;

— длительность лихорадки больше 5 дней при сохраняющейся вы­раженной интоксикации.

С профилактической целью назначение антибиотиков не только не показано, но даже вредно, поскольку они могут усиливать сенсибили­зацию, иммунодепрессию. Если же антибиотик необходим, то выбор его — это компетенция только врача. Назначение антибиотика опреде­ляется характером осложнения, аллергологическим анамнезом больно­го, степенью токсичности препарата и т.д.

Больные гриппом в течение всего времени болезни нуждаются в на­блюдении, учитывая возможность возникновения коллапсов и других осложнений. Коррекцию нарушения деятельности сердца осуществля­ют индивидуально с учетом характера нарушения, преморбидного со­стояния органа.

При возникновении таких осложнений, как отек мозга, ИТШ и дру­гие, проводят соответствующие мероприятия.

Порядок выписки из стационара. Выписка реконвалесцентов осу­ществляется по клиническим показаниям. Больной гриппом должен находиться в стационаре или оставаться дома до полного клинического выздоровления.

Реконвалесценты после гриппа нуждаются в диспансерном наблю­дении в поликлинике по месту жительства. В первую очередь диспан­серизации подлежат реконвалесценты с тяжелыми заболеваниями сер­дечно-сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринной систем. Мини­мальный срок диспансеризации — 1 мес после перенесенного заболе­вания.

Больным, лечившимся в домашних условиях, не следует поспешно, сразу после снижения температуры приступать к работе, т.к. к этому времени болезнь еще не завершается, сохраняется астенизация, за­щитные силы организма снижены, может присоединиться бактериаль­ная инфекция и болезнь затянется надолго. Желательно, чтобы общий срок больничного листка был не менее 7—10 дней.

Профилактика. Неспецифическая сезонная профилактика включает ряд средств и методов повышения резистентности организма к возбу­дителям гриппа и других ОРВИ.

Рекомендуют закаливающие процедуры (полоскание горла прохлад­ной водой, хождение босиком, сон в холодное время года при откры­той форточке).

Используют поливитаминные препараты «Декамевит», «Гексавит», «Ундевит» по 1 драже 2—3 раза в день; экстракт элеутерококка, кото­рый обладает общеукрепляющим и тонизирующим свойствами, повы­шает неспецифическую резистентность организма. Применяют его по 20—40 капель на прием 2—3 раза в день в течение 25—30 дней. Реко­мендуют также продигиозан. Он стимулирует Т-систему иммунитета, продукцию интерферона, факторы неспецифической резистентности. Применяют 0,005 % раствор интраназально с помощью распылите­ля-дозатора.

Специфическая профилактика заключается в проведении вакцина­ции — массового и эффективного метода борьбы с гриппом. Применя­емые в настоящее время вакцины делятся на инактивированные и жи­вые. Инактивированные вакцины могут быть цельновирионными и расщепленными (состоящими из продуктов расщепления вирусных ча­стиц с помощью детергентов). Инактивированные гриппозные вакци­ны вводят парентерально, поэтому они индуцируют в основном гумо­ральный иммунитет. С 1989 г. использование безыгольных инъекторов запрещено в связи с риском передачи ВИЧ-инфекции.

Живые аллантоисные вакцины вводят в носовые ходы распылите­лем-дозатором. Они выгодно отличаются от инактивированных тем, что, кроме гуморального, стимулируют и местный иммунитет дыха­тельных путей (секреторные антитела, клеточный иммунитет).

Живые вакцины рекомендуют использовать в первую очередь в не­больших коллективах и для иммунизации детей, инактивированные — в больших коллективах на крупных предприятиях. Необходимости в поголовной вакцинации нет. Прежде всего следует вводить вакцину лицам с повышенным риском осложнений (людям пожилого возраста, имеющим хронические воспалительные, обменные, гематологические заболевания, тяжелую неврологическую патологию и др.). Но следует помнить, что вакцина эффективна только против определенного типа

вируса. А предсказать, каким свойством будет обладать вирус, который вызовет очередную эпидемию, удается далеко не всегда. Поэтому и не­обходимую вакцину предусмотреть трудно. Вакцинацию следует про­водить не позднее чем за 2 мес до предполагаемого начала эпидемии.

Экстренную профилактику проводят в период эпидемии гриппа. До­вольно эффективной считается химиопрофилактика гриппа с помо­щью ремантадина, который применяют по 0,05 г 1 раз в сутки в тече­ние 7 дней. Прием препарата следует начинать при появлении первого больного в семье (детям — с 13 лет) или среди сотрудников.

Оксолин обладает противовирусной активностью и применяется для профилактики гриппа в виде 0,25% оксолиновой мази. В период эпиде­мии рекомендуют двукратное ежедневное смазывание мазью слизи­стой оболочки носа.

Интерферон применяют преимущественно для экстренной защиты от гриппа и других ОРЗ детей дошкольного возраста. Человеческий лейкоцитарный интерферон выпускают в сухом виде в ампулах. Со­держимое ампулы растворяют в 2 мл кипяченой воды комнатной тем­пературы и закапывают в каждый носовой ход по 5 капель 2 раза в сут­ки с интервалом не менее б ч. Профилактический курс продолжают до тех пор, пока сохраняется опасность заражения.

При уходе за больным гриппом средством индивидуальной профи­лактики является марлевая маска.

Парагрипп

Парагрипп — острое вирусное заболевание с капельным механизмом передачи, протекающее с преимуществен­ным поражением верхних дыхательных путей и умерен­ным токсикозом (лат. — parainfluenza, англ. — parainfluenza)*

Краткие исторические сведения. В 1956 г. R.Chanock выделил от ре­бенка, больного ложным крупом, вирус, названный им croupasso-ciated — СА (связанный с крупом), и описал его свойства. В последую­щие годы были описаны другие возбудители, вызывавшие заболева­ния, подобные гриппу. Б 1959 г. эти вирусы были выделены в самостоя­тельную группу и названы парагриппозными (ПГВ).

Актуальность. ПГВ распространены повсеместно. По данным ВОЗ, они вызывают около 10% всех ОРЗ в мире. По мнению отечественных исследователей, этот показатель еще выше (16—20%). Наиболее часто и тяжело этими вирусами поражаются дети первых лет жизни, у кото­рых парагрипп иногда становится причиной летальных исходов. Еже­годно из каждых 100 заболевших болеют 20—40 детей в возрасте моло­же 2 лет, 10—15 детей школьного возраста.

Причиной тяжелы* заболеваний у маленьких детей чаще являются ПГВ 1—3 типов.

Выявлена связь парагриппозной инфекции с бронхитом, пнев­монией. Доказано, что вирус обладает сенсибилизирующими свой­ствами, что способствует формированию бронхоспастической об­струкции и поливалентной аллергии, развитию тяжелых форм пара-гриппозной инфекции, в том числе и с поражением ЦНС. Высказыва­ется мнение о причастности ПГВ к хроническим неврологическим за­болеваниям. Медленное формирование нестойкого иммунитета, на­личие различных типов вируса является причиной того, что человек неоднократно в течение года может болеть парагриппом. Возмож­ность персистенции вируса в сочетании со способностью его прони­кать в клетки ЦНС требует уточнения связи ПГВ с медленными ин­фекциями.

Этиология. ПГВ входят в первый род парамиксовирусов семейства paramyxoviridae. Они разделяются на 4 антигенных типа (старое назва­ние — «гемадсорбирующие агенты») на основе особенностей компле-ментсвязывающих и гемагглютинирутощих антигенов.

ПГВ-1 включает штамм НА-2 вируса парагриппа человека и вирус Сендай, вызывающий парагрипп у мышей. Штаммы этого типа часто вызывают гемолиз куриных эритроцитов.

ПГВ-2 включает крупассоциированный штамм (СА), выделенный в 1956 г. R.Chanock, и вирусы парагриппа обезьян SV-5, DA и др.

К ПГВ-3 относят штаммы парагриппа человека и крупного рогатого скота.

ПГВ-4 включают штаммы двух подтипов — А и В. ПГВ обладают ан­тигенной стабильностью. Несмотря на то что вирусы, подобные ПГВ-1, 2, 3, были изолированы и от животных, перекрестного инфицирования пока не зарегистрировано.

Размеры вирусных частиц — от 120 до 300 нм. Геном ПГВ состоит из однонитчатой РНК с молекулярной массой 5« 10⁶ D. Геном парамиксо-вирусов не фрагментирован, как у вируса гриппа, что обеспечивает им антигенную стабильность. На поверхности вириона находятся два гли-копротеида — HN и F. Они же являются поверхностными антигенами ПГВ. Особенностью парамиксовирусов является наличие гемагглюти-нирующей и нейраминидазной активности на одной и той же молеку­ле HN. С гликопротеидом F связывают цитотоксическую и гемолитиче­скую активность вируса. Гликопротеиды HN и F занимают по массе около 25% всей вирусной частицы. Внутри вирусной частицы находят­ся большой нуклеокапсидный белок, матриксный белок, полимераза, представленная фосфопротеином, и др.

ПГВ хорошо репродуцируются в культуре клеток почек человека, обезьян и некоторых других млекопитающих. Цитопатогенное дейст­вие проявляется в образовании синцития и цитоплазменных включе­ний. Некоторые штаммы растут в куриных эмбрионах при заражении в амниотическую полость. В культуре клеток вирусы можно обнару­жить, используя феномен гемадсорбции.

Моделировать парагриппозную инфекцию можно на восприимчи­вых животных — обезьянах, хомяках, белых крысах, белых мышах, морских свинках.

Зараженные ПГВ клетки нередко сохраняют способность к митозу. Вирус переходит при этом в дочерние клетки. В клеточных культурах получена персистентная инфекция ПГВ. В настоящее время доказана возможность формирования персистенции ПГВ-3 в организме челове­ка. Этому явлению способствуют иммунодефицитные состояния, раз­личные хронические заболевания.

ПГВ обладают тропностью к цилиндрическому мерцательному эпи­телию дыхательных путей подобно вирусам гриппа. Однако возбудите­ли парагриппа иногда могут поражать клетки других органов и систем (например, клетки головного мозга).

Вирусы парагриппа нечувствительны к ремантадину. Получены об­надеживающие результаты испытания нового противовирусного пре­парата дейтифорина.

ПГВ нестойки во внешней среде, погибают при комнатной темпера­туре в течение 2—4 ч.

4 Ж. Возианова

Иммунный ответ при парагриппе типоспецифичен и направлен про­тив гликопротеидов вирусной оболочки. Вырабатываются при этом се­креторные и сывороточные антитела, формируется клеточно-опосре-дованный иммунитет (цитотоксические Т-клетки). Несмотря на нали­чие иммунитета, возможны повторные заражения с развитием заболе­ваний, протекающих легче, чем при первичном инфицировании.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек, возможно, вирусоноситель. Вероятно, большая часть заражений про­исходит от детей дошкольного возраста, так как заболеваемость пара­гриппом у них значительно выше, чем у взрослых. Продолжительность выделения вируса в окружающую среду — 3—10 дней (в острый пери­од заболевания).

Механизм передачи инфекции при парагриппе — воздушно-капель­ный. Как и при гриппе, заражение осуществляется при вдыхании аэро­золя, образованного при кашле, чиханье, разговоре с больным пара­гриппом.

Восприимчивость к парагриппу практически всеобщая и зависит главным образом от возраста, причем разные типы ПГВ не одинаково поражают различные возрастные группы.

Заболевания, вызываемые ПГВ-1 и ПГВ-2, начинают регистриро­ваться у детей с 4—5-месячного возраста, когда угасает полученный от матери иммунитет. Заболеваемость сохраняется на высоком уровне до 6—7 лет, после чего значительно снижается. ПГВ-3 поражает новорож­денных, несмотря на наличие материнских антител, при этом иногда бывают летальные исходы, связанные с поражением нижних дыха­тельных путей. К годовалому возрасту половина детей уже переносят парагриппозную инфекцию, вызванную ПГВ-3, в той или иной форме, а к 5 годам антитела к этому типу вируса регистрируются у 90% детей. Роль ПГВ-4 в патологии человека невелика. Этот тип ПГВ был впервые выделен у подростков, заболевания, вызванные им, регистрируются в виде спорадических случаев.

Заболеваемость парагриппом носит преимущественно спорадичес­кий характер с периодическими вспышками и эпидемиями. Для пара­гриппа, вызываемого ПГВ-1, характерна двухлетняя периодичность эпидемий, обусловленных ПГВ-2 — несколько лет. Эпидемические вспышки, вызываемые ПГВ-1 и ПГВ-2, обычно чередуются. На высоте подъема заболеваемости, вызванной одним из этих типов вируса пара­гриппа, другой тип не встречается (т.е. эти типы не вызывают сочетан-ного поражения).

ПГВ-3 обычно вызывает спорадические случаи. Он может встречать­ся одновременно с ПГВ-1 и ПГВ-2.

Характерна осенне-зимняя сезонность для ПГВ-1, ПГВ-2 и весен­не-летняя для ПГВ-3.

Заболеваемость парагриппом значительно повышается в эпидемиче-

ские по гриппу периоды, что объясняется иммунодепрессивной спо­собностью вируса гриппа.

Классификация. Существует лишь клиническая классификация, в основу которой положены преимущественная локализация процесса и тяжесть его течения.

В табл. 4 предлагается классификация клинических форм парагрип­па (Е.С.Кетиладзе, 1967).

Таблица 4. Классификация парагриппа

Клиническая форма	Локализация	Клинические	Общие	Тяжесть
	поражения	проявления	симптомы	течения
Парагрипп: острый	Верхние ды-	Ринит, реже	Токсикоз	Легкое
риноларингит или	хательные	фарингит, ла-	слабый или
риноларинготрахеит	пути	рингит	отсутствует
Парагрипп: острый	Нижние ды-	Ларингит, ино-	Лихорадка	Среднетя-
риноларинготрахеит	хательные	гда в сочета-	непостоян-	желое
или риноларинготра-	пути	нии с трахеи-	ная
хеобронхит (бронхи-		том, могут
олит)		присоединять­ся бронхит, бронхиолит
Парагрипп: острый	Легкие	Пневмония	Выражен-	Тяжелое
риноларингит. Пнев-			ный токси-
мония. Или: острый			коз
риноларинготрахео-
бронхит. Пневмония

При любой клинической форме парагриппа может возникнуть такое осложнение, как ложный круп, что бывает причиной смерти. Пораже­ние легких может быть обусловлено как вирусом парагриппа, так и вто­ричной бактериальной флорой (протекает по типу микст-инфекции).

Примерная формулировка диагноза. 1. Острый парагриппозный риноларингит, легкое течение.

2. Парагриппозная пневмония, тяжелое течение.

3. Парагрипп, ложный круп, тяжелое течение.

Патогенез. Патогенез парагриппа во многом сходен с патогенезом гриппа. Существенными отличиями его являются кратковременность и низкая интенсивность вирусемии, меньшая выраженность иммунодеп-рессии. В патогенезе парагриппа можно выделить следующие стадии.

1. Проникновение вируса в эпителиальные клетки дыхательных пу­тей и репликация в них. Проникая в дыхательные пути, большая часть вирусных частиц оседает на слизистой оболочке носа и гортани. Но при условии преодоления факторов неспецифической резистентности (вязкая слизь, ингибиторы, движение ресничек мерцательного эпите­лия), а при повторных заражениях и местного иммунитета (секретор­ные антитела, клеточный иммунитет) вирус проникает в поверхност­ные эпителиальные клетки дыхательных путей и начинает в них раз­множаться. Установлено, что вирусные частицы накапливаются в цито­плазме пораженных клеток.

2. Выход вируса, разрушение пораженных клеток. Освободившись из эпителиальных клеток, вирионы проникают в соседние клетки, повто­ряя циклы репликации. При этом максимально поражается эпителий слизистой оболочки носа, гортани, меньше — трахеи. ПГВ-3 с большим постоянством поражает эпителий нижних дыхательных путей, особен­но у детей 1-го года жизни. Выход вирусных частиц сопровождается некрозом пораженных клеток. Небольшое количество вирусов может проникать в кровь.

3. Развитие катарального синдрома, вирусемии, токсемии. В слизи­стой оболочке дыхательных путей развивается воспалительный про­цесс, наиболее выраженный в местах максимальной репродукции ви­руса (гортань, нижние дыхательные пути у детей). В меньшей степени, чем при гриппе, поражаются трахея и бронхи. Воспаление сопровож­дается резкой гиперплазией эпителия, ядра клеток становятся крупны­ми, светлыми, хроматин располагается по периферии. В острую ста­дию, на 4—5-й день болезни, выявляют выраженную лимфоидную ин­фильтрацию эпителия пораженных отделов с мелкими очагами дегене­рации. Нередко возникает перибронхиальный отек. Одним из наибо­лее характерных морфологических признаков парагриппа является своеобразное подушкообразное разрастание эпителия в мелких и средних бронхах. Подобные мелкоочаговые разрастания наблюдаются и в легочной ткани вокруг бронхиол. Обычно, особенно у детей перво­го года жизни, при этом отмечают довольно заметные изменения мел­ких кровеносных сосудов легких: стенки их отечны, с набухшим эпи­телием, периваскулярным отеком. В легких выявляют умеренной плот­ности очаги. Все эти изменения дают клинику ларингита, бронхита, пневмонии, могут возникнуть явления дыхательной недостаточности, особенно у детей (сужение просвета трахеи и бронхов за счет отека окружающих тканей, рефлекторный ларингоспазм, поражение ниж­них дыхательных отделов).

Несмотря на кратковременность и низкую интенсивность вирусе­мии, она оказывает влияние на различные органы и ткани. Изменения структуры клеток находят практически во всех органах. Более того, ви­рус ПГВ-3 обладает определенной тропностью к ЦНС, где его можно обнаружить преимущественно в эпителиальных клетках хориоидаль-ных сплетений, эпендимоцитов желудочков мозга. Результатом этого являются гемо- и ликвородинамические нарушения.

Кратковременность вирусемии обусловливает меньшую по сравне­нию с гриппом интоксикацию, менее выраженное мотальное пораже­ние сосудов. Однако в некоторых случаях токсикоз может быть весьма значительным.

Угнетение иммунитета при парагриппе выражено в меньшей степе­ни, чем при гриппе или PC-инфекции. Отмечают снижение ответа лимфоцитов на Т-клеточный митоген с первых дней заболевания. Ино­гда уменьшается содержание Т-лимфоцитов в периферической крови. В связи с этим возможно присоединение бактериальных осложнений.

При крупе имеется дефект супрессорной функции. Размножение лимфоцитов сопровождается выделением гистаминстимулирующего фактора, что приводит к накоплению избыточных количеств гистами-на и стенозу гортани.

4. Формирование иммунитета, реконвалесценция. Механизм выздо­ровления от парагриппа до конца не изучен. Сывороточные антитела, как и при гриппе, вряд ли имеют серьезное значение в борьбе с начав­шейся инфекцией, особенно при первой встрече с вирусом. Их нали­чие расценивают как показатель относительной защищенности челове­ка от заражения. Они могут играть роль в подавлении активности пер-систирующего вируса.

Секреторные антитела появляются в ближайшие дни от начала бо­лезни, однако зависимости между их титрами и клиническим течением заболевания не выявлено. Показателем активности иммунитета являет­ся уровень специфических IgA в отделяемом из носа.

Наибольшую роль в локализации инфекции и в процессах выздоро­вления играет клеточный иммунитет. В эксперименте эффекторные клетки (Т-киллеры) появляются перед повышением титра вируснейтра-лизующих антител, что совпадает по времени с исчезновением вируса из легких инфицированных животных. Этим подтверждается их роль в механизме выздоровления.

Параллельно с формированием иммунного ответа идет процесс ре­генерации эпителия слизистой оболочки дыхательных путей.

По-видимому, в результате мобилизации всех факторов защиты в большинстве случаев происходит полное очищение организма от воз­будителя. Вместе с тем, у некоторых больных возможно формирование вирусоносительства. Причины этого явления изучены недостаточно. Персистенция вирусов парагриппа выявлена у больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой, сопровождающимися иммуноде­фицитом IgA и IgM.

Повторные заболевания парагриппом протекают обычно легче. Осо­бенности возникновения отдельных симптомов, наиболее часто встре­чающихся при парагриппе, представлены в табл. 5.

Клиника. Инкубационный период длится 3—6 дней. Чаще заболева­ние начинается постепенно, хотя описаны случаи острого начала. У большинства больных температура тела не превышает 38 "С. Иногда лихорадка отсутствует. Продолжительность лихорадочного периода

широко варьирует: от 1 до 8 дней у взрослых и до 14 дней у детей. Чем старше ребенок, тем легче у него протекает заболевание.

Первыми симптомами парагриппа обычно являются заложенность носа, сухой кашель, першение или незначительная боль в горле. В пос­ледующие дни количество выделений из носа увеличивается. Вначале они носят серозный, затем серозно-слизистый характер. Количество выделений больше, чем при гриппе, но меньше, чем при аденовирус­ной и риновирусной инфекциях. Появление гнойных выделений сви­детельствует о присоединении бактериальных осложнений.

