Заболевания преимущественно с воздушно-капельным механизмом передачи

Ш)

12) патологическом состоянии человека велика роль ост­рых заболеваний дыхательных путей инфекционной природы, состав­ляющих 50—70% всех инфекционных заболеваний. Этиологическими факторами могут быть вирусы, бактерии, хламидии, микоплазмы и другие возбудители, но роль вирусов особенно велика: 50—60% респи­раторных заболеваний вызывается ими. Респираторные вирусы при­влекают внимание эпидемиологов, клиницистов, исследователей по ряду причин.

1. Эти возбудители распространены повсеместно (респираторные инфекции не знают границ).

2. Высока контагиозность заболеваний. Практически все люди восприимчивы к респираторным инфекциям. А следствием это­го является массовость заболеваний, возникновение эпидемий и даже пандемий, сопровождающихся многочисленными чело­веческими жертвами и огромными экономическими потерями.

3. Перенесенная вирусная инфекция открывает доступ бактери­альной инфекции, отсюда — частые бактериальные осложне­ния, особенно в случаях поздней диагностики и несвоевремен­ного лечения.

1. Перенесенные вирусные респираторные заболевания способст­вуют формированию хронических патологических процессов не только в дыхательных путях, в том числе и аллергических (бронхиальная астма), но и в других органах и системах (в серд­це, почках, нервной системе и др.).

2. Многие респираторные вирусы (аденовирусы, герпесвирусы и др.) обладают способностью персистировать в организме, пери­одически вызывая обострения.

3. Доказано, что некоторые вирусы этой группы могут быть при­чиной развития медленных инфекций.

4. Число вирусных агентов, способных вызвать респираторный синдром, очень велико, их свойства и особенности еще пред­стоит уточнить и изучить.

При огромном количестве возбудителей, полиморфизме вызывае­мых ими клинических проявлений, многообразии клинических форм далеко не всегда, даже при самом детальном обследовании больного, удается установить этиологию возбудителя, вызвавшего респиратор­ный синдром.

Именно поэтому в зарубежной литературе часто можно встретить непривычный для нас термин «простуда» (англ. — common cold), его определяют как «острую вирусную инфекцию дыхательных путей, протекающую обычно без температуры, с воспалительным процессом в каком-либо участке или на протяжении всего дыхательного тракта, включая нос и околоносовые пазухи, горло, гортань, часто трахею и бронхи» (Р.Беркоу, 1997). Считают, что летом и осенью возбудителями чаще всего являются пикорнавирусы (риновирусы, некоторые штаммы ECHO и Коксаки), поздней осенью и зимой — миксо,- парамиксо- и пневмотропные вирусы (вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальные). Как видим, термин «простуда» соответствует нашему «ОРВИ». Но ОРВИ как синдромальный диагноз считается правомоч­ным, лишь если нечеткость клинических симптомов не позволяет с уверенностью говорить об определенной нозологической форме. Чаще всего в такой затруднительной ситуации оказывается участковый врач. Но во многих случаях, особенно при внимательном осмотре и наблюде­нии за больным в динамике, грамотном анализе результатов обследова­ния заболевание можно распознать. Поэтому не следует прибегать к крайностям: ставить диагноз ОРВИ во всех ситуациях, когда врач вы­являет у больного респираторный синдром, или, наоборот, во что бы то ни стало обязательно уложить выявляющуюся симптоматику в «про­крустово ложе» этиологического диагноза. И то, и другое одинаково опасно, поскольку влечет за собой неадекватную лечебную тактику и неэффективные противоэпидемические мероприятия.

Но респираторный синдром могут вызвать не только вирусы, но и

бактерии, микоплазмы, хламидии, риккетсии и другие возбудители. Особенно велика роль кокков (пневмококков, стрептококков, стафило­кокков, менингококков), по частоте распространения занимающих второе место после вирусов в группе заболеваний, протекающих с рес­пираторным синдромом. Но в первые часы и даже сутки клиническая картина, вызванная этими возбудителями, может быть очень сходной с вирусными поражениями: острое начало, лихорадка, интоксикация (го­ловная боль, слабость, ломота во всем теле), ринофарингит (при менин-гококковой инфекции), кашель (при бронхите, пневмонии). К тому же при ОРВИ бактериальная инфекция может наслаиваться на вирусную.

Эпидемическая ситуация, очередность появления симптомов и их динамика, характер кашля, мокроты и отделяемого из носа — все это может помочь в диагностике, хотя, к сожалению, и не всегда. Но если возникает подозрение, что этиология болезни не связана именно с ви­русами, правильнее ставить синдромальный диагноз «ОРЗ». Но остана­вливаться на таком диагнозе долго не следует, потому что за ним мо­жет скрываться болезнь, способная к непредсказуемому дальнейшему развитию (например, генерализация менингококковой инфекции).

Если диагноз «ОРВИ» позволяет врачу воздержаться от антибакте­риальной терапии, так как подразумевается вирусная природа болез­ни, то диагноз «ОРЗ» требует более ответственного отношения, более широкого диапазона дифференциально-диагностических мероприя­тий, поскольку это могут быть и вирусные, и бактериальные инфекции с локализацией процесса в дыхательных путях. При постановке диаг­ноза «ОРЗ» врач должен решить вопрос о целесообразности назначе­ния антибактериальных препаратов или необходимости отказа от них. Как заключительный диагноз «ОРВИ» имеет право на существование с учетом того, что огромное количество еще не известных респиратор­ных вирусов может быть причиной заболевания.

Диагноз «ОРЗ» как заключительный будет неубедительным, его сле­дует уточнить хотя бы по локализации процесса (бронхит, пневмония и т.д.), а при возможности и по этиологической связи с бактериальной флорой или вирусами.

