Заболевания преимущественно с фекально-оральным механизмом передачи

Представителей этой группы инфекционных болезней объединяет прежде всего механизм заражения — возбудитель попадает в организм главным образом через рот с инфицированными водой и пищей. Есте­ственный для микроорганизмов «жизненный путь» начинается в пище­варительном тракте, но во многих случаях вовсе не ограничивается этим «жизненным пространством». Многие возбудители этой группы болезней выходят в различные фазы патогенеза за пределы кишечни­ка, проникая в другие органы и ткани. При этом органная симптомати­ка, обусловленная внекишечным расположением возбудителя и (или) действием его токсинов на различные органы, может значительно пре­обладать над проявлениями поражения пищеварительного тракта и да­же служить непосредственной причиной смерти больного (трихинел­лез, ботулизм и др.).

Описание этой группы болезней мы начинаем с брюшного тифа и паратифов А и В, возбудители которых относятся к роду Salmonella. Брюшной тиф является той классической моделью для изучения зако­номерностей инфекционного процесса при кишечных инфекциях, с которой обычно начинается их изучение. Мы отдаем дань традиции, излагая сведения о брюшном тифе перед разделом «Сальмонелле-зы» — группой заболеваний, вызванных другими представителями это­го рода.

Не все заболевания, изложенные в этом разделе, относятся к группе болезней с фекально-оральным механизмом передачи (ВГВ, ВГС, BID и др.), но размещение их именно здесь (с определенными пояснениями, приведенными в соответствующих разделах) обусловлено логической связью между отдельными нозологическими формами и удобством ус­воения материала.

-,_л СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ 340

^{Брюшной тиф}

Брюшной тиф — острое антропонозное заболевание с фе-кально-оральным механизмом передачи, вызываемое Salmonella typhi и характеризующееся поражением лимфа­тического аппарата тонкой кишки и бактериемией с разви­тием таких основных клинических симптомов, как лихорад­ка, интоксикация, нарушение функции кишечника, гепатосп-леномегалия, характерная сыпь (лат. — typhus, abdomina/is; англ. — typhoid fever).

Краткие исторические сведения. Со времен Гиппократа (460— 377 гг. до н.э.) вплоть до XIX ст. тифом (от греческого слова typhos — «дым», «туман») называли все те «горячечные» болезни, которые со­провождались высокой лихорадкой, затемнением сознания и бредом. Поэтому очень долгое время слово «тиф» употребляли в чисто симпто­матическом смысле: под этим названием проходили такие заболевания, как чума, сепсис, сыпной тиф и др. И только в начале XIX ст. накопив­шиеся клинические и морфологические данные позволили выявить особенности течения различных «лихорадок».

Еще в 1804 г. И.П.Пятницкий описал клинику брюшного тифа под названием «особая болезнь», а в 1810 г. в Германии Hildebrand указал на характерные для брюшного тифа симптомы, отличавшие его от дру­гих сходных заболеваний. Типичные для брюшного тифа поражения кишечника описали также в 1813 г. Prost, Petit и Serres. Достоверные описания клиники брюшного тифа были сделаны французскими вра­чами Bretanno (1826) и C.Louis (1829). C.Louis и предложил название бо­лезни «fievre typhoide» (франц.).

К 1866 г. брюшной тиф был выделен из группы других лихорадоч­ных заболеваний на основании клинических особенностей, а классиче­ское описание его клиники и осложнений было сделано в 1868 г. С.П.Боткиным. Однако лишь после того как была обнаружена брюш­нотифозная палочка — возбудитель заболевания (Брович, 1874; Н.И.Соколов, 1876; C.Eberth, 1880), брюшной тиф как отдельное забо­левание был признан уже почти всеми, а возбудитель получил назва­ние «палочка Эберта» в честь одного из первооткрывателей ее.

В чистой культуре возбудителя удалось получить G.Gaffky в 1884 г., а выделить его из крови больного — А.И.Вильчуру в 1887 г. Широко при­меняющаяся и по настоящее время реакция агглютинации (реакция Видаля) была предложена в 1896 г. Gruber и Vidal (она так и называлась реакция Грубера—Видаля).

Актуальность. В прошлом столетии брюшной тиф был широко рас­пространен во всех странах мира. Обусловлено это было отсутствием знаний об эпидемиологии этого заболевания, большой скученностью населения, особенно в больших городах, низкой санитарной культу­рой, отсутствием благоустройства городов, нищетой.

В одном из руководств по инфекционным болезням, относящихся к 1906 г., профессор Ананьев писал: «Брюшной тиф встречается почти повсюду. Только некоторые местности, у нас Царское село, считаются до известной степени свободными от брюшного тифа. Впрочем, и в Царском селе недавно еще наблюдалась маленькая эпидемия...».

По данным Л.В.Громашевского, показатель заболеваемости брюш­ным тифом в Царской России составлял 16,9—32,8 на 10 ООО населения, значительно повышаясь в годы голода, неурожая, войн. Так, в период гражданской войны и интервенции он увеличился до 48,9 на 10 ООО на­селения, при этом очень высокой была летальность — из 100 зарегист­рированных больных умирал каждый четвертый.

В 70—80-е годы заболеваемость брюшным тифом в нашей стране снизилась в 30—50 раз по сравнению с 1913 г. Если учесть, что регист­рация болезней в дореволюционные годы была далеко не совершен­ной, то фактический показатель снижения заболеваемости окажется значительно большим.

В настоящее время наиболее высокая заболеваемость брюшным ти­фом наблюдается в развивающихся странах Африки, Южной Амери­ки, Азии, наименьшая — в странах Западной Европы. Резко снизилась и летальность: в экономически развитых странах она колеблется от 0,03 до 2,3 %.

Однако эта инфекция все еще встречается повсеместно, поражая людей всех возрастов, возникая в виде эпидемических вспышек или спорадических случаев, вызывая значительные экономические потери.

90-е годы нашего столетия ознаменовались ростом инфекционной заболеваемости, в том числе и брюшным тифом, в различных регио­нах. Это объясняется несколькими причинами:

• обстановка на земном шаре неспокойна: войны, стихийные бед­ствия, интенсивная миграция населения создают идеальные условия для возникновения и распространения эпидемий;

• отсутствует настороженность к этой инфекции, отсюда — позд­няя госпитализация больных (3/4 их госпитализируют на 2-й неделе за­болевания и позже), таким образом создаются условия для распростра­нения брюшного тифа;

• постепенно формируется устойчивость брюшнотифозных пало­чек к левомицетину — основному этиотропному средству, применяе­мому для лечения больных, а беспорядочное применение антибиоти­ков, в том числе добавление их в пищу сельскохозяйственным живот­ным, создает дополнительные условия для формирования резистентно­сти микроорганизмов.

Не решена проблема хронического брюшнотифозного бактерионо­сительства; носитель может оставаться пожизненным источником ин­фекции.

Несмотря на то что только человек болеет брюшным тифом, вряд ли можно ставить вопрос о ликвидации этой инфекции на земном шаре. Можно лишь путем строжайшего выполнения всех санитарных норм и правил добиться максимального снижения заболеваемости в каждом отдельном регионе.

Этиология. Возбудитель Salmonella typhi относится к обширному ро­ду Salmonella семейства кишечных (Enterobacteriaceae), серологичес­кой группе D по диагностической антигенной схеме Кауффманна — Уайта. S.typhi патогенна только для человека.

Бактерия брюшного тифа — короткая грамотрицательная палочка с закругленными концами, длиной 2—5 мкм, толщиной 0,5—0,8 мкм. Морфологически не отличима от других сальмонелл. Подвижна, имеет 8—12 жгутиков, число и форма жгутиков зависят от продолжительно­сти культивирования и состава питательных сред. Спор и капсул не об­разует. Является факультативным аэробом. По ферментативной актив­ности отличается от других сальмонелл (ферментирует глюкозу, маль­тозу, сорбит, маннит с образованием кислоты и газа или только кисло­ты, арабинозу и ксилозу с образованием сероводорода и индола).

Как и другие сальмонеллы, она хорошо растет на обычных питатель­ных средах, но особенно — на содержащих желчь. Оптимум роста + 37 °С, рН 7,2—7,4. На плотных питательных средах образуют мелкие прозрачные круглые колонии величиной 1—3 мм, на бульоне дают рав­номерное помутнение и небольшой осадок.

Колонии брюшнотифозных бактерий могут находиться в S-форме (гладкой) и R-форме (шероховатой). Переход из одной формы в дру­гую — процесс сложный, до конца не изученный. R-формы микробов почти не обладают серологической специфичностью. Из S-форм выде­ляют полисахаридную фракцию, вызывающую антителообразование.

В окружающей среде брюшнотифозные палочки относительно ус­тойчивы, хорошо переносят низкие температуры и даже заморажива­ние в течение нескольких месяцев. Под действием высокой температу­ры быстро гибнут (при температуре +50 °С через 1ч, +60 °С — через 20—30 мин, при кипячении — мгновенно).

Выживаемость S.typhi в воде зависит от условий: в проточной воде они сохраняются несколько дней, в водопроводной —до 3 мес, в иле колодцев и болот — до 6 мес.

Очень хорошо S.typhi сохраняются в пищевых продуктах, особенно в молоке, твороге, сметане, мясном фарше, в овощных салатах, где мо­гут даже размножаться.

Прямые солнечные лучи действуют губительно на S.typhi. Под дей­ствием 3 % раствора хлорамина, 5 % раствора карболовой кислоты, сулемы (1:1000), 95 % этилового спирта они гибнут через несколько минут.

Брюшнотифозная палочка имеет сложную антигенную структуру. Основными антигенами брюшнотифозных бактерий, как и других сальмонелл, являются О-, Н-, Vi-антигены.

Специфической основой термостабильного О-антигена является ли-пополисахарид (ЛПС), по которому все сальмонеллы подразделяются на серогруппы в соответствии с классификацией Кауффманна — Уай­та. S. typhy относится к группе D.

Специфическая основа термолабильного Н-антигена заложена в белковой фракции и характеризуется определенным набором амино­кислот. Н-антиген не обладает токсическими свойствами. S. typhy со­держат I фазу Н-антигена.

Самым поверхностным является Vi-антиген (антиген вирулентно­сти), состоящий из трех различных фракций.

В зависимости от чувствительности к специфическим типовым Vi-бактериофагам брюшнотифозные бактерии подразделяются более чем на 100 фаготипов.

Бактерии брюшного тифа и паратифов под действием различных неблагоприятных факторов склонны к различным формам изменчи­вости: диссоциации, мутации, адаптации, L-трансформации, образо­ванию фильтрующихся форм.

Считают, что процесс диссоциации имеет защитно-приспособитель­ный характер, ослабление вирулентности бактерий связано с блоки­рованием некоторых этапов синтеза О-антигена.

Под влиянием бактериофага и антибиотиков образуются L-формы, устойчивые к антибиотикам и способные вызывать рецидивы болезни, а также реверсировать в исходные формы. Они обладают и менее выраженным иммунизирующим свойством.

Сальмонеллы брюшного тифа способны оказывать цитопатогенное действие на культуры тканей. Установлено также, что брюшнотифоз­ные палочки могут проникать в лимфоидные клетки зараженного не­иммунного человека и размножаться там, в то время как в цитоплазму иммунных лимфоцитов, полученных из периферической крови при­витых людей и хронических носителей, бактерии не проникают, а располагаются вокруг таких лимфоцитов. Многие свойства брюшно­тифозных палочек — вирулентность, агглютинабельность, лизабель-ность — не являются величиной постоянной, неизменной, они могут изменяться под влиянием облучения, антибиотиков, бактериофагов и других неблагоприятных для бактерий факторов. Даже у одного боль­ного в процессе заболевания свойства возбудителя меняются.

Выделенный на высоте болезни микроб более вирулентен, чем обнаруженный в период угасания болезни, так как пребывание его в иммунном организме ведет к уменьшению содержания в клетке Vi-антигена. Штаммы от острых носителей обычно обладают большей вирулентностью, чем штаммы, выделенные от хронических носителей. В период высокой эпидемической заболеваемости непрерывный пас­саж возбудителя из одного чувствительного организма в другой ведет к росту вирулентности микробов. Наоборот, повышение коллективного иммунитета населения способствует снижению их вирулентных свойств.

Основные факторы патогенности брюшнотифозной палочки — Vi-антиген и эндотоксин (липидно-сахаридный комплекс), который выде­ляется при разрушении бактерии (ее гибели). Помимо выраженных пирогенных свойств, этот токсин, как и токсин других сальмонелл, оказывает токсическое действие на ЦНС, солнечное сплетение, вегета­тивную нервную систему, сосуды, мышцу сердца, что обусловливает характерную клиническую картину. Общее токсическое действие эн­дотоксина S.typhi выражено сильнее, чем у других сальмонелл.

Возбудители брюшного тифа подобно другим сальмонеллам облада­ют большим набором ферментов, повышающих их агрессивность: гиа-луронидазой, фибринолизином, лецитиназой, гемолизином и др.

Эндотоксин, ферменты, способность к внутриклеточному паразити-рованию, наличие R-фактора и Vi-антигена, способность образовывать L-формы, не дающие иммунного ответа, — все это факторы агрессии, благоприятствующие внедрению возбудителя в организм, сохранению и развитию в нем патологического процесса. Брюшнотифозная палоч­ка настолько приспособилась к человеческому организму, что даже желчь, губительно действующая на большинство микроорганизмов, стала обязательным компонентом сред, используемых для выращива­ния культур S.typhi.

