21 Ж. Возианова

Осложнения. ВГВ протекает более тяжело, чем ВГА, осложнения при этом заболевании регистрируются чаще и они более тяжелые. Так, значительно чаще возникают фульминантные формы, летальность при которых достигает 30—50%.

При ВГВ могут возникать такие же осложнения, как и при ВГА, но возможны и осложнения другого характера. ^

У людей, уже имеющих хроническое заболевание печени, возможно появление отеков, асцита (отечно-асцитическая форма). Основная при­чина — нарушение синтеза альбуминов, изменения онкотического дав­ления, портальная гипертензия. Они встречаются при подостром гепато-некрозе. Кроме асцита, отеков при этом выявляют резко выраженную спленомегалию, расширение вен на передней брюшной стенке.

Повреждение костного мозга ИК приводит к развитию апластичес-кой анемии. Это довольно редкое осложнение, но прогноз всегда не­благоприятен.

Отложения в почках комплемента и иммунных комплексов с НВеАд у лиц с длительным течением ВГВ, длительной циркуляцией в крови НВеАд сопровождаются развитием мембранозного гломерулонефрита, в сосудах — узелкового периартериита. Описывают и более редкие осложнения — синдром Гийена — Барре, поражение эндокринных же­лез (поджелудочной, щитовидной, половых), миокардит, перикардит, фиброзирующий альвеолит и др. В основе большинства внепеченочных поражений лежат аутиммунные процессы, хотя возможность внепече-ночной репликации вируса не исключает непосредственного действия вируса и ИК.

Исходы. Циклическое течение ВГВ с нормальной реконвалесценци-ей наблюдается у 80—85 % больных. У подавляющего большинства из них болезнь заканчивается полным выздоровлением.

Особенностью ВГВ является вероятность формирования носительст­ва HBsAg как при легком и бессимптомном течении, так и при тяже­лом. Вероятность формирования носительства даже больше при лег­ком течении, что обусловлено недостаточным иммунным ответом и как следствие — неполной элиминацией возбудителя. Кроме того, HBV содержит пептиды, которые способны защищать инфицированную ви­русом клетку от лизиса, что способствует сохранению HBV в печени. При носительстве вирус персистирует в гепатоцитах, не разрушая их. Хроническое носительство формируется у 6—15 % лиц, перенесших ВГВ. К носительству HBsAg отношение неоднозначное. В настоящее время все большее подтверждение находит мнение, что «здоровое но­сительство» — это наиболее доброкачественно протекающий вариант хронического ВГВ—НВеАд-негативного.

У 15—20 % больных ВГВ с затяжным течением нередко формирует­ся хронический гепатит. Переходу в хроническую форму способст­вуют алкоголизм, нарушение питания, наличие сопутствующих заболе­ваний и другие факторы, в том числе генетические, при этом сущест­венную роль играют не только генетические особенности вируса (его генотип, субтип), но и человека. Велика роль и вирусов-мутантов, кото­рые не распознаются специфическими противовирусными антитела­ми. Особенности течения инфекционного процесса на раннем этапе развития болезни определяются цитотоксичностью Т-лимфоцитов: ес­ли они перестают контролировать этот процесс, создаются условия для хронизации.

Вероятность хронизации иногда можно предсказать. Ее возможны­ми предшественниками являются:

• длительная (до 50—90 дней) HBs-антигенемия с высокими титра­ми HBsAg;

• персистирование НВеАд более 6—8 нед после острой фазы, позд­нее появление анти-НВе.

До последнего времени хронический ВГВ было принято делить на хронический активный гепатит (ХАГ) и хронический персистирующий гепатит (ХПГ). В 1994 р. Международная рабочая группа (IWP) и Все­мирный конгресс гастроэнтерологов (WCOG) признали эти термины не­приемлемыми, заменив их общим термином «хронический гепатит В». По определению WCOG, «хронический вирусный гепатит — воспали­тельное заболевание печени, вызываемое HBV, длящееся 6 мес или бо­лее и способное привести к циррозу или быть ассоциированным с цир­розом».

Выражение «быть ассоциированным с циррозом» наиболее вероят­но означает следующие возможности:

• хронический гепатит В присоединяется к уже имеющемуся цир­розу другой этиологии;

• хронический гепатит В протекает параллельно с формирующим­ся циррозом одноименной природы и определяет степень активности процесса (не стадию!).

О степени активности процесса можно судить по уровню и динами­ке специфических печеночных ферментов, белка, наличию и соотно­шению маркеров ВГВ, однако эти показатели сейчас не считаются дос­таточно убедительными. Оценить активность процесса в печени помо­жет исследование пунктатов печени с определением индекса гистоло­гической активности.

При хроническом ВГВ в крови появляются специфические антитела к клеткам печени, отдельным фрагментам клеток печени, а также к дру­гим тканям (щитовидной железы, клеткам костного мозга и т.д.). Быст­рота прогрессирования процесса определяется множеством факторов.

Присоединение аутоиммунного компонента к хроническому ВГВ приводит к более тяжелому течению заболевания, быстрому прогрес-сированию патологического процесса.

Хронический ВГВ может приводить к развитию цирроза печени, а наслоившись на уже имеющийся цирроз, усиливать деструктивные процессы в печени и таким образом ухудшать прогноз.

При циррозе печень становится плотной, нередки отеки, асцит, поя­вляются «сосудистые звездочки», пальмарная эритема. Периоды ре­миссии при этом практически отсутствуют. Заболевание протекает с выраженными признаками нарушения функции печени (в том числе почти постоянно регистрируется высокая активность АлАТ), селезенки (вплоть до явлений гиперспленизма), эндокринными расстройствами, васкулитом, аллергическими реакциями, отчетливо выявляется полиси­стемность поражений. Такие больные умирают обычно от острой пече­ночной недостаточности, кровотечений, осложнений со стороны дру­гих органов (например, агранулоцитоз), сепсиса.

Заболевание благоприятнее протекает у мужчин. Большая тяжесть течения у женщин обусловлена, как полагают, особенностями гормо­нальной функции (наличием эстрогенов).

Первичный рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома) может быть исходом ВГВ (острый ВГВ-»хронический гепатит-»цирроз-»рак), но иногда возникает, не проходя все эти стадии. Этот патологический про­цесс может развиваться и при легком течении ВГВ и даже у вирусоно-сителей. Наиболее высокая группа риска — дети, родившиеся от инфи­цированных матерей. К развитию гепатоцеллюлярной карциномы пред­располагает длительное персистирование вируса в гепатоцитах, чаще она развивается на фоне цирроза, но особая роль принадлежит Х-белку HBV, индуцирующему мутацию в ядре инфицированного гепатоцита с последующим развитием опухолевых клеток. В свою очередь, в ткани гепатоцеллюлярной карциномы происходит мутация HBV, а это затруд­няет распознавание HBV-инфекции, спровоцировавшей развитие опу­холи. Заболевание характеризуется быстро прогрессирующими симпто­мами общей интоксикации, быстрым увеличением печени, ее плотно­стью. Однако степень увеличения печени, наличие или отсутствие боле­вого синдрома, желтухи и прочих признаков, позволяющих думать о ра­ке печени, в значительной мере определяются локализацией рака, его размерами, быстротой прогрессирования процесса. Полагают, что опу­холь более 2—3 см в диаметре практически уже неоперабельна. Особым признаком гепатокарциномы является заметное повышение уровня ЩФ даже при отсутствии желтухи. Активность других ферментов может быть увеличена незначительно. Характерны быстрое похудание, диспе­псические явления, тупая ноющая боль в правом подреберье.

Летальность при ВГВ достигает 1—3 %, наиболее высока она при фульминантных формах и развитии ОПЭ.

Специфическая диагностика ВГВ. Диагноз ВГВ подтверждают обна­ружением его антигенов в сыворотке крови или антител к различным антигенам. Сроки появления и длительность циркуляции отдельных антигенов и антител, их сочетания позволяют определить остроту про­цесса, а в отдельных случаях прогнозировать дальнейшее течение и ис­ход заболевания.

Для выявления антигенов и антител при ВГВ наиболее широко ис­пользуют РИА и РФА.

HBsAg появляется в крови рано — уже через 1—2 нед после инфици­рования. Однако концентрация его столь мала, что вышеназванными методами он не определяется еще очень долго, у большинства больных его удается обнаружить лишь спустя несколько месяцев после зараже­ния. Закономерно HBsAg появляется в значительных количествах в сы­воротке крови перед началом заболевания (за неделю и ранее), достигает максимальной концентрации в разгар болезни, исчезая в пе­риод реконвалесценции. При неосложненном среднетяжелом течении длительность HBs-антигенемии обычно не превышает 6—8 нед. Чем дольше выявляется у больных HBsAg, тем больше вероятность перехода острого ВГВ в хронический ВГВ, носительства. Таким образом, обнару­жение у больного HBsAg не является абсолютно достоверным доказа­тельством острого ВГВ: это может быть признаком носительства HBV и даже гепатоцеллюлярной карциномы. Но и отсутствие HBsAg не может служить основанием для снятия диагноза острого ВГВ. Причинами отри­цательной реакции могут быть малая, не улавливаемая стандартными методами, концентрация HBsAg в крови, «серологический пробел», по­требление HBsAg D-вирусом. Кровь при этом своей инфекционности не теряет. Не следует забывать и о pre-s-мутантах.

Анти-HBs появляются на 4—12-й неделе после заражения, но быст­ро связываются с циркулирующим HBsAg, поэтому в крови инфициро­ванного антитела можно обнаружить после исчезновения HBsAg. Пе­риод между исчезновением HBsAg и появлением в крови анти-HBs на­зывается «серологическим пробелом», он может составлять 1—2 нед и более. При этом в крови не определяются ни HBsAg, ни анти-HBs. Не­смотря на отсутствие HBsAg, кровь в это время своей инфекциозности не теряет. Титры антител растут медленно, достигая наиболее высоких показателей через 6—12 мес после исчезновения HBsAg. Наиболее вы­сокие титры анти-HBs обнаруживают у лиц с кратковременной антиге-немией. Анти-HBs — долгоживущие антитела. Сохраняясь в достаточ­но высоких титрах у реконвалесцента до 5 лет, они защищают его от повторного заражения. Но анти-HBs в относительно невысоких титрах можно обнаружить и спустя 10 лет после перенесенного заболевания. Существуют данные о том, что у подавляющего большинства больных хроническим ВГВ анти-HBs не обнаруживаются.

Наличие анти-НВс в крови — наиболее надежный показатель актив­ной вирусной репликации. В крови их обнаруживают с первыми кли­ническими проявлениями болезни, хотя появляются они уже через 3—5 нед после заражения. Титры анти-НВс растут, пока в крови обна­

руживают HBsAg, после его исчезновения они начинают снижаться. Субклинические формы ВГВ дают низкие титры анти-НВс.

В первые месяцы болезни сначала выявляют анти-НВс класса IgM, затем — анти-НВс IgG. На 4—6-м месяце болезни у некоторых боль­ных можно обнаружить как IgM, так и IgG.

Анти-НВс IgG у реконвалесцентов сохраняются годами, а при хро­ническом ВГВ их можно обнаружить практически постоянно. При обо­стрении процесса в печени, сопровождающегося репликацией вируса, снова могут выявляться наряду с анти-НВс IgG и анти-НВс IgM.

НВеАд — показатель интенсивной вирусной репликации. Появляет­ся в крови обычно одновременно с HBsAg. Концентрация НВеАд опре­деляет в значительной мере степень инфекционности крови.

Определить в крови больного НВеАд можно с первых дней болезни. Если НВеАд сохраняется более 10 нед, можно думать о возможности формирования хронического гепатита. Обычно НВеАд перестает опре­деляться раньше, чем HBsAg. Но НВеАд может не определяться при инфицировании рге-соге-мутантами.

Анти-НВе появляются в крови после исчезновения НВеАд (насту­пает сероконверсия). Раннее появление их свидетельствует о благо­приятном течении ВГВ, в крови они сохраняются до 2 лет (рис. 28).

Продром

_ж

Клинические проявления

Желтуха

Пороговый уровень в крови

Месяцы после

заражения

Основным недостатком всех вышеперечисленных методов является недостаточная чувствительность тест-систем, позволяющих определять соответствующие маркеры лишь при достаточно высокой их концент­рации в крови. В последние годы все более широкое распространение получает ПЦР-полимеразная цепная реакция (PCR — polymerase chain reaction), отличающаяся не только очень высокой чувствительностью, но и очень высокой специфичностью. Это — маркер активной репли­кации вируса, позволяющий определять вирусную ДНК даже при от­сутствии других маркеров в крови. Еще одним маркером активности процесса является фермент ДНК-полимераза, который информативен при исследовании больных с острым и хроническим ВГВ.

Если раньше пункционную биопсию печени производили редко, главным образом с целью уточнения этиологии гепатита при хроничес­кой патологии печени, то сейчас это — одно из обязательных исследо­ваний, помогающих решить вопрос об активности процесса при хро­нических гепатитах. Так, гистологический индекс активности Knodell (HAI) рассчитывают по соотношению частоты перипортальных мосто-видных некрозов, фокальных некрозов, портального воспаления и фи­броза. Такой метод дает значительно более надежную информацию о характере процесса в печени, тем более что полученные данные не всегда коррелируют с биохимическими показателями.

Примерная формулировка диагноза. 1. Острый вирусный гепатит В (HBsAg+ ), желтушная форма, циклическое среднетяжелое течение.

2. Затяжной вирусный гепатит В (НВеАд +), ациклическое (с реци­дивами) среднетяжелое течение.

3. Холестатическая форма ВГВ (HBsAg +, анти-НВе + ), затяжное среднетяжелое течение.

