Заболевания, вызываемые иерсиниями

Иереиниозы — группа инфекционных заболеваний, вызывае­мых возбудителями из рода Yersinia, семейства Enterobacteriaceae.

Известны 11 видов этого рода, но способность вызывать заболева­ния у человека доказана лишь у 3 из них: Y.pestis (возбудитель чумы), Y.enterocolitica и Y.pseudotuberculosis (возбудители заболеваний пище­варительного тракта, септических состояний). Несмотря на то что воз­будители относятся к одному роду, механизм заражения, факторы пе­редачи и клинические проявления различны. Более того, клиника забо­леваний, вызываемых одним и тем же возбудителем, отличается боль­шим полиморфизмом, что связано с полиорганностью поражений.

В данной главе будут рассмотрены относящиеся к группе кишечных инфекций зооантропонозные заболевания, вызываемые Y.enterocoli­tica и Y.pseudotuberculosis.

Краткие исторические сведения. Возбудитель псевдотуберкулеза был, по существу, случайной находкой ученых L.Malassez и W.Vignal в 1883 г., когда они проводили исследования с материалом, который, как они полагали, был получен от умершего от туберкулезного менингита ребенка. Термин «псевдотуберкулез» предложил K.Eberth в 1885 г. для обозначения заболевания животных, при котором в их органах находи­ли изменения, аналогичные таковым при туберкулезе, но не обнару­живали туберкулезную палочку. Лишь в 1889 г. R.Pfeiffer подробно опи­сал свойства выделенного им возбудителя.

Большой полиморфизм клинических проявлений затруднял изуче­ние этой инфекции. Не случайно до 1972 г. возбудитель имел более 10 различных названий, а варианты клинического течения описывали как разные нозологические формы. Учитывая сходство возбудителя псев­дотуберкулеза с возбудителем чумы, еще в 1944 г. J.I.Van Loghem пред­ложил объединить их в один род — Yersinia (в честь первооткрывателя возбудителя чумы A.Yersin), но лишь в 1972 г. Международный комитет по систематике бактерий утвердил новое родовое название — Yersinia.

В СССР с 1959 г. заболевание регистрировали под названием «даль­невосточная скарлатиноподобная лихорадка». В 1966 г. В.А.Знаменский и А.К.Вишняков установили, что возбудителем дальневосточной скар-латиноподобной лихорадки является Pasteurella pseudotuberculosis. В 1966 г. В.А.Знаменский произвел эксперимент на самом себе. Он, зара-

зив себя культурой возбудителя, привезенного с Дальнего Востока, пе­ренес тяжелую форму дальневосточной скарлатиноподобной лихорад­ки и доказал, что она является одним из вариантов псевдотуберкулез­ной инфекции.

Еще в 1923 г. в США была описана клиника заболевания, получив­шего спустя много лет название «иерсиниоз». В 1933 г. R.Gilbert описал возбудителя этой болезни, которому дал сначала название "Bacterium enterocoliticum», а затем — «pasteurella pseudotuberculosis type В», «pasteurella X». В 1939 г. возбудитель, выделенный у больных людей с явлениями энтероколита, был изучен R.Shieleifstein, N.Goleman, кото­рые обратили внимание на его сходство с возбудителем псевдотубер­кулеза. Обнаруженный новый микроорганизм был определен как ати­пичный возбудитель псевдотуберкулеза. До 1966 г. вызываемое этим возбудителем заболевание считалось весьма редким, так как было опи­сано лишь около 30 достоверных случаев этой болезни. Однако благо­даря серии работ, проведенных в 1962—1966 гг. в Швеции, Франции, Бельгии, удалось значительно расширить представления об этой ин­фекции: в 1974 г. было уже зарегистрировано более 4000 случаев забо­левания, которое получило название «кишечный иерсиниоз» по назва­нию возбудителя — «yersinia enterocolitica». Тогда же были уточнены сходства и различия между возбудителем псевдотуберкулеза и иерси­ниоза.

В СССР первый случай заболевания кишечным иерсиниозом был описан М.А.Беловой и Г.В.Ющенко в 1968 г.

Актуальность. Тенденция к росту числа заболеваний, вызываемых иерсиниями, отмечается почти во всех странах мира. Это обусловлено множеством причин, главные из которых следующие:

• нарушение экологического равновесия между человеком и окру­жающей средой в результате ее загрязнения;

• урбанизация, индустриализация сельского хозяйства, строитель­ство больших животноводческих ферм промышленного типа, огром­ных холодильных установок, расширение сети предприятий общест­венного питания — все это нередко сопровождается нарушением са­нитарных норм и правил, увеличением числа синантропных грызунов, являющихся основным резервуаром инфекции;

• часто развивающиеся у животных и людей дисбактериозы как результат неконтролируемого применения антибиотиков создают ус­ловия для внедрения и сохранения в кишечнике представителей пато­генной и условно патогенной микрофлоры, в том числе и иерсиний;

• очень высокая резистентность иерсиний к факторам окружаю­щей среды позволяет им не только сохраняться, но и накапливаться вне организма человека и животных;

• улучшение качества диагностики.

По данным ВОЗ, уже в 80-е годы XX ст. иерсиниозы в странах За­ладной Европы занимали 3—4-е место среди кишечных инфекций, ус­тупая лишь шигеллезу, сальмонеллезу, а в некоторых странах — кам-пилобактериозу. На территории СССР в 1989 г. было зарегистрирова­но около 25 ООО случаев заболевания кишечным иерсиниозом, т.е. око­ло 3 % всех случаев острых бактериальных энтеритов. Выявлены мно­гочисленные природные и антропургические очаги псевдотуберкуле­за с устойчивой тенденцией к росту заболеваемости в Швеции, Фин­ляндии, Бельгии, Голландии, Франции, России и других странах Запад­ной и Восточной Европы.

Интерес к иерсиниозам обусловлен в значительной мере особенно­стями их течения (многообразие клинических форм), что затрудняет распознавание и изучение болезни, возможностью затяжного, рециди­вирующего и даже хронического течения, частотой и характером осло­жнений. До настоящего времени отсутствует единая общепризнанная классификация иерсиний и иерсиниозов, недостаточно изучены пато­генез вызываемых ими заболеваний, частота и причины развития от­дельных вариантов болезни, причины хронизации, не уточнено, какая существует связь между иерсиниями и большими коллагенозами. Не­обходимы надежные и четкие рекомендации по лечению больных, про­филактике осложнений и неблагоприятных исходов. Нуждается в со­вершенствовании и специфическая диагностика иерсиниозов.

Таким образом, сама жизнь ставит перед медиками, исследователя­ми важную проблему — изучение иерсиниозов, поиски путей борьбы с этой инфекцией.

Этиология. Y.enterocolitica и Y.pseudotuberculosis относятся к семей­ству Enterobacteriaceae, роду Yersinia.

Иерсиний — короткие грамотрицательные палочки, хорошо крася­щиеся анилиновыми красителями. Спор не образуют, но Y.pseudo­tuberculosis имеет капсулоподобную субстанцию. Подвижны благодаря наличию жгутиков. Растут на обычных для всех энтеробактерий твер­дых и жидких питательных средах. Факультативные аэробы. Темпера­турные условия, необходимые для роста, находятся в довольно широ­ких пределах — от +3 °С до +37 °С, но температура оказывает суще­ственное влияние на патогенность микроорганизмов: культуры, кото­рые выращивались при температуре +12 ... +14 "С, обладают значи­тельно большей агрессивностью, чем те, которые росли при температу­ре выше +30 "С. Иерсиний способны образовывать S- и R-формы, из­меняя при переходе из одной формы в другую многие свои свойства.

Иерсиний обладают довольно высокой биохимической активностью. Но если у Y.enterocolitica существуют 5 биотипов, существенно разли­чающихся по химической активности (биовары), то все Y.pseudotu­berculosis обладают сходными биохимическими свойствами, не изме­няющимися-⁷ даже при длительном культивировании или хранении культур.

Иерсиний весьма устойчивы в окружающей среде, они способны размножаться и накапливаться в почве. Неприхотливость позволяет им длительное время сохраняться и даже размножаться в водопроводной воде. Они длительно сохраняются в холодильнике ( + 3 ... +4 °С). Но на иерсиний губительно действуют прямые солнечные лучи, они мгновен­но погибают при кипячении. Y.enterocolitica и Y.pseudotuberculosis про­являют некоторые различия в чувствительности к антибиотикам (табл. 20). Формирующаяся резистентность к антибиотикам в значи­тельной мере связана с наличием у них R-фактора.

Возбудители патогенны не только для человека, но и для многих теп­локровных животных и птиц, а также рыб и моллюсков. Эксперимен­тальной моделью служат белые мыши, морские свинки, кролики.

Для иерсиний характерна довольно сложная антигенная структура. Поверхностный О-антиген — термостабильный липополисахарид, вы­держивающий кипячение в течение 2 ч, обладает высокой специфич­ностью. Он определяет принадлежность иерсиний к определенным се­рологическим группам. Н-антиген (термолабильный, жгутиковый) со­держит общий для всех серологических вариантов компонент. Сочета­ния О- и Н-антигенов определяют особенности каждого штамма возбу­дителей.

Поверхностные V- и W-антигены (VW-комплекс), имеющие сходст­во с аналогичными антигенами чумных бактерий, в значительной мере определяют тяжесть течения болезни (антигены вирулентности). Их синтез детерминируется плазмидами иерсиний и зависит от темпера­туры культивирования (наиболее активен он при температуре + 8 °С... +22 °С). Антигены вирулентности существенно повышают ин-вазивные и цитотоксические свойства иерсиний, увеличивают способ­ность возбудителей размножаться в макрофагах и вероятность диссе-минации процесса. Штаммы, не имеющие плазмид, лишены способно­сти образовывать V- и W-антигены. Наличие гетерогенных антигенов, общих с антигенами различных органов и тканей человека (печени, по­чек, кишечника, эритроцитов, лимфатических узлов и т.д.), обусловли­вает частоту развития аутоиммунных процессов, полиорганность пора­жений, вариабельность течения, неодинаковую тяжесть течения у больных с различными изоантигенами эритроцитов человека. Имеются также антигены, общие для иерсиний и других энтеробактерий. Нали­чие таких антигенов может быть причиной ложноположительных ре­зультатов при постановке серологических реакций.

Иерсиний имеют большой «набор» факторов патогенности. Помимо названных V- и W-антигенов, в развитии патологического процесса принимает участие эндотоксин (компоненты клеточной стенки, ассо­циированной с О-антигеном). Он обладает всеми свойствами, прису­щими эндотоксинам кишечной палочки (общетоксическим, пироген-ным, действует на иммунную систему и т.д.).

Плазмиды ответственны не только за синтез V- и W-антигенов, но и различных экзотоксических субстанций (летальный токсин, цитоток-син, фактор нарушения проницаемости сосудов), которые облегчают внедрение возбудителя в организм и развитие патологического про­цесса. Ранее считалось, что способность к образованию энтеротоксина присуща только Y.enterocolitica, но сейчас доказано, что такой способ­ностью обладает и Y.pseudotuberculosis, хотя ее энтеротоксин по силе действия уступает токсину Y.enterocolitica. В капсулоподобной суб­станции Y.pseudotuberculosis содержатся антигены, снижающие актив­ность лейкоцитов, тормозящие их миграцию в очаг воспаления, спо­собствующие генерализации инфекции. Такими антигенами Y.enterocolitica не обладает. Значительно повышается инвазивность иерсиний благодаря наличию у них факторов адгезии (особых орга-нелл на поверхности бактериальной клетки).

Иерсиний образуют множество ферментов (гиалуронидазу, нейр-аминидазу и др.), облегчающих преодоление защитных барьеров и об­легчающих проникновение их за пределы кишечника. Уреазная актив­ность иерсиний проявляется усилением аммиачной интоксикации при развитии патологического процесса.

Табл. 20 дает представление о сходстве и различиях Y.enterocolitica и Y.pseudotuberculosis.

Эпидемиология. Иерсиний вызывают заболевания преимуществен­но у животных (домашних и сельскохозяйственных), грызунов, птиц, все они могут быть источником инфекции. Особая роль принадлежит грызунам (крысам, мышам), обитающим в сараях, погребах, кладовых, где они загрязняют и инфицируют овощи и фрукты. У взрослых грызу­нов заболевания нередко протекают субклинически или в виде носи­тельства, тогда как молодые животные болеют тяжело и нередко поги­бают. При заболеваниях, вызываемых Y.enterocolitica, возможна пере­дача инфекции от больного человека здоровому, тогда как человек, ин­фицированный Y.pseudotuberculosis, для окружающих не опасен.

Существует весьма важная эпидемиологическая особенность псев­дотуберкулеза: источником (именно источником, а не фактором пере­дачи) может быть почва. Это связано с психрофильностью Y.pseudo­tuberculosis — способностью выживать, размножаться и накапливаться в почве при относительно низкой ( + 4...+ 8 °С) температуре. Более то­го, культура возбудителей, выращенная в почве в условиях понижен­ной температуры, обладает более выраженными патогенными свойст­вами.

Основные факторы передачи — инфицированные иерсиниями мясо и мясные продукты, молоко (особенно некипяченое), овощи (особенно при псевдотуберкулезе), фрукты, если они не были как следует промы­ты. Хранение в холодильнике не исключает возможности размноже-

ния в инфицированном продукте иерсиний. Фактором передачи может послужить вода, поскольку в ней иерсиний могут не только сохранять­ся до 1 года, но и размножаться. Поэтому кипячение воды является ва­жным условием профилактики иерсиниозов.

Заражение чаще всего происходит алиментарным путем — при по­падании в пищеварительный тракт возбудителей с пищевыми продук­тами, водой. Возможен контактно-бытовой путь передачи при уходе за больным животным, снятии шкуры. Трансмиссивный путь передачи не подтверждается.

Наиболее чувствительны к иерсиниозам дети младшего возраста, старики. Связано это с тем, что у детей меньшая инфицирующая доза вызывает заболевание. Но вероятность возникновения заболевания как у взрослого человека, так и у ребенка определяется не только до­зой, но и в значительной мере вирулентностью возбудителя. Заболева­ние у человека наиболее часто вызывают серотипы 03, 08 и 09 Y.enterocolitica, а также серотип 1 Y.pseudotuberculosis. Регистрируют­ся заболевания в виде вспышек (чаще обусловлены Y.enterocolitica), особенно в детских коллективах, и спорадических случаев (типично для Y.pseudotuberculosis).

Сезонный фактор достаточно отчетлив при иерсиниозах. Заболева­ния, вызываемые Y.enterocolitica, чаще возникают в холодное время го­да (осень, зима), что связано с массовой миграцией грызунов в склад­ские помещения, инфицированием ими продуктов, благоприятными температурными условиями для размножения возбудителя в окружаю­щей среде. Случаи заболевания псевдотуберкулезом обычно регистри­руются в конце зимы и весной, когда в почве создается подходящая температура для размножения возбудителей, попадающих затем на первые ранние овощи.

Повторные заболевания редки.

Дальнейшее изложение сведений о псевдотуберкулезе и кишечном иерсиниозе проводится раздельно с учетом некоторых патогенетичес­ких и клинических их особенностей.

^{Псевдотуберкулез}

Псевдотуберкулез (син. — дальневосточная скарлатина-подобная лихорадка) — зоонозная бактериальная инфек­ция с фекально-оральньш механизмом передачи, вызывае­мая Y.pseudotuberculosis, протекающая в локализованной и генерализованной формах и характеризующаяся большим полиморфизмом клинических проявлений с преимущественными признаками поражения желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата и кожи (лат. — pseudotuberculosis, англ. — pseudo­tuberculosis).

Классификация. До настоящего времени классификация псевдоту­беркулеза не упорядочена, что объясняется в значительной мере поли-органностью поражений, большим полиморфизмом клинических про­явлений. Предлагают выделять отдельные клинические формы в зави­симости от выраженности признаков поражения отдельных органов и систем. С учетом этого выделяют такие клинические формы болезни:

• гастроинтестинальную (протекает по типу гастроэнтерита, энте­рита, терминального илеита);

• абдоминальную (на первый план в клинике выступает болевой синдром, дающий клинику острого аппендицита, мезаденита);

• желтушную;

• артралгическую;

• миалгическую;

• экзантематозную (скарлатиноподобную);

• катаральную;

• менингеальную.

Заболевания с выраженной полиорганностью поражений рекоменду­ют рассматривать как генерализованные. При этом, к сожалению, не учи­тывают того, что в подавляющем большинстве случаев трудно бывает вы­делить какой-то ведущий синдром, да и в патогенезе псевдотуберкулеза бактериемия — достаточно частый компонент. Так что часто деление по принципу «ведущий синдром» — весьма субъективно и условно.

По длительности течения псевдотуберкулез условно делят на:

• острый (длительность до 3 мес);

• затяжной (до б мес);

• хронический — более б мес.

Острый псевдотуберкулез может протекать:

— циклически (без обострений, рецидивов);

• ациклически (с обострениями, с рецидивами). При затяжном псевдотуберкулезе выделяют:

• непрерывную форму;

• рецидивирующую форму.

Возможность развития и особенности течения хронических форм изучают.

По тяжести выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение псевдотуберкулеза.

Заболевание может протекать в стертой и латентной форме.

Примерная формулировка диагноза. При оформлении диагноза не­обходимо учитывать остроту процесса, клиническую форму, тяжесть течения, характер осложнений.

1. Острый псевдотуберкулез, гастроинтестинальная форма, легкое течение.

2. Затяжной псевдотуберкулезный мезаденит, среднетяжелое течение. Патогенез. Многие стороны патогенеза псевдотуберкулеза остаются

еще мало изученными и спорными. Установлено, однако, что особен­ности течения болезни в каждом конкретном случае определяются множеством факторов, главным из которых являются доза и свойства возбудителя (прежде всего его вирулентность), состояние иммунной системы, наличие и характер сопутствующих заболеваний у инфици­рованного человека, а также его генетические особенности.

Заражение происходит главным образом алиментарным путем, хотя не исключается и аэрогенный путь заражения (в этом случае входны­ми воротами является слизистая оболочка дыхательных путей). Однако наиболее изучен патогенез при алиментарном пути заражения — про­никновении возбудителя с пищей, водой в пищеварительный тракт. Уже в полости рта и двенадцатиперстной кишке начинается процесс адгезии микрорганизмов на слизистой оболочке, внедрение их в эпите­лиальные клетки, но особенно активно он происходит в терминальном отделе подвздошной кишки.

Есть сведения, что уже на самых ранних (через 10—20 мин после за­ражения) этапах развития патологического процесса бактерии обнару­живают в крови, откуда они быстро удаляются, захватываясь клетками РЭС. Кратковременная бактериемия не имеет никаких клинических проявлений, но уже на этом этапе начинается сенсибилизация орга­низма. Основная масса микроорганизмов проникает в энтероциты, где происходит их размножение, накопление с последующей гибелью клетки. Этот процесс сопровождается развитием местной воспалитель­ной реакции различной интенсивности — от катаральной до язвен­но-некротической.

При заражении маловирулентными штаммами процесс может огра­ничиться местными изменениями в кишечнике и мезентеральных лим­фатических узлах (гиперплазия лимфатических узлов, образование мелких гранулем). При этом гибель микробов происходит в зоне воспа­ления и генерализация процесса не наступает. Повреждение кишечни­ка и лимфатических узлов сопровождается появлением боли, умерен­но выраженной дисфункцией кишечника. Вероятно, в развитии диа-рейного синдрома принимает участие и энтеротоксин (но его энтеро-токсигенность, по-видимому, не велика).

При заражении вирулентными штаммами местные изменения в сли­зистой оболочке кишки, мезентериальных лимфатических узлах вы­ражены значительнее (отек, гиперемия, очаговые некрозы). Способ­ность микроорганизмов блокировать миграцию лейкоцитов в зону вос­паления создает условия для размножения и накопления их в месте внедрения. Благоприятствуют этому различные факторы — цитоток-сичность возбудителей, несостоятельность факторов защиты, в которых существенная роль принадлежит генетическим особенностям человека. Так, псевдотуберкулез протекает тяжелее, чаще с генерализацией про­цесса у лиц с О (I) группой крови, что обусловлено родством некоторых антигенов микробных клеток и антигенов системы АВО эритроцитов человека и как следствие -— слабым иммунологическим надзором. Раз­множение возбудителей сопровождается в этих случаях образованием микроабсцессов (некротических гранулем). Наличие у возбудителей псевдотуберкулеза факторов, угнетающих функциональную активность лейкоцитов, приводит к незавершенному фагоцитозу, барьерные функ­ции лимфатических узлов "не срабатывают", и наступает генерализация процесса. Током крови возбудители и инфицированные макрофаги за­носятся в различные органы и ткани, формируя вторичные метаста­тические очаги (септическая форма псевдотуберкулеза).

Разрушение микроорганизмов сопровождается выходом в кровь эн­дотоксина, который обладает пирогенными свойствами, повышает про­ницаемость сосудов, активирует деятельность парасимпатической нервной системы, оказывает токсическое действие на сердце, печень и другие органы.

Повторные выходы возбудителей из очагов, где происходит их раз­множение и накопление, приводит к возникновению обострений и рецидивов, а длительное нахождение возбудителей псевдотуберкулеза и их токсинов в организме больного способствует сенсибилизации организма. В появлении новых клинических симптомов, связанных с поражением почек, сосудов, суставов, кожи и других органов, важная роль принадлежит ГЗТ, аутоантителам, иммунным комплексам. Анти­тела против возбудителей псевдотуберкулеза появляются поздно, лишь на 3—4-й неделе, что в значительной мере объясняет продолжитель­ность болезни, частоту обострений и рецидивов. Освобождение от микроорганизмов наступает в результате совместного действия спе­цифических антител и ГЗТ в очагах воспаления.

Патогенез наиболее типичных симптомов псевдотуберкулеза пред­ставлен в табл. 21.

Клиника. При псевдотуберкулезной инфекции клиника отличается особым полиморфизмом.

Инкубационный период составляет 7—10 дней, но возможны коле­бания от 24 ч до 4 нед. Разгар болезни приходится на 2—3-ю неделю.

Начинается заболевание в большинстве случаев остро, внезапно, с озноба и повышения температуры, хотя иногда бывают и продромаль­ные явление (слабость, разбитость, головная боль) в течение 1—3 дней. В дальнейшем развиваются различной выраженности и в разных соче­таниях признаки заинтересованности отдельных органов и систем.

Лихорадка — одно из наиболее постоянных проявлений псевдоту­беркулеза. Уже в первый день болезни температура может достигать 38,5 °С — 39 "С, но обычно своего максимума она достигает на 2—3-й день. Длительность лихорадочного периода — от 1 дня до 2—3 нед, иногда (при рецидивирующем течении) — до 1,5—2 мес и более. Лихо­радка может быть ремиттирующей, интермиттирующей, при обостре­ниях приобретать волнообразный характер. Обычно вторая волна ли­хорадки (при обострениях, рецидивах) бывает ниже и короче первой. Если заболевание приобретает рецидивирующий характер, вторая вол­на лихорадки может возникать через 1 и даже 3 нед после нормализа­ции температуры. Затяжное течение нередко сопровождается длитель­ным субфебрилитетом. Повышением температуры могут сопровож­даться и аллергические реакции в период реконвалесценции. Обычно высота и длительность лихорадки коррелируют с тяжестью течения за­болевания.