Эпидемиология. Брюшной тиф относится к антропонозам. Источни­ком инфекции является больной или носитель S.typhi. Больной выделяет возбудителей в окружающую среду с испражнениями, мочой, слюной. В 1 г фекалий больного в разгар болезни (на 2—3-й неделе) содержатся сотни миллионов микробов, а в 1 мл мочи — до 180 млн. Если учесть, что в среднем человек выделяет в сутки около 2 л мочи, то получается астро­номическое количество выделенных в окружающую среду брюшноти­фозных палочек. При попадании в организм 10⁵ микробных тел заболе­вают 25 % инфицированных, 10⁷ — 50 %, 10⁹ — 100 %.

Так как большинство больных брюшным тифом с тяжелым течени­ем выявляют и госпитализируют, они реже становятся источником ин­фекции. Интенсивно рассеиваются возбудители в окружающей среде больными с легким течением и атипичными формами болезни. Эпиде­миологическая опасность больного с любой клинической формой брюшного тифа значительно уменьшается в период реконвалесцен­ции.

Особую опасность в распространении инфекции представляют бак­терионосители, особенно те, которые по роду своей деятельности свя­заны с пищевыми продуктами, источниками водоснабжения.

Механизм передачи инфекции — фекально-оральный. Передача воз­будителя происходит контактно-бытовым, водным, пищевым путями, определенную роль играют мухи. Факторами передачи возбудителя слу­жат инфицированная вода, пищевые продукты. Водные вспышки брюш­ного тифа могут быть кратковременными или длительными. Возможно возникновение случаев брюшного тифа среди людей, купающихся в за­грязненных водоемах при случайном заглатывании ими инфицирован­ной воды. Водные вспышки брюшного тифа чаще носят взрывной хара­ктер. Кривая заболеваемости в случае одномоментного массового зара­жения имеет крутой подъем и быстрый спад после принятия соответст­вующих мер, например, на водопроводе, а «эпидемический хвост» обу­словлен контактными случаями заражения. Водные вспышки брюшного тифа протекают относительно легче пищевых, с продолжительным ин­кубационным периодом, меньшей летальностью ввиду попадания в ор­ганизм относительно небольшой дозы возбудителя. Тяжелые формы бо­лезни при водных вспышках регистрируют редко.

Пищевые вспышки брюшного тифа характеризуются быстрым на­растанием количества заболевших и возникают преимущественно при употреблении инфицированных молока, молочных продуктов, изде­лий с кремом, так как в них возбудители не только сохраняются, но и могут размножаться, особенно в жаркое время года. Заразиться брюш­ным тифом можно при употреблении в пищу инфицированного моро­женого, сливочного масла. Овощи, фрукты, хлеб реже являются факто­рами передачи инфекции, так как на них возбудители обычно не раз­множаются. Инфицирование пищевых продуктов, в том числе готовых блюд, происходит при нарушении санитарных норм и правил перера­ботки сырья, хранения, транспортировки и реализации готовой пище­вой продукции.

Молочные вспышки брюшного тифа, связанные с употреблением централизованно реализуемого молока, напоминают водные вспышки, но в отличие от последних доза возбудителя обычно большая, инкуба­ционный период более короткий, заболевание протекает тяжелее и с более высокой летальностью. При употреблении рыночного нецентра­лизованно реализуемого инфицированного молока возникают обычно спорадические, реже — групповые заболевания брюшным тифом. При пищевых вспышках источником инфекции чаще является носитель S.typhi, этим объясняется необходимость строжайшего контроля за ра­ботниками предприятий общественного питания.

При контактно-бытовом пути возбудитель передается через загряз­ненные руки (прямой путь передачи), посуду, белье, дверные ручки (косвенный путь). При этом заболеваемость невысока, но при сохране­нии источника заражения новые случаи заболевания могут регистри­роваться длительно. Контактно-бытовой путь передачи возбудителя способствует возникновению спорадических заболеваний, а источник инфекции удается выявить лишь в 10—15% случаев. Описаны случаи внутриутробного инфицирования плода с последующим развертыва­нием клиники брюшного тифа у новорожденного.

В распространении заболевания в летне-осенний период значитель­ную роль могут играть мухи, которые переносят возбудителей брюш­ного тифа на пищевые продукты. Жизнеспособных S.typhi обнаружи­вали в кишечнике мух.

Брюшной тиф характеризуется летне-осенней сезонностью, на до­лю которой приходится 40—60% всех случаев заболеваний. Считают, что сезонный подъем заболеваемости брюшным тифом обусловлен не только упрощенным механизмом передачи инфекции, но и снижением реактивности организма под влиянием избыточной инсоляции, нару­шением водного обмена, употреблением в пищу в значительном коли­честве углеводов и воды, снижением барьерной функции желудка и бактерицидных свойств сыворотки крови. Определенное значение в распространении инфекции имеет также усиление миграции населе­ния в летнее время (туризм, отдых у моря и др.), купание в загрязнен­ных водоемах, употребление некипяченого молока, немытых ягод, фруктов, овощей.

Восприимчивость к брюшному тифу всеобщая. Невосприимчивость определенной части населения обусловлена наличием специфического иммунитета в результате перенесенного в легкой форме заболевания (бытовая иммунизация) или проведения специфической профилакти­ки. Наиболее резистентны к брюшному тифу лица с 0(1) группой кро­ви, у них же реже формируется носительство. Более подвержены это­му заболеванию люди с AB(IV) группой крови. Высокое число бакте­рионосителей среди лиц с А(П) группой крови генетически детермини­ровано.

Классификация. Брюшной тиф может протекать в субклинической и манифестной формах. Течение манифестных форм по степени тя­жести можно разделить на легкое, среднетяжелое и тяжелое.

В основе такой градации лежит выраженность клинических прояв­лений, степень токсикоза. Наличие и характер осложнений не всегда коррелируют с выраженностью клинических проявлений болезни.

Манифестные формы брюшного тифа могут быть типичными или атипичными (протекают в стертой или абортивной форме).

Заболевание может протекать как циклическое (наиболее частый ва­риант течения), а также с обострениями и рецидивами.

Брюшнотифозная инфекция может принимать характер брюшно­тифозного бактерионосительства, которое бывает:

• острым (возбудитель выделяется еще около 3 мес после клиниче­ского выздоровления);

• хроническим (возбудитель выделяется длительно, иногда пожиз­ненно).

• транзиторным (возбудитель высевается однократно, никаких спе­цифических изменений в иммунном статусе, свидетельствующих о на­личии инфекционного процесса, при обследовании не выявляют).

Примерная формулировка диагноза. В диагнозе следует указать тя­жесть течения, наличие и характер осложнений. Рекомендуется ука­зать также, каким методом исследования подтвержден диагноз.

1. Брюшной тиф (гемокультура « + »), тяжелое течение. Кишечное кровотечение. Вторичная гипохромная анемия.

2. Хроническое брюшнотифозное бактерионосительство (урино-культура « + »).

Патогенез. Доза возбудителя, способная вызвать заболевание, состав­ляет 10⁵—10⁹ микробов, но она может быть значительно меньше, так как зависит от вирулентности возбудителя и состояния макроорганизма.

Патогенез брюшного тифа традиционно излагается в виде последо­вательных, четко определенных клинических стадий (фаз):

• стадия внедрения;

• стадия лимфозащитных реакций;

• генерализация процесса (бактериемия);

• стадия интоксикации;

• стадия паренхиматозной диффузии;

• выделение из организма возбудителей;

• формирование иммунных реакций;

• выздоровление.

Такая схема патогенеза была разработана еще в 30-е годы XX ст. Ш.Ашаром и В.Лаверне, но последующие исследования позволили сде­лать вывод об определенной условности ее. Так, возбудитель в крови об­наруживается уже в первые, начальные, фазы болезни, проникновение в печень и селезенку происходит раньше, чем в другие органы, и т.д.

Патогенез брюшного тифа с учетом современных представлений можно представить следующим образом.

Проникнув через рот в желудок, брюшнотифозные палочки частич­но гибнут (желудочный сок — первый защитный барьер), остальные достигают нижнего отдела тонкой кишки. Нормальная кишечная фло­ра — антагонист брюшнотифозных палочек (очередной защитный барьер), поэтому при дисбактериозе процесс их размножения идет бо­лее активно. В процесс защиты включаются и секреторные антитела (IgA), однако и им не всегда удается подавить размножение и накопле­ние брюшнотифозных палочек.

В дальнейшем возбудитель внедряется в пейеровы бляшки и соли-тарные фолликулы, где развивается реакция пролиферативного харак­тера с последующим образованием гранулем, представляющих собой скопление крупных «тифозных» клеток со светлой протоплазмой. Эти клетки обладают способностью фагоцитировать брюшнотифозные па­лочки. По лимфатическим сосудам возбудители достигают мезентери-альных и забрюшинных лимфатических узлов, где также образуются гранулемы. Если лимфатические узлы не выполняют полностью барь­ерной функции, то от них по лимфатическим сосудам брюшнотифоз­ные палочки попадают в кровоток. Это — первичная бактериемия, очень кратковременная, наступающая уже через 24—72 ч после зара­жения. Она не сопровождается клиническими проявлениями. Но во время этой бактериемии брюшнотифозные палочки заносятся в пе­чень и селезенку. В печени и желчном пузыре S.typhi находят наиболее благоприятные условия для своего сохранения и размножения.

Клетки, захватившие S.typhi, на ранних этапах не в состоянии спра­виться с ними, так как возбудитель угнетает окислительные процессы в нейтрофилах и моноцитах. Поэтому брюшнотифозные палочки раз­множаются и накапливаются в клетках РЭС. Это сопровождается об­разованием брюшнотифозных гранулем в мезентериальных лимфати­ческих узлах, печени, селезенке, дистрофическими и некротическими изменениями в них.

Все вышеперечисленные процессы происходят еще в инкубацион­ный период, длительность которого зависит от дозы возбудителя и в значительной мере — от реактивности организма человека, способно­сти включать защитные механизмы на разных этапах взаимодейст­вия с возбудителем.

Накопление S.typhi в клетках лимфатических узлов, печени и селе­зенки завершается их выходом в кровь — наступает вторичная генера­лизация инфекции, которая и сопровождается первыми клиническими проявлениями заболевания. Но для того чтобы возникли эти проявле­ния, должна быть достигнута определенная (пороговая) концентрация возбудителей в крови. Слабой интенсивности (подпороговая) бактери­емия обнаруживается уже в конце инкубационного периода.

Вторичная бактериемия сопровождается «доставкой» S.typhi во все органы и ткани (происходит паренхиматозная диффузия). Брюшноти­фозные гранулемы, аналогичные описанным выше, формируются не только в лимфатических узлах, печени, селезенке, но и в костном моз­ге, почках, слюнных железах, яичках. Именно в этих органах происхо­дит дальнейшее размножение и накопление возбудителей.

Вторичная бактериемия носит персистирующий характер — она поддерживается за счет новых поступлений возбудителей из очагов размножения. Бактериемия сопровождается также очередной достав­кой S.typhi из крови в паренхиматозные органы, образованием новых очагов. Таким образом, идет непрерывный процесс: бактериемия па­ренхиматозная диффузия.

Особенно активное размножение бактерий происходит в желчном пузыре, куда они попадают из крови и печени и где желчь создает наи­более благоприятные условия для их роста.

На ранних стадиях бактериемии гибель циркулирующих в крови ба­ктерий обеспечивают неспецифические факторы — бактерицидные свойства крови. При гибели брюшнотифозных бактерий освобождает­ся эндотоксин (липополисахарид), действие которого лежит в основе большинства клинических проявлений брюшного тифа. Эндотоксин обладает широким спектром повреждающего действия: он оказывает токсическое влияние на ЦНС, вызывая развитие statys typhosus, непо­средственное токсическое действие на мышцу сердца, костный мозг (угнетение кроветворения), солнечное сплетение, чревные нервы (пе­рераспределение крови, коллапс), угнетает выработку пищеваритель­ных ферментов, снижает активность иммунных реакций. Эндотоксин является мощным пирогеном, его действием главным образом и объяс­няется лихорадка при брюшном тифе. Эндотоксин способствует воз­никновению ДВС-синдрома, хотя и слабо выраженного при брюшном тифе (уменьшается количество тромбоцитов, в результате токсическо­го действия на лейкоциты освобождаются прокоагулазы и протеазы). Под действием эндотоксина нарушается синтез белков, витаминов.

Брюшнотифозные палочки в период диссеминации обнаруживают­ся практически во всех органах и тканях, но в сердечной мышце, лег­ких, ЦНС брюшнотифозные гранулемы не образуются, и основные из­менения, возникающие в них, обусловлены действием эндотоксина, циркуляторными и метаболическими нарушениями. Попавшие в эти органы возбудители могут быть и причиной образования местных спе­цифических реакций: абсцессов в почках, брюшнотифозной пневмо­нии, брюшнотифозной ангины (ангины Дюге) и др.

