Формирование антитоксического иммунитетаСтимуляция мест­ных факторов за­щиты, в том числе завершенного фагоцитоза

Стихание местного воспаления

Размножение в месте внедрения с развитием дифтеритического или крупозного воспаления

х '

Образование токсина биологически активных веществ

Прекращение ток-синообразования

Лимфогенное распространение

Гематогенное распространение

Регионарный лимфаденит

Местный отек тканей

Действие на чувствительные "клетки-мишени"

I

НС

Сердце

Надпочечники

Почки

Двигательные, чувствительные нервы; вегета­тивная НС

Миоциты, нервный аппарат

Дефицит гормонов

Интерстициальная ткань, канальцы, клубочки

Полиневриты, параличи (ран­ние и поздние)

Миокардиты (ранние и поздние)

Падение тонуса сосудов

Нефрит

Выздоровление

Рис. 10

Схема патогенеза дифтерии

Отягощают течение дифтерии предшествующие ОРЗ, именно поэто­му во время сезонного подъема заболеваемости ОРЗ чаще встречаются

распространенные и тяжелые формы, чаще в процесс вовлекаются гортань, трахея и даже бронхи.

В ходе заболевания развиваются аутоиммунные процессы — появ­ляются антитела к ткани сердца, почек и др. Не исключено, что эти процессы играют важную роль в развитии поздних осложнений.

Клиника. Клиника дифтерии определяется локализацией патологи^ ческого процесса, его распространенностью, степенью токсикоза и (или) обтурации дыхательных путей, наличием и характером осложне­ний, сопутствующих заболеваний и вторичной инфекции.

Как отдельный тип инфекционного процесса выделяют бактерионо­сительство C.diphtheriae. Выделяют такие его варианты:

— реконвалесцентное (у переболевших дифтерией);

— носительство у здоровых лиц, то есть у тех, у которых ранее и в момент осмотра малейшие клинические признаки дифтерии отсутство­вали.

Бактерионосительство по длительности может протекать как:

• кратковременное — возбудитель выделяется до 2 нед;

• средней длительности — от 2 нед до 1 мес;

• затяжное — более 1 мес;

• хроническое — от 6 мес до нескольких лет.

Такие варианты бактерионосительства встречаются как у реконва-лесцентов, так и у людей, не болевших дифтерией. У реконвалесцентов точкой отсчета служит клиническое выздоровление и (или) окончание антибактериальной терапии (при субклинической форме). В тех случа­ях, когда носительство выявляют случайно (при обследовании контакт­ных с больным дифтерией, при плановом обследовании представите­лей декретированных групп и т.д.), решить вопрос о давности носи-тельства невозможно. Поэтому в таких случаях деление бактерионоси­тельства по длительности может быть использовано чисто условно, так как отсчет времени идет лишь от момента выявления возбудителя. Но и эти сроки необходимо знать, так как они помогают определить эффе­ктивность последующей антибактериальной терапии, степень риска инфицирования окружающих.

Некоторые клиницисты выделяют как отдельную форму бактерио­носительства транзиторное (C.diphtheriae обнаруживают лишь одно­кратно). К постановке такого диагноза следует подходить крайне осто­рожно, поскольку лишь однократное выделение возбудителя в посевах может быть обусловлено и несовершенством техники забора материа­ла, лабораторных исследований и т.д. Возможно, такой диагноз право­мочен лишь при однократном выделении C.diphtheriae у здоровых лю­дей без нарастания титров антител, без каких-либо ранних или позд­них осложнений, которые можно было бы связать с дифтерией. Но до­стоверность такого диагноза требует соблюдения такого количества условий, что он становится практически нереальным.

Следует помнить, что провести дифференциальный диагноз между субклиническим течением дифтерии и бактерионосительством у внешне здоровых лиц практически не представляется возможным.

Субклиническое течение. Клинические проявления (как местные, так и общие) практически отсутствуют, лишь при очень тщательном обследовании отоларингологу удается иногда обнаружить незначитель­ный отек или гиперемию миндалин или задней стенки глотки. Само­чувствие не нарушено, боль в горле не беспокоит, и больной не обра­щается к врачу до тех пор, пока не дают о себе знать поздние осложне­ния, которые возможны и при легком течении болезни (чаще всего миокардит). Терапевт, на прием к которому приходит больной, обычно не связывает возникший у больного миокардит с перенесенной 4—6 нед назад нераспознанной дифтерией, поскольку сам больной о ней может и не подозревать. Субклинические формы или не распозна­ются вообще, или трактуются как носительство (если пациент был об­следован как контактный), или верифицируются ретроспективно при углубленном обследовании пациентов с осложнениями.

Ведущим критерием тяжести при дифтерии является степень токси­коза. Критерии оценки степени токсикоза одинаковы при дифтерии миндалин и назофарингеальной дифтерии, но несколько отличаются при других формах (дифтерии переднего отдела носа, дифтерийного ларинготрахеита и дифтерии другой локализации), поэтому мы рассма­триваем вместе лишь дифтерию миндалин и назофарингеальную диф­терию.

Дифтерия миндалин и назофарингеальная дифтерия.

Легкое течение этих форм дифтерии характеризуется незначитель­ным токсикозом: небольшая общая слабость, температура тела в тече­ние всей болезни остается нормальной или может быть в первые дни субфебрильной. Нарушений гемодинамики нет. Кожа обычной окра­ски, цианоз отсутствует. Миокардит, который может возникать и при таком течении, характеризуется легким, доброкачественным течением, поздним появлением.

Чаще всего легкое течение наблюдают при катаральной, в ряде слу­чаев — при островчатой и реже — локализованной пленчатой формах дифтерии миндалин, носоглотки. При этом отек миндалин, язычка уме­ренный, гиперемия незначительная, могут нерезко увеличиваться под­челюстные лимфатические узлы. Боль в горле может отсутствовать или бывает весьма умеренной. Часто такую форму дифтерии больные пе­реносят на ногах, не обращаясь к врачу и в лучшем случае занимаясь самолечением. Да и при обращении к врачу им чаще всего ставят диаг­ноз «ОРЗ», «катаральная ангина», «острый фарингит». Их не госпита­лизируют, лечат амбулаторно, что представляет опасность не только для больного (большая вероятность возникновения осложнений), но и для окружающих людей.

Среднетяжелое течение дифтерии миндалин и дифтерийного назо­фарингита начинается обычно остро и прежде всего характеризуется умеренно выраженным токсикозом: больные жалуются на общую ела­бость, разбитость, ломоту во всем теле, нерезкую разлитую головную боль. Температура тела может достигать 38—38,5 "С, но может быть и субфебрильной. Боль в горле часто весьма умеренная, и не всегда жа­лобы на боль в горле занимают ведущее место среди других жалоб. При осмотре такого больного врач может обратить внимание на его бледность, небольшой цианоз губ и слизистых оболочек. При осмотре ротоглотки выявляют чаще пленчатые налеты на миндалинах (на одной или обеих) или в носоглотке. Процесс может принимать распростра­ненный характер, реже — комбинированный. Нередко пальпируют увеличенные, слегка болезненные подчелюстные лимфатические узлы. Может появиться небольшая отечность в подчелюстной области. Тоны сердца приглушены, иногда определяется легкий систолический шум на верхушке. Пульс лабильный, отмечается склонность к тахикардии, при этом соответствия между выраженностью температурной реакции и частотой пульса нет (относительная тахикардия). АД в пределах нор­мы или несколько снижено. Тяжелые нарушения гемодинамики отсут­ствуют.

Течение заболевания может осложнить миокардит легкого или сред-нетяжелого течения. Полиневрит возникает редко. Иногда выявляют мононеврит в виде пареза мягкого нёба. Протекают эти осложнения в основном благоприятно, последствий не оставляют.

Тяжелое течение дифтерии может встречаться и при локализован­ной форме, но чаще — при распространенной и комбинированной. Для него характерно острое начало, высокая температура в первые дни или же даже часы болезни, в дальнейшем на фоне ухудшения состоя­ния возможно ее снижение до субфебрильной или даже нормальной (то есть имеет место несоответствие тяжести состояния высоте темпе­ратуры). Больные жалуются на головную боль, ломоту в мышцах и сус­тавах, затруднение дыхания, в том числе и носового, беспокойный сон, рвоту, может возникать внезапная боль в животе. И при таком течении болезни боль в горле нередко отступает на второй план, больных боль­ше беспокоят «ощущение комка в горле», затрудненное глотание. Об­ращают на себя внимание выраженная бледность кожи, цианоз губ, носогубного треугольника, ногтевых фаланг. Тоны сердца глухие, тахи­кардия, иногда выраженная аритмия, брадикардия или даже эмбрио-кардия за счет нарушения проводимости (уже в 1-ю неделю болезни). Даже при небольшой физической нагрузке возникает одышка, посте­пенно исчезающая в покое. Может появляться отек на шее различной распространенности (от подчелюстной области до ключиц). Это до­вольно грозный, но не обязательный признак тяжелого токсикоза, тре­бующий самых активных лечебных мероприятий. Увеличиваются зад-нешейные и подчелюстные лимфатические узлы, пропальпировать ко­торые не удается, если одновременно возникает отек подчелюстной и шейной клетчатки.

При осмотре миндалин и глотки определяют цианоз, резко выра­женный отек, умеренную гиперемию, но обычно отек и цианоз преоб­ладают над гиперемией. Нередко слизистую оболочку осмотреть не удается, так как она сплошь покрыта грязно-серым налетом, миндали­ны смыкаются, не позволяя детально осмотреть глотку, голосовые свя­зки, гортань.

Заболевание быстро прогрессирует. Снижается АД, одышка сохра­няется и в покое. Вследствие поражения диафрагмы может возникать парадоксальный тип дыхания, свидетельствующий о нарастающей ды­хательной недостаточности с прогрессирующей гипоксемией. Нередко развивается ранний миокардит с нарушениями проводимости и серде­чного ритма, явлениями недостаточности кровообращения, застоем в нижних отделах легких. На слизистой оболочке мягкого и твердого нёба могут появиться геморрагии, а налет приобретает черный цвет, что является грозным признаком, свидетельствующим о развитии ДВС-синдрома. Иногда присоединяется поражение почек, вплоть до острой почечной недостаточности. Полиневрит развивается уже в кон­це 1-й недели болезни. При этом возникают расстройства чувствитель­ности и двигательной функции отдельных мышц (чаще конечностей) или тотальное поражение. Возможно поражение ЦНС (отек, геморра­гии), что приводит к развитию комы.

Для гипертоксической дифтерии характерны такие же признаки, как и описанные выше, но нарастают они крайне бурно, с развитием инфекционно-токсического шока и возможным смертельным исходом уже в 1-е—3-й сутки от начала заболевания.

В отдельных случаях при таком течении дифтерии развитие мест­ных изменений на миндалинах и в носоглотке может значительно от­ставать от общетоксических, что существенно затрудняет диагностику, особенно у пожилых людей.