Выраженность общетоксических явлений отражает тяжесть состоя­ния больного. Уже с первых часов заболевания появляются головная боль, нередко интенсивная, чаще разлитая, слабость, ломота в суста­вах, мышечная боль. Интенсивность боли может быть столь велика, что она становится ведущим симптомом. Сильная боль в мышцах брюшно­го пресса может симулировать острый аппендицит, холецистит.

В начальный период болезни суставные проявления носят характер артралгий. Суставы (чаще лучезапястные, коленные, голеностопные) не деформированы, кожа над ними не изменена. В более поздние сро­ки (спустя 2—3 нед) может возникать артрит с отеком и гиперемией, иногда (при аллергии) с кольцевидными высыпаниями в области суста­вов, местным повышением температуры. Нередко поражения суставов протекают по типу моноартрита, иногда — по типу полиартрита, в про­цесс вовлекаются как мелкие, так и крупные суставы. Появляется так­же боль в области позвоночника, крестца. Изменения в суставах могут сохраняться несколько недель. При пункции чаще получают серозную жидкость.

Признаки поражения пищеварительного тракта — самые различные. Рвота, диарея — непостоянные признаки, они наблюдаются лишь у части (10—15%) больных в начальный период болезни. Рвота обычно бывает 1—2 раза, стул — 2—5 раз в сутки, необильный, иногда с примесью сли­зи. Может определяться спазм сигмовидной кишки и болезненность ее. Но чаще боль локализуется в правой подвздошной области, она бывает интенсивной, иногда даже сопровождается симптомами раздражения брюшины, защитным напряжением мышц, в результате чего может воз­никнуть мысль о наличии острого аппендицита (абдоминальная форма псевдотуберкулеза). Причиной развития такого симптома является увели­чение мезентериальных лимфатических узлов, нарушение кровообраще­ния в червеобразном отростке. У взрослых в червеобразном отростке при этом практически никогда не развивается деструктивный процесс, а у де­тей, особенно младшего возраста, такие осложнения вполне возможны.

Интенсивная боль в животе, которая локализуется в эпигастральной области, в области пупка, правой половине живота, нередко носит пе­ремежающийся характер (2—3-дневный период интенсивной боли сменяется затишьем в течение 1—3 дней, а затем боль снова усилива­ется). На этом фоне могут выявляться симптомы раздражения брюши­ны, вздутие живота, задержка стула. Иногда удается пальпировать уве­личенные лимфатические узлы.

Кроме мезентериальных, можно обнаружить увеличенные и другие лимфатические узлы — чаще подчелюстные, реже — подмышечные, паховые. Увеличены лимфоузлы умеренно, они эластичны, безболез­ненны при пальпации.

Печень нередко вовлекается в патологический процесс. У большин­ства больных можно обнаружить увеличение не только печени, но и селезенки. Почти у половины больных развивается паренхиматозный гепатит, который может сопровождаться умеренной желтухой, нару­шением функции печени. Желтушность может сохраняться до 2—3 нед, но наибольшая интенсивность ее обычно приходится на б—8-й день болезни.

Нарушение кровообращения, повышение активности протеолитиче-

ских ферментов приводят к поражению поджелудочной железы: появ­ляется боль в зоне ее проекции, нередко интенсивная, иррадиирующая в поясницу, сопровождающаяся тошнотой, рвотой.

Поражение сердечно-сосудистой системы в разгар болезни прояв­ляется глухостью сердечных тонов, брадикардией, гипотензией. Возмо­жно развитие миокардита.

Поражение почек в начальный период обусловлено токсическим действием (альбуминурия, микрогематурия). В более поздние сроки, особенно при затяжном течении, патологическое действие оказывают ИК. Наиболее отчетливы изменения в конце 2-й недели болезни, выяв­ляются они главным образом с помощью лабораторных тестов, но ино­гда становится положительным симптом Пастернацкого, в редких слу­чаях даже возможно развитие ОПН.

Заболевание может начинаться с респираторного синдрома, когда уже в первые дни на фоне интоксикации появляются боль в горле, за­ложенность носа, кашель. При осмотре обнаруживают гиперемию (от незначительной до резко выраженной — «пылающий зев») и отеч­ность слизистой оболочки мягкого и твердого нёба, иногда с энантемой на задней стенке глотки, увеличенные, разрыхленные миндалины. В легких ни при аускультации, ни при рентгеноскопии изменения обыч­но не выявляют. Однако имеются сообщения о способности Y.pseudotuberculosis вызывать пневмонию и даже абсцессы в легких, особенно при аэрогенном способе заражения. Высказывают даже мне­ние о пневмотропности отдельных штаммов возбудителя.

Характерен внешний видг больного: лицо одутловатое, гиперемиро-ванное, сосуды склер и конъюнктивы инъецированы. Иногда появля­ются герпетические высыпания на губах и крыльях носа. Язык в пер­вые дни болезни покрыт сероватым налетом, к концу 1-й недели очи­щается, поверхность его к этому времени имеет характерный вид — «малиновый язык».

Один из наиболее ярких симптомов псевдотуберкулеза — сыпь, она появляется у 90—95% больных, чаще на 1—4-й день болезни, одномо­ментно или подсыпая. Типичная локализация ее — туловище и конеч­ности, лицо и шея от высыпаний обычно свободны. Чаще всего это мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, но могут быть пятни­стые, папулезные и даже геморрагические высыпания. Держится она 1—10 дней в зависимости от характера высыпаний. На 2—3-й неделе болезни на месте высыпаний появляется пластинчатое шелушение, особенно заметное на пальцах верхних конечностей и подошвах. Ино­гда сыпь бывает очень скудной, локализуясь лишь в определенных уча­стках (локтевые сгибы, подмышечные впадины, паховые складки), и ее можно обнаружить только при целенаправленном осмотре. Отечность и гиперемия кистей и стоп, получившие названия «симптом перчаток» и «симптом носков» соответственно, наиболее отчетливы в период вы­сыпаний. Описывают также «симптом капюшона» — одутловатость и гиперемию лица и шеи.

Иногда с первых дней болезни, но чаще в более поздние сроки вы­сыпания имеют характер узловатой эритемы, эритемы Розенберга, Тшамера.

Нервная система закономерно вовлекается в патологический про­цесс. Поражение ЦНС проявляется лихорадкой, слабостью, головной болью, гиперестезией, изменением поведения (больные возбуждены или заторможены). У некоторых выявляются менингеальные знаки, что может быть проявлением менингоэнцефалита с соответствующими изменениями в спинномозговой жидкости или менингизма. Иногда по­являются признаки полирадикулоневрита. Активация тонуса n.vagus проявляется гиперемией кожи, снижением АД, брадикардией, вздути­ем живота.

При псевдотуберкулезе перечисленные изменения различных орга­нов и систем встречаются в самых различных сочетаниях, частота и сроки появления отдельных симптомов варьируют. Обычно чем тяже­лее и длительнее протекает заболевание, тем разнообразнее и богаче клиническая картина. Отдельные симптомы могут появляться только на второй волне лихорадки, некоторые — лишь на первой.

Основные критерии тяжести заболевания — выраженность инто­ксикационного синдрома, степень нарушения функции отдельных ор­ганов, длительность течения, характер и тяжесть осложнений. Длитель­ность заболевания играет немаловажную роль, поскольку в значитель­ной мере определяет степень сенсибилизации, частоту развития ауто­иммунных реакций, а именно они лежат в основе большинства ослож­нений.

Встречается также стертая форма псевдотуберкулеза, при которой полиорганность поражений либо отсутствует, либо выражена настоль­ко незначительно, что на них не фиксирует внимание ни врач, ни сам больной. Чаще отмечаются неопределенные, «смазанные» симптомы поражения отдельных органов на фоне субфебрилитета, небольшой интоксикации. Обычно такие случаи распознаются весьма редко и проходят под другими диагнозами. Тем не менее, они тоже могут да­вать обострения и генерализацию процесса.

Иногда первыми проявлениями болезни могут быть органные пора­жения (моно- или полиартрит, нефрит, миокардит, гепатит), и лишь очень скрупулезный сбор анамнеза позволяет у некоторых больных выявить предшествовавший катаральный или диспепсический син­дром, лихорадку и даже наличие сыпи. Но в отдельных случаях возмо­жно субклиническое течение начального периода (энтеральной фазы).

При форме, которую расценивают как генерализованную, выражена интоксикация, а полиорганные поражения с первых дней болезни под­тверждают их инфекционный, а не аллергический характер. Лихорад­ка при этом носит ремиттирующий или даже гектический характер, сопровождается профузным потом, выраженными явлениями интокси­кации, иногда нарушением сознания. Увеличены печень, селезенка, иногда появляется желтуха. Длится лихорадка от 2—3 нед до 2—3 мес и более. Течение болезни сопровождается появлением все новых клини­ческих симптомов, отражающих прогрессирование количества и тя­жести органных поражений.

Осложнения. При псевдотуберкулезе осложнения относительно редки, они бывают, как правило, при тяжелом и среднетяжелом тече­нии, при поздней госпитализации и несвоевременно начатом или не­полноценном лечении, наличии различных хронических заболеваний, особенно сопровождающихся угнетением иммунной системы.

В период разгара болезни:

• наиболее грозным осложнением является ИТШ, особенностью ко­торого при псевдотуберкулезе является редкое сочетание с ДВС-син-дромом и кровоизлиянием в кору надпочечников;

• в этот же период может наступить отек и набухание головного мозга (чаще у детей);

• местный воспалительный процесс в кишечнике бывает выражен значительно, при этом возникают глубокие язвы, возможны их перфо­рации с дальнейшим развитием перитонита;

• аппендицит у взрослых бывает редко, несмотря на типичную боль в правой подвздошной области, у детей возможна деструкция червеобразного отростка, требующая оперативного вмешательства;

• при диффузном илеите может развиться кишечная непроходи­мость;

• возможно на фоне токсикоза развитие токсического миокардита;

• возможно развитие различных аллергических реакций — отек Квинке, крапивница.

Менингит, артрит, пневмония, холецистит, панкреатит — проявле­ния псевдотуберкулеза, а не осложнения, хотя возможно и присоеди­нение вторичной инфекции на этом фоне, что изменяет клинические проявления и ухудшает прогноз.

В период реконвалесценции:

• у больных иногда развивается спаечная непроходимость кишеч­ника, преимущественно у тех, кто перенес тяжелый терминальный илеит, а также у оперированных по поводу острого аппендицита;

• чаще у больных с затяжным течением в период обострений и ре­цидивов возникают различные осложнения аллергического и аутоим­мунного генеза — очаговый гломерулонефрит, узелковый периартери-ит, серозный артрит, синдром Рейтера, хронический увеит.

Исходы. Полагают, что прогноз при псевдотуберкулезе в подавляю­щем большинстве случаев благоприятен. Летальные исходы бывают очень редко, главным образом при тяжелой генерализованной форме и развитии таких осложнений, как некрозы и перфорации кишок, пери­тонит. Полагают, что и затяжное течение в конечном результате закан­чивается очищением организма и выздоровлением. Однако не исклю­чается и вероятность хронизации.

Особого внимания заслуживает возможная связь таких аутоиммун­ных заболеваний, как узелковый периартериит, хронический увеит, болезнь Шенлейна — Геноха, тиреоидит, ревматоидный артрит, гемо­литическая анемия, сакроилеит с псевдотуберкулезом. Эту проблему в настоящее время самым детальным образом изучают. Особой группой риска, подверженной аутоиммунным осложнениям после перенесен­ного псевдотуберкулеза, являются лица, содержащие антиген гисто-совместимости HLA В27.

Методы диагностики. Общеклинические методы. Общий анализ крови в разгар болезни характеризуется умеренным лейкоцитозом, сдвигом формулы влево (иногда до миелоцитов и метамиелоцитов), лимфопенией, моноцитозом, эозинофилией, тромбоцитопенией, ино­гда — анемией. СОЭ увеличена, иногда значительно. Эти изменения выражены тем значительней, чем тяжелее течение. При легком тече­нии они бывают незначительны. Сохраняющиеся на фоне нормализа­ции температуры лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, медленное сниже­ние СОЭ могут быть предвестниками рецидивов.

В анализе мочи в разгар болезни на фоне интоксикации выявляют изменения, типичные для токсического раздражения почек, — единич­ные эритроциты, следы белка. При тяжелом течении могут наблюдать­ся гипоизостенурия, цилиндрурия.

В копроцитограмме можно обнаружить повышенное количество лейкоцитов, иногда — слизь и эритроциты.

В спинномозговой жидкости при псевдотуберкулезном менингите выявляют нейтрофильный плеоцитоз, повышенное содержание белка.

Синовиальная жидкость, полученная при пункции пораженного сус­тава, редко бывает гнойной (лишь при метастатическом характере по­ражений).

Биохимические методы исследования. При псевдотуберкулезе ча­сто уже в начальный период болезни повышается содержание аммиака в крови, что обусловлено высокой уреазной активностью возбудителя. Мочевино-аммиачный коэффициент, составляющий в норме 1,0, сни­жается до 0,3—0,15 и даже значительнее, степень снижения коррели­рует с тяжестью течения болезни. Аммиачная интоксикация является весомым компонентом общетоксического синдрома.

При поражении печени может наблюдаться кратковременная, как правило, не очень высокая билирубинемия, при этом в несколько раз повышается активность АлАТ и АсАТ, а иногда и ЩФ (незначитель­но). Снижение общего количества белка, альбуминов, уровня про­

тромбина, холестерина может выявляться при тяжелом течении псев­дотуберкулеза.

Так как дегидратация не характерна, нарушений электролитного ба­ланса обычно не бывает, но иногда в плазме снижается, а в эритроци­тах повышается содержание Na ⁺ .

Специфическая диагностика. Y.pseudotuberculosis могут быть вы­делены из фекалий, крови, мочи, желчи, мокроты, ротоглоточной сли­зи, из удаленного червеобразного отростка. Посевы, сделанные в 1-ю неделю болезни, наиболее часто позволяют получить бактериологичес­кое подтверждение диагноза. Их производят на обычные питательные среды. Медленный рост бактерий позволяет получить окончательный ответ лишь через 2—3 нед (предварительный ответ может быть дан на 2—9-е сутки). Применение жидкой индикаторной среды и плотной дифференциально-диагностической среды Серова позволяет ускорить сроки исследования почти в 2 раза.

Антигены иерсиний в различных средах организма можно обнару­жить различными методами — РФА, РТНГА, РКоА.

РТНГА среди этих реакций — наиболее чувствительная, она позво­ляет обнаруживать антигены возбудителя уже с первого дня болезни и через 16— 18ч получить ответ (предварительный ответ может быть дан через 2 ч). Этим методом можно выявить антигены иерсиний и в моче, тогда как сам возбудитель в моче обнаруживается редко.

Существенным преимуществом РТНГА перед бактериологическим методом является не только возможность быстрого получения резуль­татов, но и возможность обнаружить антигены возбудителя уже тогда, когда бактериологические методы оказываются несостоятельными (в частности, в период реконвалесценции).

РФА менее чувствительна, чем РТНГА. Методом пользуются не только при исследовании материала, полученного от больного, но и продуктов — предполагаемых факторов передачи инфекции. В отли­чие от РТНГА, МФА не дает возможности различать типовые и группо­вые антигены иерсиний.

РКоА (реакция коагглютинации) также позволяет обнаруживать О-антиген даже в составе иммунных комплексов в различных биологи­ческих жидкостях человека с первого дня болезни. Особую ценность представляет при рецидивах и затяжном течении. Метод высокочувст­вителен и специфичен.

Биологический метод. Материалом, взятым у больного человека, за­ражают морских свинок или белых мышей. Из крови и органов пав­ших животных можно выделить культуру возбудителей. Исследуют также мазки-отпечатки с органов.

В более поздние сроки используют серологические методы, основан­ные на выявлении специфических антител в сыворотке крови больно­го. Используют наиболее часто РА и РНГА с псевдотуберкулезными ан­

тигенами, а также РБЛ. Исследование проводят в динамике: при посту­плении больного в стационар и на 3—4-й неделе (максимальные титры антител). РНГА превосходит РА в чувствительности, позволяет опреде­лять антитела уже с 3—4-го дня болезни, но нарастание титров антител улавливает не так отчетливо, как РА. РНГА может давать ложнополо-жительные результаты с сывороткой больных чумой.

РА — более проста в постановке, высокоспецифична, точнее отра­жает динамику титров антител. Главный ее недостаток — необходи­мость ставить реакции со всеми типами Y.pseudotuberculoris, так как РА моноспецифична.

Диагностический титр РНГА и РА — 1:100 и 1:200 соответственно, но оценивать их необходимо с учетом динамики нарастания титров ан­тител.

РБЛ — высокочувствительна и специфична, позволяет обнаружи­вать специфические антитела с 3-го дня болезни, максимальные титры антител выявляются в конце 2-й недели. Ответ можно получить уже че­рез 3—5 ч после начала исследования, поэтому РБЛ можно использо­вать в качестве экспресс-метода.

Весьма перспективна ПЦР, отличающаяся высокой чувствительно­стью и специфичностью.

Аллергологический метод. Используют диагностикум псевдотубер­кулин для постановки внутрикожной пробы. Реакция считается поло­жительной, если через 48 ч зона отека и гиперемии превышает 20 мм в диаметре. Проба достаточно специфична, позволяет распознать псев­дотуберкулез в диагностически сложных случаях, а также при атипич­ной и стертой формах. Работа над улучшением качества диагностикума продолжается.

Дополнительные методы диагностики. Полиморфизм клиничес­ких проявлений, большой спектр дифференциальной диагностики оп­ределяют в каждом конкретном случае объем и характер дополнитель­ных методов исследования (ЭКГ, ректороманоскопия, пункция лимфа­тических узлов, пункционная биопсия печени, УЗИ и т.д.).

Особого внимания заслуживают гистологические исследования пун-ктатов, позволяющие обнаружить типичные для псевдотуберкулеза некротические гранулемы.

Критерии диагноза. Диагностика псевдотуберкулеза сложна, обыч­но диагноз ставят с опозданием. При обосновании клинического диаг­ноза «псевдотуберкулез» следует учитывать следующие особенности заболевания:

— характерный эпидемиологический анамнез, указывающий на употребление в пищу плохо промытых, не обработанных овощей, фру­ктов, особенно длительно хранившихся в складских помещениях;

• острое внезапное начало;

• полиморфизм клинических проявлений, иногда в самых необыч­ных сочетаниях (например, боль в горле и расстройство стула, желтуха и менингеальный синдром, генерализованная лимфаденопатия и арт­рит);

— скарлатиноподобная сыпь в сочетании с симптомами «перчаток», «носков», «капюшона»;

— лейкоцитоз с эозинофилией;

— нередко волнообразное течение, с обострениями и рецидивами. Диагноз подтверждают обнаружением возбудителя, его антигенов в

биологических жидкостях и выделениях больного, выявлением специ­фических антител.

Дифференциальный диагноз. Полиморфизм клинических проявле­ний при псевдотуберкулезе является причиной очень большого числа диагностических ошибок.

Острое начало, интоксикацию, головную боль, кашель, насморк, ги­перемию лица, инъекцию сосудов склер часто расценивают как грипп (отличают грипп кратковременность течения, характерный трахеит, отсутствие кишечных проявлений).

Лихорадка, интоксикация, увеличение печени, лимфаденопатия, сыпь, боль в горле заставляют думать об инфекционном мононуклео­зе (главное отличие — характерные изменения в гемограмме).

Длительное повышение температуры, боль в горле, кашель, конъюн­ктивит, фарингит, увеличение печени наблюдают при аденовирусном заболевании (отличия — преимущественно односторонний конъюнк­тивит, отсутствие артрита, сыпи).

Катаральные явления, интоксикация, характерные высыпания быва­ют при кори и краснухе. Но эти заболевания отличают сроки появле­ния сыпи, ее локализация и характер (при кори — этапность), кратко­временность течения, отсутствие гастроинтестинального синдрома.

Лихорадка, интоксикация, боль в горле, «пылающий зев», «малино­вый язык», скарлатинозные высыпания типичны и для скарлатины. Более того, у больных псевдотуберкулезом может быть даже отчетливо заметен, как и у больных скарлатиной, бледный носогубный треуголь­ник. Но скарлатина не дает рецидивов, гепатолиенальный и гастроин-тестинальный синдромы отсутствуют.

Боль в горле, увеличение миндалин и подчелюстных лимфатических узлов служат основанием для постановки диагноза «ангина», но при истинной ангине (лакунарной, фолликулярной) видны характерные из­менения на миндалинах, она не сопровождается гепатолиенальный синдромом.

Острое начало, при котором первыми проявлениями болезни слу­жат тошнота, рвота, диарея, наводит на мысль о ПТИ, а при наличии слизи в кале — о шигеллезе. Но при этих заболеваниях отсутствуют катаральный синдром, высыпания, лимфаденопатия, артриты.

Длительная лихорадка, интоксикация, увеличение печени и селезен­ки, брадикардия, сыпь, вздутие живота, задержка стула наблюдаются и при тифо-паратифозных заболеваниях, но при них нет генерализо­ванной лимфаденопатии, артритов и артралгии, нарушения функции печени, отличается по характеру сыпь.

Острое начало, интоксикация, выраженная мышечная боль, гемор­рагии на коже, инъекция сосудов склер, гиперемия кожи, увеличение печени и селезенки, нарушение функции почек типичны для иктеро-геморрагического лептоспироза. Но лептоспироз сопровождается ОПН, гемолизом, ДВС-синдромом, кишечные расстройства обычно слабо выражены.

Лихорадка, интоксикация, нарушение функции почек, геморрагии могут служить основанием для постановки диагноза ГЛПС, но для ГЛПС ведущие синдромы с первых дней — ОПН и ЛВС.

Начало с лихорадки, интоксикация, увеличение печени и селезенки, желтуха, нарушение функции печени, брадикардия служат причиной того, что псевдотуберкулез принимают за ВГА, но при ВГА лихорадка кратковременная, сыпь не характерна, повышение активности АлАТ и АсАТ значительное, в крови — лейкопения.

Острое начало, лихорадка, сильная головная боль, наличие менинге-альных знаков позволяют заподозрить менингит любой этиологии, а в сочетании с геморрагическими высыпаниями на коже — думать о ме­нингококковой инфекции. Но менингококковая инфекция протекает очень бурно (особенно сепсис), часто с ИТШ и ДВС-синдромом, аллер­гический компонент не выражен.

Боль в животе в зависимости от ее локализации, напряжение мышц брюшного пресса в сочетании с лейкоцитозом требуют исключения острой хирургической патологии — острого аппендицита, холеци­стита, панкреатита, кишечной непроходимости. Как правило, это моно­патология, она не сочетается с артритом, катаральным синдромом и т.д., но может быть одним из проявлений псевдотуберкулеза.

Лихорадка, боль в пояснице, положительный симптом Пастернацко-го, нарушение функции почек могут быть приняты за заболевания мочевых органов (пиелонефрит, пиелоцистит и др.). Главное отли­чие — выраженные изменения в моче с первых дней, отсутствие поли­органной симптоматики.