4. Фульминантный острый ВГВ. ОПЭ III степени. Профилактика. Общая профилактика ВГВ включает :

• своевременное выявление больных с различными формами ВГВ и вирусоносителей (особое внимание необходимо уделять группам рис­ка), изоляцию и санацию больных ВГВ;

• контроль за службой крови, регулярное обследование доноров на наличие HBsAg и других маркеров; ограничение показаний к пере­ливанию крови и ее препаратов;

• использование систем разового пользования для парентеральных манипуляций;

• ограничение показаний к парентеральным манипуляциям;

• использование специалистами, работающими с инфицированным материалом, индивидуальных средств защиты (перчатки, очки).

Специфическая профилактика ВГВ делится на активную и пассив­ную.

Активная профилактика заключается в проведении вакцинации. Многие вакцины созданы еще в 70-е годы.

Используют два типа вакцин — плазменную и рекомбинантную.

Плазменную вакцину готовят из высокоочищенного HBsAg, полу­ченного из крови вирусоносителей с высоким его содержанием.

Рекомбинантная вакцина произведена на основе HBsAg из рекомби-нантных штаммов, культивируемых на дрожжах. Наиболее известны Recombivax НВ, Engerix-B.

Взрослых (группы риска) вакцинируют троекратно: вторую дозу вво­дят через 1 мес после первой, третью — через 6 мес после первой. Дози­ровки приводятся в соответствующих инструкциях, так как свойства вак­цин различны. Если после окончания полного курса вакцинации конт­рольные исследования показывают, что уровень антител ниже 100 МЕ/л, вводят еще одну бустерную дозу. При правильно проведенной вакцина­ции и хорошей реактивности организма уровень антител 100—1000 МЕ/л сохраняется до 2 лет, затем постепенно начинает снижаться.

Полагают, что бустерная доза должна быть назначена, если уровень антител падает ниже 10 МЕ/л. В большинстве случаев такая необходи­мость возникает через 4 года — 6 лет, иногда — позже.

Особого внимания заслуживает вакцинация детей, особенно в реги­онах с высоким уровнем заболеваемости ВГВ. Таких детей вакциниру­ют троекратно (на первом месяце жизни, через 1 мес, а затем через 6 мес после первой вакцинации). Дети, родившиеся от матерей — носи­телей HBV или больных ВГВ, подвержены высокой степени риска за­болеть ВГВ. Поэтому такому ребенку профилактические мероприятия (активно-пассивная иммунизация) проводят еще в родзале: сразу после рождения или в течение первого часа вводят 0,5 мл иммуноглобулина против ВГВ (HBIg) с высокой концентрацией антител. С интервалом в несколько часов вводят HBV-вакцину. В дальнейшем вакцину вводят через 1 и 6 мес после первой дозы, но существует мнение, что эффек­тивность профилактических мероприятий у детей, рожденных от ин­фицированных матерей, повышается, если специфический иммуногло­булин будет введен не только при рождении ребенка, но и в трех- и шестимесячном возрасте.

В Украине вакцинация детей против ВГВ была включена в график вакцинопрофилактики в 1996 г. Однако контингента для вакцинации и предложенные схемы введения вакцин нуждаются в уточнении.

Отношение к вакцинации пока неоднозначное, несмотря на отчет­ливо выраженный протекторный иммунитет. Существуют, например, данные, что у привитых чаще обнаруживается мутантный HBV, а мута­ция может быть причиной того, что не вырабатывается иммунитет пос­ле прививки.

Показана вакцинация:

• в группах риска по ВГВ (см. эпидемиологию ВГВ);

• детям, родившимся от матерей, инфицированных HBV;

• пациентам и персоналу отделений гемодиализа;

• лицам, часто получающим различные инъекции;

— медицинскому персоналу, имеющему контакт с кровью и другими биологическими жидкостями различных больных, в том числе с ВГВ.

Для пассивной иммунизации используют гипериммунный иммуногло­булин, получаемый из плазмы крови доноров с высоким уровнем анти­тел к HBsAg. Контактным из групп риска его вводят в дозе 0,06 мл/кг массы тела, желательно в течение первых 24—48 ч после контакта. Эф­фективность действия иммуноглобулина сомнительна при его введении через 7 дней и позже после предполагаемого инфицирования.

Порядок выписки из стационара. Реконвалесцентов выписывают из стационара не ранее чем через 3 нед от начала заболевания при усло­вии клинического выздоровления. Умеренная гепатомегалия может со­храняться, но желтуха должна отсутствовать (у некоторых больных уровень билирубина в крови может превышать норму не более чем в 1,5—2 раза). НВеАд в крови не должен определяться, уровень цитоли-тических ферментов не должен превышать норму более чем в 1,5—2 раза. В течение 1-го месяца после выписки реконвалесцента наблюдает врач стационара (1 раз в 10—14 дней), затем — врач КИЗа. Контроль­ные осмотры проводят каждые 3 мес, при необходимости чаще. С дис­пансерного учета больного можно снимать при отсутствии HBsAg в крови и признаков хронизации.

Реконвалесцентов допускают к работе не ранее чем через 4—5 нед после выписки из стационара, независимо от тяжести течения. Все ре­конвалесценты освобождаются от тяжелых работ и физкультуры на 6—12 мес. В течение 6 мес противопоказаны любые прививки, плано­вые операции.

Сочетанное течение ВГА и ВГВ. В последнее время участились слу­чаи, когда у больного одновременно диагностируют ВГА и ВГВ. Осо­бенности течения такого сочетанного патологического процесса изуча­ют, но уже в настоящее время существуют разные точки зрения на па­тогенез гепатитов-микст. Основные гипотезы оппонентов такие:

1. Одновременное инфицирование не сказывается на тяжести тече­ния гепатитов, а обе инфекции развиваются как бы независимо друг от друга.

2. На высоте ВГА происходит временное угнетение размножения HBV. Это явление пытаются объяснить действием эндогенного интерферона, в результате чего такая инфекция-микст может протекать легче.

Для того чтобы достоверно можно было судить о характере взаим­ного влияния HAV и HBV, нужно знать, одновременно произошло за­ражение или речь идет о суперинфекции HAV, произошло инфициро­вание HAV носителя HBsAg или больного с активным процессом (воз­можны и другие варианты).

Достоверные сведения могут быть получены только при использова­нии во время обследовния больных всех маркеров HAV и HBV в дина­мике.

вирусный гепатит d

Вирусный гепатит D, син. — дельта-гепатит (англ. — hepatitis D).

Этиология. Возбудитель — HDV ■— представитель нового вида виру­сов. Он занимает промежуточное положение между вирусами и вирои-дами, его классифицируют как рибозим. Это — дефектный «голый» вирус, не имеющий оболочки. HDV —простая частица, имеющая раз­меры 35—37 нм, содержащая в ядре кольцевидную одноцепочечную РНК. Свою оболочку вирус строит из HBsAg HBV. Эта оболочка необ­ходима для проникновения вируса через мембрану гепатоцита.

В настоящее время вирус активно изучают, благодаря чему постоян­но поступает новая информация. Доказано, что HDV существует в двух формах •— малой и большой, которые различаются по активности реп­ликации, степени патогенности. Малая форма обладает большей пато-генностью.

Течение ВГО в значительной мере определяется генотипом вируса. В настоящее время-определяется три генотипа HDV: I (субтипы 1а и lb), И, III. I генотип встречается у жителей России, он нередко сочетается с гепатоцеллюлярной карциномой и циррозом печени. У жителей Юж­ной Америки чаще обнаруживают HDV III генотипа. Второй генотип чаще встречается у жителей Тайваня. Он вызывает менее тяжелое те­чение заболевания, реже возникает и хронизация процесса.

Не случайно, по-видимому, более чем у 40% больных, у которых воз­никали фульминантные формы ВГВ, обнаруживают и HDV.

Особенностью HDV является способность неблагоприятно воздейст­вовать на CD4 клетки и Т-лимфоциты.

Вирус устойчив к действию высоких температур и кислот, но разру­шается в щелочной среде.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной острым или хроническим ВГО или носитель HDV.

Основной путь передачи — парентеральный, как и при ВГВ. Верти­кальный путь существенной роли не играет. Не исключают возмож­ности передачи вируса с помощью кровососущих насекомых. Часто вирус выявляют у больных болезнью Дауна, убедительного объяснения этому феномену пока нет.

Факторы передачи HDV — кровь и другие биологические жидкости. Широкое использование иммуноглобулинов увеличивает риск распро­странения ВГО.

Группы риска по BTD те же, что и при ВГВ. Но заболевание развива­ется лишь у лиц, имеющих HBsAg (больных или носителей), хотя вирус инфицирует и HBsAg-отрицательных лиц.

Наиболее распространено носительство HDV в некоторых регионах Среднего Востока, в Венесуэле, на юге Италии, в Сибири. Во многих странах не предусмотрена обязательная регистрация ВГО, поэтому об истинной распространенности этой патологии судить трудно. Тем не менее, есть регионы, где ВГО встречается даже в виде эпидемий с вы­сокой летальностью (лабрийская лихорадка в Бразилии, гепатит Сан-Марта в Колумбии).

Как выяснилось в последние годы, ВГО не относится к числу «но­вых» заболеваний: в США антитела к HDV обнаружены в препаратах иммуноглобулинов, приготовленных еще в 1944 г.

Патогенез. Путь внедрения вируса в организм такой же, как при ВГВ. Током крови вирус заносится в печень, где проникает в ядро гепа­тоцита. РНК вируса имеет кольцевую или нитчатую структуру, однако репликация 'полноценного вируса возможна только при наличии HBsAg, то есть только при острой или хронической ВГВ-инфекции, при которой HBsAg синтезируется в цитоплазме гепатоцита, попадая затем в кровь. HDV ингибирует синтез генома и генетических продуктов HBV в ядре, но использует HBsAg для построения своей оболочки. Та­ким образом, при ВГО угнетается репликация HBV. Образование но­вых вирусных частиц идет до тех пор, пока есть «строительный мате­риал» — HBsAg. HDV без HBsAg не способен вызвать заболевание, но он может сохраняться в ядре гепатоцита и даже реплицироваться в не­больших количествах за счет своего HBsAg. Аутоиммунными процесса­ми сопровождается лишь 50% случаев хронического ВГО. Отсутствие эффекта от применения иммуносупрессивных препаратов при ВГО мо­жно объяснить отсутствием иммунного воспаления. В результате непо­средственного цитопатогенного действия вируса в печени возникают обширные поля некроза уже в начальный период заболевания в соче­тании с признаками портального и лобулярного воспаления. В ходе бо­лезни формируются и имунные реакции — появляются специфичес­кие антитела — анти-HDV. При одновременном инфицировании HBV и HDV чаще возникает острая инфекция. Это обусловлено действием на клетку одновременно двух вирусов с различным механизмом повре­ждения, это же является причиной частого развития тяжелых и фуль-минантных форм. При суперинфицировании HDV чаще формируются хронические формы. ВГО, таким образом, по своей сути — инфек­ция-микст.

Иммунные к ВГВ лица, у которых в сыворотке обнаруживают ан-ти-HBs и анти-НВе, невосприимчивы к HDV, как и те, у кого отсутству­ют все маркеры HBV.

Клиника. Течение острого ВГИ протекает в двух вариантах.

Первый вариант (коинфекция) возникает при одновременном зара­жении HBV и HDV. От ВГВ возникшее при этом заболевание отличает­ся прежде всего более коротким инкубационным периодом.

Уже в преджелтушный период у 60% больных бывает повышение температуры (иногда до высокой), у 30% больных лихорадка сохраняет­ся и в желтушный период. Возможно и постепенное начало с выражен­ным диспепсическим синдромом (тошнота, рвота), артралгиями.

Характерным признаком этого варианта течения острого ВГО явля­ется рано появляющаяся боль в правом подреберье и надчревной обла­сти, сохраняющаяся иногда в течение всего периода болезни.

Остальные клинические проявления и течение заболевания типич­ны для ВГВ, но при сочетании с ВГО обычно наступает вторая волна клинических проявлений заболевания, которая, как правило, без про­ведения специальных исследований с использованием маркеров расце­нивается как рецидив ВГВ. Кроме того, в желтушный период может длительно (до 2 нед) сохраняться субфебрилитет, нередко появляется полиморфная сыпь.

Почти у половины больных заболевание протекает тяжело, чаще, чем при других ВГ, возникают фульминантные формы с высокой ле­тальностью. Чаще, чем при других способах заражения, фульминант­ные формы развиваются при внутривенном инфицировании (при пе­реливании крови и ее компонентов), что, вероятно, связано с поступле­нием большого количества HBV и HDV. Длительность антигенемии коррелирует с тяжестью течения ВГО.

Затяжное течение для коинфекции, однако, не характерно, хрониче­ский гепатит после перенесенного заболевания формируется редко.

Второй вариант (суперинфекция) характеризуется наслоением HDV-инфекции на ВГВ, протекающий в форме острого или хроничес­кого гепатита, а также в форме носительства. Тяжесть течения заболе­вания обусловлена при этом главным образом длительностью предше­ствовавшего самостоятельного воздействия на печень HBV.

Обычно начинается заболевание как ВГВ, но в дальнейшем болезнь характеризуется волнообразным течением (периодические клиничес­кие и ферментативные обострения) и быстрым нарастанием неблаго­приятных признаков, свидетельствующих о хронизации: плотная пе­чень, "сосудистые звездочки", пальмарная эритема и т.д. Часто разви­вается отечно-асцитическая форма. Для этого варианта течения остро­го ВГО характерна триада симптомов: озноб, повышение температуры, отечно-асцитический синдром. Ему свойственен и быстрый исход в хронический гепатит, а затем в цирроз печени (ранний). Выздоровле­ние без остаточных явлений наблюдается лишь у 10 % больных. Фуль­минантные формы возникают нередко.