Более сложен механизм повреждений органов, в которых формиру­ются брюшнотифозные гранулемы. В зоне, где имеется скопление мак­рофагов, выделяются большое количество активных цитокинов (в том числе опухолевый некротический фактор), а также другие активные вещества, вызывающие местное повреждение тканей и образование участков некрозов. Эти же факторы, проникшие в кровь, усиливают токсическое действие на костный мозг (угнетение его функции), уве­личивают сосудистую нестабильность, интенсивность лихорадочной реакции. Кроме того, в зонах местного повреждения тканей (в лимфа­тическом аппарате тонкой кишки, мезентериальных лимфатических узлах, печени, селезенке) формируется постепенно местная сенсиби­лизация тканей. Повторные поступления возбудителей (реинвазия на фоне бактериемии и паренхиматозной диффузии) вызывают здесь и гиперергическую реакцию, в которой принимают участие цитотокси­ческие Т-лимфоциты. Следствием ее является гибель инфицированных клеток, образование некрозов. Наиболее бурно этот процесс происхо­дит в лимфатическом аппарате кишки, туда S.typhi поступают в боль­шом количестве из желчного пузыря, где активно размножаются и на­капливаются. При этом пик выделения возбудителя из желчного пузы­ря и соответственно из кишечника приходится на 2—3-ю неделю бо­лезни, то есть на сроки, когда в лимфатическом аппарате тонкой киш­ки уже сформировалась достаточно выраженная ГЗТ. Поэтому процесс «прохождения» S.typhi через кишечник сопровождается рядом после­довательно возникающих морфологических изменений:

1-я неделя болезни — «мозговидное набухание» лимфатического ап­парата кишечника как гистиомоноцитарная реакция на внедрение S.typhi;

2-я неделя — на фоне сформировавшейся ГЗТ повторное массовое поступление возбудителя с желчью приводит к образованию местных некрозов в области фолликулов; некрозы могут распространяться вглубь, достигая иногда мышечного слоя и даже брюшины;

3-я неделя — отторжение некротических масс и образование язв; если при этом повреждается стенка кровеносного сосуда, возможно кровотечение, если имело место глубокое проникновение в мышечный слой, может возникнуть перфорация кишечника;

4-я неделя — полное очищение язв, возможны на этом фоне крово­течение, перфорация;

5-я неделя — заживление язв. Зажившие язвы не оставляют после себя рубцов, стриктур.

Попадание возбудителей в кровяное русло приводит в действие им­мунные механизмы защиты. В крови появляются и постепенно накап­ливаются антитела против возбудителя и отдельных его антигенов. Уже со 2-й недели болезни можно обнаружить агглютинирующие бак­терии антитела, антитела против О-, Н-, Vi-антигенов. Они способству­ют более быстрому «очищению» крови от S.typhi, но не играют решаю­щей роли в процессе выздоровления, так как не могут подействовать на внутриклеточно расположенные микроорганизмы.

Механизмы, обеспечивающие уничтожение возбудителей в тканях, изучены еще недостаточно, но полагают, что основная роль принадле­жит формированию ГЗТ, повышению активности макрофагов, а также действию ИК. Следствием этого является гибель инфицированных кле­ток.

Но ИК могут оказывать и повреждающее действие на организм. Так, ИК были обнаружены в почках брюшнотифозных больных, у ко­торых развивался гломерулонефрит, нефротический синдром. Не ис­ключают ведущую роль ИК в формировании у больных брюшным ти­фом таких осложнений, как синдром Гийена—Барре, поперечный мие­лит и др.

Помимо реакций, направленных на уничтожение S.typhi, очищение организма происходит путем выведения возбудителей с калом и мочой. Собственно, в разгар болезни брюшнотифозную палочку можно обна­ружить во всех биологических жидкостях (слюна, грудное молоко, мо­ча и т.д.), но практическое значение имеет выведение возбудителей с мочой и калом. В этих субстратах S.typhi можно обнаружить уже с первых дней болезни и даже в конце инкубационного периода, наи­большее количество возбудителей выделяется со 2-й недели болезни.

Брюшной тиф (нелеченый) может длиться до 5—7 нед.

Перенесенное заболевание оставляет довольно стойкий иммунитет. Случаи повторного заболевания редки, к тому же они протекают легче и поэтому, возможно, не всегда распознаются.

Носительство формируется у 2—5 % людей, перенесших брюшной тиф, чаще при нерациональном лечении. Но интимные механизмы это­го процесса остаются еще мало изученными. Вероятно, играет роль множество факторов: фомирующаяся резистентность к антибиотикам, наличие L-форм, несовершенство факторов местного и гуморального иммунитета и т.д.

Особенности патогенеза брюшного тифа следующие:

1. не всегда тяжесть течения коррелирует с частотой таких ослож­нений, как кровотечение, перфорация;

2. частота формирования носительства не зависит от тяжести тече­ния;

3. высокие титры антител против S.typhi, О-, Н-, Vi-антигенов не яв­ляются показателями защищенности организма от брюшного тифа, так как основная роль принадлежит ГЗТ.

Упрощенная схема патогенеза брюшного тифа представлена на рис.15.

Течение заболевания сопровождается развитием ряда клинических симптомов (специфических и неспецифических), имеющих диагности­ческое и прогностическое значение. Правильная оценка их с учетом периода болезни помогает избрать более рациональную тактику веде­ния больного. Патогенез ведущих симптомов изложен в табл. 14.

Клиника. Инкубационный период при брюшном тифе колеблется от 3 до 25 дней, наиболее часто он составляет 9—14 дней, но описаны слу­чаи, когда он длится до 50 дней. Продолжительность инкубационного периода определяется многими факторами, но прежде всего количест­вом попавших в организм возбудителей, их вирулентностью, состояни­ем макроорганизма.

В большинстве случаев заболевание начинается постепенно: появля­ются слабость, повышенная утомляемость, чувство разбитости, ухуд­шается аппетит, нарушается сон. Одновременно с этими симптомами или (реже) через 1—2 дня начинает постепенно повышаться темпера­тура тела, достигая своего максимума примерно к 5—7-му дню болез­ни. Нарастание температуры сопровождается усилением симптомов

Внедрение S. typhy

I

t

Формирование

Лимфатический аппарат

тонкой кишки 1 г

~1

Усиление

	ГЗТ		Образование
-*-			язв

Мезентериальные и забрюшинные лим- фатические узлы (лимфогенно) *

Печень и селезенка (гематогенно)

Кровотечения, перфорации

Размножение и накопление S. typhy

I

Гибель S. typhy, освобождение эндотоксина

Поражение органов и систем

Развернутая картина болезни

Поступление S. typhy с желчью в тонкую кишку

I

Выделение S. typhy в окружающую среду с калом

Бактериемия

_ZE1

Паренхиматозная диффузия (в том числе очередное поступление S. typhy в печень и селезенку). Размножение и накопление в клетках РЭС

Поступле­ние S. typhy в почечные канальцы

_I

Поступле­ние S. typhy в желчные ходы

Выделение S. typhy в окружающую среду с мочой

Стимуляция специфического гуморального иммунитета

Стимуляция ГЗТ в тканях

_Т

Уничто-		Уничто-
жение		жение
S. typhy		S. typhy
в тканях		в крови

_I

Очищение организма от инфекции

Выздоровление

■ процессы, реализуемые в инкубационный период;

процессы, соответствующие разгару болезни и периоду реконвалесценции

Рис. 15

Схема патогенеза брюшного тифа

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
Продолжение табл.14
Симптом	Патогенез
Кишечное кровотечение	Гиперергические реакции в тонкой кишке (3—4-я неделя) Уменьшение числа тромбоцитов, факторов свер­тывания крови (развитие ДВС-синдрома)
Носовые кровотечения, кровотечения из десен	ДВС-синдром Тромбоците пения
Панцитопения	Гранулемы, очаги некроза в костном мозге Угнетающее действие эндотоксина на костный мозг
Парадоксальная ишу­рия, диарея	Ваготропное действие токсина

общей интоксикации: головная боль становится постоянной, появляет­ся бессонница, сильная слабость заставляет больного оставаться посто­янно в постели, исчезает аппетит, стул задержан. Больной теряет инте­рес к окружающему, неохотно отвечает на вопросы; отчетливо видны заторможенность, загруженность больного при попытке установить с ним словесный контакт. При тяжелом течении появляются спутан­ность сознания («затуманенность»), нечеткая ориентация в окружаю­щем, бред, может возникнуть психоз. В этом случае больной беспоко­ен, полностью дезориентирован в окружающем, иногда у него появля­ются галлюцинации и агрессивность.

Характерен внешний вид больного: он малоподвижен в постели, ли­цо бледное, амимичное, взгляд «томный», отрешенный, словно для больного ничто окружающее не существует. Кожа туловища бледная, сухая на ощупь.

Язык утолщен, с отпечатками зубов, со 2-й недели он покрывается черным налетом (фулигинозный язык). Со 2-й недели появляется также характерная розеолезная сыпь. Живот умеренно вздут, при пальпации безболезненный. При перкуссии определяют укорочение звука в илео-цекальной области — симптом Падалки. Пульс обычно ритмичный, с первых дней заболевания отмечается относительная брадикардия. Дик-ротию пульса (дополнительный более слабый пульсовой удар после ос­новного) можно определить нечасто. Тоны сердца приглушены, иногда на верхушке можно выслушать систолический шум. АД снижено.

В клиническом течении брюшного тифа можно выделить последова­тельные стадии:

1-я стадия — stadium incrementi (нарастание клинических симпто­мов). Она соответствует примерно 1-й неделе болезни. В это время на фоне постепенного повышения температуры — «разогревания» орга­низма — вырисовываются и ведущие жалобы больного — головная боль и бессонница, составляя таким образом триаду наиболее постоян­

ных симптомов. Уже в этот период отчетливо проявлены бледность ко­жи, вздутие живота, брадикардия, снижение АД, симптом Падалки, уже можно обнаружить при пальпации увеличение печени, реже — се­лезенки. Стул задержан.

II стадия — stadium fastigii (разгар болезни) по времени соответству- ет 2—4-й неделе болезни. На 2-й неделе болезни температура достигает своего максимума и обычно держится на высоких постоянных показате- лях в течение всей стадии. Вторая неделя характеризуется появлением дополнительных симптомов — уже отчетливо пальпируют печень и се- лезенку, появляется сыпь, становится фулигинозным язык, интоксика- ционный синдром может проявляться уже в виде status typhosus.

На 3—4-й неделе возможны осложнения в виде перфорации, крово­течения. На фоне этих осложнений обычно возникает тахикардия — иногда первый их клинический предвестник.

Кожа к этому времени становится сухой, стопы и ладони приобрета­ют желтоватый цвет (симптом Филипповича).

При тяжелом течении в этой стадии возможны коллапс, бред, психоз, а также метастатические пневмония, менингит, отит, нефрит (т.е. специ­фические брюшнотифозные поражения различных органов с четкой ор­ганной симптоматикой). Запор иногда сменяется профузным поносом.

III стадия — stadium decrementi (постепенное обратное развитие бо- лезни) по срокам соответствует примерно 5-й неделе болезни. Первым клиническим признаком начинающегося выздоровления является по- степенное снижение температуры тела. Это совпадает с уменьшением интоксикации — ослабевает, а затем и полностью исчезает головная боль, улучшается сон, появляется аппетит, больной начинает проявлять интерес к окружающему.

Далеко не всегда все вышеописанные стадии отчетливо прослежива­ются. Раннее применение антибиотиков в большинстве случаев значи­тельно сокращает длительность течения брюшного тифа, иногда бук­вально «обрывает» его. Но отсутствие настороженности, а иногда и просто знаний о брюшном тифе способствует все же тому, что и в на­стоящее время начало (то есть 1-я неделя) болезни часто просматрива­ется участковыми врачами, хотя клинические проявления болезни бы­вают достаточно типичными.

Больной брюшным тифом может обратиться к врачу в самые разли­чные сроки болезни. А поэтому, чтобы поставить диагноз при таком циклическом заболевании, каким является брюшной тиф, необходимо знать динамику симптомов во времени, их не только диагностичес­кое, но и прогностическое значение.

Лихорадка — постоянный симптом брюшного тифа. Наиболее типи­чной для брюшного тифа является температурная кривая Вундерлиха: для нее характерны постепенное (в течение 4—6 дней) нарастание тем­пературы тела, затем в течение 1—3 нед температура постоянно дер-

жится высокой с перепадами между утренней и вечерней менее 1 °С, а затем происходит постепенное (в течение недели) ее снижение до нор­мы (рис. 16). Такая температурная кривая характерна для среднетяже-лого течения болезни. Под влиянием своевременно (не позднее 6—7-го дня) начатой антибактериальной терапии сроки лихорадки могут зна­чительно укорачиваться.

Нередко встречается Боткинская (волнообразная) температурная кривая, которая отражает неравномерность поступления возбудителя из очага. При этом в пределах первой волны температура тела может при­нимать характер continua, затем снижаться на 1,5—2 °С на 1—3 дня, не достигая нормы, а затем снова повышается, формируя очередную волну. При этом на фоне второй волны лихорадки она может оставаться посто­янной или приобретает ремиттирующий характер (рис. 17).