Острое начало, боль в горле, артрит, глухость сердечных тонов — основания для постановки диагноза «ревматизм», для которого не ха­рактерны генерализованная лимфаденопатия, гастроинтестинальный синдром, поражение крупных суставов, рано выявляющаяся патология со стороны сердца.

Как и при сепсисе любой другой этиологии, при псевдотуберкулезе наблюдаются ремиттирующая или интермиттирующая лихорадка, ин­токсикация, мышечная и суставная боль, увеличение печени и селезен­ки, могут выявляться отдельные органные поражения. Для сепсиса ха­рактерны лихорадка интермиттирующего или даже гектического типа, потливость, отсутствие симптомов «перчаток», «носков», «капюшона».

Перечень заболеваний, с которыми следует проводить дифференци­альную диагностику при псевдотуберкулезе, еще можно продолжать. В каждом конкретном случае указать критерии различий невозможно, потому что вариантов сочетания отдельных клинических симптомов огромное количество. При проведении дифференциальной диагности­ки врач должен пользоваться такими правилами:

• строго учитывать период болезни, так как цикличность инфекци­онных болезней определяет очередность появления отдельных симпто­мов, их выраженность, сочетание, динамику;

• помнить о том, что ни при одном из перечисленных заболеваний не бывает такой богатой клинической симптоматики, такой полиорган-ности поражений, как при псевдотуберкулезе, поэтому выявляемые в начальный период типичные для этих заболеваний симптомы дополня­ются новыми, им уже не свойственными;

• стараться реже прибегать к синдромальному диагнозу или обос­новывать «нетипичные» симптомы наличием микст-патологии. Иначе у больного псевдотуберкулезом может быть, например, диагностирован одновременно ВГ, протекающий в сочетании со скарлатиной и менин­гитом.

Существенная роль в расшифровке диагноза принадлежит грамот­ной интерпретации лабораторных исследований (общеклинических, специфических, биохимических).

Пожалуй, наибольшие сложности представляет дифференциальный диагноз псевдотуберкулеза и иерсиниоза. Основные клинические раз­личия — см. «Кишечный иерсиниоз». Но иногда только результаты ба­ктериологического исследования позволяют верифицировать диагноз.

Лечение. Учитывая отсутствие существенной роли больного челове­ка в эпидемическом процессе при псевдотуберкулезе, госпитализацию больных осуществляют только по клиническим показаниям. Госпита­лизации подлежат лица со среднетяжелым и тяжелым, затяжным и ре­цидивирующим течением псевдотуберкулеза. Наблюдение за больным с терминальным илеитом, псевдотуберкулезным мезаденитом возмож­но и рационально в условиях хирургического стационара при участии инфекциониста. Госпитализация больных генерализованной формой псевдотуберкулеза в крайне тяжелом состоянии (менингоэнцефалит, септицемия с развитием ИТШ) целесообразна в отделения общей или инфекционной реанимации.

Лица декретированных групп подлежат госпитализации при любой тяжести псевдотуберкулеза, как и при других кишечных инфекциях.

Выраженный полиморфизм клинических признаков при псевдоту­беркулезе с частым вовлечением в процесс различных органов и сис­тем, большое число рецидивов определяют индивидуализацию лечения

каждого больного псевдотуберкулезом с учетом патогенетических осо­бенностей заболевания, характера и степени патологических измене­ний в организме в каждом отдельном случае.

Строгий постельный режим назначают в лихорадочный период и первые дни после нормализации температуры, что имеет большое зна­чение для предупреждения поздних осложнений и рецидивов болезни. Особенно важен покой в конце лихорадочного периода и в первые дни после него, когда у больных прогрессирует гипотензия и может возни­кнуть коллаптоидное состояние при раннем расширении постельного режима.

Учитывая большую частоту поражения печени даже при отсутствии выраженной желтухи, всем больным следует назначать максимально щадящую диету (№5-а или №5). Диетический режим у таких больных ничем принципиально не отличается от такового при вирусных гепати­тах, лишь, учитывая меньшую тяжесть процесса в печени и продолжи­тельность желтухи при псевдотуберкулезе, расширять диету можно ак­тивнее. Однако следует учитывать возможность обострений и рециди­вов, угроза развития которых определяет иногда необходимость более длительного (иногда до нескольких месяцев) соблюдения диеты.

Этиотропная терапия. При септическом варианте генерализо­ванной формы псевдотуберкулеза, особенно с признаками ИТШ, пре­паратом выбора является левомицетина сукцинат растворимый. Вводят препарат внутривенно в суточной дозе до 50 мг/кг массы тела (в 2—3 приема). Целесообразно назначать препарат в указанной дозе в тече­ние 6—7 сут. Более длительное применение его нежелательно из-за уг­нетающего действия на лейкопоэз и фагоцитоз. Затем еще 6—7 дней следует продолжать лечение гентамицином или другими аминоглико-зидами. Гентамицина сульфат назначают из расчета до 5 мг/кг массы в сутки (суточную дозу равномерно делят на 3 внутривенных или внут­римышечных введения). Могут применяться и другие аминогликозиды (тобрамицин, сизомицин). Однако их применение нерационально (в отличие от левомицетина) в случаях развития псевдотуберкулезного менингоэнцефалита из-за низкой их концентрации в спинномозговой жидкости, опасно при ИТШ из-за их бактерицидного действия.

Курс антибиотикотерапии в течение 12—14 дней наиболее рациона­лен, так как он значительно уменьшает число рецидивов. Более дли­тельное лечение антибиотиками приводит к проявлению их нежела­тельных эффектов (развитие дисбактериоза, торможение иммуногене­за, процессов регенерации).

Не менее эффективны полусинтетические тетрациклины: метацик-лин (рондомицин), доксициклин (вибрамицин). Последний можно при­менять и внутривенно 1 раз в сутки в течение 5—6 дней при генерали­зованной форме псевдотуберкулеза, если отсутствуют признаки выра­женного поражения печени. Бактериостатический характер действия позволяет применять доксициклин внутривенно при псевдотуберку­лезной септицемии с явлениями ИТШ, а затем, через 6—7 дней, пере­ходить на гентамицина сульфат (внутривенно или внутримышечно) че­рез каждые 8 ч в течение еще 6—7 дней.

Существует мнение о большей эффективности комбинированной антибиотикотерапии при тяжелом течении псевдотуберкулеза. При непереносимости левомицетина рекомендуют сочетать гентамицин (по 80—120—160 мг 3 раза в сутки) с метациклином (0,3 г 2—3 раза в сут­ки) или доксициклином (по 0,2—0,1 г 1 раз в сутки). Эффективно соче­тание этих антибиотиков с невиграмоном, бисептолом (сульфатоном), фуразолидоном в обычных дозах. Сочетанное лечение левомицетином и фуразолидоном допустимо при гастроинтестинальной форме, пока этиология заболевания еще не вполне ясна.

Можно сочетать также аминогликозиды и карбенициллин (взаим­ное потенцирование действия) или аминогликозиды и бета-лактамные антибиотики III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим и др.).

К цефалоспоринам I—II поколений возбудители обычно устойчивы, поэтому применение их даже в комбинации с аминогликозидами нера­ционально при любой форме псевдотуберкулеза.

Данные в отношении эффективности стрептомицина противоречи­вы. Имеются сведения о том, что явления интоксикации ликвидируют­ся достаточно быстро, но частота рецидивов выше, чем при лечении левомицетином (наиболее предпочтителен при лечении больных).

Целесообразность антибактериальной терапии при гастроинте­стинальной форме признается не всеми. Полагают, что и без приме­нения антибиотиков наступает выздоровление. Однако существует мнение о том, что и при локализованной форме назначение левомице­тина, тетрациклина, фуразолидона, невиграмона или бисептола в обыч­ных терапевтических дозах может уменьшить частоту рецидивов и ос­ложнений. Курс лечения при этом также не менее 10—12 дней, после 5—6 дней лечения желательна замена антибактериального препарата.

Левомицетину и гентамицину отдают предпочтение, если у больного псевдотуберкулез протекает с нарушением функции печени.

Местное применение 20% раствора димексида в виде аппликаций с антибиотиком повышает эффективность лечения при псевдотуберку­лезном артрите, синдроме Рейтера, сакроилеите.

К сожалению, при тяжелой генерализованной форме псевдотубер­кулеза, как и кишечного иерсиниоза, от антибактериальной терапии не приходится ожидать выраженного эффекта.

Патогенетическая терапия. При легком и среднетяжелом течении в разгар заболевания для снятия токсикоза рекомендуют обильное пи­тье (чай, фруктовые соки, щелочную минеральную воду). Возможно применение энтеросорбентов, а частности «Энтеросгеля», по 30—50 мл

3 раза в день в течение 5—7 дней. При необходимости курс лечения «Энтеросгелем» можно повторить. Несколько менее эффективно при­менение с той же целью угольных энтеросорбентов типа СКН-2Н, ко­торые назначают по 30 г 3 раза в сутки через 1,5—2 ч после еды в тече­ние 7—10 дней.

Показаниями к внутривенному введению дезинтоксикационных средств является тяжелое течение болезни с выраженным токсикозом, рвотой. Для снятия аммиачной интоксикации рекомендуется включать в комплекс лечения глутаминовую кислоту в сочетании с АТФ в сред-нетерапевтических дозах.

Регидратационную терапию при псевдотуберкулезе, учитывая ред­кость развивающегося выраженного обезвоживания, применяют гора­здо реже, и объем ее обычно небольшой. Как и при других кишечных инфекциях, предпочтение следует отдавать пероральной регидратации глюкозо-солевыми растворами «Оралит», «Регидрон», «Перораль».

К внутривенному введению солевых растворов «Ацесоль», «Дисоль», «Хлосоль», «Лактосоль» при псевдотуберкулезе прибегают редко и в ос­новном не для регидратации, а в комплексе дезинтоксикационных мер, соблюдая необходимое соотношение вводимых коллоидных и солевых растворов, для коррекции КОС и электролитного баланса.

Десенсибилизирующая терапия должна обязательно применяться в комплексе патогенетических средств с учетом большой частоты разви­тия аллергических и аутоиммунных процессов.

При назначении антигистаминных препаратов следует отдавать предпочтение мало токсичным для печени препаратам (тавегил, диазо-лин, фенкарол, супрастин) в обычных терапевтических дозах. Рацио­нальна замена одного антигистаминного средства другим через 7—10 дней при необходимости длительного лечения.

Перспективно применение и других противоаллергических средств, не обладающих антигистаминным свойством, например, задитена (ке-тотифена) внутрь по 1—0,5 мг 2 раза в сутки во время еды для предуп­реждения прогрессирования аллергических реакций.

Подобные антиаллергические препараты менее эффективны при рецидивах псевдотуберкулеза и затяжном его течении, когда на перед­ний план выходят аутоиммунные процессы. В таких случаях помимо десенсибилизирующей терапии должны применяться противовоспали­тельные средства.

Учитывая особенности действия токсинов (активация синтеза про-стагландинов, лейкотриенов), наиболее рационально в качестве проти­вовоспалительных средств применять их антагонисты. Выбор препара­тов обусловливается вариантом течения псевдотуберкулеза (преобла­дание артрита, гепатита или миокардита).

Из таких противовоспалительных средств наиболее эффективен ин­дометацин (метиндол) в дозе 0,05 мг 2—3 раза в сутки после еды. Дли-16* тельность курса зависит от формы и тяжести течения псевдотуберку­леза (от 3—5 дней для купирования артралгий до 3—4 нед при лечении миокардита, увеита, сакроилеита). Учитывая иммунодепрессивный эф­фект препарата, лечение индометацином должно проводиться на фоне антибактериальной терапии.

Противопоказаниями к назначению индометацина и других несте­роидных противовоспалительных средств являются наличие язвенных процессов в двенадцатиперстной и тонкой кишках, а также терминаль­ный илеит. Показаниями к их назначению являются гастроэнтеритиче-ская форма с симптомами дегидратации (не более трех-четырехднев-ного курса), артрит, миокардит, синдром Рейтера, узловатая эритема, сакроилеит, увеит.

При генерализованной форме заболевания также следует отдавать предпочтение применению препаратов типа индометацина перед глю-кокортикостероидами, учитывая важную роль активированного эндо­токсинами иерсиний синтеза простагландинов, лейкотриенов в генезе воспалительных реакций, интоксикации, микроциркуляторных нару­шений и органных поражений.

Кроме индометацина, можно назначать мефенамовую кислоту по 0,5 г 3—4 раза в сутки после еды, вольтарен, ибупрофен (бруфен) в обычных дозах.

При сочетании желтухи и артрита предпочтение следует отдавать менее гепатотоксичным — ибупрофену и мефенамовой кислоте.

Индометацин, ортофен, ибупрофен, мефенамовая кислота оказыва­ют и дезагрегационное действие, тем самым восстанавливая нарушен­ную при тяжелой форме псевдотуберкулеза микроциркуляцию.

Глюкокортикостероиды, учитывая их выраженное угнетающее им­муногенез действие, должны иметь в терапии псевдотуберкулеза стро­го ограниченные показания. Они показаны лишь при развитии ИТШ, отека и набухания головного мозга, выраженных аллергических и ау­тоиммунных реакций, не купируемых другими средствами. Это препа­раты ургентности. Назначать их с противовоспалительной и дезинток-сикационной целью не следует.

В период реконвалесценции после перорального применения анти­биотиков широкого спектра действия для устранения дисбактериоза можно в зависимости от его характера использовать колибактерин, би-фидумбактерин, бификол, лактобактерин (дозы определяют индивиду­ально).

При симптомах ферментативной недостаточности с заместительной целью назначают фестал или мезим-форте, оразу, панкреатин.

При метеоризме дают отвар ромашки аптечной, мяты перечной, фенхеля, карболен или энтеросорбенты.

Сильный болевой синдром, сопровождающий псевдотуберкулезный артрит, требует иногда дополнительного назначения анальгетиков

(реопирин, анальгин). Однако их применение противопоказано при бо­ли в животе.

Учитывая выраженную аллергизацию организма и несмотря на по­лиморфизм клинической картины и полисистемность поражений, во избежание полипрагмазии следует назначать лишь самые необходи­мые препараты, выделяя главное патогенетическое звено в каждом конкретном случае, заменяя препараты, действующие узконаправлен­но, на разносторонне действующие, позволяющие при небольшом ко­личестве применяемых средств воздействовать на разные стороны па­тологического процесса. Всегда следует помнить, что полипрагмазия неблагоприятно влияет на течение и исход псевдотуберкулеза.

Особое место занимает хирургическая тактика в лечении больных псевдотуберкулезом. При появлении перитонеальных или аппендику­лярных симптомов требуется наблюдение хирурга, решающего вопрос о необходимости оперативного вмешательства. До операции и после нее до окончательного выздоровления проводят соответствующую этиотропную и патогенетическую терапию.

Порядок выписки из стационара. Порядок выписки реконвалесцен-тов из стационара, сроки допуска к работе, учебе, в детский коллектив аналогичны таковым при кишечном иерсиниозе и других острых ки­шечных инфекциях.

Реконвалесцентов, не относящихся к декретированным категориям, выписывают после клинического выздоровления (но не ранее 10—*12-го дня нормальной температуры из-за возможности рецидивов). Обязательное бактериологическое исследование с учетом его длитель­ности не требуется, вопрос решают индивидуально. Перед выпиской желательно исследовать иммунологический статус, помня о возможно­сти рецидивов.

Через 1—2 дня после окончания антибактериальной терапии прово­дят бактериологическое исследование однократно лишь работникам пищевых предприятий и лицам, к ним приравненным, детям, посещаю­щим детские дошкольные учреждения, школы-интернаты, санатории. Учитывая длительные сроки бактериологических исследований, при клиническом выздоровлении больных выписывают до получения из ла­боратории результатов. Вопрос о сроках допуска к работе решают ин­дивидуально.

Из-за возможности рецидивов, предполагаемой связи с аутоиммун­ными заболеваниями целесообразно совместное наблюдение инфекци­ониста, ревматолога, иммунолога за лицами, переболевшими псевдоту­беркулезом с тяжелым, затяжным и рецидивирующим течением (осо­бенно при поздно начатой антибактериальной терапии), при аутоим­мунных проявлениях (стойкий артрит, вялотекущий миокардит, неф­рит, сакроилеит, увеит). Так как рецидивы и аутоиммунные заболева­ния могут возникнуть и у перенесших псевдотуберкулез с легким тече­

нием, следует после выписки из стационара в течение ближайших ме­сяцев за всеми реконвалесцентами обеспечить наблюдение участково­го врача.

Профилактика. Общая профилактика при псевдотуберкулезе та же, что и при других кишечных инфекциях, но ее проводят с учетом осо­бенностей эпидемиологии псевдотуберкулеза. Важное значение имеет предупреждение инфицирования грызунами пищевых продуктов, улуч­шение условий хранения овощей и фруктов в больших овощехранили­щах. Необходимо соблюдение технологии приготовления овощных блюд. Исключается употребление без термической обработки овощей и фруктов, имеющих следы контакта с грызунами, а также немытых.

Для предупреждения вспышек заболевания следует ежемесячно проводить бактериологический контроль продуктов, находящихся в овощехранилищах.

В очагах инфекции следует кипятить молоко, особенно при длитель­ном его хранении.

На объектах питания и водоснабжения обязательна регулярная де­ратизация.

Раннее выявление и изоляция больных, наблюдение за контактны­ми с ними лицами и бактериовыделителями, возможно, не имеют при псевдотуберкулезе такого эпидемиологического значения, как при дру­гих острых кишечных заболеваниях.

Специфическая профилактика псевдотуберкулеза не разработана, но есть мнение о ее бесперспективности, что связано со значительным количеством гетерогенных антигенов у иерсиний псевдотуберкулеза и присутствием так называемых блокирующих изоантител у людей неко­торых изогеногрупп — тяжелое течение инфекции у лиц 0(1) изоанти-генного типа. Избирательный характер иммунитета лишь у части пере­болевших делает создание вакцины малоцелесообразным.

Кишечный иерсиниоз

Кишечный иерсиниоз — зоонозная бактериальная инфек­ция с фекально-оральным механизмом передачи, вызывае­мая Y.enterocolitica. Характеризуется преимущественным поражением кишечника с тенденцией к генерализации про­цесса с поражением различных органов и систем, полимор­физмом клинических симптомов, склонностью к затяжно­му и хроническому течению (лат. — yersiniosis, англ. — Y.enterocolitica infection).

Свое название — «кишечный иерсиниоз» — болезнь получила по названию возбудителя — Yersinia enterocolitica.

Нечеткость существующей терминологии, с одной стороны, проявля­ется и в этом названии болезни: далеко не все клинические формы ее сопровождаются гастроинтестинальными проявлениями, поэтому тер­мин «кишечный иерсиниоз» видится не всегда логичным. С другой сто­роны, пользоваться привычным и широко распространенным термином «иерсиниоз» не совсем правильно с учетом того, что он подразумевает более широкое, родовое название определенной группы болезней. Мы предпочитаем пользоваться термином «кишечный иерсиниоз», посколь­ку путь заражения, несмотря на различия в клинических проявлениях, одинаков, всегда имеется энтеральная фаза заболевания.

Классификация. Классификация кишечного иерсиниоза, как и псевдотуберкулеза, не упорядочена.

Экспертами ВОЗ (1981 г.) предложена следующая классификация манифестных форм кишечного иерсиниоза:

1. Мезентериальный аденит.

2. Энтерит.

3. Септицемия.

4. Полиартрит.

5. Узловатая эритема.

6. Синдром Рейтера.

7. Экстрамезентериальные формы:

• острый менингит,

• пневмония, плеврит,

• гнойный артрит и остеомиелит,

• абсцессы печени, селезенки.

Но уже сама эта классификация отражает существующие в ней про­тиворечия: септицемия — также экстрамезентериальная форма, син­дром Рейтера может возникнуть при любой из перечисленных форм, кишечные проявления наблюдаются в начальный период заболевания практически всегда. В нашей стране наибольшее распространение по­лучила классификация кишечного иерсиниоза, предложенная в 1989 г. Н.Д.Ющуком и соавторами (табл. 22).

Таблица 22. Классификация кишечного иерсиниоза (Н.Д.Ющук и соавт., 1989)

Клиническая форма	Вариант течения	Тяжесть течения	Особенности течения
Гастроинтести-нальная	Гастроэнтерит Энтероколит Гастроэнтероколит Мезентериальный лимфаденит Терминальный илеит Острый аппендицит	Легкое, среднетяже­лое, тяжелое	Стертое, субкли­ническое Острое (до 3 мес) Затяжное (до 6 мес) Хроническое (более 6 мес)
Генерализован­ная	Смешанный Септический Септикопиемический	То же	То же
Вторично-очаговая	Артрит Узловатая эритема Синдром Рейтера Пневмония Гепатит Миокардит Менингит	То же	То же

Как видим, классификация Н.Д.Ющука отличается от классифика­ции ВОЗ большей детализацией и более четкой связью с характером процесса (локализованный, генерализованный).

Артрит, узловатая эритема, синдром Рейтера могут быть проявлени­ем ГЗТ, а не реакцией на местное внедрение возбудителя. Тяжесть те­чения при кишечном иерсиниозе определяют не только выраженность интоксикационного синдрома, но и степень дегидратации.

Примерная формулировка диагноза. При оформлении диагноза не­обходимо учитывать остроту процесса, клиническую форму, вариант, тяжесть течения, характер осложнений. Например:

1. Острый кишечный иерсиниоз, гастроинтестинальная форма, эн-тероколитический вариант, течение среднетяжелое.

2. Затяжной рецидивирующий кишечный иерсиниоз, вторично-оча­говая форма (полиартрит), течение среднетяжелое.

3. Затяжной генерализованный кишечный иерсиниоз, септикопие­мический вариант, иерсиниозный менингоэнцефалит, тяжелое тече­ние. Осложнение: отек мозга.

Патогенез. В патогенезе псевдотуберкулеза и кишечного иерсинио­за очень много общего. Совпадают механизм и пути внедрения возбу­дителя в организм, характер местной реакции в лимфатических узлах, механизм генерализации и образования вторичных метастатических очагов, характер иммунологических реакций.

Однако имеется ряд отличий, основные из них следующие.

1. Y.enterocolitica обладает энтеротоксином, механизм действия ко­торого сходен с таковым энтеротоксина других грамотрицательных ба­ктерий, в частности E.coli. Он вызывает активацию аденилатциклазы энтероцитов с последующим повышением проницаемости их мембран для воды и электролитов. Следствием этого является диарея, нередко значительная, которая может привести к тяжелой гиповолемии. Веро­ятно, повышением активности аденилатциклазы в эпителии дыхатель­ных путей объясняется и частое развитие экссудативного фарингита, не свойственного псевдотуберкулезу. Как полагают, существенная роль в развитии диарейного синдрома принадлежит простагландинам, динамика и соотношение которых различны при различных кишечных инфекциях. При кишечном иерсиниозе во все периоды болезни повы­шен уровень простагландина Е, связанного с аллергическими реакция­ми, это подтверждает и роль аллергии в патогенезе болезни.