Типичным для парагриппа считается развитие ларингита и ларинго-трахеита с грубым лающим кашлем, иногда болью за грудиной, охрип­лостью или осиплостью голоса. Вместе с тем, некоторые клиницисты считают, что роль симптома ларингита в клинической диагностике па­рагриппа у взрослых преувеличена, частота ларингитов у них составля­ет менее 20%.

Из катаральных явлений у взрослых чаще всего отмечают ринофа-рингит на фоне незначительной или умеренно выраженной интоксика­ции. Последняя проявляется слабостью, недомоганием, нерезкой го-

ловной болью в области лба, висков или глазных яблок. Мышечная боль, потливость, адинамия, рвота бывают редко.

Цвет лица при парагриппе чаще нормальный, но иногда бывает бледность или гиперемия. При исследовании ротоглотки выявляют не­яркую гиперемию дужек и мягкого неба, в меньшей степени — задней стенки глотки. Нередко шейные и подчелюстные лимфатические узлы слегка увеличены.

В легких везикулярное дыхание, иногда с жестковатым оттенком. Пульс обычно соответствует температуре, артериальное давление оста­ется неизмененным.

Тяжесть течения парагриппа определяется локализацией поражения и находится в обратной зависимости от возраста больных. Но сущест­венное влияние на тяжесть течения и клиническую симптоматику ока­зывают хронические воспалительные заболевания, если они имеются у больного.

При легком течении заболевание начинается постепенно, темпера­тура тела нормальная или субфебрильная. Интоксикация практически отсутствует. Ведущими симптомами являются кашель, нередко лаю­щий, но не приносящий больному большого беспокойства, першение в горле, незначительное серозное отделяемое из носа. Такие больные ча­ще всего к врачам не обращаются, не лечатся, в связи с чем все сим­птомы могут затягиваться (на 2 нед и более).

При среднетяжелом течении в процесс вовлекаются нижележащие отделы дыхательных путей, добавляются явления трахеобронхита и да­же бронхиолита. Температура тела может достигать 38 °С и более. От­четливее выражены явления токсикоза. Эта форма по клинике очень напоминает грипп среднетяжелой формы, дифференциальная диагно­стика с которым бывает непростой. Но нет отека и гиперемии лица, в большинстве таких случаев кашель носит типичный лающий характер.

В последние годы все больше утверждается мнение о том, что отно­шение к парагриппу как к легко протекающему у взрослых заболева­нию явно связано с незнанием или недооценкой этой инфекции.

Тяжелое течение парагриппа характеризуется выраженным токси­козом, признаками поражения как дыхательной системы, так и ЦНС. Болезнь в этих случаях нередко начинается остро с озноба, повышения температуры тела до 39—40 "С, хотя возможно и более постепенное начало с продромальных явлений в течение 2—3 дней в виде слабости, разбитости, расстройства сна, ломоты в теле.

На высоте температуры появляются головная боль распирающего характера, ломота во всем теле, озноб, могут возникать слуховые и зрительные галлюцинации, тошнота. Одновременно появляются харак­терный кашель, изменение голоса, затрудненное носовое дыхание. При осмотре больного обращают на себя внимание бледность кожных покровов, незначительные изменения в ротоглотке в виде умеренной гиперемии. Могут появляться менингеальные знаки. Иногда у таких больных развивается типичная картина менингита. Длительность лихо­радочного периода — до 7—8 дней, но при присоединении бактериаль­ных осложнений он затягивается. Критическое падение температуры может сопровождаться коллапсом.

При тяжелом течении нередко возникает парагриппозная пневмо­ния, которая может сопровождаться явлениями дыхательной недоста­точности. У детей первого года жизни парагриппозная инфекция, вы­званная ПГВ-3, чаще всего протекает с тяжелыми бронхиолитом и пневмонией, что может привести к летальному исходу. ПГВ-1 и ПГВ-2 часто вызывают у детей клинику острого ларингита с явлениями стено­за гортани. Течение парагриппозного (ложного) крупа обычно благо­приятное и редко требует интубации или оперативного вмешательства. Но следует помнить, что от 30 до 45% всех случаев ложного крупа у де­тей приходится на долю парагриппозной инфекции.

Заболевание, вызванное ПГВ-4, часто протекает легко или даже суб-клинически, особенно у взрослых.

Осложнения. К редким осложнениям, наблюдаемым в острый пери­од заболевания, относятся парагриппозные менингит и менингоэнце-фалит. Как указывалось выше, возможно прямое поражение ПГВ нер­вных клеток. При этом отмечают головную боль, тошноту, рвоту, бес­сонницу. Положительны симптомы Кернига, Брудзинского, имеется ригидность затылочных мышц. Давление спинномозговой жидкости умеренно повышено, лимфоцитарный плеоцитоз может достигать 400—500 клеток в 1 мм³. Менингеальные симптомы иногда удержива­ются до 2—2,5 нед.

Но менингит и менингоэнцефалит, как и парагриппозную пневмо­нию, можно рассматривать не как специфические, обусловленные не­посредственным действием вируса, осложнения, а как варианты тече­ния парагриппозной инфекции.

К числу ранних, довольно частых у детей и редких у взрослых осло­жнений относится ложный круп. Он обычно возникает в разгар болез­ни, внезапно, чаще в ночное время. Появляется ощущение нехватки воздуха. Больной беспокоен, мечется в постели, у него нарастают циа­ноз, тахикардия. В таких ситуациях нужно немедленно применить от­влекающие средства, бронхолитики, спазмолитики.

Большая часть осложнений при парагриппе обусловлена вторичной бактериальной инфекцией. Наиболее частым таким осложнением яв­ляется пневмония, которая обычно развивается на 4—5-й день болезни, но иногда и в более ранние сроки. При этом усиливается кашель, отме­чается ухудшение общего состояния, температура повышается до бо­лее высоких показателей, появляется головная боль, увеличивается ко­личество мокроты, в которой бывает примесь крови. Иногда появляет­ся боль в боку при дыхании. Чаще поражаются нижние доли легких,

воспалительный процесс обычно носит очаговый характер. Над участ­ком пораженной легочной ткани выслушивают влажные хрипы, укоро­чен перкуторный звук. Изменяется картина крови — появляется лей­коцитоз с нейтрофильным сдвигом. Из мокроты можно выделить пнев­мококки, стафилококки, гемофильную палочку, энтеробактерии и др. Особенно тяжело протекает пневмония, развившаяся с первых дней болезни (чаще у детей). Обычно бактериальная пневмония возникает при наличии хронических воспалительных очагов в легких, бронхах, миндалинах. Суперинфекция при неотягощенном анамнезе при пара­гриппе — довольно редкое явление. На фоне сниженной реактивности могут возникать синусит, отит.

Исходы. Обычно течение парагриппа благоприятное. Подавляющее большинство больных выздоравливают, и организм освобождается от вируса. У детей (чаще 1-го года жизни) иногда регистрируют летальные исходы в результате поражения нижних дыхательных путей (бронхио-лит, пневмония) или от ложного крупа при неадекватной терапии.

Требуют уточнения роль ПГВ в формировании хронических воспа­лительных процессов (хронический бронхит, бронхиальная астма, хро­ническое неврологическое заболевание) и механизм развития перси-стенции.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования

практического значения в диагностике парагриппа не имеют. Обычно парагрипп не вызывает у взрослых заметных сдвигов в формуле крови. Иногда в первые 2 дня болезни отмечают небольшой лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. В дальнейшем определяется тенденция к не­которой лейкопении. СОЭ остается в пределах нормы. Нарастание лейкоцитоза свидетельствует о развитии бактериальных осложнений.

Симптоматика, свидетельствующая о поражении нервной системы, может сопровождаться изменениями в спинномозговой жидкости: по­вышается ликворное давление, в прозрачной жидкости обнаруживают относительно невысокий цитоз (до 100 клеток и более в 1 мл) в сочета­нии с нормальным уровнем белка и сахара.

Специфические методы. В первые дни болезни диагноз может быть подтвержден с помощью РФА, что позволяет выявить возбудите­ля в бронхиальном секрете уже в первые часы болезни.

Ретроспективно диагноз парагриппа подтверждают серологическим методом. В РТГА и РН исследуют парные Сыворотки больных, взятые с интервалом 10—14 дней. Четырехкратное, нарастание титра антител подтверждает диагноз. Следует помнить, что возбудители из группы парамиксовирусов могут давать перекрестные реакции за счет нали­чия общих антигенов. Кроме того, интервала 10—-14 дней бывает недо­статочно при парагриппе для подтверждения диагноза при исследова­нии парных сывороток, так как нарастание титров антител при пара­гриппе идет очень медленно, иногда необходимое увеличение их мож­но получить лишь к концу 3—4-й недели. Поэтому серологические ре­акции не всегда дают достоверную информацию.

Вирусологический метод — выделение вируса в культуре ткани (куль­тура почек эмбриона человека или обезьян) — доступен лишь спе­циальным лабораториям. При этом вирус обнаруживается благодаря вы­зываемому им цитопатическому или гемаглютинирующему действию.

Дополнительные методы. Информативными в отдельных случаях могут оказаться такие методы, как ЭКГ, рентгенография легких.

Критерии диагноза. Диагноз парагриппа в типичных случаях осно­вывается на следующих данных:

• эпидемиологическая ситуация, свидетельствующая о росте чис­ла больных с ларинготрахеитом в детских коллективах;

• осенне-зимний или весенний период;

• постепенное начало заболевания, вялое течение, незначитель­ные явления интоксикации;

• явления ринофарингита, ларингита (серозное отделяемое из но­са, першение в горле, лающий кашель);

• «спокойная» гемограмма.

Диагноз подтверждают специфическими методами исследования (РФА, серологические методы).

Дифференциальный диагноз. Клиническую дифференциальную ди­агностику парагриппа с другими ОРВИ легче проводить у детей. Высо­кая частота поражения гортани с проявлением характерных симпто­мов упрощает задачу распознавания заболевания. Значительные труд­ности вызывает клиническое распознавание парагриппа у взрослых, так как развитие симптомов ларингита отмечается лишь у небольшой части больных. Этим можно объяснить то обстоятельство, что практи­ческие врачи редко диагностируют парагрипп. Большинство случаев парагриппа скрывается под общим диагнозом ОРВИ.

Более того, больные парагриппом сравнительно редко обращаются к врачу в первые дни заболевания, продолжая работать и инфицировать окружающих. Обычно причиной обращения за медицинской помощью являются возникшие в различные сроки осложнения или (что бывает реже) тяжелое течение болезни.

Тем не менее при внимательном осмотре больного, тщательно соб­ранном анамнезе нередко все же удается провести дифференциаль­ную диагностику с другими ОРВИ.

Дифференциальная диагностика с гриппом изложена в разделе «Грипп».

Клинически отличить парагрипп от PC-инфекции часто непросто. Постепенное начало, локализация патологического процесса (носо­глотка, нижние дыхательные пути), возможность ларингита — все эти признаки характерны для обоих заболеваний, но PC-инфекцию отли­чают такие особенности:

• более выраженная интоксикация;

• выше лихорадка (температура тела нередко достигает 38—39 °С);

• кашель часто носит приступообразный характер, сопровождаясь одышкой экспираторного типа;

• у детей может развиться астматический синдром; иногда бывают склерит, конъюнктивит, гранулезный фарингит;

• характерно частое поражение бронхиол и легких с возникнове­нием участков ателектазов и эмфиземы, что выявляется как перкутор-но и аускультативно, так и рентгенологически.

Но формы PC-инфекции, развивающиеся по типу назофарингита или бронхита, отличить от парагриппа удается лишь с помощью специ­альных методов исследования.

Для риновирусной инфекции характерны:

— обильное серозное отделяемое из носа (ринорея);

— частое чиханье при незначительном интоксикационном синдро­ме;

— отсутствие, как правило, явлений фарингита. Аденовирусные заболевания многолики. Но в большинстве случа­ев появляются симптомы, которые не характерны для парагриппа:

— боль и (или) першение в горле сопровождают гранулезный фа­рингит; кашель при этом весьма умеренный;

• закономерно увеличение миндалин, а также подчелюстных и шейных лимфатических узлов;

• возможно возникновение катарального, фолликулярного или пленчатого конъюнктивита (преимущественно одностороннего);

— нередко увеличиваются печень и селезенка;

• заболевания, как правило, начинаются остро, протекают более длительно;

• интоксикация в большинстве случаев значительнее, чем при па­рагриппе, температура тела выше.

С микоплазменной инфекцией приходится проводить дифференци­альную диагностику в тех случаях, когда она протекает по типу ОРЗ без пневмонии.

Но в отличие от парагриппа:

— заболевание сопровождается болью в горле, диффузной гипере­мией слизистой оболочки ротоглотки, увеличением миндалин; возмож­но увеличение подчелюстных лимфатических узлов;

— часто возникают склерит и конъюнктивит.

Першение в горле, ринит в сочетании с весьма умеренной интокси­кацией могут встречаться и при менингококковом назофарингите, но для него характерны:

— гнойное отделяемое из носа с 1-го дня заболевания;

• отек задней стенки глотки с гипертрофированными фолликула­ми;

• истечение содержимого полости носа в виде гнойных «дорожек» по задней стенке глотки;

• отсутствие кашля, бывает покашливание (отхаркивание) при из­быточном затекании отделяемого из носа;

• выявление при микроскопии отделяемого из носа лейкоцитов в большом количестве, диплококков, расположенных в них внутриклето-чно.

При парагриппозном ларингите прежде всего необходимо исклю­чить дифтерию, которая может сопровождаться осиплостью голоса, нарушением дыхания (при наличии крупа). Для дифтерии характерны:

— выраженная прогрессирующая интоксикация;

• типичные отложения на миндалинах, голосовых связках и даже трахее; выраженный отек тканей ротоглотки;

• истинный круп (возникающий при дифтерии круп отличается от ложного парагриппозного крупа постепенным развитием, нарастаю­щими признаками удушья и симптомов общей интоксикации; типич­ными местными изменениями на голосовых связках, в трахее);

• круп при дифтерии возникает в любое время суток, при пораже­нии трахеи он развивается у взрослых так же часто, как и у детей;

— в крови — нейтрофильный лейкоцитоз.

Лечение. Лечение взрослых больных парагриппом проводят в основ­ном в домашних условиях. Госпитализацию осуществляют лишь по эпидемиологическим показаниям. Дети с тяжелой формой парагриппа безусловно подлежат госпитализации.

В острый период заболевания соблюдают постельный режим. Лечеб­ное питание не требуется. Предпочтение следует отдавать легкоусвояе­мой пище, богатой витаминами.

Этиотропное лечение парагриппа не разработано. Детям в случаях тяжелого течения заболевания (с крупом, бронхитом, пневмонией) ре­комендуют введение любого донорского иммуноглобулина (внутримы­шечно 3 мл) в первые дни болезни в расчете на наличие у доноров анамнестических антител против ПГВ и на его неспецифическое сти­мулирующее действие. Но о современном критическом отношении к иммуноглобулинам говорилось уже неоднократно.

Принципы патогенетической и симптоматической терапии пара­гриппа аналогичны таковым при гриппе (см. соответствующий раздел). Лечебные мероприятия должны быть направлены на поддержание ес­тественных защитных реакций организма. Не следует использовать жаропонижающие препараты (к тому же при парагриппе в них редко возникает необходимость).

При явлениях ларингита показаны паровые ингаляции. Развитие ло­жного крупа у детей требует применения паровых ингаляций, горячих

ножных ванн, горчичников, антигистаминных препаратов (тавегил, ди-азолин, супрастин в соответствующих возрасту дозах), лишь в тяжелых случаях показаны спазмолитики и глюкокортикостероиды. Необходи­мость в трахеостомии обычно не возникает.

При развитии осложнений назначают антибиотики. Принципы ле­чения пневмонии такие же, как и при гриппе.

Порядок выписки из стационара. Выписку реконвалесцентов из стационара осуществляют по клиническим показаниям, после норма­лизации температуры тела и угасания катарального синдрома. Диспан­серизации подлежат лишь дети, перенесшие парагрипп, осложненный пневмонией.

Профилактика. Общая профилактика, описанная в разделе «Грипп», актуальна для всей группы ОРВИ.

Специфическая профилактика парагриппа изучена недостаточно. В нашей стране разработана и испытана живая вакцина, включающая ПГВ трех типов, но до стадии промышленного выпуска она пока не до­ведена. Представляет интерес разработка субъединичных вакцин, со­держащих поверхностные антигены HN и F.

В порядке экстренной профилактики во время подъема заболевае­мости применяют 0,25 % оксолиновую мазь, а также интерферон (дозу и кратность приема см. в разделе «Грипп»).

Риновирусная инфекция

Риновирусная инфекция — острое респираторное вирус­ное заболевание, протекающее с преимущественным пора­жением слизистой оболочки носоглотки, обильной риноре-ей и в типичных случаях — слабо выраженными симптома­ми интоксикации (лат. — morbus rhinoviralis, англ. — common cold).

Краткие исторические сведения. Первые доказательства заразности «простуды» (common cold) представил W.Kruse в 1914 г., заражая доб­ровольцев фильтратами слизи, взятой из носа у больных. В 1930 г. A.Dochez с коллегами доказал, что заболевание может быть передано через фильтраты слизи, свободные от бактерий, и предположил вирус­ную его этиологию. Большой объем работы по изучению заразного на­сморка проделали C.Andrewes и D.Tyrell с сотрудниками, однако по­пытки изолировать вирус от больных и инфицированных доброволь­цев длительное время оставались безрезультатными. Лишь с середины 50-х годов начался качественно новый этап в изучении этого заболева­ния, когда W.Price (1956) и W.Pelon (1957) независимо друг от друга вы­делили новый вирус, впоследствии названный rhinovirus 1А. В последу­ющие годы было выделено множество новых различных серотипов ри-новирусов, и заболевание, вызванное ими, получило название «рино­вирусная инфекция».

Актуальность. Риновирусная инфекция занимает важное место в патологии человека, так как риновирусы имеют широчайшее распро­странение на всех континентах. Подсчитано, что человек переносит в среднем 2—3 острых респираторных заболевания в год, из них 0,5—0,7 заболеваний вызывается риновирусами. Удельный вес риновирусной инфекции становится еще выше осенью и весной — до 40% от общего числа ОРВИ.

Несмотря на легкость и относительную непродолжительность забо­левания, оно все же обусловливает значительные трудопотери из-за своей массовости. К тому же риновирусы, так же как и возбудители других ОРВИ, иногда провоцируют бактериальные осложнения, обост­ряют течение хронических воспалительных процессов.

Количество серотипов риновирусов так велико, что человек, зара­жаясь ежегодно новым вирусом, может болеть всю жизнь. До настоя­щего времени эффективных методов профилактики риновирусной ин­фекции не существует.

Этиология. Риновирусы относятся к семейству Picomaviridae, куда входят также энтеровирусы. По-видимому, они происходят от общего

вируса-предшественника. Вирусные частицы имеют размеры от 20 до 40 нм, содержат однонитчатую РНК. Капсиду присуща кубическая симметрия. В естественном состоянии вирусы содержат поверхност­ные типоспецифические антигены. В настоящее время известно более 110 серотипов риновирусов и субтип 1А. Для риновирусов оспаривает­ся возможность антигенного шифта, но не исключается вероятность антигенного дрейфа, что может быть причиной повторного заражения тем же типом вируса вскоре после перенесенного заболевания.

Риновирусы устойчивы к эфиру и чувствительны к кислотам.

В окружающей среде риновирусы нестойки, до 3 ч они выживают на коже и на поверхности различных предметов, чувствительны к вы­сыханию. Гемагглютинации и гемолиза не вызывают.

Вирусы не удается культивировать на куриных эмбрионах и мелких лабораторных животных. Получены экспериментальные модели рино-вирусной инфекции на гиббонах и шимпанзе, однако основная масса исследований проведена на добровольцах. Для выделения вирусов ис­пользуют культуры эмбриональных клеток легких и почек человека или приматов (чаще макаки-резус). В зависимости от способности к росту на человеческих (human) или обезьяньих (monkey) клеточных культурах риновирусы делят на Н- и М-штаммы соответственно. Это деление довольно условно, т.к. показана возможность адаптации Н-штаммов к росту на почечных клетках обезьяны. Имеются штаммы (О-штаммы), которые размножаются только в культурах мерцательно­го эпителия носа и трахеи человека. Температурный оптимум роста + 33... + 35 "С, что соответствует температуре слизистой оболочки по­лости носа. При повышении температуры тела до 37 °С выход вируса из клетки резко снижается. До настоящего времени не получены хи­миопрепараты, которые бы действовали на возбудителя in vivo.

Перенесенная инфекция обусловливает появление строго типоспе-цифического нестойкого (продолжительностью около 2 лет) иммуните­та. Учитывая большое количество серотипов, человек может неодно­кратно болеть риновирусной инфекцией в течение года, тем более, что перекрестный иммунитет к различным серотипам не формируется из-за отсутствия общих групповых антигенов.

