Особенности лечения больных вирусным гепатитом с затяжным течением

1. Необходимо соблюдать строгую преемственность в лечении. При формировании затяжного течения дальнейшее лечение следует прово­дить с учетом терапии, осуществлявшейся в острую фазу болезни. Не­обходимо детально проанализировать рациональность осуществленных ранее лечебных мероприятий, возможность их неблагоприятного воз­действия на течение ВГ.

2. Не следует активизировать медикаментозную терапию, особенно при ВГ с тяжелым течением, поскольку затяжная реконвалесценция при этом обычно закономерна и нередко заканчивается благоприятно, не приводя к хронизации. При затяжном течении ВГ принципы макси­мального медикаментозного щажения печени приобретают особо важ­ное значение.

3. Необходимо исключить назначение тех препаратов, которые больной уже получал в первые дни болезни, так как возможны аллер- гические реакции и обострение процесса.

4. Весьма спорна целесообразность назначения иммуномодуляторов, особенно при выраженном цитолитическом синдроме и отсутствии возможности осуществлять тщательный иммунологический контроль.

5. Больные с затяжным течением нуждаются в особенно детальном обследовании для выяснения эндогенных факторов, способных оказать неблагоприятное влияние на течение болезни. При этом обследование не должно быть обременительным для больного.

6. Медикаментозное лечение сопутствующих заболеваний целесооб­разно проводить лишь в тех случаях, когда установлена отчетливая связь их с формированием затяжного течения или сам характер этих заболеваний и их тяжесть требуют активного лечения (сахарный диа­бет, язвенная болезнь в стадии обострения, хронические и острые вос­палительные заболевания и др.).

7. Следует избегать раннего назначения желчегонных средств, сле­пых зондирований при затяжном течении ВГ, особенно при выражен­ных билирубинемии, цитолитическом синдроме, панкреатите. В этих случаях не показано раннее расширение диеты, двигательного режима.

8. При признаках аллергизации можно применять антигистаминные препараты (не назначать те, которые больной получал ранее, исклю­чить гепатотоксические), энтеросорбенты. Абсолютно не оправдано назначение карсила (легалона, силибора), эссенциале, цитохрома С, рибоксина.

Часто успех лечения больных ВГ с затяжным течением определяется осторожностью и терпеливостью как врача, так и самого больного.

Лечение больных хроническим вирусным гепатитом. В настоя­щее время существует, пожалуй, общее мнение, что основным препа­ратом для лечения больных хроническим ВГ является а-интерферон (человеческий или рекомбинантный). Он подавляет репликацию виру­са и стимулирует продукцию эндогенного интерферона (ИФ). Сущест­вует гипотеза, что недостаточная продукция ИФ при остром ВГ явля­ется одной из причин, способствующей персистенции возбудителя и хронизации. При назначении ИФ нужно учитывать следующее.

1. ИФ действует внутриклеточно, тормозя репликацию вируса. По­этому он эффективен лишь при наличии активности процесса (судят по наличию маркеров репликации вируса). Менее эффективен ИФ при наличии у больных хотя бы начальных признаков цирроза.

2. Перед началом лечения ИФ нужно внимательно изучить инструк­цию, поскольку ИФ имеет целый ряд противопоказаний к назначению, а в ходе лечения у большинства больных в различные периоды возни­кают побочные реакции, поэтому врач должен оценить степень опас­ности возникших реакций. Лимфобластный интерферон имеет около 30 различных вариантов, различающихся по своей активности и напра­вленности действия.

3. Полагают, что курс лечения ИФ должен быть достаточно длитель­ным: не менее 4—6 мес при ВГВ (по 5—10 млн МЕ/сут 3 раза в неделю подкожно или внутримышечно), до 18 мес — при ВГС (по 3 млн МЕ/сут 3 раза в неделю), до 12 мес — при ВГО (до 10 млн МЕ/сут 3 раза в неделю), но HDV наиболее резистентен к ИФ. Поскольку ВГС в большинстве случаев сочетается с ВГВ и ВГС, назначают такое же лечение, как при этих ВГ. Увеличение дозы не усиливает лечебного эф­фекта. В настоящее время эти рекомендации пересматриваются. Как оказалось, длительное (6 мес и более) применение ИФ приводит к раз­витию большого числа самых различных осложнений. Риск их возник­новения не оправдывает ожидаемого эффекта от применения препара­тов ИФ (см. п.4). Кроме того, есть наблюдения, свидетельствующие о том, что если через 2 мес после начала интерферонотерадии не насту­пает явная положительная динамика, то дальнейшее продолжение этой терапии вряд ли оправдано. Поэтому в последних рекомендациях чаще предлагают более короткие курсы лечения — от 2 до 4 мес (рекоменду­емые разовые дозы — от 3 до 10 млн ЕД).