Примерно у 6—7 % больных острый ВГО протекает в безжелтушной форме, а у отдельных больных может проявляться только повышением активности цитолитических ферментов.

При легком течении ВГВ HDV выявляют примерно у 1—2 % боль­ных, среднетяжелом — у 3—5 %, тяжелом — до 30 %, при фульминант-ных формах — наиболее часто.

HDV-суперинфекция у здоровых носителей HBV может привести к тяжелому поражению печени.

Хронический ВГИ клинически полиморфен, похож на хронические гепатиты другой этиологии. У 1/3 больных длительно сохраняются желтуха, астеновегетативный синдром. Характерно снижение аппети­та, прогрессирующее снижение массы тела. Рано обнаруживаются вторичные печеночные знаки (пальмарная эритема, "сосудистые звез­дочки"). Нередко возникают геморрагический и отечно-асцитический синдромы. Основная особенность хронического ВГО — быстрое (в те­чение 1 года — 2 лет) прогрессирование с исходом в цирроз печени.

Процесс протекает волнообразно, с короткими неполными ремисси­ями, периоды обострений характеризуются выраженной диспротеине-мией, гиперферментемией, повышенной тимоловой пробой, но даже в короткие периоды ремиссий полная нормализация этих показателей не наступает. Возможны кратковременные повышения температуры, желтуха. Увеличение селезенки может быть значительным и сочетать­ся с признаками гиперспленизма.

Особенно активно хронический процесс протекает в первые меся­цы и годы после инфицирования HDV.

Осложнения, исходы. Осложнения, исход при ВГО такие же, как и при ВГВ, что не случайно, так как, по существу, имеет место инфек­ция-микст (ВГВ + ВГО), HDV усиливает некрогенное действие HBV. Ча­ще при такой микст-патологии возникает цирроз печени.

Специфическая диагностика. Для выявления антигенов HDV ис­пользуют те же методы, что и при ВГВ.

В течение 1-й недели заболевания в сыворотке крови можно обнару­жить HDV, затем быстро наступает сероконверсия. HDV длительно (пока больной жив) обнаруживают в крови лишь при фульминантных формах.

Анти-HDV класса IgM в крови появляются сразу после исчезнове­ния HDV и сохраняются обычно до 4 нед. Более длительное выявление IgM обычно свидетельствует о явной угрозе хронизации, так как имму­ноглобулины этого класса отражают активность вирусной репликации. Анти-HDV класса IgG появляются несколько позже, а после 4—5 нед полностью сменяют IgM. Но при суперинфекции в крови довольно длительное время можно обнаружить иммуноглобулины обоих классов одновременно. При хроническом ВГО длительное время (годы) обнару­живают в высоких титрах анти-HDV IgG, а при обострениях одновре­менно появляются и анти-HDV IgM.

При ВГО в крови могут одновременно обнаруживаться и различные маркеры HBV — HBsAg, НВеАд, анти-НВс и другие (их сочетание оп­

ределяется периодом и тяжестью болезни). При всех вариантах тече­ния BTD в период активной репликации вируса методом ПЦР можно обнаружить HDV — РНК. Поэтому этот метод может использоваться для контроля эффективности лечения и прогнозирования исходов.

При сочетании ВГВ с ВГО из крови может исчезать HBsAg. Поэтому во всех случаях, когда у больного с явными признаками ВГВ отсутству­ет HBsAg или обнаруживается только анти-НВс, необходимо исклю­чить наличие сопутствующей D-инфекции либо pre-S-мутант ВГВ. Маркеры HDV следует искать в сыворотке крови и у всех больных с фульминантными формами ВГВ.

У больных с циррозом персистирование HDV и HBV свидетель­ствует о большой вероятности возникновения гепатоцеллюлярной кар­циномы в ближайшие годы.

Примерная формулировка диагноза. 1. Острый вирусный гепатит D (анти-HDV IgM + ), желтушная форма, затяжное среднетяжелое тече­ние. Носительство HBsAg.

2. Микст-гепатит (ВГВ + ВГО; HBsAg+ , анти-HDV IgM-f).

Следует, однако, помнить, что далеко не всегда, особенно если нет возможности использовать все необходимые маркеры, можно решить вопрос о том, имеет ли место носительство HBsAg или острый ВГВ. По­этому чаще в тех случаях, когда у больного на фоне острого ВГ обнару­живают HBsAg и анти-HDV IgM, ставят диагноз:

Гепатит-микст (вирусный гепатит В + вирусный гепатит D). Конечно, очень ценно, если удается установить, протекает ВГО в этом случае по типу коинфекции или суперинфекции, поскольку это позволяет уточнить давность процесса, прогнозировать течение и исход заболева­ния, но удается это пока редко.

Профилактика. Общая профилактика аналогична таковой при ВГВ. Так как широкое применение иммуноглобулинов увеличивает риск возникновения ВГО, следует ограничить показания к их применению (далеко не во всех странах тестирование на HDV обязательно).

В настоящее время изучают перед широким внедрением в практику рекомбинантную вакцину против ВГО. Поскольку для возникновения ВГО необходим HBsAg, специфическая профилактика ВГВ является од­новременно и защитой от ВГО.

вирусный гепатит с

Вирусный гепатит С (англ. — hepatitis С).

Этиология. Возбудитель ВГС — HCV, он относится к роду Flavi-viridae, куда также входит возбудитель желтой лихорадки. Это предста­витель «новых» вирусов, так как лишь в 1989 г. Choo и соавторы описа­ли его, выделив из группы ни А, ни В гепатитов с парентеральным ме­ханизмом передачи (геном HCV был первоначально выделен из плазмы искусственно инфицированных шимпанзе, больных хроническим гепа­титом) .

HCV содержит однонитевую линейную РНК, имеет липидную обо­лочку, размеры его 30—50 нм. Геном HCV состоит из 10 ООО нуклеоти-дов. Еще не все протеины изучены, не известна и их роль в патогенезе. Наиболее изучены нуклеокапсидный протеин (С) и вирусные оболоче-чные гликопротеины (Ej, Е₂).

HCV обладает наибольшей вариабельностью среди всех вирусов — возбудителей ВГ. Мутации происходят под действием самых различ­ных факторов -— медикаментов, других вирусов, бактерий и т.д. Такая способность HCV обеспечивает его наибольшую защищенность в орга­низме инфицированного человека, прежде всего от антител, которые не в состоянии распознать мутантные вирусы. Результатом этого явля­ется неспособность HCV-инфекции к самолимитированию. Вирус об­ладает способностью поражать не только гепатоциты, но и клетки кро­ви (нейтрофилы, моноциты, В-лимфоциты), мнение о возможном воз­действии на Т-лимфоциты неоднозначно.

В настоящее время выделено и изучается не менее 6 генотипов и множество субтипов вирусов, которые различаются по степени виру­лентности, эффективности взаимодействия с лекарственными препа­ратами и другим факторам. И среди этих субтипов существуют различ­ные варианты, значительно различающиеся между собой.

Как выяснилось, в различных регионах земного шара геномы вируса имеют свои различия, что сказывается на результатах серологических исследований. Более того, имеются данные, что различные субтипы ви­русов не дают перекрестного иммунитета. Антигенные варианты (ква­зивиды) различаются и по степени чувствительности к интерферону.

Эпидемиология. При ВГС соотношение клинически выраженных (желтушных) форм и безжелтушных составляет 1:4. Поэтому боль­ные с безжелтушной и субклинической формами, а также вирусоноси-тели являются основной группой риска передачи инфекции, особенно если они становятся донорами. Так, по данным Мс Farlane (1993), в Се­верной Англии обследование доноров выявило носительство HCV у 0,18 % из них, тогда как в Саудовской Аравии — у 19,2 %. В других ре­гионах инфицированность доноров составляет 2—5 %. Но эти данные еще нуждаются в уточнении, тем более, что еще не во всех странах ВГС подлежат обязательной регистрации.

Применительно к ВГС термин «носительство» звучит еще не доста­точно четко и убедительно, поскольку у лиц с наличием анти-HCV и нормальной активностью цитолитических ферментов, отсутствием клинических проявлений нередко (почти у 1/3 из них) при исследова­нии биоптатов печени выявляют признаки хронического гепатита.

Основной путь передачи вируса парентеральный, главным образом при переливании инфицированной крови и ее компонентов. В 1989 г. было доказано, что большая часть ВГ, возникающих после переливания крови, вызвана HCV. Поэтому основная группа риска — реципиенты крови. Велика инфицированность среди лиц, подвергшихся гемодиали­зу хотя бы однократно (до 20%), больных гемофилией (более 70%). Больные гемофилией — особая группа риска, так как они регулярно получают факторы свертывания крови, которые изготовлены из сыво­ротки крови большого числа (2000 и более) доноров. Если среди этих доноров окажется хотя бы один больной ВГС или вирусоноситель, это­го может оказаться достаточно, чтобы инфицировать всю партию пре­паратов. Велика (до 70%) инфицированность HCV среди наркоманов. Маркеры HCV у них при развитии ВГ обнаруживают значительно ча­ще, чем маркеры других ВГ. HCV часто находят у ВИЧ-инфицирован­ных (у 16% и более умерших от СПИДа).

Возможен половой путь передачи инфекции, но он имеет меньшее значение, чем парентеральный.

Заболевание протекает в основном в виде спорадических случаев.

Отсутствие стойкого иммунитета после перенесенного заболевания, невысокая защитная роль циркулирующих антител, выявленные раз­личия в структуре вируса в разных регионах не исключают возможно­сти повторного заражения.

Патогенез — изучается. Предположительно он сходен с таковым при ВГВ, но имеет особенности: прежде всего вирус не способен встраиваться в геном инфицированной клетки.

Механизмы повреждения печени при ВГС еще недостаточно извест­ны. Если на начальных этапах изучения этой патологии ведущим при­знавали непосредственное цитопатогенное действие вируса, то сейчас пришли к выводу, что роль его весьма скромна. Это подтверждается и фактами, свидетельствующими об отсутствии корреляции между выра­женностью вирусемии и тяжестью повреждения гепатоцитов у боль­ных ВГС.

Предполагают, что важную роль в развитии заболевания и затем хронизации играют аутоантитела к печеночному липопротеиду. Пока­зано, что HCV ингибирует цитотоксический иммунный ответ. Отсутст­вует корреляция между выраженностью морфологических изменений и инфицированностью HCV гепатоцитов.

В экспериментах на шимпанзе показано, что серьезные изменения в печени появляются через 14 нед после заражения и даже позже, не всегда сопровождаясь выраженным цитолитическим процессом.

При ВГС отмечаются особые взаимоотношения между вирусом и антителами. Так, циркуляция вируса может сочетаться с наличием ан-ти-HCV и антител к различным пептидам HCV. Как полагают, особен­ностью ВГС является то, что противовирусные антитела не способны нейтрализовать вирус в отличие от других вирусных инфекций, при которых антитела способствуют элиминации вируса, освобождению организма от инфекции и защите его от повторного заражения. При ВГС эти механизмы не срабатывают. Связывают это с самыми различ­ными причинами: множество существенно различающихся между со­бой в антигенном отношении субтипов, генетическая нестабильность с повышенной способностью к мутациям, многообразие антител, образу­ющихся к различным фрагментам вируса и отличающихся при острой и хронической инфекции, и т.д. Все это способствует длительной пер-систенции вируса в организме и слабому иммунному ответу. Сроки по­явления антител варьируют в широких пределах (от 4 до 40 нед и бо­лее), таким образом, возможна даже длительная персистенция вируса без наличия антител.

Механизмы хронизации, персистенции вируса, роль аутоиммунных реакций в патогенезе уточняются, но имеющиеся данные уже сейчас свидетельствуют о том, что ВГС ассоциирован с иммунокомплексными и гематологическими заболеваниями (нейтропения, криоглобулине-мия, пернициозная анемия, лимфома).

При ВГС чаще, чем при ВГ другой этиологии, появляются криогло-булины (почти в 54 % случаев). Криоглобулины, вызывая васкулиты, способствуют усилению поражений печени, почек (гломерулонефрит), способствуют хронизации и малигнизации. Современный уровень ди­агностических возможностей по распознаванию ВГС еще далек от со­вершенства, и большое число ложноположительных и ложноотрица-тельных результатов, которые получают при определении маркеров ВГС у больного, требует очень осторожной интерпретации данных о патогенезе, клинических особенностях, исходах ВГС.

Клиника. При заражении HCV чаще возникают безжелтушная и стертая формы заболевания. Манифестная форма по клинике сходна с клиникой ВГВ, но заболевание обычно протекает легче, тем не менее, и при ВГС могут возникать фульминантные формы.

Острый ВГС — вариант течения гепатита, при котором клиничес­кие проявления не отражают остроту и характер процессов в печени, часто приводящих к хронизации.

Преджелтушный период в большинстве случаев настолько незаме­тен, что первыми признаками развивающегося заболевания больные считают изменившийся цвет мочи или желтушность склер, кожи. На фоне нарастающей желтухи состояние больных остается в большинст­ве случаев вполне удовлетворительным. Небольшая общая слабость, снижение работоспособности — основные жалобы больного.

При первичном обращении к врачу больного ВГС нередко трудно бывает провести дифференциальный диагноз между острым ВГС и обострением хронического. Пожалуй, только тщательно собранный анамнез в сочетании с такими признаками, как небольшая мягковатая печень, отсутствие увеличения селезенки, отсутствие внепеченочных знаков, незначительная интоксикация, позволят заподозрить острый процесс.