Эпидемиология. Источником инфекции является инфицированный человек с симптомами болезни или без таковых (субклиническая фор­ма инфекции). Наибольшую опасность для окружающих представляет больной на 2—3-й день болезни, что совпадает с максимальным содер­жанием вируса в носовом секрете. При исследовании носоглоточных смывов у добровольцев небольшие количества вируса обнаруживали в течение 2 нед, что, очевидно, соответствует продолжительности конта­гиозное™ больных.

Основной механизм передачи риновирусов — воздушно-капельный. Вместе с тем, вероятно, значительная часть заражений осуществляется путем переноса вируса загрязненными руками на слизистую оболочку носа или конъюнктиву (контактно-бытовой путь), что подтверждается экспериментальными данными. Заражение добровольцев легко удает­ся путем закапывания в нос жидкости, содержащей даже ничтожные количества вируса.

Восприимчивость к риновирусной инфекции всеобщая. Несколько чаще болеют школьники по сравнению со взрослыми, что связано, по-видимому, с более тесным и постоянным контактом. Но, как прави­ло, в случае, если болеет кто-либо из членов семьи, в течение коротко­го времени заболевают все остальные. Соотношение клинически выра­женных и инаппарантных форм составляет 3:1.

Максимум заболеваемости приходится на сентябрь. Зимой она сни­жается, но в апреле-мае нередко наблюдают второй пик подъема. Вспышки нередко возникают при теплой погоде, поэтому такой прово­цирующий фактор, как переохлаждение, при риновирусной инфекции имеет меньшее значение. В тропиках заболеваемость повышается в се­зон дождей.

Несмотря на формирование типоспецифического иммунитета, чело­век в течение года может болеть до 5—6 раз (новый тип вируса, реин-фекция при слабом иммунном ответе на предшествующее заболева­ние). В коллективе одновременно может циркулировать несколько ти­пов риновирусов, что способствует длительному течению болезни у членов этого коллектива за счет новых заражений другим типом.

Классификация. По тяжести выделяют легкое и среднетяжелое те­чение риновирусной инфекции. Главные критерии тяжести — выра­женность ринита и наличие осложнений. Тяжелое течение встречается очень редко. Заболевание может протекать в манифестной или субкли­нической форме.

Примерная формулировка диагноза. 1. Риновирусная инфекция, легкое течение.

2. Риновирусная инфекция, течение средней тяжести. Правосторон­ний гайморит.

Патогенез. Патогенез риновирусной инфекции изучен недостаточ­но. Главным местом внедрения и репликации вируса является слизи­стая оболочка носа, ее призматический мерцательный эпителий. Од­ной из вероятных причин указанной тропности вируса является темпе­ратура поверхностного слоя этого участка дыхательных путей, соответ­ствующая оптимальным условиям для репликации возбудителя (33—35 °С). Подобным же образом можно объяснить и редкую (наблю­даемую чаще у детей) поражаемость риновирусами нижних дыхатель­ных путей, где температура слизистой оболочки у взрослых на не­сколько градусов выше.

Роль факторов неспецифической резистентности в защите от рино­вирусов, по-видимому, невелика. Исходно здоровые добровольцы мо-

гут быть легко заражены ничтожно малыми дозами вируса при отсут­ствии у них иммунитета к используемому штамму. Устойчивость к за­ражению прямо пропорциональна титрам секреторных и сывороточ­ных антител к циркулирующему штамму, прежде всего уровню IgA и IgG в носовом секрете.

При условии преодоления факторов местной защиты дыхательного аппарата вирус проникает в клетки слизистой оболочки. Репликация происходит в цитоплазме инфицированной клетки без ее разрушения. Более того, первые циклы репликации не сопровождаются какими-ли­бо морфологическими и (или) функциональными изменениями в клет­ках слизистой оболочки. Определяется лишь выраженный отек под-эпителиальной соединительной ткани с редкой инфильтрацией ее ней-трофилами, лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофила-ми, и значительно повышена активность желез, продуцирующих слизь, которая содержит большое количество белка, Ig. Полагают, что при ри-новирусной инфекции вирус выступает в роли стимулятора выработки местно различных химических медиаторов, что и обусловливает кли­ническую картину болезни. Затем наступает выраженный отек слизи­стого и подслизистого слоев, расширение и кровенаполнение сосудов, усиливается секреция слизи.

Уже через 1 сут после заражения вирус появляется в носовом секрете, что совпадает по времени с началом ринореи. Отделяемое вначале носит серозный, затем серозно-слизистый характер. Появление гнойных выде­лений свидетельствует о присоединении бактериальной флоры, размно­жение которой становится возможным благодаря предшествовавшему действию риновирусов, ослабляющих факторы местной защиты.

Генерализация риновирусной инфекции не наступает, так как есте­ственная температура внутренней среды организма (выше 37 °С) губи­тельно действует на вирус. Секреторные и сывороточные антитела по­являются слишком поздно (к концу 2-й недели болезни и позже), что­бы играть какую-либо роль в выздоровлении. Есть все основания пола­гать, что в механизмах выздоровления при риновирусной инфекции, как и при других ОРВИ, важную роль играют клеточный иммунитет и интерферон, хотя этот вопрос изучен недостаточно.

Устойчивость к последующему заражению тем же вирусом пропор­циональна титрам сывороточных и секреторных антител, хотя в опыте удавалось заражать добровольцев с очень высокими титрами антител, используя большие дозы вируса.

Постинфекционный иммунитет типоспецифичен и непродолжите­лен. Вместе с тем, доказано существование неспецифической рези­стентности к инфицированию риновирусами после недавней инфек­ции, вызванной гетерологичным штаммом.

К концу 2-й недели от начала болезни обычно завершается регене­рация слизистой оболочки.

Клиника. Инкубационный период составляет 1—6 дней (в среднем 2—3 дня). Чаще болезнь начинается остро, с небольшого познаблива­ния, возможно повышение температуры до уровня субфебрильной. В первые же часы заболевания появляются чиханье, заложенность носа, сухость и першение в горле, иногда в сочетании с умеренной болью. Ранним и наиболее характерным симптомом является насморк. Объем жидких серозных выделений настолько велик, что степень выраженно­сти ринита можно оценивать по количеству использованных за день носовых платков. Носовое дыхание затруднено, а часто и невозможно из-за выраженного отека слизистой оболочки. Появляются боль в об­ласти носа и придаточных пазух, недомогание, отсутствует обоняние, притупляются вкусовые ощущения, иногда появляется нерезкая голов­ная боль в области лба. У некоторых пациентов возникает легкий ката­ральный конъюнктивит со слезотечением. Кожа вокруг носовых от­верстий часто мацерирована, впоследствии отмечается ее шелушение.

При осмотре ротоглотки выявляется неяркая гиперемия мягкого не­ба и задней стенки глотки. Миндалины обычно интактны. Могут слегка увеличиваться и становиться чувствительными при пальпации подче­люстные и переднешейные лимфатические узлы. Изредка возникает ларингит, сопровождающийся покашливанием и небольшой осипло­стью голоса. Поражение нижележащих дыхательных путей расценива­ется многими клиницистами как редкое явление, так как размножение риновирусов в трахее и бронхах маловероятно из-за относительно вы­сокой местной температуры. Вместе с тем, есть данные, что кашель ре­гистрируется почти у 40% больных риновирусной инфекцией. Полага­ют, что он чаще всего является следствием обострения хронического патологического процесса в легких и бронхах, присоединения вторич­ной инфекции, проявлением сенсибилизации (особенно у детей).

У большинства больных температура остается нормальной на протя­жении всего периода болезни. У некоторых она может повышаться до субфебрильной, редко достигая 38 °С. Длится лихорадка не более 2—3 дней. У детей же, особенно младшего возраста, риновирусная инфек­ция может сопровождаться высокой температурой (до 38—39 °С). У них чаще бывают и осложнения, обусловленные бактериальной фло­рой. Болезнь у взрослых протекает обычно в легкой форме и длится в среднем 1 нед с максимальной выраженностью клинических проявле­ний (ринореей) на 2—3-й день. Вместе с тем почти у каждого четверто­го больного симптомы ринита могут удерживаться до 2 нед. На более продолжительный срок болезнь может затягиваться лишь за счет при­соединения бактериальной флоры. У 1/3 больных заболевание проте­кает в субклинической форме.

Осложнения. К ранним и наиболее типичным осложнениям ринови­русной инфекции можно отнести синусит, отит и гайморит, возника­ющие иногда на 3—5-й день болезни. Развитию этих осложнений спо­собствует выраженный отек слизистой оболочки носоглотки. При этом частично или полностью перекрываются отверстия, через которые придаточные пазухи сообщаются с полостью носа, суживаются также просветы отверстий евстахиевых труб. Ухудшение дренажа создает благоприятные условия для активации вторичной бактериальной фло­ры. Имеет значение и снижение местной резистентности, обусловлен­ное действием вируса. К редким осложнениям, наблюдаемым в более поздние сроки, относятся пневмония, мастоидит, гнойный менингит. Имеются сведения о том, что риновирусная инфекция провоцирует астматические приступы у детей. Частые риновирусные заболевания отягощают течение хронического легочного процесса, вплоть до разви­тия дыхательной недостаточности.

Исходы. Заболевание протекает, как правило, благоприятно и за­канчивается полным выздоровлением. Исходы осложненных форм оп­ределяются характером и тяжестью этих осложнений, своевременно­стью и адекватностью проводимого лечения.

Методы диагностики. Общеклинические методы диагностической ценности не имеют, изменения в периферической крови незначитель­ны и непостоянны. Появление нейтрофильного лейкоцитоза указывает на наличие бактериальных осложнений.

Специфическая диагностика. Диагноз риновирусной инфекции можно подтвердить выделением возбудителя из носоглоточной слизи на культуре эмбриональных клеток или почек человека. Метод инфор­мативен, однако применение его ограничено из-за технической слож­ности. Куриные эмбрионы непригодны для выделения риновирусов.

Более доступны методы серологические. В реакции нейтрализации (РН) или в РСК исследуют парные сыворотки. Учитывая позднее появ­ление антител, первую сыворотку следует брать в первые дни болезни, а вторую — не ранее чем через 2 нед. Четырехкратное нарастание тит­ра антител является ретроспективным доказательством перенесенной риновирусной инфекции. В серологических реакциях используют смесь антигенов разных серотипов риновирусов. В практическом здра­воохранении серологические реакции, направленные на выявление се-ротипа циркулирующего вируса, нецелесообразны, т.к. проведение их весьма трудоемко из-за большого количества серотипов, к тому же они не всегда достоверны из-за возможных перекрестных реакций.

Критерии диагноза. Диагноз риновирусной инфекции основывает­ся на:

• эпидемиологических данных (весна или ранняя осень, наличие подобных заболеваний у окружающих);

• наличии обильной носовой секреции серозного или серозно-сли-зистого характера (ринорея);

• отсутствии выраженной интоксикации;

• наличии легкого першения в горле.

Диагноз подтверждают четырехкратным нарастанием титров специ­фических антител при исследовании парных сывороток.

Дифференциальный диагноз. Распознавание риновирусной инфек­ции облегчается во время вспышек этого заболевания в семьях и учре­ждениях весной (апрель-май) или осенью (сентябрь). Спорадические же случаи всегда затруднительны для диагностики, особенно в зимнее время, когда отмечается сезонный подъем заболеваемости, обуслов­ленной другими вирусными и бактериальными инфекциями дыхатель­ных путей.

Так как наиболее постоянным признаком при риновирусной инфек­ции является выраженная ринорея при отсутствии симптомов инток­сикации (несоответствие выраженности местных и общетоксических симптомов, значительное преобладание первых), то дифференциаль­ную диагностику следует проводить с заболеваниями, имеющими сход­ную симптоматику, и прежде всего ринорею.

При аденовирусных инфекциях:

• ринит является лишь одним из многих и вовсе не ведущих сим­птомов. К тому же ринорея при аденовирусной инфекции никогда не достигает такой интенсивности, как при риновирусной;

• при аденовирусных заболеваниях выявляют фарингит, тонзиллит, увеличение регионарных лимфатических узлов, гепатолиенальный синдром (часто), возможна даже легкая иктеричность;

• больные могут жаловаться на першение и боль в горле, дети к то­му же — на боль в животе;

• интоксикация — частый признак;

• температура может быть высокой.

Конъюнктивит, столь часто наблюдаемый при аденовирусных забо­леваниях, может выявляться и при риновирусной инфекции при зано­се вируса руками в глаза. Но он при этом обычно носит катаральный характер, протекает легко и существенно отличается от упорного фол­ликулярного или пленчатого аденовирусного конъюнктивита.

Грипп от риновирусной инфекции отличается:

• незначительным ринитом;

• выраженной интоксикацией;

• явлениями трахеобронхита с первых дней болезни. При парагриппе отмечают:

• умеренные ринорею и интоксикацию;

• боль и першение в горле;

• часто осиплость голоса и лающий кашель. PC-инфекция от риновирусной отличается:

• большей выраженностью явлений интоксикации;

• температурой, достигающей нередко 38—39 °С;

• незначительным ринитом;

• преимущественным поражением бронхов и бронхиол с развити­ем бронхиолитов, сопровождающихся кашлем, столь нехарактерным для риновирусной инфекции.

Для менингококкового назофарингита характерны:

• гнойное отделяемое из носа с первых дней болезни;

• часто боль в горле, головная боль;

— гранулезный фарингит с гнойными «дорожками» на задней стен­ке глотки;

— умеренный лейкоцитоз;

— лейкоциты в большом количестве с внутриклеточно расположен­ными диплококками в носоглоточной слизи.

Дифтерия переднего отдела носа имеет такие особенности:

— отделяемое из носа необильное, может быть с примесью крови, сукровичное;

— отек носовых ходов умеренный;

• при риноскопии можно обнаружить на слизистой оболочке носа пленки, кровоточащие участки;

• процесс упорный, длительный, может продолжаться недели и да­же месяцы;

• часто поражение слизистой оболочки носа сочетается с дифте­рийным процессом другой локализации, выраженной интоксикацией;

• нейтрофильный лейкоцитоз. Гаймориту присущи следующие особенности:

• процесс носит преимущественно односторонний характер;

• отделяемое из носа непостоянное, гнойное, необильное;

• слизистая оболочка носа с пораженной стороны умеренно гипе-ремирована и нерезко отечна;

• подчелюстные лимфатические узлы нередко увеличены на сторо­не поражения.

Существенным методом диагностики, позволяющим верифициро­вать диагноз гайморита, является пункция верхнечелюстной (гайморо­вой) пазухи.

Клинику риновирусной инфекции может имитировать аллергичес­кий ринит. Помощь в дифференциальной диагностике в этом случае может оказать тщательно собранный анамнез (контакт с возможными аллергенами, подобные реакции в прошлом). В пользу аллергии свиде­тельствуют эозинофилия в периферической крови и выделениях из носа, а также положительный эффект при лечении антигистаминными препаратами.

Особую сложность для диагностики представляют случаи риновиру­сной инфекции, при которой выражены явления фарингита, ларинги­та, бронхита. Однако следует помнить, что такие случаи относительно редки, кроме того, они все равно сопровождаются выраженными явле­ниями ринита. Тем не менее окончательный диагноз может быть уста­новлен лишь после выделения возбудителя или проведения серологи­ческих исследований в парных сыворотках.

Помогает провести дифференциальную диагностику между ринита­ми вирусной, бактериальной и аллергической природы исследование носового секрета: при вирусной инфекции в клеточном составе преоб­ладают лимфоциты, при бактериальной — нейтрофилы, при аллер­гии — эозинофилы.

Лечение. Больные риновирусной инфекцией не нуждаются в госпи­тализации. Во избежание развития осложнений в острый период забо­левания следует соблюдать домашний режим, не допускать охлажде­ния. Диета не требуется.

Специфического этиотропного лечения нет. В подавляющем боль­шинстве случаев риновирусное заболевание вообще не требует медика­ментозного лечения. При полном отсутствии носового дыхания могут быть применены сосудосуживающие препараты в виде капель в нос (2% раствор эфедрина, нафтизин), паровые ингаляции через носовой тубус. Слизистую оболочку носа можно смазать вазелином, чтобы защитить ее от мацерации. Но эти медикаментозные средства не сокращают продол­жительности заболевания, давая лишь временное облегчение.

Совершенно неоправданным является закапывание в нос растворов антибиотиков или сульфаниламидов. Не оказывая никакого действия на возбудитель, они лишь способствуют аллергизации. Учитывая осо­бенности температурного режима репликации вируса, прием анальги­на, аспирина не рекомендуют. К тому же, аспирин вообще противопо­казан детям из-за возможности развития синдрома Рея.

Антибактериальная терапия необходима только при развитии осло­жнений. Антигистаминные препараты целесообразно назначать лишь больным, у которых заболевание протекает на аллергическом фоне (особенно при наличии аллергического ринита).

Благотворное действие на течение болезни оказывают аскорбиновая и лимонная кислоты, поливитамины.

Профилактика. Общая профилактика, описанная в разделе «Грипп», актуальна и для риновирусной инфекции.

Специфическая профилактика не разработана. Работу по созданию вакцины вряд ли можно считать целесообразной, принимая во внимание количество серотипов возбудителя, кратковременность иммунитета и от­носительную легкость течения заболевания, вызываемого риновирусами.

В качестве экстренной профилактики (при появлении первых забо­леваний в коллективе) может быть применена 0,25% оксолиновая мазь или интерферон (его можно закапывать или вдувать в нос, вводить в носовые ходы с помощью насыщенных интерфероном ватных тампо­нов). При использовании последнего метода получен наилучший ре­зультат. Но не следует забывать и о возможности появления ринита при лечении интерфероном вследствие развития аллергии.

^{——i— I I i-^i I | —и I I— ■ и I ■ I, I —I BHMUrtpj}

Респираторно-синцитиальная инфекция (РС-инфекция)

РС-инфещия — острое антропонозное вирусное заболева­ние с капельным механизмом передачи, протекающее в ви­де пневмонии, бронхита и бронхиолита, регистрирующее­ся преимущественно у детей младшего возраста {лат, — morbus respiratorio-syncytialis, англ. — respiratory syncytial virus infection).

Краткие исторические сведения. Возбудитель PC-инфекции был выделен в 1956 г. Morris, Blount, Savage у шимпанзе при заболевании, характеризующемся синдромом поражения верхних дыхательных пу­тей. Он получил название «агент насморка шимпанзе» (Chimpanzee coryza Agent). В 1957 г. антигенно идентичные вирусы были выделены и от маленьких детей при заболеваниях, протекающих с поражением нижних дыхательных путей (Chanock, Roizman, Myers). Дальнейшие исследования подтвердили ведущую роль этих вирусов в развитии пневмонии и бронхиолита тяжелой формы у детей 1-го года жизни. Изучение свойств вируса позволило выявить особый характер воздей­ствия его на пораженные клетки — образование синцития (сетевидной структуры, которая состоит из клеток, связанных друг с другом цито-плазматическими отростками). Это позволило дать название выделен­ному вирусу «респираторно-синцитиальный (РСВ)». В 1968 г. антитела к РСВ были обнаружены в крови у крупного рогатого скота, а спустя 2 года он был выделен у быков. Последующие годы ознаменовались об­наружением подобного возбудителя у многих домашних, диких и сель­скохозяйственных животных, что свидетельствовало о широком рас­пространении РСВ.

Актуальность. РСВ выявляется у населения всех континентов. Ис­следования показали, что антитела к вирусу обнаруживаются у 40% об­следованных. Особое место PC-инфекция занимает среди заболеваний детского возраста: по распространенности и тяжести ей принадлежит первое место среди ОРВИ у детей 1-го года жизни. Она является и од­ной из основных причин смертности детей этого возраста, а также де­тей с иммунодефицитом.

У взрослых удельный вес PC-инфекции меньше — не более 10—13% всех ОРВИ. Результаты исследований последних лет позволили изме­нить взгляд на PC-инфекцию как сравнительно безопасную для взрос­лого населения. Оказалось, что PC-инфекция может быть причиной развития тяжелой пневмонии, поражения ЦНС и различных патологи­

ческих состояний и у взрослых. Тяжело инфекция протекает у стари­ков, сопровождаясь значительной летальностью.

Проблемой PC-инфекция стала для педиатрических учреждений и детских стационаров, являясь одной из основных факторов внутри-больничного инфицирования. Это же создает еще одну проблему — большую степень вероятности заражения сотрудников таких учрежде­ний.

Кратковременность иммунитета, формирующегося после перене­сенного заболевания, создает сложности в создании вакцин.

Этиология. РСВ относится к роду Pneumovirus семейства Рага-mixoviridae.

Возбудитель имеет лишь 1 серотип, в котором выделяют 2 классиче­ских штамма — Лонг и Рэндолл. Антигенные различия этих штаммов столь незначительны, что не выявляются при исследовании сывороток. Это дает право рассматривать РСВ как единый стабильный серотип.

