Основные сведения об инфекционных болезнях

Д1|^ревнейшим доказательством наличия инфекционных болезней у человека являются признаки остеомиелита, обнаруженные в останках питекантропа, жившего более 2 млн лет назад.

Эмпирической медицине много тысяч лет. Древнегреческий врач, реформатор античной медицины Гиппократ (ок. 460 — ок. 370 до н.э.), древнеримский врач Цельс (1 ст. до н.э.), ученый, философ, врач Ави­ценна (ок. 980—1037) описали многие инфекционные болезни, предло­жили методы лечения и защиты от них, хотя природа болезней остава­лась неизвестной. Дневнегреческий философ-материалист, великий врач Демокрит (ок. 470 или 460 до н.э.) высказал мнение, что «болезни вызываются крохотными организмами, проникающими в тело челове­ка и животного и питающимися его кровью», но это гениальное пред­видение многие столетия оставалось никем не подтвержденным. И да­же когда в XVII ст. один из основоположников научной микробиоло­гии А.Левенгук (1632—1723) в изобретенном им приборе (прародителе современных микроскопов) обнаружил «забавных зверюшек», никто не придал этому значения.

Первый возбудитель инфекционной болезни (возбудитель сибир­ской язвы) был выделен в чистой культуре немецким микробиологом Р.Кохом в 1876 г., и с этого времени начинается бурное развитие мик­робиологии и инфектологии. К началу XX ст. были описаны возбудите­ли большинства инфекционных болезней, свирепствовавших в мире в

то время. Значение этих открытий трудно переоценить, недаром А.Львов — генетик и вирусолог, лауреат Нобелевской премии утвер­ждал, что «научная медицина началась с изучения инфекционных бо­лезней». В 1892 г. один из основоположников вирусологии Д.И.Ива­новский высказал мнение о наличии более мелких, чем бактерии, воз­будителей, получивших впоследствии название «вирусы». Термин «ин­фекционные болезни» был введен в научную терминологию в конце XIX ст. немецким ученым Р.Вирховым.

О распространенности инфекционных болезней и их роли в жизни человека свидетельствует тот факт, что и сейчас еще ежегодно от них страдает 1/3 населения земного шара. Человечеству угрожают тысячи различных возбудителей — бактерий, вирусов, грибов, риккетсий, простейших, гельминтов. Только за последние десятилетия мир «обога­тили» более чем 200 новых, прежде неизвестных науке инфекционных болезней, в том числе СПИДом. Не снимается с повестки дня и возмо­жность развязывания бактериологической войны. Над проблемой бак­териологического оружия и в настоящее время работают секретные лаборатории во многих странах мира, несмотря на то что I конвенция о запрещении применения бактериологического оружия была подписана еще в 1925 г. в Женеве.

О роли инфекционных болезней в жизни человека свидетельствуют данные об изменении численности населения на земном шаре и его причинах.

Так, удвоение численности населения Земли происходило до 1700 г. за 1000 лет; объясняется такой медленный прирост населения свиреп­ствовавшими в то время повсюду эпидемиями чумы, холеры, натураль­ной оспы, тифов и других инфекционных болезней;

• с 1700 г. — за 150 лет (введение во многих странах карантинов при чуме, холере, натуральной оспе, изобретение вакцины против ос­пы);

• с 1850 до 1950 г. — за 100 лет (выявление и изучение возбудите­лей инфекционных болезней, разработка методов лечения и вакцин против многих из них);

• с 1950 — до 1990 г. — за 40 лет (ликвидация натуральной оспы, широкое применение антибиотиков и других химиотерапевтических препаратов, вакцинация).

Планировалось, что к 2000 г. на Земле будет проживать более 6,5 млрд человек. Однако инфекционные болезни вносят свои коррек­тивы: появился СПИД, против которого пока нет надежных методов профилактики и лечения, регистрируются такие тяжелые заболевания, как лихорадки Ласса, Эбола, Марбурга, болезнь легионеров и другие, неизвестные прежде науке, формируются новые варианты уже извест­ных возбудителей, резистентных к традиционно применявшимся и эф­фективным ранее антибактериальным препаратам. Мы убеждаемся в том, что многие инфекционные болезни являются данью цивилизации. Так, например:

• создание индустрии птицеводства породило и привело к широко­му распространению такого заболевания, как кампилобактериоз;

• организация сети фабрик-кухонь, крупных предприятий общест­венного питания способствовало «процветанию» сальмонеллеза;

• появление системы кондиционеров обусловило передачу легио-неллеза;

• расширение показаний к пересадке органов, переливанию крови привело к распространению вирусных гепатитов В, С, G и СПИДа;

• проведение вакцинации способствовало формированию новых штаммов микроорганизмов.