Геморрагическая дифтерия характеризуется ранним развитием ДВС-синдрома (обычно на фоне ИТШ), что проявляется множествен­ными кровоизлияниями на коже, геморрагическим пропитыванием на­летов, подкожной клетчатки в зоне отека шеи.

При прогнозировании исходов таких состояний следует учитывать скорость нарастания симптомов: чем она быстрее, тем тяжелее тече­ние, хуже прогноз и активнее должны проводиться лечебные меропри­ятия.

Ларингеальная дифтерия (дифтерийный ларинготрахеит, дифтерийный круп). Как самостоятельная форма встречается редко, обычно бывает в сочетании с дифтерией миндалин и (или) назофарин-геальной дифтерией. Бывает локализованной (поражается только гор­тань) и распространенной (кроме гортани поражаются трахея и даже бронхи).

При ларингеальной дифтерии (дифтерийном ларинготрахеите) об­щеинтоксикационный синдром, обусловленный действием токсина, выражен относительно нерезко, благодаря более слабому, чем при дифтерии миндалин и дифтерийном назофарингите, всасыванию ток­сина. Однако тяжесть состояния обусловлена развитием выраженной гипоксии вследствие нарушения проходимости дыхательных путей, об-турации их пленками. Чем ниже опускается процесс (в бронхи и даже бронхиолы), тем тяжелее выражены признаки дыхательной недостато­чности, вплоть до асфиксии.

Дифтерия гортани у взрослых протекает легче, чем у детей, что свя­зано с анатомическими особенностями — большей шириной просвета гортани и значительно большим расстоянием между миндалинами. По­этому классическая триада крупа, характерная для детей, — сиплый го­лос, грубый лающий кашель и шумное стенотическое дыхание — мо­жет отсутствовать у взрослых.

Дифтерийный круп в своем развитии проходит последовательно 3 стадии:

• 1-я стадия — катаральная, когда при ларингоскопии выявляют только отек и гиперемию слизистой оболочки. В этой стадии общее со­стояние нарушено мало (общая слабость, недомогание, отсутствие ап­петита), температура тела субфебрильная, все симптомы нарастают по­степенно. Через несколько часов появляются влажный кашель, осип­лость голоса, через 1—2 сут кашель становится лающим (у врослых не всегда);

• 2-я стадия — стенотическая, наступает через 2—3 сут. Возникает затруднение дыхания при вдохе, оно становится шумным (не всегда), появляется втяжение межреберных промежутков при дыхании. Голос афоничен, кашель — беззвучен. Больные беспокойны, мечутся в посте­ли. Нарастает цианоз губ, кончика носа, пальцев. Тоны сердца приглу­шены, выявляется склонность к тахикардии. АД может несколько сни­жаться. Длительность этого периода — от нескольких часов до 2—3 сут;

— 3-я стадия — асфиксическая, характеризуется нарастающими признаками дыхательной недостаточности: дыхание частое, поверхно­стное, аритмичное, нарастает цианоз. Больные стараются занять более удобное положение, но сил на это уже нет. Пульс частый, аритмичный, АД падает. От резкой гипоксии страдает прежде всего ЦНС, что прояв­ляется спутанностью, а затем и потерей сознания, судорогами, на фоне которых наступает смерть.

В том случае, если поражается все трахеобронхиальное дерево, симптомы могут нарастать очень быстро, и от момента появления пер­вых признаков заболевания до смерти от асфиксии проходит не более 2—3 сут. Особую угрозу представляет наличие пленок в трахее: двига­тельное беспокойство больного, кашель способствуют отделению пле­нок, которые могут, «сев» на бифуркацию трахеи, вызвать моменталь­ную обтурацию дыхательных путей и внезапную смерть.

Вероятность внезапной асфиксии у больных с дифтерийным ларин-готрахеитом обусловливает необходимость постоянного контроля за их состоянием, желательно в отделении реанимации. Все больные с диф­терийным крупом, независимо от его стадии, должны рассматриваться как тяжелобольные, особенно при позднем поступлении в стационар.

Дифтерия переднего отдела носа встречается достаточно редко и может протекать в локализованной (когда поражается только слизи­стая оболочка носовых ходов) или распространенной форме.

По характеру местного процесса выделяют:

• катаральную форму, которая характеризуется затрудненным но­совым дыханием, необильным серозно-слизистым отделяемым из носа. Температура при этом, как правило, нормальная, общее состояние поч­ти не нарушено. При риноскопии выявляют отечность и нерезкую ги­перемию слизистой оболочки передних носовых ходов;

• катарально-язвенную форму, при которой, кроме затрудненного носового дыхания, появляется серозно-кровянистое, кровянисто-гной­ное отделяемое из носа. Может повышаться температура, возникают несильная головная боль, слабость. При риноскопии на фоне отека и цианоза слизистой оболочки носовых ходов обнаруживают поверхно­стные кровоточащие эрозии и корочки. Такие же эрозии, корочки мо­жно обнаружить на коже у входа в носовые ходы. Циркуляторные рас­стройства отсутствуют;

• пленчатую форму, характеризующуюся более выраженной инто­ксикацией: температура может достигать 38—38,5 °С, но держится она непостоянно. Носовое дыхание резко нарушено, отделяемое скудное. При риноскопии видны сероватые пленки сплошь или в виде участков покрывающие отечную цианотичную слизистую оболочку носовых хо­дов.

Для всех этих форм характерно то, что при отсутствии лечения про­цесс может протекать длительно, приобретая рецидивирующее тече­ние. Поражаться может один носовой ход или оба. Тем не менее, лока­лизованную форму, протекающую с катаральными, катарально-язвен-ными или пленчатыми изменениями на слизистой оболочке носовых ходов, по тяжести течения расценивают обычно как легкую.

Распространенная форма протекает тяжелее. В этом случае кро­ме слизистой оболочки носовых ходов процесс может захватывать сли­зистую оболочку гайморовых пазух, где появляется фибринозный на­лет. Распознать эту очень редко встречающуюся форму чрезвычайно трудно. Заподозрить ее можно, если при клинике гайморита выявляют­ся характерные дифтерические наложения в носовых ходах. Токсикоз обычно умеренный, циркуляторные расстройства отсутствуют. Но иногда токсикоз может быть выражен значительно: появляются отеки подкожной клетчатки под глазами, в области щек и даже шеи, выраже­ны слабость, головная боль, температура тела может повышаться до 39 "С и выше. В большинстве случаев тяжесть течения распространен­ной формы обусловлена тем, что процесс приобретает не только рас­пространенный, но и комбинированный характер, чаще всего сочета­ясь с дифтерийным фарингитом. Токсикоз при этом дает основание го­ворить о среднетяжелом и даже тяжелом течении.

Дифтерия другой локализации (глаз, кожи, наружных половых органов) почти всегда вторична. При изолированном процессе она протекает обычно легко, практически не сопровождаясь токсикозом. Но если типичные местные изменения (фибринозный налет, под кото­рым при его снятии обнажается кровоточащая поверхность) сопрово­ждаются увеличением регионарных лимфатических узлов, отеком под­кожной окружающей клетчатки, то всегда имеются и отчетливые об­щетоксические проявления, позволяющие расценивать такое течение даже как тяжелое.

Комбинированная форма. Наиболее часто встречаются такие ва­рианты:

• дифтерия миндалин и дифтерийный фарингит;

• дифтерия миндалин и передних отделов носа;

• дифтерия миндалин и ларингеальная дифтерия. Для комбинированной формы дифтерии характерно:

• более быстрое нарастание клинических симптомов и их динами­ка;

• больший полиморфизм клинических проявлений, отражающий распространенность процесса;

— значительно выраженный токсикоз.

Комбинированную форму дифтерии по тяжести течения расценива­ют на порядок выше, чем каждую изолированную той же локализации. Следует помнить об атипичном течении дифтерии. У привитых течение дифтерии имеет следующие особенности:

• процесс, как правило, локализованный (обычно поражаются нёбные миндалины), тенденция к распространению обычно отсутствует;

• миндалины гипертрофированы, умеренно отечны, налеты чаще отсутствуют или приобретают вид штрихов, островков, редко — неж­ных пленок, которые легко снимаются, не оставляя после себя крово­точащей поверхности;

• боль в горле незначительная;

• температура тела нормальная или незначительно повышена;

— состояние больных часто не нарушено, общая интоксикация вы­ражена слабо.

У привитых дифтерия может быть заподозрена лишь в очаге, в ос­тальных случаях диагноз устанавливают только после получения ре­зультатов бактериологических посевов или ретроспективно — по ре­зультатам серологических исследований. Заболеть дифтерией можно уже через 1—1,5 года после прививки, но у привитых лиц дифтерия протекает легко и практически не дает тяжелых осложнений. Но это касается лишь тех, кто был привит правильно, с соблюдением графика прививок, качественной вакциной. Неправильно проведенная или час­тичная вакцинация не гарантирует от тяжелого течения дифтерии с ос­ложнениями.

У лиц с удаленными миндалинами течение дифтерии характеризу­ется:

• острым началом;

• высокой температурой;

• быстро развивающимся затруднением дыхания (носового);

• увеличением заднешейных лимфатических узлов;

• болью в горле с иррадиацией в уши;

• отеком и гиперемией слизистой оболочки задней стенки глотки.

Лишь при задней риноскопии у таких больных обнаруживают фиб­ринозные наложения на носоглоточной миндалине, поэтому без помо­щи отоларинголога дифтерию у них обычно не диагностируют.

Осложнения. Осложнения дифтерии могут возникнуть в любой пе­риод болезни, но все же для каждого периода характерны свои ослож­нения. Сроки их появления имеют и прогностическое значение.

Наиболее грозным осложнением дифтерии является ИТШ, который возникает чаще в 1-е—3-й сутки болезни, редко — в более поздние сроки, обычно у непривитых нелеченых больных. Стадии шока (I—III) могут так быстро сменять одна другую, что четкую грань между ними провести удается не всегда.

Признаками ИТШ / стадии являются:

— прогрессирующая резкая общая слабость в сочетании с периоди­чески возникающим возбуждением;

• озноб, похолодание конечностей на фоне гипертермии;

• тахикардия;

• АД нормальное или даже несколько повышено;

• нарастающая бледность кожи, цианоз.

Если помощь своевременно не оказана, очень быстро, в пределах нескольких часов, шок переходит во II стадию, для которой характер­ны такие признаки:

• нарастание адинамии, заторможенность;

• кожа приобретает землистый оттенок, нарастает акроцианоз;

• тахикардия может смениться брадикардией, АД снижается;

• тоны сердца резко приглушены, нарастает одышка.

II стадия почти незаметно переходит в III стадию, при которой:

— больные не реагируют на окружающее, лежат неподвижно; -— резко выражен акроцианоз;

—- пульс становится нитевидным, АД не определяется;

— выражено тахипноэ.