Чаще больные приходят к врачу в период обострений. Недоумение врача при таком первичном обращении вызывают несоответствие раз­меров и плотности печени (значительно увеличена, плотновата) и уве­личенной селезенки давности процесса и тяжести состояния больного, незначительная интоксикация в сочетании с яркой желтухой. Не слу­чайно ВГС получил название «ласковый убийца», так как хронизация, цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома при ВГС возникают чаще, чем при других ВГ, а фульминантные и тяжелые формы развиваются реже. Чаще, чем при ВГ другой этиологии, обнаруживают и внепеченочные проявления — гломерулонефрит, артралгии, кожные высыпания, ане­мию, асцит, особенно при затяжном течении.

Уменьшение интенсивности желтухи или даже ее полное исчезнове­ние далеко не всегда сопровождается нормализацией активности АлАТ, АсАТ, этот процесс может затягиваться на месяцы и даже годы. Периодическое обострение процесса в печени, сопровождающееся по­вышением активности этих ферментов, не всегда сопровождается и какими-либо неприятными субъективными ощущениями. Больные, как правило, не замечают процесса перехода острого ВГС в хронический, и часто бывает трудно установить длительность заболевания, особенно если острый ВГС протекал субклинически или в безжелтушной форме. В таких случаях ставить диагноз «хронический гепатит» очень сложно и ответственно, и, пожалуй, лишь пункционная биопсия печени может помочь определить степень активности процесса, провести дифферен­циальную диагностику между хроническим ВГС (портальный гепатит) и исходом его в цирроз (признаки перипортального гепатита). У 20—60% больных с хроническим ВГС формируется цирроз печени. Особенностью ВГС является очень медленное прогрессирование за­болевания: в большинстве случаев хронический гепатит формируется спустя 8—10 лет после острой фазы, а цирроз печени и гепатоцел­люлярная карцинома и того позже — спустя 1,5 и 2—2,5 десятилетия соответственно. Однако на этот процесс могут существенное влияние оказывать доза и тип вируса, попавшего в организм, фоновая пато­логия и т.д.

Выявлено неблагоприятное влияние алкоголя на течение и исход ВГС: у алкоголиков ВГС протекает более злокачественно, быстрее фор­мируются ХГ и цирроз. У лиц, не злоупотребляющих алкоголем, хро­нический ВГС протекает менее бурно, иногда с минимальными сим­птомами, но, тем не менее, исход в цирроз не исключается и у них.

В последние годы клинику ВГС начали изучать как бы заново, по­скольку, как выяснилось, больные хроническим алкогольным гепати­том очень часто дают ложноположительные серологические реакции с диагностикумами, применяющимися для распознавания ВГС, что при­вело к ряду ошибочных выводов.

Специфическая диагностика. Специфическую диагностику начали разрабатывать с 1989 г.

Уже через 10—12 дней после заражения в сыворотке крови и пече­ни можно обнаружить РНК HCV. Позже (примерно через 1 мес) появ­ляются и антитела к HCV.

Первый серологический тест был основан на определении с помо­щью ИФА циркулирующих антител к рекомбинантному пептиду (С 100-3). Однако, как показали дальнейшие исследования, этот тест да­ет большое количество ложноположительных результатов, особенно при различных гнойно-воспалительных заболеваниях, гипергаммагло-булинемии, аутоиммунных и алкогольных гепатитах, к тому же антитела появлялись лишь спустя 5—6 мес после заражения, а нередко и значительно позднее.

Позже был разработан новый тест — методом рекомбинантного им-муноблота определяли отдельные компоненты и короткие пептиды HCV, но этот метод имел те же недостатки, что и определение ан-ти-HCV с помощью РФА и РИА. Существующие стандартные методы диагностики способны обнаружить антигены HCV и антитела к ним лишь при достаточно высоких концентрациях их в крови. Кроме того, особенности формирования иммунного ответа при HCV-инфекции приводят к тому, что антитела выявляют не у всех больных.

В последнее время внимание исследователей привлекает ПЦР, обла­дающая очень высокой чувствительностью: она позволяет обнаружи­вать менее 100 вирусных РНК в 1 мл сыворотки крови. Метод особен­но ценен в связи с тем, что вирусемия при ВГС обычно малоинтенсив­на. Наличие вирусной РНК является доказательством активности про­цесса. Ее можно обнаружить у больных в самые ранние сроки, еще до повышения активности АлАТ. Однако и этот метод дает иногда ложно-положительные результаты. Кроме того, он доступен лишь крупным вирусологическим лабораториям. Тем не менее, пока это, пожалуй, наиболее признанный тест, используемый для выявления HCV как этиологического фактора ВГ и уточнения степени активности процес­са, вызванного этим вирусом. Однако надежные методы, позволяющие проводить четкую дифференциальную диагностику между острым ВГС и обострением хронического ВГС, пока отсутствуют.

В настоящее время создаются и изучаются тесты нового поколения, основанные на определении антител к ядру, оболочке и различным фрагментам генома HCV.

Таким образом, несмотря на все свои недостатки, пока еще метод ИФА для выявления анти-HCV продолжают применять в клиниках для диагностики ВГС как основной. При хроническом ВГС анти-HCV обна­руживают не только в свободной форме, но и в составе ИК.

При использовании этого теста следует помнить о возможности как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. Поэто­му оценивать полученные данные следует очень осторожно, внима­тельно анализируя все факторы, которые могли бы оказать влияние на результат исследования. Иногда в дифференциальной диагностике с алкогольным гепатитом (а именно он чаще всего дает ложноположи-тельную реакцию) помогает определение соотношения активности АлАТ : АсАТ. При ВГ оно больше единицы, при алкогольных гепатитах активность АсАТ в 2 раза (и более) может превышать активность АлАТ.

В тех случаях, когда дифференциальная диагностика затруднитель­на, существенную помощь оказывает пункционная биопсия печени с последующим гистохимическим исследованием биоптатов. Этот метод иногда оказывается единственным, способным подтвердить наличие хронического гепатита или даже цирроза печени у больных, у которых отсутствуют анти-HCV, а активность цитолитических ферментов не­значительно повышена или даже близка к норме.

Примерная формулировка диагноза. 1. Острый вирусный гепатит С (анти-HCV-f), безжелтушная форма, легкое течение.

2. Хронический вирусный гепатит С (анти-HCV +), период ремис­сии.

Всегда следует помнить о возможности ложноположительных ре­зультатов, поэтому исследование на наличие анти-HCV необходимо проводить не менее 2—3 раз.

Профилактика. Большое значение в проведении общей профилак­тики имеет выявление больных ВГС, особенно среди доноров, нарко­манов, изоляция и лечение их. Необходима тщательная проверка кро­ви доноров с использованием тест-систем для выявления маркеров ВГС, определение у всех доноров активности ферментов цитолиза. Следует ограничить показания к переливанию крови и ее компонен­тов.

Специфическая профилактика не разработана. Изучают возмож­ность создания и использования рекомбинантных вакцин.

вирусный гепатит е

Вирусный гепатит Е (англ. — hepatitis Е).

Это заболевание, которое до 1990 г., пока не был выделен возбуди­тель, фигурировало под названием «ВГ ни А, ни В с фекально-ораль-ным механизмом передачи». Впервые возбудитель был обнаружен в фекалиях больных желтухой лишь в конце 80-х годов, однако сущест­вование этого вируса было предсказано гораздо раньше и даже доказа­но в опытах по самозаражению (М.С.Балаян, 1983). Уже после того, как вирус был выделен и изучен, удалось доказать, что именно он был при­чиной крупной водной эпидемии ВГ в Индии (1955 г.) и многих вспы­шек в странах Азии и Африки.

Этиология. Возбудитель — HEV, это РНК-содержащий вирус, напо­минающий вирус животных. Его место в классификации еще четко не определено. Полагали, что это Picomavirus, однако в последнее время получены данные, что по своим свойствам он ближе к Calicivirus, но, тем не менее, имеет и существенные отличия. Обнаруживает свойства, общие с альфавирусами.

Размеры вирусной частицы — 32—34 нм, она имеет сферическую форму, шипы и вдавления на своей поверхности. Не имеет липидной мембраны. Наряду с полноценными (инфекционными) вирусными час­тицами имеются дефектные, с неполным вирусным геномом.

Полный вирусный геном содержит 3 отдельных открытых фрагмен­та. Полагают, что основным иммунодоминантным антигеном HEV яв­ляется ORF2 (Open reading frame 2), антитела к этому фрагменту спо­собны инактивировать вирус. ORF2 считается наиболее перспектив­ным «материалом» для создания специфической вакцины. В геномах вирусов, выделенных от больных в различных регионах земного шара, выявлены отличия в отдельных фрагментах, в результате чего, вероят­но, заболевания, вызываемые ими, имеют некоторые клинические раз­личия. Однако при заражении формируется перекрестный иммунитет за счет общности основных структур.

Особенности репликации вируса еще не изучены, но полагают, что имеются сходства с репликацией альфавирусов.

HEV не очень устойчив в окружающей среде, он чувствителен к пе­репаду температур. При температуре —70 °С он разрушается в течение 1 мес, плохо переносит чередование замораживания и оттаивания. Чувствителен к высокой концентрации соли, быстро разрушается в фекалиях под действием ферментов, хорошо сохраняется в пресной воде (этим объясняется то, что основной фактор передачи — вода).

Кроме человека, восприимчивы к инфекции, вызываемой HEV, не­которые приматы, поросята (у них возникает желтушная форма гепа­тита), они и служат экспериментальной моделью для изучения ВГЕ.

На клеточных культурах вирус не размножается.

Эпидемиология. Заболевание регистрируют в регионах с жарким климатом и низким уровнем санитарной культуры — это, прежде все­го, страны Азии, Африки, Южной Америки, где на долю ВГЕ приходит­ся около 50 % всех случаев острых ВГ. В наших климатических услови­ях ВГЕ регистрировали преимущественно в виде завозных спорадичес­ких случаев, однако в последние годы возникали вспышки заболеваний и в некоторых регионах Украины.

Источник инфекции — больной человек. В желчи и фекалиях боль­ного вирус начинает обнаруживаться рано, еще в преджелтушный пе­риод, когда только начинает повышаться активность аминотрансфераз, однако концентрация его в фекалиях невелика из-за быстрого разру­шения кишечными протеазами, поэтому непосредственный контакт с больным существенной эпидемиологической роли не играет. Так как вирусоносительства нет, с момента нормализации активности цитоли­тических ферментов человек может считаться незаразным.

Механизм передачи инфекции — фекально-оральный. Основной фактор передачи — вода, где HEV может сохраняться длительное вре­мя. Спорным остается вопрос о возможности вертикальной передачи инфекции. Кратковременная вирусемия, возникающая в начальный период и не всегда распознающаяся клинически, не исключает теоре­тически возможности трансфузионной передачи.

В эндемичных по ВГЕ регионах заболевание регистрируется как в виде эпидемий (преимущественно в сезон дождей), повторяющихся ка­ждые 5 лет, так и в виде спорадических случаев. Водный фактор пере­дачи объясняет взрывной характер эпидемий.

Восприимчивость к ВГЕ всеобщая, но чаще болеют люди в возрасте от 15 до 40 лет, то есть те, кто уже успевает в эндемичных по ВГЕ реги­онах переболеть ВГА. В некоторых географических зонах чаще болеют мужчины, чем женщины (3:1).

Формирование перекрестного иммунитета к различным штаммам вируса у человека, перенесшего острый ВГЕ, защищает его от повтор­ного заражения в течение ближайших нескольких лет. Отсутствие дли­тельного носительства, персистенции вируса создает, тем не менее, впоследствии возможность повторного заражения. В последние годы вероятность персистенции обсуждается.

Патогенез. Полагают, что патогенез ВГЕ сходен с таковым при ВГА. Гистологические находки также соответствуют в основном классическо­му острому ВГА. Однако холестазы и железистую трансформацию пече­ночных клеток выявляют чаще (у 30—50 % больных), холестатические изменения сохраняются в течение всей острой фазы. Дегенеративные изменения в гепатоцатах и фокальные некрозы встречаются реже. Но в отдельных случаях обнаруживают субмассивный или даже массивный некроз. Особенно тяжело ВГЕ протекает у беременных (преимущест­венно в III триместре), часто у них развивается ДВС-синдром, а леталь­ность достигает 40—60 %. Причина этого пока неизвестна.

При инфицировании заболевание возникает не всегда. Полагают, что различные болезни (особенно кишечные инфекции) способствуют активации вируса. Вирусемия, возникающая при ВГЕ, не всегда прояв­ляется клинически, нередко она проходит бессимптомно. Репликация вируса, проникшего в клетку, происходит в цитоплазме, следствием этого является гибель клетки (то есть вирус оказывает непосредствен­ное цитопатогенное действие). Но повреждающее влияние на гепато­цит оказывают также Т-лимфоциты, циркулирующие ИК. Действием последних объясняют возможность возникновения гломерулонефрита при остром ВГЕ, но не исключают и возможности непосредственного действия HEV на почки.

Антитела появляются поздно, обычно после второго подъема актив­ности аминотрансфераз (5—6-я неделя болезни), когда уже идут актив­ные репаративные процессы в печени.

Вопросы формирования иммунитета, особенностей патогенеза и другие проблемы, касающиеся ВГЕ, только начинают, по существу, изучать.