4. При лечении ИФ ремиссия наступает у 25—50 % пациентов, более чем у половины из них через 6 мес после окончания курса лечения, а иногда и раньше наступает рецидив заболевания.

5. Основные причины неэффективности ИФ-терапии: различная чувствительность вирусов к ИФ, появление резистентных вирусов-му­тантов (HCV, HBV), появление антител к ИФ, высокая концентрация вирусной РНК в крови перед началом лечения, наличие у больных при­знаков цирроза, алкогольной болезни печени. Критерий эффективно­сти лечения — исчезнование из крови вирусной РНК или ДНК. Неэф­фективна терапия, если она проводится вне обострения процесса в пе­чени.

6. В том случае, если первый курс терапии одним ИФ оказался не­удачным, следует провести второй — дополнительный, но уже комби­нированный курс, при котором ИФ сочетают с другим противовирус­ным средством (чаще с рибавирином, его назначают по 800 мг в сутки per os). Длительность курса и дозы ИФ те же. Монотерапия рибавири­ном эффекта не дает, вместе с тем, такая комбинированная терапия способствует более длительной ремиссии после окончания лечения.

При тяжелом течении хронических гепатитов одним из средств спасения жизни больного может служить пересадка печени. Но при ВГВ и ВГС такая операция может оказаться несостоятельной, посколь­ку возможно инфицирование пересаженного органа вирусами, сохра­нившимися в мононуклеарных клетках крови, в клетках других орга­нов.

Патогенетическую терапию подбирают строго индивидуально с уче­том тяжести процесса, характера внепеченочных проявлений, выра­женности аутоиммунных реакций, характера и тяжести сопутствую­щих заболеваний, возраста больного и множества других факторов. Главный принцип — не перегрузить печень медикаментами, самым тщательным образом анализировать целесообразность добавления к основной (этиотропной) терапии других лекарственных средств.

Ведутся дискуссии в отношении целесообразности назначения пе­ред ИФ-терапией короткого (3—4 нед) цикла лечения глюкокортико-стероидами. Полагают, что глюкокортикостероиды, индуцируя имму-носупрессию, способствуют обострению процесса в печени, что делает последующую терапию более эффективной. Но метод еще нуждается в проверке, у него есть немало противников.

В лечении апробировали комбинации ИФ в комплексе с дезоксихо-левой кислотой, антиоксидантами, но в результате получено даже обо­стрение при комбинации ИФ с некоторыми препаратами.

Заслуживает внимания препарат «ЭССЕНЦИАЛЕ» из группы гепа-топротекторов. Само слово «гепатопротектор» оказывает заворажива­ющее действие как на врача, так и на больного, поэтому такие препа­раты назначают часто совершенно без учета характера повреждения печеночной клетки, а отсюда — отсутствие эффекта.

Дело в том, что все активные процессы в печени выполняют гепато-циты — основная структурная единица печени. Обмен между клеткой и окружающей средой осуществляется через мембрану гепатоцита, ос­новными компонентами которой являются фосфолипиды и белки. По­вреждение мембраны, главным образом ее двойного фосфолипидного слоя, сопровождается нарушением питания клетки, нарушением дея­тельности печеночных ферментов, нарушением обмена между клеткой и окружающей средой. Появившиеся в мембране в результате ее по­вреждения «дефекты» делают клетку более уязвимой для токсических веществ и, кроме того, эти дефекты постепенно заполняются холесте­рином, что еще больше нарушает эластичность и функцию клетки. Это постепенно приводит к ее гибели.