РСВ имеет плеоморфную или нитчатую форму, размеры 200—300 нм. В отличие от других возбудителей семейства Paramixoviridae он не содержит нейраминидазы и гемагглютинина.

Геном вируса — одноцепочечная нефрагментированная РНК. В на­стоящее время идентифицируют 13 функционально различающихся РСВ-полипептидов, из которых 10 — вирусспецифические. Вирус со­держит М-белок (матриксный или мембранный), имеющий участки, способные взаимодействовать с мембранами инфицированных клеток. Инфекционная активность РСВ обусловлена наличием гликополипеп-тида.

Оболочка вируса имеет 2 гликопротеина в виде выростов — F-белок и GP-белок (прикрепляющий, он способствует присоединению вируса к чувствительной клетке, в цитоплазме которой впоследствии происхо­дит репликация вируса).

Большинство РСВ неполноценны, они лишены внутренних структур и неинфекционны.

РСВ хорошо растут на различных культурах клеток, но особый тро­пизм проявляют к легочной ткани молодых животных и эмбриона че­ловека. Так, в органных культурах из легких трехдневных американ­ских хорьков вирус размножается в 100 раз быстрее, чем в культуре ткани из легких взрослого животного. По-видимому, это явление ле­жит в основе особой чувствительности маленьких детей к действию РСВ.

Клетки, пораженные вирусом, деформируются, сливаются, образуя синцитий. Усиливают процесс слияния клеток тромбин и трипсин. Ри-бавирин подавляет репродукцию РСВ в культуре клеток.

Возможна персистенция вируса в культуре тканей, но формирова­ние ее в организме человека не доказано.

Экспериментальной моделью для воспроизведения РС-инфекции являются хлопковые крысы, приматы, белые африканские хорьки.

РСВ нестоек во внешней среде: на одежде, в свежих выделениях, на инструментах, игрушках он погибает через 20 мин — 6 ч. На коже рук может сохраняться до 20—25 мин.

При температуре +37 °С стабильность вируса сохраняется до 1 ч, через 24 ч при этой температуре его инфекционность составляет лишь 10 %. При температуре +55 °С он погибает через 5 мин. Губительно действует быстрое высушивание. Вирус устойчив к медленному замо­раживанию. Относительно стабилен при рН 4,0 и выше. Чувствителен к хлорамину. Неорганические соли (Мд, Са), глюкоза, сахароза предо­храняют вирус от инактивации.

Эпидемиология. Человек — единственный источник РС-инфекции. Выделяет вирус больной человек с 3-го по 8-й день после заражения, у маленьких детей этот период может затягиваться до 3 нед.

Механизм передачи в основном воздушно-капельный. С капельками носового секрета и отделяемого из трахеи при кашле вирус передается здоровому человеку. Особенность этого процесса — необходимость близкого контакта, поскольку наибольшая возможность инфицирова­ния возникает при попадании в носовые ходы здорового человека крупных капель слизи, содержащих вирус, мелкодисперсные аэрозоли менее опасны. Входными воротами являются также слизистая оболоч­ка глаз, меньшее значение имеет попадание вируса в полость рта, на слизистую оболочку глотки, трахеи. Вирус может быть занесен в глаза и нос руками, загрязненными носовым секретом больного. Описаны случаи заражения через кожу, а также с почечными трансплантатами.

Заболевание отличается высокой контагиозностью, во время внут-рибольничных вспышек инфицируются практически все больные и медицинский персонал. По своей значимости как внутрибольничная PC-инфекция занимает ведущее место. Особенно часто такие эпидеми­ческие вспышки возникают в отделениях новорожденных, соматичес­ких отделениях для детей младшего возраста, а также в гериатричес­ких учреждениях, стационарах для больных с иммунодефицитом.

Особенно чувствительны к заражению РСВ дети в возрасте до одно­го года. При первичном контакте с вирусом заболевают все 100% ин­фицированных, при повторных — около 80%. Уже на 2-м году жизни практически все дети оказываются инфицированными. В возрастной группе до 3 лет имеется повышенный риск заболеть тяжелой формой РС-инфекции. Дети в возрасте после 4 лет и взрослые болеют, как пра­вило, значительно легче, а поэтому достоверной регистрации заболева­емости в этих возрастных группах нет.

Отсутствие стойкого иммунитета после перенесенной РС-инфекции обусловливает ежегодные сезонные (в холодное время года) подъемы заболеваемости с регистрацией наибольшего числа случаев среди де­тей 1-го года жизни (первичное инфицирование). В остальных случаях эти подъемы связаны с реинфекцией, вероятность которой велика не только у детей, но и у взрослых.

Сезонность отражает показатель коллективного иммунитета со спа­дом его к концу осени. В годы эпидемических вспышек гриппа наблю­дается снижение коллективного иммунитета к PC-инфекции и отмеча­ется более высокая, чем обычно, заболеваемость, вызываемая РСВ. Ежегодные вспышки длятся обычно до 5 мес. Летом, как правило, тя­желые случаи PC-инфекции (бронхиолит) не возникают.

Заболевание чаще регистрируют в крупных городах с высокой плот­ностью населения.

Связи между инфицированностью и расовой принадлежностью не ' обнаружено. Мальчики заболевают в 1,5 раза чаще девочек.

Возможность участия в эпидемическом процессе домашних и диких животных не доказана.

Классификация. Общепринятой классификации PC-инфекции нет.

PC-инфекция у детей младшего возраста (до 3 лет) может протекать в форме пневмонии, бронхиолита, у детей старше 4 лет и взрослых мо­жет проявляться еще и клиникой назофарингита или бронхита. У ма­леньких детей эти варианты клинического течения изолированно от поражения нижних дыхательных путей не встречаются. Заболевание протекает в легкой, среднетяжелой, тяжелой и субклинической формах. Критерии тяжести — возраст больного, степень токсикоза и дыхатель­ной недостаточности.

Примерная формулировка диагноза. 1. Респираторно-синцитиаль-ная пневмония, среднетяжелое течение (или: PC-инфекция — пневмо­ния интерстициальная, среднетяжелое течение).

2. Острый бронхиолит (респираторно-синцитиальный) с тяжелым течением, осложнившийся крупом.

Патогенез. Патогенез PC-инфекции изучен недостаточно. Мало то­го, имеющиеся данные настолько противоречивы, что к настоящему времени нет единой, признаваемой всеми, теории патогенеза. Предла­гаются различные схемы патогенеза, в основу которых положены им­мунологическая незрелость младенцев (иммунологический дисбаланс), реакции гиперчувствительности замедленного типа и другие факторы. Вероятно, все эти механизмы играют определенную роль в развитии патологического процесса, но долевое участие каждого из них до кон­ца не выяснено.

Внедрение вируса в организм происходит главным образом через слизистую оболочку носа, если преодолевается нейтрализующая ак­тивность носового секрета, связанная частично с наличием неспеци­фических ингибиторов, в частности антител класса IgA. РСВ является слабым интерфероногеном, который в свою очередь является индукто­ром активности нормальных киллеров. Таким образом, это звено защи­ты существенной роли не играет. В том случае, если это реинфекция, в носовом секрете содержатся защитные специфические антитела в тит­ре не менее 1:4. Антитела, имеющиеся в крови, не защищают от инфи­цирования, они способны лишь облегчить течение болезни.

Вирус, преодолев защиту, «прилипает» к чувствительной клетке, а затем проникает в нее, благодаря слиянию с мембраной клетки. В ци­топлазме идет репликация, накопление вируса, а затем — выход его из клетки, но более 90% вирусов остаются связанными с клеткой. Вирус не подавляет метаболизм инфицированной клетки, но может изменять ее внешний вид, деформировать ее. Признаком РС-инфекции является формирование синцития при деформации клетки.

Тропность вируса к клеткам легких, бронхиол и бронхов обусловли­вает основную локализацию патологического процесса с развитием бронхита, бронхиолита, пневмонии. Чем меньше возраст ребенка, тем чаще возникают и тяжелее протекают у него пневмония и бронхит.

При бронхите и перибронхите в результате действия защитных фа­кторов (макрофаги, антитела, нормальные киллеры и др.) возникает ги­бель внеклеточно расположенных вирусов и клеток, содержащих ви­рус. Результатом являются некроз эпителия, отек и крутлоклеточная инфильтрация подслизистого слоя, гиперсекреция слизи. Все эти фак­торы приводят к сужению просвета воздухоносных путей, тем более выраженному, чем меньше их калибр. При обширном поражении бронхиальных структур может возникнуть дыхательная недостаточ­ность. Возможна полная обтурация бронхов с развитием ателектазов, что чаще наблюдается при бронхиолите. Дополнительным фактором, способствующим уменьшению просвета бронхов и бронхиол, является их спазм. В основе этого, как полагают, лежат несколько факторов: по­вышение уровня секреторных и сывороточных IgE, индукция бронхо-спастических факторов в результате взаимодействия иммунных комп­лексов с нейтрофилами, повышенный выход гистамина как следствие стимулирования лимфоцитов вирусными антигенами.

Поражение легких при РС-инфекции характеризуется интерстици-альным воспалением, генерализованной инфильтрацией, отеком и нек­розом эпителия бронхов, бронхиол, альвеол.

Избирательной тропностыо вируса к эпителию дыхательных путей объясняется клиническая симптоматика, характер осложнений. Име­ются, правда, сведения о способности самого вируса вызывать еще и средний отит. В других органах и тканях РСВ обнаружить пока не уда­лось. Поэтому некоторые проявления РС-инфекции могут быть обу­словлены сенсибилизацией, гипоксией, присоединением вторичной инфекции.

Цитотоксические реакции, направленные на уничтожение клеток, инфицированных вирусом, осуществляемые через макрофаги и нор­мальные киллеры, начинают действовать с первых дней, пик цитоток­сической активности приходится на 5-й день после заражения. В ответ на инфекцию в организме вырабатываются антитела против вирусов, их фрагментов и инфицированных клеток. Антитела к F-белку вируса могут подавить слияние клеток и выход вируса из клетки, антитела к GP-белку способны нейтрализовать вирус. Цитотоксические антитела класса IgG проходят через плаценту.

Полагают также, что иммунные комплексы, содержащие компонен­ты вируса, способны усиливать специфический фагоцитоз, приводя­щий к инактивации вируса или агрегатов РСВ с антителами. Защитные реакции, направленные на уничтожение вируса и инфицированных клеток, сочетаются с развитием местной сенсибилизации к РСВ и уси­ливаются при повторных инфицированиях. Обратное развитие брон­хиолита сопровождается исчезновением из периферической крови фа­ктора, вызывающего торможение миграции лейкоцитов, который мог отражать уровень сенсибилизации к РСВ в острый период.

Иммунитет, формирующийся после перенесенной РС-инфекции, непродолжительный, при этом местный иммунитет к PC-инфекции в нижних дыхательных путях более продолжительный, чем в верхних. В крови циркулируют специфические антитела класса IgG. При повтор­ных заражениях антитела определяются в более высоких титрах, они сохраняются длительнее, но от реинфекции все же не защищают в пе­риод очередного сезонного подъема заболеваемости.

Много спорного в вопросах патогенеза PC-инфекции у детей 1-го года жизни. Не подтверждается существовавшее ранее мнение о том, что дети, имеющие высокие титры материнских антител, защищены от инфекции; наоборот, они болеют тяжелее и длительнее. Сторонники такой точки зрения полагают, что пассивно приобретенные антитела, оставшиеся в организме ребенка, могут блокировать индукцию Т-кил-леров и затруднять освобождение от вируса.

Действительно, антитела, полученные от матери, не гарантируют за­щиту от инфекции, которая все-таки в первые 2—3 нед жизни ребенка протекает легче. Дети старше 3 мес болеют тяжелее, что связано с тем, что концентрация материнских антител к этому времени снижается. У детей 1-го года жизни защитные механизмы при PC-инфекции на­столько ненадежны, что реинфекция может наступить уже через не­сколько недель после первичного инфицирования. Возможно и внут­риутробное заражение РСВ от больной матери. У таких детей антитела не появляются и, как полагают, возможно персистирование вируса.

После нескольких встреч с вирусом происходит совершенствование секреторного и сывороточного иммунитета, число заболеваний при очередном контакте с больным уменьшается.

При возникновении PC-инфекции у стариков, как установлено, поя­вление антител запаздывает, их титры не коррелируют с тяжестью те­чения заболевания, протекающего нередко в виде тяжелых пневмоний и обструктивного бронхита, течение которых еще больше осложняется наличием у большинства из них хронических заболеваний сердца или легких.

Клиника. Наиболее отчетливо клиника РС-инфекции проявляется у детей в возрасте до 3 лет, причем заболевание может возникнуть и в первые дни после рождения ребенка. Чем старше ребенок, тем легче протекает заболевание.

Инкубационный период составляет 2—5 дней. Первыми проявлени­ями болезни являются ринорея и фарингит. Грудные дети становятся беспокойными, отказываются от груди, дети старшего возраста жалу­ются на боль в горле, головную боль. При осмотре обращают на себя внимание обильное серозное отделяемое из носа, гиперемия и отеч­ность задней стенки глотки, бывает конъюнктивит. Через 1—3 дня на­чинает повышаться температура, достигая иногда 38—39 °С, держится она обычно 3—4 дня. В дальнейшем на фоне развернутой клинической картины болезни возможны периодические кратковременные подъе­мы температуры. В это же время, а иногда и с первых дней болезни, появляется сухой кашель. С этого времени симптомы заболевания бы­стро нарастают, ведущим становится кашель, часто возникающий в ви­де приступов, он может сопровождаться рвотой.

На основании клиники провести дифференциальный диагноз между пневмонией и бронхиолитом (а именно эти клинические формы наибо­лее часты при РС-инфекции у детей первых трех лет жизни) практически невозможно, тем более, что эти варианты поражений могут сочетаться.

По мере прогрессирования заболевания возникают признаки обструк­ции бронхов — дыхание становится шумным, свистящим, в нем активно участвуют межреберные мышцы. Иногда грудная клетка выглядит разду­той. Частота дыханий увеличивается, достигая 60 и более, но даже это не в состоянии компенсировать прогрессирующую гипоксемию. Возможны короткие (до 15 с) периоды апноэ. В легких выслушиваются сухие свистя­щие и влажные хрипы на фоне ослабленного дыхания.

Кожный покров бледен, нередко цианотичен, но иногда при тяже­лой гипоксемии цианоза может не быть (т.е. цианоз не всегда крите­рий тяжести процесса). Возникающая при этом гипоксия ЦНС может сопровождаться адинамией, спутанностью сознания, состоянием про­страции.

У детей на фоне поражения бронхиол и легких могут появляться признаки среднего отита, что сопровождается усилением беспокойст­ва, плачем из-за боли в ушах. Этиологическая связь процесса с РС-ин-фекцией доказана повышением титров специфических антител к РСВ в отделяемом из ушей. Длительность болезни — от 5 дней до 3 нед.

Чем старше ребенок, тем легче протекает заболевание. У детей стар­ше 4 лет и у взрослых существенных различий в течении РС-инфекции нет. При реинфицированиях патологический процесс может протекать бессимптомно и выявляется по нарастанию уровня специфических ан­тител в сыворотке крови.

Клинически выраженные формы у взрослых протекают чаще все­го с симптомами поражения верхних дыхательных путей, проявлением чего являются чиханье, насморк, кашель, боль в горле. Заболевание ча­сто сопровождается умеренным повышением температуры, но иногда лихорадка отсутствует. В острый период заболевания могут появляться конъюнктивит, склерит. Задняя стенка глотки и мягкое нёбо отечны, гиперемированы.

Особенностью PC-инфекции по сравнению с другими ОРВИ является более длительное течение — в среднем до 10 дней, но возможны вари­анты (от 1 до 30 дней), кашель сохраняется дольше других симптомов.

У части взрослых больных (чаще это пациенты с хроническими за­болеваниями легких, сердца, бронхов, с иммунодефицитом) РС-инфек-ция тоже может протекать с поражением бронхов, бронхиол, легких. Клиника в этих случаях напоминает таковую у маленьких детей: высо­кая температура, приступообразный кашель, периодические приступы удушья, одышка, цианоз. Появляется тахикардия, определяются глу­хость сердечных тонов и снижение АД. Перкуторно в легких выявляют эмфизематозные участки, а при аускультации на фоне жесткого дыха­ния выслушиваются разнокалиберные влажные и сухие хрипы. При­знаки поражения легких и бронхов и у взрослых, и у детей младшего возраста сочетаются с явлениями ринита, фарингита. Не характерны для PC-инфекции у взрослых тяжелые обструкции дыхательных путей, явления крупа, апноэ. Хотя случаи развития тяжелого бронхоспазма с летальным исходом описаны и у взрослых.

У стариков PC-инфекция часто проявляется в форме тяжело проте­кающей бронхопневмонии.

Осложнения. Осложнения при PC-инфекции могут возникать в раз­личные периоды болезни.

В острый период у детей бывает круп с асфиксией за счет распро­страненной обтурации бронхов и бронхиол, у взрослых возможен тя­желый бронхоспазм со смертельным исходом.

РСВ способствует активации хронической инфекции (обострение хронического бронхита, пневмонии). Пневмония, гнойный отит могут быть и следствием суперинфицирования бактериальной флорой боль­ных, однако при PC-инфекции вторичная бактериальная флора играет значительно меньшую роль, чем при других ОРВИ.

PC-инфекция может быть причиной синдрома внезапной смерти но­ворожденных (чаще детей в возрасте 2—4 мес), возникающего на фоне полного клинического благополучия.

Основной причиной развития астматического синдрома у детей мо­ложе 5 лет считают перенесенную РС-инфекцию.

При частом инфицировании возможно развитие хронического об­структивного бронхита (чаще у курильщиков). Наблюдения послед­них лет позволяют судить о связи неврологических расстройств (энце­фалит, энцефалопатия) у детей первых лет жизни с действием РСВ. PC-инфекция ассоциируется с заболеваниями ЦНС (менингит, атак­сия, гемиплегия), при этом в спинномозговой жидкости обнаруживают антитела к РСВ. Предполагают возможность развития миокардита, по­лной блокады сердца. Существуют указания на возможную связь с РСВ болезни Педжета (обнаружен при этом вирус в срезах костей), синдро­ма Рея, лейкоза. Есть сообщения о возникновении совсем необычных проявлений РС-инфекции — лихорадки с сыпью и сепсисоподобным синдромом без поражения дыхательной системы.

Патогенез таких клинических проявлений неясен, что лишь под­тверждает скудность наших сведений об РС-инфекции.

Исходы. Летальность при РС-инфекции составляет примерно 0,5%, преимущественно погибают дети первого года жизни и старики. Среди детей с иммунодефицитом она достигает 20—25%.

Следствием перенесенной РС-инфекции могут быть бронхиальная астма, обструктивный бронхит.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. При исследовании крови выявляют чаще нормоцитоз, но возможен не­большой лейкоцитоз или даже лейкопения. В формуле крови сущест­венных изменений нет. СОЭ нормальная или слегка увеличена.

При исследовании мочи изменений не обнаруживают.

Специфическая диагностика. Выделение вируса из материала, взя­того из носа, гортани, возможно в течение первых 6—7 дней болезни. Заражают полученным материалом клетки фибробластов легких эмб­риона человека, почки обезьяны. Цитопатический эффект наступает через 3—7 дней, чаще — на 4-й день. Метод доступен специальным ла­бораториям.

РФА широко применяют для ускоренной диагностики РС-инфек­ции. Более чувствителен непрямой вариант РФА. Имеются коммерчес­кие препараты (Wellcome Lab., Canada), для иммунофлюоресцентной диагностики РС-инфекции, обладающие высокой специфичностью и чувствительностью. Материалом для исследования служит слизь из но­совых ходов, аспираты слизи, взятые из голосовой щели.

В последние годы широко используют метод, основанный на опреде­лении отдельных компонентов вирусных частиц в РФА.

Серологические исследования относят к методам ретроспективной диагностики. Наиболее широко ставят РСК и РН. Обычно первое ис­следование производят не ранее 2—3-й недели болезни, повторное ис­следование — еще через 2—3 нед.

Установлено, что чувствительность РН выше, чем РСК. Старики, по­вторно инфицированные, могут не продуцировать антитела в количе­стве, достаточном для определения их в РСК и РН.

Биохимические методы позволяют обнаружить гипоксемию раз­личной степени выраженности, иногда сочетающуюся с ацидозом.

Дополнительные методы диагностики: рентгенография (выявля­ются признаки интерстициальной пневмонии и перибронхиальные уп­лотнения у 50—80% больных), ЭКГ.