2. Генерализованная форма развивается при заражении иерсиния-ми серовара 03, несущими плазмиды вирулентности. При отсутствии у возбудителей этих плазмид генерализация не наступает, процесс огра­ничивается незначительно выраженными местными изменениями. При заражении иерсиниями серовара 09 чаще возникают локализо­ванные формы, генерализация наступает редко и преимущественно у лиц с отягощенным анамнезом.

3. Если при псевдотуберкулезе возможность формирования хрони­ческой формы признается не всеми, то при кишечном иерсиниозе хро­ническое течение считается доказанным. При остром течении с 3—4-й недели уменьшается частота обнаружения О-антигена, который полно­стью исчезает на 10—12-й неделе. При затяжном и хроническом тече­нии длительно (на протяжении многих месяцев) можно обнаруживать в крови и биологических жидкостях не только О-антиген, но и возбу­дителя, сохраняется высокий уровень антител (классов IgG и IgM), спе­цифических ИК.

Частое развитие аутоиммунных реакций, как и при псевдотуберку­лезе, обусловлено повреждением различных органов и тканей возбуди­телями и фиксированными ИК, в результате чего обнаруживаются «скрытые» тканевые антигены. Циркуляция их в крови сопровождает­ся появлением специфических противоорганных антител.

Схематично фазы патогенеза кишечного иерсиниоза можно пред­ставить следующим образом:

I фаза — заражение (внедрение возбудителя в организм);

II — проникновение иерсиний в кишечник, размножение и накопле- ние их;

3. — местная воспалительная реакция (терминальный илеит, аппен­дицит); действие энтеротоксина (диарея);

4. — проникновение иерсиний за пределы кишечника в регионар­ные лимфатические узлы с развитием мезентериального лимфаденита (мезаденита);

5. — при несостоятельности местных факторов защиты и высокой вирулентности возбудителя наступает генерализация процесса — бак­териемия (проявляется она общетоксическим синдромом);

6. — паренхиматозная диффузия (незавершенный фагоцитоз и тор­можение миграции активных лейкоцитов в зону воспаления способст­вуют формированию метастатических очагов, где происходит размно­жение и накопление возбудителя); клинически это проявляется увели­чением печени и селезенки, признаками поражения тех органов, в ко­торых формируются очаги воспаления;

7. — повторная генерализация из сформировавшихся очагов вос­паления ведет к формированию новых очагов воспаления (вторично-очаговые формы), что проявляется рецидивами и обострениями с реак­цией соответствующих (пораженных) органов и систем; уже на этом этапе отчетливым становится аллергический, аутоиммунный компо­ненты;

8. — иммунологическая перестройка на фоне циркуляции возбу­дителя в организме:

а) освобождение от инфекции наступает в результате повышения фагоцитарной активности лейкоцитов, появления специфических ан- тител против бактериальной клетки и ее компонентов (антигенов) с по- следующим образованием и выведением ЦИК, стимуляции ГЗТ в месте внедрения иерсиний;

б) наряду с этим возникают дополнительные повреждающие факто- ры: аутоантитела, повреждение сенсибилизированных тканей Т-лим- фоцитами (ГЗТ), действие фиксированных ИК. Все это сопровождает- ся развитием аллергических реакций в коже, синовиальных оболочках, различных органах. Частота развития этих реакций при кишечном иерсиниозе больше, чем при псевдотуберкулезе.

Таким образом, идущие, как видим, по одному типу фазы инфекци­онного процесса при обоих заболеваниях протекают с некоторыми ка­чественными различиями, связанными с особенностями возбудителей.

Клиника. Клинические проявления при кишечном иерсиниозе и псевдотуберкулезе сходны настолько, что во многих случаях лишь бак­териологическое исследование позволяет уточнить этиологию заболе­вания. Тем не менее, можно выявить и некоторые различия, имеющие иногда немаловажное дифференциально-диагностическое значение.

1. Инкубационный период при иерсиниозе короче (от нескольких ча­сов до 4—5 дней), чаще, чем при псевдотуберкулезе, бывает продром.

2. Энтерит или гастроэнтерит — один из наиболее постоянных син­дромов, он наблюдается у большинства больных. Рвота, диарея часто бывают первыми симптомами болезни. Стул очень частый, до 15 раз в сутки и более. Выраженный диарейный синдром может сопровождать­ся значительной дегидратацией, приводящей даже к гиповолемическо-му шоку. В стуле обнаруживают иногда не только слизь, но и кровь.

3. При иерсиниозе часто наблюдают тахикардию, особенно в случа­ях, протекающих с выраженной дегидратацией.

4. Довольно часто, уже в 1—2-ю неделю болезни, возникают призна­ки поражения почек. ОПН может быть не только следствием пораже­ния почек ИК, но и выраженной гиповолемии.

5. Значительно реже, чем при псевдотуберкулезе, в процесс вовле­кается слизистая оболочка ротоглотки. «Пылающий зев» не характе­рен, хотя энантема и даже эрозии на мягком нёбе могут быть. Более типичным является экссудативный фарингит, а не тонзиллит. Язык обычно сухой, покрыт бурым налетом; «малиновый язык» не характе­рен.

6. Гиперемия кожи бывает значительно реже, чем бледность. Веро­ятно, это обусловлено более выраженным диарейным синдромом с по­терей жидкости и компенсаторным спазмом сосудов кожи.

7. Высыпания появляются реже, чем при псевдотуберкулезе, они бывают самыми различными — мелкоточечные, розеолоподобные, пят­нистые, пустулезные, геморрагические, возникают они в различные сроки. Редко сыпь напоминает скарлатинозную, особенно если появля­ется на бледном фоне.

8. Четче очерчена органная симптоматика, что и отражает класси­фикация.

Все остальные признаки, перечисленные в разделе «Псевдотуберку­лез», характерны и для кишечного иерсиниоза.

Выделение отдельных клинических форм, перечисленных в класси­фикации, зесьма условно, тем более, что заболевание, начинаясь как иерсиниозный энтерит, может переходить в септикопиемическую форму с развитием вторичноочаговой формы (например, иерсиниоз­ный гепатит). Поэтому очень важно детально собрать анамнез: обычно вторичноочаговые формы проявляются в конце 2—3-й недели и даже позже. Однако гастроинтестинальные симптомы бывают столь незна­чительны, что больные иногда не фиксируют на них свое внимание, поэтому создается впечатление о первичном поражении печени, серд­ца, почек и других органов. Иногда признаки гастроинтестинальной фазы действительно отсутствуют, заболевание может начинаться ост­ро, внезапно, как острый сепсис, или с органных или полисистемных проявлений.

Клинические проявления таких гастроинтестинальных вариан­тов течения, как мезаденит, терминальный илеит, острый аппендицит, весьма сходны с симптомами псевдотуберкулеза. Иногда эти варианты объединяют в отдельную «абдоминальную» форму заболевания. Гаст­роэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит протекают более бурно, чем при псевдотуберкулезе, они могут быть единственными проявле­ниями кишечного иерсиниоза, напоминать сальмонеллез, эшерихиоз, шигеллез, иногда сопровождаясь значительным обезвоживанием. Но иногда диспепсические явления сочетаются с различной степени выра­женности катаральным, общетоксическим (иногда более значитель­ным, чем диспепсический), дизурическим синдромами и артралгией. Экзантема при гастроинтестинальной форме наблюдается редко, мо­жет носить перемежающийся характер.

При генерализованной форме наиболее отчетливо проявляются по-лиорганность поражений и полиморфизм клинических проявлений. Для этой формы характерны острое начало, сочетание общетоксичес­кого, диспепсического и катарального синдромов с первых дней забо­левания, у большинства больных в разные сроки болезни появляется сыпь самого различного характера и локализации. Артралгия, а позже и полиартрит или моноартрит сочетаются с генерализованной лимфа-денопатией, увеличением печени, изменениями сердечно-сосудистой системы, вегетативными расстройствами (потливость, парестезии, го­ловокружение, похолодание конечностей), дизурическими явлениями. Длительность течения — от нескольких дней до нескольких месяцев. Чем длительнее протекает заболевание, тем красочнее клиническая картина, отчетливее органные поражения. Сроки появления отдельных симптомов, очередность вовлечения в процесс различных органов зна­чительно варьируют.

Септический и септикопиемический варианты протекают тяже­ло, давая высокую летальность, тем более, что они, как правило, разви­ваются у лиц с тяжелыми хроническими заболеваниями, сопровожда­ющимися иммунодепрессией. Характерны бурное начало, гектическая лихорадка, профузный пот, генерализованная лимфаденопатия, гепа-тоспленомегалия, нередко желтуха. На этом фоне выявляют пневмо­нию, миокардит, менингит, нефрит, артрит. Сыпь носит чаще геморра­гический характер. Часто в начальный период наблюдается диспепси­ческий синдром, впоследствии — сильная боль в животе, наводящая на мысль об остром хирургическом заболевании. Септическая форма про­текает длительно (иногда в течение многих месяцев), с обострениями и рецидивами, плохо поддается антибактериальной терапии.

При псевдотуберкулезе такая форма развивается значительно реже, чем при кишечном иерсиниозе.

Течение вторичноочаговой формы напоминает таковое при псев­дотуберкулезе. Возникает она на фоне или после гастроинтестиналь­ной или генерализованной форм (конец 2-й — 3-я неделя болезни и позже). Эту причинно-следственную связь установить удается не все­гда, но при сборе анамнеза следует особое внимание обращать на воз­можный предшествовавший диспепсический синдром. В патогенезе вторичноочаговой формы существенная роль принадлежит аллергиче­скому компоненту, что объясняет ее длительность, почти закономер­ное сочетание с кожными высыпаниями.

Частота возникновения отдельных клинических форм различается в отдельных возрастных группах:

• в возрасте от 1 года до 10 лет заболевание протекает преимущест­венно по типу гастроэнтероколита;

• от 10 до 19 лет — чаще встречается аппендикулярная форма, при этом одновременно с признаками острого аппендицита бывает высо­кая температура с первых дней болезни, нередко — диарея, иногда сыпь, артралгия, катаральные явления;

• от 20 до 29 лет — преобладает терминальный илеит, при котором боль в животе, вздутие кишечника, признаки раздражения брюшины сочетаются с артралгией, катаральным синдромом, сыпью; начинается заболевание часто с диареи;

• от 30 до 49 лет — характерен моно- или полиартрит, возникаю­щий через 2—3 нед после кратковременной незначительной диареи (появляется припухлость суставов, гиперемия, нередко высыпания в области суставов); часто одновременно возникают генерализованная лимфаденопатия, высыпания на других участках, поражение сердца (миокардит, протекающий доброкачественно);

• в возрасте 50 лет и старше нередко выявляют узловатую эритему преимущественно у женщин.

Осложнения, исходы заболевания такие же, как при псевдотуберку­лезе. Течение в большинстве случаев доброкачественное. Исключение составляет септическая форма, дающая высокую летальность.

Методы диагностики кишечного иерсиниоза аналогичны таковым при псевдотуберкулезе, за исключением аллергологического метода.

Но если возбудители псевдотуберкулеза дают перекрестные ложно-положительные результаты с возбудителем чумы, то и при кишечном иерсиниозе наличие общих антигенов с сальмонеллами, шигеллами, кишечной палочкой дает большой процент перекрестных реакций с этими возбудителями.

Поскольку характер патологического процесса зависит от наличия плазмид вирулентности, обнаружение в выделениях больного иерси­ний без определения у них этих плазмид не может считаться абсолют­ным доказательством иерсиниозной природы заболевания, так как воз­можно нахождение иерсиний в кишечнике абсолютно здоровых лю­дей.

Эозинофилия при иерсиниозе наблюдается главным образом в пе­риод вторичноочаговых поражений.

Критерии диагноза. В пользу иерсиниозной природы заболевания свидетельствуют следующие признаки:

— эпидемиологический анамнез (употребление в пищу овощей и фруктов, к которым могли иметь доступ грызуны, общение с больным, имеющим клинические проявления иерсиниоза);

— сезонность (осенне-зимний период);

—■ острое начало, в большинстве случаев с гастроинтестинальных проявлений;

• сочетание респираторного и диспепсического синдромов с кож­ными проявлениями уже в первые дни болезни;

• полиорганность поражений (наиболее отчетливая при длительном течении заболевания);

— наклонность к затяжному и хроническому течению.

Подтверждают диагноз обнаружением иерсиний, особенно имею­щих плазмиды вирулентности в исследуемом материале. Серологичес­кие исследования следует проводить в динамике (3—4 раза), особенно информативны результаты, полученные на 3-й неделе заболевания и позже.

Дифференциальный диагноз. Наиболее сложен дифференциальный диагноз между псевдотуберкулезом и кишечным иерсиниозом. По­жалуй, нет ни одного симптома, который встречался бы только при од­ном из этих заболеваний и не наблюдался при другом. Безусловно, час­тота выявления отдельных симптомов различна при кишечном иерси­ниозе и псевдотуберкулезе, но в каждом конкретном случае ориенти­роваться на «больше-меньше», «чаще-реже» не приходится. Пожалуй, наибольшую ценность при постановке предварительного диагноза име­ют эпидемиологический анамнез и почти закономерное развитие диа-рейного синдрома в первые дни болезни при иерсиниозе, скарлатино-подобное течение без диареи — при псевдотуберкулезе.

Дифференциальную диагностику кишечного иерсиниоза проводят с теми же заболеваниями, что и при псевдотуберкулезе. Наиболее важно учитывать при этом период болезни, выявление наиболее характерных для каждого заболевания симптомов.

Лечение. С учетом небольшой роли больных кишечным иерсинио­зом в эпидемиологическом процессе их госпитализуют по клиничес­ким показаниям. Обязательной госпитализации подлежат больные с тяжелым, затяжным и рецидивирующим течением кишечного иерси­ниоза. Наблюдение за больными с абдоминальной формой кишечного иерсиниоза, особенно с ее аппендикулярным вариантом, рационально проводить в условиях хирургического стационара. Больных с генерали­зованной формой, осложненной ИТШ, и больных с гастроинтестиналь­ной формой, осложненной гиповолемическим шоком, нужно госпита­лизировать в отделения инфекционной реанимации.

Постельный режим назначают в лихорадочный период и в первые дни после нормализации температуры, что имеет значение для предуп­реждения рецидивов и поздних осложнений.

Учитывая большую частоту гастроэнтерита, энтероколита у больных кишечным иерсиниозом, им обычно назначают диету №13. При резко выраженном гастроэнтерите после промывания желудка и кишечника назначают «голодную» водно-солевую паузу на 12—24 ч с последую­щим назначением диеты №4. С учетом возможных обострений и реци­дивов щадящая диета должна соблюдаться не менее чем 3—4 нед после стихания явлений энтероколита, мезаденита, терминального илеита.

В случаях, протекающих с явлениями иерсиниозного гепатита, при­меняют диету №5-а с переходом на №5.

Этиотропная терапия. При генерализованной форме кишечного иерсиниоза эффективным считается лечение гентамицином в суточ­ной дозе 5 мг/кг массы тела с обязательным введением препарата вну­тривенно при септикопиемическом и септическом вариантах. Продол­жительность курса лечения — не менее 10 дней, даже при условии бы­строй (на 2-е—3-й сутки лечения) нормализации температуры. В экви­валентных дозах можно назначать другие аминогликозиды (брулами-цин, тобрамицин). Левомицетин применяют в суточной дозе 50 мг/кг массы тела в 3—4 приема. По некоторым данным, лечение левомицети-ном менее эффективно, чем аминогликозидами или даже полусинтети­ческими тетрациклинами. Однако при ИТШ, иерсиниозном менинго-энцефалите он пока считается препаратом выбора, длительность курса лечения левомицетином должна составлять не менее 10 дней. Можно применять и доксициклин (вибрамицин) в дозе не менее 2,5 мг/кг мас­сы тела в 1-е сутки лечения с последующим переходом на суточную до­зу 1,25 мг/кг массы тела в два приема. Курс лечения — 7—10 дней. Па­рентеральное введение доксициклина не имеет преимущества перед его приемом внутрь в случаях, протекающих без неукротимой рвоты. При шоке препарат должен назначаться внутривенно.

Могут применяться и цефалоспориновые антибиотики 3-го и 4-го поколений, однако отсутствует единое мнение об оптимальных суточ­ных дозах и длительности курсов лечения. Имеются сведения о высо­кой эффективности абактала, возможно применение и других хиноло-нов и оксихинолонов (норфлоксацина, офлоксацина и др.), а также би-септола (бактрим, ориприм, сульфатон). Не следует применять «чис­тые» сульфаниламиды без сочетания их с триметопримом, а также ам­пициллин (в отличие от псевдотуберкулеза), карбенициллин, амокси-циллин, цефалоспорины 1-го — 2-го поколений.

Существуют данные о большей эффективности комбинированной антибиотикотерапии при генерализованной форме. При отсутствии

ИТШ рекомендуют сочетать гентамицин (в суточной дозе до 0,5 г внут­ривенно или внутримышечно) с доксициклином (в суточной дозе 0,2 г). Можно сочетать каждый из указанных антибиотиков с неграмом (не-виграмоном), таревидом и другими оксихинолонами, бисептолом, нит-рофуранами в обычных терапевтических дозах. Возможны сочетания аминогликозидов (гентамицин, бруламицин, сизомицин) в обычных до­зах и цефалоспоринов 3-го поколения (цефотаксим, цефтазидим, цеф-триаксон и др.).

Все больше сторонников находит мнение о нерациональности анти­бактериальной терапии при легком течении гастроинтестинальной формы, экссудативном фарингите.

При различных вариантах абдоминальной формы (мезаденит, ап­пендицит, терминальный илеит) показана антибактериальная тера­пия — левомицетин (0,5 г 4 раза в сутки) или тетрациклин (0,3 г 4 раза в сутки), особенно при подозрении на аппендицит. Она должна прово­диться еще не менее 7 дней после оперативного вмешательства, если таковое производилось, учитывая частоту обострений, рецидивов, ос­ложнений, но в общей сложности до 12 дней. Антибактериальная тера­пия показана при вторичноочаговых формах. Обычно назначают те же антибиотики, что и при генерализованной форме.

При полиартрите, сакроилеите рекомендуют местное применение в виде компрессов повязок с 20% раствором димексида, антибиотиков, которые больной получает внутрь или парентерально. Применение ди­мексида в сочетании с левомицетином, доксициклином, цефалоспори-нами 3-го поколения может увеличить эффективность лечения абсцес­сов, вызванных кишечными иерсиниями.

Патогенетическая терапия. В отличие от псевдотуберкулеза при га­строинтестинальной форме кишечного иерсиниоза может наблюдаться выраженная дегидратация вплоть до развития гиповолемического шо­ка. Патогенетическое лечение в таких случаях приобретает решающее значение и заключается в немедленном восполнении потерь воды и электролитов. Как при холере и ПТИ, при отсутствии неукротимой рвоты и явлений гиповолемического шока предпочтение отдают перо-ральному приему глюкозо-солевых растворов (оралит, регидрон) в ко­личествах, соответствующих степени дегидратации. При развитии ги­поволемического шока, неукротимой рвоте производят внутривенную регидратацию солевыми растворами «Лактасоль», «Ацесоль» и други­ми. Следует подчеркнуть, что в отличие от псевдотуберкулеза регидра-тационная терапия при кишечном иерсиниозе применяется гораздо чаще.

Порядок выписки из стационара реконвалесцентов, допуска их на работу, учебу, в детский коллектив такой же, как и при псевдотуберку­лезе. По тем же показаниям проводят диспансеризацию.

Профилактика. Общая профилактика кишечного иерсиниоза отли-

чается от профилактики псевдотуберкулеза, так как в ряде случаев больной кишечным иерсиниозом может быть источником инфекции для окружающих. Особую осторожность следует соблюдать детям при общении с такими больными, а также лицам с врожденными и приоб­ретенными иммунодефицитами. Необходимо помнить, что больных ки­шечным иерсиниозом можно обнаружить среди лиц, находящихся на лечении по поводу вирусного гепатита, сепсиса, а также в ревматоло­гических и хирургических отделениях.

Источником инфекции при кишечном иерсиниозе могут быть сель­скохозяйственные животные, больные или бактериовыделители, а так­же домашние животные (кошки, собаки). В выявлении патологии у них важная роль принадлежит ветеринарной службе.

Обязательным компонентом профилактики является уничтожение грызунов.

Специфическая профилактика не разработана.

Кампилобактериоз

Кампилобактериоз — зоонозное инфекционное заболе­вание, вызываемое возбудителями рода Campylobacter, характеризующееся преимущественным поражением кишечника (по дизентериеподобному или холероподоб-ному варианту), а также способностью вызывать гене­рализованные формы (септическую и септикопиемичес-кую) (лат. — campylobacteriosis; англ. — Campylobacter infection).

Краткие исторические сведения. Возбудитель абортов домашних животных, выделенный впервые из плаценты абортировавших овец в 1909 г., получил сначала название «Vibrio fetus» (fetus — аборт). Однако дальнейшие исследования показали его существенные отличия от дру­гих представителей рода Vibrio, что послужило основанием для вы­деления их в отдельный новый род Campylobacter. Долгое время пред­ставители этого рода считались патогенными лишь для животных, но связь их с патологией человека была доказана работами R.Vinzent (1947), выделившего из крови беременной женщины микроорганизм, получивший впоследствии название Campylobacter fetus. В 1972 г. уда­лось выделить аналогичный возбудитель из фекалий больных диареей. В настоящее время проводится активное изучение заболеваний, вы­званных возбудителями рода Campylobacter.

Актуальность. Острые кишечные инфекции остаются одной из ак­туальнейших проблем здравоохранения всех стран. Численность мик­роорганизмов, способных вызывать диарею у человека, с каждым го­дом растет. Кампилобактерии принадлежат к числу «новых» возбуди­телей диарейных заболеваний и привлекают к себе особое внимание клиницистов, что связано с такими особенностями этой инфекции:

• широкое повсеместное распространение;

• к возбудителям рода Campylobacter чувствительны теплокровные животные, в том числе птицы, а также человек;

• как оказалось, во многих регионах, даже в развитых странах, эти возбудители являются причиной диареи даже чаще, чем сальмонеллы и шигеллы;

• создание крупных животноводческих комплексов повышает ве­роятность распространения инфекции среди животных и заражения людей;

— число представителей рода Campylobacter постоянно пополняет-

ся, причем патогенез, клинические проявления и исходы вызываемых ими заболеваний могут весьма существенно различаться;

• кампилобактерии являются одной из основных причин развития «диареи путешественников»;

• многие вопросы патогенеза кампилобактериозов и систематики возбудителей остаются еще нерешенными.

Этиология. В настоящее время род Campylobacter насчитывает 13 видов, но наибольшая роль в патологии человека принадлежит Campylobacter jejuni, Campylobacter coli и Campylobacter fetus.

По своим свойствам C.jejuni и С.coli очень сходны, С.fetus имеет не­которые отличия, проявляющиеся в отношении к температуре, чувст­вительности к антибактериальным препаратам, биохимической актив­ности.