В III стадии шока смерть может наступить от отека мозга, легких, острой сердечной недостаточности на фоне сосудистого коллапса.

Во II—III стадиях шока может присоединиться ДВС-синдром, при этом возникают носовое кровотечение, кровоизлияния на слизистых оболочках, кровоподтеки на коже, появляется геморрагическое пропи­тывание налетов и отечной клетчатки шеи. ДВС-синдром является грозным признаком и резко ухудшает прогноз.

Миокардит — наиболее частое осложнение дифтерии. Он может развиться в ранние сроки болезни (конец 1-й недели — ранний мио­кардит), и в отдаленные (5—6-я неделя — поздний миокардит) при лю­бой клинической форме, хотя чем больше выражен токсикоз, тем боль­ше вероятность возникновения миокардита. Как правило, чем раньше развивается миокардит, тем тяжелее его течение и хуже прогноз.

Миокардит с легким течением возникает обычно не раньше конца 2-й — начала 3-й недели. Жалобы больного, как правило, отсутствуют, и распознают такой миокардит на основании изучения ЭКГ и ее дина­мики: зубец Р и особенно Г уплощаются, нарушаются процессы репо-ляризации. Биохимические показатели (АсАТ, ЛДГ₃, КФК) практичес­ки не изменены. Длительность такого миокардита — 1—2 мес. Течение и прогноз благоприятные.

Среднетяжелый миокардит возникает в те же сроки. Однако боль­ные жалуются на прогрессирующую слабость, появляется умеренная боль за грудиной (очень кратковременная или длительная), ее не купи­рует нитроглицерин. Отмечается выраженная бледность кожи. Тахи­кардия может смениться стойкой брадикардией, возможно развитие нарушения ритма по типу экстрасистолической аритмии. В некоторых случаях возникает расширение границ сердца. Но признаки прогрес­сирующей сердечной недостаточности отсутствуют. На ЭКГ выявляют нарушения ритма, проводимости, диффузные изменения миокарда. Биохимические показатели изменены незначительно. Длительность те­чения такого миокардита — 1,5—3 мес. Чаще наступает выздоровле­ние, но возможен переход в затяжное течение.

Тяжелый миокардит возникает обычно при тяжелом течении дифте­рии. Он проявляется клинически уже на 4—5-й день болезни или в на­чале 2-й недели. Симптомы заболевания развиваются остро: больные жалуются на прогрессирующую слабость, неприятные ощущения за грудиной, боль в животе. Тахикардия может смениться стойкой бради­кардией. Если появляется триада Молчанова (рвота, боль в эпигастрии и ритм галопа), прогноз становится крайне неблагоприятным, леталь­ность при этом достигает 50%. Изменения на ЭКГ (нарушение ритма, проводимости, очаговые изменения) могут предшествовать клиничес­ким проявлениям. Повышается активность энзимов АсАТ, КФК, ЛДГ.

Явления сердечной недостаточности нарастают. Возможно развитие кардиогенного шока. Патологоанатомически определяют субэндокар-диальные кровоизлияния, тромбы в полостях сердца.

Такие миокардиты длятся долго, лишь спустя 3—4 нед может начать­ся обратное развитие процесса. Длительность восстановительного пе­риода до 6 мес и более. Как исход болезни может развиться миокарди-тический кардиосклероз.

Так как у взрослых, особенно старше 40 лет, почти всегда имеются различные возрастные изменения в сосудах и мышце сердца, для того чтобы¹ правильно оценить изменения ЭКГ, обусловленные именно дифтерийным миокардитом, ее необходимо делать немедленно при по­ступлении больного дифтерией в стационар и в дальнейшем в динами­ке неоднократно. Очень облегчит своевременное распознавание диф­терийного миокардита наличие ЭКГ-пленок, снятых до заболевания. Имеющийся до заболевания дифтерией хронический процесс в сердце не только затрудняет распознавание миокардита, но и значительно отягощает его течение и ухудшает прогноз.

После перенесенной дифтерии, спустя 6—7 нед от начала болезни возможна внезапная смерть от «паралича сердца», в основе ее лежит токсическое поражение блуждающего нерва.

Поздний миокардит может развиться на 3—6-й неделе болезни. Он имеет те же признаки, что и ранний, но обычно развивается более по­степенно, имеет более доброкачественное течение.

Поражение нервной системы также может возникать в ранние (на 1—2-й неделе болезни) и более поздние (4—6-я неделя) сроки. Оно проявляется чаще моторными, а не сенсорными нарушениями. В зави­симости от сроков появления поражения нервной системы его, как и миокардит, делят на раннее и позднее.

В ранние сроки (1—2-я неделя болезни) возможно поражение череп­ных нервов. Раньше всего появляется парез мягкого нёба, из-за чего го­лос становится гнусавым, больные не могут глотать жидкую пищу, нёбная занавеска свисает, рвотный рефлекс отсутствует. Поражение других черепных нервов может обусловить паралич аккомодации, птоз и другие нарушения. Процесс может быть одно- или двусторонним.

В более поздние сроки возникают вялые параличи, протекающие по типу моно- или полиневритов. Клинические проявления зависят от ло­кализации поражения. Чаще нарушается иннервация мышц диафраг­мы и межреберных мышц (это приводит к расстройству дыхания), гор­тани и глотки (больные не могут самостоятельно глотать пищу). Пора­жение окончаний периферических нервов может привести к парезам мышц конечностей, шеи и др. В редких случаях развивается распро­страненный паралич по типу восходящего паралича Ландри. Пораже­ние нервной системы, особенно периферических нервов, нервов глот­ки, диафрагмы, относится к числу тяжелых, так как оно может привес­ти к внезапной смерти от остановки дыхания.

Парезы и параличи при дифтерии носят обратимый характер, они могут сохраняться до 2—б мес.

Иногда при дифтерии поражаются вазомоторные центры (это чаще происходит на 2—4-й неделе болезни), что может обусловить развитие острой сосудистой и сердечной недосгяогДочности.

При тяжелом течении дифтерии уже нД 1-й неделе может развиться токсический энцефалит, сопровождающийся потерей сознания, судо­рогами, коматозным состоянием. Частым исходом его является смерть.

Развитие нефрозонефрита связано с непосредственным действием дифтерийного токсина. Заболевание проявляется в основном измене­нием мочи: высокий (2—10 г/л) уровень белка, цилиндры гиалиновые и зернистые, высокая относительная плотность мочи. Явления почечной недостаточности не характерны, хотя и возможны при этом осложне­нии. Процесс носит обратимый характер. ИТШ может сопровождать­ся развитием «шоковой почки». Введение больших доз сыворотки мо­жет обусловить поражение клубочков почек иммунными комплекса­ми с развитием иммунокомплексного нефрита.

Нарушение кровообращения, очаги кровоизлияний в печени спо­собствуют возникновению дифтерийного гепатита. Однако функ­ция печени не нарушается и, кроме небольшого увеличения печени, других признаков ее повреждения нет. Исходы в хронический гепатит не описаны.

На фоне дифтерии в различные периоды болезни, чаще со 2-й неде­ли, могут возникать неспецифические осложнения, обусловленные присоединением или активацией вторичной бактериальной инфекции (чаще паратонзиллярный абсцесс, отит, пневмония). Способствует это­му снижение местной резистентности организма, общей реактивно­сти, а особо предрасполагающим фактором для развития пневмонии является нарушение дыхания на фоне невритов и (или) обтурации ды­хательных путей.

Исходы. В первые дни, особенно при отсутствии специфического лечения, смерть может наступить от ИТШ, в более поздний период — вследствие поражения вазомоторных центров от острой сердечно-со­судистой недостаточности, тяжелого миокардита. Асфиксия может на­ступить как в ранние сроки (круп), так и в поздние (поражение нервов, иннервирующих гортань, дыхательные мышцы и диафрагму).

Летальность при дифтерии в настоящее время среди взрослых со­ставляет 3—7 %, у детей она выше.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови у больных дифтерией характеризуется умерен­ным (при тяжелом течении — выраженньш) нейтрофильным лейкоци­тозом со сдвигом формулы влево, СОЭ умеренно увеличена.

В моче увеличено содержание белка, обнаруживаются цилиндры (гиалиновые и зернистые), единичные измененные эритроциты. Высо­кая плотность и большое (до 10 г/л) количество белка указывают на развитие нефрозонефрита.

При исследовании спинномозговой жидкости (если в этом возникает необходимость) изменения в ее составе отсутствуют, но она вытекает под давлением. В том случае, если возникает кровоизлияние в вещест­во головного мозга и мозговые оболочки, можно получить ксантохром-ную жидкость.

Биохимические методы исследования. Определение уровня АсАТ, ЛДГ, КОС, электролитов, коагулограммы, почечных тестов и других показателей бывает необходимо, когда возникает вопрос о степени на­рушения деятельности различных органов и систем, для грамотной коррекции возникших в этих органах изменений. При дифтерийном крупе определение рН крови, степени гипоксемии и гиперкапнии поз­воляет четко определить стадию стеноза дыхательных путей.

Специфическая диагностика. При наличии типичной клинической картины специфические методы диагностики являются подтверждаю­щими, но не решающими в постановке диагноза дифтерии. Раннее применение антибиотиков, неправильные забор материала для иссле­дования и его транспортировка существенно снижают вероятность ба­ктериологического подтверждения диагноза.

Бактериоскопия секрета ротоглотки и носовых ходов — наиболее простой и доступный метод. Для исследования материал берут сухим стерильным тампоном по периферии пораженного участка. Тонкий ма­зок окрашивают по Граму. Предварительный ответ о наличии или от­сутствии бактерий, морфологически сходных с коринебактериями дифтерии, может быть получен через 1—2 ч. Метод относится к ориен­тировочным, поскольку не позволяет отличить коринебактерии дифте­рии от других коринебактерии. Отрицательный результат не является основанием для снятия диагноза.

Бактериологическая диагностика основана на выделении культуры коринебактерии дифтерии и изучении ее токсигенных свойств. При подозрении на дифтерию забор материала для исследования (носогло­точную слизь) берут стерильным сухим тампоном и немедленно засе­вают на подходящую элективную среду (Леффлера, Клауберга и др.). Исследование проводят до начала лечения антибиотиками. Уже через 24 ч бактериолог может дать предварительное заключение о наличии или отсутствии в культуре коринебактерии дифтерии. Определение токсигенных свойств коринебактерии дифтерии удлиняет сроки полу­чения окончательного результата исследования до 72 или 96 ч.

Результат бактериологического исследования имеет большое значе­ние при обосновании диагноза в случае атипично или легко протекаю­щей дифтерии. Выделение нетоксигенного штамма у больного с клини­кой дифтерии следует расценивать как подтверждение диагноза диф­терии.