Критерии диагноза. Диагноз PC-инфекции ставят, принимая во вни­мание такие ее особенности:

— сезонность с учетом эпидемической обстановки, наличия подоб­ных заболеваний или отдельных симптомов у окружающих. Особенно тщательно анализируют групповые внутрибольничные вспышки ОРВИ;

— возраст больного (чем младше ребенок, тем вероятнее, что симптомы ОРВИ обусловлены РСВ);

— сочетание ринореи с поражением нижних дыхательных путей у маленьких детей, верхних отделов дыхательных путей — у взрослых (т.е. при групповых вспышках различия в течении у детей первых трех лет жизни и взрослых);

— свистящее дыхание, свидетельствующее о нарушении проходи­мости дыхательных путей (у детей, людей пожилого возраста);

— одышку экспираторного типа при поражении бронхов и бронхиол;

— выявляющиеся при поражении нижних отделов дыхательных пу­тей характерные изменения в легких (сухие и влажные хрипы, ослаб­ленное или жесткое дыхание на отдельных участках; чередование эм­физематозных участков и зон притупления при перкуссии);

— отсутствие высокой лихорадки;

• рентгенологические данные, характерные для интерстициальной пневмонии, бронхита;

• возможность длительного течения (до 3 нед);

— отсутствие существенных изменений в формуле крови. Подтверждают диагноз методом РФА или с помощью серологичес­ких исследований (ретроспективно).

Дифференциальный диагноз. О наличии PC-инфекции у детей в возрасте до 3 лет в первую очередь следует думать при возникновении любого респираторного синдрома. Дифференциальная диагностика PC-инфекции и сходных с нею заболеваний у детей изложена в соот­ветствующих руководствах по педиатрии.

У взрослых при наличии преимущественной клинической симпто­матики поражения верхних дыхательных путей необходимо проводить дифференциальный диагноз с гриппом, парагриппом, риновирусной и аденовирусной инфекциями. Основанием для этого является наличие у больных с PC-инфекцией трахеобронхита, кашля, насморка, умерен­ных лихорадки и интоксикации, возможность появления склерита, конъюнктивита.

Грипп от PC-инфекции в этих случаях отличается:

• острым началом;

• выраженной интоксикацией с первых дней болезни;

• преобладанием ощущения заложенности носа над ринореей;

• характером кашля, который нередко бывает мучительным, с чув­ством жжения за грудиной.

Неосложненный грипп длится не более 5—6 дней.

Для парагриппа в отличие от PC-инфекции характерны:

• явления ларингита;

• осиплость голоса;

• умеренная ринорея;

Риновирусная инфекция отличается тем, что:

• как правило, не сопровождается кашлем, болью в горле;

• явления конъюнктивита, склерита отсутствуют;

• пневмония для нее не характерна.

При аденовирусной инфекции в отличие от РС-инфекции:

• возникает увеличение подчелюстных, а иногда шейных и подмы­шечных лимфатических узлов, печени и селезенки;

• конъюнктивит бывает пленчатый или фолликулярный, а не ката­ральный, часто односторонний;

• ринорея умеренная;

• боль в горле в сочетании с интоксикацией — ведущие симптомы в первые дни болезни.

При развитии бронхита, бронхиолита, пневмонии РС-инфекцию приходится дифференцировать с орнитозом, микоплазменной и бакте­риальной пневмонией, болезнью легионеров.

Основанием для проведения дифференциальной диагностики с эти­ми заболеваниями служат интоксикация, кашель, изменения в легких.

Орнипгоз от PC-инфекции отличают:

• эпидемиологический анамнез (указание на контакт с птицами);

• острое начало, выраженный общеинтоксикационный синдром;

• отсутствие признаков бронхоспазма;

• увеличение печени и селезенки;

• брадикардия;

• резко увеличенная СОЭ;

• отсутствие аналогичных заболеваний в окружении больного (т.е. нет контагиозности).

Микоплазменная пневмония наиболее сходна по клинике с РС-ин-фекцией, поскольку микоплазма также поражает трахею, бронхи, бронхиолы, легочную ткань и может сопровождаться фарингитом, оти­том, бронхоспазмом, однако эта инфекция имеет свои отличия:

• для нее не характерна ринорея;

• типична полиорганность поражений (поражение ЦНС, сердеч­но-сосудистой системы, суставов).

При бактериальной пневмонии отличительные симптомы такие:

• ринит либо отсутствует, либо слабо выражен;

• кашель со слизисто-гнойной мокротой;

• явления бронхоспазма, как правило, не возникают;

• тяжелая одышка появляется при обширных процессах в легких, легко выявляемых при перкуссии и аускультации;

• при рентгеноскопии обнаруживаются очаговые тени различных размеров и локализации;

• в крови — нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ;

• подобные заболевания в окружении больного отсутствуют. Для легионеллеза в отличие от PC-пневмонии характерно:

• острое начало;

• отсутствие ринита;

• наличие диареи;

• частое вовлечение в патологический процесс почек;

— поскольку поражается преимущественно легочная ткань, а не бронхи и бронхиолы, бронхоспазм не характерен;

— рентгенологические исследования выявляют очаговую пневмонию;

— физикальные данные также характерны для очаговой, лобарной, но не интерстициальной пневмонии;

— в крови — нейтрофильный лейкоцитоз;

— пик заболевания — летнее время, период наиболее интенсивного пользования кондиционерами.

Окончательный диагноз устанавливают после проведения специфи­ческих методов исследования.

Лечение. Госпитализации подлежат все дети 1-го года жизни, а при возможности и в возрасте до 3 лет независимо от тяжести состояния.

Необходимость и целесообразность госпитализации взрослых боль­ных определяются особенностями течения заболевания, возможно­стью изоляции больного в домашних условиях.

Специальной диеты не требуется. Режим в неосложненных случа­ях — полупостельный в первые дни (на фоне возможной лихорадки), в дальнейшем вопрос решается индивидуально.

Этиотропная терапия находится в стадии разработки. Перспектив­ным оказался противовирусный препарат рибавирин (синтетический нуклеозид), который в виде аэрозоля вводят в дыхательные пути в те­чение 3 дней. На фоне лечения рибавирином заболевание протекает легче. Достоинством препарата является его нетоксичность. Перспек­тивен ремантадин.

Так как все коммерческие иммуноглобулины содержат антитела к основным возбудителям ОРВИ, в том числе к РСВ, предприняты по­пытки применить их при лечении больных PC-инфекцией. При этом получены неоднозначные результаты: обнаружено как общее стимули­рующее, так и подавляющее действие иммуноглобулина на выработку собственных антител (последнее наблюдается при высоком титре анти­тел в препарате). Поэтому при решении вопроса о целесообразности введения иммуноглобулина ребенку следует иметь сведения о титрах антител к РСВ в имеющемся препарате. На тяжесть течения заболева­ния иммуноглобулин, тем не менее, существенного влияния не оказы­вает.

Интерферон не играет большой роли в защите от РС-инфекции и в механизмах выздоровления, поэтому целесообразность его назначения для лечения проблематична (тем более не стоит забывать о возможных побочных реакциях, см. «Грипп»).

Таким образом, основное место в лечении больных с РС-инфекцией занимает патогенетическая терапия. Гипоксемия, возникающая при РС-инфекции, особенно при тяжелом ее течении, свидетельствует о необходимости применения оксигенотерапии.

Наличие бронхоспазма при тяжелой форме является показанием к назначению бронхолитиков.

Глюкокортикостероиды показаны лишь при тяжелом течении, со­провождающемся астматическими приступами, тяжелым бронхоспаз-мом, аллергией.

Антибиотики назначают лишь при наличии бактериальных ослож­нений. Предпочтение отдают эритромицину (внутрь), ампициллину (парентерально) в обычных терапевтических дозах.

Порядок выписки из стационара. После исчезновения клинических проявлений реконвалесцентов выписывают. Диспансеризации рекон-валесценты не подлежат.

Профилактика. Общая профилактика сводится прежде всего к вы­явлению больных детей, их изоляции. Необходима тщательная обра­ботка и проветривание помещений, в которых содержатся больные.

Возможность осуществления специфической профилактики сначала инактивированной, а затем живой аттенуированной вакциной изуча­ют с 60-х годов. Однако, как выяснилось, вакцины не только не защища­ли, но даже способствовали более тяжелому течению заболевания при повторном заражении. Кроме того, вакцинацию при ее эффективности следовало бы проводить ежегодно, учитывая нестойкий кратковремен­ный иммунитет и ежегодные сезонные подъемы заболеваемости.

Есть предложения вакцинировать беременных женщин незадолго до родов, что способствует повышению уровня специфических анти­тел класса IgG в сыворотке крови новорожденного. Дополнительным фактором защиты являются антитела, содержащиеся в молозиве имму­низированной женщины. Целесообразность такого подхода к профи­лактике РС-инфекции у детей первых месяцев жизни изучается.

Применение иммуноглобулинов, интерферона как средств экстрен­ной профилактики себя не оправдало.

Аденовирусная инфекция

Аденовирусная инфекция — антропонозные вирусные заболевания преимущественно с воздушно-капельным механизмом передачи, вызывающиеся многочисленными серотипами аденовирусов и характеризующиеся поли-органностью поражений (дыхательные пути, глаза, кишечник, лимфоидная ткань) и отсюда полиморфизмом клинических проявлений, протекающие часто с умеренно выраженными симптомами общей интоксикации (лат. — infectio adenovirals, англ. — adenovirus infection).

Краткие исторические сведения. Датой открытия аденовирусов счи­тают 1953 г., когда W.Rowe и соавторы при длительном культивирова­нии тканей миндалин и аденоидов, удаленных во время операций у де­тей, выделили цитопатогенный агент. Это был первый шаг к расшиф­ровке этиологии гриппоподобных заболеваний, которые еще в 1937 г. АА.Смородинцев назвал «острые сезонные катары». Последующие ис­следования позволили выявить наличие вируса, который и обусловли­вал характерный цитопатический эффект (1954 г.). Новые штаммы ви­руса были выделены в ходе дальнейших исследований и от клинически здоровых детей, в связи с чем они были отнесены к латентным и назва­ны АД-вирусами (вирусами аденоидной дегенерации).

В 1954 г. R.Huebner получил новые данные, указывающие на то, что аналогичные вирусы обнаруживаются также в секретах больных с ост­рым фарингитом и конъюнктивитом, в связи с чем они были названы «аденоидо-фарингеально-конъюнктивальные вирусы».

В этом же 1954 г. другая группа исследователей (Хиллеман и Вернер) при изучении и уточнении этиологии ОРЗ и атипичных пневмоний у новобранцев армии США выделили ранее неизвестный вирус, назвав его RI-67. В дальнейшем была доказана его идентичность с аденои-до-фарингеально-конъюнктивальным вирусом.

В последующие годы такие вирусы были выделены от больных во время вспышек эпидемического кератоконъюнктивита, хотя как само­стоятельное заболевание он был описан еще в 20-х годах.

Более того, ретроспективный анализ клинических описаний некото­рых вспышек респираторных заболеваний, относящихся еще к про­шлому веку, позволяет высказать предположение, что острые респира­торные синдромы, вызываемые аденовирусами, были известны более чем за 100 лет до выделения и изучения аденовирусов.

Дальнейшее изучение аденовирусов, открытие новых их серотипов позволили установить, что они являются причиной возникновения не только респираторных заболеваний, но и диареи, мезаденита, геморра­гического цистита и других патологических состояний.

В 1962 г. J.Trentin и соавторы, а также R.Huebner описали первый слу­чай индукции злокачественной опухоли у животных патогенным виру­сом человека — им оказался аденовирус-12, вызывавший опухоли у гры­зунов. Онкогенность аденовирусов послужила сильнейшим стимулом для их дальнейшего детального молекулярно-биологического изучения.

В настоящее время уже известно более 40 серотипов аденовирусов человека, их число с каждым годом растет.

Актуальность. Клиническое значение аденовирусных заболеваний определяется их широким распространением (почти все взрослые име­ют антитела к вирусам типов 1—7), значительным удельным весом в структуре ОРВИ (особенно в детском возрасте) вирусных диарей, по­ражений конъюнктив, лимфоидной ткани, возможностью возникнове­ний эпидемических вспышек заболевания.

Особую актуальность приобретают отдельные биологические аспек­ты аденовирусной инфекции, а именно:

— способность вызывать онкогенную трансформацию у животных;

• способность к длительной латенции в некоторых типах клеток хо­зяина;

• возможность интерференции с другими вирусами с образовани­ем гибридных вирусов, обладающих особыми биологическими свойст­вами, в том числе и усилением онкогенности.

На модели аденовирусов изучают важные молекулярно-биологичес-кие феномены.

Этиология. Аденовирусы относятся к ДНК-сод ер жащим вирусам и составляют семейство Adenoviridae, включающее 2 рода: вирусы мле­копитающих — Mastodenovirus (М) и вирусы птиц — Aviadenovirus (А).

Аденовирусы изолированы не только от человека, но и от большого числа животных и птиц, являющихся их естественными хозяевами (эти вирусы непатогенны для человека).

Аденовирусы имеют большое число серотипов: в роду М — их более 90, из них человеческих 41, в роду А — их 18.

Размеры вирусных частиц колеблются от 70 до 90 нм; они содержат двунитчатую ДНК. Капсид в форме икосаэдра лишен внешней липо-протеиновой оболочки, состоит из 252 капсомеров; по количеству со­седствующих аналогичных структурных субъединиц одни капсомеры названы гексонами, другие пентонами. Имеются характерные отрост-чатые структуры, называемые фиберами (фибриллами), эти структуры различаются между собой не только морфологически, но и иммуноло-гически (различия в антигенном строении).

В вирионе насчитывается 7 различных антигенных структур. Основ­ными из них считаются А, В, С.

Общим группоспецифическим антигеном для аденовирусов рода М является антиген гексона А. В его составе есть две реактивные группы. Одна из них ведет к образованию группоспецифических антител, кото­рые могут быть определены в реакции связывания комплемента. Дру­гая ответственна за образование типоспецифических антител, которые определяются в реакции нейтрализации.

Антиген пентона (В-антиген) — токсический антиген, он ингибирует действие интерферона, повышает тяжесть ассоциированных респира­торных инфекций.

Антиген фибрилл (С-антиген) — типоспецифический, способствует адсорбции аденовирусов на эритроцитах обезьяны или крысы и обу­словливает их агглютинацию.

Кроме этих поверхностных, имеются внутренние антигены белко­вой природы, окружающие ДНК, которые принимают участие в инте­грации генома аденовируса.

Аденовирусы чувствительны к высоким температурам: они легко инактивируются прогреванием и уже при температуре +56 °С через 30 мин разрушаются. В условиях комнатной температуры ( + 22 °С) аде­новирусы могут сохраняться до 14 дней. Они длительно сохраняются при низких температурах (при температуре —40 "С — до 70 дней). Ви­русы устойчивы в кислой среде, резистентны к органическим раство­рителям, в частности к эфиру, но инактивируются хлором в умерен­ных концентрациях. При ультрафиолетовом облучении инфекцион-ность разрушается быстрее, чем гемагглютинирующая, токсическая и трансформирующая активность.

Клеточные поражения, вызываемые аденовирусами, характеризу­ются своеобразным цитопатическим эффектом, по которому проводят их распознавание. Адсорбция аденовирусов происходит на чувстви­тельных клетках прежде всего цилиндрического эпителия дыхательных путей, на мукопротеиновых рецепторах клеток человека. Зараженные аденовирусами клетки округляются, теряют обычную структуру, фор­мируют гроздьевидные скопления и в конце концов отмирают. В про­цессе дегенерации клеток под действием аденовирусов выделяют две фазы. Первая связана с токсическим эффектом, другая — с истинным размножением вирусов, которое происходит внутри ядер и в цитоплаз­ме зараженной клетки.

Аденовирусы обладают гемагглютинирующими свойствами: все се-ротипы аденовирусов человека (кроме 18) способны агглютинировать эритроциты обезьян-резус или крыс. По этому признаку аденовирусы человека делят на 4 подгруппы (I—IV).

Онкогенные свойства аденовирусов человека (способность вызы­вать развитие злокачественных опухолей у хомяков) впервые были вы­явлены у 12-го серотипа. Сейчас онкогенные свойства подтверждены еще у 7 серотипов аденовирусов человека. По онкогенной способности аденовирусы делят на 5 подгрупп (А, В, С, D, Е). Различают высокоон-когенные и слабоонкогенные серотипы аденовирусов.

Клетки, трансформированные in vivo и in vitro, содержат два новых антигена: Т-антиген (опухолевый) и трансплантационный.

В опухолевых клетках людей, больных раком различных локализа­ций, Т-антигены аденовирусов пока не обнаружены.

В существующей ныне классификации аденовирусов человека вы­деляют подгруппы по онкогенности, гемагглютинации, серотипам и другим признакам.

Один и тот же аденовирус может вызывать разные формы заболева­ний, вместе с тем разные серотипы аденовирусов могут вызывать забо­левание со сходной клинической симптоматикой.

Выделение аденовирусов человека возможно только на тканевых чувствительных культурах (эпителиальные клетки человека). В отличие от вирусов гриппа и парагриппа они не размножаются на куриных эм­брионах и не патогенны для экспериментальных животных.

Аденовирусы способны специфически взаимодействовать с другими типами вирусов.

Так, адено-аденогибриды возникают при совместном культивирова­нии аденовирусов человека и аденовирусов обезьян. При этом адено­вирусы обезьян выступают в роли помощников в размножении адено­вирусов человека.

Участие в патологических состояниях человека этих гибридных ви­русов пока не доказано. Но они представляют уникальную модель для разработки вопросов вирусного патогенеза, онкогенеза и создания вакцин.

Аденоассоциированные вирусы (ААВ) — это мелкие ДНК-содержа-щие дефектные вирусы, которые входят в группу парвовирусов. Они могут размножаться только в присутствии аденовирусов; ААВ обнару­живаются в культурах аденовирусов, изолированных от человека и животных. У большинства детей уже к десятому году жизни могут быть обнаружены антитела к одному из серотипов ААВ. В культуре клеток инфекционность и онкогенность аденовирусов снижаются в присутствии ААВ. Механизм такого взаимодействия не расшифрован.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек в острой стадии заболевания, реконвалесцент либо вирусоноситель. Вы­деляются возбудители с носоглоточным секретом, мокротой, отделяе­мым конъюнктивы, фекалиями, мочой (преимущественно у лиц с им-мунодепрессией).

Сроки выделения возбудителей достаточно длительны: из дыхатель­ного аппарата и с конъюнктивы — до 25 и даже до 50 дней, с фекалия­ми — еще дольше.

Основной механизм заражения — воздушно-капельный. Вероят­ность реализации также и воздушно-пылевого пути передачи связана с достаточно высокой резистентностью аденовирусов к неблагоприят­ным факторам окружающей среды. Возможен фекально-оральный ме­ханизм передачи, учитывая длительное выделение аденовирусов с фе­калиями, их устойчивость в окружающей среде и способность пора­жать клетки слизистой оболочки кишечника.

Имеются также доказательства возможности заражения через конъ­юнктиву глаз при купании в плавательных бассейнах, при заносе воз­будителя в глаз инфицированными руками (то есть контактный путь).

Факторами передачи аденовирусов могут служить продукты пита­ния, вода, бытовые вещи, предметы медицинского обихода — инстру­ментарий, пипетки, мензурки и т.д.

Аденовирусные заболевания регистрируют в виде спорадических заболеваний и вспышек. Для вспышек характерно постепенное мед­ленное их развитие, что связано с продолжительностью инкубацион­ного периода и длительностью течения самого заболевания. Описаны внутрибольничные вспышки аденовирусных конъюнктивитов в глаз­ных отделениях, среди медицинского персонала, работающего с деть­ми, больными аденовирусными заболеваниями.

Аденовирусные заболевания возникают во всех возрастных груп­пах, но чаще всего болеют дети раннего и младшего возраста.

Аденовирусы могут вызывать заболевания в течение всего года. Те из них, которые протекают с синдромом поражения дыхательных пу­тей как основным, преимущественно возникают в холодное время го­да, аналогично другим респираторным вирусным инфекциям. Фарин-гоконъюнктивальная лихорадка и эпидемический кератоконъюнкти-вит чаще регистрируют в летнее время, что связано с пребыванием людей в лагерях, купанием в бассейнах, открытых водоемах (в этих случаях «срабатывает» другой механизм передачи, а заболевания могут возникать в виде вспышек).

Диарею аденовирусной этиологии у детей также отмечают чаще в летнее время.

Классификация. Единая общепринятая клиническая классификация аденовирусных заболеваний до настоящего времени не разработана.

Аденовирусная инфекция может протекать в виде манифестных, субклинических и латентных форм.

Клинические проявления аденовирусных заболеваний отличаются большим разнообразием, что обусловлено способностью аденовирусов поражать слизистые оболочки дыхательных путей (глотки, гортани, трахеи, бронхов, легких), кишечника, мочевого пузыря, конъюнктивы, а также лимфоидную ткань и клетки нервной системы. Следует отме­тить, что в разных возрастных группах клинические проявления могут различаться.

Все имеющиеся клинические классификации построены по принци­пу выделения ведущего клинического синдрома (с большей или мень­шей его детализацией, в частности, в синдроме острого респираторно­го заболевания).