Кампилобактерии — грамотрицательные палочки изогнутой или спиралевидной формы, ширина их 0,2—0,5 мкм, длина — 0,5—0,8 мкм. Подвижны благодаря наличию двух биполярно расположенных жгути­ков. Характерные движения кампилобактерии (стремительные штопо-рообразные) являются одним из отличительных признаков, позволяю­щих идентифицировать их уже при микроскопии. Спор и капсул не образуют. Хорошо окрашиваются всеми анилиновыми красителями.

Оптимальные условия роста для всего рода кампилобактерии — рН 4,8—7,8, температура +37 °С, но C.jejuni хорошо растут и при темпера­туре + 42 °С, которая непригодна для роста других кампилобактерии. Все представители этого рода — микроаэрофилы, требующие для сво­его роста специального газового состава с пониженным содержанием кислорода (оптимальный состав — 5% кислорода, 10% углекислого газа, 85% азота). Для выращивания микроорганизмов этим газовым соста­вом заполняют пластиковые мешки, куда помещают питательные сре­ды (мясные, печеночные, кровяные с добавлением к ним антибиоти­ков, угнетающих рост других микроорганизмов, но не оказывающих действия на кампилобактерии, — триметоприм, бацитрацин, новобио-цин). Для выделения культуры микроорганизмов необходимо около 4 дней. C.jejuni чувствительны к налидиксовой кислоте, С.fetus к ней ре­зистентны.

Кампилобактерии длительно, в течение нескольких недель, сохраня­ются при температуре +4 °С, но быстро погибают при температуре выше 45 °С, низких и высоких рН, при высушивании и действии пря­мых солнечных лучей.

В молоке при температуре +25 °С кампилобактерии выживают 3—4 дня, + 4 °С — до 3 нед. Могут долго сохраняться в речной и даже водо­проводной воде. Стандартные дезинфицирующие растворы в обычных концентрациях быстро уничтожают их.

Кампилобактерии имеют сложную антигенную структуру. Иммуно-генное действие оказывают липополисахарид, белки наружной мемб­раны и жгутиков. Многообразием антигенов объясняется наличие большого количества серологических групп (так, у С.jejuni их по О-ан-тигену более 60, по Н-антигену более 50). Различные сочетания термо­лабильных и термостабильных антигенов определяют штамм. Термола­бильные и термостабильные антигены выявляют в РНГА и РА соответ­ственно.

Кампилобактерии обладают способностью к адгезии, связанной с наличием жгутиков и адгезинов на поверхности клетки, благодаря че­му они легко проникают в эпителиальный слой. Они способны к внут­риклеточному размножению.

Токсические субстанции кампилобактерии изучаются. Наиболее изу­чены энтеротоксин и цитотоксин. Как оказалось, кампилобактерии, вы­деленные от бактерионосителей, токсинов не содержали. Энтеротоксин, имеющий некоторое антигенное сходство с холерным токсином и тер­молабильным токсином E.coli, продуцируют штаммы, вызывающие у че­ловека секреторную диарею. Он быстро разрушается в кислой и щелоч­ной среде. Цитотоксины обнаруживают у штаммов, выделенных от больных с дизентериеподобным синдромом. Некоторые штаммы проду­цируют фактор проницаемости, повышающий проницаемость сосудов.

Эпидемиология. Кампилобактериоз — зооноз. Основной источник инфекции — сельскохозяйственные и дикие животные, птицы, в мень­шей степени — домашние животные. В кишечнике зараженных жи­вотных кампилобактерии могут обнаруживаться как комменсалы. C.jejuni, C.coli чаще изолируют от свиней, С.fetus — от коз и овец. Тя­жело заболевание протекает у цыплят: у недельных оно сопровождает­ся бактериемией, диссеминацией во внутренние органы, у более стар­ших — диареей. Источником инфекции может стать больной человек (1 г фекалий больного содержит 10¹⁰ возбудителей), а также бактерио­носитель. Они имеют меньшее значение в распространении инфекции, однако еще остается малоизученным вопрос, как долго возбудитель может оставаться в организме человека.

Место и значение больных и носителей в эпидемическом процессе, частота инфицирования населения кампилобактериями неодинаковы в развитых и развивающихся странах, основные эпидемиологические различия кампилобактериоза в этих регионах представлены в табл. 23.

До настоящего времени еще нет ответа на вопрос, являются ли кли­нические различия у больных кампилобактериозом, проживающих в развитых и развивающихся странах, следствием инфицирования раз­личающимися по свойствам штаммами кампилобактерии или обуслов­лены широким распространением кампилобактерии в развивающихся странах и высоким уровнем там коллективного иммунитета. Не исклю­чено, что роль играют и другие, в том числе и генетические, факторы.

Кампилобактериоз — типичная кишечная инфекция с фекаль­но-оральным механизмом передачи, поэтому социальными условиями

в значительной мере объясняется разница в распространенности забо­леваний в развитых и развивающихся странах.

Основные факторы передачи возбудителя — загрязненная пища (преимущественно мясные и молочные продукты) и вода. Можно зара­зиться при прямом контакте с больными или бактерионосителями (жи­вотными и людьми).

Восприимчивы к кампилобактериозу все люди, не имеющие имму­нитета против кампилобактерии. На восприимчивость влияют возраст и реактивность организма. Так, тяжелое септикопиемическое течение при инфицировании С.fetus возникает исключительно у лиц, страдаю­щих тяжелыми заболеваниями (туберкулез, сахарный диабет, лейкоз, ВИЧ-инфекция).

Заболевания, вызываемые C.jejuni, возникают в виде спорадических случаев и групповых вспышек, вызываемые С.fetus — преимуществен­но в виде спорадических случаев. Кампилобактерии — ведущий этио­логический фактор «диареи путешественников».

Для кампилобактериоза, как и для других кишечных инфекций, ха­рактерна сезонность — пик заболеваемости приходится на лето и осень.

После перенесенного заболевания развивается иммунитет: нараста­ет уровень специфических IgA в секрете кишечника, появляются спе­цифические IgM и IgG в сыворотке крови. Повторные заражения лиц, проживающих в странах, где распространена эта инфекция, поддержи­вают иммунитет на высоком уровне, что способствует более легкому течению инфекционного процесса при повторных заражениях и по­степенному освобождению организма от возбудителя. Более того, при попадании вирулентных кампилобактерии в иммунный организм воз­можна утрата ими факторов вирулентности.

Классификация. Общепринятой классификации кампилобактерио-за нет. Наиболее приемлемой в настоящее время можно считать по­пытку выделить отдельные клинические формы с учетом характера, локализации, тяжести, длительности процесса.

По выраженности клинических проявлений выделяют формы:

• манифестную,

• субклиническую,

• бактерионосительство.

По локализации процесса различают:

а) кишечную форму (вызываемую преимущественно C.jejuni и С.fe- tus), которая может протекать:

• по дизентериеподобному варианту;

• по холероподобному варианту (холероподобный энтерит);

б) генерализованную форму:

• септическую (вызываемую С.fetus, реже — C.jejuni, C.coli),

• септикопиемическую (вызываемую С.fetus).

По тяжести выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение заболевания.

По длительности течения кампилобактериоз бывает острым, за­тяжным и хроническим.

Примерная формулировка диагноза. В диагнозе указывают клини­ческую форму, тяжесть и длительность течения, серотип возбудителя, вызвавшего заболевание. Например:

1. Острый кампилобактериоз (C.jejuni), кишечная форма, дизентерие-подобное течение, средняя степень тяжести.

2. Острый кампилобактериоз (С.fetus), септикопиемическая форма, тяжелое течение.

Патогенез. Многие вопросы патогенеза кампилобактериозов оста­ются неизученными.

Характер течения патологического процесса в значительной мере обусловлен тем, каким штаммом произошло инфицирование — энте-роинвазивным (обладающим цитотоксичностью) или энтеротоксиген­ным (имеющим энтеротоксин). Корреляция между энтеротоксично-стью и инвазивностью отсутствует.

Тяжесть течения заболевания определяется наличием местного и общего иммунитета против кампилобактерии, кислотностью желудоч­ного сока. Нормальная микрофлора является антагонистом кампило­бактерии, поэтому назначение антибиотиков, угнетающих микрофло­ру кишечника, но не влияющих на кампилобактерии, отягощает тече­ние болезни. Материнские антитела не предупреждают заболевание, так как не препятствуют колонизации кишечника кампилобактериями.

Кампилобактерии, проникшие в кишечник, благодаря наличию жгу­тиков и адгезинов фиксируются на слизистой оболочке, колонизируя кишечник на всем протяжении — от двенадцатиперстной до прямой кишки, особенно много их в слепой кишке. Наличие жгутиков дает возможность активно перфорировать клеточную мембрану энтероци-тов, проникать внутрь клетки, где кампилобактерии обнаруживают уже через 12 ч после заражения, а через 24 ч они достигают lamina propria.

В результате размножения в них кампилобактерии энтероциты по­гибают, в зоне такого местного повреждения возникают инфильтраты из лимфоцитов, полинуклеаров, плазматических клеток, формируются микроабсцессы с последующим их вскрытием и образованием эрозий и язв. Такое повреждение в зоне расположения кровеносных сосудов приводит к возникновению кровотечений, проявлением чего является кровь в кале. Кампилобактерии проникают также в лимфатические фолликулы и мезентериальные лимфатические узлы, где могут размно­жаться и накапливаться. В большинстве случаев процесс ограничива­ется слизистой оболочкой и лимфоидным аппаратом кишечника, но в отдельных случаях может возникать бактериемия. Способствуют это­му низкий уровень местного иммунитета (IgA), несостоятельность мак­рофагов. Однако попавшие в кровь бактерии высоко чувствительны к бактерицидным свойствам ее, а также к циркулирующим специфичес­ким антителам (вот почему в регионах с высоким уровнем заболевае­мости септические формы кампилобактериоза даже у младенцев — большая редкость).

Попавшие в кровь кампилобактерии могут заноситься в различные органы и ткани, где возникают гнойные очаги. Низкая чувствитель­ность кампилобактерии к желчи приводит к тому, что они, попадая в желчный пузырь, могут вызывать местный воспалительный процесс (холецистит). Способность проникать через плаценту приводит к ин­фицированию плода и выкидышам или (если заражение происходит в III триместре беременности) рождению ребенка с врожденным кампи-лобактериозом (колит, сепсис). Повторные поступления возбудителей из сформировавшихся очагов в кровь сопровождаются обострениями и рецидивами болезни, а длительная циркуляция кампилобактерии и их антигенов приводит к развитию аллергических реакций различного характера (ГЗТ, аутоиммунные реакции, действие ИК). Выздоровление наступает благодаря активации защитных функций макрофагов, повы­шению уровня секреторных и сывороточных антител, развитию ГЗТ. Особое значение при кампилобактериозе приобретает содержание Т-лимфоцитов: снижение соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры соз­дает условия для хронизации даже при достаточно высоком уровне циркулирующих антител.

При заражении энтеротоксигенными штаммами процесс носит пре­имущественно местный характер, при этом инвазия бактерий в стенку кишечника не наступает. Энтеротоксин, повышая уровень цАМФ в эн-тероцитах, в конечном результате приводит к значительной секреции жидкости и электролитов в просвет тонкой кишки с нарушением об­ратного всасывания в толстой кишке. Следствием этого является водя­нистая диарея с возможным значительным обезвоживанием. Лимфати­ческий аппарат при этом остается интактным.

Для кампилобактериоза, вызываемого C.jejuni и C.coli, характерны главным образом дизентериеподобное течение и секреторная диарея, т.е. кишечная форма, а генерализация наступает редко.

Кампилобактериоз, возникающий при заражении С.fetus, чаще про­текает с преобладанием септического (септикопиемического) компо­нента.

Клиника. Клиника кампилобактериоза, вызываемого C.jejuni и C.coli. Инкубационный период — от нескольких часов до 10 дней (ча­ще 2—5 дней).

Заболевание может начинаться остро, внезапно с рвоты, боли в жи­воте, диареи, повышения температуры тела. Но нередко первыми при­знаками заболевания, еще до развития диареи, являются общеинтокси­кационные проявления — повышение температуры, головная боль, слабость, миалгия, что расценивается как продром. Интоксикация мо­жет быть весьма значительной, особенно у маленьких детей, сопрово­ждаясь судорогами, спутанностью сознания, бредом. Температура бы­вает различной —от субфебрильной до высокой (39—40 °С). В отдель­ных случаях лихорадка может быть единственным проявлением болез­ни. Длительность ее — от нескольких часов до 4—5 дней, а иногда и бо­лее.

Боль в животе (преимущественно в надчревной области, но иногда и по всему животу) возникает почти одновременно с рвотой (которая бывает как однократной, так и многократной, а у некоторых больных может даже отсутствовать) и диареей. Боль приступообразная, она вре­менно стихает после акта дефекации. Нередко боль в животе сохраня­ется и после прекращения диареи. У отдельных больных боль бывает единственным признаком заболевания, ее интенсивность иногда тако­ва, что заставляет думать об остром аппендиците и часто таких боль­ных госпитализируют в хирургическое отделение. Но во время опера­ции редко обнаруживают деструкцию червеобразного отростка, чаще выявляют увеличенные регионарные лимфатические узлы.

Стул в первые часы, а иногда и в первые 1—3 дня заболевания — жидкий, слегка окрашенный желчью, с неприятным запахом, но может быть и водянистым. На 2—3-й день болезни в кале появляется примесь крови, нередко настолько значительная, что возникает мысль о кишеч­ном кровотечении, а в сочетании с сильной болью в животе — о пер­форации кишечника. Частота стула — от 2—3 до 10 раз и более в сут­ки, у отдельных больных диарея может сопровождаться дегидратаци­ей. При гемоколите ректороманоскопия позволяет выявить отек, гипе­ремию, кровоизлияния, поверхностные эрозии и даже глубокие язвы на слизистой оболочке прямой и сигмовидной кишок, а колоноско-пия — аналогичные изменения на всем видимом протяжении кишеч­ника.

Дегидратация хотя и возможна при дизентериеподобном течении, но не очень характерна. Значительно чаще она развивается при холе-роподобном энтерите, при котором рвота бывает относительно редко, а обильный частый стул является основным проявлением заболевания. Выявляемые при ректороманоскопии изменения минимальны (возмо­жны лишь отек и гиперемия слизистой оболочки).

Длительность диарейного синдрома обычно не превышает 2—3 дня, общая длительность болезни — до 1 нед, иногда несколько больше. У большинства больных излечение наступает самопроизвольно.

Генерализация процесса, сопровождающаяся лихорадкой гектичес-кого типа, выраженной интоксикацией, признаками поражения разли­чных органов и систем (менингоэнцефалит, артрит и др.), возникает редко, не более чем у 1% больных. Как полагают, холецистит, панкреа­тит, цистит кампилобактериозной природы — не всегда проявление ге­матогенной диссеминации, а могут быть следствием местного (лимфо-генного) распространения инфекции. Полиморфные высыпания на ко­же, а иногда и узловатая эритема, реактивный артрит могут возникать на 2—3-й неделе болезни, то есть уже после исчезновения диарейного синдрома, и быть проявлением сенсибилизации. Группой риска гене­рализации процесса являются лица с антигеном гистосовместимости HLA В27.

Критериями тяжести при кишечной форме являются степень инток­сикации и (или) дегидратации. Генерализация всегда является показа­телем тяжелого течения заболевания. Затяжное течение бывает редко.

Клиника кампилобактериоза, вызываемого С.fetus. С.fetus вы­зывает манифестную форму болезни главным образом у лиц с иммуно­дефицитом. Заболевание протекает преимущественно в форме септи­цемии или септикопиемии. Несмотря на то что возбудитель проникает в организм через пищеварительный тракт, признаки его поражения в большинстве случаев слабо выражены или даже могут отсутствовать. Боль в животе различной интенсивности нередко сочетается с общето­ксическим синдромом, но диарея развивается менее чем у половины больных, выражена она в этих случаях весьма умеренно, стул жидкий без крови и слизи.

Заболевание может начинаться бурно — с озноба, головной боли, повышения температуры тела до 39 °С и выше, впоследствии лихорад­ка приобретает интермиттирующий или даже гектический характер. Больных беспокоят слабость, потливость, мышечная боль, у некоторых появляется заторможенность, спутанность сознания. Пульс частый, АД снижено. Уже в конце 1-й недели у многих больных можно обнару­жить увеличение печени и селезенки, иногда — небольшую иктерич-ность склер и даже кожи. Таким образом, клинические проявления не отличаются от сепсиса, вызванного другими грамотрицательными бак­териями. Иногда такая септицемия может разрешаться спонтанно, гнойные очаги в других органах не возникают. Протекать она может бурно, с быстрым наступлением смерти или может приобретать затяж­ное (в течение нескольких недель) волнообразное течение. Лихорадка может затягиваться, формируя синдром длительной лихорадки неясно­го генеза.

У некоторых больных уже с первых дней четко прослеживают сим­птомы, свидетельствующие об избирательном поражении отдельных органов и систем. Иногда такие органные поражения проявляются позже, спустя несколько дней или даже 1—2 нед. Описаны менингит, перикардит, пневмония, артрит, сальпингит, эмпиема плевры, абсцес­сы мозга и легких, инфекция мочевыводящих путей, холецистит, гнойное поражение кожи (пустулы, абсцессы, флегмоны). Обычно формирование гнойных очагов значительно отягощает течение и ухудшает прогноз. С.fetus проявляет тропизм к сосудистой стенке, что приводит к некрозу сосудов, создает условия для образования тромбов и развития тромфофлебита любой локализации. Иногда тромбофлебит является основным и даже единственным клиничес­ким проявлением генерализованной формы кампилобактериоза, вы­званного С.fetus. Поражение сосудистой стенки может проявляться также в форме субарахноидального кровоизлияния, субдурального и плеврального выпота.

Тяжело протекает кампилобактериозный сепсис у беременных, час­то вызывая помимо выраженного токсикоза и органных поражений ги­бель плода и выкидыши. Тяжело болеют дети первого года жизни, да­вая высокую летальность.

Критериями тяжести при кампилобактериозе, вызванном С.fetus, служат длительность и высота лихорадки, наличие и характер орган­ных поражений, степень компенсации нарушенных функций, ослож­нения.

Осложнения. Диссеминация кампилобактерии по всему организму и образование гнойных очагов в различных органах, формирование в них кампилобактериозных флегмон, абсцессов и развитие перикарди­та, менингита, холецистита, панкреатита и другого не расцениваются как осложнения. Это проявление различных вариантов течения забо­левания.

Кампилобактпериоз, вызванный C.jejuni и С. coli, в ранних стади­ях болезни (обычно 1-я неделя) может сопровождаться такими ослож­нениями:

• кишечное кровотечение,

• перфорация кишечника, перитонит;

• деструкция червеобразного отростка (редко);

• в отдельных случаях развивается выраженная дегидратация;

— при выраженной интоксикации могут появиться симптомы ме-нингизма, отек-набухание головного мозга.

В более поздние (2-я неделя и позже) сроки возникают нарушения, характерные для аутоиммунных и аллергических реакций:

• реактивный артрит (моно- и полиартрит);

• различная сыпь, в том числе узловатая эритема;

• синдром Гийена—Барре (острый полирадикулоневрит).

При кампилобактериозе, вызванном С. fetus, кишечные ослож­нения и дегидратация возникают крайне редко. Но при этом могут развиваться:

— ИТШ;

• токсическое поражение ЦНС с судорогами, потерей сознания, ме-нингизмом и даже отеком мозга;

• токсическое поражение печени (может сопровождаться наруше­нием ее функций, умеренной желтухой);

• поражение сосудов (с возникновением тромбофлебитов различ­ной локализации);

— у беременных — гибель плода, самопроизвольные аборты.

На 2—3-й неделе заболевания и позже могут возникать осложнения аллергического и аутоиммунного характера, как и при кампилобакте­риозе, вызванном C.jejuni.

Исходы. Прогноз зависит от клинической формы заболевания и со­стояния макроорганизма (прежде всего его иммунной системы).

Заболевание, вызываемое C.jejuni и С.coli, протекает обычно благо­приятно, самопроизвольное излечение без антибактериальной терапии наступает у большинства больных. При наличии таких осложнений, как кровотечение и перфорация, прогноз зависит от своевременного распознавания их и лечения. Хронизация наступает редко, хотя и воз­можна у больных с иммунодефицитом.

Более серьезный прогноз при кампилобактериозе, вызванном С.fetus, обусловлен частой генерализацией процесса, который может приобретать к тому же затяжное и хроническое течение. Часты леталь­ные исходы у беременных женщин и маленьких детей.

Особой группой риска тяжелого течения и неблагоприятных исхо­дов являются больные с антигеном гистосовместимости HLA В27.

Методы диагностики. Общеклинйческие методы. В общем анали­зе крови в разгар болезни выявлают обычно умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, умеренно увеличенную СОЭ. Выраженность этих изме­нений коррелирует с тяжестью течения, но гиперлейкоцитоз обычно не характерен даже для тяжелой генерализованной формы. Возможен и нормоцитоз. СОЭ быстро нормализуется в период реконвалесценции при отсутствии гнойных очагов.

Анализ мочи — без особенностей. При тяжелом течении могут появ­ляться единичные эритроциты, следы белка. При кампилобактериоз-ном цистите возникает лейкоцитурия, обнаруживаются эритроциты в значительном количестве.

В копроцитограмме при кишечной форме выявляют эритроциты (при дизентериеподобном течении кровь заметна и без микроскопии), слизь. При секреторном энтерите эритроциты не обнаруживают.

При исследовании спинномозговой жидкости больного с кампилоба-ктериозным менингоэнцефалитом обнаруживают нейтрофильный ци-тоз и незначительно повышенное содержание белка.

Биохимические методы. Электролитные нарушения и дисбаланс КОС при кишечном кампилобактериозе бывают редко, главным обра­зом при дегидратации. При тяжелой генерализованной форме могут развиваться декомпенсированный ацидоз, гипокалиемия.

При токсическом поражении печени бывает умеренное повышение уровня билирубина и небольшое — активности АлАТ и АсАТ.

Специфическая диагностика. Кампилобактерии, имеющие весьма характерную форму и движение, могут быть идентифицированы при помощи фазовоконтрастной микроскопии в суспензии фекалий или биопсийного материала. Можно с использованием обычной микроско­пии исследовать мазки фекалий, окрашенные 1 % водным раствором фуксина в течение 10—20 с (не более!). При этом хорошо окрашивают­ся только кампилобактерии, быстро воспринимающие краску. В натив-ном мазке они видны в виде S-образных или С-образных цепочек. Но микроскопический метод является лишь вспомогательным, так как эф­фективен только при большом количестве возбудителей в исследуемом материале.

Бактериологический метод исследования — основной при кам­пилобактериозе. Кампилобактерии могут быть выделены из фекалий, а при генерализованной форме — из мочи, крови, спинномозговой жидкости, гнойников, флегмон. Культивирование их требует опреде­ленных условий: атмосферы с пониженным содержанием кислорода и повышенным — углекислого газа, а также наличия антибиотиков, которые подавляют рост другой микрофлоры. Наиболее часто исполь­зуют содержащие кровь среды Скирроу, Бутцлера и др. Наличие ко­лоний выявляют уже через 24—48 ч, но еще до 5—10-го дня продол­жают наблюдение за ростом колоний и ежедневное изучение выде­ленных микроорганизмов (микроскопия, серотипирование и другие исследования).