Основной компонент эссенциале — фосфолипиды, которые, встраи­ваясь в поврежденные участки клетки, восстанавливают ее целость и функцию. Так как повреждение клетки наиболее выражено при хро­нических процессах, показанием к применению эссенциале могут быть именно хронические гепатиты, в том числе хронические ВГ, но не острые ВГ. Лишь если острые ВГ возникают на фоне хронической па­тологии печени (цирроз различной этиологии, медикаментозные гепа­титы, алкогольная болезнь печени и др.), то эссенциале может быть включен в комплекс патогенетических лечебных мероприятий в пери­од начинающейся реконвалесценции. Курс лечения эссенциале при хроническом гепатите длится не менее 3—6 мес. Начинать лучше с комбинированного (внутривенного и перорального) введения препара­та, по мере улучшения состояния больного следует переходить полно­стью на пероральный прием.

Мы полагаем, что хронические гепатиты — это еще terra incognita, а учитывая столь важную роль в формировании этой патологии вирусов, проблемой этой придется заниматься и инфекционистам. На наличие маркеров ВГ необходимо обследовать и всех больных, страдающих си­стемными заболеваниями, аллергиями и прочими патологическими со­стояниями, которые могут быть проявлением хронических ВГ.

Оправдывает себя тактика, когда после выписки за реконвалесцен-том наблюдает лечащий врач стационара. Лечащий врач может более четко определить способность больного к адаптации к домашним усло­виям, своевременно распознавать и устранять неблагоприятные пос­ледствия болезни.

При этом необходимо помнить, что зависимость от пищи свидетель­ствует больше о поражении поджелудочной железы, чем печени (пе­чень менее диетозависима). При длительно сохраняющихся диспепси­ческих явлениях показаны соответствующее обследование дигестив­ной системы, диета и лечение в зависимости от полученных результа­тов.

Целесообразность раннего, сразу после выписки, санаторно-курорт-

ного лечения реконвалесцентов (курорты Арзни, Боржоми, Ессентуки, Железноводск, Моршин, Миргород, Трускавец, Пятигорск и др.) спор­на. Интенсивная физиотерапия, особенно при сохраняющемся цитоли­тическом синдроме, постгепатитной форме синдрома Жильбера, со­путствующих заболеваниях поджелудочной железы в стадии обостре­ния или неполной ремиссии нередко приводит к ухудшению состояния реконвалесцентов.

Даже в тех случаях, когда на вышеназванные курорты направляют­ся реконвалесценты спустя 6—8 мес после выписки, лечение должно быть предельно щадящим, а контроль за ними — постоянным. Малей­шее ухудшение самочувствия или биохимических показателей должно служить основанием для немедленной отмены физиотерапии. Даже при самом благоприятном течении реконвалесценции санаторно-ку­рортное лечение должно ограничиваться щадящим режимом, лечеб­ным питанием, легкой гимнастикой, оздоровительным воздействием природных факторов. При этом весьма нежелательны резкие смены климата. В течение 6 мес после выписки из стационара противопоказа­ны прививки (их проводят только по жизненным показаниям).

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что лечение больных ВГ — сложная и весьма ответственная задача, в полной мере выпол­нить которую может лишь врач, не только хорошо знающий патогенез ВГ, но и психологические особенности каждого своего пациента.

^{Энтеровирусные заболевания}

(общая характеристика)

Энтеровирусные заболевания — большая группа инфекци­онных болезней, которую отличает при сходстве меха­низмов заражения и основных патогенетических меха­низмов политропность возбудителей, следствием чего яв­ляется огромный полиморфизм клинических проявлений (лат. — intectio enteroviruses, англ. — enterovirus infections).

Краткие исторические сведения. Имеются указания на то, что забо­левания, напоминающие по клинике полиомиелит, встречались еще в древности. Однако клиника «паралитических заболеваний» детально была описана лишь в 1860 г. немецким ортопедом Heine. Но только с 1890 г. заболевание стали рассматривать как инфекционное после того как шведский педиатр O.Medin описал крупную эпидемию «паралити­ческой болезни».

Дальнейшие исследования позволили установить особенности мор­фологических изменений, возникающих в главной зоне поражения — передних рогах серого вещества спинного мозга, что и дало название болезни — «полиомиелит» (polios — серый, myelos — спинной мозг, греч.). Свое второе название (болезнь Гейне — Медина) полиомиелит получил по имени двух исследователей, внесших весьма весомый вклад в изучение этой болезни.