Суммируя все описанные к настоящему времени клинические син­дромы при аденовирусных заболеваниях, клиническую классифика­цию их можно представить в виде следующих форм:

1) аденовирусные ОРЗ (ринит, тонзиллит, ринофаринготонзиллит, трахеобронхит);

2. аденовирусная пневмония;

3. фарингоконъюнктивальная лихорадка;

4. эпидемический кератоконъюнктивит;

5. аденовирусный геморрагический цистит;

6. аденовирусная диарея (гастроэнтерит);

7. аденовирусные поражения нервной системы (энцефалит, менин-гоэнцефалит, полирадикулоневрит);

8. аденовирусные заболевания при иммунодефицитах, в том числе при СПИДе.

По степени тяжести каждая из клинических форм может иметь лег­кое, среднетяжелое и тяжелое течение. Подавляющее большинство аденовирусных заболеваний характеризуется возможностью самоиз­лечения и протекает без осложнений. Наиболее тяжелое течение воз­можно у детей раннего возраста.

По длительности течения практически все клинические формы от­носятся к острым инфекциям; но следует помнить, что аденовирусная инфекция может протекать латентно и хронически, с возможными пе­риодическими обострениями (например, хронический тонзиллит).

Примерная формулировка диагноза. 1. Аденовирусное заболевание (ринофаринготонзиллит), течение средней тяжести.

2. Фарингоконъюнктивальная лихорадка, легкое течение.

Патогенез. Патогенез аденовирусной инфекции в деталях остается не полностью расшифрованным (как и при многих других вирусных инфекциях). В основе патогенеза лежит характер взаимодействия ви­руса с клетками организма.

Для аденовирусов в настоящее время известно 3 типа взаимодейст­вия с клетками организма хозяина.

Первый тип — литическая инфекция с полным репликативным цик­лом в эпителиальных клетках человека, приводящая к накоплению ог­ромного числа новых вирусных частиц, из которых до 5% являются ин­фекционными, и гибели клетки хозяина.

Второй тип — латентная или хроническая инфекция, протекающая обычно в лимфоидных клетках. Механизмы латенции до конца не рас­шифрованы.

Третий тип — онкогенная трансформация клеток хозяина. В этом случае ДНК аденовирусов встраивается в геном клетки хозяина. Роль аденовирусов в онкогенной трансформации подтверждает наличие большого количества специфического аденовирусного Т-антигена в клетках некоторых опухолей.

Для остропротекающих аденовирусных заболеваний человека наи­более характерен первый тип взаимодействия, т.е. литическая инфек­ция. В патогенезе аденовирусных заболеваний типичным считается по­ражение слизистых оболочек дыхательных путей, конъюнктив, кишеч­ника, лимфоидной ткани.

Входными воротами, местом первичной локализации и первичного накопления аденовирусов служат эпителиоциты. В зависимости от ме­ханизма заражения это может быть эпителий носа, ротоглотки, слизи­стая оболочка конъюнктивы, эпителий кишечника.

Инкубационный период соответствует времени накопления вирусов в эпителиоцитах и регионарных лимфатических узлах. Воспалитель­ный процесс в дыхательных путях характеризуется резко выраженной экссудацией. Он может протекать как стадийнонисходящий: верхние дыхательные пути -» мелкие бронхи —» легкие. При этом выявляют не­кроз эпителия трахеи и бронхов, поражение не только слизистого, но и подслизистого слоя, перибронхиальной ткани. Процесс может сопро­вождаться увеличением трахеобронхиальных и бронхиальных лимфа­тических узлов. В легких аденовирусы могут интенсивно размножать­ся, обусловливая возникновение очаговой и (или) интерстициальной пневмонии.

Попадание вируса в кишки может происходить при различных усло­виях. При наличии назофарингита у больного заглатывание носоглото­чной слизи, содержащей аденовирусы, приводит к попаданию их в ки­шечник и инфицированию его эпителия. При только алиментарном пу­ти заражения эпителий кишок поражается первично с развитием вос­палительного процесса и появлением диареи, поражением регионар­ных лимфатических узлов с симптомами мезаденита, но без признаков вовлечения в процесс дыхательных путей.

Появление лихорадки, интоксикационного синдрома обычно соот­ветствует стадии первичной вирусемии. Наличие вирусемии при аде­новирусных заболеваниях доказано выделением аденовирусов из кро­ви (чаще у детей младшего возраста), куда они проникают при разру­шении пораженных клеток и по лимфатическим путям. Возникающее при этом повышение проницаемости сосудов способствует развитию резко выраженного экссудативного местного процесса. В дальнейшем происходит выпадение фибрина, что в сочетании с некрозом эпители­альных клеток верхних дыхательных путей и конъюнктивы приводит к образованию пленчатых налетов (на миндалинах, задней стенке глот­ки, конъюнктиве). Вирусемия обычно довольно длительная. Она может наблюдаться не только при клинически выраженных случаях заболева­ния, но и при латентной инфекции. На фоне вирусемии происходит за­нос аденовирусов в паренхиматозные органы (печень, селезенку, поч­ки), лимфатические узлы, нервную систему. Там происходит их даль­нейшее размножение и накопление, что сопровождается увеличением печени и селезенки, системной лимфаденопатией. Очевидно, повтор­ные волны вирусемии обеспечивают длительность лихорадки, ее всплески. Имеются доказательства того, что аденовирусы могут нахо­диться в лейкоцитах и мононуклеарных лимфоцитах.

Механизм выздоровления при аденовирусных заболеваниях обусло­влен факторами гуморального и клеточного иммунитета.

Антитела к аденовирусам начинают обнаруживаться в крови с 8—10-го дня болезни, достигая максимума через 14—21 день. Опреде­ляемые в РН и РСК антитела появляются практически одновременно. Но если уровень комплементсвязывающих антител начинает сущест­венно снижаться уже через 2—4 мес, то высокий уровень нейтрализу­ющих антител почти не меняется в течение многих лет, обеспечивая стойкий длительный типоспецифический иммунитет.

Дети первых б мес жизни, имея типоспецифические материнские антитела, обычно аденовирусными заболеваниями не болеют.

Наиболее восприимчивы к аденовирусам дети в возрасте от б мес до 3 лет. В последующие годы у них увеличивается количество антител к различным типам аденовирусов.

У 80% взрослых обнаруживают антитела к аденовирусам, что свиде­тельствует о перенесенных заболеваниях и косвенно подтверждает вы­сокую восприимчивость населения к аденовирусной инфекции. Пред­полагают, что реинфицирование теми же серотипами протекает бес­симптомно, в связи с чем взрослые болеют редко.

Имеющиеся сведения об остро протекающих аденовирусных забо­леваниях позволяют представить их патогенез в виде следующей схе­мы (рис. 8).

Примечание. Некоторые (латентные) аденовирусы могут персисти-ровать в организме как в результате бессимптомной инфекции без ме­стной воспалительной реакции, так и после перенесенного аденовиру­сного заболевания с типичной клинической картиной.

Представленные в табл. 6 сведения дают возможность выбрать опти­мальную лечебную тактику с учетом механизма возникновения наибо­лее типичных клинических симптомов.

Клиника. Инкубационный период при аденовирусных заболеваниях колеблется от 4 до 14 дней, чаще составляя 5—7 дней.

Аденовирусные заболевания отличают следующие особенности:

— полиморфизм клинических симптомов, обусловленный пораже­нием различных органов и систем — дыхательных путей, глаз, кишок, лимфоидной ткани, вовлечением в процесс все новых органов и сис-

Внедрение аденовирусов

Кишечник	Дыхательные пути				Конъюнктива
Регионарный лимфаденит		Размножение и на­копление аденови­русов в месте внедрения		—►	Стимуляция факто­ров местной защиты (макрофаги, интер­ферон,^)

Интоксикационный синдром

Генерализация(пер-вичная вирусемия)

Стихание местного процесса

Увеличение печени, селезенки, генерализованная лимфаденопатия

Паренхиматозная диффузия

Стимуляция факто- ров гуморального и клеточного иммунитета

Повторная генерализация

Выздоровление

Рис. 8

Схема патогенеза аденовирусных заболеваний

тем с соответствующим появлением новых симптомов, что и обеспечи­вает относительно длительное течение заболевания (до 2—3 нед);

• преобладание выраженного экссудативного компонента при по­ражении дыхательной системы над умеренными проявлениями сим­птомов общей интоксикации;

• длительное (от 5—7 до 14 дней и более) повышение температуры тела обычно в пределах 38—39 °С, чаще с лихорадкой неправильного типа (но она может быть различной — постоянной, ремиттирующей, волнообразной).

Манифестные формы аденовирусных заболеваний имеют различ­ные варианты течения.

1. Острое респираторное заболевание — наиболее распространен­ная форма аденовирусных заболеваний как у детей, так и у взрослых.

Таблица 6. Патогенез основных клинических симптомов аденовирусных заболеваний

Клинические проявления

Механизм возникновения

Ринит Фарингит Тонзиллит Трахеобронхит Конъюнктивит Отек, набухание слизистых оболочек Возможное образо­вание налетов, в т.ч. пленчатых Диарея

Боль в животе

Увеличение селезен­ки, печени, лимфа­тических узлов

Повышение темпе­ратуры

Интоксикация

Поражение ЦНС Менингеальный или менингоэнцефалити-ческий синдром (без изменения состава спинномозговой жидкости) Менингит Менингоэнцефалит (с изменением со­става спинномозго­вой жидкости)

Пневмония

Поражение аденовирусами эпителиальных клеток но­совых ходов, глотки, трахеи, бронхов, конъюнктив; дегенерация клеток, воспалительный процесс с во­влечением подслизистого слоя

Поражение эндотелия сосудов: выраженная экссуда­ция, выпадение фибрина на некротизированных клетках эпителия

Поражение аденовирусами эпителия слизистой обо­лочки кишечника, развитие местного воспалительно­го процесса с вовлечением подслизистого слоя

Занос и размножение вируса в мезентериальных лимфатических узлах, их увеличение, развитие меза-денита

Занос вируса в период вирусемии в паренхиматоз­ные органы, дальнейшее накопление и размножение аденовирусов в этих органах

Пирогенное действие продуктов распада некротизи­рованных клеток эпителия и циркулирующих клеток периферической крови.

Воздействие токсических антигенов аденовирусов Циркуляторные церебральные расстройства

Занос вируса в ЦНС, развитие специфической воспа­лительной реакции

Поражение аденовирусами альвеолярных клеток Присоединение вторичной флоры

Часто первым его симптомом является ринит. Кроме отека, набуха­ния слизистых оболочек носовых ходов и затруднения дыхания, у больного отмечается характерная выраженная ринорея. Выделения вначале серозные, вскоре они становятся серозно-слизистыми, впо­следствии могут приобретать слизисто-гнойный характер. Длитель­ность ринита может затягиваться до 4 нед.

Одновременно или через 1—2 дня появляются симптомы фарингита и тонзиллита.

Фарингит встречается у 80—90% больных. Он сопровождается уме­ренной болью в горле при глотании, чувством жжения, «царапания», першения в области задней стенки глотки. Слизистая оболочка рото­глотки отечна, чаще бледная (но возможна умеренная гиперемия с ци­анозом). Мягкое нёбо обычно интактно. Наибольшая выраженность процесса отмечается на задней стенке глотки, где видны гиперплазиро-ванные фолликулы, что создает впечатление «булыжной мостовой». Это и дает основание говорить о гранулезном фарингите. В отдельных случаях в зоне воспаления могут появляться нежные слизистые нале­ты, еще реже налеты приобретают пленчатый характер. Но даже в этих случаях они легко снимаются без последующей кровоточивости подлежащих слизистых оболочек.

Фарингит часто (у 50—60% больных) сочетается с тонзиллитом. Миндалины при этом выглядят умеренно набухшими и гиперемиро-ванными. Иногда на них также могут появляться налеты, симулируя картину фолликулярной ангины. Иногда налеты на миндалинах приоб­ретают пленчатый характер. Несмотря на то что имеется объяснение такому характеру налетов (экссудация, выпадение фибрина, некроз эпителиальных клеток), не исключается в этих случаях возможность микст-инфекции с присоединением вторичной микробной флоры (стрептококки, стафилококки), что следует учитывать при назначении лечения и объема диагностических исследований.

В отдельных случаях наблюдается одновременно поражение задней стенки глотки, слизистой оболочки носа, миндалин, что, таким обра­зом, дает клинику комбинированного поражения — ринофаринготон-зиллита.

Дальнейшее нисходящее распространение процесса может приво­дить к развитию трахеита, бронхита разной степени выраженности. Каких-либо особо характерных признаков они не имеют, но следует помнить о закономерном наличии экссудативного компонента, поэто­му кашель обычно продуктивный, со слизистой мокротой. Известны случаи течения аденовирусных респираторных заболеваний с синдро­мом ложного крупа (у маленьких детей). Возможно, отдельно следует упомянуть о коклюшеподобном синдроме при аденовирусных заболе­ваниях (некоторые авторы даже выделяют его в отдельную клиничес­кую форму). Речь идет о случаях, когда у больного наблюдают клини­ческие проявления, типичные для коклюша, но при этом не обнаружи­вают Bordetella pertussis, зато многократно были выделены определен­ные серотипы аденовирусов. Все же окончательная роль аденовирусов

в таком патологическом состоянии и их взаимоотношение с возбудите­лями коклюша требуют дополнительного изучения.

Вовлечение лимфоидной ткани в патологический процесс проявля­ется увеличением прежде всего регионарных лимфатических узлов (подчелюстных, переднеушных, шейных), но возможна и системная лимфаденопатия с увеличением подмышечных, паховых и мезентери-альных лимфатических узлов. Лимфатические узлы увеличиваются не­резко, консистенция их мягкоэластическая, обычно они безболезнен­ны, не спаяны ни между собой, ни с окружающими тканями, не нагна­иваются.

Нередко у больных с респираторным синдромом, кроме лимфадено-патии, можно обнаружить увеличение печени, селезенка пальпируется реже.

Длительность и высота температуры, выраженность интоксикацион­ного синдрома определяются распространенностью процесса и его тя­жестью.

2. Пневмония как самостоятельная и первичная форма аденовирус- ной инфекции признается не всеми, но она, очевидно, все же имеет место у детей раннего возраста и больных с иммунодепрессией. Проте- кает она обычно как фульминантное заболевание, сочетаясь с брон- хиолитом. Прогноз обычно неблагоприятный.

Самостоятельность же аденовирусной пневмонии у взрослых, осо­бенно возникающей не в первые дни болезни, как и при многих других вирусных инфекциях, считается спорной. С наибольшей вероятно­стью, в большинстве случаев имеют место вирусно-бактериальные ас­социации.

Для аденовирусной пневмонии характерна выраженная интоксика­ция. Заболевание может начинаться остро, с высокой температуры, мышечной боли, кашля со слизистой мокротой. Тяжесть процесса в легких обусловлена вовлечением подслизистого слоя, выраженным экссудативным компонентом, приводящим к нарушению проходимо­сти бронхов. Поражаются преимущественно нижние дыхательные пу­ти по типу очаговой пневмонии. При физикальном обследовании опре­деляются притупление перкуторного тона, обилие влажных хрипов.

Нередко при рентгеноскопии выявляют увеличение паратрахеаль-ных лимфатических узлов. При генерализации процесса могут возни­кать генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени.

Если пневмония возникает не первично, а по нисходящему типу, у больных можно обнаружить и признаки фарингита, тонзиллита, рини­та, а нередко и конъюнктивита, обычно предшествующие легочным проявлениям.

Значительно отягощает течение аденовирусной пневмонии присое­динение вторичной (бактериальной) инфекции.

3. Фарингоконъюнктивальная лихорадка — наиболее четкая и дос- тупная клинической диагностике форма аденовирусных заболеваний. Она характеризуется наличием конъюнктивита, фарингита, ринита, увеличением лимфатических узлов, повышением температуры до 38 "С. Обычно длительность температуры — 3—5 дней, но она может держаться 12—14 дней и более.

Эта клиническая форма обычно вызывается аденовирусом типа 3. Заболевание чаще начинается остро: появляются царапанье, а затем и боль в горле, заложенность носа, ломота во всем теле, боль в глазах, по­вышается температура тела. Эти симптомы могут появляться одновре­менно или развиваться последовательно в течение 1—2 дней (в таком случае первыми признаками являются поражения дыхательной систе­мы).

Конъюнктивит при аденовирусных заболеваниях, пожалуй, один из самых характерных клинических симптомов, позволяющий отличить их от других острых респираторных инфекций.

Конъюнктивит бывает катаральный, фолликулярный и пленчатый. Наиболее типичны фолликулярный и пленчатый. Он может появляться в первые дни болезни или позже, даже на второй волне заболевания. Больные при этом часто предъявляют жалобы на резь и ощущение «пе­ска» в глазах. Но таких жалоб может и не быть, а патологические изме­нения при внимательном обследовании больного все же находят. В ти­пичных случаях глазная щель сужена, веки отечны, резко отечна, гипе-ремированная конъюнктива, появляется скудное отделяемое. Иногда отчетливо видны гиперплазированные фолликулы (отечная слизистая оболочка будто посыпана песком). На фоне резко выраженной экссу­дации может появиться пленчатый налет.

Обычно вначале поражается один глаз, но часто вскоре присоединя­ется поражение и второго глаза.

Конъюнктивит сохраняется часто и после снижения температуры, тогда как боль в горле к этому времени обычно проходит. Регионарный лимфаденит выявляется еще дольше (иногда в течение нескольких не­дель). Заболевание сопровождается общеинтоксикационным синдро­мом (мышечная и головная боль, слабость, отсутствие аппетита), ино­гда возникают явления менингизма. Возможна длительная астенизация (особенно у детей) после перенесенного заболевания.

4. Эпидемический кератоконъюнктивит вызывается наиболее часто аденовирусом типа 8. При этом инкубационный период может удли­няться до 24 дней, а конъюнктивит может сохраняться до 4 нед.

Начало заболевания обычно постепенное, часто поражаются оба гла­за сразу. Почти всегда увеличены предушные лимфатические узлы. Ке­ратит обычно развивается уже тогда, когда конъюнктивит идет на убыль, но длится он долго — иногда несколько месяцев — и может при­водить к снижению зрения. Интоксикационный синдром, как правило, выражен слабо. Катаральные явления отсутствуют, и этиологию керато-

конъюнктивита уточняют, исследуя соскобы и смывы с конъюнктивы, где удается обнаружить аденовирус. Заболевание может протекать и как конъюнктивит без вовлечения в процесс роговицы. В этом случае жжение в глазах и слезотечение остаются основными жалобами.

Лица, находящиеся в близком контакте с больными, инфицирован­ными аденовирусами типов 8, 19, 37, подвергаются значительному рис­ку инфицирования (отсюда название «эпидемический кератоконъюнк-тивит»). Остальные типы аденовирусов могут вызывать лишь споради­ческие случаи конъюнктивита, протекающие чаще по типу фоллику­лярного.

5. Геморрагический цистит — редко встречающаяся форма адено- вирусной инфекции. Болеют преимущественно дети и молодые люди. Заболеваемость среди мальчиков в 2,5—3 раза выше, чем среди дево- чек, что ставит под сомнение инфекцию восходящую. Вместе с тем, аденовирус у таких больных выделить из крови еще не удавалось (ви- русемия отсутствует?). Таким образом, путь проникновения вируса в мочевые пути остается еще невыясненным.

Заболевание начинается обычно внезапно с выраженных дизуриче-ских явлений (боль при мочеиспускании, частые позывы, в том числе ложные). Одновременно появляется макрогематурия, которая сохраня­ется несколько (до 3—4) дней, а в дальнейшем еще в течение 7—10 дней может выявляться микрогематурия. К этому времени уменьшает­ся и выраженность дизурических явлений. Общая длительность забо­левания — до 2 нед. Многократные бактериологические исследования в этих случаях отрицательны («стерильная моча»), но при вирусологи­ческом исследовании часто удается обнаружить аденовирусы типов 11 и 21.

Аденовирусы типа 11 могут вызывать и субклинические формы бо­лезни, что подтверждается частым обнаружением у детей, не имевших соответствующих клинических проявлений, как аденовирусов, так и антител к аденовирусам.

6. Диарея (гастроэнтерит) как отдельная клиническая форма забо- левания возникает в подавляющем большинстве случаев у новорож- денных и детей младшего возраста. Для нее характерно острое, неред- ко бурное начало с тошнотой, рвотой, частым жидким стулом. Чем бы- стрее стул теряет каловый характер, тем тяжелее течение, так как воз- можно значительное обезвоживание.

Сначала возникают боль в животе, урчание и вздутие кишечника. Температура тела может повышаться до 39—39,5 "С. В большинстве случаев диарея у детей сочетается с признаками поражения дыхатель­ных путей и конъюнктивитом. Наиболее частыми этиологическими агентами таких энтеритов являются аденовирусы типов 1 и 3.