Допустимо исследуемый материал хранить в холодильнике при тем­пературе + 4 °С не более 2 дней.

Серологические методы диагностики применяют широко, но они еще нуждаются в совершенствовании. Возможны ошибки при поста­новке реакций за счет наличия общих антигенов с другими микроорга­низмами (например, с нейссериями, листериями, возбудителями псев­дотуберкулеза), за счет часто встречающейся микст-патологии (с саль­монеллезом, шигеллезом и т.д.). Возможно получение ложноположи-тельных результатов, но обычно в невысоких титрах и при обследова­нии здоровых людей. Наиболее часто пользуются РА, РСК, РИФ, РНГА.

Агглютинины появляются в конце 1-й недели болезни, но нараста­ние их титров идет очень медленно (на 2-й неделе титры часто не пре­вышают 1:8, лишь через 1,5—3 мес они достигают разведений 1:64 и более). Диагностическим титром РА считают 1:32. Но, как и все сероло­гические реакции, РА должна оцениваться в динамике, тем более, что возможны неспецифические реакции. Это — штаммоспецифическая реакция, поэтому постановка ее одновременно с несколькими штамма­ми кампилобактерии позволяет четче оценить полученные результаты.

РСК — видоспецифическая реакция, она становится положитель­ной с конца 1-й — начала 2-й недели. Диагностический титр — 1:32. Однако возможны ложноположительные реакции с листериями, нейс­сериями, возбудителями псевдотуберкулеза за счет наличия общих ан­тигенов. При исследовании в динамике титры антител к кампилобакте-риям нарастают значительно быстрее.

Высокой чувствительностью обладает РНГА (видоспецифическая ре­акция), с помощью которой антитела у многих больных выявляются уже с 4—7-го дня болезни. Диагностический титр — 1:200. У некото­рых больных к 4—б-й неделе болезни титры достигают 1:1600 — 1:3200. Сыворотки крови здоровых людей также могут давать положительные реакции, но титры антител при этом не превышают 1:100.

РИФ (непрямая модификация) уступает по чувствительности РНГА, но превосходит РА. В титрах 1:4 — 1:8 она бывает положительной и у здоровых людей. Диагностический титр — не менее 1:64. Для повыше­ния достоверности результатов рекомендуют ставить одновременно несколько серологических реакций, например, РА и РСК, РИФ и РНГА.

Наиболее чувствительна и специфична — РИСАФ. С ее помощью можно не только обнаруживать антитела к кампилобактериям, но и раздельно определять наличие антител классов IgM и IgG. Реакция от­личается хорошей воспроизводимостью результатов, позволяет иссле­довать большое число проб одновременно. Чаще применяется иммуно-диффузионная модификация РИСАФ. Ограничивает пока широкое применение этих методов в практике их довольно высокая стоимость.

Высокой специфичностью и чувствительностью отличается и РИА.

При кишечной форме кампилобактериоза серологические методы имеют нередко лишь ретроспективное значение, так как диагностичес­кие титры антител выявляют иногда лишь на 2—4-й неделе болезни. Тем не менее, серологические исследования, проведенные в динамике, позволяют более чем в 90% случаев подтвердить кампилобактериозную природу болезни, тогда как бактериологические методы дают более низкие результаты.

Значительно большую роль эти методы играют при распознавании генерализованной формы, при клинических формах, протекающих с рецидивами, обострениями и хронизацией.

Дополнительные методы диагностики. При кампилобактериозе нередко прибегают к ректороманоскопии. При этом выявляют харак­терные изменения слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок. При необходимости исследуют биоптат, взятый при ректороманоско­пии.

Критерии диагноза. Кишечную форму кампилобактериоза с дизен-териеподобным течением можно заподозрить на основании следую­щих признаков:

• соответствующий эпидемиологический анамнез (употребление в пищу термически плохо обработанных продуктов животного происхо­ждения, профессиональный или бытовой контакт с больными живот­ными, а также пребывание на территории, неблагополучной по кампи-лобактериозу);

• острое начало, интоксикация;

• непродолжительная лихорадка;

• интенсивная, разлитая, схваткообразная боль по всему животу;

• жидкий стул — сначала водянистый, затем — с примесью крови и слизи;

• возможность затяжного течения, когда к диарейному синдрому присоединяются признаки поражения различных органов, кожные вы­сыпания.

Для кампилобактериозного холероподобного энтерита характерны:

• соответствующий эпидемиологический анамнез;

• острое начало;

• боль в животе;

• обильный водянистый стул, редко сопровождающийся обезвожи­ванием;

• со 2-й недели возможны органные проявления, кожные высыпа­ния.

Генерализованную форму диагностируют на основании таких осо­бенностей:

• соответствующий эпидемиологический анамнез;

• наличие у больного тяжелого фонового заболевания, сопровожда­ющегося иммунодефицитом;

• острое начало, высокая длительная лихорадка;

• наличие в первые дни заболевания боли в животе, нередко — умеренной диареи;

• выраженный интоксикационный синдром, потливость;

• различные органные (нередко полиорганные) поражения;

• наклонность к тромбообразованию, тромбофлебиты;

• полиморфная кожная сыпь — макулезная, папулезная, пустулез­ная и пр.

Диагноз подтверждают:

• обнаружением кампилобактерии в исследуемом материале при фазовоконтрастной макроскопии (экспресс-метод);

• выделением культуры возбудителя;

• результатами серологических исследований, проведенными в ди­намике, свидетельствующими о нарастании титров специфических ан­тител (ретроспективный метод).

Любой из этих методов может быть достаточным, чтобы обосновать диагноз при наличии соответствующей клиники (но следует помнить о возможности ложноположительных реакций, выделении кампилобак­терии у здоровых).

Дифференциальный диагноз. Дизентериеподобное течение кампи­лобактериоза требует дифференциальной диагностики с шигеллезом, сальмонеллезом, эшерихиозом, кишечным иерсиниозом, неспецифиче­ским язвенным колитом, инвагинацией кишок.

Ведущими общими симптомами для всех этих заболеваний являются боль в животе, гемоколит, различной степени выраженности интокси­кационный синдром.

Шигеллез (особенно Флекснера и Зонне) от кампилобактериоза с дизентериеподобным течением позволяют отличить:

• локализация боли преимущественно в левой подвздошной области;

• отсутствие водянистого стула во все периоды болезни;

• спазм сигмовидной кишки;

• отсутствие признаков поражения других органов и систем аллер­гического характера;

• отсутствие высыпаний.

Локализованную форму сальмонеллеза характеризуют:

— диарея, для которой характерен жидкий зловонный стул, могут появляться прожилки крови (обильная примесь крови не свойственна при отсутствии осложнений);

• боль, локализующаяся преимущественно в эпигастрии;

• часто — наличие рвоты, с которой заболевание обычно начинается;

• нередко увеличенная печень. При эшерихиозе:

• заболевание нередко начинается по типу ПТИ — с рвоты;

— часто лихорадка может отсутствовать, несмотря на наличие инто­ксикации;

— ведущим симптомом может быть рвота, а не диарея;

• аллергические проявления не характерны. Неспецифический язвенный колит отличается тем, что:

• развивается постепенно;

• полиорганные поражения не характерны;

• отсутствуют аллергические реакции, сыпь.

Для инвагинации кишок в отличие от дизентериеподобного кампи­лобактериоза характерны:

• внезапное бурное начало;

• преобладание болевого синдрома над диарейным;

• симптомы раздражения брюшины;

— определяющееся при рентгенографии брюшной полости резкое вздутие кишечника выше зоны препятствия;

— гиперлейкоцитоз;

— острое, быстро прогрессирующее течение, при отсутствии соот­ветствующей помощи может быстро наступить смерть.

При холероподобном кампилобактериозном энтерите прежде всего проводят дифференциальную диагностику с холерой, которая отлича­ется тем, что:

• не начинается с рвоты;

• болевой синдром для холеры не характерен;

• температура остается нормальной или даже бывает субнормаль­ной;

• диарея часто сопровождается быстро прогрессирующим обезво­живанием;

• аллергические проявления (артралгия, серозный артрит, высыпа­ния и др.) не характерны.

Генерализованная форма, протекающая по типу септицемии или се­птикопиемии, очень сходна с сепсисом любой другой этиологии. О кампилобактериозе можно думать при наличии соответствующего эпи­демиологического анамнеза, а также указания на предшествовавший диарейный синдром (чаще дизентериеподобный).

В дифференциальной диагностике с генерализованной формой сальмонеллеза, которой тоже может предшествовать диарейный син­дром различной выраженности и характера, помогает иногда пробная терапия соответствующим антибиотиком, дающая быстрый эффект при кампилобактериозе и значительно менее отчетливый — при саль­монеллез е.

Очень сложно бывает установить этиологию заболевания тогда, ког­да отчетливо выявляются лишь органные поражения (печени, легких, сердца, суставов, ЦНС). Тщательно собранный анамнез позволяет вы­явить иногда предшествовавшие диарею или «необъяснимую» лихо­радку у больного с отягощенным анамнезом. Полиорганностъ пораже­ний у больных с тяжелой пневмонией, туберкулезом, ревматизмом и т.д. требует исключения кампилобактериоза.

Сильная боль в животе, особенно при ее локализации справа, мо­жет послужить причиной направления больного в хирургическое от­деление с диагнозом «острый аппендицит». Но такие симптомы, со­четающиеся с гемоколитом и невысоким лейкоцитозом, высокая ли­хорадка и интоксикация с первых часов заболевания позволяют неко­торое время наблюдать за больным, прежде чем прибегнуть к опера­ции. Однако кампилобактериоз действительно может сопровождаться развитием острого аппендицита. Поэтому при нарастании лейкоцито­за, усилении боли приходится прибегать к диагностической лапарото-мии.

Но во всех случаях диагноз кампилобактериоза должен быть вери­фицирован специфическими методами исследования.

Лечение. Показания к госпитализации больных такие же, как и при других кишечных инфекциях. Режим больного определяется тяжестью состояния. Необходимость в обязательном постельном режиме возни­кает при выраженной интоксикации, обезвоживании, признаках пора­жения сердца и сосудов (тромбофлебит).

Лечебное питание должно быть обеспечено во все периоды болез­ни. При дизентериеподобном течении и холероподобном энтерите на­значают диету №4а, №4; при признаках поражения печени — №5а, №5; при поражении сердца — №10. Диету больному подбирают инди­видуально с учетом ведущих клинических проявлений. При затяжной и генерализованной формах необходима диета, обеспечивающая по­вышенную потребность организма в витаминах, белках, углеводах.

Этиотропная терапия. Если необходимость назначения антибио­тиков не вызывает сомнения при генерализованной форме, то целе­сообразность их при кишечной форме, особенно легком ее течении, признается не всеми с учетом того, что часто выздоровление наступа­ет самопроизвольно. Однако есть наблюдения, подтверждающие, что назначение эритромицина сокращает длительность диареи при любой тяжести течения кишечной формы кампилобактериоза, уменьшает вероятность возникновения осложнений. Эритромицин в суточной дозе 1 —1,5 г назначают на срок не менее 5—7 дней. Чувствительны кампилобактерии также к тетрациклину, доксициклину, мономицину, левомицетину, аминогликозидам, фуразолидону. В том случае, если заболевание приобретает септическое течение, следует переходить на парентеральное введение гентамицина или левомицетина сукцината растворимого (в обычных терапевтических дозах). Эти препараты эф­фективны при генерализованной форме заболевания, вызванного C.jejuni, C.coli и С.fetus. Длительность курса лечения не менее 3—4 нед. При кампилобактериозном менингоэнцефалите предпочтение от­дают левомицетина сукцинату растворимому, который лучше прони­кает через гематоэнцефалический барьер. Следует помнить, что к ам­пициллину, пенициллину, цефалоспоринам кампилобактерии рези­стентны. Длительное (более 1 нед) применение антибиотиков требует назначения нистатина. При хроническом течении проводят повтор­ные курсы антибиотикотерапии, меняя антибиотики.

Патогенетическая терапия. Дезинтоксикацию при легком и сред-нетяжелом течении кишечной формы при отсутствии рвоты осуществ­ляют перорально (обильное питье, при необходимости — глюкозо-со-левые растворы, оралит).

При выраженной интоксикации показана внутривенная дезинток-сикационная терапия («Ацесоль», 5% раствор глюкозы). Парентераль­ную детоксикацию при возможности сочетают с пероральной.

Обезвоживание требует восполнения жидкости и электролитов со­левыми растворами («Трисоль», «Дисоль», «Ацесоль»).

Так как генерализованная форма возникает почти исключительно у больных с иммунодефицитом, можно назначать средства, стимулирую­щие специфическую и неспецифическую реактивность организма, — метилурацил, витамины. Но иммунокорригирующую терапию, особен­но левамизол, тималин, Т-активин, следует назначать весьма осмотри­тельно, тщательно взвесив все показания и противопоказания, и лишь при возможности осуществления иммунологического контроля лече­ния. Бесконтрольное назначение этих препаратов может принести больше вреда, чем пользы.

Несмотря на возможность развития аллергических реакций при кампилобактериозе, применение преднизолона противопоказано, так как он может еще больше усугубить тяжесть состояния из-за иммуно-депрессивного действия, способствовать возникновению затяжной формы, генерализации процесса. Его можно применять кратковре­менно лишь при ИТШ, который при кампилобактериозе возникает крайне редко. Как десенсибилизаторы назначают диазолин, тавегил. Препараты кальция (глюконат кальция, хлорид кальция) следует при­менять с осторожностью, помня о частом возникновении тромбофле­бита.

Длительная антибиотикотерапия нередко приводит к дисбактерио-зу. Борьбу с ним с учетом характера дисбактериоза проводят уже в пе­риод реконвалесценции, после отмены антибактериальных препара­тов.

Порядок выписки из стационара. Реконвалесцентов выписывают из стационара после наступления клинического выздоровления. Жела­тельно контрольное исследование кала на наличие кампилобактерии.

Профилактика. Общая профилактика включает меры ветеринарные (борьба с кампилобактериозом сельскохозяйственных и домашних жи­вотных и птиц) и санитарно-эпидемиологические (контроль за соблю­дением санитарных норм забоя животных и птиц, хранением, обработ­кой и реализацией продуктов животного происхождения, охрана от за­грязнения источников водозабора, выявление и санация больных). С учетом всевозрастающей миграции населения необходимо особое вни­мание обратить на тех, кто выезжает в туристические или деловые по­ездки в развивающиеся страны. Все они должны быть самым тщатель­ным образом проинструктированы о мерах защиты от кишечных ин­фекций (в том числе от кампилобактериоза) во время поездки.

Меры специфической профилактики не разработаны.

Хеликобактериоз

Хеликобактериоз — инфекционное заболевание с фе-кально-оральным механизмом передачи, вызываемое возбудителями рода Helicobacter, для которого харак­терно поражение желудка и двенадцатиперстной киш­ки, ведущее к развитию гастрита и язвенной болезни (лат. — helicobacteriosis; англ. — helicobacteriosis, helir cobacter disease).

Краткие исторические сведения. Первые сообщения о нахождении спиралевидных бактерий на слизистой оболочке желудка у больных га­стритом относятся еще к 40—50-м годам нашего столетия, но этим на­ходкам не придавали особого значения.

В 1983 г. Warren и Marshall подробно описали обнаруженные ими в эпителии желудка больного хроническим гастритом бактерии, кото­рым они дали название Campylobacter pylori. Они тогда же высказали предположение о возможной причинно-следственной связи вновь опи­санных микроорганизмов с гастритом. В 1986 г. Marshall проводит экс­перимент по самозаражению этими бактериями с целью доказать пра­вильность своей теории.

В последующие годы появляются работы, свидетельствующие о час­том обнаружении спиралевидных бактерий на слизистой оболочке же­лудка при гастрите (в том числе эрозивном), язвенной болезни желуд­ка и двенадцатиперстной кишки. Морфологическое сходство с возбу­дителями рода Campylobacter, а также наличие некоторых общих анти­генов, сходные условия культивирования и т.д. позволили на началь­ном этапе изучения «новых» микроорганизмов отнести их тоже к это­му роду.

Однако дальнейшие исследования показали, что С.pylori генетичес­ки не связаны с другими кампилобактериями, и поэтому в 1991 г. они были выделены в самостоятельный род — Helicobacter.

Актуальность. Установлена отчетливая связь между колонизацией Н.pylori слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и частотой развития гастрита, дуоденита, язвенной болезни. В настоящее время теория инфекционного генеза язвенной болезни же­лудка и двенадцатиперстной кишки приобретает все больше сторонни­ков. Доказана возможность длительного (пожизненного) персистиро-вания возбудителя в организме человека. Имеются данные, свидетель­ствующие о возможном участии хеликобактерий в патологии не толь­ко пищеварительного тракта.

Учитывая чувствительность Н.pylori к некоторым антибактериаль­ным препаратам, открываются новые пути в лечении больных гастри­том и язвенной болезнью.

Этиология. Род Helicobacter имеет 2 вида — Н.pylori и H.mustelae. В патологии человека наибольшее значение имеет Н.pylori. Этот возбу­дитель несколько крупнее, чем кампилобактерии (2,5—4 «0,5 мкм). Н.pylori имеют спиралевидную форму, но при длительном культивиро­вании (5—7 дней) они приобретают овоидную форму; 4—7 ее жгутиков расположены на одном конце, заканчиваясь утолщениями. Н.pylori — грамотрицательные бактерии. Температурный оптимум роста +37 "С, диапазон температуры, при которой Н.pylori могут расти, +33 ... + 41 "С. Для культивирования наиболее пригодны кровяной и шоко­ладный агар, необходимы аэрофильные условия. При росте Н.pylori об­разуется сероводород. Большинство штаммов обладают уреазной ак­тивностью, некоторые — гемолитической. У Н.pylori обнаружено мно­жество различных ферментов (транспептидазы, кислая и щелочная фо-сфатазы, эстеразы, протеаза и др.), а также цитотоксический канцеро­генный белок и другие вещества, вызывающие воспалительные, атро-фические и деструктивные изменения слизистой оболочки желудка.

Н.pylori имеют более высокое содержание гуанина и цитозина, чем кампилобактерии, отличаются от них они и по составу жирных кислот, биохимической активности, а также антигенной структуре.

Антигенная структура Н.pylori изучена еще недостаточно, но уже доказана антигенная неоднородность, вариабельность этих бактерий.

Эпидемиология. Эпидемиология инфекции, вызванной Н.pylori, по­добна таковой при кампилобактериозе.

Классификация до настоящего времени не разработана.

Патогенез. Исследования, проведенные с момента обнаружения Н.pylori у больного гастритом, показали, что существует отчетливая связь между колонизацией желудка и двенадцатиперстной кишки Н.pylori и заболеваниями этих органов (острый и хронический гастрит, язвенная болезнь). При этом возбудитель закономерно обнаруживался лишь в зонах железистой метаплазии эпителия желудка и двенадцати­перстной кишки, реже — пищевода, но его не удавалось выявить в эпителии других отделов кишечника. Выделяли Н.pylori и у здоровых лиц. В настоящее время существует 3 основных взгляда на связь Н.pylori с определенными заболеваниями человека:

— Н.pylori — сапрофиты, их наличие не дает оснований говорить об инфекционной природе имеющейся патологии. Главный аргумент сто­ронников этой теории — широкое распространение этого микроорга­низма: частота встречаемости Н.pylori в отдельных популяциях дости­гает 50 %;

— Н.pylori лишь осложняют течение возникших без их участия за­болеваний (т.е. выполняют функцию неблагоприятного патогенетичес­кого фактора);

— Н.pylori вызывают острые и хронические поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. Эта точка зрения имеет самое большое количество сторонников.

Как полагают, существует генетическая предрасположенность к за­болеваниям, вызываемым Н.pylori.

Попавшие в желудок Н.pylori, благодаря спиралевидному движе­нию, способны легко перемещаться в слизи, покрывающей поверх­ность желудка. Достигнув эпителиальных клеток, Н.pylori, обладающие адгезивными свойствами, прикрепляются к ним и начинают размно­жаться. При этом наиболее активной колонизации подвергается слизи­стая оболочка тела и антрального отдела желудка, проксимального от­дела двенадцатиперстной кишки. Колонизация сопровождается прони­кновением возбудителей в крипты и железы, разрушением защитного слоя слизи, уменьшением толщины эпителиального слоя, скоплением полиморфноядерных лейкоцитов. В результате нарушения защитного слоя создаются благоприятные условия для проникновения соляной кислоты к слизистому слою и его повреждению. Сами Н.pylori надеж­но защищены слизью от действия соляной кислоты, так как располага­ются в слое слизи вблизи клеток, эту слизь вырабатывающих.

Проникновение в зону поражения полинуклеаров сопровождается местной воспалительной реакцией, инфильтрацией. Из гемоглобина капиллярных эритроцитов образуются мочевина и гемин, которые вы­ходят за пределы кровеносных сосудов в зоне поражения Н.pylori. Об­ладающие уреазной активностью H.pylori превращают мочевину в ам­миак, который оказывает повреждающее действие на слизистую обо­лочку. Вместе с тем, аммиак нейтрализует соляную кислоту вокруг ба­ктериальной клетки, создавая локальное ощелачивание и благоприят­ные условия для существования H.pylori. В развитии местных повреж­дений играют роль биологически активные вещества, выделяющиеся при разрушении эпителиальных клеток и фагоцитов (гистамин, аце-тилхолин, серотонин и др.), ферменты H.pylori, также его токсин, ока­зывающий некротизирующее действие на слизистую оболочку желуд­ка. Местные воспалительные реакции могут сопровождаться в отдель­ных случаях мезаденитом и перитонеальным выпотом. При значитель­ном повреждении слизистой оболочки в крови могут появляться спе­цифические антитела.

Вероятно, нарушение процессов пищеварения в результате пораже­ния желудка и двенадцатиперстной кишки является основной причи­ной развития диареи и неязвенной диспепсии, поскольку в других от­делах кишечника H.pylori не выявляются. При заболеваниях, вызывае­мых H.pylori, изменяется кислотность желудочного сока, рН в пищево­де. Поскольку в слизистой оболочке пищевода H.pylori также не обна-

руживают, не исключено, что явления эзофагита, возникающие у не­которых больных, могут быть обусловлены местным снижением рН.

Возбудители могут оставаться в слизистой оболочке желудка и две­надцатиперстной кишки пожизненно, вызывая периодически обостре­ния. Назначение этиотропных средств приводит к гибели Н.pylori, ис­чезновению морфологических изменений в слизистой оболочке и вы­здоровлению. Повторные заражения сопровождаются возвратом кли­нических и морфологических проявлений.

Считают, что Н.pylori является причиной развития не только гастри­та, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, но и мальтомы (лимфо-мы желудка низкой степени злокачественности) и рака желудка.

Клиника. Инкубационный период при заражении Н.pylori может весьма варьировать. Так, существует мнение, что Н.pylori могут дли­тельное время не проявлять своего действия и лишь при определенных благоприятных для них условиях активно размножаться и вызывать поражение желудка и двенадцатиперстной кишки. При эксперимен­тальном заражении добровольцев инкубационный период составлял около 7 дней.