В настоящее время на фоне широко применяющихся антибиотиков Боткинская температурная кривая практически не встречается. Но если она все же вырисовывается у какого-либо больного, следует еще раз тща­тельно проанализировать всю лечебную тактику: своевременность прие­ма антибиотика, правильный его выбор, достаточность дозы и т.д. Неэф­фективность антибактериальной терапии позволит «вырисоваться» Бот­кинской температурной кривой за счет более длительной лихорадки.

Иногда при массивной заражающей дозе возбудителя период нарас­тания лихорадки может сократиться до 2—3 дней. В том случае, если реактивность организма хорошая либо имеется определенный уровень исходного иммунитета (например, при рецидиве), в начальный период температура может принимать амфиболический (amfibola) характер. Такая же температура нередко наблюдается и в stadium decrements при обратном развитии клинических симптомов (см. рис. 16).

В начальный период заболевания температурная кривая характери­зуется постепенным уменьшением ее перепадов (утренней и вечер­ней) с неуклонным ростом, в период выздоровления — увеличением перепадов и снижением до нормы. Таким образом, падение температу­ры при брюшном тифе (особенно нелеченом) идет чаще не ступенеоб­разно, а по амфиболическому типу.

При хорошей реактивности организма в stadium fastigii лихорадка может приобретать ремиттирующий характер. Обычно это бывает при достаточной реактивности, тогда и быстрее наступает выздоровление.

И вообще следует помнить, что чем меньше перепады между утрен­ней и вечерней температурой, тем тяжелее течение.

Пульс обычно отстает от температуры (относительная брадикардия). Но в том случае, когда начинается кровотечение, возникает компенса­торная тахикардия, что на температурном листе отражается в виде «чертова креста» (см. перекрест температуры и пульса на рис. 18). Обычно это бывает на 3-й неделе болезни.

В период реконвалесценции возможно появление тахикардии и

аритмии за счет развития позднего миокардита. Эти явления бывают редко, но помнить о них следует.

Длительный субфебрилитет в период реконвалесценции — часто предвестник обострения заболевания.

Сыпь при брюшном тифе появляется не ранее 7—8-го дня болезни, что доказывает участие в ее возникновении иммунных механизмов. Обычно сыпь скудная, и чтобы обнаружить розеолезные элементы, не­обходим очень внимательный осмотр, особенно трудно ее заметить на загорелой коже. Сыпь локализуется главным образом на коже живота

День болезни		15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28
П	Т°
140
	41														-J	п ■
120	40					-*								г—1	*~
		ж		А	-/=							-/		V
100	39		—з	f~		—	Г			д
										t	t
90	38							—;	■—			ц
														/
80	37			/		'—										г°
										—V	—
70	36
										Кишечное кровотечение
60	35

Рис. 18

Брюшной тиф. «Чертов крест»

(эпигастральная область), боковых и передних отделах грудной клетки, реже — на спине. На лице сыпи нет. Высыпаний обычно немного, их легко можно сосчитать. Представляют они собой розовато-красные или бледно-розовые пятна с четкими границами, слегка выступающие над поверхностью кожи (roseola elevata), исчезающие при надавлива­нии, но тут же появляющиеся снова. Розеолы сохраняются 3—4 дня, затем исчезают, не оставляя после себя следа. В течение всего лихора­дочного периода розеолы «подсыпают», то есть появляются новые эле­менты. Располагаются розеолы на бледной коже. Сыпь с геморрагичес­ким компонентом — признак тяжелого течения тифа. Розеолы могут отсутствовать у маленьких детей, стариков, у лиц с ослабленной им­мунной системой, а также при раннем назначении антибиотиков.

Периферические лимфатические узлы при брюшном тифе не увели­чены. Но иногда описывают увеличение миндалин и даже поверхност­ные язвочки на передней поверхности нёбных дужек (ангина Дюге) как проявление поражения лимфоидной ткани полости рта (2—3-я не­деля болезни).

Головная боль — постоянный признак при брюшном тифе, наиболее

выраженный в первые дни болезни. Она упорная, разлитая, в боль­шинстве случаев не сопровождается менингеальными знаками. Однако в разгар болезни может выявляться ригидность затылочных мышц в результате как менингизма, так и истинного брюшнотифозного менин­гита (при этом спинномозговая жидкость приобретает гнойный харак­тер). Выраженное токсическое действие на ЦНС помимо головной бо­ли может быть причиной развития истинного энцефалита, что прояв­ляется амимией, оглушенностью, спутанностью сознания, бредом. Воз­можно, за счет того, что на фоне status typhosus больные меньше фик­сируют свое внимание на головной боли, создается впечатление, что в разгар болезни (2—4-я неделя) интенсивность головной боли становит­ся меньше. Обычно в этот период (2—4-я неделя) возникает и психоз, но иногда он появляется уже в первые дни болезни (инициальный пси­хоз), что может послужить причиной ошибочного направления больно­го в психиатрическую больницу. Иногда наблюдают расстройство чув­ствительности. Есть сообщения о развитии преходящих моно- или ге-миплегий в разгар болезни за счет очаговых кровоизлияний и эмболии на высоте токсикоза. На фоне тифозного статуса иногда резко снижа­ется слух. Все эти явления проходят в период реконвалесценции.

Ваготропное влияние эндотоксина — брадикардия, нарушение функции кишечника — особенно отчетливо проявляется в разгар бо­лезни. При тяжелом течении может наблюдаться непроизвольное мо­чеиспускание или, наоборот, рефлекторная задержка мочи. Поэтому наблюдение за диурезом в разгар болезни обязательно, тем более, что больной мочится в это время редко, количество мочи уменьшается, так как жидкость задерживается в организме (несоответствие количеств введенной жидкости и выделенной мочи). В таком случае парадоксаль­ную ишурию можно своевременно не диагностировать. В период ре­конвалесценции при снижении температуры на 1—2 °С значительно увеличивается количество мочи (мочевой криз), при этом в течение не­скольких дней больной выделяет ее значительно больше, чем получает жидкости.

Стул в первые дни болезни задержан. На высоте заболевания мо­жет появляться понос, при этом стул принимает вид «горохового супа». Дополнительных лечебных мер такой симптом не требует за исключе­нием коррекции водно-электролитного баланса. Обычно диарея быва­ет кратковременной, но раннее ее появление (с начала 2-й недели) и тем более появление крови в кале — свидетельство-тяжелого брюшно­тифозного энтерита и даже энтероколита.

Несмотря на то что желчный пузырь закономерно вовлекается в па­тологический процесс (там идет активное размножение возбудителей), клинических признаков холецистита практически никогда не бывает. Увеличение печени обычно не сопровождается желтухой, ее появле­ние -— грозный прогностический признак.

Начиная со 2-й недели, в патологический процесс могут вовлекаться не только ЦНС, но и другие системы и органы, при этом клиника пора­жения этих органов может быть настолько яркой, что такие варианты клинического течения получили свое название — «нефротиф», «пнев-мотиф» и т.д. Безусловно, в каждом конкретном случае следует убе­диться, проявление ли это брюшного тифа или следствие присоедине­ния вторичной инфекции.

Особенности течения брюшного тифа в зависимости от тя­жести.

Легкое течение брюшного тифа характеризуется слабо выраженны­ми явлениями общей интоксикации, непродолжительной умеренной лихорадкой, отсутствием тифозного статуса.

При среднетяжелом течении имеют место все типичные симптомы болезни — высокая лихорадка, интоксикация с адинамией, затормо­женностью, нарушением сна. Но отсутствуют тяжелые гемодинамиче-ские расстройства, коллапс, бред, психоз. Длительность лихорадочного периода 2 нед и более.

Тяжелое течение отличается ранней и выраженной интоксикацией с длительным тифозным статусом, бредом, психозом, циркуляторными нарушениями, коллапсом, нарушением мочеиспускания, диареей, вы­сокой постоянной температурой.

Особенно тяжело протекает брюшной тиф, если возникают гипер-пирексия, геморрагический синдром, ИТШ.

Атипичные формы брюшного тифа имеют такие варианты течения:

• абортивный тиф, который вначале протекает в соответствии со всеми характерными для брюшного тифа закономерностями, а затем внезапно наступает перелом в ходе болезни, и больной быстро выздо­равливает. Чаще это бывает при раннем назначении антибактериаль­ной терапии и у вакцинированных;

• тиф легчайшего течения, носивший в прошлом название «амбу­латорный». Для него характерны субфебрильная кратковременная (не­сколько дней) температура, незначительная интоксикация, при кото­рой больные к врачу не обращаются. Эти случаи обычно своевременно не распознают, диагноз устанавливают либо ретроспективно (сероло­гические исследования), либо на основании случайно произведенных бактериологических исследований, а также при появлении таких осло­жнений, как кишечное кровотечение или перфорация кишечника.

У детей раннего возраста брюшной тиф начинается бурно, с быст­рого подъема температуры тела, гиперпирексия может сопровождать­ся судорогами, потерей сознания, рвотой. Отказ ребенка от пищи в со­четании с высокой температурой, рвотой, диареей быстро приводит к эксикозу. Обычно появляется тахикардия, часто поражаются легкие. Типичные розеолезные высыпания отсутствуют. Кишечное кровотече­ние, перфорация не характерны, тем не менее летальность у этих де­тей выше, чем у детей других возрастных групп.

У детей старшего возраста клиника сходна с таковой у взрослых, но чаще (почти у половины детей) в начальный период бывает диарея, ино­гда — носовое кровотечение, сильнее выражена общая интоксикация (депрессия, бред, ступорозное состояние), реже регистрируется относи­тельная брадикардия. В легких часто выслушивают сухие и влажные хрипы, что может служить причиной диагностических ошибок.

У лиц старческого возраста брюшной тиф, как правило, начинается постепенно (очень медленное «разогревание»), характерно длительное течение, реже бывают сыпь и диарея, но нередко вместо брадикардии возникает тахикардия. Редко бывает перфорация (инволюция лимфо-идной ткани), но чаще формируется бактерионосительство.

У лиц, проживающих в странах с жарким климатом, брюшной тиф нередко протекает как микст-патология (чаще в сочетании с ВГА, ши-геллезом, амебиазом, глистной инвазией, малярией), что существенно утяжеляет его течение и искажает клиническую картину. Микст-пато­логия дает гораздо чаще (в 3—3,5 раза) рецидивы, осложнения, чаще формируется бактерионосительство.

Брюшной тиф может протекать с обострениями и рецидивами. О склонности этой инфекции к обострениям свидетельствует патогенез заболевания (периодически возникает очередной «выброс» возбудите­лей в кровь из очагов, где они накапливаются).

При обострениях после снижения температуры на несколько дней до субфебрильной и существенного улучшения самочувствия у больно­го снова поднимается температура до высоких показателей с последу­ющим появлением всех ведущих клинических симптомов. В настоящее время причиной обострений чаще всего является ранняя отмена анти­биотика или уменьшение его дозы.

Рецидивы могут наступить в любые сроки после нормализации тем­пературы, но чаще на 2—3-й неделе нормальной температуры, то есть вскоре после отмены антибиотика. Однако описаны и более поздние, спустя 1—2 мес после нормализации температуры, рецидивы.

Наиболее частыми причинами возникновения рецидивов являются генетические особенности, иммунная недостаточность, ошибки в ле­чебной тактике (неправильный выбор антибиотика, его дозы, ранняя отмена препарата), образование в процессе лечения L-форм.

Иногда вероятность возникновения рецидива можно предвидеть, ес­ли в период реконвалесценции обратить внимание на следующие при­знаки:

— длительный субфебрилитет после снижения температуры тела; иногда «подсыпания» на этом фоне;

• медленное сокращение размеров печени и селезенки;

• стойкий метеоризм;

• низкие титры антител в сыворотке крови;

• отсутствие эозинофилов.

Брюшнотифозное бактерионосительство. Особым вариантом брюшнотифозной инфекции является носительство. Связь выявленно­го брюшнотифозного носительства с перенесенным брюшным тифом удается установить далеко не всегда, так как брюшной тиф мог проте­кать очень легко и даже субклинически, он мог быть не распознан и зафиксирован в истории болезни под другим диагнозом и наконец, как любое другое инфекционное заболевание, мог «оборваться» на любой фазе патогенеза, даже в инкубационный период, не дав клинических проявлений.

К формированию носительства предрасполагают способность воз­будителя к внутриклеточному паразитированию и образованию L-форм, несостоятельность клеточного иммунитета, хронические забо­левания (особенно желчевыводящих путей и печени), нерациональная антибактериальная терапия, пол (в 3 раза чаще носительство формиру­ется у женщин), возраст (чаще у пожилых, чем у молодых), генетичес­кие факторы (например, группа крови А(П).

При установлении факта носительства давность его удается устано­вить лишь в том случае, если имеются достоверные сведения о предше­ствовавшем заболевании брюшным тифом. При наличии таких данных можно говорить об остром носительстве (до 3 мес) и хроническом (бо­лее 3 мес), которое чаще носит перемежающийся характер. Возбуди­тель может задерживаться в лимфатических узлах, костном мозге, пе­чени, селезенке, желчном пузыре, почках, а выделение его идет либо с мочой, либо с калом. Носительство может в течение всей жизни боль­ного ничем клинически не проявляться, но при определенных услови­ях, прежде всего оказывающих угнетающее воздействие на иммунную систему, возможно возникновение заболевания.