Вирус был выделен значительно позже описания клиники заболева­ния — лишь в 1908 г. (K.Landsteiner, Е.Popper) и изучен в опытах на различных лабораторных животных. Позже была установлена неодно­родность полиовирусов (I, II, III тип). Мощным стимулом к серьезному изучению полиомиелита послужила эпидемия болезни, охватившая в первой половине XX ст. многие страны мира. Одной из жертв полио­миелита стал будущий президент США Ф.Рузвельт, которого болезнь на всю жизнь приковала к инвалидной коляске. Создание сначала инактивированной формалином (убитой) вакцины Солка (J.Salk, 1952), а затем живой вакцины Себина (A.Sabin, 1956) из аттенуированных штаммов полиовирусов I, II и III типов и начатая после этого массовая вакцинация детей привели к резкому снижению заболеваемости. В СССР обязательная плановая вакцинация против полиомиелита нача­та с 1959 г.

Дальнейшие исследования позволили обнаружить новые вирусы,

которые после изучения их свойств были объединены с полиовируса-ми в единый род энтеровирусов.

Возбудители группы заболеваний, вызванных вирусами Коксаки, были выделены раньше, чем была описана клиника заболевания, что в истории изучения инфекционных болезней встречается чрезвычайно редко. Их впервые выделили G.Daldorf и G.Sickles в 1948 г. из кала больных «полиомиелитом» детей, находившихся в инфекционном гос­питале в г.Коксаки (США, штат Нью-Йорк). G.Daldorf сообщил тогда по этому поводу: «Мы находимся в оригинальном положении в том смыс­ле, что открыли причину некой болезни еще до того, как нам стала из­вестна ее клиническая картина». Обнаруженные новые вирусы были названы «Коксаки» в честь города, где были выявлены впервые. В пос­ледующие годы такие же вирусы были выделены при различных ин­фекционных заболеваниях, дающих клинику ОРЗ, диареи, менингитов, лихорадочных состояний и др. Это затрудняло интерпретацию полу­ченных данных и оценку роли «новых» вирусов в этиологии различных по клинике заболеваний.

В дальнейшем Melnick (1949), Robbins (1951) от больных, страдаю­щих «непаралитическим полиомиелитом», выделили ранее неизвест­ные штаммы вирусов, оказывающих цитопатическое действие на куль­туру клеток почек обезьян, но которые не типировались типоспецифи-ческими сыворотками к вирусам полиомиелита и Коксаки. Значение их в патологии человека на то время также не было известно, и ученые назвали их вирусами-сиротками — Orphans. В 1955 г. специальный Ко­митет по номенклатуре вирусов утвердил название этих вирусов — «кишечные цитопатогенные человеческие вирусы-сиротки — Enteric Cytopathogenic Human Orphans — ЕСНО».

Этиология. По современной классификации, разработанной Меж­дународным Комитетом по номенклатуре вирусов человека, род энте­ровирусов (Enterovirus) относят к семейству пикорнавирусов (Picor-naviridae). Род энтеровирусов в свою очередь на основании антиген­ных различий подразделяется на несколько видов и множество типов.

Углубленное изучение вирусов постоянно уточняет их количество, меняет их место в классификации, поэтому в специальных руковод­ствах можно увидеть расхождения (например, к вирусам Коксаки группы В относят иногда 23 типа, иногда — 24, к ECHO — 32 или 34). В табл. 35 количественный состав вирусов Коксаки и ECHO приведен в соответствии с данными А.И.Коротяева и С.А.Бабичева (1998), здесь же представлены некоторые особенности действия наиболее изучен­ных энтеровирусов на лабораторных животных и культуры клеток.

В последние годы обнаружены и изучаются новые энтеровирусы (типы 68—71). Они выделены в отдельную группу (неклассифициро­ванные энтеровирусы человека типов 68—71). HAV, выделенный еще в

1973 г., является энтеровирусом типа 72, вызываемое им заболевание описывается в разделе «Вирусные гепатиты».

До настоящего времени особенности цитопатического действия ви­русов на культуры клеток являлись одним из ведущих критериев раз­личий между ними. Однако выяснилось, что действие энтеровирусов на культуры клеток и тканей, на организм животных может быть не таким жестким, как считалось раньше. Так, например, считалось, что вирусы Коксаки А не размножаются в культурах клеток человека. Но выяс­нилось, что некоторые типы этих вирусов могут размножаться и в кле­точных культурах тканей человека, как и вирусы Коксаки В. Это, безус­ловно, вносит путаницу при видовом определении энтеровирусов. Поэто­му дискутируется вопрос о целесообразности сохранения существующей классификации вирусов и соответственно заболеваний по виду вирусов или об ориентировании лишь на тип вируса без указания его вида (поли-овируса это не касается). В данной главе изложены взгляды на энтерови­русные заболевания в соответствии с современными представлениями.