Серологические исследования в ряде случаев помогают подтвердить диагноз ретроспективно. В РПГА исследуют с интервалом 7—10 дней парные сыворотки, о достоверности диагноза судят по нарастанию тит­ра антител (если при первом исследовании антитела не обнаружены, то необходимо сделать еще 2 исследования). Кровь для первого иссле­дования берут сразу же при поступлении в стационар, до начала лече­ния антибиотиками и ПДС. Наиболее достоверные результаты с помо­щью этого метода можно получить при обследовании больных, совсем не получавших ПДС в комплексе лечебных средств.

На результатах РПГА сказываются сроки поступления больного в стационар, лечение сывороткой, состояние иммунитета и другие фак­торы. Поэтому и этот метод может быть дополнительным, но не реша­ющим в подтверждении диагноза.

Дополнительные методы диагностики. Обязательным является неоднократное ЭКГ-исследование (в динамике). При признаках наруше­ния проходимости дыхательных путей показана рентгенография легких.

Осмотр больного отоларингологом должен включать обследование всех отделов носа, ротоглотки, гортани. Желательно, чтобы было пред­ставлено подробное описание клинической картины, а не только за­ключения типа «ангина», «фарингит» и т.п. Невропатолог помогает уточнить характер и глубину неврологических расстройств.

Критерии диагноза. Диагноз «дифтерия» — прежде всего клиничес­кий. При наличии типичной клинической картины никакие отрица­тельные результаты специфических методов исследования (бактерио­скопии, бактериологического посева, титров РПГА) не должны являть­ся основанием для снятия этого диагноза.

Типичная дифтерия миндалин имеет такие особенности:

— преимущественно острое начало;

• боль в горле умеренная, нередко не соответствующая характеру и распространенности процесса;

• появляются отек слизистых оболочек ротоглотки, который обыч­но выражен значительнее, чем местная гиперемия; иногда выражен цианоз слизистых оболочек;

• тяжесть интоксикации часто не коррелирует с характером местно­го процесса (она бывает значительной даже при катаральной дифтерии);

• налеты на миндалинах имеют характерный вид: они плотные, бле­стящие, сероватого цвета, располагаются в виде островков или сплош­ной пленки, снимаются с трудом, обнажая кровоточащую поверхность, нередко выходят за пределы миндалин;

• возможен отек подкожной клетчатки (в области шеи и груди, ограниченный или обширный, односторонний или симметричный); отек — один из важных критериев тяжести течения дифтерии;

• подчелюстные лимфатические узлы умеренно увеличены и не­редко болезненны;

— голос может приобретать гнусавый оттенок из-за пареза мягкого неба;

— кожа обычно бледная, пульс учащен;

— при исследовании крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз. Характер и динамика местных изменений имеют важное диагности­ческое значение.

Распознавание дифтерийного крупа (локализованного) базирует­ся на определенных клинических симптомах и их динамике:

— постепенное начало наиболее типично;

— температура в катаральной стадии крупа может быть субфеб-рильной, но при комбинированных формах температура обычно высо­кая;

• осиплость голоса в первые часы (сутки) болезни, затем афония;

• кашель сначала грубый, лающий, затем — беззвучный;

• быстрое нарастание симптомов дыхательной недостаточности;

— в разгар болезни характерно шумное дыхание с удлиненным вдо­хом.

Облегчает постановку диагноза наличие типичных изменений на миндалинах или в носоглотке при комбинированной форме. Следует помнить, что изолированное поражение гортани, трахеи и бронхов встречается крайне редко.

О дифтерии переднего отдела носа можно думать при наличии следующих признаков:

• затруднение носового дыхания с необильным серозно-слизистым или кровянисто-гнойным отделяемым;

• при риноскопии выявляются пленки и (или) изъязвления на сли­зистой оболочке носовых ходов (процесс может быть односторонним);

— видны эрозии, корочки на коже у входа в носовые ходы;

— отмечается вялое длительное течение заболевания с незначитель­ной интоксикацией.

Отеки в области щек, шеи, под глазами — показатель тяжелого тече­ния дифтерии переднего отдела носа (чаще речь идет о распространен­ной или комбинированной форме).

Дифференциальный диагноз. При проведении дифференциальной диагностики учитывают клиническую форму дифтерии и период бо­лезни.

I. Наиболее часто встречающуюся дифтерию миндалин приходится дифференцировать с целым рядом заболеваний на основании главного общего признака — поражения миндалин.

Основными отличительными признаками при стрептококковой ангине являются:

• яркая гиперемия слизистых оболочек полости рта и миндалин;

• гиперемия лица;

— гнойные наложения желтоватого или белого цвета или в виде «пробок», они легко без кровоточивости снимаются;

— процесс не выходит за пределы миндалин;

— увеличены и резко болезненны подчелюстные лимфатические уз­лы;

• резкая боль в горле при глотании;

• отсутствие пареза мягкого нёба;

• наличие кокков в мазках.

Стрептококковая ангина может наслаиваться на дифтерию, что со­ответствующим образом изменяет и клиническую картину. При ангине Симановского—Венсана:

• явления общей интоксикации выражены слабо или полностью отсутствуют, не соответствуя выраженности грубых местных измене­ний;

• температура нормальная или субфебрильная на протяжении все­го периода болезни;

— процесс носит преимущественно односторонний характер;

• налет, образующийся в первые дни болезни, легко снимается шпателем, под ним видна кровоточащая язва;

• в последующие дни грязно-серый налет на этом месте может поя­виться вновь, язва становится глубокой, кратерообразной;

• лимфатические узлы увеличены лишь на стороне поражения, но малоболезненны;

• парез мягкого нёба отсутствует;

• отека шеи не бывает;

— при бактериоскопии содержимого из зоны поражения выявляют веретенообразную палочку (Вас. fusiformis) в ассоциации со спирохе­той полости рта (Sp. buccalis).

При грибковой ангине, возникающей чаще на фоне длительного ле­чения антибиотиками или тяжелых соматических заболеваний (сахар­ный диабет, системные болезни крови и т.д.);

• явления общей интоксикации выражены слабо;

• температура тела субфебрильная или нормальная;

• гиперемия и отек слизистых оболочек незначительны;

— на миндалинах образуются рыхлые, «творожистые» множествен­ные островчатые или сплошные налеты, легко снимающиеся. (NB! Иногда налеты могут быть плотными, снимаются с трудом, обнаженная поверхность кровоточит!);

— течение затяжное, рецидивирующее;

— при микроскопическом исследовании обнаруживают гриб (как и при посеве на специальные питательные среды).

Для инфекционного мононуклеоза (в отличие от дифтерии) харак­терны такие особенности:

• обычно постепенное (подострое) начало заболевания с наличием продромального периода;

• нерезкое увеличение миндалин, на их поверхности иногда появ­ляется некротический детрит, который легко снимается;

• генерализованная лимфаденопатия;

• гепатоспленомегалия как постоянный признак;

• возможна полиморфная сыпь в различные сроки;

— в гемограмме — наличие атипичных мононуклеаров (10—70%). Скарлатину от дифтерии отличают:

• яркая гиперемия, отечность миндалин и задней стенки глотки («пылающий зев»);

• налеты на миндалинах в виде легко снимающихся пробок;

• значительно увеличенные и болезненные подчелюстные лимфа­тические узлы;

• «малиновый» язык;

• гиперемия лица с бледным «скарлатинозным треугольником»;

• наличие мелкоточечной сыпи с характерной динамикой высыпа­ний и локализацией;

• отсутствие отека подкожной клетчатки шеи;

• значительный нейтрофильный лейкоцитоз, резко увеличенная СОЭ.

Для паратонзиллярного абсцесса характерны:

• выраженность симптомов общей интоксикации с первых часов болезни, но они не сопровождаются признаками ИТШ;

• односторонняя локализация процесса;

• резкая гипертрофия миндалины и столь же значительная отеч­ность окружающих тканей на стороне поражения;

• резкая боль в горле при глотании, затрудняющая даже проглаты­вание слюны, иррадиирующая в ухо;

• тризм жевательных мышц;

• увеличение и резкая болезненность подчелюстных лимфатичес­ких узлов (на стороне поражения);

• возможен отек подчелюстной клетчатки на стороне поражения, но он бывает резко болезненным при пальпации;

• неприятный гнилостный запах изо рта.

При ангинозно-бубонной форме туляремии входными воротами для возбудителя могут быть миндалины; при этом появляются налеты на миндалинах, плотно спаянные с подлежащей клетчаткой, что делает их сходными с дифтерийными. Однако имеются и отличия:

• процесс, как правило, бывает односторонним;

• резко увеличены и болезненны шейные, околоушные, подмышеч­ные лимфатические узлы на стороне поражения, впоследствии они на­гнаиваются;

• характерны гиперемия лица, инъекция сосудов склер и конъюнк­тивы;

• возможно появление экзантемы;

• относительная брадикардия выявляется с первых дней болезни.

Поражение миндалин возможно и при других заболеваниях — си­филисе, брюшном тифе (ангина Дюге), при которых изменения в ро­тоглотке выявляют на фоне клинических проявлений основного забо­левания и обусловлены они внедрением в миндалины специфического возбудителя (спирохеты, брюшнотифозной палочки).

С дифтерией приходится дифференцировать ожог слизистых обо­лочек бензином, кислотами. Помогает в таком случае детально соб­ранный анамнез.

Миндалины могут поражаться при таких тяжелых соматических за­болеваниях, как лейкоз, агранулоцитоз. При установлении диагноза учитывают анамнез заболевания, сроки появления ангины на фоне ос­новного процесса, отсутствие типичных для дифтерии изменений в ро­тоглотке, данные гемограммы.

При многих вышеперечисленных заболеваниях (грибковое пораже­ние слизистой оболочки полости рта, инфекционный мононуклеоз, ожоги, лейкоз, агранулоцитоз) процесс может выходить за пределы миндалин и распространяться на заднюю стенку глотки.

И. Дифтерийный назофарингит при отсутствии поражения минда­лин приходится дифференцировать с менингококковым назофаринги-том, стрептококковым ринофарингитом, аденовирусной инфекцией.

Менингококковый назофарингит от дифтерийного назофарингита отличается:

• наличием гнойной «дорожки» на задней стенке глотки;

• отсутствием налетов;

• признаками гранулезного фарингита (рыхлая слизистая оболоч­ка с гипертрофированными фолликулами);

• гнойным отделяемым из носа (с первых дней болезни).

Стрептококковый назофарингит может сочетаться с пораже­нием миндалин, но может протекать изолированно. Для него харак­терны:

• яркая гиперемия и отек задней стенки глотки, иногда появляются петехии;

• гнойное отделяемое из носа;

• интоксикация часто незначительная или весьма умеренная;

• першение или даже умеренная боль в горле;

• наличие кокков в мазках слизи.