Клиника ВГЕ очень сходна с клиникой ВГА, но имеется ряд сущест­венных отличий:

• инкубационный период несколько длинее, чем при ВГА, — 5—6 нед, но может варьировать от 2 до 8 нед;

• у 70 % больных имеется выраженный болевой синдром, появляю­щийся еще в преджелтушный период (боль в правом подреберье и эпи-гастрии);

• в преджелтушный период нередко бывает диарея, чаще возника­ют артралгии; лихорадка — признак непостоянный;

• с момента появления желтухи общее состояние больного не улуч­шается, как при ВГА, а интоксикация сохраняется или даже нарастает;

• характерно двухфазное повышение активности цитолитических ферментов: первая фаза — высокая активность АлАТ и АсаТ на 6—12-й день болезни с дальнейшим быстрым ее снижением, затем, че­рез 1—2 нед, — очередное повышение активности ферментов (вторая фаза), иногда без клинических признаков обострения. Первую фазу повышения активности цитолитических ферментов связывают с непо­средственным цитолитическим действием вируса на печень в результа­те размножения вируса в гепатоцитах, вторую — с токсическим дейст­вием на печень различных метаболитов;

• тимоловая проба повышается нерезко или даже остается нор­мальной;

• особенно тяжело ВГЕ протекает у беременных, сопровождаясь высокой летальностью.

Как и ВГА, ВГЕ не дает хронизации, реконвалесценция лишь у от­дельных больных может затягиваться до б мес. Соотношение желтуш­ных и безжелтушных форм во время эпидемических вспышек 1:5.

Как уже упоминалось, течение ВГЕ в различных регионах имеет свои клинические особенности. Так, например, сибирский вариант ВГЕ, в отличие от вышеописанного среднеазиатского, характеризуется тем, что:

— протекает легче, чем ВГА; даже у беременных редко приобретает тяжелое течение;

• имеет длительность желтушного периода до 1 нед;

• регистрируют его в основном у мужчин.

ВГЕ протекает преимущественно легко, но возможно тяжелое и да­же фульминантное течение, особенно при наличии хронической пато­логии печени. В большинстве случаев желтуха кратковременна, дли­тельность желтушного периода не превышает 1—2 нед, но бывают и холестатические варианты течения. У беременных женщин, находя­щихся в III триместре беременности, летальность достигает 30 %. Смерть может наступить на фоне ДВС-синдрома с энцефалопатией и ОПН.

Специфическая диагностика. Вирусные частицы можно обнару­жить в фекалиях и в желчи больных в разгар болезни с помощью элек­тронной микроскопии. Метод сложен, к тому же низкая концентрация вируса в кале затрудняет его выявление.

При ВГЕ вирус может обнаруживаться в крови, поэтому метод диаг­ностики ВГЕ путем выявления вирусной РНК имеет особое значение. Наиболее надежна ПЦР. Кроме того, существуют тест-системы, позво­ляющие выявлять ORF3 HEV. Однако разная чувствительность приме­няющихся тест-систем затрудняет интерпретацию и сопоставление данных.

В полученном при пункционной биопсии печени материале мож­но обнаружить антиген HEV в цитоплазме гепатоцитов в течение всего периода болезни. В биоптатах выявляют инфильтрацию пор­тальной зоны полиморфноядерными лейкоцитами, баллонную дис­трофию гепатоцитов, канальцевый холестаз, псевдожелезистые об­разования.

Антитела против HEV появляются в острую фазу болезни уже на фоне желтухи, для их обнаружения чаще используют РФА. Анти-HEV IgM обнаруживают примерно у 70 % больных в сроки до 4 нед от нача­ла желтухи, в период реконвалесценции выявляют только анти-HEV

IgG, сохраняющиеся у отдельных больных до 15 лет. Различные серо­логические варианты вируса дают перекрестный иммунитет. В настоя­щее время разрабатывают и апробируют новые, более чувствительные диагностикумы.

Примерная формулировка диагноза. Острый вирусный гепатит Е, желтушная форма, течение средней тяжести.

Диагноз ВГЕ достоверен, если обнаружены анти-HEV IgM или виру­сная РНК (указывают в диагнозе). Но диагноз может быть поставлен и при их отсутствии, если имеется соответствующий эпидемиологичес­кий анамнез, клиника и отсутствуют анти-HAV IgM.

Профилактика. Общая профилактика предусматривает те же меры, что и при ВГА. Велика роль мероприятий, направленных на улучшение бытовых условий, повышение санитарной культуры населения, выяв­ление и лечение больных, защиту источников водоснабжения от за­грязнения.

Специфическая профилактика еще не разработана. Изучается эф­фективность рекомбинантной вакцины, которая особенно необходима для вакцинации женщин детородного возраста в эндемичных районах.

Еще сравнительно мало изучены «новые» вирусные гепатиты — ВГБ и BrG и их возбудители.

, , , СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ ООО

вирусный гепатит f

Вирусный гепатит F (англ. — hepatitis F).

Новое заболевание, еще практически не изученное. Лишь в 1994 г. появилось сообщение французских исследователей о том, что ими об­наружены новые вирусы гепатита, передаваемого энтеральным путем. Новый вирус получил название HFV. HFV по своей структуре близок к аденовирусам. Имеет размеры 50—100 нм, содержит ДНК.

Механизм передачи — фекально-оральный (в эксперименте обезьян удавалось заразить фильтратами фекалий больного BTF). Факторы пе­редачи — инфицированные пищевые продукты, поэтому заболевание может возникать в виде вспышек, но пока еще регистрируется в виде спорадических случаев.

Репликация вируса происходит в цитоплазме пораженного гепато­цита с последующим его разрушением. Однако до сих пор еще остает­ся неясным, оказывает цитопатогенное действие на клетку сам вирус или он усиливает действие других вирусов. В пользу последней гипоте­зы свидетельствует тот факт, что HFV обнаруживают главным образом в сочетании с другими гепатотропными вирусами (так, его выявляют почти у 50 % больных ВГЕ). Так как HFV обнаруживают у больных как острыми, так и хроническими ВГ, остается неясным также, может ли сам HFV способствовать переходу острого ВГ в хронический. Клиниче­ские проявления BTF сходны с таковыми при ВГА.

Надежные методы специфической диагностики разрабатывают. Наи­более надежный из них — обнаружение в кале специфических вирус­ных частиц. Считалось, что таковым является протеин FV, но последую­щие исследования показали, что он неспецифичен и обнаруживается при многих заболеваниях печени, связь которых с HFV убедительно не доказана. FV-протеин с помощью РФА выявляют в фекалиях 30—70 % всех больных ВГ. Таким образом, диагностическая ценность метода, связь HFV с острым и хроническим патологическим процессом в пече­ни, частота возникновения и особенности течения гепатитов-микст с участием HFV нуждаются еще в очень серьезном изучении.

С учетом вышеизложенного, в том случае, если у больного имеется явная клиника острого ВГ, доказана возможность передачи инфекции фекально-оральным путем, но отсутствуют маркеры HAV, HBV, HCV, HDV, HEV (исследования должны проводиться в динамике), допустима следующая формулировка диагноза: «острый вирусный гепатит ни А, ни Е с фекально-оральным механизмом передачи». Пока еще BTF как отдельная нозологическая форма признается не всеми.

Методы общей профилактики при BTF те же, что при ВГА.

вирусный гепатит g

Вирусный гепатит G (англ. — hepatitis G).

Тоже относится к числу новых, активно изучаемых заболеваний.

Впервые о «новом вирусе» — возбудителе парентерального гепатита человека — заговорили в середине 90-х годов, когда в крови больного гепатитом, хранившейся в банке крови почти 30 лет, был обнаружен прежде неизвестный науке вирус — GB-вирус. Название вирусу дано по инициалам больного, у которого он был обнаружен. Этот вирус вы­зывал желтуху при инокуляции его мармозетам. Дальнейшие исследо­вания показали неоднородность этого вируса, сходные, но не абсолют­но идентичные вирусы выделяли из крови больных сывороточным ге­патитом, а вновь выделенный инфекционный агент получил общее на­звание HGV/GBV-C. Наряду с этим встречается и название менее гро­моздкое — HGV, им мы и будем пользоваться при дальнейшем изложе­нии материала.

Этиология. HGV относят к флавивирусам. Это РНК-содержащий ви­рус, в его структуре имеется около 3000 различных аминокислот.

Вирус неоднороден, уже сейчас выделено 5 генотипов HGV, имеется много различных штаммов.

HGV неустойчив в окружающей среде, моментально погибает при кипячении, через 20 с — при температуре +90 °С.

Сведений о географическом распространении HGV мало, но почти у 20 % африканцев в возрасте 16—20 лет в крови с помощью ПЦР удава­лось обнаружить РНК HGV. Различные гепотипы HGV неравномерно распределены в разных регионах земного шара.

Механизм передачи — парентеральный. Особые группы риска — реципиенты крови и ее препаратов, больные отделений гемодиализа, реципиенты различных органов. В этой группе HGV обнаруживали ча­ще, чем других представителей гепатотропных вирусов. Существует вероятность вертикальной передачи инфекции. Не исключается поло­вой путь передачи — почти у 30 % гомосексуалистов обнаружена РНК HGV. Обращает на себя внимание то, что HGV часто обнаруживают при других ВГ: у больных ВГА — до 15 %, ВГВ — до 20 %, HGV — наи­более частый спутник HCV, он обнаруживается у 20—90 % больных ВГС. Недостаточно изучены вопросы, касающиеся длительности и осо­бенностей постинфекционного иммунитета при ВГС

Репликация вируса происходит в цитоплазме гепатоцита, возмож­ность репликации HGV в других клетках не доказана. При BTG отсут­ствует корреляция между активностью АлАТ и концентрацией вируса в крови: активность АлАТ после кратковременного повышения быстро снижается, а концентрация HGV продолжает расти. HGV в крови вы­являют и на фоне нормальной активности АлАТ. Вирус в крови обна­руживают обычно с 4-й до 40-й недели после начала клинических сим­птомов, иногда даже — годы, причем нередко вирусемия носит пере­межающийся характер, это и определяет необходимость многократных исследований для обнаружения вируса.

HGV обнаруживают при ХГ, гепатоцеллюлярной карциноме, цирро­зе печени, но является он основной причиной этой патологии или толь­ко вирусом-спутником, пока неизвестно.

Полагают, что HGV особенно влияет на течение ВГС, выполняя функцию вируса-помощника. При этом репликация вирусов идет как бы независимо друг от друга, но при сочетании ВГС и ВГС чаще фор­мируется ХГ и возникают фульминантные формы.

Освобождение организма от вируса наступает не всегда, причем у отдельных больных HGV может персистировать годы, но ХГ при этом не формируется, т.е. HGV значительно в меньшей степени, чем HBV, HCV, HDV, ответственен за хронизацию процесса.

Клинические проявления ВГС мало чем отличаются от других острых ВГ с парентеральным механизмом передачи, особенно они сходны с ВГС. Основные отличия скорее биохимические, чем клинические, от­сутствует корреляция между концентрацией вируса и активностью АлАТ в крови, активность АсАТ обычно выше АлАТ(т.е. АлАТ/АсАТ <1), наблюдают две волны повышения активности АлАТ.

Протекает ВГС, если он не ассоциирован с другим ВГ, нередко в ви­де безжелтушных и легких форм, но может быть причиной развития фульминантных гепатитов. В том случае, если ВГС протекает в сочета­нии с другим ВГ (то есть как гепатит-микст), клиника гепатитов суще­ственно не изменяется, т.е. отсутствует эффект суммации клинических признаков, хотя хронизация наступает чаще. Более того, HGV рези­стентен к интерферону, и существует даже мнение, что эта резистент­ность может служить одной из причин неэффективности интерферо-нотерапии при ВГС, протекающем в виде инфекции-микст.

Специфическая диагностика разрабатывается. В настоящее время наиболее приемлемо определение генома вируса и отдельных его фрагментов в сыворотке крови с помощью ПЦР. Специфические анти­тела появляются поздно. Так, антитела к одному из оболочечных бел­ков HGV-анти Е2 появляются лишь тогда, когда из крови исчезает ви­русная РНК, т.е. это — маркер выздоровления.

Поскольку диагностические тест-системы еще несовершенны и дос­тупны далеко не всем клиническим лабораториям, в тех случаях, когда подозревается парентеральный механизм заражения и в сыворотке крови больного острым ВГ отсутствуют маркеры HAV, HBV, HCV,

HDV, HEV, правомочен диагноз «вирусный гепатит ни А, ни Е с парен­теральным механизмом передачи».

Как полагают, этиология ВГ не исчерпывается названными в этой главе возбудителями. Вполне вероятно, что в группе гепатитов ни А, ни Е будут обнаружены и другие гепатотропные вирусы, как это про­изошло в свое время с ГНАНВ. Вероятность обнаружения новых виру­сов тем более велика, что в группе больных ни А, ни Е гепатитами HGV обнаруживают лишь в 7,5 % случаев, несколько чаще — HFV. Таким образом, немало ВГ остаются этиологически нерасшифрованными.

По мере изучения ВГ, выявления новых гепатотропных вирусов все чаще приходится иметь дело с вирусными ассоциациями, особенностя­ми течения ВГ и исходов, которые определяют эти ассоциации. Это требует очень серьезного подхода к изучению, интерпретации данных, лечению. Кроме того, пока еще врачами не учитываются генетические особенности человека, которые оказывают существенное влияние на течение и исход ВГ.

дифференциальная диагностика желтух

По механизму развития желтухи условно можно разделить на 3 группы:

надпеченочные; подпеченочные; печеночные.

Надпеченочная приобретенная (гемолитическая) желтуха обу­словлена повышенным распадом эритроцитов. Причины ее могут быть самыми различными, основные из них такие:

• переливание несовместимой крови;

• действие паразитов на эритроциты (малярия);

• токсическое действие на эритроциты алкоголя, некоторых меди­каментов, химических веществ;

• токсическое действие на эритроциты факторов патогенности ми­кроорганизмов и метаболитов при тяжелых инфекциях (сепсис), ток­сикозе беременных и т.д.