Осложнения могут развиться в любой период болезни. Уже на 1 — 2-й неделе болезни возможны коллапс, тяжелая интоксикация вплоть до ИТШ, а также психоз, у маленьких детей — выраженная дегидрата­ция, судороги.

Занос возбудителей в различные органы может привести к развитию местных очагов размножения возбудителей и некрозов с нарушением функции этих органов — пневмотиф, менинготиф, нефротиф и т.д., что чаще расценивается не как осложнения, а как особые формы брюшного тифа.

Может наступить тромбоз сосудов мозга с появлением очаговых симптомов. Поражение костного мозга сопровождается панцитопени-ей. Иногда развивается гемолитическая анемия.

В настоящее время сравнительно редко встречаются такие осложне­ния, как эндокардит, гнойный брюшнотифозный артрит, перифериче­ский неврит, поражение межпозвоночных хрящей, ценкеровский нек­роз — восковидное перерождение мышц, паротит, повреждение зри­тельного нерва.

Значительно чаще регистрируют различные осложнения на 3—4-й неделе болезни. К уже перечисленным ранее добавляются кровотече­ние, перфорация кишки, перитонит, аппендицит.

Кровотечение возникает чаще в период образования и очищения язв. Оно может быть незначительным и даже пройти незамеченным, а может сопровождаться массивной кровопотерей, тем более, что одно­временно могут кровоточить несколько язв, а образование сгустка на­рушено из-за наличия ДВС-синдрома, хотя и слабо выраженного. Хара­ктерно, что такое кровотечение может сопровождаться даже кратко­временным снижением температуры, что врач расценивает как начи­нающееся выздоровление. Однако почти одновременно возникает та­хикардия, а спустя сутки появляется мелена. В зависимости от локали­зации кровоточащих язв обнаруживают не только мелену, но иногда и алую кровь в кале. Кровотечения могут быть повторными, что сущест­венно ухудшает прогноз.

Небольшое носовое кровотечение, кровоточивость десен могут поя­вляться уже в начальный период болезни как проявление нарушения свертываемости крови.

Еще более грозным осложнением является перфорация кишечника, которая тоже наступает на 3—4-й неделе. Даже в том случае, когда перфоративное отверстие велико, боль редко бывает сильной, а «кин­жальная» боль практически не встречается. Не всегда перфорация со­четается с кровотечением. Перфоративные отверстия могут быть еди­ничными и множественными (3—4), локализуются они преимущест­венно в дистальных отделах подвздошной кишки. Размер дефекта мо­жет достигать 1 см. Заподозрить наличие перфорации позволяют такие симптомы:

• защитное напряжение мышц живота;

• отсутствие дыхательной экскурсии брюшной стенки;

— боль в животе (нерезкая, но более интенсивная по сравнению с той, которая наблюдалась в предыдущие дни);

• исчезновение печеночной тупости при перкуссии;

• тахикардия.

Следующее за перфорацией развитие перитонита сопровождается появлением положительного симптома Щеткина (не всегда отчетлив!), еще большим снижением АД, лейкоцитозом.

Перитонит может возникать и при наличии микроперфораций (до 1 мм в диаметре). В этих случаях боль вообще отсутствует, симптомы перитонита нарастают постепенно. S.typhi могут вызывать перитонит и без повреждения кишечной стенки, проникая в брюшную полость per diapedesem или в результате некроза мезентериальных лимфатических узлов. В связи с тем что желчный пузырь является местом размноже-

ния и накопления брюшнотифозных палочек, возможно возникнове­ние желчного перитонита. В этих случаях возбудители проникают в брюшную полость либо per diapedesem, либо (реже) в результате пер­форации желчного пузыря (особенно при наличии желчнокаменной болезни).

При брюшном тифе в процесс вовлекается червеобразный отрос­ток, особенно богатый солитарными фолликулами. Это может сопро­вождаться появлением столь резко выраженных клинических призна­ков острого аппендицита, что больной попадает на операционный стол. Не исключается возможность и перфорации червеобразного от­ростка, наступающей, как и при перфорации другой локализации, на 3—4-й неделе болезни.

Безусловно, распознать катастрофу в брюшной полости у больного брюшным тифом, особенно находящегося в status typhosus, бывает не­просто, многие симптомы острого живота могут быть смазаны. Поэто­му при малейшем подозрении на перфорацию, перитонит, аппендицит необходимо обеспечить тщательное наблюдение за больным, особое внимание уделив такому симптому, как напряжение мышц живота. Этот признак наблюдается практически всегда, недаром Гаукес окре­стил его «сверхпризнаком всех абдоминальных катастроф».

В любой период болезни возможно присоединение вторичной ин­фекции, особенно резистентной к применяемому антибиотику, обост­рение хронических заболеваний. Может развиться тромбофлебит вен нижних конечностей.

Длительное применение антибиотиков способствует развитию раз­личных вариантов лекарственной болезни, дисбактериоза.

В период реконвалесценции, как уже указывалось, могут возникать поздний психоз, миокардит, длительно сохраняется астенизация.

Исходы. В большинстве случаев заболевание заканчивается полным выздоровлением с формированием длительного стойкого иммунитета. Повторные заболевания редки, но возможны.

Основной причиной смерти являются осложнения: кровотечение, перитонит, у маленьких детей — легочные осложнения, эксикоз, пора­жение ЦНС. В доантибиотиковый период летальность при брюшном тифе достигала 20 %. В настоящее время она не превышает 0,1—1,2 %.

У 2—4 % перенесших брюшной тиф формируется брюшнотифозное бактерионосительство.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. При исследовании крови с 3—4-го дня болезни выявляют лейкопению, лимфоцитоз, анэозинофилию, тромбоцитопению. Но следует помнить, что в 1—2-й день болезни возможен даже небольшой лейкоцитоз или нормоцитоз. Для тяжелого и длительного течения характерна панцито-пения. В период реконвалесценции в крови появляются эозинофилы

(«заря выздоровления»). В разгар болезни может уменьшаться количе­ство тромбоцитов. СОЭ умеренно увеличена.

В моче выявляется незначительная альбуминурия, появляются еди­ничные эритроциты, лейкоциты. Число лейкоцитов значительно увели­чивается при развитии специфического брюшнотифозного пиелонеф­рита или суперинфицировании.

При микроскопии кала обнаруживают иногда эритроциты. Даже при отсутствии признаков кровотечения у 20—25 % больных реакция на скрытую кровь с 3-й недели становится положительной (чаще — слабоположительной).

Биохимические методы могут оказать помощь в уточнении харак­тера и степени электролитных и метаболических нарушений, выявить скрытый ДВС-синдром, определить степень функциональных наруше­ний при поражении почек.

Специфическая диагностика. Материалом для исследования слу­жат кровь, моча, кал, желчь, можно выделить S.typhi и из розеол. Необ­ходимо помнить о том, что диагностические возможности каждого ме­тода различны в разные периоды болезни.

Кровь для исследования (гемокультура — ГК) берут с первого дня лихорадки до последнего, так как возбудитель может обнаруживаться в крови в течение всего лихорадочного периода. Наиболее часто S.typhi можно выделить в 1-ю неделю болезни, в дальнейшем вероят­ность обнаружения возбудителя в крови уменьшается, поэтому для по­сева берут большее количество крови. Положительная ГК — наиболее надежное подтверждение диагноза. Имеются данные, свидетельствую­щие о возникновении бактериемии у хронических бактерионосителей, умирающих от тяжелых заболеваний, сопровождающихся иммуноде­фицитом. Но обсуждается вопрос, не является ли бактериемия в этом случае проявлением активации брюшнотифозной инфекции, то есть речь идет о патологии-микст.

Копрокультуру и уринокультуру (КУК) можно выделить уже на 1-й неделе болезни, но вероятность подтверждения диагноза в эти сроки этим методом еще невелика. Гораздо чаще результаты этих исследова­ний становятся положительными со 2-й недели болезни. Эти методы ис­пользуют как для подтверждения диагноза в разгар болезни, так и для контроля за эффективностью лечения (при выписке из стационара), а также с целью выявления бактерионосительства. В отличие от положи­тельной ГК выделение возбудителя из кала и мочи (положительная КУК) у лихорадящего больного не дает права безоговорочно ставить диагноз «брюшной тиф». Необходима тщательная оценка всех других методов исследования, в том числе серологических, чтобы исключить возмож­ность бактерионосительства у больного с другим заболеванием.

В кишечник брюшнотифозная палочка попадает из желчного пузы­ря, где имеются наиболее благоприятные условия для ее размножения и накопления. Именно желчное — наиболее частый вариант носитель­ства. Поэтому дуоденальное зондирование с последующим посевом желчи — обязательный компонент обследования брюшнотифозного реконвалесцента. Это исследование можно проводить только в период реконвалесценции, после стойкой нормализации температуры тела, от­мены антибиотиков. Даже если рано наступила нормализация темпера­туры, зондировать больного не следует ранее 5-й недели болезни (на 3—4-й неделе всегда имеется угроза перфорации и кровотечения).

Материалом для бактериологического исследования могут быть спинномозговая жидкость (при менинготифе), пунктат костного мозга, содержимое розеол, мокрота (при пневмотифе), материал из язвочек на нёбных дужках (при ангине Дюге).

Существуют различные среды, позволяющие выделять S.typhi, но наиболее часто посев крови производят на среду Раппопорта или 10—20 % желчный бульон. Соотношение объема взятой крови и среды 1:10. В 1-ю неделю для исследования достаточно взять 10 мл крови из вены, во 2-ю — 20, в 3-ю — 30. Материал как можно быстрее доставля­ют в лабораторию, помня о бактерицидных свойствах крови.

Испражнения также необходимо доставлять в лабораторию не позд­нее чем через 2 ч после забора их в стерильную посуду. Если это не­возможно, применяют консерванты (чаще глицериновую смесь), соот­ношение объема испражнений и консерванта 1:3.

Для выделения возбудителя из мочи и желчи в лабораторию для ис­следования направляют взятый в стерильную посуду материал. В лабо­ратории производят посевы на среды Плоскирева, Эндо, Мюллера и др.

Процесс выделения и идентификации возбудителя довольно длите­лен. Окончательный результат можно получить не позднее 10-го дня с момента забора материала.

Отсутствие возбудителей в кале, моче, желчи, крови не противоре­чит диагнозу «брюшной тиф». Сроки назначения антибиотиков и по­ступления больного в стационар, правильность забора материала и его доставки в лабораторию — все это сказывается на результатах бакте­риологических исследований. Что касается копрокультуры, то отрица­тельные результаты могут быть связаны и с неравномерным выделени­ем возбудителя из кишечника.

Для ускоренного выявления возбудителя в исследуемом материале можно использовать РФА в различных модификациях. Этот метод ис­пользуют иногда и для определения чувствительности возбудителей к антибиотикам (С.И.Дьяков, 1982).

Серологические методы могут применяться для подтверждения ди­агноза со 2-й недели болезни, исследование обязательно проводят в ди­намике с интервалами 7—10 дней.

К настоящему времени предложено большое количество серологи­ческих методик, позволяющих определять антитела к S.typhi, к отдель­ным ее антигенам, различные классы антител к отдельным антигенам и т.д.

Наиболее старой и традиционной является РА (реакция Видаля). Она становится положительной со 2-й недели болезни, диагностические тит­ры — 1:200, в дальнейшем происходит нарастание титров антител. Но реакция не является строго специфичной для брюшного тифа: за счет общности О-антигена для нескольких групп сальмонелл она может быть положительной при других сальмонеллезах. Возможны ложноположи-тельные реакции и при некоторых тяжелых септических и онкологичес­ких заболеваниях. Почти закономерно повышаются титры антител в ре­акции Видаля у привитых против брюшного тифа при развитии у них любых воспалительных заболеваний, что может привести к диагности­ческим ошибкам.

РНГА специфичнее, она становится положительной в более ранние (6—7-й день) сроки. Реакцию можно ставить с эритроцитарными моно-рецепторными диагностикумами (О, Vi).

Все шире используют РФА, который в 100 раз чувствительнее реак­ции Видаля. Он позволяет определить антитела различных классов (А, G, М) и таким образом прогнозировать вероятность исходов, в том чис­ле и формирование бактерионосительства.

Vi-антитела появляются поздно, с конца 2—3-й недели, в невысоких титрах. Определение титров Vi-агглютининов используют для диагно­стики бактерионосительства. Диагностический титр 1:100 и выше.

На высоту титров в серологических реакциях помимо сроков иссле­дования оказывает влияние лечение: рано начатое снижает активность иммунного ответа. Поэтому отрицательные серологические реакции при положительных ГК и КУК возможны.

Все серологические методы, независимо от исходного уровня анти­тел, можно оценивать лишь при проведении соответствующих иссле­дований в динамике. Четырехкратное нарастание титров антител — надежный критерий достоверности диагноза. Интервал между иссле­дованиями — 10—12 дней.

Дополнительные методы диагностики. При необходимости боль­ным производят рентгенографию легких (очаговые изменения при брюшнотифозной пневмонии), обзорную рентгенографию брюшной полости (при перфорации). ЭКГ позволяет контролировать деятель­ность сердца, выявлять миокардит.

При соответствующих показаниях делают спинномозговую пунк­цию (при менинготифе результаты исследования спинномозговой жид­кости соответствуют критериям гнойного менингита).

УЗИ позволяет четче определить размеры печени и селезенки, что бывает затруднено при выраженном метеоризме.