Аденовирусный ринофарингит в отличие от дифтерии характери­зуется:

— отеком, гиперемией, гипертрофией фолликулов на задней стенке глотки; обычно налетов нет, но иногда могут появляться нежные по­верхностные легко снимаемые наложения;

• склеритом, конъюнктивитом (чаще односторонним);

• серозным отделяемым из носа;

• гиперемией лица;

— увеличением подчелюстных, шейных, а иногда и подмышечных лимфатических узлов;

— увеличением печени и селезенки;

— возможным появлением диареи, полиморфных высыпаний на ко­же, влажного кашля без признаков обструкции дыхательных путей;

— умеренно выраженным общеинтоксикационным синдромом;

— нормоцитозом или незначительным лейкоцитозом с лимфоцито­зом.

III. Дифтерийное поражение передних отделов носа приходится дифференцировать практически со всеми заболеваниями, сопровожда- ющимися ринореей: ОРВИ, менингококковым назофарингитом, гайморитом, поллинозом и др.

При дифференциальной диагностике в каждом конкретном случае учитывают степень токсикоза, характер отделяемого из носа, фон, дли­тельность заболевания, симптомы поражения других отделов дыхатель­ных путей и сроки их возникновения, время года (поллиноз), эпидеми­ческую ситуацию (для ОРВИ). Важный компонент обследования — ри­носкопия с последующим (при необходимости) посевом отделяемого.

IV. Дифтерийный ларинготрахеит (дифтерийный круп) необходимо прежде всего дифференцировать с ложным крупом, который может возникнуть на фоне многих ОРВИ и прежде всего парагриппа, кори. Особенности ложного крупа:

• он возникает остро, внезапно на фоне заболевания, имеющего со­ответствующую клиническую картину (корь, грипп, парагрипп) и, как правило, не в первый день болезни, преимущественно в ночное время;

• кожа лица гиперемирована, по мере прогрессирования удушья появляется цианоз;

• кашель грубый, лающий, влажный;

• часто бывает ринит;

— при осмотре ротоглотки, голосовых связок обращают на себя вни­мание резкий отек и гиперемия слизистых оболочек их, но без налетов;

— лейкопения, лимфоцитоз.

Для асфиксии, обусловленной инородным телом в гортани, харак­терны такие особенности:

• внезапная асфиксия на фоне полного здоровья;

• нормальная температура тела;

• интоксикация отсутствует;

• сухой, приступообразный кашель;

• быстро нарастающий цианоз кожи и слизистых оболочек;

— отсутствие гиперемии и отека слизистых оболочек ротоглотки. При тяжелом стрептококковом фарингите у маленьких детей

возможно развитие ложного крупа за счет резкого отека и воспали­тельных изменений мягких тканей ротоглотки. При этом бывают зна­чительно выраженная интоксикация, а иногда появляются и налеты на миндалинах. Отличия такого ложного крупа от дифтерийного:

• яркая гиперемия всех слизистых оболочек ротоглотки;

• налеты, которые легко снимаются.

Но стрептококковый фарингит с явлениями ложного крупа бывает иногда трудно отличить от истинного крупа без бактериоскопии.

Лечение. Все больные дифтерией независимо от ее тяжести и кли­нической формы подлежат обязательной госпитализации в инфекци­онные стационары в возможно более ранние сроки. В отделение реа­нимации госпитализируют больных с тяжелым течением, признаками ИТШ, ДВС-синдрома, дифтерийным крупом.

Режим определяют тяжестью состояния больного, клинической фор­мой, периодом болезни. При среднетяжелом течении показан постель­ный, а при тяжелом течении, и тем более при гипертоксической дифте­рии, — строгий постельный режим на срок не менее 2 нед (дальнейшее зависит от состояния больного, наличия и характера осложнений). Обеспечивается постоянное наблюдение за больным. Диета — высоко­калорийная, пища жидкая (при малейших признаках нарушения глота­ния и в случае необходимости осуществляется питание через зонд).

Этиотропная терапия. Основное место в лечении больных дифте­рией занимает антитоксическая ПДС. Так как сыворотка нейтрализует только тот токсин, который циркулирует в крови, и не действует на то­ксин, проникший в клетку, от своевременного введения ПДС в значи­тельной мере зависят вероятность развития осложнений, исход болез­ни. Наилучшие результаты наблюдают при поступлении больных в ста­ционар в 1—2-е сутки болезни, что, к сожалению, бывает крайне ред­ко. ПДС вводят немедленно при поступлении больного в стационар с соблюдением общепринятых правил по введению гетерогенных сыво­роток. Дозу определяют тяжестью состояния больного. Ориентировоч­ные разовые дозы представлены в табл. 9.

жесть течения болезни (ее определит дальнейшая динамика развития патологического процесса, характер и сроки возникновения специфи­ческих и неспецифических осложнений и т.д.), а тяжесть состояния больного в момент поступления. Именно это и определит первоначаль­ную дозу сыворотки.

Предпочтительнее медленное внутривенное введение сыворотки на изотоническом растворе натрия хлорида вместе с глюкокортикостеро-идами с частотой капель не более 8—10 в 1 мин. Однако сыворотку мо­жно вводить и внутримышечно. Повторное (через 8—12 ч) введение сыворотки оправдано в том случае, если отсутствует отчетливый анти­токсический эффект от первой дозы. При этом следует брать сыворот­ку другой серии, вводить ее в той же дозе. Целесообразность введения сыворотки 3 раза и более сомнительна, так как антитоксин при внут­римышечном введении циркулирует в крови до 12—14 дней и при пра­вильном выборе дозы и рациональной антибактериальной терапии (см. далее) ее вполне достаточно, чтобы нейтрализовать порции токсина, «прорвавшиеся» на фоне лечения из первичного очага. Известно, что токсин, попавший в кровь, циркулирует до 12 ч, а токсинообразование продолжается до тех пор, пока не ликвидирован местный процесс.

Многократное введение сыворотки увеличивает вероятность возни­кновения аллергических реакций, в том числе иммунокомплексного поражения почек.

Независимо от сроков болезни показанием к введению ПДС являет­ся наличие воспалительных изменений в ротоглотке. Больному, посту­пившему в стационар в период реконвалесценции, когда местные и об­щетоксические проявления дифтерии уже отсутствуют, ПДС не вво­дят. Не показана она и бактерионосителям. ПДС можно вводить только в стационаре (в особых случаях ПДС вводит врач шоковой бригады).

ПДС оказывает лишь антитоксическое действие, не влияя на C.diph­theriae в месте внедрения. Поэтому антитоксическую специфическую терапию обязательно сочетают с антибактериальными средствами (то есть она не является альтернативой).

Наиболее эффективны при лечении дифтерии эритромицин (до 2 г в сутки), пенициллин (до б ООО ООО ЕД) или ампициллин (в суточной дозе до 3 г). Левомицетин, тетрациклин слабее действуют на C.diphtheriae. Курс лечения продолжают до ликвидации местного процесса, но не ме­нее 5—7 дней.

Патогенетическая терапия должна быть направлена на уменьше­ние интоксикации, нормализацию сердечной деятельности, профилак­тику осложнений. Жестких схем патогенетического лечения дифтерии не существует.

Для уменьшения интоксикации наряду с антитоксической ПДС це­лесообразно внутривенно вводить изотонический раствор натрия хло­рида, 5% раствор глюкозы с инсулином.

Для нормализации баланса электролитов и КОС назначают хлорид калия, «Ацесоль», «Трисоль», раствор гидрокарбоната натрия под конт­ролем уровня электролитов, причем желательно удерживать «верх­ний» предел рН, так как при этом нарушается фиксация токсина на клетках-мишенях.

Гидратацию организма необходимо поддерживать на достаточном уровне (до 2,5 л в сутки), но при развитии миокардита и поражении по­чек количество вводимой жидкости следует уменьшить (до 1—1,5 л).

Показано применение ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс, трасилол), диуретиков (лазикс, маннитол), а также препаратов, улучша­ющих реологические свойства крови и микроциркуляцию (гепарин, трентал, курантил).

Глюкокортикостероиды назначают при тяжелом течении заболева­ния, аллергии, при осложнениях — миокардите, невритах.

При возникновении ИТШ глюкокортикостероиды вводят немедлен­но внутривенно, дозу определяют тяжестью шока (суточная доза пред-низолона при этом может достигать 20 мг/кг массы тела в сутки). Если стабилизировать гемодинамику не удается, вводят допамин внутривен­но на 10% растворе глюкозы, дозу подбирают индивидуально.

При дифтерийном миокардите обеспечивают адекватную циркуля­цию в миокарде (коррекция КОС, электролитов, сахара крови, белков и т.д.). Борьбу с нарастающей сердечной недостаточностью осуществляют путем применения мочегонных препаратов (в первую очередь салурети-ков), препаратов, уменьшающих преднагрузку на миокард (капотен, ка-птоприл). Назначение сердечных гликозидов в острый период заболева­ния противопоказано, так как они энергетически «обкрадывают» серд­це. Их можно назначать в период угасания острых воспалительных яв­лений. С первых дней болезни применяют препараты, обладающие про­тивовоспалительным свойством (глюкокортикостероиды), а в более лег­ких случаях можно использовать нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ортофен, вольтарен и др.). Улучшения процес­сов метаболизма достигают назначением рибоксина, оротата калия, ко-карбоксилазы и др. Коррекцию нарушений ритма и проводимости осу­ществляют индивидуально, но следует помнить, что нельзя одновремен­но назначать бета-блокаторы и антагонисты кальция, так как возможно развитие асистолии. Лечение миокардита лучше всего проводить совме­стно с кардиологом.

При крупе назначают отвлекающую терапию, паровые ингаляции, противовоспалительные препараты, седативные средства. Однако, если возникает стеноз II—III степени, то необходима интубация или даже трахеотомия с переводом на ИВЛ. Мы полагаем, что трахеотомия явля­ется более щадящей и безопасной, чем интубация, особенно в более поздние сроки, когда начинается уже процесс отторжения пленок в трахее, так как при трахеотомии меньше риск «протолкнуть» пленку глубже в дыхательные пути.

При поражении нервной системы дополнительно назначают прозе-рин, пиридоксин. Дибазол, оказывающий стимулирующее действие на функцию спинного мозга, можно назначать лишь при стабильном АД, так как он дает гипотензивный эффект. При нарушении дыхания боль­ного переводят на ИВЛ. В период выздоровления назначают массаж, ЛФК.

У больных, находящихся на управляемом дыхании, нередко развива­ется пневмония, которая, как правило, протекает тяжело. Поэтому до­пускать развитие этого осложнения нельзя.

Длительность курса лечения строго индивидуальна, особенно при угрозе или наличии осложнений. У больного может быть не одно осло­жнение, а несколько (например, миокардит и полиневрит). Они могут возникать поочередно (ИТШ -» ранний миокардит -» полиневрит + поздний миокардит). Поэтому тактика врача должна быть очень проду­манной и гибкой. Полипрагмазии следует по возможности избегать.