Для энтеровирусов общими являются многие физико-химические характеристики.

Как видно из самого названия семейства — «пикорнавирусы» (pico — малый) это вирусы небольших (20—30 нм) размеров, содержа­щие однонитевую нефрагментированную РНК. Энтеровирусы рези­стентны ко многим факторам окружающей среды. В экскрементах че­ловека они сохраняют свои свойства при комнатной температуре в те­чение нескольких дней, при +4...+5 °С — до 3 нед. В канализацион­ных водах вирусы сохраняются месяцами. Быстро инактивируются они при повышении температуры: при +55...+ 60 °С — в течение 30 мин, при + 100 "С — в течение 1 мин. В замороженном состоянии при —20 °С могут сохранять жизнеспособность неопределенно дли­тельное время. Энтеровирусы также устойчивы к изменению рН сре­ды: они сохраняют жизнеспособность при диапазоне рН 3,0—10,0, а поэтому выживают в желчи, кислотах и щелочах. Энтеровирусы неус­тойчивы к действию ультрафиолетовых лучей, растворам хлорной из­вести, хлорамина. Они слабо инактивируются 5 % раствором лизола, 70% этиловым спиртом, эфиром. Быстрая инактивация их происходит при воздействии на них 0,1 н. раствором соляной кислоты или 0,3 н. раствором формальдегида. Энтеровирусы (как и все вирусы) не чувст­вительны к действию антибиотиков широкого спектра действия, в ча­стности к пенициллину, стрептомицину, препаратам тетрациклинового ряда, левомицетину и др.

Для энтеровирусов характерна способность размножаться в опреде­ленных культурах клеток, чувствительных к ним животных.

Полиовирусы можно выращивать не только на культурах клеток обезьян и человека. Они вызывают экспериментальную инфекцию у новорожденных мышей и хомяков, у кроликов, морских свинок, цып­лят, обезьян. При гистологическом исследовании пораженных нерв­ных клеток выявляют их некроз, лимфоцитарные инфильтраты (пери-васкулярные «манжеты»).

Вирусы Коксаки А вызывают экспериментальную инфекцию у ново­рожденных белых мышей (возраст не более 24 ч) при инфицировании их в мозг, под кожу, внутрибрюшинно, при пероральном введении воз­будителя. Однако в последнем случае манифестная инфекция развива­ется не всегда. Через 2—3 дня у мышей-сосунков, инфицированных вирусом Коксаки, развивается паралитический синдром. Мышечные волокна изменяют свою структуру, они набухают, фрагментируются и разрушаются до отдельных гиалиновых конгломератов. Паралитичес­кое состояние животных развивается как следствие такого поражения скелетных мышц, к которым вирус проявляет особую тропность.

Вирусы Коксаки В хорошо репродуцируются на культурах тканей почек обезьян; цитопатическое действие их изучается в культурах тка­ней обезьяны-резуса, клетках почки зеленой африканской обезьяны и диплоидных фибробластах легкого человеческого эмбриона. У зара­женных мышей-сосунков чаще вызывают поражение ЦНС. Обладают выраженной кардиотропностью.

Для культивирования ЕСНО-вирусов используют различные культу­ры клеток, среди которых культура клеток человеческого амниона наи­более чувствительна к вирусу. Гистологические изменения в культурах клеток амниона человека характеризуются ранним округлением кле­ток и изменениями в ядре. Клетки отделяются друг от друга, появляют­ся прямые отростки цитоплазмы. В цитоплазме обнаруживаются зерна и четкое разделение ее на эндо- и эктоплазму. Затем клетки вакуолизи-руются и отделяются от стекла. Как и вирусы Коксаки, ЕСНО-вирусы обладают сродством к лимфоидной ткани.

Свойства энтеровирусов 68—71 еще только изучаются. Но доказана связь энтеровируса 70 с геморрагическим кератоконъюнктивитом и некоторыми формами поражения нервной системы, энтеровируса 71 — с асептическим менингитом.