И в настоящее время результаты борьбы с инфекционными болез­нями непредсказуемы. Ясно только, что она потребует от ученых и практических врачей совместной работы по изучению всех особенно­стей современных инфекций.

Прежде чем приступить к изложению дальнейшего материала, сле­дует остановиться на основных терминах, которыми широко пользуют­ся в инфектологии.

Инфекция (лат. — inficio) — состояние зараженности, загрязненно­сти организма другими живыми организмами (вирусами, бактериями, простейшими и др.).

Инфекционный процесс — комплекс реакций, направленных на обеспечение гомеостаза и равновесия с окружающей средой, возника­ющих в макроорганизме в результате внедрения и размножения в нем патогенных для него микроорганизмов.

Инфекционная болезнь — крайняя степень инфекционного про­цесса, когда возникает нарушение гомеостаза в результате преоблада­ния патологических реакций над компенсаторными.

Инфекционная болезнь может протекать в манифестной и в суб­клинической (бессимптомной) форме, когда клинические проявления болезни отсутствуют, но при обследовании в зараженном организме обнаруживаются морфологические изменения, биохимические и им­мунологические сдвиги, а иногда впоследствии и серьезные осложне­ния. При одних инфекциях преобладают манифестные формы, при других — субклинические.

Течение манифестных форм может быть типичным, атипичным (при этом отсутствуют многие признаки, характерные для данной бо­лезни), абортивным (заболевание может начинаться типично, но в дальнейшем многие симптомы, характерные для последующих стадий инфекционного процесса, не успевают появиться, так как наступает выздоровление, чаще это бывает при рано начатом лечении или у лю­дей с хорошей реактивностью), стертым (при этом клинические про­явления бывают весьма скудными на фоне легко протекающего забо­левания). Типичное течение инфекционных болезней характеризуется строгой цикличностью.

По длительности течения инфекционная болезнь может быть ост­рой (до 3 мес), затяжной (до б мес), хронической (свыше б мес). Особо выделяют сверхострое течение (молниеносное, фульминантное, от лат. fulminis —молния), для которого характерно бурное течение со стреми­тельным нарастанием клинических проявлений и, как правило, небла­гоприятным исходом.

Термины «форма» и «течение» часто в медицинской литературе ис­пользуют как взаимозаменяемые: тяжелое течение болезни, тяжелая форма болезни.

При формулировке диагноза обязательно указывается тяжесть тече­ния заболевания: легкое, среднетяжелое, тяжелое, очень тяжелое. Кри­терии тяжести свои при каждом инфекционном заболевании. При многих заболеваниях приходится пользоваться термином «гипертокси­ческая форма», когда степень токсикоза достигает уровня инфекцион-но-токсического шока.

Одновременное заражение двумя (и более) различными возбудите­лями рассматривается как коинфекция, наслоение на уже имеющийся инфекционный процесс дополнительной инфекции с другим этиологи­ческим фактором — суперинфекция.

Обострение заболевания — усиление проявлений клинически еще не завершившейся болезни.

Ремиссия — временное ослабление или исчезновение клинических проявлений заболевания.

Рецидив — возврат проявлений болезни, возникающий после пери­ода исчезновения клинических симптомов (ремиссии), это — следст­вие активации эндогенной инфекции.

Реинфекция — новое заражение реконвалесцента тем же патологи­ческим агентом, что приводит снова к развитию инфекционного про­цесса, то есть это — следствие экзогенного инфицирования.

Нозокомиальная (внутрибольничная) инфекция является следстви­ем инфицирования больного, находящегося в стационаре, или меди­цинского работника в результате профессионального контакта с ин­фекционным больным.

Персистенция (лат. persisto — постоянно пребывать)— длительное сохранение возбудителя в организме животного или человека. В.А.Зу­ев (1977) предлагает выделять 3 варианта персистенции вирусов:

— латентная (дремлющая) инфекция (лат. latens — невидимый, скрытый) — бессимптомная персистенция вируса, при которой он на­ходится внутриклеточно, не поступая в окружающую среду и не вызы­вая клинических проявлений;

— хроническая инфекция — персистенция вируса сопровождается клиническими проявлениями заболевания (различной степени выра­женности);

— медленная инфекция — персистенция вируса в клетках органа или тканевой системы с очень длительной инкубацией, постепенным медленным, но неуклонным развитием патологического процесса, за­канчивающегося смертью.