Однако в последние годы доказано, что аденовирусы типов 40 и 41 также способны вызывать диарею. Они получили название «кишеч­ные», или «некультивируемые», из-за особенностей своей репликации. Эти аденовирусы могут вызвать изолированный диарейный синдром без признаков поражения других органов и систем.

Диарея может возникать и у взрослых, но она обычно протекает на­много легче, чем у детей: больные жалуются на слабость, приступооб­разную боль по всему животу, жидкий стул. У взрослых диарея не со­провождается обезвоживанием. Температура тела может подниматься до 38 "С, но обычно общеинтоксикационный синдром выражен уме­ренно. Длительность заболевания — 1—4 дня.

Особым вариантом кишечной формы аденовирусной инфекции яв­ляется инвагинация кишок, которая возникает преимущественно у детей. Этиологическая связь с аденовирусной инфекцией подтвержда­лась обнаружением в клетках эпителия кишок и лимфатических узлах аденовирусов типов 1, 2, 3 и 5. Нередко инвагинации предшествует ре­спираторный синдром (ринит, фарингит, тонзиллит), что далеко не все­гда учитывают при верификации диагноза. Этот вариант можно рас­сматривать и как осложнение аденовирусной инфекции.

Во время операции в таких случаях практически всегда обнаружи­вают значительное увеличение регионарных лимфатических узлов (ре­гионарный мезаденит), что и является, как полагают, основной причи­ной инвагинации.

При обследовании этих больных следует помнить, что, несмотря на большую частоту выделения аденовирусов при оперативных вмеша­тельствах, нарастание титров сывороточных антител бывает редко, по­этому серологические методы диагностики не используются для вери­фикации диагноза.

7. Поражение нервной системы при аденовирусных заболеваниях чаще проявляется в виде общемозговой симптоматики вследствие це­ребральных циркуляторных расстройств и квалифицируется как ме-нингизм. При этом симптомы, свидетельствующие о поражении ЦНС (упорная головная боль, ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига), возникают на фоне клинических проявлений одной из форм аденовирусных заболеваний (ОРЗ, пневмония, фарингоконъ-юнктивальная лихорадка и др.). При спинномозговой пункции, прино­сящей больному явное облегчение, спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением, но ее состав в большинстве случаев не изменен.

Однако описаны варианты течения с преимущественным специфи­ческим аденовирусным поражением нервной системы: серозный ме­нингит и менингоэнцефалит, полирадикулоневрит. Диагноз подтвер­ждается нарастанием титров антител в крови и обнаружением адено­вирусных антигенов в спинномозговой жидкости при использовании РФА. Такие клинические формы могут возникать как самостоятельно,

так и в сочетании с другими проявлениями аденовирусных заболева­ний или на их фоне.

8. Особый интерес представляет пока еще недостаточно изученный феномен — течение аденовирусных заболеваний у больных с иммуно­дефицитом, в частности СПИДом. У таких больных из крови и мочи чаще выделяют аденовирусы типов 34 и 35. Заболевание обычно проте­кает по типу пневмонии или цистита. Изучается степень и характер связи между ВИЧ и аденовирусами.

Аденовирусная инфекция —■ патология преимущественно детского возраста. Но у новорожденных первых месяцев жизни она может про­текать легко или даже бессимптомно, если мать имеет достаточно на­пряженный иммунитет. Тяжело болеют дети 1 -го года жизни, это наибо­лее уязвимая группа. У них респираторные проявления могут сочетать­ся с ложным крупом, астматическим синдромом, дыхательной недоста­точностью, а диарейный синдром сопровождаться обезвоживанием.

У детей старшего возраста преобладают легкие формы заболевания в виде ринита, фарингита.

Взрослые болеют реже и сравнительно легко. Связано это не столь­ко с наличием специфических антител к определенному типу вируса, сколько с защитной ролью гетерологичных антител (то есть антител к другому типу аденовируса, отличному от того, который циркулирует в настоящее время). Полагают, что частые инфицирования человека раз­личными серотипами аденовирусов приводят к увеличению напряжен­ности гуморального иммунитета как к гомологичным, так и к гетероло-гичным видам. В связи с этим в большинстве случаев реинфекция не сопровождается развитием заболевания или протекает легко.

Некоторые формы заболевания у взрослых (тонзиллит, фарингит) бывают обусловлены активацией латентной инфекции, чаще на фоне других заболеваний, снижающих общую и местную реактивность ор­ганизма.

Осложнения. Чаще всего они связаны с вторичной инфекцией и проявляются пневмонией, синуситом, отитом. Более того, существует мнение, что в большинстве случаев аденовирусное поражение дыха­тельных путей сопровождается присоединением или активацией допо­лнительной, чаще бактериальной, инфекции, что существенно сказы­вается на течении и исходах аденовирусных заболеваний, особенно у маленьких детей.

Еще остается нерешенным вопрос о возможной роли аденовирусов в развитии перикардита, краснухоподобного синдрома, врожденных уродств и других патологических состояний. Исследователи признают, что аденовирусная инфекция может быть причиной таких осложне­ний, как долевые ателектазы, бронхоэктатическая болезнь (главным образом у детей).

Увеличение печени может сопровождаться нарушением ее функ­ции, развитием желтухи. Эти проявления обычно нерезко выражены, но могут привести иногда к определенным сложностям при дифферен­циальной диагностике с вирусным гепатитом.

Исходы аденовирусных заболеваний в большинстве случаев благо­приятные. Летальные случаи (от интоксикации, легочной недостаточ­ности, обезвоживания) редки и бывают главным образом у детей 1-го года жизни.

Методы диагностики. Общеклинические методы. При исследова­нии крови выявляется нормоцитоз или умеренный лейкоцитоз, в фор­муле крови — небольшой нейтрофилез, лимфопения. В период рекон­валесценции может появляться небольшая эозинофилия. СОЭ нор­мальная или незначительно увеличена.

Существенные изменения в моче (макрогематурия в сочетании с единичными лейкоцитами) появляются лишь при геморрагическом ци­стите. В остальных случаях моча без патологических изменений, лишь при тяжелой интоксикации могут появляться единичные эритроциты и цилиндры.

При развитии аденовирусного менингоэнцефалита в спинномозго­вой жидкости выявляется умеренный цитоз (до 200 клеток в 1 мм³) со значительным преобладанием лимфоцитов (до 90 %).

Биохимические исследования. При появлении желтухи необходи­мо исследовать уровень билирубина, активность АлАТ, АсАТ.

Уровень билирубина может быть повышен незначительно (в 1,5—2 раза), преимущественно за счет прямого.

Активность АлАТ и АсАТ при увеличенной печени, и тем более жел­тухе, также может повышаться, но не более чем в 2—4 раза. Крайне редко отмечается более выраженный цитолиз. В этих случаях целесо­образно более детальное обследование для исключения вирусного ге­патита.

На фоне небольшой желтухи могут стать слабоположительными ре­акции на уробилин и желчные пигменты в моче.

Специфическая диагностика. Вирусологические методы диагно­стики предусматривают выделение аденовирусов в культуре чувстви­тельных клеток из содержимого носоглоточного секрета, мокроты, фе­калий, отделяемого с конъюнктивы. Метод трудоемкий, длительный, дорогостоящий, и в повседневной клинической работе его не применя­ют.

Обнаружение антигенов аденовирусов в пораженных клетках верх­них дыхательных путей и конъюнктивы с использованием РФА по об­щепринятым методикам вполне приемлемо и доступно для клиници­стов. Этот метод позволяет обнаруживать вирус в острый период забо­левания, в период реконвалесценции, а также выявлять латентные ви­русы.

Для обнаружения вируса в фекалиях при диарее используют также РФА.

Серологическая диагностика основана на определении нарастания титров антител в парных сыворотках (РСК, РН, РТГА, РНГА). Диагно­стическим считается четырехкратное нарастание титров антител.

С учетом наличия латентных форм аденовирусной инфекции выде­ление вируса из организма человека должно сочетаться с достоверны­ми серологическими результатами.

Критерии диагноза. Аденовирусные заболевания распознают на ос­новании совокупности клинических синдромов, наиболее постоянны­ми из которых являются:

— преимущественное поражение верхних отделов дыхательных пу­тей по типу гранулезного фарингита, тонзиллита, ринита с выражен­ным экссудативным компонентом и нерезкой местной гиперемией;

— лимфаденопатия, нередко генерализованная;

• возможность сочетания респираторного синдрома с конъюнкти­витом (фолликулярным, пленчатым), нередко односторонним;

• возможное сочетание респираторного синдрома и диареи (обыч­но умеренной);

• увеличение печени (реже и селезенки);

• умеренно выраженный интоксикационный синдром;

— последовательное появление отдельных клинических симптомов, свидетельствующих о вовлечении в патологический процесс новых ор­ганов и систем;

— длительность заболевания 2—3 нед.

Полиморфизм клинических проявлений аденовирусных заболева­ний определяет многообразие клинических форм, при которых отдель­ные вышеизложенные ведущие симптомы могут отсутствовать. Тем бо­лее важную роль в постановке диагноза играет наличие хотя бы 3—4 из перечисленных.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз при аде­новирусных заболеваниях нередко бывает сложен, что обусловлено полиморфизмом клинических проявлений разных форм и вовлечением в патологический процесс многих органов и систем.

В целях систематизации дифференциальной диагностики представ­ляется оправданным использование синдромального подхода.

Поражение дыхательных путей, повышение температуры, симпто­мы общей интоксикации встречаются практически при всех респира­торных инфекциях.

Для гриппа и аденовирусных заболеваний общими симптомами яв­ляются: повышение температуры тела, симптомы токсикоза, признаки поражения верхних дыхательных путей. Отличительными симптомами гриппа являются:

— острое, внезапное начало;

— наличие выраженного общего токсикоза;

• поражение дыхательной системы по типу трахеита с выраженной болью за грудиной при кашле (при аденовирусных заболеваниях тра­хеит возможен, но это — весьма умеренно выраженный и непостоян­ный симптом);

• отсутствие заметного экссудативного компонента, что проявляет­ся заложенностью носа, а не ринореей, сухим кашлем;

• отек и яркая гиперемия слизистых оболочек полости рта без при­знаков тонзиллита, гранулезного фарингита;

— отсутствие явлений гранулезного, пленчатого конъюнктивита (конъюнктивы отечные, гладкие, блестящие, гиперемированные, скле­ры обоих глаз инъецированы равномерно);

— отсутствие генерализованной лимфаденопатии, увеличения пече­ни и селезенки, диарейного синдрома;

• длительность неосложненного гриппа не более 5—б дней. Парагрипп имеет следующие отличия:

• незначительный токсикоз;

• респираторный синдром проявляется в виде ларингита (с осипло­стью голоса, лающим кашлем);

• отсутствие ринореи, тонзиллофарингита; генерализованной лим­фаденопатии; гепатолиенального синдрома; экссудативного компонен­та; конъюнктивита, кератита.

Риновирусные заболевания могут протекать не только с явления­ми ринита, но в ряде случаев сопровождаются, как и аденовирусные, фарингитом и даже трахеитом. Их отличия:

• выраженная ринорея с обильным серозным отделяемым (веду­щий симптом!);

• отсутствие интоксикации (в большинстве случаев) и грануляций на задней стенке глотки, тонзиллита, а также лимфаденопатии, гепато­лиенального синдрома, поражений глаз.

Коронавирусные заболевания, как и аденовирусные, сопровожда­ются ринитом с серозно-слизисто-гнойным отделяемым, умеренной лихорадкой и интоксикацией. Могут быть фарингит и трахеит, в свя­зи с чем клинический дифференциальный диагноз бывает весьма сло­жен. Тем не менее такие признаки, как конъюнктивит, лимфаденопа-тия, гепатолиенальный синдром, при коронавирусной инфекции отсут­ствуют.

При PC-инфекции, как и при аденовирусной, могут поражаться ни­жние дыхательные пути — бронхи, бронхиолы, легочная ткань. Однако в отличие от аденовирусных бронхита, трахеита, при PC-инфекции на­блюдают:

— преимущественно поражения нижних дыхательных путей (у де­тей), трахеи и бронхов (у взрослых);

— процесс не сопровождается выраженным экссудативным компо­нентом;

• интактны миндалины, задняя стенка глотки;

• не увеличены печень, селезенка;

• отсутствует гранулезный конъюнктивит.

Микоплазменные заболевания верхних дыхательных путей весьма сходны с аденовирусными. Для обоих характерны умеренный токси­коз с длительной (до 2 нед и более) лихорадкой, возможны явления трахеобронхита. Но при микоплазмозе:

— отсутствуют явления тонзиллофарингита, конъюнктивита (тем более одностороннего);

— слабо виражен ринит;

— нет системного поражения лимфоидной ткани. Энтеровирусные заболевания с симптомокомплексом поражений

верхних дыхательных путей, фарингитом могут протекать и с лимфа-денопатией, диарейным синдромом, что затрудняет их дифференци­альную диагностику с аденовирусными заболеваниями.

В пользу заболеваний энтеровирусной этиологии наиболее надежно свидетельствуют:

• отсутствие кератоконъюнктивита;

• слабо выраженный экссудативный компонент.

— генерализованная лимфаденопатия редко встречается при энте-ровирусных заболеваниях в отличие от аденовирусных.

Инфекционный мононуклеоз может иметь много общего с адено­вирусными заболеваниями: длительная лихорадка с умеренным токси­козом, системная лимфаденопатия, тонзиллит с различными по харак­теру налетами, увеличение размеров печени и селезенки, поражение конъюнктивы. Отличить инфекционный мононуклеоз от аденовирус­ного заболевания помогают:

• меньшая выраженность экссудативного компонента (не ринорея, а лишь заложенность носа);

• наличие только инъекции сосудов конъюнктивы (нет гранулезно­го и тем более пленчатого конъюнктивита);

• четче выражена лимфаденопатия, часто возникает генерализо­ванная лимфаденопатия;

• большая выраженность гепатолиенального синдрома;

• общий анализ крови: относительный лимфоцитоз, моноцитоз и увеличение числа атипичных мононуклеаров (вироцитов).

Тонзиллит или тонзиллофарингит со слизисто-гнойными налетами, ринит, умеренная температурная реакция и умеренные симптомы об­щего токсикоза являются общими для аденовирусного заболевания и менингококкового назофарингита. В дифференциальной диагности­ке могут помочь симптомы, характерные лишь для менингококкового назофарингита:

— наличие гнойной «дорожки» на задней стенке глотки;

• увеличение преимущественно подчелюстных лимфатических уз­лов (генерализованная лимфаденопатия отсутствует);

• отделяемое из носа с первых дней болезни носит слизисто-гной-ный характер;

— конъюнктивит не характерен;

— возможны кровоизлияния в склеру, если начинается менинго-кокцемия;

• печень, селезенка не увеличены;

• токсикоз весьма умеренный.

Тонзиллит, фарингит в сочетании с увеличением регионарных (под­челюстных) лимфатических узлов, интоксикацией может наблюдаться как при аденовирусных заболеваниях, так и при катаральной дифте­рии миндалин. Поставить истинный диагноз еще сложнее, если при дифтерии в процесс вовлекается слизистая оболочка носа (то есть воз­никает ринофаринготонзиллит).

Основными отличиями дифтерийного поражения слизистой оболоч­ки ротоглотки, носа и миндалин являются:

— степень токсикоза часто не соответствует характеру и выражен­ности местных изменений (т.е. он более выражен);

• в ротоглотке отек преобладает над гиперемией;

• голос может приобретать гнусавый оттенок;

• отделяемое из носа — слизисто-гнойное, иногда даже с прожил­ками крови (при дифтерии носа);

• увеличены и болезненны шейные лимфатические узлы; генерали­зованной лимфаденопатии нет;

• возможен отек подчелюстного пространства и шеи с одной или обеих сторон;

• печень и селезенка не увеличены;

• конъюнктивит не характерен.

В том случае, если при дифтерии на миндалинах появляются харак­терные грязно-серые налеты, дифференциальная диагностика значи­тельно облегчается. Хотя не следует забывать о том, что значительный экссудативный компонент при аденовирусных заболеваниях может привести к образованию на миндалинах и задней стенке глотки неж­ного беловатого налета. Такой налет бывает и при дифтерии, преиму­щественно в первые дни болезни. Но при проведении дифференциаль­ной диагностики тем большее значение приобретают все остальные вышеперечисленные признаки. К тому же пленчатые налеты на минда­линах при аденовирусных заболеваниях — довольно редкий признак, снимаются они легко, обнаженная поверхность не кровоточит.

Повышение температуры тела, интоксикация, увеличение печени и селезенки, иктеричность склер, а иногда и кожи могут привести к

ошибкам в дифференциальной диагностике между ВГА и аденовирус­ным заболеванием. ВГА отличают:

• кратковременная лихорадка, предшествующая желтухе (не более 3—4 дней);

• отсутствие катарального синдрома, конъюнктивита, лимфадено-патии;

• отчетливо определяющийся с первых дней болезни гепатолие-нальный синдром;

• значительное ( в десятки раз) повышение активности клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ), тогда как при аденовирусных заболеваниях цитолитический синдром обычно выражен слабо;

• в крови обнаруживают основные маркеры острого вирусного ге­патита А — анти-HAV IgM и HAV.

Поражения глаз в виде конъюнктивита и кератоконъюнктивита мо­гут наблюдаться не только при аденовирусных заболеваниях, но и при энтеровирусных, дифтерии глаза, глазобубонной форме туляремии.

Пленчатая форма конъюнктивита аденовирусной этиологии может напоминать дифтерию глаза. Но дифтерийное поражение глаза отли­чают:

— редкость возникновения изолированного дифтерийного пораже­ния глаза (обычно оно встречается с дифтерией другой локализации), т.е. при комбинированных формах;

— постепенное начало;

— характер изменений (пленки, после удаления которых обнажает­ся кровоточащая поверхность);

— отсутствие системной лимфаденопатии, гепатомегалии. Возможность быстрого получения результатов бактериоскопическо-

го исследования отделяемого конъюнктивы при дифтерии позволяет во многих случаях уже в первые часы пребывания больного в стацио­наре провести более четкую дифференциальную диагностику между аденовирусной и дифтерийной этиологией процесса (обращают внима­ние на наличие в мазках палочек, морфологически сходных с дифте­рийными).

Эпидемический геморрагический конъюнктивит, вызываемый энтеровирусом-70, имеет много общих черт с аденовирусным эпидеми­ческим кератоконъюнктивитом. Отличительными чертами при энтеро-вирусном поражении можно считать большую частоту кровоизлияний в конъюнктиву и меньшую частоту пленчатых налетов. Для оконча­тельного решения вопроса нужны лабораторные исследования.

Конъюнктивит может возникать при таких вирусных заболеваниях, как корь, ветряная оспа, грипп и другие, но во всех этих случаях он является одним из проявлений общеинфекционного процесса (причем далеко не главным). Характерно при этом поражение обоих глаз, выра­

scanned

женность проявлений конъюнктивита уменьшается с угасанием основ­ных клинических симптомов этих заболеваний.

Фолликулярный конъюнктивит может вызываться вирусом прос­того герпеса. Но при этом:

— в процесс почти закономерно вовлекается роговица;

— везикулезные высыпания часто обнаруживают на губах, по краю век;

— отсутствуют генерализованная лимфаденопатия и гепатомегалия. Для глазобубонной формы туляремии основными отличительны­ми признаками следует считать:

— наличие некротических изменений в конъюнктиве с частым об­разованием язвочек;

• наличие регионарного резко болезненного бубона;

• отсутствие системной лимфаденопатии;

• отсутствие катаральных явлений.

Конъюнктивит могут вызывать и другие бактерии — стафилококки, пневмококки, гонококки и др. При этом, как и при аденовирусных за­болеваниях, может наблюдаться односторонний процесс, отек конъюн­ктивы, века. Однако основными отличиями бактериальных воспали­тельных процессов являются:

• гнойное отделяемое (иногда столь обильное, что веки как бы склеиваются);

• отсутствие катаральных явлений (или незначительная их выра­женность);

• незначительный интоксикационный синдром;

• отсутствие лимфаденопатии, гепатоспленомегалии.

Диарея аденовирусной этиологии не имеет дифференциально-диаг­ностических отличий от вирусной диареи другой этиологии, прежде всего ротавирусной. Существенную помощь, тем не менее, при уста­новлении клинического диагноза оказывают наличие, сроки появле­ния, характер и выраженность поражений дыхательной системы, глаз, столь часто наблюдающиеся при аденовирусных заболеваниях. Но рас­шифровка диагноза иногда возможна лишь при использовании комп­лекса лабораторных исследований.

Мезаденит аденовирусной этиологии протекает в сочетании с дру­гими симптомами аденовирусных заболеваний и не встречается как моносимптомное заболевание.

Лечение. Этиотропные препараты для лечения больных аденовиру­сными заболеваниями пока не разработаны.

В большинстве случаев аденовирусные заболевания у взрослых про­текают в легкой форме и в специальном лечении не нуждаются.