Во всех этих случаях повреждаются и разрушаются эритроциты, на­ходящиеся в кровяном русле. Однако эритроциты могут разрушаться и вне сосудистого русла при наличии обширных гематом, инфаркта лег­кого.

Основными общими признаками, позволяющими отличить надпече-ночную желтуху, являются:

— лимонно-желтый оттенок кожи;

• анемия различной степени;

• тахикардия (часто носит компенсаторный характер);

• очень темный кал за счет избыточного поступления в кишечник связанного билирубина и как следствие — избытка стеркобилина;

• светлая моча (так как непрямой билирубин не проникает через почечные канальцы);

• отсутствие диспепсических явлений, тяжесть состояния и осо­бенности клиники обусловлены степенью анемии и вызвавшей ее при­чиной;

• может наблюдаться увеличение селезенки без увеличения пече­ни.

Существенную помощь (иногда решающую) в распознавании надпе-ченочной (гемолитической) желтухи оказывают некоторые биохимиче­ские тесты:

• уровень билирубина повышен умеренно, преимущественно за счет непрямого;

• активность ферментов АлАТ и АсАТ остается нормальной или не­значительно повышается;

— активность ЩФ нормальная.

Подпеченочная желтуха может быть обусловлена нарушением от­тока желчи из печени в результате действия таких внепеченочных фа­кторов, как:

— обтурация желчного протока камнем, опухолью, эхинококковым пузырем;

— абсцесс печени с локализацией его в области ворот печени;

• тяжелое течение сепсиса, протекающего по типу септикопие­мии с наличием множественных метастатических гнойных очагов в об­ласти ворот печени;

• наличие опухоли, рубцующейся язвы в желудке и двенадцатипер­стной кишке в месте выхода общего желчного протока;

• поражение поджелудочной железы, особенно ее головки (острый панкреатит, опухоль);

• увеличение регионарных лимфатических узлов, сдавливающих желчный проток, при различных гематологических заболеваниях и т.д.

Для всех этих состояний, как и для ВГ, характерны яркая желтуха, повышение уровня билирубина (преимущественно за счет прямого), темная моча, частично или полностью обесцвеченный кал. Каждое из перечисленных заболеваний имеет свои клинические особенности — от начала с острейшего приступа (при внезапной обтурации желчного протока) до очень незаметного.постепенного развития болезни (при ге­матологических заболеваниях, опухолях).

При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать основное отличие: активность ферментов АлАТ и АсАТ остается нор­мальной или незначительно (в 2—3 раза) повышается при длительно существующей желтухе, тогда как при ВГ активность ферментов цито­лиза уже в первые дни болезни может повышаться в десятки раз. Если при ВГ нарастание желтухи, как правило, сопровождается постепен­ным снижением активности этих ферментов, то при механической желтухе цитолитический компонент хотя и медленно, но нарастает на фоне прогрессирующей желтухи. При малейшем подозрении на нали­чие у больного механической желтухи необходимо определить уровень ЩФ в крови: при ВГ он нормальный или незначительно повышен, при механической желтухе — резко повышается.

Увеличение печени и селезенки для механической желтухи не хара­ктерно (исключение составляют гематологические и септические боль­ные). При наличии опухоли в печени она может пальпироваться (в за­висимости от локализации и размеров). Если обтурирован общий желчный проток, возможна пальпация резко увеличенного желчного пузыря. Но при обтурации печеночного протока желчный пузырь бы­вает спавшимся, как и при ВГ.

При постановке диагноза учитывают остроту возникновения про­цесса, характер изменения в крови (лейкоцитоз, эозинофилия), нали­чие и тип лихорадки, сроки ее появления. Существенную помощь в ди­агностике оказывает УЗИ, позволяющее в большинстве случаев опре­делить локализацию и характер механического препятствия.

Печеночная желтуха. Существует группа негемолитических жел­тух, при которых в крови повышается уровень непрямого билирубина за счет врожденного дефицита фермента глюкуронилтрансферазы, в связи с чем нарушается превращение непрямого билирубина в пря­мой. К таким желтухам относятся:

• синдром Криглера—Наджара, который проявляется с первых дней рождения (выраженная желтуха, поражение ЦНС). Наследуется по аутосомно-рецессивному признаку;

• синдром Жильбера (наследуется по рецессивно-доминантному типу).

Существуют различия в клинике, сроках появления таких желтух, но главные отличительные признаки их такие:

• преобладание непрямого билирубина;

• нормальная активность АлАТ и АсАТ;

• печень и селезенка не увеличены;

• моча светлая;

• анемия не характерна.

Значительно большие сложности возникают при дифференциаль­ной диагностике ВГ с неинфекционными паренхиматозными желтуха­ми, протекающими с явлениями цитолиза.

Общими признаками в этих случаях является желтуха с преоблада­нием прямого билирубина, появление в моче уробилина и желчных пигментов, в некоторых случаях возможно увеличение печени; актив­ность аминотрансфераз повышается, хотя и не достигает обычно тако­го уровня, как при острых ВГ. Наиболее частыми причинами развития таких паренхиматозных неинфекционных желтух бывают различные токсические факторы, а патологический процесс, возникающий при этом, расценивают как токсический гепатит.

Медикаменты — одна из наиболее частых причин развития токси­ческого поражения печени. Особой гепатотоксичностью отличаются аспирин, сульфаниламиды, туберкулостатики, некоторые анестетики и кардиоваскулярные средства. Токсичными для печени могут оказаться некоторые комбинации медикаментов. При этом может возникать уме­ренная желтуха, активность АлАТ превышает норму иногда более чем в 5 раз, и возможны даже фульминантные формы болезни.

В дифференциальной диагностике следует обращать внимание на анамнез (когда, чем, сколько времени лечился больной), динамику сим­птомов и лабораторных показателей после отмены препаратов (в боль­шинстве случаев желтуха быстро идет на убыль). Селезенка у таких больных обычно не увеличивается.

Токсический гепатит может быть связан с бытовыми отравления­ми (фосфором и др.). Помогает поставить диагноз в этих случаях тща­тельно собранный анамнез. Для токсического гепатита, возникшего при отравлении бледной поганкой, характерно быстрое, не позднее чем через 10—12 ч после употребления грибов, появление желтухи с быстро прогрессирующими признаками печеночной недостаточности (в течение 2—3 сут может наступить смерть). Селезенка не увеличена.

Особого внимания заслуживает поражение печени у беременных. В большинстве случаев желтуха, возникающая у них, расценивается как ВГ. Однако существуют и другие причины, не связанные с инфекцией. Чаще всего в этой группе патологических состояний встречаются холе-стаз беременных и острая жировая дистрофия печени (жировой гепа-тоз беременных).

Холестаз беременных возникает чаще в III, реже — во II тримест­ре беременности. Основные клинические проявления — кожный зуд (иногда мучительный), желтуха, потемнение мочи. Могут появляться или усиливаться слабость, тошнота. Однако печень не увеличивается, активность цитолитических ферментов повышается незначительно. Все симптомы исчезают уже через несколько дней после родов. Вра­чи-акушеры должны особенно внимательно наблюдать за больными с таким патологическим процессом, поскольку часты преждевременные роды.

Острая жировая дистрофия печени может развиться у беремен­ных в последнем триместре, чаще на фоне токсикоза беременных. Ха­рактерно бурное начало (по типу фульминантной формы гепатита) с быстрым развитием печеночно-почечной недостаточности. На этом фоне возможны массивные кровотечения. Печень не увеличена. Уро­вень билирубина высокий за счет прямого, но активность АлАТ и АсАТ повышается умеренно или бывает нормальной. Повышена в крови концентрация аммиака и мочевой кислоты. Уже в конце 1-й — начале 2-й недели у большинства больных наступает летальный исход.

При многих инфекционных заболеваниях может наблюдаться повы­шение активности АлАТ в 2—3 раза без желтухи, что связано с обще­токсическими реакциями, характерными для большинства инфекцион­ных болезней. Тем не менее, эти изменения могут быть приняты за субклиническую форму ВГ. К таким ошибкам могут привести тяжело протекающая пневмония, бруцеллез, туляремия, легионеллез и др. Такие заболевания, как сифилис, Ку-лихорадка, могут протекать да­же с небольшой желтухой, но главный показатель цитолиза — актив­ность АлАТ — не достигает высоких показателей (повышается макси­мум в 6—8 раз). Для установления правильного диагноза необходимо использовать специфические диагностические тесты, а главное — при обследовании больных обратить внимание на симптомы, не характер­ные для ВГ. Каждое из вышеперечисленных заболеваний имеет свою характерную клиническую симптоматику, для них желтуха, повыше­ние активности АлАТ — непостоянный, неспецифический, часто слу­чайный признак.

Выраженная желтуха возникает при лептоспирозе. Но для него ха­рактерны гепаторенальный синдром с преобладанием в первые дни по­ражения почек (вплоть до почечной недостаточности), развитие тяже­лого геморрагического синдрома. Активность АлАТ и АсАТ начинает нарастать позже, с конца 1-й недели заболевания и прогрессирует в последующие дни. В крови — выраженный лейкоцитоз, значительно увеличенная СОЭ.

Особую группу составляют инфекционные заболевания, при которых гепатоциты, как и при ВГ, являются клетками-мишенями, хотя и не ос­новными. Это заболевания, вызываемые вирусами Эпштейна—Варр, цитомегалии, простого герпеса, герпес-зостер, Коксаки В, адено­вирусами, вирусами кори, краснухи, паротита, желтой лихорадки.

При всех этих заболеваниях возможны появление желтухи различ­ной интенсивности (лишь при желтой лихорадке она является обяза­тельным признаком), увеличение печени, а иногда и селезенки, уро­вень билирубина (за счет прямого) и активность АлАТ и АсАТ повыше­ны. Каждое из этих заболеваний от ВГ отличает то, что:

• признаки поражения печени возникают на фоне клинических проявлений, характерных для заболеваний, вызванных одним из на­званных вирусов, являясь, таким образом, не единственным и далеко не основным признаком болезни, а одним из многих ее проявлений;

• увеличение активности АлАТ и АсАТ относительно невелико (лишь в 2—5 раз превышает норму; несколько выше она при цитомега-ловирусной инфекции);

— при желтой лихорадке активность АсАТ с первых дней выше та­ковой АлАТ.

В сложных случаях вопрос решается окончательно с помощью спе­цифических методов диагностики (выделение возбудителей и их ком­понентов, выявление специфических антител).

Особую сложность представляет дифференциальная диагностика острых ВГ между собой, тем более что в последние годы участились случаи, когда приходится иметь дело с гепатитами-микст. Общими признаками всех острых ВГ являются следующие:

• наличие различной степени выраженности интоксикационного синдрома (слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспо­собности, иногда головокружение, головная боль);

• диспепсические явления (отсутствие аппетита, тошнота; при тя­желом течении — отвращение к пище, рвота; чувство тяжести в пра­вом подреберье);

• желтушность кожи и склер (при желтушной форме) с краснова­тым оттенком желтухи;

• увеличение печени и селезенки;

• темная моча (при исследовании выявляют желчные пигменты);

— светлый или полностью обесцвеченный в разгар болезни кал из-за отсутствия стеркобилина;

• относительная брадикардия;

• АД может быть несколько сниженным или нормальным;

— уровень билирубина (при желтушной форме) повышается преи­мущественно за счет прямого;

— активность ферментов цитолиза резко повышена (иногда в 30—50 раз); активность АлАТ значительно выше, чем АсАТ;

• активность ЩФ нормальная или (редко) незначительно повыше­на;

• в общем анализе крови — лейкопения, относительный лимфоци­тоз, нормальная или замедленная СОЭ.

Но нередко вопрос решается только после изучения в динамике маркеров ВГ. Тем не менее, существуют эпидемиологические и клини­ческие данные, позволяющие с определенной степенью достоверности диагностировать острый ВГ с учетом его этиологии. Такие особенности каждого гепатита следует всегда учитывать при обосновании диагноза.

Особенности ВГА следующие:

• сезонность (лето-осень); возможность групповых вспышек;

• молодой возраст больных (преимущественно);

• острое начало (чаще всего по псевдогриппозному или смешанно­му типу);

• кратковременная лихорадка (1—3 дня) в преджелтушный период;

• улучшение самочувствия больных с момента появления желтухи;

• у большинства больных — легкое течение заболевания;

• отсутствие хронизации;

• повышенная тимоловая проба;

• наличие в крови анти-HAV IgM. Особенности ВГВ:

• обычно имеется указание на различные парентеральные манипу­ляции за 3—6 мес до развития первых симптомов заболевания (но у 30 % больных такую четкую связь установить не удается);

• чаще возникает у пожилых людей (т.е. часто получающих парен­теральное лечение), наркоманов, гомосексуалистов;

• заболевание обычно возникает в виде спорадических случаев;

• начало постепенное;

• преджелтушный период чаще протекает по типу артралгического, диспепсического, смешанного (лихорадка не характерна);

• в преджелтушный период возможны различные аллергические проявления;

— с момента появления желтухи состояние не улучшается;

— признаки интоксикации обычно сохраняются или даже нараста­ют до мочевого криза;

• возможны затяжное течение, переход в хроническую форму;

• бывают не только обострения, но и рецидивы;

— течение заболевания чаще среднетяжелое, но возможны субкли­нические и фульминантные формы;

— тимоловая проба нормальная;

— доказательством активной репликации вируса является наличие анти-НВс IgM и НВеАд.