Первыми проявлениями заболевания могут быть неприятные ощу­щения и чувство тяжести в эпигастральной области после еды, иногда тошнота и даже рвота. Эти симптомы не сопровождаются общеинток­сикационными проявлениями, повышением температуры тела. Иногда бывают послабления стула, вздутие живота. Как правило, такие боль­ные в начальный период редко обращаются к врачу, и лишь тогда, ког­да признаки заболевания становятся отчетливее и заставляют прибе­гать к диете, они обращаются к врачу, который диагностирует обычно «хронический гастрит». Традиционные препараты, применяющиеся для лечения больных гастритом, оказываются в большинстве случаев малоэффективными, процесс может прогрессировать, приводя к раз­витию язвенной болезни с типичной клинической картиной.

Может развиваться также клиника эзофагита: боль за грудиной сжимающего характера, чувство жжения за грудиной. Иногда возника­ет диарейный синдром. При этом жидкий стул 2—3 раза в сутки не со­провождается болью в кишечнике, морфологическими изменениями в слизистой оболочке тонкой и толстой кишок.

Осложнения. Наиболее типично такое осложнение, как кровотече­ние (из язв). Возможны перфорация язв, нарушение проходимости пи­щи при рубцевании язв и образовании стенозов в антральном отделе. На фоне длительного поражения желудка и двенадцатиперстной киш­ки могут развиваться заболевания соседних органов — поджелудочной железы, желчевыводящих путей (холецистит, дискинезия, панкреа­тит). Упорная боль заставляет больных ограничивать себя в питании, что может привести к истощению. Нередко на фоне заболевания воз­никает дисбактериоз.

Исходы. При своевременно начатом адекватном этиотропном лече­нии возможны полная санация, исчезновение признаков гастрита, стойкое рубцевание язв, нормализация кислотности.

Методы диагностики. Общеклинические методы. Анализы крови, мочи, кала обычно не позволяют отличить поражения желудка и двена­дцатиперстной кишки, вызванные H.pylori, от патологии, обусловлен­ной другими причинами (стрессы, нерациональное питание и т.д.).

При исследовании кислотности желудочного сока обнаруживают ее повышение у большинства больных.

Уреазный тест с биоптатами эпителия желудка может быть доста­точно информативным, так как для заболеваний, вызываемых H.pylori, характерна высокая уреазная активность.

Специфическая диагностика. H.pylori могут быть обнаружены благодаря характерному виду в биоптате эпителия желудка при окра­шивании их гематоксилином и эозином, акридиновым оранжевым или по способу Гимзы, Генте. Следует помнить, что гнездность расположе­ния H.pylori на слизистой оболочке объясняет тот факт, что их не все­гда удается выявить. Биоптаты следует брать в области антрального от­дела желудка, где чаще всего локализуется патологический процесс. Забор биоптатов производят во время эзофагогастродуоденоскопии. Иногда удается обнаружить H.pylori в биоптатах при фазовоконтраст-ной микроскопии.

Для выделения культуры H.pylori биоптат, взятый во время эзофаго­гастродуоденоскопии, засевают на питательные среды. Методика куль­тивирования H.pylori такая же, как и кампилобактерии. По некоторым данным, с помощью этого метода H.pylori были выделены у 90% боль­ных гастритом и у 100% больных язвенной болезнью двенадцатиперст­ной кишки. Можно культивировать также материал, полученный при дуоденальном зондировании, однако по чувствительности он уступает культивированию биоптатов.

Наличие H.pylori можно выявить с помощью косвенных методик — дыхательного и уреазного тестов.

Дыхательный тест основан на способности H.pylori образовывать уреазу, под действием которой расщепляется меченая мочевина, вве­денная больному, в выдыхаемом воздухе появляются выделяющиеся при этом изотопы ¹³С или ¹⁴С.

На способности H.pylori к уреазообразованию основан и уреазный тест, при этом в биоптате слизистой оболочки желудка, помещенном в специальную среду, определяют уреазную активность по изменению цвета индикатора, содержащегося в среде.

Серологические методы позволяют уточнить этиологию хроничес­ких заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно в период обострений. У здоровых лиц антитела к H.pylori либо отсутст­вуют, либо обнаруживаются в невысоких титрах. Уровень антител в период ремиссии в значительной мере определяется сроками, прошед­шими с момента очередного обострения.

В период обострения в РСК титры антител достигают 1:320 — 1:640, в РНГА — 1:320 и выше. При иммунологическом исследовании желудо­чного сока с помощью РИСАФ определяют высокий уровень IgA.

Серологические исследования помогают прогнозировать рецидивы заболеваний, поскольку повышение уровня антител может наступать раньше, чем клинические проявления болезни.

Критерии диагноза. О Н.pylori как возможной причине острого и хронического гастрита, особенно антрального, эзофагита, язвенной бо­лезни желудка и двенадцатиперстной кишки следует помнить всегда, особенно в тех случаях, когда традиционная терапия этих заболеваний без применения антибиотиков не дает видимого улучшения, а включе­ние в комплекс лечебных средств антибактериальных препаратов со­провождается заметным улучшением состояния больного. Правда, не­редко и врачом и самим больным это расценивается как результат дей­ствия на сопутствующее заболевание — хронический холецистит, ко­торый нередко является спутником болезней желудка и кишечника. Именно поэтому решающую роль приобретают методы лабораторной диагностики, позволяющие уточнить природу болезни.

Дифференциальный диагноз. Острый гастрит, обусловленный Н.pylori, иногда приходится дифференцировать с ПТИ, для которой ведущими симптомами в ряде случаев являются лишь боль в животе и рвота без повышения температуры тела и диареи. Главными отличия­ми пищевой токсикоинфекции являются:

• нередко групповой характер заболевания;

• преимущественно кратковременное течение;

• значительное улучшение самочувствия (вплоть до полного исчез­новения симптомов) после промывания желудка и кишечника;

• отсутствие положительного эффекта от антибактериальной тера­пии: она не только не облегчает течение заболевания, но может даже способствовать более длительному его течению;

— при тяжелом течении возможна генерализация процесса.

При проведении в этих случаях бактериологического исследования следует учитывать особенности культивирования Н.pylori.

При эзофагите, сопровождающемся болью за грудиной сжимающе­го характера, может возникнуть мысль об инфаркте миокарда. В этих случаях ЭКГ быстро помогает в дифференциальной диагностике, к тому же назначение антибактериальных средств способствует до­вольно быстрому купированию боли.

При хроническом гастрите (преимущественно антральном), дуоде­ните, язве желудка и двенадцатиперстной кишки всегда следует прово­дить бактериологические исследования на наличие Н.pylori, поскольку этот возбудитель удается обнаружить у 50—90% больных. Бактериоло­гическое исследование биоптатов должно быть первым этапом при об­следовании больных, поскольку позволит в зависимости от получен­ных результатов более четко определить дальнейшую лечебную или диагностическую тактику. Отсутствие заметного эффекта от лечения гастрита и язвенной болезни только традиционными методами и замет­ное улучшение состояния больных после включения в комплекс лечеб­ных мероприятий антибиотиков — достаточно весомый аргумент в пользу этиологической связи заболевания с H.pylori.

В последние годы появились сообщения о возможном участии в раз­витии гастрита, язвенной болезни и других микроорганизмов. В част­ности, при этих заболеваниях обнаруживали одножгутиковые микро­организмы, отличающиеся от H.pylori чувствительностью к антибакте­риальным препаратам и некоторыми биохимическими свойствами. Но эта проблема находится в стадии изучения.

Лечение. Больных с острым гастритом, вызванным H.pylori, госпита­лизируют в инфекционные отделения, с хроническими заболевания­ми — в гастроэнтерологические или общетерапевтические стациона­ры. Однако функции инфекционистов и гастроэнтерологов распреде­лены пока неравномерно: патологией, вызываемой H.pylori, сейчас за­нимаются только гастроэнтерологи, тем более, что о степени остроты процесса в большинстве случаев говорить бывает очень сложно.

При язвенной болезни, антральном гастрите в период обострения назначают диету № 1 а, № 1.

Этиотропная терапия. При остром гастрите, вызванном H.pylori, независимо от тяжести течения показана антибактериальная терапия. Так как возбудитель чувствителен к пенициллину, эритромицину, ам­пициллину, амоксициллину, циметидину, фуразолидону, метронидазо-лу можно назначить один из этих препаратов в обычных терапевтичес­ких дозах в течение 1 нед.

При «неязвенной диспепсии», обусловленной нарушением перева­ривания пищи при заболевании желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных H.pylori, следует начинать лечение с препаратов висмута — субсалицилата висмута или пепто-бисмола — по 2 таблетки 4 раза в сутки. Курс лечения — 3—4 нед. Так как препараты висмута токсичны и могут на фоне лечения давать осложнения, необходимо обеспечить наблюдение за больным, что возможно только в стационаре. Если та­кое лечение малоэффективно, на 1—2 нед дополнительно назначают антибиотик. Назначая препарат, следует учитывать особенности его взаимодействия с организмом человека. Так, к эритромицину H.pylori высокочувствительны, но назначать его не следует, так как он малоэф­фективен в кислой среде желудка.

Хороший эффект при язвенной болезни и гастрите дает сочетанное применение препаратов висмута и метронидазола, препаратов висмута и антибиотика, амоксициллина и тинидазола. Можно назначать отдель-

но и тинидазол по 600 мг 2 раза в сутки или амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки в течение 2 нед.

Патогенетическая и симптоматическая терапия такая же, как и при хроническом гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцати­перстной кишки.

Порядок выписки из стационара. Выписывают переболевших по клиническим показаниям.

Профилактика. Общая профилактика предполагает такие же меро­приятия, как и при других кишечных инфекциях, хотя конкретные ме­роприятия при инфекции Н.pylori практически не разработаны. Но учитывая то, что заражение может происходить и через недостаточно стерилизованный эндоскопический инструментарий, рекомендуется тщательная его стерилизация.

Специфическая профилактика не разработана.

524

_{Шигеллез}

Шигеллез — острое антропонозное заболевание с фекаль-но-оральным механизмом передачи, вызываемое бактерия­ми рода Shigella и характеризующееся поражением кишечни­ка (преимущественно дистального отдела) и интоксикаци­ей. Синоним — дизентерия бактериальная (лат. — dysenteria, англ. — bacillary dysentery, shigellosis).

Краткие исторические сведения. Еще в V ст. до н.э. Гиппократ опи­сал «кровавый понос», дав ему название «дизентерия» (от греческих слов «dys» — нарушение, «enteron» — кишечник). Однако тогда под этим термином подразумевалось любое заболевание, при котором дис­функция кишечника и боль в животе сопровождались появлением кро­ви в кале. В I ст. до н.э. греческий врач Аретей подробно описал бо­лезнь, назвав ее «натужный понос».

Лишь в XIX ст., когда была обнаружена дизентерийная амеба (1875 г.), а позже и бактерии, вызывающие «кровавый понос», стали пи­сать о бактериальной дизентерии как о самостоятельном заболевании.

В 1888 г. A.Chantemesse и F.Widal описали первого возбудителя бак­териальной дизентерии. Почти одновременно с ними в 1889 г. П.И.Кубасов сообщил о найденных им в испражнениях и органах лю­дей, умерших от дизентерии, «каких-то длинных бацилл». В 1891 г. рус­ский военный врач-прозектор А.В.Григорьев выделил, изучил и подроб­но описал микроорганизмы, сходные с описанными ранее, выделенные из кала больных дизентерией и внутренних органов умерших от этого заболевания. Он тогда же делает вывод, что именно эти микробы явля­ются причиной болезни. К такому же заключению, независимо от А.В.Григорьева, приходит японский микробиолог K.Shiga (1897), проведя аналогичные исследования во время эпидемии дизентерии в Японии. В честь первооткрывателей выделенный микроорганизм был назван «бак­терия Григорьева — Шиги», а группа бактерий со сходными свойства­ми, выделенных в последующие годы, — «шигеллы». В дальнейшем бы­ли выделены и изучены новые дизентерийные возбудители: бактерии Флекснера (C.Flexner, 1906), Зонне (K.Sonne, 1915), Штуцера—Шмитца (М.И.Штуцер, 1916, K.Schmitz, 1916), Ньюкасла (F.Clayton, S.Warren, 1929) и другие. Сейчас известно уже около 40 серотипов шигелл, разли­чающихся по антигенной структуре. Выявлены также различия их в то-ксинообразовании, биохимической активности.

В настоящее время термин «бактериальная дизентерия», и тем более «дизентерия», заменен в соответствии с рекомендацией ВОЗ термином «шигеллез».

Актуальность. Шигеллез относится к числу наиболее распростра­ненных во всем мире кишечных инфекций. В большинстве стран Аф­рики, Латинской Америки, Азии она является одной из основных при­чин смерти детей в возрасте до 5 лет. В последние годы отмечена тен­денция к росту заболеваемости шигеллезом не только в этих странах, но и в странах Восточной Европы, в республиках бывшего СССР, в том числе в Украине.

В развивающихся странах преобладает шигеллез, вызываемый ши-геллами Флекснера, в связи с ведущей ролью там водного пути переда­чи инфекции. В развитых странах при преобладании пищевого пути передачи чаще встречается шигеллез Зонне.

В начале 50-х годов считалось, что проблема наиболее тяжело проте­кающего шигеллеза, возбудителями которого являются шигеллы Гри­горьева—Шиги, решена, но в конце 60-х — начале 70-х годов он широ­ко распространился в Латинской Америке, затем — в странах Юго-Во­сточной Азии и в Африке, приняв в отдельных регионах характер на­стоящих эпидемий.

Во время такой эпидемии в Мексике (1969—1972 гг.) летальность до­стигала 32%, что эксперты Центра Контроля за болезнями в США объя­сняли не только большим числом диагностических ошибок, но и частой неэффективностью противомикробной терапии из-за возрастающей полирезистентности шигелл к антибиотикам.

Широко распространен шигеллез и в развитых странах. Так, в США в середине 80-х годов заболеваемость составляла 9,15 на 100 000, незна­чительно уступая лишь сальмонеллезам в структуре кишечных инфек­ций. И хотя летальность от шигеллеза в США в целом составляет менее 0,1%, но у детей она доходит до 1%, а в странах Центральной Америки даже до 8—13%, несмотря на довольно квалифицированную медицин­скую помощь.

Борьба с шигеллезом сложна из-за полиморфизма клинических про­явлений, многообразия факторов передачи возбудителей, всеобщей восприимчивости при непродолжительности видоспецифического им­мунитета после перенесенной болезни, из-за высокой адаптационной способности шигелл с выработкой быстрой полирезистентности к ан­тимикробным средствам.

Свидетельством актуальности проблемы кишечных инфекций, сре­ди которых шигеллез играет особо важную роль, является принятие ВОЗ в 1978 г. международной программы борьбы с диарейными забо­леваниями.

Этиология. Шигеллез вызывается несколькими биологически родст­венными между собой бактериями, объединенными в род Shigella, вхо­дящий в семейство Enterobacteriaceae. В настоящее время известно около 40 серотипов шигелл, объединенных в 4 серогруппы (А, В, С, D), отличающихся по своим биохимическим свойствам и характеристикам

О-антигенов. В пределах каждой группы (кроме группы D) имеются виды, серотипы и подсеротипы. Наиболее изучены следующие пред­ставители шигелл, чаще других вызывающие заболевание.

Серогруппа А имеет 12 сероваров (серотипов). Общее видовое на­звание этой серогруппы — Sh.dysenteriae. В пределах вида Sh.dysenteriae наиболее часто заболевание вызывают шигеллы 1—7 се­роваров (Григорьева—Шиги, Штуцера—Шмитца, Ларджа—Сакса). Шигеллы этой серогруппы маннит не ферментируют, антигенные свя­зи между серотипами слабо выражены, каждый серотип имеет свой особый типовой антиген.

Серогруппа В (вид Sh.flexneri) объединяет б серотипов (по типоспе-цифическим антигенам I—VI), которые с учетом состава групповых ан­тигенов делятся еще и на подсеротипы. Кроме того, в состав этой серо­группы входят 2 антигенных варианта (X и У), не имеющие типоспеци-фических антигенов. Представители этой серогруппы сходны по груп­повым антигенам, которые обнаруживаются в их составе в разных комбинациях, все они ферментируют маннит (кроме шигелл Ньюкас­ла). Чаще других представителей вида Sh.flexneri заболевания вызыва­ют шигеллы Флекснера, Ньюкасла.

Серогруппа С (вид Sh.boydii) включает 18 серотипов, антигенные связи между которыми слабо выражены. Как и представители серо­группы А (вид Sh.dysenteriae), каждый серотип вида Sh.boydii имеет свой главный типовой антиген, все они обладают способностью фер­ментировать маннит.

Серогруппа D (вид Sh.sonnei) включает только один серотип, кото­рый ферментирует маннит и способен медленно ферментировать лак­тозу и сахарозу. Но по способности ферментировать рамнозу, мальто­зу и ксилозу они делятся на 14 биохимических типов и подтипов, а по особенностям роста колоний — на две фазы — I и II (соответственно содержащие и не содержащие плазмиды, определяющие вирулент­ность шигелл Зонне).

Серовары обозначаются арабскими цифрами, подсеровары — ла­тинскими буквами и арабскими цифрами (1а, ЗЬ, Зс и т.д.).

Шигеллы — грамотрицательные неподвижные палочки с закруглен­ными концами длиной 2—3 мкм и шириной 0,5—0,7 мкм. Все они отли­чаются малой биохимической активностью (за исключением Sh.sonnei), не ферментируют лактозу.

Шигеллы — факультативные аэробы, они хорошо растут на обыч­ных питательных средах, оптимальная температура роста +37 "С, рН 7,2.

Все шигеллы имеют клеточную стенку, спор и капсул не образуют. У некоторых сероваров Sh.flexneri при электронной микроскопии были обнаружены реснички, которые предположительно улучшают потреб­ление питательных веществ и кислорода бактериями, способствуют их адгезии на клетках эпителия кишки. Некоторые из этих шигелл обла­дают и «половыми» ресничками, служащими конъюгационными кана­лами при передаче генетического материала.

К воздействию некоторых физико-химических факторов шигеллы относительно устойчивы. Ультрафиолетовое облучение они переносят до 10 мин, прямой солнечный свет — до 30 мин. При температуре + 100 °С они погибают мгновенно, при +60 °С — выживают до 30 мин, в каловых массах сохраняют жизнеспособность несколько часов. Под действием 1% раствора фенола гибнут через 30 мин. В окружающей среде, в том числе в воде, а также в пищевых продуктах шигеллы могут сохранять свою жизнеспособность от нескольких дней до 1 мес. В поч­ве некоторые штаммы шигелл могут сохраняться до 3 мес летом и до 5 мес зимой, в воде — до 3 мес, на овощах, хлебе — до 2 нед.

Основными антигенами шигелл являются О- и К-антигены.

О-термостабильный соматический антиген клеточной стенки, пред­ставляющий собой липополисахаридно-протеиновый комплекс, каж­дый компонент которого имеет свою функцию: липид определяет ток-сигенность, полисахарид — антигенную специфичность. О-антиген до­статочно устойчив к действию химических веществ. О-антигены раз­личаются по степени специфичности на общие для всего семейства Enterobacteriaceae, родовые, видовые, групповые и типоспецифичес-кие.

К—капсульный (оболочечный) термолабильный антиген, обладаю­щий большой специфичностью. У шигелл вида Зонне он отсутствует. К-антиген обеспечивает защиту шигелл от фагоцитоза совместно с ли-пополисахаридом и некоторыми другими антигенами.

У шигелл выявлено антигенное родство с некоторыми другими мик­роорганизмами, в частности с холерными вибрионами, лептоспирами, что может быть причиной ложноположительных реакций при проведе­нии серологических исследований.

Особенности развития патологического процесса при шигеллезе оп­ределяются наличием у шигелл различных факторов патогенности, со­отношение которых различается у отдельных представителей. Так, ши­геллы обладают способностью к адгезии, проникновению в клетки эпи­телия слизистой оболочки толстой кишки и внутриклеточному размно­жению в них, а также в макрофагах. Фактор проницаемости шигелл способствует повышению проницаемости сосудов. Некоторые шигел­лы (Зонне и Флекснера) продуцируют биологически активные вещест­ва — колицины, образование которых у представителей нормальной кишечной микрофлоры является одним из механизмов естественной резистентности к патогенным микробам, а у патогенных — дополни­тельным фактором агрессии. К факторам патогенности шигелл относят и наличие у них фермента муциназы, принимающего участие в нару­шении целостности кишечной мембраны вследствие разрушения ели­зи. Кроме того, шигеллы обладают способностью вырабатывать такие ферменты, как гиалуронидаза, плазмокоагулаза, фибринолизин и дру­гие, оказывающие повреждающее действие на структуры организма человека. Местное цитотоксическое и энтеротоксическое действие, возникающее при размножении шигелл в энтероцитах и макрофагах, контролируется генами плазмиды и хромосомными генами шигелл. Многие шигеллы имеют R-фактор, обеспечивающий быструю выра­ботку резистентности к антибактериальным препаратам.

Однако основным фактором патогенности шигелл является способ­ность их к токсинообразованию. Как уже было сказано, шигеллы име­ют эндотоксин, связанный с О-антигеном клеточной стенки бактерий и выделяющийся при их разрушении. Он обладает общими для всех энтеробактерий свойствами. У животных в эксперименте он вызывает диарею, лихорадку, гликогенолиз, гипергликемию, понижение функ­ции надпочечников, повреждение сосудов, развитие коллапса. В отли­чие от других бактериальных липополисахаридов, эндотоксину шигелл свойственен особый тропизм к эпителию слизистой оболочки толстой кишки. Липид А эндотоксина шигелл оказывает к тому же иммуносуп-рессивное действие.

Кроме того, шигеллы Григорьева—Шиги способны вырабатывать мощный экзотоксин, обладающий выраженным нейротоксическим свойством, энтеро- и цитотоксической активностью. Энтеротоксич-ность компонента В экзотоксина проявляется в усилении диарейного синдрома в результате активации аденилатциклазы, увеличения экс­креции воды и электролитов в просвет кишечника; цитотоксичность компонента А — в повреждении мембран энтероцитов, гибели клеток. Как выяснилось, аналогичный экзотоксин, но в значительно меньших (в 100—1000 раз) количествах, способны образовывать шигеллы Флекс-нера и Зонне, а также некоторые сальмонеллы.

Сопоставление вирулентности представителей различных групп ши­гелл выявило наиболее высокую вирулентность у шигелл Григорье­ва—Шиги, наименьшую — у шигелл Зонне. Однако в последние годы появились сообщения о выделении у некоторых больных высоковиру­лентных шигелл Зонне, вызывающих заболевания, протекающие с яв­лениями тяжелого нейротоксикоза, гемоколита и даже генерализацией процесса.