В терминологии, принятой в инфектологии, есть еще много спорных и недостаточно четких формулировок. Например, чем отличается но-сительство возбудителя инфекционной болезни от субклинических форм заболевания? Ведь наличие возбудителя в организме всегда под­разумевает формирование различного характера взаимоотношений — от реализуемых на генетическом уровне до не проявляющихся клини­чески патологических и компенсаторных процессов и тяжелых форм болезни. Именно персистенцией возбудителей объясняется развитие стойкого пожизненного иммунитета при многих вирусных инфекциях. Вероятно, в дальнейшем эти термины будут объединены или пересмот­рены, но пока мы вынуждены пользоваться ими, поскольку они фигу­рируют в учебниках и руководствах.

Что же отличает инфекционные болезни от других, неинфекцион­ных, заболеваний?

1. Наличие в организме живого возбудителя.

2. Человек становится источником инфекции, он может заражать других людей. Степень заразности в значительной степени будет опре­деляться свойствами возбудителя, его локализацией, периодом болез­ни.

3. Для многих инфекционных болезней характерна массовость пора­жения населения, что ведет к огромным экономическим потерям, осо­бенно в случае развития эпидемий и пандемий.

4. Для любого инфекционного заболевания характерна строгая цик­личность. Эту особенность необходимо учитывать при постановке ди­агноза: каждый период болезни имеет свои патогенетические особен­ности и клиническую симптоматику, что определяет объем и характер диагностических и лечебных мероприятий.

В течении инфекционного заболевания различают такие периоды:

• инкубационный (от заражения до первых клинических проявле­ний болезни);

• начальный (первые дни болезни, первые клинические проявле­ния, которые нередко носят неспецифический характер, что чаще все­го служит причиной диагностических ошибок);

• разгар болезни (наибольшая выраженность клинических симпто­мов, связанных с преимущественной локализацией возбудителя в орга­низме, особенностями его действия на организм);

— период стихания клинических проявлений, обусловленный акти­

вацией защитных реакций организма и эффективным действием ле­чебных средств;

— выздоровление (или хронизация), резидуальные явления. Иногда выздоровление идет медленно из-за затяжного течения.

Иногда заболевание протекает молниеносно, когда от момента первых клинических проявлений до смерти проходят 1—2 сут или даже часы.

Каждый клинический период инфекционной болезни соответствует определенной фазе патогенеза, то есть механизмам, которые происхо­дят в это время в организме и обусловливают определенный симптомо-комплекс. Вот почему без знания патогенеза болезни нельзя четко оп­ределить период болезни, диагностическую и прогностическую значи­мость имеющихся у больного клинических симптомов.

5. Перенесенное инфекционное заболевание оставляет след в орга­низме в виде специфических реакций (появление специфических за­щитных антител, состояние повышенной чувствительности к фактору, вызвавшему заболевание). Возможно возникновение сенсибилизации к собственным тканям, медикаментам и другим факторам.

Инфекционные заболевания приводят к возникновению различных аллергических реакций в 4—6 раз чаще, чем другие, неинфекционные, болезни.

Следствием инфекционной болезни могут быть:

— обострение имеющегося у больного любого другого патологичес­кого процесса, даже не связанного непосредственно с локализацией инфекционного агента в организме (при этом смерть больного может наступить не в результате непосредственного действия инфекционно­го агента, а в результате усугубления фоновой патологии). Так, в пери­од гриппозных эпидемий резко увеличивается летальность от сердеч­но-сосудистой патологии, особенно среди лиц пожилого и старческого возраста;

— тератогенное действие возбудителя (токсоплазмоз, краснуха и т.д.): если заболевание у матери возникает в раннем (I) триместре бе­ременности, велика вероятность гибели плода, рождения ребенка с уродствами развития;

— онкогенное действие (например, вирус гепатита В способствует развитию первичной карциномы печени).

Значительная роль принадлежит инфекционным болезням как пус­ковому механизму в развитии последующих тяжелых хронических со­матических заболеваний (нефрита — после перенесенного гриппа; бронхиальной астмы — на фоне частых ОРВИ; миокардита — вследст­вие перенесенной дифтерии, энтеровирусной инфекции; язвенной бо­лезни — на фоне хеликобактериоза; медленной инфекции, в том числе рассеянного склероза, — после вирусных инфекций и т.д.). Эта проб­лема еще недостаточно изучена и требует глубокой совместной работы

инфекционистов, иммунологов и клиницистов практически всех спе­циальностей.

Инфекционный процесс — очень сложное явление, на него оказы­вают влияние 3 основных многокомпонентных фактора:

• микроорганизм,

• макроорганизм;

• окружающая среда.