Особенности BrD следующие:

— парентеральный механизм заражения (как и при ВГВ);

• группа риска — люди, имеющие в крови HBsAg (вирусоносители, больные);

• лихорадка в преджелтушный период (у 60% больных), продолжа­ющаяся у части больных даже в желтушный период;

— часто появляется боль в правом подреберье;

• нередко возникает вторая волна желтухи, иногда вообще заболе­вание принимает волнообразное течение с клиническими и (или) фер­ментативными обострениями;

• в крови кроме HBsAg обнаруживают анти-HDV IgM (при отсутст­вии HBsAg могут выявляться другие маркеры ВГВ);

• назначение глюкокортикостероидов отягощает течение заболева­ния.

Особенности ВГС:

— основная группа риска — больные, которым переливали кровь или ее компоненты (особенно повторно!);

• начало заболевания постепенное, часто без выраженного продрома;

• течение преимущественно легкое;

• степень выраженности желтухи, интоксикационного синдрома, увеличения и плотности печени часто не коррелируют;

• хронизация процесса у большинства больных;

• заболевание протекает с периодическими ферментативными обо­стрениями;

• диагноз подтверждает наличие в сыворотке крови анти-HCV или обнаружение вируса в ПЦР.

Особенности ВГЕ:

• заболевание распространено преимущественно в Азии, Африке, Южной Америке. Поэтому особое внимание уделять туристам, при­ехавшим из этих регионов;

• взрывной характер эпидемий, связанный с загрязненными источ­никами водоснабжения;

• возраст больных от 15 до 18 и от 28 до 40 лет (категория риска по возрасту);

• начало острое, как при ВГА;

• с момента появления желтухи отсутствует улучшение самочувст­вия больного (отличие от ВГА);

• у большинства больных возникает выраженный болевой синдром еще в преджелтушный период (боль в эпигастрии);

• двухфазное повышение активности ферментов;

• нормальная или незначительно повышенная тимоловая проба;

• тяжелое течение у беременных с высокой летальностью;

• появление вируса в фекалиях (выявляют при использовании спе­циальных методов);

• введение глюкокортикостероидов отягощает течение болезни;

• в крови в острую фазу можно обнаружить анти-HEV IgM.

При проведении клинической дифференциальной диагностики сле­дует учитывать не один симптом, а комплекс наиболее характерных признаков.

Изменения биохимических показателей, их динамика помогают в распознавании острых ВГ, оценке их тяжести, но вряд ли всегда могут помочь в дифференциальной диагностике острых ВГ различной этио­логии. Решающее слово — за маркерами ВГ.

лечение больных вирусными гепатитами

Общие принципы. Госпитализации подлежат все больные ВГ, неза­висимо от тяжести течения их, в целях предупреждения дальнейшего распространения инфекции. Сложность этиологической расшифровки ВГ только на основании клиники в амбулаторных условиях, непредска­зуемость течения, возникающие часто трудности при дифференциа­ции ВГ с желтухами другой этиологии, отсутствие опыта у участковых врачей в лечении больных ВГ увеличивают риск неблагоприятных ис-

ходов и являются достаточным основанием для направления в стацио­нар всех больных ВГ. В большинстве стран Европы и Америки больных ВГА не госпитализируют, лечение проводят амбулаторно, учитывая то, что к моменту появления желтухи больные уже практически незараз­ны для окружающих, а протекает ВГА в подавляющем большинстве случаев сравнительно легко. Для введения такого правила госпитализа­ции необходимы соответствующий социально-экономический уровень, уровень санитарной культуры населения и подготовки специалистов (участковых врачей).

В стационаре желательно обеспечить раздельное размещение боль­ных ВГ различной этиологии, учитывая возможность суперинфициро­вания.

При лечении больных следует руководствоваться следующими принципами:

• при назначении лечебных средств необходимо строго учитывать период болезни и характер сопутствующих заболеваний (возможно взаимное неблагоприятное влияние ВГ и фоновых заболеваний);

• количество назначаемых лекарственных препаратов должно быть минимальным из-за возможного нарушения их метаболизма при ВГ и токсического действия на пораженную печень. Назначают лишь жиз­ненно необходимые препараты. Полностью исключают гепатотоксич-ные средства. Полипрагмазия при ВГ увеличивает вероятность токси­ческих и аллергических осложнений, неблагоприятных исходов;

• лечение сопутствующих заболеваний, особенно хронических, в период разгара острого ВГ следует проводить лишь при наличии их обострений или невозможности прервать ранее начатый курс лечения;

• соблюдать незыблемый принцип индивидуального подхода к вы­бору лекарственных средств;

• обязательно учитывать этиологию ВГ, так как существуют разли­чия во взаимодействии гепатотропных вирусов с различными лекарст­венными препаратами.

Режим и диета. Больные должны соблюдать постельный режим при любой тяжести течения болезни вплоть до мочевого криза. При тяже­лом течении ВГ назначают строгий постельный режим. Расширение режима начинают с наступления мочевого криза —полупостельный, палатный, свободный в пределах стационара. Если имеются для этого условия, отдельным категориям больных (с холестатической формой, затянувшейся реконвалесценцией) разрешают строго индивидуально более свободный режим: кратковременные прогулки (по 30—60 мин) в пределах территории стационара.

Больному, находящемуся на лечении, необходимо обеспечить не только физический, но и психический покой в течение всего периода пребывания в стационаре.

Больной должен соблюдать диету ( № 5а, 5) в зависимости от перио­да болезни и тяжести ее течения. Но в последнее время появилось немало сторонников того, что при ВГ нет необходимости в жестком соблюдении диеты, поскольку печень не является строго диетозави-симым органом. Значительно в большей степени соблюдать диету за­ставляет нарушение функции других органов и систем, развиваю­щееся у больных ВГ, наличие у больных хронической патологии. Диета должна учитывать характер сопутствующих заболеваний (особенно при наличии сахарного диабета, панкреатита, язвенной болезни, поче­чной недостаточности, холецистита). В любом случае необходимо обес­печить больному не менее 2000 ккал/сут, или 8374 кДж/сут, так как иначе начинается распад эндогенных белков и усиливается интоксика­ция. Обеспечивается такое количество калорий за счет белков (1,5—2 г/кг массы тела в сутки), жиров (0,8—1,8 г/кг массы тела в сут­ки), углеводов (4—5 г/кг массы тела в сутки). Половина получаемых с пищей белков должна быть растительного происхождения. Необходи­мое количество витаминов обеспечивается свежими фруктами, соками и овощами.

Лишь при тяжелом течении ВГ, сопровождающемся неукротимой рвотой, и при развитии у больного ОПЭ II—III степени можно на ко­роткое время (2—5 дней) отказаться от естественного питания, а необ­ходимую энергетическую потребность обеспечить внутривенным вве­дением аминокислотных смесей, растворов глюкозы, фруктозы.

Больной должен получать жидкость в количестве до 40—50 мл/кг массы тела в сутки с обязательным контролем водного баланса, осо­бенно при тяжелом течении и отечно-асцитической форме. В двух пос­ледних случаях необходимо временно из рациона исключить соль, обеспечить контроль уровня электролитов в сыворотке крови.

В период реконвалесценции, когда явления интоксикации стихают, у больных обычно усиливается аппетит. В это время необходимо удер­живать больных от избыточного приема пищи, энергетическая цен­ность которой не должна превышать 3000 ккал/сут, или 12560 кДж/сут, так как функциональные возможности органов дигестивной системы еще значительно снижены. Показателями этого являются возникаю­щие после еды тяжесть в надчревной области, вздутие живота, отрыж­ка, слабость. При грубом нарушении диеты затягивается реконвалес-ценция и даже может наступить обострение ВГ. Препараты, содержа­щие пищеварительные ферменты (фестал, панкреатин, мезим-форте и др.), в этих ситуациях не решают проблемы, более того, вводимые ферментные препараты могут тормозить синтез собственных.

В период реконвалесценции показано частое (5—6 раз в течение дня, строго в одно и то же время) питание, что оказывает положительное рефлекторное влияние на отток желчи. Недопустимо при не полностью восстановившемся процессе желчеотделения, остаточной непрямой би-лирубинемии (формировании постгепатитной формы синдрома Жиль­бера), сопутствующем панкреатите, язвенной болезни увлечение проду­ктами, обладающими выраженным желчегонным свойством (раститель­ные масла, отвар шиповника, яйца с желтком, минеральные воды).

Расширение режима питания после выписки из стационара будет оп­ределять в значительной мере сам больной своей индивидуальной реак­цией на пищевые нагрузки. При этом необходимо помнить, что одина­ково опасны как преждевременный отказ от соблюдения диеты, так и необоснованно длительное ее соблюдение, ограничивающее поступле­ние в организм ценных питательных веществ и создающее значитель­ный психологический дискомфорт. В ряде случаев необходимость со­блюдения диеты может быть связана не с сохраняющимся патологичес­ким процессом в печени, а с состоянием других органов — поджелудоч­ной железы, реже — желудка и двенадцатиперстной кишки.

Медикаментозная терапия острых ВГ — сложная проблема. Дело в том, что большинство больных острым ВГ независимо от их этиологии (все больные ВГ с легким течением и большая часть — течением сред­ней тяжести) практически не нуждаются в медикаментозном лечении, но преодолеть сложившийся стереотип — «чем больше назначают ле­карств, тем, следовательно, лучше лечат» — бывает очень сложно. Здесь очень многое зависит от умения врача найти общий язык с боль­ным, убедить его строго следовать всем врачебным рекомендациям.

Всегда следует помнить, что метаболизм большинства лекарств про­исходит в печени, которую следует максимально щадить при развитии в ней патологического процесса.

Надежных этиотропных средств для лечения больных ВГ пока не найдено. Натуральный человеческий а-интерферон применяют глав­ным образом при тяжелом течении ВГ. Вводят его внутримышечно, су­точная доза составляет до 4 ООО ООО ЕД, курс лечения 5—7 дней. Однако в отношении целесообразности назначения и эффективности а-интер-ферона при ОВГ мнения неоднозначны, особенно при лечении боль­ных с гепатитами-микст. Применение рекомбинантного а-интерферо-на оказалось неэффективным, к нему быстро появляются антитела с формированием в дальнейшем резистентности к препарату. К нату­ральному а-интерферону, независимо от дозы препарата и длительно­сти курса лечения, антитела не образуются. Но в последние годы уста­новлено, что взаимоотношения вирусов при острых ВГ различной эти­ологии с интерфероном достаточно сложны. Так, он оказывает благо­приятное действие при ВГА, если назначается рано, слабо действует на HCV, при ВГВ и ВГС у большинства больных лишь временно снижает­ся концентрация вируса в крови, а затем (особенно при длительном применении) снова возрастает, иногда значительно. Кроме того, сам интерферон может вызывать достаточно тяжелые побочные реакции.

В качестве противовирусных препаратов при остром ВГ предлага­лись видарабин, ацикловир, гелданамицин, олигонуклеотиды, ламиви­

ридин и др. Но в последние годы их применяют все с большей осторо­жностью. Связано это с различными факторами: вирусы различаются по своей чувствительности и резистентности к противовирусным пре­паратам, на фоне их приема вирусы могут исчезать из крови, но вско­ре после их отмены снова появляться, многие препараты оказывают токсическое действие на печень и другие органы, а на вирусы (особен­но на HCV и HBV) — мутагенное. Более того, действие ряда противо­вирусных препаратов проявляется при проникновении их в поражен­ную вирусом клетку-мишень, где они подавляют синтез вирусной РНК или ДНК. Но при этом возникает и угроза действия на ДНК человека, в связи с чем возможны мутации, создается опасность возникновения опухолей. В настоящее время от назначения противовирусных препа­ратов при ОВГ различной этиологии и тяжести течения практически отказались.

Поэтому в лечении больных острым ВГ наиболее важная роль при­надлежит рациональной грамотной патогенетической терапии.

Лечение больных острым ВГ с циклическим течением. При лег­ком течении ВГ, особенно ВГА, лечение можно ограничить диетой, обеспечением больному физического и психического покоя. Допусти­мо назначение десенсибилизирующих средств с учетом предрасполо­женности к аллергическим реакциям, особенно при ВГВ и ВГС. С этой целью обычно применяют тавегил (или диазолин) в общепринятых те­рапевтических дозах в течение 7—10 дней. Димедрол назначать не сле­дует с учетом весьма нежелательного для больных ВГ его седативного и гепатотоксического действия. Можно назначать аскорбиновую кисло­ту, аскорутин или галаскорбин. Один из этих препаратов после еды больные принимают в течение 5—7 дней.

Выраженная лейкопения может быть основанием для назначения метилурацила по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5—7 дней.

Даже при легком течении ВГ очень важно следить за функцией ки­шечника, поскольку даже кратковременная задержка стула приводит к усилению интоксикации вследствие увеличения поступления токсиче­ских веществ из кишечника по системе портальной вены. Но в острый период болезни не следует назначать слабительные средства, хороший эффект может быть достигнут при помощи содовых очистительных клизм или даже микроклизм и индивидуальном подборе диеты. В раз­гар желтухи противопоказаны любые желчегонные средства, как холе-ретики, так и холекинетики, так как они могут усилить желтуху, боле­вой синдром и интоксикацию.

В этот период для купирования болевого синдрома, обусловленного чаще поражением желчевыводящих путей, поджелудочной железы или пищеварительного тракта, не следует назначать тепловые процедуры (грелку) на живот, противопоказаны физиотерапевтические методы лечения (электро- и ионофорез различных препаратов, поле УВЧ, озо­

керит, диатермия, микроволновая терапия) из-за возможности усиле­ния отека не только печени, но и поджелудочной железы. Нужно выяснить причину появления боли, а затем уже назначать при необ­ходимости соответствующее лечение.