Носителей токсигенных штаммов C.diphtheriae госпитализируют в инфекционные стационары, где им проводят пяти-, семидневный курс лечения эритромицином (2 г в сутки) или ампициллином (3 г в сутки). При поступлении в стационар носителя должен осмотреть отоларинго­лог, нужно произвести все необходимые исследования (анализы крови, мочи, ЭКГ), взять кровь для исследования в РПГА. На 3—4-й день пос­ле окончания лечения антибиотиками делают контрольные посевы и больных из стационара выписывают. Иногда при сохраняющемся бак­терионосительстве возникает необходимость в проведении повторного курса лечения, при этом лучше использовать другой антибиотик. При упорном носительстве (обычно это бывает при хронических заболева­ниях носоглотки) назначают общеукрепляющую терапию, санацию но­соглотки.

Носителей нетоксигенных штаммов целесообразно санировать ам-булаторно с последующим контрольным посевом носоглоточного сек­рета на соответствующие питательные среды.

Порядок выписки из стационара. Переболевших легкой формой дифтерии выписывают из стационара через 2—3 нед при отсутствии клинических проявлений и осложнений, при наличии двух отрицатель­ных результатов бактериологического исследования, проведенного че­рез 2 дня после окончания антибактериальной терапии. После выписки из стационара еще в течение 3—4 нед целесообразно наблюдение кар­диолога, чтобы не пропустить поздний миокардит.

Больные со среднетяжелым и тяжелым течением дифтерии обычно находятся в стационаре не менее 4—5 нед, а иногда и дольше. Более длительное пребывание на лечении обычно обусловлено наличием ос­

ложнений. Иногда больных с тяжелыми осложнениями переводят в со­ответствующие стационары (неврологический, кардиологический) для продолжения лечения. После выписки (по клиническим показателям) из стационара их наблюдают специалисты (кардиолог, невропатолог). Срок наблюдения определяют индивидуально.

Профилактика. Общая профилактика заключается в выявлении и изоляции больных и бактерионосителей, обследовании контактных лиц. В очаге производят дезинфекцию, накладывают карантин на 7 дней.

Специфическая профилактика. Дифтерия — управляемая инфекция. Прочный коллективный иммунитет создается путем иммунизации все­го населения, начиная с трехмесячного возраста, с последующей ре­вакцинацией. Графики прививок в нашей стране неоднократно изме­няли, что усложняет контроль за сроками ревакцинации в различных возрастных группах. Вакцинация, как и перенесенное заболевание, уже через 1—1,5 года не гарантирует от заражения и заболевания, но заболевание у правильно привитых будет протекать намного легче, чем у непривитых. В период возникновения эпидемии детям, а также пред­ставителям групп риска (медицинские работники, учителя, работники торговли, детских дошкольных учреждений, транспорта) ревакцина­цию проводят ежегодно. Во внеэпидемический период детей вакцини­руют и ревакцинируют в соответствии с графиком, а взрослых с 26 лет — каждые 10 лет.

Для контроля за состоянием антитоксического иммунитета исполь­зуют РПГА. Ранее применяли также реакцию Шика — реакцию гаше­ния токсина. Суть реакции заключается в том, что у иммунных людей, имеющих в крови антитоксические антитела в количестве не менее 0,03 АЕ/мл, при введении внутрикожно стандартного токсина местная реакция отсутствует, так как введенный дифтерийный токсин нейтра­лизуется в месте введения. Безусловно, реакция эта более проста в по­становке и оценке, чем РПГА, но и менее точна, давая немало ложных результатов. Поэтому в настоящее время ее практически не ставят.

^{Менингококковая инфекция}

Менингококковая инфекция — антропонозное инфекцион­ное заболевание с капельным механизмом передачи, вызы­ваемое менингококком и имеющее широкий диапазон клини­ческих проявлений от бессимптомного бактерионоситель­ства до бурно протекающих менингококкового сепсиса и менингоэнцефалита (лат. — morbus meningococceus; англ. — meningococcal disease).

Краткие исторические сведения. Эпидемический цереброспинальный менингит — одна из клинических форм менингококковой инфекции — известен с глубокой древности. Аретей, Цельс описывали эпидеми­ческие вспышки этого заболевания. Но первое детальное описание клиники болезни сделал лишь в 1805 г. в Женеве M.Vieusseaux. В это время в Европе началась одна из наиболее крупных эпидемий церебро­спинального менингита. К середине XIX ст. болезнь регистрируется уже на всех континентах.

В 1887 г. A.Weichselbaum изолировал из спинномозговой жидкости возбудителя и описал его под названием «Diplococcus intracellularis meningitidis», позже в честь первооткрывателя он получил название «diplococcus Weichselbaum» (диплококк Вейксельбаума).

В 1896 г. F.Kiefler и в 1901 г. H.Albrect с соавторами независимо друг от друга обосновали вероятность существования здорового носительст-ва менингококка, выделив его из носоглотки у здоровых людей, а в 1899 г. V.Osler обнаружил менингококк в крови. В 1909 г. C.Dopter уста­новил серологическую неоднородность менингококков. Полиморфизм клинических проявлений заболевания, вызываемого менингококками, был достаточно детально изучен во время очередных эпидемий. Наибо­лее значительными из них были разразившиеся в 1928— 1930 гг., в 1941 г., в начале 60-х годов. Это заставило поставить вопрос о пересмот­ре названия болезни, и в 1965 г. XIX Всемирная ассамблея здравоохра­нения ввела новое ее название — «менингококковая инфекция» вместо прежнего — «эпидемический цереброспинальный менингит».

Актуальность. В настоящее время менингококковую инфекцию в ви­де спорадических случаев или небольших эпидемических вспышек ре­гистрируют во всех странах. Наиболее высокой заболеваемость остает­ся на Африканском континенте, который в справках ВОЗ в 70—80-е го­ды фигурировал как «менингококковый пояс». В 80 % случаев первич­ный бактериальный менингит имеет менингококковую этиологию.

Вследствие высокой чувствительности к менингококку заболевают преимущественно дети и молодые люди, что позволяет относить ме-нингококковую инфекцию к детским инфекциям. Высокая степень контагиозности способствует возникновению эпидемий, а это влечет за собой огромные экономические расходы.

Заболевание может протекать тяжело, с высокой летальностью.

Менингококковая инфекция пока остается не полностью управляе­мой, поскольку вакцины созданы не против всех групп менингококков.

Остаются недостаточно изученными вопросы патогенеза, в частно­сти, причины формирования фульминантной и хронической форм.

Учитывая легкость распространения инфекции, непредсказуемость ее течения, регистрации подлежат все ее клинические формы — от но-сительства до фульминантной.

Этиология. Возбудитель менингококковой инфекции — менинго­кокк, принадлежит к семейству Neisseriaceae, роду Neisseria. Род нейс-серий включает два вида патогенных микроорганизмов: N.meningitidis и N.gonorrhoeae. N.meningitidis имеет 13 серогрупп — А, В, С, D, X, Y, Z, 29Е, W-135, Н, I, К, L, они различаются составом специфического капсульного полисахарида. Наибольшую роль в патологии человека имеют менингококки групп А, В, С, Y.

Менингококки имеют округлую форму, размеры 0,6—1,0 мкм, встречаются в виде овальных, шаровидных и почкообразных дипло­кокков. Парное расположение кокков выявляют только в препаратах из жидкостей и органов пораженного организма, при этом каждая па­ра диплококков окружена общей нежной капсулой. В культуре обнару­живают беспорядочно разбросанные кокки.

Менингококки, как и другие представители рода Neisseria, грамот-рицательны. Но некоторые штаммы и отдельные клетки с трудом обес­цвечиваются этиловым спиртом, что приближает их к грамположи-тельным.

Менингококки не имеют жгутиков, не образуют спор. При помощи электронной микроскопии выявлена трехслойная клеточная стенка, образованная белками, липидами, липополисахаридами, наружный слой полисахарида формирует капсулу. Свежевыделенные штаммы на поверхности имеют нежные реснички (pili).

Менингококки при своем росте весьма требовательны к составу среды, определенным рН, влажности, температуре. К питательной ос­нове обязательно добавляют нативные белки (кровь или сыворотка че­ловека или животных, молоко, желток). Для выращивания менингокок­ков оптимальной является слабощелочная реакция среды (рН 7,2—7,4). Менингококки — аэробы, рост и жизнедеятельность их оптимальны при температуре 36—37 °С. При росте на плотных питательных средах (сывороточный агар) через 18—24 ч образуют бесцветные нежные ко­лонии диаметром 0,5—1,5 мм. В бульоне рост проявляется в виде рав­номерной мути с нежной пленкой на поверхности.

В биохимическом отношении менингококки малоактивны. Они не обладают протеолитическими ферментами, их сахаролитические свой­ства выражены слабо.

Основной токсической субстанцией менингококков является эндо­токсин, представляющий собой липополисахаридный комплекс.

Эндотоксин содержит не более 1% белка и нуклеиновых кислот. Образование его происходит в наружном слое клеточной стенки, при разрушении которой он попадает в окружающую среду. Токсин ока­зывает многофакторное повреждающее действие — нарушения в свертывающей системе крови и системе комплемента, падение тону­са сосудов, пирогенный эффект и др., он также обладает резко выра­женным сенсибилизирующим свойством за счет наличия аллергизи-рующей субстанции. Эндотоксин менингококков в 5—10 раз сильнее эндотоксина представителей семейства кишечных бактерий и при ге­нерализации процесса часто приводит к выраженному повреждению сосудов с образованием геморрагии. Существенная роль в патогенезе этих повреждений принадлежит опухолевому некротическому факто­ру (tumor necrotic agent — TNA), образование которого макрофагами стимулируется эндотоксином. Менингококк способен продуцировать гемолизин и выделять IgA-протеазы, расщепляющие молекулы IgA. Менингококки обладают способностью проникать через гематоэнце-фалический барьер.

Предполагается наличие у менингококков и экзотоксина, химичес­кая природа которого пока не изучена. Известно, что ему присущи вы­сокая лабильность, быстрая утрата токсических свойств при хранении.

Фиксация менингококков на слизистых оболочках носоглотки осу­ществляется с помощью ресничек (pili). Преодоление местных барье­ров обусловлено гиалуронидазой, которой обладают преимущественно представители серологической группы А. Способность противостоять фагоцитозу обеспечивается наличием капсулы.

Антигенная структура возбудителя сложна, он имеет несколько ан­тигенов:

• родовые — общие для всех нейссерий (белки и полисахариды);

• видовые (изучаются);

• группоспецифические (гликопротеидный комплекс);

— типоспецифические — белки, позволяющие разграничивать се-рогруппы внутри групп.

N.meningitidis имеют общие антигены с некоторыми возбудителями кишечных заболеваний (E.coli). Наличие антител против этих возбуди­телей, как полагают, может сказываться и на резистентности человека к менингококку.

Предполагается, что главными факторами патогенности менинго-

кокков являются капсула и токсин, стимулирующие в зараженном ор­ганизме формирование антимикробного и антитоксического иммуни­тета. Степень иммунного ответа при заражении различными менинго­кокками неодинакова. Наиболее выражена иммуногенность у предста­вителей групп А и С, что связывают со значительным размером моле­кул полисахарида у этих групп. Низкую иммуногенность менингокок­ков группы В объясняют малым размером молекул.