Эпидемиология. Источником инфекции при заболеваниях, вызывае­мых энтеровирусами, является больной ( с манифестными или стерты­ми формами болезни) или вирусоноситель.

Основной механизм передачи инфекции — фекально-оральный, что обусловлено более длительным, чем при другой локализации патологи­ческого процесса, выделением возбудителя в высокой концентрации с фекалиями. Пути передачи вируса при этом механизме — водный, пи­щевой, бытовой (грязные руки, игрушки, предметы обихода с последу­ющим попаданием возбудителя на пищевые продукты). Определенную роль как пассивные переносчики могут играть мухи, на лапках и в ки­шечнике которых сохраняются вирусы. Но могут быть реализованы и другие механизмы передачи. Так, размножение вирусов в эпителиаль­ных клетках слизистой оболочки глотки человека приводит к попада­нию их в носоглоточный секрет, в этом случае реализуется воздуш­но-капельный механизм передачи. Не исключается возможность тран­сплацентарной передачи инфекции.

Контактный путь передачи инфекции имеет особое значение при энтеровирусных конъюнктивитах, кожных поражениях.

Повсеместное распространение энтеровирусов обеспечивает инфи­цирование человека уже в самом раннем возрасте. Заболеваемость де­тей выше, чем взрослых. Чем старше человек, тем к большему числу энтеровирусов выявляют у него антитела. И если в детском возрасте заболеваемость несколько выше у мальчиков, чем у девочек, то жен­щины болеют чаще, чем мужчины, что объясняют более тесным конта­ктом женщин с больными детьми.

Распространенность энтеровирусов и как следствие — инфициро-ванн'ость и заболеваемость населения находятся в прямой зависимости от социальных условий: чаще выявляются заболевания у членов семей, живущих в неблагоприятных условиях. Результаты серологических ис­следований людей, контактировавших с больными, имеющими клини­ческие проявления энтеровирусной инфекции, показывают, что 70—100 % из них также инфицируются.

Распространение отдельных типов энтеровирусов неравномерно в различных регионах, что и определяет иногда местные особенности клинических проявлений. У большинства взрослых обнаруживают ан­титела ко всем типам вирусов, которые выявляются в данном регионе.

Что касается полиовирусов, то из объектов окружающей среды в реги­онах, где заболеваемость полиомиелитом практически не регистриру­ется благодаря прививкам, выделяются преимущественно вакциналь­ные штаммы. Появление «диких» штаммов — показатель неблагополу­чия, оно должно насторожить санитарную службу.

В средних широтах пик энтеровирусных заболеваний приходится на летне-осенние месяцы, в южных регионах такой закономерности нет.

После перенесенного заболевания, протекающего манифестно или субклинически, формируется пожизненный типоспецифический им­мунитет.

Патогенез. Патогенез энтеровирусных заболеваний имеет много об­щего, независимо от этиологических особенностей (вид, тип, штамм возбудителя), что позволяет излагать его в общей части.

Как уже указывалось, заражение происходит главным образом при попадании в организм человека пищевых продуктов и воды, содержа­щих энтеровирусы. Из полости рта возбудитель может проникать либо в слизистую оболочку глотки, либо продвигаться дальше в пищеваритель­ный тракт, где, достигая дистальных отделов тонкой кишки, внедряется в эпителиальные клетки. Второй путь проникновения энтеровирусов в организм наиболее характерен, но нередко реализуются оба пути. В те­чение 1—3 дней происходит накопление вируса в пораженных тканях, затем дальнейшая репликация продолжается соответственно в миндали­нах и пейеровых бляшках и далее — в регионарных лимфатических уз­лах (шейных и мезентериальных). При размножении энтеровирусов вы­делять их можно из ротоглотки в течение 3—4 нед, из кала — 4—6 нед.

Из лимфатических узлов энтеровирусы на 2—3-й день после зараже­ния проникают в кровь (малая вирусемия), достигая с током крови селе­зенки, печени, костного мозга, лимфатических узлов, где продолжается их размножение и накопление, завершающееся массивным выходом вирусов в кровь (большая вирусемия, 3—6-й день после заражения). Большая вирусемия обычно совпадает с началом первых клинических проявлений — неспецифической лихорадочной реакции. Однако иногда лихорадка может отсутствовать из-за относительно невысокой концент­рации возбудителей в крови. В период большой вирусемии возбудители проникают в различные органы и ткани, тропность к которым определя­ется наличием специфических рецепторов у вирусов. Полиморфизм клинических проявлений обусловлен наличием большого числа типов энтеровирусов (особенно Коксаки и ECHO), имеющих рецепторы к раз­личным клеткам организма человека. При этом одни и те же типы виру­сов могут вызывать разные клинические симптомы.