Все вышеперечисленные подходы к лечению справедливы в период разгара болезни и при средней тяжести ВГ. Однако у этих больных уже необходимо контролировать уровень электролитов в крови и КОС, так как у них нередко выявляется компенсированный ацидоз с тенден­цией к гипокалиемии. У лиц пожилого возраста этому периоду чаще сопутствует метаболический алкалоз. Поэтому характер дезинтоксика-ционной терапии определяют степенью и видом метаболических нару­шений. При компенсированном ацидозе у большинства больных доста­точно отрегулировать диету, обогатив ее калием, назначить микроклиз­мы с 2—3 % раствором натрия гидрокарбоната; это приведет к умень­шению содержания аммиака в кишечнике и, как следствие, к уменьше­нию ацидоза. Если ацидоз не удается ликвидировать с помощью таких методов, то приходится прибегать к введению 2—4 % раствора гидро­карбоната натрия (доза, длительность лечения зависят от степени аци­доза).

Следует помнить, что наряду с имеющимся у лиц пожилого возраста в периферической крови алкалозом, в печени определяют выражен­ный тканевый ацидоз. Поэтому коррекцию проводят комбинирован­ную: ректально капельно (после тщательной очистительной клизмы) вводят 2—4 % раствор гидрокарбоната натрия (150—200 мл 1 раз в сут­ки) и внутривенно — глюкозо-калиево-инсулиновую смесь (50—70 мл 3 % раствора хлорида калия на 300—500 мл 5 % раствора глюкозы с ин­сулином). Но даже при среднетяжелом течении ВГ, если нет рвоты, дезинтоксикацию следует осуществлять преимущественно перорально. Таким больным достаточно назначить обильное питье, включая компо­ты из сухофруктов (одновременно устраняется и дефицит калия). Од­нако следует соблюдать осторожность при нарушении функции почек (может возникнуть гиперкалиемия).

Многие годы с целью дезинтоксикации больным ВГ широко назнача­ли гемодез. Препарат вводили многократно, не учитывая множества по­бочных свойств, которыми он обладает: способность накапливаться в клетках моноцитарно-макрофагальной системы, вызывать аллергичес­кие реакции, ожог почечных канальцев, адсорбировать на себе другие, необходимые больному, лекарственные препараты и т.д. Все это обусло­вливает необходимость полностью отказаться от гемодеза при лечении больных острым ВГ, независимо от тяжести течения заболевания.

Для парентеральной дезинтоксикации в первые 2 нед болезни можно назначать 5 % раствор глюкозы (с 3—4-й недели глюкозу ограничивают, учитывая возможность истощения к этому времени инсулярного аппа­рата поджелудочной железы), солевые растворы («Ацесоль», «Три-соль»), особенно при наличии рвоты.

Хороший дезинтоксикационный эффект может быть достигнут с по­мощью энтеросорбентов. Среди множества препаратов этой группы заслуживает внимания энтеросгель. Препарат эффективен также при наличии холестатического компонента, аллергии, сопутствующем пан­креатите. Преимуществами энтеросгеля перед известными угольными энтеросорбентами (СКН-2Н, СУГС и др.) являются хорошая переноси­мость препарата, отсутствие диспепсических явлений при его приеме и «феномена обратной отдачи». Курс лечения обычно длится 5—7 дней, при необходимости его повторяют.

Возникающие у части больных ВГ умеренные нарушения микроцир­куляции и кровотока в печени можно уменьшить назначением трента-ла (по 200 мг 3 раза в сутки после еды), особенно в сочетании с троксе-вазином (600 мг/кг в сутки). Длительность применения препаратов — не более 7—10 дней.

Последовательность введения перечисленных препаратов, возмож­ность и целесообразность их сочетания, дозы должны быть строго ин­дивидуализированы в зависимости от конкретных показателей, харак­теризующих течение заболевания у каждого больного.

Лечение больных острым ВГ с тяжелым течением должно прово­диться в условиях реанимационного отделения или в палате интенсив­ной терапии, где есть возможность более тщательного наблюдения и ухода.

Следует обеспечить постоянный доступ к венам (венесекция), при необходимости ввести назогастральный зонд, произвести катетериза­цию мочевого пузыря. Недопустимы обременительные для больного диагностические процедуры, особенно связанные с его транспортиров­кой, что может послужить «последней каплей», приводящей к бурному прогрессированию печеночной недостаточности. Из-за анорексии, час­той рвоты, тяжести состояния, угрозы развития желудочно-кишечного кровотечения возникает необходимость внутривенного введения пре­паратов в целях коррекции имеющихся нарушений и обеспечения па­рентерального питания. Лечение осуществляют под строгим контролем водно-электролитного баланса, диуреза, КОС.

В целях дезинтоксикации, а также для улучшения реологических свойств крови, капиллярного кровотока, гемодинамики назначают рео-полиглюкин в количестве 200—400 мл в сутки (3—5 процедур), хотя целесообразность этого признается не всеми. Полиглюкин вообще противопоказан при заболеваниях печени.

У больных ВГ с тяжелым течением чаще бывает алкалоз, чем ацидоз. Коррекцию нарушений при этом осуществляют аналогично таковой при среднетяжелом течении ВГ. Учитывая то, что тяжелое течение ВГ часто сопровождается рвотой с потерей жидкости и электролитов, обо­сновано назначение растворов типа «Ацесоль», «Квартасоль», «Лакта-соль».

Показано введение слабощелочных растворов в желудок, особенно при сопутствующих гастродуодените, язвенной болезни, так как высо­кая рН желудочного содержимого усиливает вероятность кровотече­ния. При повторной рвоте обязательно промывание желудка щелочны­ми растворами через назогастральный зонд. Процедура противопока­зана при наличии язвенной болезни и возникновении или даже угрозе кровотечения.

Тяжелое течение ВГ сопровождается нарушением синтеза альбуми­нов, что вызывает и усиливает различные патологические реакции: возникают изменения реологических свойств крови, уменьшается ус­воение витаминов, возрастают интоксикация, протеолитическая актив­ность крови и т.д. Поэтому больным с гипоальбуминемией можно по экстренным показаниям (!) в особых случаях вводить сывороточный альбумин (5—10 % по 100—150 мл в сутки) или нативную плазму крови в той же дозе (но помнить о возможности суперинфицирования HCV, HDV, HGV, HIV).

При выраженной задержке жидкости в организме (отечно-асцити-ческая форма ВГ), угрозе оте?;а-набухания головного мозга необходимо назначать мочегонные препараты. Предпочтительнее внутривенно вво­дить 40—60 мг лазикса (фуросемида) в конце инфузионной терапии (в шприце). Применение других салуретиков (гипотиазида, триампура) категорически противопоказано из-за их гепатотоксичности. К введе­нию лазикса не следует прибегать при выраженных гипокалиемии и метаболическом алкалозе. Форсированный диурез опасен из-за возмо­жности усиления дисбаланса электролитов.

Уменьшение кишечной аутоинтоксикации достигается исключени­ем приема белков per os, систематическим промыванием желудка и ки­шечника, приемом энтеросорбентов. Вряд ли оправдано профилакти­ческое назначение антибиотиков для воздействия на кишечную микро­флору: они могут усилить дисбактериоз.

Даже при тяжелом течении ВГ можно отказаться от применения глюкокортикостероидов, не говоря уже о среднетяжелом течении. За кратковременный положительный эффект, возникающий в результате их назначения, приходится нередко тяжело расплачиваться: усугубля­ются иммунодепрессия, геморрагический синдром, гипокалиемия, ги­пергликемия, создаются условия для активации вторичной инфекции, увеличивается вероятность формирования хронического гепатита. Лишь при отсутствии эффекта от применения всех вышеперечислен­ных лечебных средств, прогрессировании тяжести, угрозе развития острой печеночной недостаточности и отека-набухания головного моз­га, при выраженных аллергических реакциях как «средство отчаяния» может быть назначен преднизолон или дексаметазон парантерально коротким курсом — 3—5 дней. При BTD применение глюкокортико-стероидов противопоказано из-за возможности быстрого прогрессиро-вания патологического процесса и перехода тяжелого течения гепатита в фульминантную форму.

Больным ВГ очень часто лечащие врачи назначают витамины, осо­бенно группы В. Но сейчас уже установлено, что при остром ВГ избы­ток витаминов скорее вреден, чем полезен, так как способствует уси­лению токсических и аллергических реакций, к тому же в подавляющем большинстве случаев гиповитаминоз при остром ВГ не успевает развиться. При развитии ДВС-синдрома иногда возникает не­обходимость в назначении витамина К, но лишь коротким (не более 5—7 дней) курсом, так как длительное применение его способствует возникновению холестаза.

Отказались сейчас и от гипербарической оксигенации при тяжелом течении острого ВГ, так как установлено, что избыток кислорода мо­жет быть более вреден при начинающемся отеке мозга, чем полезен. Не оправдало себя назначение при остром ВГ гепатопротекторов, им-муномодуляторов.

Больные с фульминантными формами ВГ подлежат лечению в усло­виях реанимационного отделения. Крайне важно своевременное рас­познавание острой печеночной недостаточности, так как утраченное время может стоить жизни больному.

При фульминантных формах исключительно важное значение при­обретает строго индивидуальный выбор лечебной тактики.

Врачу постоянно приходится контролировать и оценивать степень развивающихся у больного гипогликемии, гипоксии, геморрагического синдрома, интоксикации, нарушений КОС. Фульминантные формы ВГ часто сопровождаются отеком мозга, почечной недостаточностью, сер­дечно-сосудистыми нарушениями, отеком легких. Степень возникших нарушений, их сочетание, сроки появления — все учитывается врачом при выборе лечебной тактики. Контроль за многочисленными функци­ями организма осуществляют круглосуточно, постоянно внося коррек­тивы. При необходимости (и возможности) применяют плазмаферез (1—3 сеанса), может возникнуть потребность в гипербарической окси­генации.

В период реконвалесценции осуществляют поэтапное расширение режима и диеты, постепенно отменяют все препараты, которые были назначены ранее. При необходимости проводят лечение сопутствую­щих заболеваний пищеварительного тракта и других органов и систем, которые могут оказывать неблагоприятное действие — приводить к обострениям, рецидивам, затяжному течению ВГ. Особенно часто при­чиной этого могут быть сопутствующие язвенная болезнь, гастродуоде-нит, поражения поджелудочной железы, желчевыделительной систе­мы. Однако и в этот период при лечении указанных заболеваний со­храняется принцип максимального медикаментозного щажения пече­ни. При боли и тяжести в надчревной области можно назначать спаз­молитики (но-шпа). Но при наличии признаков гипотонии желчного пузыря они противопоказаны, так как могут привести к усугублению гипотонии.

В период стойкой реконвалесценции больные уже могут принимать минеральные воды в теплом виде, без газа, мягкие желчегонные препа­раты, слабый отвар желчегонных трав. Подбирать состав желчегонных трав следует строго индивидуально, с учетом механизма действия трав и состояния гепатопанкреатодуоденальной системы. Каждый сбор мо­жно применять не более 10 дней. Как и другие желчегонные, эти сбо­ры противопоказаны при желчнокаменной болезни, обострении пан­креатита, язвенной болезни. Не следует назначать желчегонные сред­ства при сохраняющейся гипербилирубинемии, следует также дож­даться нормализации активности АлАТ, АсАТ. От слепых зонди­рований лучше отказаться из-за вероятности усиления отека печени.

Лечение больных острым ВГ, протекающим с холестазом. При внепеченочном холестазе лечение проводят в каждом случае с учетом конкретной причины. Поэтому всем больным с признаками холестаза должны быть проведены УЗИ, фиброгастродуоденоскопия, при воз­можности — компьютерная томография (КТ), при необходимости — рентгеноскопия желудка и кишечника. При ВГ любой тяжести не сле­дует прибегать к ретроградной холецистопанкреатографии, поскольку эта диагностическая процедура в большинстве случаев сопровождает­ся обострением процесса в печени и поджелудочной железе. Хирурги­ческое лечение внепеченочного холестаза, возникающего на фоне ВГ, должно проводиться лишь при наличии абсолютных показаний (опу­холь, стойкое нарушение оттока желчи вследствие обтурации камнем, стеноз и т.д.).

При лечении внутрипеченочного холестаза главное — режим, по­кой, полноценное питание с ограничением сладких блюд (они стимули­руют выделение желчи, раздражают инсулярный аппарат) и других продуктов, стимулирующих желчевыделение. Не следует назначать желчегонные средства и слепые зондирования в период стойкого холе­стаза, поскольку они могут лишь усилить боль в панкреатодуоденаль-ной зоне, кожный зуд и, следовательно, бессонницу, дискомфорт и тревогу больного.

Очень важна нормализация сна. С этой целью можно назначать экс­тракт корня валерианы, небольшие дозы (не более 0,01 г на ночь) фе­нобарбитала. Применение гепатотоксичных снотворных противопока­зано. Можно назначить спазмолитики (но-шпа) при отсутствии выра­женной гипотонии желчного пузыря и желчных путей. Для уменьше­ния зуда, желтухи можно назначать курсами (по 7—10 дней) энтеро-сорбенты с перерывами между ними по 2—5 дней для оценки эффек­тивности предыдущего курса. Контролем эффективности лечения мо­жет служить содержание в крови желчной кислоты холинглицина.

Не показаны не только при лечении холестатической, но и других форм ВГ Лив-52, липокаин, метионин, зиксорин (последний снят с про­изводства из-за токсичности). Противопоказаны при холестазе глюко­кортикостероиды, усугубляющие холестаз и затягивающие реконвалес-ценцию. При длительном упорном холестазе неплохой эффект можно получить иногда после плазмафереза, лимфосорбции (1—3 сеанса).