Менингококки отличаются низкой устойчивостью к различным фа­кторам окружающей среды: при температуре 50 °С они погибают че­рез 5 мин, при 100 "С — через 30 с, плохо переносят низкие температу­ры — при —10 °С погибают через 2 ч. При влажности воздуха 70—80 % менингококки жизнеспособны в течение 30 мин. Комнатная темпера­тура способствует выживанию менингококков на инфицированном бе­лье до 12 ч. Прямой солнечный свет убивает их за 2—8 ч, в рассеянном свете они сохраняются 5—6 дней, под действием ультрафиолетовых лучей погибают почти мгновенно. Именно эти особенности менинго­кокков в значительной мере определяют сезонный характер эпидемий. Губительное действие на возбудителя оказывают дезинфицирующие растворы — 0,5—1 % раствор хлорамина, 3—5% раствор карболовой кислоты, 70% раствор этилового спирта.

Влияние на менингококки факторов окружающей среды проявляет­ся в их склонности к изменчивости. При хранении на питательных средах они быстро утрачивают капсулу, а вместе с ней клетка теряет специфические антигены и связанную с этими структурами патоген-ность. Возникают «атипичные» варианты менингококков, которые спо­собствуют сохранению вида между эпидемическими подъемами. Выяв­лена L-трансформация менингококков, возникающая в неблагоприят­ных условиях и направленная на сохранение вида. В основе L-транс-формации лежит нарушение ригидности клеточной стенки. К L-транс-формирующим факторам относятся антибиотики, антитела, компле­мент, изменения температуры окружающей среды и др. Установлено, что у свежевыделенных штаммов образование L-форм происходит бы­стрее и чаще, чем у музейных.

Наряду с L-трансформацией существует еще одна форма изменчи­вости — образование так называемой формы гетероморфного роста менингококков, которая на не содержащих антибиотик средах легко реверсирует в исходную бактериальную форму.

Менингококки обладают способностью вырабатывать устойчивость к химиопрепаратам. Лечение сульфаниламидами, которые начали при­менять с 1937 г., спасло жизнь сотням тысяч больных, однако «совре­менные» менингококки нечувствительны к сульфаниламидам.

Антибиотики в настоящее время являются наиболее эффективными при лечении больных с менингококковой инфекцией, но наблюдается постепенное приобретение устойчивости возбудителей и к этой группе препаратов. Реже пока встречаются штаммы, устойчивые к левомице-тина сукцинату, гентамицину.

Эпидемиология. Менингококковая инфекция — строгий антропо-ноз. Источником инфекции являются больные и бактерионосители.

Длительность заразного периода определяется сроком пребывания менингококков в носоглотке. Наличие их в крови, спинномозговой жидкости больного определяет особенности клинического течения бо­лезни, но при этом возбудитель обитает в замкнутой системе, из кото­рой он капельным путем в окружающую среду не поступает. Носитель-ство является своеобразной формой бессимптомного инфекционного процесса, очищение организма от возбудителя происходит приблизи­тельно в течение 2—4 нед, как и при нелеченом назофарингите. При генерализованных формах этот период обычно значительно сокраща­ется благодаря раннему применению антибиотиков. Длительное носи-тельство менингококков реконвалесцентами — большая редкость, но при наличии хронических воспалительных процессов в носоглотке оно может затягиваться на несколько месяцев.

Эпидемиологическая роль разных источников инфекции неравно­значна. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные менингококковым назофарингитом. Наличие катаральных яв­лений и легкое течение болезни способствуют распространению ин­фекции, так как эти больные сравнительно редко обращаются за меди­цинской помощью и не подвергаются специальному обследованию и лечению.

Передача менингококков осуществляется воздушно-капельным пу­тем. При разговоре, чиханье, кашле они попадают с капельками слюны и слизи в воздух, а затем на слизистую оболочку носоглотки восприим­чивого человека. «Вялое» распространение инфекции объясняется вы­сокой чувствительностью возбудителя к факторам окружающей сре­ды, поэтому заражение возможно лишь при близком общении с боль­ным или носителем (до 0,5 м). Это подтверждается медленным накоп­лением числа инфицированных в закрытых коллективах при заносе в них инфекции.

Восприимчивость к менингококковой инфекции неодинакова в раз­личных возрастных группах. Новорожденные дети от менингококко­вой инфекции защищены материнскими антителами, которые полно­стью исчезают через 6—10 мес. Дети болеют чаще, чем взрослые: 80—85% случаев заболеваний приходится на возраст до 14 лет, чаще и тяжелее болеют лица мужского пола. В тех случаях, когда менингококк заносится в изолированный коллектив, члены которого прежде не встречались с этим возбудителем, возрастные различия в частоте забо­левания практически отсутствуют. Это подтверждает важную роль ин­дивидуального и коллективного иммунитета. Считают, что во время эпидемических вспышек каждый становится носителем хотя бы на ко-

роткое время, что способствует поддержанию напряженности иммуни­тета. Кроме того, имеет значение индивидуальная резистентность, свя­занная с наличием хронических очагов инфекции, снижением бакте­рицидных свойств сыворотки крови, наличием или отсутствием специ­фических антител и т.д. Имеют значение вирулентность штамма (от больных выделяют более вирулентные штаммы, чем от носителей), ко­личество попавших в организм возбудителей. В период эпидемии выде­ляют в основном менингококки группы А («эпидемические штаммы»), в межэпидемический период — группы В. Соотношение больных гене­рализованной формой и носителей 1:180—200 (и даже 1:2000). В усло­виях спорадической заболеваемости эпидемический процесс поддер­живается за счет бактерионосителей. Наибольшее число заболевших менингококковой инфекцией регистрируют в зимне-весенний период (февраль—май). Однако в отдельных закрытых коллективах, где возбу­дитель циркулирует постоянно, сезонность выражена слабо.

Периодические подъемы заболеваемости менингококковой инфек­цией регистрируют каждые 10—25 лет. Для большинства населенных пунктов с населением около 100 000 человек длительность эпидемии составляет 1— 2 года, в городах с большим количеством населения — до 3—5 лет. При этом на первом году эпидемии случаи заболевания ре­гистрируют преимущественно в отдельных закрытых коллективах.

Предвестниками спада эпидемии считают:

• отсутствие различий в заболеваемости в детских коллективах и среди неорганизованных детей;

• увеличение числа носителей (по отношению к различным клини­чески выраженным формам);

• более частое выделение у инфицированных (больных и носите­лей) возбудителей группы В.

Классификация. Единой общепризнанной классификации менинго­кокковой инфекции нет. Связано это с большим полиморфизмом кли­нических проявлений, различным толкованием патогенеза отдельных клинических форм.

В нашей стране наиболее широкое распространение получила клас­сификация В.И.Покровского (1965).

Мы предлагаем несколько измененный вариант этой классифика­ции.

По распространенности патологического процесса можно выделить несколько форм.

Локализованные формы:

— менингококконосительство;

— назофарингит. Генерализованные формы:

— менингококцемия типичная (с геморрагическими кожными высы­паниями).

— менингококцемия атипичная (без геморрагических кожных высы­паний).

Обе эти клинические формы могут протекать:

а) без метастазов во внутренних органах;

б) с метастазами во внутренних органах (миокардит, перикардит, пневмония, артрит и др.).

— менингококковый менингит (менингоэнцефалит).

Типичная менингококцемия практически всегда сопровождается по­ражением различных органов, где, как и в коже, обнаруживают крово­излияния и бактериальные тромбы. Однако это не всегда проявляется клинически, и далеко не всегда врачи диагностируют такой патологи­ческий процесс.

Что касается атипичной (без высыпаний) менингококцемии, ее рас­познают лишь тогда, когда возникают органные поражения и (или) возбудитель удается обнаружить в крови.

— комбинированные формы (менингококковый менингоэнцефа­лит + менингококцемия).

Течение менингококковой инфекции по тяжести бывает:

• легкое,

• среднетяжелое,

• тяжелое,

— очень тяжелое (гипертоксическое, фульминантная форма). Основные критерии тяжести течения —- степень токсикоза, надпо-

чечниковой недостаточности, выраженность и быстрота прогрессиро-вания признаков поражения ЦНС, развитие ИТШ и ДВС-синдрома.

По длительности выделяют острое (до 3 мес), затяжное (свыше 3 мес) и хроническое (более 6 мес) течение менингококковой инфекции.

Хронические менингококцемия и менингит имеют рецидивирующее течение.

Примерная формулировка диагноза. 1. Острый менингококковый назофарингит, легкое течение.

2. Менингококцемия, тяжелое течение. Осложнения: ИТШ, острая почечная недостаточность (при типичной форме менингококцемии слова «типичная» и «генерализованная» можно опускать).

3. Менингококцемия, артрит правого коленного сустава, тяжелое те­чение.

4. Острый менингококковый менингоэнцефалит, течение средней тяжести.

Патогенез. Входными воротами для менингококка служит слизистая оболочка верхних дыхательных путей, чаще носоглотки.

В большинстве случаев пребывание возбудителя на поверхности слизистой оболочки не сопровождается клиническими проявлениями, такое состояние расценивается как менингококконосительство. Тем не менее это инфекционный процесс, сопровождается он активацией ме­стных защитных реакций (секреторные иммуноглобулины, интерфе­рон, лизоцим и др.), конечным результатом действия которых является очищение слизистой оболочки от микроорганизмов. Вместе с тем, уже в процессе носительства повышается, хотя и медленно, уровень специ­фических антител в сыворотке крови в результате проникновения воз­будителей и их антигенов в кровяное русло в незначительных количе­ствах, не способных вызвать заболевание.

Для того чтобы заболевание возникло, возбудитель должен, преодо­лев местные рубежи защиты, внедриться в подслизистый слой. Это со­провождается развитием местной воспалительной реакции (лейкоци­тарной инфильтрацией, набуханием, отеком всех слоев слизистой обо­лочки, очаговыми инфильтратами в мышечном слое, гиперплазией лимфоидных фолликулов). Развивается картина менингококкового на­зофарингита. На определенных стадиях заболевания фагоцитоз может носить незавершенный характер: менингококки захватываются макро­фагами и хотя не размножаются в них, но и не уничтожаются, что яв­ляется одним из факторов, способствующих генерализации инфекции.

В основе развития генерализованного процесса лежат самые разли­чные факторы, связанные как с менингококком (вирулентность, инфи­цирующая доза), так и с особенностями организма человека (дефицит IgG и IgA, снижение бактерицидных свойств носового секрета, умень­шение фагоцитарной активности нейтрофилов, местная сенсибилиза­ция тканей в результате предшествующих заболеваний, особенно ви­русных, и т.д.).