Таким образом, диагнозы «ОРЗ» и «ОРВИ» не следует смешивать, между ними не стоит ставить знак равенства. Такая установка требует от врача более вдумчивого отношения к постановке диагноза, назнача­емому лечению, объему и характеру профилактических мероприятий.

Грипп

Грипп — острое респираторное вирусное заболевание с капельным механизмом передачи, характеризующееся острым началом, преимущественным поражением верхних дыхательных путей и общей интоксикацией (лат. — influ­enza, англ. —- influenza).

Краткие исторические сведения. Первые сведения о заболевании, протекающем с симптомами, характерными для гриппа, можно встре­тить еще в свитках, относящихся к V—III в. до н.э. Свое первое назва­ние «инфлюэнца» оно получило от великого Авиценны (в переводе с арабского «энф аль анца» означает «нос козы»). Термин «грипп» зна­чительно моложе. Он появляется в середине XIII ст. в работе Souvage и Broussais и происходит от французского gripper — схватить. Первое развернутое описание этого заболевания дал Этьен Паскье в 1403 г. Сохранились сведения о многих эпидемиях и пандемиях гриппа, начи­ная с XIII ст. В средние века инфлюэнца свирепствовала практически во всех странах мира, эпидемии ее по своей жестокости, числу челове­ческих потерь не уступали иногда эпидемиям чумы. Только в XIX ст. пандемии гриппа возникали 9 раз. Наиболее известная пандемия XX ст. вошла в историю под названием «испанка», во время этой пан­демии погибли более 20 млн человек, а всего переболело около 50% на­селения земного шара.

Первый вирус гриппа был выделен от свиньи английским ветерина­ром R.Shope в 1931 г. В 1933 г. W.Smith, C.Andrewes, P.Laidlaw выделили вирус от больного человека и, изучив его, классифицировали как воз­будителя гриппа человека. В 1940 г. T.Fransis и T.Magill независимо друг от друга выделили вирус гриппа, отличный по своим антигенным и биологическим свойствам от выделенного ранее, а в 1947 г. R.M.Taylor обнаружил нового возбудителя, отличающегося от вирусов, выделенных в 1933 и 1940 гг. Вирусы были названы буквами латинско­го алфавита А, В и С соответственно.

Актуальность. В настоящее время грипп является наиболее распро­страненной инфекцией на земном шаре и регистрируется на всех кон­тинентах. Особенностью этой инфекции является невероятная быстро­та распространения — большой город охватывается заболеванием за 1,5—2 нед, огромная страна — за 3—4 нед. При эпидемических вспыш­ках заболевает до 30—50% населения пораженного региона, что приво­дит к огромным экономическим потерям. Гриппом болеют в самые «спокойные» годы около 30 млн человек. Пока еще грипп остается не­контролируемой и малоуправляемой инфекцией. Показатель смертно­сти от неосложненного гриппа невысок и составляет 0,01—0,2%, но он резко увеличивается при возникновении гриппа у пожилых и ослаб­ленных людей, особенно имеющих хронические заболевания сердца, легких, у малолетних детей. Во время эпидемии гриппа всегда увеличи­вается количество смертей от сердечно-сосудистых, легочных заболе­ваний. Подсчитали, что неосложненный грипп и другие ОРЗ отнимают у человека не менее 1 года жизни.

Грипп, чтобы не захватить человечество врасплох, не вызвать ситуа­ций, сходных со стихийным бедствием, нуждается в постоянном конт­роле, что и осуществляется ВОЗ с 1947 г. Это достигается созданием практически в каждой стране национальных центров по изучению гриппа, координируют эту работу международные центры, что требует дополнительных огромных финансирований. Но даже это не гаранти­рует от неожиданностей, поэтому прогнозы по гриппу оправдываются не всегда, особенно в последние годы.

Выявленные в последнее время новые свойства возбудителей грип­па — способность обмениваться генетической информацией с возбу­дителями гриппа животных и птиц, длительное время сохраняться в организме человека после выздоровления и даже, как полагают, быть одним из возможных факторов развития у человека медленных инфек­ций — усиливают значимость этой проблемы и необходимость даль­нейшего изучения гриппа.

Этиология. Вирусы гриппа относятся к семейству ортомиксовиру-сов. Это относительно крупные сферические частицы 80—120 нм в диаметре, хотя свежевыделенные штаммы могут иметь форму нитей. Ядро вириона представлено рибонуклеиновой кислотой (РНК). Геном вируса состоит из 8 фрагментов однонитевой РНК. В ядро вириона входит также антигенно-стабильный рибонуклеопротеид, определяю­щий принадлежность вируса к серотипу А, В или С. Мембрана вирио­на состоит из двойного липидного слоя, с внутренней стороны которо­го находится слой мембранного белка.

Над оболочкой вируса возвышаются два типа «шипов» — гемагглю-тинин (Н) и нейраминидаза (N)— поверхностные антигены вируса гриппа. Нейраминидаза — это гликопротеидный комплекс, определяю­щий ферментативную активность. Гемагглютинин — полипептид, на­званный так из-за способности гемолизировать эритроциты. Он обла­дает высокой изменчивостью и иммуногенностью. Гемагглютинин и нейраминидаза являются факторами агрессии вируса гриппа. Интен­сивность интоксикации при гриппе определяется свойствами гемаг-глютинина, а нейраминидаза оказывает выраженное иммунодепрес-сивное действие. Схематическое строение вируса гриппа представлено на рис. 6.

Оба поверхностных антигена характеризуются выраженной способ­ностью изменяться, в результате чего появляются новые антигенные