Критерии диагноза. При установлении диагноза эпидемиологичес­кий анамнез помогает не всегда, особенно если это спорадический слу­чай с длительным инкубационным периодом. Тем большее значение приобретает детальный опрос больного, изучение динамики и очеред­ности возникновения клинических симптомов. Необходимо ориенти­роваться на следующие признаки:

• постепенное начало заболевания;

• длительную лихорадку, преимущественно постоянного типа;

• наличие триады ведущих клинических симптомов в начальный период — лихорадки, бессонницы, головной боли; следует помнить слова Г.Ф.Вогралика: «Плохой сон, вскоре переходящий в бессонницу, является постоянным ранним спутником брюшнотифозных заболева­ний. Нужно сказать, что ни при одной болезни бессонница не развива­ется так рано и не держится так упорно, как при брюшном тифе»;

• адинамию, загруженность, в дальнейшем — развитие status typhosus;

• бледность кожи;

• брадикардию, иногда — дикротию пульса;

• появление скудной мономорфной розеолезной сыпи не ранее 2-й недели болезни с характерной ее локализацией (кожа живота, груди);

• характерные изменения языка (на 1-й неделе видны отпечатки зубов и белый налет, со 2-й — типичный «фулигинозный» язык);

• увеличение печени и селезенки (отчетливое с конца 1-й недели);

• метеоризм, задержку стула;

• положительный симптом Падалки;

• возможность развития метастатических специфических процес­сов в различных органах (пневмония, нефрит и др.) не ранее 2-й неде­ли;

• возможность возникновения кишечного кровотечения, перфора­ции (не ранее 3-й недели);

• лейкопению, анэозинофилию, тромбоцитопению, в дальней­шем — анемию, анэозинофилию.

Когда речь идет об оценке выявленных у брюшнотифозного больно­го клинических симптомов, следует вспомнить слова Вундерлиха: «Да­же при такой типичной болезни, как брюшной тиф, нельзя установить ни одного правила, которое не допускало бы исключения, но если в данном случае и встретится какое-нибудь отклонение от существую­щего правила, зато все другие, или по крайней мере, большинство все-таки вполне будут соответствовать типическому течению».

Абсолютным доказательством брюшного тифа является выделение возбудителя из крови (ГК +), тогда как положительная КУК может сви­детельствовать не только о брюшном тифе, но и о носительстве. Одна­ко при наличии убедительной клинической картины положительная КУК подтверждает наличие брюшного тифа у больного. Чтобы исклю­чить возможность носительства брюшнотифозной палочки при неяс­ном диагнозе, следует ставить реакцию с Vi-антигеном.

Брюшной тиф путем проведения комплекса соответствующих ис­следований следует исключать в каждом случае, когда у лихорадящего 5 дней больного диагноз остается неясным.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика брюшного тифа может быть достаточно сложной, при ее проведении необходимо учитывать период болезни, очередность возникновения клинических симптомов, помня о том, что для брюшного тифа, как и для многих других инфекционных заболеваний, характерна строгая цикличность. Так как при брюшном тифе могут поражаться легкие (пневмотиф), нередко приходится проводить дифференциальную диаг­ностику с заболеваниями, сопровождающимися респираторным син­дромом. И хотя брюшной тиф никогда не начинается с катаральных явлений, ошибки при постановке диагноза достаточно часты.

Иногда на 1-й неделе болезни больным брюшным тифом ставят ди­агноз «грипп», при этом ориентируются лишь на такие симптомы, как лихорадка и головная боль.

Однако в отличие от брюшного тифа:

— грипп начинается остро, иногда внезапно:

• катаральный синдром (кашель, насморк) имеется с первых дней болезни;

• лицо гиперемировано, склеры инъецированы, носовое дыхание затруднено;

• головная боль локализуется преимущественно в лобной области;

• в первые дни чаще бывает тахикардия;

• печень и селезенка не увеличены;

• заболевание длится не более 4—6 дней.

Аденовирусное заболевание, как и брюшной тиф, может проте­кать с длительной лихорадкой, увеличением печени и селезенки, диспепсическим синдромом.

Но для аденовирусного заболевания характерны:

— острое начало;

• катаральные явления (насморк, першение или боль в горле) с пер­вых дней болезни;

• увеличение подчелюстных (иногда и шейных) лимфатических уз­лов;

— конъюнктивит (нередко односторонний), сопровождающийся жжением в глазах, слезотечением;

• отсутствие сыпи;

• нормоцитоз или даже умеренный лейкоцитоз. Инфекционный мононуклеоз сходен с брюшным тифом наличием

лихорадки (иногда длительной), гепатолиенального синдрома, ино­гда — сыпи.

Но для инфекционного мононуклеоза характерны:

— преимущественно острое начало;

— умеренно выраженный интоксикационный синдром (не бывает тифозного статуса);

— генерализованная лимфаденопатия;

• катаральные изменения в ротоглотке с первых дней (гиперемия, гиперплазия фолликулов, миндалин, иногда наличие ангины);

• разные, четко не определенные сроки появления сыпи, чаще ее появление бывает обусловлено приемом ампициллина; сыпь поли­морфная, нередко обильная, может сопровождаться кожным зудом;

— нередко появление субиктеричности склер и даже кожи;

— появление в крови атипичных мононуклеаров (более 10 %), Головная боль, длительная лихорадка, бледность кожи, увеличение

печени и селезенки, брадикардия, лейкопения могут наблюдаться и при орнитозе. Но:

— орнитоз начинается обычно остро;

— рано, уже в первые дни, появляются кашель, одышка, колющая боль в грудной клетке;

— пневмония носит интерстициальный, а не очаговый характер;

• отсутствуют признаки поражения пищеварительного тракта (за­пор, метеоризм);

• рано (уже в 1-ю неделю болезни) бывает значительно увеличена СОЭ.

Тяжелая пневмония (крупозная, центральная) может протекать длительно, с упорной лихорадкой, интоксикацией. Отличают пневмонию от брюшного тифа:

— раннее (на 1-й неделе, а иногда и с первых дней) появление кашля;

— рано появляющиеся признаки дыхательной недостаточности (одышка, иногда цианоз);

• тахикардия;

• отсутствие признаков поражения пищеварительного тракта;

• отсутствие гепатолиенального синдрома;

• гиперемия лица, отсутствие сыпи;

• нейтрофильный лейкоцитоз.

При милиарном туберкулезе, как и при брюшном тифе, могут на­блюдаться длительная постоянная температура, тифозный статус, ме­теоризм, лейкопения.

Однако для туберкулеза характерны:

• острое начало;

• рано возникающая одышка;

• потливость;

• тахикардия;

• в крови — эозинофилия (нередко значительная) с 1-й недели бо­лезни;

— туберкулезные очаги в легких, обнаруживаемые на рентгено­граммах;

— кашель с мокротой, нередко — кровь в мокроте.

Ку-лихорадка (пневмориккетсиоз) напоминает брюшной тиф нали­чием интоксикации, гепатолиенального синдрома, длительной лихорад­ки, а иногда и лейкопении.

Ку-лихорадку отличают:

• острое начало;

• гиперемия лица, инъекция сосудов склер;

• потливость;

• кашель, возникающий рано (не позднее 3—4-го дня);

• нередко — боль в грудной клетке при дыхании;

• отсутствие сыпи;

• отсутствие метеоризма;

— при рентгенологическом исследовании, кроме очаговых измене­ний в легких, нередко обнаруживают увеличенные лимфатические уз­лы средостения.

Болезнь легионеров может напоминать брюшной тиф длительным упорным течением, выраженной интоксикацией, высокой температу­рой тела, полисистемностью поражения (в том числе печени, селезен­ки, пищеварительного тракта). Однако:

— болезнь легионеров начинается обычно остро, внезапно;

• часто с первых дней наблюдаются тошнота, рвота, боль в животе, водянистый стул;

• рано (со 2-го дня) появляется сильный сухой, не приносящий об­легчения кашель;

• в крови —• лейкоцитоз (иногда гиперлейкоцитоз), значительно увеличена СОЭ.

С выраженной интоксикацией, лихорадкой (иногда длительной) без респираторного синдрома могут протекать многие инфекционные и неинфекционные заболевания. Наиболее часто в различные периоды болезни (с 1-го дня и на протяжении всего лихорадочного периода) приходится проводить дифференциальную диагностику с такими забо­леваниями, как сепсис, бруцеллез, иерсиниоз, малярия, сыпной тиф, сальмонеллез, лимфогранулематоз, злокачественные опухоли.

При сепсисе, как и при брюшном тифе, наблюдаются увеличение печени и селезенки, метастатическое поражение различных органов, бледность кожи, анемия. Особенности течения сепсиса в значительной мере определяются локализацией первичного септического очага, ха­рактером процесса (септицемия, септикопиемия), реактивностью орга­низма.

Однако наиболее постоянными признаками, отличающими сепсис от брюшного тифа, являются:

• лихорадка интермиттирующего или гектического характера;

• ознобы;

• потливость;

• тахикардия;

• лейкоцитоз, нейтрофилез;

• значительно увеличенная СОЭ.

Острый бруцеллез, как и тиф, может протекать с длительной вол­нообразной лихорадкой, увеличением печени и селезенки, лейкопени­ей.

Отличают бруцеллез от брюшного тифа:

• повторные ознобы, проливные поты;

• длительная интермиттирующая лихорадка (иногда она сохраняет­ся в течение нескольких месяцев);

• удовлетворительное самочувствие больных, не соответствующее высоте и длительности лихорадки;

• нередко наличие выраженного полиаденита;

• отсутствие брадикардии (пульс соответствует температуре);

• боль в суставах;

• сыпь не характерна, но если она и появляется, то высыпания по­лиморфные, возникают без определенной закономерности.

Кишечный иерсиниоз может напоминать брюшной тиф длительной лихорадкой, головной болью, наличием высыпаний, увеличением пече­ни и селезенки, возможными нарушениями функции кишечника.

Однако при иерсиниозе:

• начало обычно острое;

• часто наблюдаются тошнота и рвота;

• стул водянистый, иногда со слизью;

• нередко бывает фарингит с первых дней болезни;

• возникает гиперемия и припухлость ладоней и стоп (симптом «перчаток и носков»);

• возможно появление полиморфной сыпи;

• иногда бывает умеренная желтуха;

• при исследовании крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз и значительно увеличенную СОЭ.

При первичной малярии бывают лихорадка постоянного типа в пер­вые дни, интоксикация, выявляют увеличение печени и селезенки. Но уже в это время имеются существенные отличия от брюшного тифа:

• заболевание начинается остро, внезапно;

• даже относительно небольшие перепады температуры в первые дни сопровождаются потрясающим ознобом и потом, а уже через не­сколько дней вырисовывается типичный малярийный приступ;

• раньше, чем печень, и значительнее увеличивается селезенка;

• нередко бывают герпетические высыпания;

• с первых дней появляются иктеричность склер, тахикардия;

• отсутствуют боль в животе, симптом Падалки;

— в крови повышается уровень непрямого билирубина, быстро на­растает анемия;

— при исследовании мазка крови выявляют малярийных паразитов. Не следует забывать, что в эндемичных районах малярия нередко

сочетается с брюшным тифом.

Лихорадка, тяжелая интоксикация с бредом и галлюцинациями, ге­патолиенальный синдром, сыпь характерны как для брюшного, так и для сыпного тифа.

Но сыпной тиф отличают:

• острое начало;

• относительно кратковременное (не более 2—2,5 нед) течение;

• тахикардия;

• аритмия;

• поведение больного (активность, агрессивность);

• внешний вид (гиперемия лица, инъекция сосудов склер — «кро­личьи глаза», симптом Киари—Авцына);

• тремор языка, симптом Говорова—Годелье;

• одномоментное появление сыпи, без подсыпаний, на фоне крат­ковременного снижения температуры на 4—5-й день болезни;

• сыпь часто бывает петехиальной;

• отсутствие рецидивов и обострений;

• лейкоцитоз.

Сальмонеллез с тифоподобным течением бывает иногда очень тру­дно отличить от брюшного тифа без специальных исследований. Помогают иногда такие признаки:

• острое начало, обычно с рвоты, боли в животе, диареи (эти явле­ния обычно кратковременные, держатся 2—3 дня);

• рано (на 4—6-й день) появляется сыпь, она более обильная и яр­кая, чем при брюшном тифе;

• лейкоцитоз.

Но эти симптомы не всегда четко выражены.

Имеются и неинфекционные заболевания, клиника которых может напоминать брюшной тиф.

Так, для лимфогранулематоза характерны длительная волнооб­разная лихорадка, бледность кожи, увеличение печени и селезенки, лейкопения.

Но отличают лимфогранулематоз:

• отсутствие тифозного статуса;

• соответствие пульса температуре;

• потливость;

• кожный зуд (часто);

• нередко выявляющееся увеличение лимфатических узлов (пери­ферических, медиастинальных);

• отсутствие метеоризма;

• эозинофилия.

При злокачественных опухолях различной локализации на опреде­ленной стадии могут появляться длительная лихорадка, бледность, ане­мия. Наличие или отсутствие многих клинических симптомов (диарея или запоры, увеличение печени, селезенки, боль, кровотечения и др.) определяется локализацией опухоли. Тем не менее во всех случаях:

• интоксикация не доходит до степени «тифозного статуса», хотя в терминальной стадии больной может впадать в коматозное состояние;

• отсутствуют, как правило, головная боль, бессонница;

• пульс соответствует температуре;

• СОЭ обычно значительно увеличена.