Шигеллы устойчивы к пенициллину, оксациллину, линкомицину, эритромицину. Многие антибиотики, проявляющие активность против шигелл in vitro, оказались неэффективными in vivo (цефалексин, кана-мицин). Все больше появляется штаммов шигелл, устойчивых к тетра­циклинам, левомицетину, гентамицину, ампициллину, амоксициллину, сульфаниламидам, включая комбинации сульфаметоксазола и тримето-прима. Еще сохраняется чувствительность большинства шигелл к нит-рофуранам (фуразолидон, фурадонин), соединениям хинолина, вклю­чая производные налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон), хиноло-нам и оксихинолонам (норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин), полимиксинам.

Высокой устойчивостью к антибиотикам отличаются шигеллы Зон­не, характеризующиеся также высокой ферментативной активностью, высокой колициногенностью (способностью подавлять рост нормаль­ной кишечной палочки).

Эпидемиология. Единственным источником инфекции при шигелле-зе является больной человек или бактериовыделитель. У реконвалес-цента выделение шигелл может продолжаться в течение нескольких недель или даже месяцев. Следует подчеркнуть, что все же длительное (годами) носительство шигелл не характерно. В начале болезни боль­ной выделяет с фекалиями наибольшее количество шигелл. В совре­менных условиях наибольшую эпидемиологическую опасность пред­ставляют больные с невыявленными, стертыми, субклиническими, лег­кими формами, особенно если они по роду своей работы связаны с приготовлением, хранением, переработкой и транспортировкой пище­вых продуктов. Большую роль в распространении шигеллеза играют и реконвалесценты, не получившие адекватной этиотропной терапии, следствием чего является более длительное выделение шигелл.

Шигеллез распространяется только при помощи фекально-орально­го механизма передачи, который реализуется в основном водным, пи­щевым и бытовым путями. Существуют убедительные данные об отно­сительной эпидемиологической самостоятельности возбудителей ши­геллеза и о наличии для каждого вида шигелл главных и дополнитель­ных путей передачи инфекции. Таким главным путем распространения инфекции для шигелл Григорьева—Шиги является бытовой, Флексне-ра — водный, а Зонне — пищевой.

Соответственно при шигеллезе Зонне основными факторами пере­дачи являются инфицированные молоко, сметана, творог, а также блю­да, куда эти продукты входят в виде составных частей (картофельное пюре, салаты, винегреты, творожные изделия, кремы и т.п.). Реже фак­торами передачи могут быть и другие продукты — компоты, заливные блюда, котлеты, различные подливки, хлебный квас. В жидких и полу­жидких пищевых продуктах шигеллы Зонне способны не только дли­тельно сохраняться, но и размножаться и накапливаться, что весьма существенно для эпидемического процесса. Для шигелл Зонне мини-

мальная инфицирующая доза составляет 10 микробных тел, а такая концентрация возбудителя возможна лишь при накоплении его в про­цессе размножения в пищевых продуктах. Однако в последние годы появились сообщения о случаях возникновения заболевания, вызван­ного шигеллами Зонне, при меньших инфицирующих дозах — до 10⁵ микробных тел.

Для шигелл Григорьева—Шиги минимальная инфицирующая доза может составлять всего 10 микробных тел, что объясняет возможность реализации при этом шигеллезе бытового пути инфицирования.

Минимальная инфицирующая доза для шигелл Флекснера — 180—200 микробных тел, поступление в организм такого количества шигелл с загрязненной водой (водный путь передачи) вполне реально.

Но существует возможность реализации и дополнительных путей передачи различных шигелл. Так, зарегистрированы «пищевые» вспышки шигеллеза Флекснера, «водные» вспышки шигеллеза Зонне. Во время пандемии шигеллеза Григорьева-Шиги в странах Централь­ной Америки, Юго-Восточной Азии и Центральной Африки преобла­дал не бытовой, а водный путь передачи. Мушиный фактор особую роль приобретает в распространении шигеллеза Григорьева—Шиги.

В промышленно развитых странах, в частности в США, вспышки шигеллеза встречаются в основном среди лиц, проживающих в услови­ях с низким уровнем санитарной культуры, находящихся в психиатри­ческих и гериатрических клиниках, приютах для инвалидов и безра­ботных, иногда — в детских дошкольных учреждениях. Все чаще сооб­щают о случаях распространения шигеллеза среди гомосексуалистов при анально-оральных контактах. Известны также случаи заражения шигеллезом сотрудников бактериологических лабораторий.

Групповые вспышки чаще вызываются шигеллами Зонне, возника­ют они в большинстве случаев в результате загрязнения пищевых про­дуктов работниками предприятий общественного питания, у которых заболевание протекает субклинически.

Возможность «здорового» носительства при шигеллезе в настоящее время подвергают сомнению. Случаи носительства шигелл рассматри­ваются как стертое и субклиническое течение болезни. У лиц с выра­женным врожденным или приобретенным иммунодефицитом (ВИЧ, последствия лучевой болезни, постоянного недоедания и т.п.) выделе­ние шигелл иногда продолжается несколько месяцев, у них же шигел­лез может сопровождаться формированием впоследствии стойких на­рушений функции пищеварительного тракта, которые часто фигуриру­ют под диагнозом «хроническая дизентерия», хотя шигеллы и не обна­руживаются. У нелеченых больных выделение шигелл с фекалиями продолжается 1—4 нед, но иногда может затягиваться до 5—б нед и бо­лее.

При шигеллезе Зонне формируется «феномен айсберга»: число ди­агностированных случаев заболевания значительно меньше, чем число зараженных, что объясняется преобладанием при этом шигеллезе лег­ких и стертых форм, а также тем, что больные к врачам не обращают­ся. Эксперты ВОЗ считают, что такие скрытые источники инфекции могут приобретать особое значение в эпидемиологическом процессе в развивающихся странах.

К шигеллезу отмечена высокая восприимчивость представителей всех возрастных групп, однако особенно часто и тяжело болеют дети в возрасте от б мес до 2 лет. Тяжелее болеют люди, страдающие хрони­ческими заболеваниями органов пищеварения, особенно с выражен­ной секреторной недостаточностью желудка, кишечника, дисбактерио-зами. Повышают восприимчивость к шигеллезу голодание, гиповита­миноз. Именно у таких лиц описана так называемая хроническая ди­зентерия.

Для шигеллеза характерна та же сезонность, что и для большинст­ва других кишечных инфекций. Наибольшее число заболеваний в на­шей стране регистрируют в июле — сентябре (примерно половина всей заболеваемости за год). Вспышки шигеллеза Зонне, связанные с инфицированием пищевых продуктов, могут возникать и в холодное время года.

После перенесенного шигеллеза формируется непродолжительный видо- и типоспецифический иммунитет.

Классификация. Как и при многих других заболеваниях, классифи­кация шигеллеза не унифицирована. Многообразие предложенных ва­риантов отражает и отсутствие единой позиции, касающейся патогене­за шигеллезов.

С учетом рекомендаций ВОЗ (1981) мы считаем наиболее приемле­мой для практической работы следующую классификацию. По длительности течения шигеллез бывает:

• острым (до 2 мес),

• затяжным (более 2 мес).

«Хроническая дизентерия (шигеллез)» признается не всеми. Далеко не во всех случаях при длительном течении болезни можно исключить возможность повторного заражения, а вот дисбактериоз с последую­щим нарушением функции кишечника нередок. Мы полагаем, что тер­мин «постдизентерийный колит» более точно отражает суть процесса, развивающегося у некоторых лиц, перенесших такую самолимитирую­щуюся инфекцию, как шигеллез.

По характеру течения различают:

• гастроэнтероколитическую,

• энтероколитическую,

• колитическую формы заболеваний.

По тяжести заболевания выделяют течение:

• субклиническое (носительство);

• стертое (очень легкое),

• легкое,

• среднетяжелое,

• тяжелое,

• очень тяжелое.

Критерии тяжести — степень токсикоза (до ИТШ), или степень обезвоживания (I—IV, до гиповолемического шока), или наличие осло­жнений (кровотечение, перфорация и др.).

Очень расплывчат термин «транзиторное носительство», по­скольку провести грань между этим состоянием и субклиническим те­чением болезни практически невозможно, как невозможно установить в этом случае и длительность пребывания возбудителя в организме че­ловека (нет надежной точки отсчета времени).

Примерная формулировка диагноза. В диагнозе помимо длительно­сти, клинической формы и тяжести течения болезни следует отражать наличие и характер осложнений, тип возбудителя, вызвавшего заболе­вание. Если возбудитель выделить не удается, правомочен диагноз «шигеллез (клинически)».

1. Острый шигеллез Зонне, колитическая форма, легкое течение.

2. Острый шигеллез Флекснера, энтероколитическая форма, тяже­лое течение. Осложнение: кишечное кровотечение.

3. Острый шигеллез (клинически), колитическая форма, среднетя­желое течение.

Патогенез. Существовал и существует ряд теорий патогенеза шигел­леза: бактериемическая (Семерау), токсическая (Шига—Бауэр), аллер­гическая (А.А.Колтыпин, В.О.Мохнач), нейрорефлекторных пораже­ний (Н.С.Четвериков, М.Балш и др.), внутриклеточного паразитирова-ния шигелл (М.В.Войно-Ясенецкий, В.И.Бухаташвили), инфекционно-иммуногенетическая (А.Ф.Блюгер, Х.М.Векслер) и др. В.И.Покровский и соавторы (1994) считают, что все факторы, названные авторами от­дельных теорий, имеют место и играют определенную роль в патогене­зе различных форм шигеллеза.

Очевидно, что особенности патогенеза шигеллеза в каждом кон­кретном случае зависят от биологических свойств возбудителей, фак­торов передачи инфекции, исходного состояния и реакции макроорга­низма.

Известно, что шигеллез возникает только тогда, когда заражение шигеллами происходит через рот. Попытки воспроизвести заболева­ние при заражении другими путями, даже через фистулу в кишечнике, не увенчались успехом. Возможность развития болезни при одной и той же инфицирующей дозе у разных лиц различна, она в значитель­ной мере определяется исходным состоянием их естественных защит­ных барьеров (химических, механических, биологических). Химичес­кие барьеры — соляная кислота желудка, желчь, панкреатические ферменты и др. Функцию механического барьера выполняют пери­стальтика, угнетение которой способствует внедрению шигелл, целост­ность кишечного эпителия, нарушение которого при хронических вос­палительных процессах, голодании, лучевой болезни ведет к уменьше­нию дозы, способной вызвать заболевание. Среди биологических фак­торов важная роль принадлежит нормальной кишечной микрофлоре, которая, конкурируя с шигеллами, выделяет вещества, подавляющие рост шигелл. Большое значение имеют факторы естественной рези­стентности — лизоцим и бета-лизины копрофильтратов и слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки, секреторные IgA, гумо­ральные факторы.

В фазе внедрения возбудителя происходит проникновение шигелл (иногда уже вместе с эндо- и экзотоксинами в случаях, протекающих по типу ПТИ) в желудок и верхние отделы кишечника. Часть из них гибнет в верхнем отделе пищеварительного тракта под действием соля­ной кислоты, желчи, пищеварительных ферментов. При нормальной и тем более повышенной кислотности желудочного сока, да еще и при замедленном пассаже инфицированной пищи, поступающей в желудок небольшими порциями, создаются крайне неблагоприятные условия для выживания шигелл. Уже через 10—15 мин они погибают. Вот поче­му соблюдение правил — не спешить во время еды, хорошо пережевы­вать пищу и не запивать ее водой — уменьшает и вероятность проник­новения в кишечник таких патогенных микробов, как шигеллы.

Таким образом, возбудители могут быть полностью уничтожены еще в желудке. В этом случае (при малой их дозе) либо никакие пато­логические симптомы не развиваются, либо (при большой дозе возбу­дителя) за счет общего и местного действия экзо- и эндотоксина возни­кнут кратковременные клинические проявления, напоминающие ПТИ, а инфекционный процесс закончится без кишечной фазы.

Но обычно гибнет только часть микробов. Освобождающийся при этом эндотоксин оказывает местное раздражающее действие на слизи­стую оболочку желудка и, всасываясь в кровь, вызывает общетоксиче­ские явления различной интенсивности, которые особенно усиливают­ся при совместном действии экзо- и эндотоксина. Особенностью дей­ствия токсина шигелл является повышение проницаемости сосудов, сенсибилизирующее и токсическое воздействие на слизистую оболоч­ку толстой кишки, которая как бы «подготавливается» к встрече с воз­будителем. Вероятно, такая «подготовка» толстой кишки играет нема­ловажную роль в патогенезе заболевания, поэтому и вызвать заболева­ние, вводя шигеллы per rectum в эксперименте, не удается.

Оставшиеся в живых шигеллы попадают в тонкую кишку, где могут задерживаться от нескольких часов до нескольких суток и, как полага­ют, могут даже накапливаться. Однако существенного повреждения тонкой кишки они, как правило, не вызывают. Связано это с различ­ными факторами. Во-первых, в тонкой кишке энтероциты защищены от инвазии панкреатическими ферментами, которые инактивируют шигелл, временно удаляя с их наружных мембран белки, способствую­щие проникновению шигелл в энтероциты. Кроме того, на энтероци-тах отсутствуют специфические рецепторы адгезии шигелл. Даже если возникает местная воспалительная реакция, она быстро купируется благодаря комплексу защитных реакций с участием лейкоцитов, ин­терферона, секреторных IgA и других факторов. Однако, если токсин поступает в тонкую кишку в большом количестве, то действие его на мембраны энтероцитов вызывает активацию простагландинов опреде­ленных классов, следствием чего является увеличение внутриклеточно­го содержания цАМФ и активный транспорт воды и электролитов в просвет кишечника. Развивается выраженный диарейный синдром, по­добный таковому при ПТИ и сальмонеллезе.

При шигеллезе основной патологический процесс разыгрывается в толстой кишке. Пусковым механизмом является адгезия шигелл на по­верхности сенсибилизированных энтероцитов. У шигелл имеются спе­цифические белки наружной мембраны, которые, взаимодействуя с рецепторами плазмолеммы энтероцитов, способствуют внедрению ми­кроорганизма в клетку. Шигеллы способны даже размножаться внутри пораженных клеток, разрушая их. Разбухание, некроз, отторжение ворсинок кишечника сопровождаются местной воспалительной реак­цией, тем сильнее выраженной, чем большей вирулентностью и инва-зивностью обладает возбудитель. Этот местный воспалительный про­цесс усугубляется действием эндотоксина и биологически активных веществ живых возбудителей, а также различных медиаторов воспале­ния. Зона повреждения распространяется вглубь, захватывая все но­вые слои клеток, она может доходить до мышечного слоя и даже (при особо тяжелых формах) повреждать его. Все это приводит к образова­нию язв (поверхностных или глубоких) и даже их перфорации.

Важную роль в развитии патологического процесса играет повреж­дение вегетативной иннервации толстой кишки, что сопровождается нарушением ее трофики, микроциркуляции во всех оболочках кишки, процессов регенерации, перистальтики. Возникает своеобразное спа­стическое состояние толстой кишки, проявляющееся «кровавым запо­ром». Полагают, что в разгар болезни ведущим фактором в патогенезе повреждений толстой кишки является поражение нервно-сосудистых образований толстой кишки токсином, а не непосредственное дейст­вие возбудителя. Кроме того, определенная роль принадлежит патоло­гическим импульсам, поступающим из ЦНС, где создаются патологиче­ские очаги возбуждения вследствие проникновения туда токсина. В этот период также происходит угнетение токсинами синтеза пищева­рительных ферментов, особенно протеолитических. А ведь эти фер­менты способны, воздействуя на шигеллы, уменьшать их инвазивные свойства.

Морфологические изменения выявляются главным образом в слизи­стой оболочке толстой кишки, характер их определяется свойствами возбудителя, тяжестью и длительностью течения патологического про­цесса.

В начальный период болезни чаще обнаруживают дистрофию по­верхностного эпителия, реактивную инфильтрацию его лимфоцитами и нейтрофилами, отек.

В разгар болезни выявляют утолщение кишечной стенки, отек, диф­фузную гиперемию, эрозии и язвы (поверхностные и/или глубокие), инфильтрацию лейкоцитами. В сосудах могут возникать сосудистые тромбы. Экссудат, содержащийся в язвах, содержит нейтрофилы и продукты их распада, иногда — примесь фибрина.

При шигеллезе возникают нарушения практически во всех органах и тканях, обусловленные как действием самого токсина, так и метабо­лическими и циркуляторными расстройствами, нарушением нервной регуляции.

При этом происходит нарушение кислотообразующей, секреторной и эвакуаторной функций желудка. Клинически это проявляется чувст­вом тяжести и боли в эпигастрии, иногда — тошнотой, рвотой. У пода­вляющего числа больных рвота возникает в том случае, если фактором передачи является продукт со значительным содержанием токсина, оказывающего на желудок раздражающее действие.

В тонкой кишке наступают снижение ферментативной активности, отек слизистой оболочки, нарушение всасывания, усиление моторики. У больного может появиться обильный стул, обезвоживание.

Толстая кишка — основное место локализации патологического процесса. Грубые нарушения целости слизистой оболочки толстой кишки сопровождаются нарушением всасывания воды и электролитов, спазмом, дискинезией, развитием в дальнейшем дисбактериоза и де­фицита витаминов. Клиническими признаками этих процессов явля­ются схваткообразная боль внизу живота, преимущественно в левой подвздошной области, своеобразный стул (скудный с примесью крови, слизи).

Действие на поджелудочную железу проявляется снижением ее внешнесекреторной функции, что сопровождается нарушением пище­варения. Повреждение инкреторного аппарата приводит сначала к ги-пер-, а затем — к гипогликемии.

Происходит угнетение функциональной активности печени, нару­шение концентрационной способности желчного пузыря, возникает дискинезия желчевыводящих путей.

В результате действия на надпочечники период кратковременной стимуляции симпатико-адреналовой системы сменяется угнетением, нарушается нервно-сосудистая регуляция, снижается тонус сосудов. Возникающие нарушения микроциркуляции коррелируют с тяжестью течения заболевания, они усугубляются нарушением сократительной способности миокарда.

Основным результатом действия токсина на нервную систему явля­ется дискоординация вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса парасимпатической ее части. При этом, несмотря на низкое АД, у больного может появляться брадикардия.

При поражении гломерулярных мембран почек появляется незначи­тельная или умеренная альбуминурия, но если возникает ОПН, она имеет преренальную природу (низкое АД).

В фазе обратного развития патологического процесса происходит нарастание синтеза секреторных IgA, которые препятствуют адгезии шигелл на эпителиальных клетках, проникновению их в клетки, прини­мают участие в предупреждении иммунологических повреждений кишки. Имеются сведения о том, что лимфоциты, выделенные из эпи­телия кишечника, имеющие рецепторы к специфическим секретор­ным IgA, приобретают способность угнетать рост шигелл. В этой фазе наступает также активация естественных киллеров и продукции ин-терферонов. Угнетенная в разгар болезни фагоцитарная активность лейкоцитов в этой фазе постепенно восстанавливается.

Отмечаются изменения факторов гуморального иммунитета. В сы­воротке крови появляются специфические IgG (на 2-й неделе), а на 3—4-й неделе они уже преобладают над специфическими IgM, обнару­живаемыми в начальный период болезни.

При формировании затяжного шигеллеза отмечены стойкое сниже­ние уровня Т- и В-лимфоцитов, диспропорции соотношения иммуноре-гуляторов (снижение содержания Т-хелперов и абсолютное или отно­сительное увеличение числа Т-супрессоров), резкое усиление сенсиби­лизации к антигенам толстой кишки.

Процессы регенерации слизистой оболочки толстой кишки начина­ются с первых дней болезни (таким образом, процессы восстановления и повреждения идут параллельно, но на начальных этапах последние явно преобладают). При катаральных формах повреждения (при этом в разгар болезни обнаруживают отек и гиперемию слизистой оболочки, что характерно для легкого течения) регенерация заканчивается к кон­цу 2-й — началу 3-й недели болезни. При катарально-геморрагической и катарально-эрозивной формах эрозии и кровоизлияния исчезают обычно в те же сроки, но признаки воспаления и сосудистые расстрой­ства могут определяться до конца 4—6-й и даже 8-й недели. При тяже­лом язвенном поражении процесс регенерации затягивается иногда на несколько месяцев — очень медленно происходят эпителизация, гра­нуляция язв, восстановление микроциркуляции. Долго сохраняются дистрофические изменения в ганглиозных клетках нервного аппарата кишечника.

Важное место в патогенезе шигеллеза занимает развивающийся или усиливающийся в острый период болезни дисбактериоз кишечника. Микробные ассоциации, образующиеся при дисбактериозе, могут об­ладать высокой токсигенностью. Они способны снижать эффектив­ность применяемых для лечения дизентерии антибактериальных пре­паратов, так как могут передавать шигеллам свои плазмиды, детерми­нирующие устойчивость к тем или иным антибиотикам. Образующие­ся микробные ассоциации могут существенно снижать местный имму­нитет. Особого внимания заслуживает тот факт, что нарушение микро­флоры кишечника при шигеллезе носит характер общего дисбиоцено-за, а не ограничивается нарушением микрофлоры только толстой киш­ки.

Течение шигеллеза в значительной мере определяется свойствами возбудителя. Наиболее тяжело протекает шигеллез Григорьева—Шиги, для которого характерны выраженный токсикоз, обусловленный нали­чием и действием как эндо-, так и экзотоксина, бактериемия, усугубля­ющая токсикоз, тяжелые повреждения толстой кишки с развитием яз­венно-некротического и язвенно-дифтеритического процесса.

Наиболее легко протекает обычно шигеллез Зонне, при котором ча­ще развивается катаральный или (реже) катарально-эрозивный прок-тосигмоидит.

Шигеллез Флекснера по тяжести занимает промежуточное положе­ние между шигеллезом Григорьева — Шиги и Зонне. У больных может развиваться не только катаральный, но и катарально-геморрагический или язвенный колит.

При шигеллезе может также обнаруживаться поражение слизистой оболочки желудка (от катарального до эрозивного), тонкой кишки (обычно в форме катарального энтерита).

В значительной мере патогенез заболевания, вызванного одним и тем же возбудителем, определяется инфицирующей дозой: при малой дозе возбудителя заболевание проявляется преимущественно общеин­токсикационным и колитическим синдромами, при большой — более тяжелыми клиническими синдромами, вплоть до ИТШ и гиповолемиче-ского шока.

Основные этапы патогенеза развития заболевания при различной инфицирующей дозе схематически представлены на рис. 21 и 22.

Перенесенный шигеллез оставляет после себя кратковременный постинфекционный иммунитет на срок от нескольких месяцев до 1,5 года — 2 лет. Кроме того, формируется специфическая местная сенси­билизация (ГЗТ). При шигеллезе сенсибилизация может быть обуслов­лена не только шигеллезными антигенами, но также антигенами дру­гих микроорганизмов, обитающих в кишечнике, и аутоантигенами. Все эти факторы играют неблагоприятную роль при повторных заражени­ях шигеллами или другими энтеробактериями.

Клиника. Инкубационный период при остром шигеллезе составляет в среднем 2—3 дня, но может колебаться от 3—12 ч до 7—10 дней. Дли­тельность инкубационного периода зависит от инфицирующей дозы возбудителя, условий инфицирования (поступление в организм только загрязненного продукта или такого, где произошло накопление возбу-

Внедрение шигелл

Разрушение части шигелл в