Лечение большинства больных проводят в домашних условиях. Гос­питализации подлежат больные с тяжелым течением аденовирусных

заболеваний (пневмония, поражение нервной системы), осложнения­ми (пневмония) и по эпидемиологическим показаниям.

В диету следует включать свежие овощи, фрукты. При невозможно­сти обеспечить полноценное витаминное питание за счет естествен­ных продуктов и при тяжелом течении инфекции можно использовать аскорбиновую кислоту, рутин.

Основные рекомендации по лечению больных соответствуют тако­вым при других ОРВИ: не нагружать больного жаропонижающими и аналгезирующими препаратами, не назначать антибактериальные пре­параты с профилактической целью.

Даже при тяжелой форме аденовирусной инфекции вряд ли оправ­дано внутримышечное введение нормального иммуноглобулина чело­века.

В случае развития пневмонии или других бактериальных осложне­ний показано назначение антибиотиков. Выбор антибиотика и дозы за­висит от тяжести и характера осложнений. Целесообразность назначе­ния антибиотиков тетрациклинового ряда всегда следует тщательно взвешивать, учитывая возможное поражение печени при аденовирус­ных заболеваниях.

Объем и характер дезинтоксикационной терапии (внутривенная или пероральная детоксикация, ее состав) определяются клинически­ми особенностями течения болезни, степенью токсикоза и метаболиче­ских нарушений.

Для облегчения носового дыхания и уменьшения экссудации можно рекомендовать местно нафтизин, санорин, галазолин.

При явлениях трахеита, фарингита показаны ингаляции растворов новоиманина, ромашки, эвкалипта, а также различные отхаркивающие средства, полоскание горла теплыми щелочными растворами (аденови­русы устойчивы в кислой среде).

Лечение при конъюнктивите и кератоконъюнктивите должно осу­ществляться обязательно совместно с окулистом. Можно использовать 0,2% раствор дезоксирибонуклеазы, его закапывают в конъюнктиваль-ный мешок несколько раз в день. Лечение может быть длительным, в течение нескольких недель.

При наличии менингеального синдрома назначают мочегонные средства (маннитол, лазикс, фуросемид), эуфиллин. Но иногда может возникнуть необходимость и в спинномозговой пункции, тем более, что она позволяет провести дифференциальную диагностику менин-гизма и менингита.

Порядок выписки из стационара. Выписывают реконвалесцентов по клиническим показаниям (стойкая нормализация температуры, удо­влетворительное состояние, обратное развитие имевшихся симптомов, отсутствие осложнений). Срок выписки на работу определяет индиви­дуально участковый врач.

Диспансерное наблюдение за переболевшими не предусмотрено.

Профилактика. Общая профилактика аденовирусных заболеваний состоит прежде всего из комплекса неспецифических мер: выявление и изоляция больных, текущая дезинфекция.

Специфическая профилактика была разработана в США для ново­бранцев в армейских коллективах. Вначале использовали формализо­ванную вакцину из убитых аденовирусов типов 3, 4 и 7, выращенных в культурах почек обезьян. Но после открытия феномена образования гибридных вирусов эту вакцину использовать перестали и в дальней­шем перешли на применение живой пероральной вакцины.

Вакцинацию детей не проводят, так как иммунизация их аттенуиро-ванной вакциной из аденовирусов типов 4 и 7 оказалась неэффектив­ной.

Ослабленным детям ясельного возраста, контактировавшим с боль­ным, может проводиться экстренная профилактика нормальным им­муноглобулином человека (вводят однократно). Но так как эта мера не гарантирует от развития заболевания, а риск суперинфицирования всегда сохраняется, врач всегда должен сам определить степень целе­сообразности и безопасности этой процедуры.

Ветряная оспа и опоясывающий лишай

Ветряная оспа — инфекционное антропонозное заболева­ние с капельным механизмом передачи, возникающее при первичном инфицировании Varicella zoster virus (VZV) и харак­теризующееся в типичных случаях появлением везикулезных высыпаний на фоне умеренной интоксикации (лат. — varicella, англ. — varicella, chickenpox).

Опоясывающий лишай — рецидивы VZV-инфекции, возникаю­щие в результате активации VZV, сохраняющихся преиму­щественно в нервных ганглиях после первичного инфициро­вания (herpes zoster — лат., англ.).

К такой активации может привести снижение реактивно­сти организма под влиянием самых разнообразных экзо- и эн­догенных факторов.

Краткие исторические сведения. Ветряная оспа известна с глубокой древности. Длительное время она отождествлялась с натуральной ос­пой и считалась легким вариантом ее течения. В 1772 г. Vogel выделил это заболевание в самостоятельную нозологическую единицу под на­званием «varicella».

Лишь в 1909 г. J.Bokay обратил внимание на этиологическую общ­ность ветряной оспы и опоясывающего лишая, а два года спустя (1911 г.) у больных ветряной оспой были обнаружены и описаны бра­зильским ученым Араго особые образования, в дальнейшем получив­шие название «тельца Араго». Однако выделен сам вирус был лишь в 1951 г., с этого времени начинается настоящее изучение патогенеза за­болеваний, вызываемых VZV. В дальнейшем идентичность вирусов, вызывающих оба заболевания, была подтверждена с помощью лабора­торных исследований (электронная микроскопия, выделение вируса на культуре тканей, серологические реакции), а вирус получил название «varicella zoster virus — VZV».

В то время как ветряная оспа известна давно, опоясывающий лишай как вирусное заболевание изучают лишь с начала XX ст., а поэтому данные о его распространении, патогенезе еще накапливаются.

Актуальность. Ветряная оспа имеет повсеместное распространение и по числу регистрируемых заболеваний занимает третье место после гриппа и других ОРЗ. В большинстве стран заболеваемость выше в го­родских населенных пунктах (700—900 на 100 000 населения) и значи­

smartpe

тельно меньше — в сельских. Болеют в основном дети: на возраст до 14 лет приходится 80—90% всей заболеваемости. Высокая контагиозность и почти 100 % восприимчивость к этой инфекции оправдывают ее на­звание «детская инфекция». Относительно нетяжелое течение, низкая летальность были долгое время причиной спокойного отношения к этой инфекции. Однако сейчас значительно расширились наши сведе­ния о клинических проявлениях заболеваний, вызываемых VZV, при которых, как оказалось, поражаются не только кожа и нервная систе­ма, но и пищеварительный тракт, легкие, мочеполовая система. Вирус оказывает также влияние на развитие плода и течение беременности.

Установлена возможность активации вируса на фоне неопластичес­ких процессов, болезней крови, ВИЧ-инфекции и других заболеваний, которые сопровождаются иммунодефицитом.

Этиология. VZV относится к семейству герпесвирусов (Herpesviri-dae), включающему множество вирусов, вызывающих заболевания у птиц, животных, земноводных, человека. Возбудители этого семейства разделены на 3 подсемейства:

— Alphaherpesviruses (включает вирусы простого герпеса — ВПГ 1 и 2 типов и VZV);

— Betaherpesviruses (представитель — цитомегаловирус — CMV);

— Gammaherpesviruses (представитель — вирус Эпштейна—Барр — EBV).

Семейство герпесвирусов изучают, дополняют новыми представите­лями, связь которых с патологией человека еще предстоит уточнить (например, лимфотропные вирусы герпеса).

Герпесвирусы имеют сходную структуру, геном их состоит из дву-нитчатой ДНК, вирион представлен капсидом и окружен оболочкой, содержащей липиды. Несмотря на большое сходство, эти возбудители имеют ряд различий в структуре генома, капсида, оболочки, тропности к отдельным тканям, чувствительности к ним различных лабораторных животных, характеру процесса, вызываемого в зараженном организме.

Все герпесвирусы чувствительны к химическому и физическому воздействию, в том числе к высокой температуре, длительно сохраня­ются при замораживании (до 70 °С), но при повторном оттаивании и замораживании быстро теряют свою инфекциозность, что необходимо учитывать при ампулировании и хранении исследуемого материала.

Репродукция вирусов в организмах чувствительных животных начи­нается в ядрах клеток, в цитоплазме обнаруживают зрелые частицы.

Большинство вирусов этой группы обладают способностью длитель­но, а нередко и пожизненно, персистировать в зараженном организме, что дает основание относить их к возбудителям медленных инфекций.

Заболевания, вызываемые представителями этого семейства виру­сов, отличаются высокой контагиозностью, в связи с чем инфициро-ванность населения наступает в большинстве случаев уже в детском

возрасте. Вирусы обладают отчетливым тератогенным, а многие из них — еще и онкогенным свойствами: возникновение лимфомы Бер-китта, саркомы Капоши, рака молочной железы и половых органов, карциномы носоглотки связывают с действием этих вирусов. Им свой­ственна полиорганность поражений. Наряду с локализованными, могут возникать генерализованные формы с поражением ЦНС, легких, пече­ни, других органов и систем, дающие высокую летальность, особенно у новорожденных.

Сами обладая иммунодепрессивным свойством, вирусы семейства Herpesviridae активируются на фоне других заболеваний, угнетающих защитные силы организма (лейкоз, новообразования, СПИД), поэтому их считают маркерами иммунодефицита.

VZV имеет диаметр 160—200 нм. Его нуклеокапсид включает 162 капсомера. Оболочка выявляется не у всех вирусов. Но инфекционные свойства присущи лишь тем вирионам, которые имеют оболочку.

VZV обладает выраженной антропонозностью, им редко удается за­разить человекообразных обезьян или морских свинок, что затрудняет экспериментальное изучение инфекции. В лабораториях вирус выра­щивают на культурах клеток человека (костно-мышечная ткань, клетки амниона, почек). В организме человека VZV проявляет тропность к эпителиальным клеткам, к клеткам слизистых оболочек, нервной тка­ни, что и определяет ведущую клиническую симптоматику. На фоне выраженного иммунодефицита спектр чувствительности к вирусу уве­личивается, и может в результате возникать поражение различных ор­ганов и систем.

VZV чувствителен к действию ДНК-ингибиторов (ацикловир, вида-рабин и др.). Нечувствителен к действию антибиотиков и сульфанил­амидов.

Эпидемиология. Источником инфекции при заболеваниях, вызывае­мых VZV, являются больные не только ветряной оспой, но и опоясыва­ющим лишаем. Вирус содержится в элементах сыпи на коже и слизи­стых оболочках.

Хотя ветряную оспу традиционно относят к респираторным инфек­циям, в смывах из носоглотки вирус обнаруживается лишь тогда, когда появляются высыпания на слизистых оболочках полости рта, и то в значительно меньшем количестве, чем в содержимом пустул и везикул на коже. Корочки вирус не содержат. Эта особенность и определяет период заразности больного — с момента появления высыпаний на слизистых оболочках и коже до периода образования корочек.

Механизм заражения — преимущественно капельный (при наличии высыпаний на слизистых оболочках), контактный и реже — вертикаль­ный. Передать инфекцию плоду может мать, больная либо ветряной оспой (что бывает крайне редко, так как к периоду детородного воз­раста практически все женщины успевают пройти этап первичного ин-

фицирования), либо опоясывающим лишаем. VZV может проникать через плаценту и инфицировать плод в течение всего периода бере­менности. Если заражение происходит в I триместре, существует ре­альная опасность развития уродств плода, если в более поздние сроки, то у такого ребенка после рождения инфекция чаще проявляется не в форме ветряной оспы, а в форме опоясывающего лишая.

Таким образом, первичное инфицирование, независимо от того, произошло оно от больного ветряной оспой или опоясывающим лиша­ем, проявляется в виде ветряной оспы. Для опоясывающего лишая ха­рактерен эндогенный механизм реактивации персистентной инфек­ции. Описаны случаи развития опоясывающего лишая после вакцина­ции против ветряной оспы.

Восприимчивость населения к ветряной оспе очень высока (90— 95%). Дети в возрасте до одного года устойчивы к заражению в связи с наличием пассивного (материнского) иммунитета. По мере его угаса­ния восприимчивость возрастает. Самая высокая заболеваемость при­ходится на детей в возрасте 4—5 лет, после чего у них вирус переходит в состояние длительной персистенции. По мере угасания приобретен­ного иммунитета преимущественно регистрируется опоясывающий лишай, 45% которого приходится на больных старше 65 лет.

Таким образом, ветряной оспой болеют преимущественно дети и ли­ца молодого возраста, а опоясывающим лишаем — пожилые люди. Но отдельные случаи ветряной оспы и опоясывающего лишая бывают у лиц всех возрастных групп. Ветряную оспу регистрируют как в виде спорадических случаев, так и в виде массовых заболеваний (вспышек) в детских коллективах. Опоясывающий лишай обычно носит споради­ческий характер и связан с состоянием иммунитета инфицированного, на который могут оказывать влияние различные факторы. Но и он мо­жет быть причиной эпидемических вспышек ветряной оспы в детских коллективах, если там появляется больной опоясывающим лишаем.

Периодичность подъема заболеваемости ветряной оспой с возник­новением эпидемий составляет несколько лет (малые циклы) и с интер­валами 20 лет и более (большие циклы).

Подъем заболеваемости в осенний период совпадает с возвращени­ем после каникул детей в детские учреждения (детские сады, школы). Росту заболеваемости ветряной оспой весной способствуют перепады температуры, снижение иммунитета и рост ОРЗ.

Классификация. Единой классификации инфекции, вызванной VZV, нет. По распространенности процесса и по тяжести течения кри­терии для ветряной оспы (первичное инфицирование) и опоясывающе­го лишая (рецидив) одинаковы.

По распространенности процесса инфекцию, вызванную VZV, мо­жно разделить на такие формы:

byj|

smartpe

• локализованные (изолированное поражение кожи и слизистых оболочек любой локализации);

• генерализованные (сочетанные поражения кожи, слизистых обо­лочек и внутренних органов).

При инфицировании VZV возможно течение болезни:

• легкое,

• средней тяжести,

• тяжелое.

Тяжесть течения определяется характером местных изменений (бул­лы, геморрагии), распространенностью и генерализацией процесса, степенью интоксикации. К тяжело протекающим формам относят ге­моррагическую, буллезную, гангренозно-некротическую.

Примерная формулировка диагноза. При постановке диагноза вет­ряной оспы учитывают тяжесть течения, распространенность процес­са, осложнения. Например:

1. Ветряная оспа, легкое течение.

2. Ветряная оспа, генерализованная форма, тяжелое течение. Осло- жнение: правосторонняя очаговая пневмония.

При формулировке подробного диагноза при опоясывающем лишае нужно учитывать локализацию и тяжесть процесса, его распростра­ненность, частоту рецидивов, осложнения, сопутствующие заболева­ния.

Поскольку больных с опоясывающим лишаем лечат преимуществен­но в неврологических отделениях, точная формулировка диагноза с указанием локализации повреждения нервных ганглиев и соответст­венно иннервируемых ими сегментов кожи находится в компетенции невропатологов. Мы будем говорить об особенностях течения herpes zoster с учетом распространенности процесса (локализованная, диссе-минированная, генерализованная).

Патогенез изучен недостаточно, что связано с отсутствием экспери­ментальной модели для воспроизведения VZV-инфекции. При зараже­нии человека VZV проникает в клетки слизистых оболочек в месте внедрения, где идет репродукция и накопление вируса (период инкуба­ции). Преодолев местные защитные барьеры, вирус проникает в кро­веносное русло, следствием чего является вирусемия.

Это совпадает с началом клинических проявлений. Обладая выра­женной дермотропностью, VZV проникает в эпителиальные клетки ко­жи, где размножается, вызывая характерные изменения в пораженных клетках и окружающих тканях. Вследствие расширения сосудов на ко­же вначале появляются мелкие пятна, затем развивается серозный отек кожи и образуются папулы. В дальнейшем при отслоении эпидер­миса появляются везикулы (пузырьки, наполненные серозным содер­жимым), при их нагноении образуются пустулы, а в дальнейшем при их подсыхании — корочки. Повреждаются обычно лишь поверхност­

ные слои кожи, поэтому рубцы не образуются, за исключением тяже­лых случаев заболевания или наслоения вторичной инфекции. В пора­женных клетках эпителия обнаруживаются внутриядерные эозино-фильные включения, а в шиловидном слое кожи — гигантские много­ядерные клетки.

В процессе генерализации вирусы могут проникать во внутренние органы. При этом на слизистых оболочках дыхательных путей, пище­варительного тракта и других органов появляются множественные ве­зикулы, которые быстро эрозирутотся. В тканях пораженных органов обнаруживают кровоизлияния, округлые очажки некрозов, а вокруг — многоядерные клетки и эозинофильные включения без выраженной воспалительной реакции. Могут развиваться тяжелые повреждения пе­чени с участками некроза, геморрагиями.

Вирус обладает тропностью и к нервной ткани. В спинальных нерв­ных ганглиях, корешках чувствительных нервов, рогах спинного мозга развиваются некротические и дегенеративные процессы. При элект­ронной микроскопии в клетках ганглиев и в соседних клетках обнару­живаются внутриядерные включения и вирус, что характерно для пер-систенции вируса.

VZV может поражать и вещество головного мозга, при этом возни­кают изменения, характерные для энцефалита: участки некроза, пери-васкулярный отек, петехиальные кровоизлияния.

Во время пребывания вируса в организме происходит стимуляция клеточного и гуморального иммунитета, появляются вируснейтрализу-ющие и комплементсвязывающие антитела; все это способствует осво­бождению от вируса, циркулирующего в крови, и от поврежденных вирусом клеток. Недоступными действию защитных факторов оказы­ваются вирусы, проникшие в клетки нервных ганглиев, где инфекция длительное время сохраняется в «дремлющем», латентном, состоянии.

Механизм латенции при инфекции, обусловленной VZV, практичес­ки не изучен.

Способствовать активации VZV могут различные факторы, снижаю­щие защитные силы организма. Это может быть связано с новыми ин­фекционными заболеваниями, перегреванием или переохлаждением, ультрафиолетовым облучением, радиацией, стрессами, гормональными нарушениями, тяжелыми заболеваниями (лейкозы, злокачественные новообразования), приемом некоторых лекарств (глюкокортикостеро-иды, цитостатики, иммунодепрессанты и др.).

Активация инфекции сопровождается дегенеративными изменения­ми клеток нервных ганглиев, шванновских клеток, нервных волокон, инфильтрацией тканей лимфоцитами и полинуклеарами, стазами в кровеносных сосудах.

По нервным стволам VZV проникает в кожу или слизистые оболоч­ки, где возникают герпетические высыпания по ходу этих стволов. В

ядрах пораженных клеток обнаруживают включения вирусных частиц. В шиповидном слое кожи появляются многоядерные гигантские клет­ки, часть клеток некротизируется, выражен также отек эпидермаль-ных клеток. Процесс носит поверхностный характер, как и при перви­чном инфицировании, поэтому рубцы тоже возникают редко.

Вирусы из разрушенных клеток в период обострения поступают и в кровеносное русло, стимулируя как специфический иммунитет, так и развитие аллергических процессов. В некоторых случаях вирусемия завершается диссеминацией и поражением внутренних органов (пе­чень, легкие, селезенка, пищеварительный тракт, ЦНС). При микро­скопическом исследовании в этих органах обнаруживают округлые очажки некрозов, кровоизлияния, многоядерные клетки.

В развитии осложнений (энцефалит, лептоменингит, миокардит) ва­жную роль играют аутоиммунные реакции.

В процессе клинического выздоровления принимают участие факто­ры гуморального и клеточного иммунитета. При этом более важную роль играет клеточный иммунитет (макрофаги, Т- и В-клетки). Гумо­ральному иммунитету принадлежит второстепенная роль. Антитела усиливают киллерную функцию Т-лимфоцитов по уничтожению ин­фицированных клеток, но не препятствуют активации процесса (реци­диву болезни), что, как правило, связано с угнетением клеточного им­мунитета. Опоясывающий лишай, как и многие другие вирусные ин­фекции (простой герпес, инфекционный мононуклеоз), является при­знанным маркером иммунодепрессии.

Патогенез инфекции, вызываемой VZV, можно представить в виде схемы (рис. 9).

Клиника. Ветряная оспа. Инкубационный период при ветряной оспе длится 5—21 день, в среднем — 1—2 нед.

Клинические проявления заболевания можно объединить в два ос­новных синдрома, обусловленных дермотропностью вируса и его ток-сигенностью:

• поражение кожи и слизистых оболочек,

• интоксикация.

Заболевание, как правило, начинается остро с повышения темпера­туры, высота которой определяется тяжестью течения процесса. Редко этому предшествуют продромальные явления в виде недомогания, ухудшения аппетита. Вслед за повышением температуры в 1-й, реже на 2-й день болезни появляются высыпания на коже.

Лихорадка длится обычно 2—7 дней, при обильных высыпаниях и тяжелом течении болезни — до 10 дней и более. Она может быть по­стоянной или ремиттирующей, субфебрильной и высокой (39—40 °С и выше). Как показывают наблюдения, существует корреляция между длительностью и выраженностью лихорадочной реакции и интенсив­ностью высыпаний. 6*