Во всех случаях при проведении дифференциальной диагностики используют соответствующие специфические методы исследования.

Лечение. Все больные брюшным тифом независимо от тяжести те­чения подлежат обязательной госпитализации в инфекционные стаци­онары.

Всем больным обеспечивают постельный режим в течение всего ли­хорадочного периода и еще 5—10 дней после нормализации температу­ры. При расширении режима очень серьезно оценивают вероятность возникновения таких осложнений, как коллапс, кровотечение, перфо­рация. Больным регулярно обрабатывают полость рта, кожу, при запо­рах назначают очистительные (не сифонные!) клизмы. Диету №2 на­значают с 1-го дня пребывания в стационаре, расширение ее возможно после нормализации температуры, но не ранее чем с 5-й недели болез­ни (к этому времени наступает заживление язв). Пища должна содер­жать достаточное количество витаминов, солей калия. Не следует на­значать минеральные воды, настой шиповника, желчегонные травы.

Этиотропная терапия. Антибиотики назначают немедленно, как только устанавливают (или даже подозревают) диагноз брюшного ти­фа. Наиболее эффективен левомицетин, который назначают по 2—3 г в сутки (чаще по 0,75 г 4 раза в сутки). Детям левомицетин назначают по 50 мг/кг массы тела в сутки. Предпочтительнее использовать лево­мицетин перорально, однако при бессознательном состоянии больного допустимо внутримышечное введение левомицетина сукцината раство­римого (по 1 г 3 раза в сутки), переходя на пероральный прием, как только это становится возможным. В том случае, если больной не пере­носит левомицетин или в ходе лечения возникают какие-либо побоч­ные реакции (например, выраженная лейкопения), можно перейти на ампициллин (до 4—6 г в сутки), однако он менее эффективен. После лечения ампициллином чаще формируется брюшнотифозное бакте­рионосительство.

Имеются сведения о возможности применения при брюшном тифе бисептола-480, обычная доза — по 2 таблетки 2 раза в сутки.

Антибактериальную терапию продолжают весь лихорадочный пери­од и еще 10 дней нормальной температуры. Такой курс позволяет све­сти к минимуму вероятность рецидивов и обострений. Желательно в процессе лечения не уменьшать дозу препарата и после нормализации температуры.

К сожалению, наличие R-фактора (фактора устойчивости) у брюш­нотифозных бактерий не гарантирует от возникновения резистентно­сти ни к одному из применяющихся антибиотиков, в том числе и к ле-вомицетину. Эта резистентность может появиться и в ходе лечения, что потребует смены антибиотика.

При тяжелом течении брюшного тифа назначение препарата, дейст­вующего бактерицидно на брюшнотифозную палочку (левомицетин), может привести в первые дни даже к усилению токсикоза, вплоть до развития ИТШ. Поэтому при лечении левомицетином необходимо обеспечить одновременно и полноценную дезинтоксикационную тера­пию, а также не спешить с отменой препарата и заменой его другим по меньшей мере 3—5 дней.

Патогенетическая терапия. Учитывая наличие у больных токсичес­ких реакций, которые в первые дни могут даже усиливаться на фоне приема антибиотиков, существенное внимание следует уделять дезин-токсикационной терапии. Если необходимое количество жидкости (до 40 мл/кг массы тела в сутки) не удается обеспечить перорально, в том числе с пищей, можно назначить внутривенно солевые растворы («Ацесоль», «Трисоль» и др.), которые позволят компенсировать вод­но-электролитные нарушения, а также 5 % раствор глюкозы. При про­ведении дезинтоксикационной терапии необходимо следить за диуре­зом, учитывая способность жидкости задерживаться в организме и возможность возникновения у больных парадоксальной ишурии. Паде­ние АД на фоне интоксикации, коллапс, особенно если эти явления возникают на фоне антибактериальной терапии, оправдывают назна­чение коротким курсом (2—4 дня) преднизолона (парентерально до 60—90 мг/сут).

Длительное применение антибиотиков может служить причиной развития кандидоза, дисбактериоза, следствием которых в свою оче­редь является дефицит витаминов группы В. Поэтому в течение всего курса антибиотикотерапии больные должны получать нистатин или ле-ворин. Аскорбиновую кислоту (до 1,5 г в сутки) можно назначать с первого дня лечения (лучше ее добавлять в капельницу с глюкозой или давать перорально), а с витаминами группы В спешить не следует, так как они могут увеличивать вероятность возникновения аллергических реакций в разгар болезни. В период реконвалесценции при наличии явных клинических проявлений дисбактериоза (сухая кожа, неустой­

чивый стул) может оказаться целесообразным назначение витаминов группы В.

От введения в целях стимуляции иммунологической реактивности плазмы, цельной крови в настоящее время практически отказались, учитывая высокий риск заражения ВИЧ-инфекцией, ВГВ, ВГС, BrD, цитомегаловирусной инфекцией и др. Переливание крови и тромбо-цитной массы показано при возникновении кровотечения, при подго­товке и в ходе операции по поводу перфорации и перитонита. При воз­никновении кишечных кровотечений больному обеспечиваются пол­ный покой, голод, холод на живот. Постоянное наблюдение осуществ­ляет хирург. Если кровотечение продолжается, может возникнуть не­обходимость в оперативном вмешательстве (ушивание язв).

В целях стимуляции неспецифической и иммунологической реак­тивности (угнетение ее обусловлено действием возбудителей, а также антибиотиками) можно назначить метилурацил, пентоксил.

При обострениях и рецидивах лечебная тактика такая же. Но целе­сообразно при этом использовать другой антибиотик.

Санация бактерионосителей — сложный, до конца не решенный во­прос. Предлагают лечить их ампициллином длительным курсом (иногда до 4—б нед) и даже удалять желчный пузырь. Но ни в одном случае нет стопроцентной гарантии успеха.

Порядок выписки из стационара. Реконвалесцентов выписывают на 21-й день нормальной температуры. Перед выпиской обязательно про­водят контрольные исследования: через 2 дня после отмены антибио­тика назначают 3 дня подряд посевы кала и мочи (КУК) и однократ­но — посев желчи (биликультура). При отрицательных результатах больного выписывают. Если в одном из посевов снова обнаруживают­ся S.typhi, проводят повторный курс лечения антибиотиком, к которо­му возбудитель чувствителен (10—14 дней), с дальнейшим обследова­нием перед выпиской, как указано выше.

Реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в течение 2 лет, но работники предприятий общественного питания, пищевой про­мышленности, водопровода, детских дошкольных учреждений (декре­тированная группа) состоят на учете пожизненно. Порядок обследова­ния различных категорий реконвалесцентов, допуска их на работу рег­ламентируется специальными подробными инструкциями Министер­ства здравоохранения.

Профилактика. Важнейшим условием общей профилактики брюш­ного тифа является соблюдение личной гигиены (прежде всего чисто­ты рук), защиты от инфицирования продуктов питания, воды, предме­тов обихода; соблюдение условий приготовления и хранения пищи, выявление бактерионосителей путем регулярных обследований всех, кто относится к декретированным группам.

После госпитализации больного в очаге проводят заключительную

дезинфекцию. За контактными наблюдает участковый врач в течение 3 нед, всем однократно делают посев кала и мочи. Профилактическая медикаментозная санация контактных не показана.

Бактерионосители к работе на предприятиях общественного пита­ния и в детских учреждениях не допускаются.

Специфическая профилактика. Вакцинацию проводят по показани­ям (чаще это вспышка брюшного тифа на отдельной территории, по­ездка в местности, неблагоприятные по брюшному тифу). Брюшноти­фозную вакцину в дозе 0,5 мл вводят подкожно однократно. Но поствакцинальный иммунитет в отличие от постинфекционного не­стойкий, уже через 12—18 мес можно заболеть повторно. На террито­рии, где регистрируется повышенная заболеваемость брюшным ти­фом, ревакцинацию проводят каждые 3 года.

Паратифы А и В

В 1896 г. клинику паратифозных заболеваний описали C.Achard и R.Bensaude под названием «легкие формы брюшного тифа». Они же предложили термин «паратиф». В 1898 г. N.Gwyn, а в 1900 г. H.Schott-mueller выделили возбудителей, которые отличались по некоторым свойствам от уже известной с 1880 г. палочки Эберта.

В 1902 г. A.Brion и Н.Kaiser доказали наличие двух родственных воз­будителей паратифов, один из которых получил название «паратиф А», другой — «паратиф В».

В настоящее время эти заболевания встречаются повсеместно, соот­ношение между брюшным тифом и паратифами различно в различных регионах, но удельный вес паратифа А среди тифо-паратифозных за­болеваний наименьший практически всюду.

Возбудитель паратифа А — единственный представитель сальмо­нелл группы А, возбудитель паратифа В — представитель сальмонелл многочисленной группы В.

По своим свойствам возбудители паратифов и брюшного тифа очень сходны, существуют лишь некоторые различия в биохимической активности. Они обладают теми же токсинами и ферментами, что и S.typhi, способны к внутриклеточному паразитированию. Как и S.typhi, возбудители паратифов имеют О- и Н-антигены, но они лишены Vi-ан-тигена.

Пути распространения и факторы передачи паратифов аналогичны таковым при брюшном тифе.

«Паратиф является в сущности более или менее полным воспроиз­ведением классических картин брюшного тифа анатомически и гисто­логически» — это мнение И.В.Давыдовского (1956) полностью соответ­ствует и современным представлениям о паратифах. В большинстве случаев на основании клинических проявлений провести дифференци­альную диагностику между тифом и паратифом не представляется воз­можным. Тем не менее, определенная совокупность симптомов иногда может помочь в диагностике.

Паратиф А вызывает Salmonella paratyphi А. Как и брюшной тиф, паратиф А — антропоноз, источник инфекции — больные люди или бактерионосители.

Особенности паратифа А состоят в том, что:

— он значительно чаще, чем брюшной тиф (более чем в 50 % случа­ев), начинается остро;

— температура чаще ремиттирующая, иногда — гектическая;

• нередко уже в первые дни у больных выявляют признаки пора­жения дыхательных путей (кашель, боль в горле, осиплость голоса), часто в сочетании с диспепсическими явлениями;

• кожа обычно гиперемирована, склеры инъецированы; гипереми­рована слизистая оболочка ротоглотки, нередко имеются признаки фа­рингита;

• сыпь появляется раньше (у большинства больных уже на 5—7-й день болезни); она чаще розеолезно-папулезная, иногда кореподобная, нередко обильная, располагается не только на туловище, но и на сгиба-тельных поверхностях верхних конечностей;

• запоры и расстройства стула в начальный период болезни встре­чаются с одинаковой частотой;

• нередко бывают ознобы, потливость;

• тифозный статус возникает редко;

• чаще выявляют нормоцитоз или даже небольшой лейкоцитоз.

Паратиф А чаще, чем брюшной тиф, дает рецидивы, но реже осло­жнения в виде перфораций и кровотечений. Протекает легче, чем брюшной тиф, по тяжести течения занимая как бы промежуточное положение между брюшным тифом и паратифом В. Длительность те­чения заболевания может быть такая же, как при брюшном тифе.

Возбудитель паратифа В — Salmonella paratyphi В. Особенности паратифа В состоят в том, что:

• это — зооантропоноз: паратифом В, кроме человека, болеют мо­лодняк крупного рогатого скота, птицы;

• короче, чем при брюшном тифе и паратифе А, инкубационный период (5—8 дней);

• заболевание в большинстве случаев начинается остро, внезап­но с гастроинтестинального синдрома — тошноты, рвоты, расстрой­ства стула;

• нередки в начальный период ознобы, потливость;

• температура держится обычно 1—5 дней и бывает по своему ха­рактеру субфебрильной или ремиттирующей;

• в связи с кратковременностью течения сыпь может отсутство­вать; но иногда она появляется на 4—5-й день, может быть обильной, полиморфной, иногда бывает даже на лице;

• при исследовании крови чаще обнаруживают лейкоцитоз, увели­ченную СОЭ.

С учетом особенностей течения большинство случаев паратифа В проходят под диагнозами «пищевая токсикоинфекция», «острый гаст­роэнтерит». Но паратиф В может протекать и очень тяжело, с менин­гитом, септикопиемией.

В последние годы соотношение между брюшным тифом, паратифа-ми А и В еще больше изменилось за счет относительного роста послед-

него. Возможно, при этом имеет значение тот факт, что паратиф В про­текает преимущественно в легкой форме и непродолжительно (иногда лишь 1—3 дня); такие случаи практически не диагностируют, а инфек­ция продолжает распространяться. Паратиф В чаще возникает и тяже­лее протекает у лиц, имеющих В(III) группу крови, реже и легче — у лиц, имеющих А(П) группу крови.

Возможно сочетание брюшного тифа с паратифом А или В. Обычно это сопровождается большим полиморфизмом клинических проявле­ний, большей частотой рецидивов и обострений.

Лечение, правила выписки реконвалесцентов из стационара, про­филактика при паратифозных заболеваниях аналогичны таковым при брюшном тифе.