Однако все же можно отметить некоторые различия в тропности эн­теровирусов.

Так, полиовирусы избирательно поражают при большой вирусемии двигательные центры передних рогов спинного мозга или ствола головно­го мозга, а также аксоны и периневральные оболочки периферических нервов, в том числе черепных. Пораженные клетки подвергаются выра­женным необратимым дистрофическим и некротическим изменениям. В ЦНС вирусы проникают преимущественно через гематоэнцефалический барьер, что облегчается рефлекторным расширением капилляров, а так­же по периневральным оболочкам периферических нервов. С бессистем­ностью, мозаичностью поражения нервных клеток связана асимметрич­ность, беспорядочность поражений (парезы и параличи).

Вирусы Коксаки и ECHO, поражая нервную систему, проявляют тропность к мозговым оболочкам, периферическим нервным стволам, нервным корешкам. В результате гематогенной диссеминации вирус также фиксируется в клетках легких, печени, поджелудочной железы, мышцы сердца и других органов. Размножение вируса сопровождается цитопатогенным действием различной интенсивности.

В обобщенном и упрощенном виде схема патогенеза энтеровирус-ных заболеваний представлена на рис. 29.

После перенесенного заболевания формируется местный (в секрете носоглотки, кишечника появляются IgA) и гуморальный (типоспецифи-ческие антитела) иммунитет. IgA выявляются в течение 15 лет и более и защищают переболевшего от заражения тем типом вируса, который в прошлом вызвал заболевание. Специфические антитела появляются уже на фоне клинического выздоровления, IgG сохраняются пожиз­ненно, обеспечивая защиту от болезни в тех случаях, если по какой-ли­бо причине не срабатывают механизмы местной защиты.

В настоящее время признается, что значительная роль в процессах выздоровления принадлежит макрофагам («очищение» пораженных зон и др.).

Различия в тропности отдельных видов энтеровирусов и связан­ные с этим особенности клинических проявлений (без указания типов вирусов) представлены в табл. 36. В данной таблице приведены наибо­лее четко очерченные клинические формы заболеваний, вызываемых энтеровирусами. Однако дальнейшее изучение энтеровирусов может привести к существенному дополнению этой таблицы, изменению на­ших представлений о роли отдельных энтеровирусов в развитии разли­чных патологических состояний и синдромов. Так, уже сейчас есть данные об участии энтеровирусов в развитии таких заболеваний, как инсулинзависимый сахарный диабет, острый артрит, гемолитико-уре-мический синдром, орхит и др.

Как видно из данных, приведенных в табл. 36, различные виды энте­ровирусов могут быть причиной одинаковых клинических форм болез­ни. С учетом этого, чтобы избежать повторений, дальнейшее изложе­ние материала предлагается не по этиологическому, а по клиническому признаку. Только о полиомиелите сведения будут представлены от­дельно.

Заражение энтеровирусом

Внедрение через

слизистую оболочку глотки

Внедрение через слизистую оболочку тонкой кишки

_I

Миндалины, регио­нарные лимфоузлы

_±

Пейеровы бляшки и солитарные фолликулы, мезентериальные лимфоузлы

Стимуляция местных защитных реакций

(макрофаги, иммуноглобулины)

Размножение

Первичная (малая) вирусемия

Стимуляция клеточного и гумо­рального иммуни­тета, активности

макрофагов

Диссеминация вируса (печень, селезенка, костный мозг, легкие). Размножение и накопление

Общетоксичес­кие проявления

Постепенное исчезновение возбудителя из крови, гибель в

очагах размножения, выздоровление

Вторичная (большая) вирусемия

_Т

Проникновение в различные органы с учетом тропности вируса. Размножение

_I

Стойкий типоспеци-фический иммунитет

Органные нарушения. Развернутая клиническая картина болезни

Рис. 29

Схема патогенеза энтеровирусных заболеваний (общие закономерности)