Менингококк в кровяное русло может попадать непосредственно из очага с макрофагами, содержащими менингококки, или лимфогенным путем. Обычно пребывание менингококка в крови непродолжительно, но, тем не менее, этот процесс может сопровождаться токсическими проявлениями, диссеминацией возбудителя (формирование очагов вто­ричных поражений), иммунологическими реакциями. Массовое посту­пление возбудителя в кровь и его массовая гибель вследствие бактери­цидного действия крови, сопровождающаяся освобождением эндоток­сина, приводит к развитию серьезных нарушений гомеостаза, касаю­щихся гемокоагуляции, КОС, водно-электролитного баланса, функции внешнего и тканевого дыхания, активности симпатико-адреналовой системы.

Прямое и опосредованное действие эндотоксина на сосуды (глав­ным образом на мелкие артерии и артериолы) проявляется в дистро­фических и некротических повреждениях их стенки, повышении про­ницаемости. Следствием этого генерализованного процесса является нарушение кровоснабжения и функций всех жизненно важных орга­нов. Геморрагии, которые при этом процессе видны и на коже, возни­кают практически во всех органах, степень этих поражений обуслов­ливает характер и выраженность отдельных клинических проявлений.

Высыпания являются бактериальными тромбами с периваскулярным поражением сосудов и экстравазатами.

Существенная роль в развитии патологического процесса при ме­нингококковой инфекции принадлежит сенсибилизации, действию ИК. Уже в период локального заселения менингококками носоглотки происходит предварительная сенсибилизация к менингококкам. При генерализации процесса образующиеся ИК способны оседать на стен­ках мелких сосудов, еще более усиливая токсический повреждающий эффект, вызванный эндотоксином и другими факторами патогенности.

При менингококцемии возникают коагулологические нарушения различной степени, вплоть до развития ДВС-синдрома, что еще больше усугубляет нарушение деятельности всех органов и систем. Особенно резко все нарушения бывают выражены при молниеносной форме ме­нингококцемии. Достаточно сказать, что при этой форме заболевания 50% больных погибают в первые 12 ч, если им не успевают оказать по­мощь. В первой фазе ДВС-синдрома (гиперкоагуляционная стадия) на­ступает активация свертывающих факторов, следствием чего является образование тромбов в мелких сосудах. В дальнейшем в результате ак­тивного потребления свертывающих факторов наступает их дефи­цит — развивается гипокоагуляционная стадия с преобладанием про-тивосвертывающих факторов. Возникающие на этом фоне кровотече­ния (геморрагический синдром) могут быть причиной даже летальных исходов. Таким образом, при ДВС-синдроме тромбообразование соче­тается с кровоточивостью,

Ведущим в патогенезе фульминантной (молниеносной) формы явля­ется ИТШ. Это тяжелая острая недостаточность кровообращения (цир-куляторная недостаточность), развивающаяся на фоне тяжелейшей ин­токсикации. «Эндотоксиновый удар» обусловлен массивной бактерие­мией с интенсивным распадом микробов и освобождением токсинов, что приводит к расстройству гемодинамики, прежде всего перифери­ческой микроциркуляции, ДВС-синдрому, глубоким метаболическим расстройствам. Эти процессы в свою очередь активируют вторичные патогенетические механизмы, вызывающие прогрессирование шока и расстройство деятельности жизненно важных органов и систем. Пато-морфологически при этом выявляют генерализованные дистрофичес­ки-некротические изменения мелких сосудов, расстройство кровооб­ращения, множественные кровоизлияния в паренхиму внутренних ор­ганов.

Особый интерес представляет поражение надпочечников при ост­рейшем менингококковом сепсисе. Они настолько часты, что многие исследователи расценивали развивающиеся гемодинамические нару­шения как следствие острой надпочечниковой недостаточности, возни­кающей в результате массивных некрозов и кровоизлияний в надпоче­чники. Однако не у всех погибших от ИТШ обнаруживали обширные поражения надпочечников и дефицит кортизола, кроме того, для выве­дения больных из шока дозы назначаемых гормонов в несколько раз больше, чем нужно было бы вводить с заместительной целью. Тем не менее кровоизлияние в надпочечники с развитием тяжелой острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауза—Фридерик-сена), безусловно, усугубляет тяжесть состояния и сосудистый кол­лапс.

Обычно у погибших от острейшего менингококкового сепсиса выяв­ляют кровоизлияния в мозговой слой надпочечников; в корковом слое обнаруживают полнокровие капилляров, дискомплексацию структуры всех слоев, некробиоз отдельных групп клеток и мелкоочаговые крово­излияния. Острая надпочечниковая недостаточность, возникающая при кровоизлиянии в корковое вещество надпочечников, сопровожда­ется понижением АД, сгущением крови, нарушением электролитного баланса, задержкой азотистых веществ и другими тяжелыми проявле­ниями.

Быстрота развития и обширность поражений, возникающих в пер­вые часы болезни, геморрагический синдром с кровоизлияниями в слизистые оболочки, инфаркт надпочечников сближают патогенез мо­лниеносной менингококцемии с феноменом Швартцмана—Санарелли, в основе которого, как полагают, лежит неспецифическая сенсибили­зация.

На фоне генерализации менингококковой инфекции возможен за­нос возбудителей в различные органы с формированием очагов воспа­ления в них и появлением характерной клинической симптоматики. Такие органные поражения могут возникать на фоне как типичной ме­нингококцемии, так и атипичной (без кожных высыпаний), что и полу­чило свое отражение в некоторых классификациях («менингококко-вый артрит», «менингококковый кардит») как самостоятельные клини­ческие формы.

Поражение сердца различной степени тяжести возникает почти у половины больных с генерализованной формой менингококковой ин­фекции. Токсин может вызывать субэндокардиальные кровоизлияния, кровоизлияния в мышцу и трикуспидальный клапан сердца, отек тка­ней. Чаще всего смерть у таких больных наступает на фоне нарастаю­щей слабости сердечной деятельности.

На фоне дистрофических и некротических изменений в почках воз­можно развитие острой почечной недостаточности, сопровождающей­ся азотемией, гиперкалиемией, метаболическим ацидозом.

О путях проникновения возбудителя в легкие до сих пор ведутся споры. Наиболее вероятный путь — гематогенный, но не исключают и другой — продвижение менингококка по дыхательным путям в легкие из носоглотки при назофарингите и бактерионосительстве. Возможно при этом возникновение специфической (менингококковой) пневмо­нии. Но при тяжелой интоксикации с гематогенным распространением возбудителя может возникнуть отек стенок альвеол и (или) пропотева-ние жидкости в их просвет в результате непосредственного действия токсина, нарушения иннервации легких, уменьшения сродства гемо­глобина к кислороду. Все это ведет к прогрессирующей дыхательной недостаточности, гипоксемии, а в сочетании с сердечной недостаточ­ностью способствует возникновению отека легких.

Причиной развития таких поражений, как артриты, нефрит, пери­кардит, эписклерит, васкулит могут быть не только сами менингокок­ки, но и ИК. Как полагают, такой генез поражений встречается доволь­но часто. Подтверждает это «стерильный» характер поражений, а так­же наличие ИК в зоне повреждений (в частности, в сосудах).

Поражение ЦНС возникает не только в результате интоксикации (токсическое поражение сосудов с повышением их проницаемости, приводящее к отеку мягких мозговых оболочек и развитию менингиз-ма). Возможно проникновение менингококка через гематоэнцефаличе-ский барьер с развитием гнойного воспаления. Облегчает этот процесс наличие в хориоидальном сплетении рецепторов для ресничек (рШ) и других компонентов бактериальной клетки. Но гематогенный — не единственный путь для менингококка. Он может попадать в ЦНС из первичного очага воспаления (носоглотки) через решетчатую кость и влагалища нервов. Полагают, что такой путь играет значительно мень­шую роль в поражении ЦНС, чем гематогенный, но возможность его не исключают. Допускают, что чаще он возможен у людей с врожден­ной или приобретенной неполноценностью костного скелета черепа.

Проницаемость гематоэнцефалического барьера повышается при некоторых патологических состояниях и интоксикациях. Менинго­кокк, попадая на мягкие мозговые оболочки, вызывает отек их, а затем и серозно-гнойный воспалительный процесс. В основе повышения вну­тричерепного давления и отека мозга (у части больных) лежат сосуди­стые и ликворологические нарушения. У лиц, умерших в результате поражения ЦНС, выявляли набухание мозговых оболочек, сглажен­ность извилин мозга, местами — точечные кровоизлияния, сосудистые стазы, тромбы. Возможно распространение процесса на черепные нер­вы. Особенно опасно вовлечение в процесс стволовых образований в области дна IV желудочка мозга, что влечет за собой нарушение дыха­ния и сердечной деятельности.

По мере прогрессирования инфекционного процесса в крови появ­ляются бактерицидные антитела, направленные против капсульного антигена и других антигенов стенки менингококка. Антитела у бакте­рионосителей можно обнаружить уже через 2 нед после заражения. Первыми появляются антитела к капсульному полисахариду той груп­пы менингококка, который первым попал человеку в организм, даже в далеком прошлом («феномен антигенного первородного греха»), даже если этот возбудитель не циркулирует в коллективе в период данного подъема заболеваемости. На раннем этапе инфекционного процесса защита от циркулирующего штамма у людей, уже когда-то встречаю­щихся с менингококком, происходит за счет перекрестно реагирую­щих антител, позже появляются группоспецифические антитела.

Очищение носоглотки от менингококка происходит вследствие ак­тивации неспецифических защитных реакций (фагоцитоз) и деятель­ности секреторных антител.

При генерализованных формах смерть может наступить быстрее, чем в действие вступят защитные антитела (особенно при первичном конта­кте с менингококком). Именно поэтому без лечения до 80% больных ме-нингококцемией и менингоэнцефалитом были обречены на гибель.

Иммунитет после перенесенного заболевания сохраняется несколь­ко лет, напряженность его определяется состоянием иммунной систе­мы больного, клинической формой перенесенного заболевания, серо-группой менингококка.

Связь между отдельными клиническими формами менингококковой инфекции представлена схематически на рис. 11.

ЛОКАЛИЗОВАН­НЫЕ ФОРМЫ

ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ФОРМЫ

Назофарингит менингококковый

Генерализа­ция (путь)

Лимфогенный

Гематогенный

Менинго­кокцемия

Органные пораже­ния

Менингококко-носительство

Периневральный■

Через решетча- _ тую кость

Менингит (менинго­энцефалит

Рис. 11

Схема патогенетической связи между локализованными и генерализованными формами менингококковой инфекции

Многообразие органных поражений, возникающих при менинго­кокцемии, дает нам основание предложить следующую упрощенную схему их связи с различными проявлениями менингококцемии: менин­гококцемия без высыпаний протекает легче, на первый план выступа­ют обычно признаки поражения одного какого-то органа (системы); менингококцемия с кожными высыпаниями протекает с генерализо­

ванным васкулитом, и как следствие — поражением практически всех органов и систем (рис. 12).