Эти три фактора, находясь в постоянном взаимодействии, определя­ют течение и исход инфекционного процесса.

Схематически эту взаимосвязь можно представить так (рис. 1).

МАКРООРГАНИЗМ

МИКРООРГАНИЗМ		ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА

Рис 1

Факторы, определяющие течение и исход инфекционного процесса

Основные факторы макроорганизма, влияющие на возможность развития и особенности течения инфекционного процесса, такие:

— пол (мужчины менее устойчивы к инфекционным болезням);

• возраст (имеются существенные различия в течении инфекцион­ных болезней в разных возрастных группах);

• генетические особенности (так, например, лица со II группой кро­ви особенно тяжело болеют натуральной оспой, а с I — чумой. Это свя­зано с наличием общих антигенов у возбудителей и людей, имеющих соответствующую группу крови. Отсюда — более слабый иммунный ответ на «родственный» инфекционный агент и более тяжелое течение болезни). Особое значение имеют антигены гистосовместимости — HLA;

• наличие сопутствующих заболеваний и их характер (тяжелее ВГВ протекает на фоне хронического гепатита, грипп — на фоне хроничес­кой патологии дыхательных путей и т.д.);

• иммунный статус, изменение его в результате перенесенных ра­нее заболеваний, радиационного воздействия и других факторов;

• неспецифические факторы защиты (фагоциты, интерферон, ком­племент и др.);

— физиологические барьеры (неповрежденные кожный покров и слизистые оболочки, слюна, кислая среда желудочного сока, микро­флора кишечника и др.);

— психический и эмоциональный статус.

Способность микроорганизма вызвать заболевание у человека и тя­жесть течения патологического процесса находятся в прямой связи с такими факторами:

• патогенность, с учетом этого свойства выделяются микроорганиз­мы — паразиты (патогенные для человека), сапрофиты (не патоген­ные), условно-патогенные (способные вызвать заболевание лишь при определенных условиях). По степени патогенности для человека и жи­вотных микроорганизмы существенно отличаются. В связи с этим раз­личают антропонозы (возбудители этих болезней способны в естест­венных условиях паразитировать только в организме человека), зооан-тропонозы (возбудители их адаптированы к организму человека и жи­вотных, чаще при их описании в медицинской литературе пользуются термином «зоонозы»);

• вирулентность (степень патогенности при определенном способе заражения);

• токсигенность (способность образовывать вещества, оказываю­щие токсическое действие на весь организм и (или) на отдельные орга­ны и системы);

• инвазивность (способность проникать в человеческий организм, преодолевая его защитные барьеры, распространяться и размножаться в нем).

На особенности развития инфекционного процесса, тяжесть тече­ния болезни влияют:

• тропность возбудителя (преимущественное, избирательное пора­жение отдельных органов и систем);

• способ проникновения в организм (в отдельных случаях он опре­деляет клиническую форму заболевания — при чуме, туляремии, си­бирской язве и др.);

• характер взаимодействия с иммунной системой (именно она обеспечивает процесс очищения организма от возбудителя; но при бо­тулизме, например, иммунная система остается интактной, а стимуля­ция цитотоксических Т-лимфоцитов при ВГВ сопровождается усилени­ем цитолиза гепатоцитов);

• количество проникших в организм возбудителей (инфицирую­щая доза): чем оно больше, тем острее развивается и тяжелее протека­ет болезнь;

• способность микроорганизмов к персистенции, мутациям;

• характер взаимодействия с лекарственными веществами (степень чувствительности к антибактериальным и противовирусным препара­там, способность образовывать L-формы и резистентные штаммы) и др.

Окружающая среда (ее температура, влажность, химическое загряз­нение воздуха, воды, почвы, радиационное воздействие), а также такие экзогенные факторы, как бесконтрольный прием антибиотиков, поли-прагмазия, стрессы, питание с дефицитом необходимых микроэлемен­тов, витаминов,белков и т.д. оказывают весьма существенное влияние на резистентность и реактивность человеческого организма, изменчи­вость и устойчивость возбудителей.

В свою очередь хозяйственная деятельность человека связана с ак­тивным изменением окружающей среды, в которой микроорганизмы либо находят благоприятные условия для своего существования, либо погибают, либо вынуждены приспосабливаться, изменяя свои свой­ства, в результате чего появляются новые, прежде неизвестные науке микроорганизмы, новые болезни.

Таким образом, формируются динамические взаимоотношения между макро- и микроорганизмами при обязательном влиянии фак­торов окружающей среды. И врач должен учитывать все эти факторы при оценке вероятности возникновения болезни, выборе оптимальной лечебной тактики.