_{Сальмонеллез}

Сальмонеллез — острое зоонозное инфекционное заболе­вание с фекально-оральным механизмом передачи, вызыва­емое бактериями рода Salmonella, характеризующееся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и протекающее чаще в виде гастроинтестиналь-ных форм различной степени тяжести, реже — в виде ге­нерализованных форм (лат. — salmonellosis; англ. —-salmonellosis).

Краткие исторические сведения. Род Salmonella получил свое назва­ние в честь американского ветеринарного врача D.Salmon, описавшего в 1885 г. первого представителя этого рода микроорганизмов — Bact. hogcholera (современное название — S.cholerae suis). Но вначале этот возбудитель не связывали с заболеваниями человека, он был объявлен, как выяснилось позже, ошибочно возбудителем «свиной чумы». В 1888 г. A.Gaertner выделил из селезенки погибшего человека сходный микроорганизм, который был назван Bact.enteritidis. В последующие годы поток информации о возбудителях, вызывающих сходные заболе­вания, но различающихся по ряду биохимических признаков, нарас­тал. Уже к 1914 г. насчитывалось 12 представителей этого рода, к 1934 г. — 44, в настоящее время — более 2200.

Еще в 1934 г. Международная номенклатурная комиссия для всех этих возбудителей приняла родовое название — «Salmonella».

Классификация сальмонелл еще не упорядочена, хотя наиболее при­знанной считается классификация Кауффманна — Уайта (1966). Назва­ния вновь открытым возбудителям дают совершенно произвольно (по имени исследователя, по названию местности, где они выделены, по ви­ду животного, у которого возбудитель обнаружили впервые, и т.д.).

Заболевания, вызываемые S.typhi, S.paratyphi А и S.paratyphi В, реги­стрируют отдельно от вызываемых другими сальмонеллами, отдельно они рассматриваются и в этой книге (см. соответствующие разделы).

Актуальность. Сальмонеллез в настоящее время не только остается одной из важнейших гигиенических и эпидемиологических проблем, но и приобретает все большее значение в связи с экологическим и эко­номическим неблагополучием во многих регионах, интенсивной ми­грацией населения. Большинство сальмонелл патогенны не только для человека, но и для различных теплокровных животных, птиц, рыб, пре­смыкающихся и т.д.

Убиквитарность сальмонелл, высокая устойчивость их в окружаю-

щей среде, способность вызывать не только манифестные, но и стер­тые формы заболевания затрудняют выявление и обезвреживание оча­гов инфекции.

Регистрация сальмонеллеза обязательна далеко не во всех странах, поэтому информации об истинной инфицированное™ населения в различных регионах нет. Даже в развитых странах, где заболеваемость сальмонеллезом относительно невысока, а каждый случай заболевания подтверждается развернутым бактериологическим исследованием и сопровождается тщательным эпидемиологическим расследованием, ре­гистрируется лишь 5—15 % истинной заболеваемости.

Создание «пищевой индустрии» привело к росту числа групповых заражений, протекающих по типу пищевых токсикоинфекций. Среди возбудителей пищевых токсикоинфекций сальмонеллам принадлежит первое место.

В последние годы широкое распространение получили внутриболь-ничные (госпитальные) вспышки сальмонеллеза.

Возрастает резистентность сальмонелл к антибактериальным препа­ратам. Это связано с широким применением антибиотиков, в том чис­ле добавкой их в пищевые продукты с профилактической целью. Дис-бактериозы, которые возникают на фоне применения антибиотиков, способствуют более тяжелому течению сальмонеллеза.

Надежных средств специфической профилактики (вакцин) сальмо­неллеза нет, что связано с большим числом представителей рода саль­монелл и отсутствием перекрестного иммунитета между ними. Каж­дый год род сальмонелл пополняется новыми представителями.

До настоящего времени не изучены особенности патогенеза отдель­ных форм сальмонеллеза, характер взаимоотношений между возбуди­телем и макроорганизмом. Сложна идентификация сальмонелл, учиты­вая их многообразие.

Этиология. Сальмонеллы принадлежат к семейству Enterobacteria-сеае, роду Salmonella. Это грамотрицательные палочки с закругленны­ми концами, имеющие размеры 1—3 мкм • 0,5—0,8 мкм. Они имеют перитрихиально расположенные жгутики, обеспечивающие им подви­жность, но есть и неподвижные серотипы. Спор не образуют. Сальмо­неллы — факультативные внутриклеточные паразиты.

Сальмонеллы достаточно устойчивы в окружающей среде: до 120 дней могут сохраняться в питьевой воде, до 18 мес — в комнатной пы­ли, до 13 мес — в замороженном мясе. Плохо переносят прямые солне­чные лучи и кипячение, которое уничтожает их мгновенно. Но в кус­ках мяса весом около 400 г и толщиной около 20 см погибают при вар­ке лишь через 2,5 ч. Выдерживают в течение 30 мин нагревание до 70 °С. Слабое действие на сальмонелл оказывают соление и копчение мяса: при содержании в них NaCl до 20 % выживают при комнатной температуре до 2 мес. Но различные штаммы сальмонелл различаются по степени резистентности к различным факторам внешней среды. 0,3 % осветленный раствор хлорной извести и 3 % раствор хлорамина убивают их через 30 мин. Могут размножаться в достаточно большом диапазоне температуры (от + 7 "С до +45 °С) и рН (от 4,1 до 9). Опти­мум роста — температура +35 °С — +37 "С, рН 6,5—7,5. Растут на обычных питательных средах (Эндо, Плоскирева, висмут-сульфатном агаре и др.) в аэробных условиях.

Сальмонеллы обладают разнообразными ферментативными свойст­вами и высокой биохимической активностью. F.Kauffmann (1963) хара­ктеризует сальмонелл как «группы сероферментативных фаготипов».

Наиболее признанная в настоящее время классификация сальмо­нелл Кауффманна—Уайта достаточно сложна, в ней учитываются фер­ментативные свойства возбудителей, особенности их антигенной стру­ктуры и другие признаки.

Сальмонеллы имеют сложную антигенную структуру. По структуре О-антигена их делят на серогруппы, по Н-антигену — на серотипы. Кроме того, в пределах каждого серовара выделяют биовары (различа­ются по ферментации углеводов) и фаговары (по отношению к специ­фическому фагу).

Наибольшее значение для идентификации сальмонелл имеют 3 ос­новных антигена — О, Н, К.

О-антиген — поверхностный антиген оболочки. Это термоустойчи­вый липидополисахаридный комплекс. По особенностям структуры главного О-антигена все сальмонеллы разделены на 50 серологических групп, а в пределах некоторых групп выделяют еще и подгруппы. На­бор О-антигенов у каждого возбудителя индивидуален. Однако за счет общности отдельных антигенов, причем не только с сальмонеллами, но и с другими представителями семейства Enterobacteriaceae, возможны перекрестные реакции. Кроме того, О-антигенный состав нестабилен, возможны количественные и качественные изменения О-антигенов (О-вариации) у отдельных возбудителей, что может даже заканчивать­ся превращением одного серовара в другой. Известен феномен фазо­вой конверсии — изменение О-антигенов, вызываемое конвертирую­щим фагом. Для сальмонелл характерна высокая чувствительность к сальмонеллезному О-бактериофагу, который лизирует около 97% штаммов сальмонелл. Наиболее часто заболевания у человека вызыва­ют сальмонеллы А—Е групп. Антитела против О-антигена обеспечива­ют антитоксический иммунитет.

Н-антиген — жгутиковый, белковый, термолабильный. Имеет 2 фа­зы — специфическую и неспецифическую (современное название их — I фаза и II фаза). Каждая фаза имеет серологические варианты (I — 80, II — 9). Есть серотипы, имеющие обе фазы, есть такие, кото­рые имеют только одну, а неподвижные сальмонеллы вообще не имеют Н-антигена.

Сальмонеллы (не все) имеют также К-антигены (поверхностные, или капсульные), представленные различными вариантами (М, Vi и др.). К-антигены (белково-полисахаридный комплекс) повышают спо­собность сальмонелл проникать внутрь макрофагов. Антитела против К-антигенов препятствуют внутриклеточному размножению сальмо­нелл.

Патогенность сальмонелл обеспечивается множеством факторов, главными их которых являются:

• способность к внутриклеточному паразитированию;

• наличие средств адгезии, обеспечивающих прикрепление к клетке;

— К-антигены, способствующие проникновению сальмонелл в клет­ку и размножению в ней;

— R-плазмиды, обеспечивающие резистентность к антибиотикам;

• различные ферменты, облегчающие проникновение в клетку, по­вреждение ее (гиалуронидаза, нейраминидаза и др.);

• способность сальмонелл выходить за пределы кишечника в кро­вяное русло, вызывая различной интенсивности бактериемию, септи­цемию;

• способность размножаться в различных органах и тканях, вызы­вать полиорганные поражения;

• способность конкурировать с нормальной кишечной микрофло­рой и вызывать дисбактериоз;

• способность образовывать L-формы, формировать резистент­ность к антибиотикам;

• наличие токсических факторов — эндотоксина, а у некоторых штаммов и экзотоксина.

Существует мнение, что патогенность сальмонелл в значительной мере зависит от углеводного состава полисахаридов, входящих в со­став эндотоксина.

Следует особо остановиться на токсических субстанциях сальмонелл, которые выделяются при их разрушении. Основным токсическим фак­тором является термостабильный эндотоксин (липополисахарид клеточ­ной стенки). Всасываясь в кровь, он вызывает различные общетоксичес­кие реакции в результате воздействия на ЦНС, сосуды, вегетативную нервную систему и т.д. Эндотоксин вызывает пирогенный эффект, агре­гацию тромбоцитов, опосредованно через макрофаги способствует вы­делению медиаторов воспаления, оказывает непосредственное цитоток-сическое действие, стимулирует ГЗТ и т.д. Эндотоксическим свойством, закрепленным в генах, обладают все сальмонеллы, хотя патогенность и степень вирулентности их очень варьируют.

Синтез термолабильного энтеротоксина (его основная часть — бе­лок) кодируется плазмидами (клеточными структурами, не сцепленны­ми с хромосомой бактерий). Плазмиды могут оказывать влияние на размножение бактерий в организме, повышать резистентность к фак­торам иммунной защиты. Плазмиды, несущие ген токсигенности, мо­гут передаваться от клетки к клетке, то есть свойство энтеротоксиген-ности не является таким постоянным, как эндотоксигенность. Энтеро-токсин способен воздействовать на аденилатциклазную систему, вызы­вая нарушение функции кишечника, секреции и всасывания электро­литов и жидкости.

Соотношение различных факторов патогенности у сальмонелл, за­висящих прежде всего от хромосомных и плазмидных структур, в зна­чительной мере определяет особенности течения болезни.

Эпидемиология. Источником инфекции при сальмонеллезах явля­ются люди и различные теплокровные животные, птицы, пресмыкаю­щиеся, рыбы. Особую опасность представляют инфицированные лица, относящиеся к декретированным группам (прежде всего работники предприятий общественного питания).

Больной человек в острый период болезни выделяет до 10⁸ микроб­ных тел в 1 г фекалий. После исчезновения клинических симптомов выделение возбудителя с калом или мочой может продолжаться еще от 2 до 10 нед, а у 1 % реконвалесцентов возможно более длительное (го­ды) носительство. Особенно длительно выделяются возбудители после лечения антибиотиками, что объясняется, с одной стороны, высокой резистентностью сальмонелл к антибиотикам, с другой — развитием на фоне антибиотикотерапии дисбактериоза, при котором существен­но ослабевает антагонистическое действие нормальной микрофлоры на сальмонелл.

Источником инфекции могут быть сельскохозяйственные животные (свиньи, мелкий и крупный рогатый скот, овцы), у которых сальмонел­лез может протекать в форме носительства, гастроэнтерита, септико-пиемии. Молоко и мясо таких животных содержит большое количест­во сальмонелл.

Важную роль в распространении инфекции играют птицы (утки, ку­ры), при этом инфицированными могут оказаться как мясо, так и яйца.

Синантропные грызуны, дикие птицы (голуби, воробьи) могут также быть источником инфекции, загрязняя предметы окружающей среды. Источником инфекции могут быть и домашние животные ■— кошки, собаки.

Механизм передачи возбудителя — фекально-оральный, чаще саль­монеллы попадают в организм человека с инфицированной пищей. Но возможно инфицирование сальмонеллами предметов окружающей среды (дверные ручки, игрушки, посуда), и таким образом может реа-лизовываться бытовой путь передачи возбудителя.

Основным фактором передачи служат обсемененные сальмонелла­ми пищевые продукты, особенно часто мясные и (реже) молочные. За­ражение может наступить при употреблении в пищу сырых или плохо прожаренных куриных и утиных яиц, в которые сальмонеллы могут

проникать даже через скорлупу при неправильном их хранении, но ча­ще яйца инфицируются при прохождении через яйцеводы больных птиц. В яйце сальмонеллы находятся главным образом в желтке, так как в нем нет бактерицидно действующего лизоцима, который содер­жится в белке. Сальмонеллы могут длительно сохраняться в яичном по­рошке. Кстати, если инфицированные яйца поместить в инкубатор, то и вылупившиеся цыплята будут заражены. Человек может заразиться, поедая и другие инфицированные продукты — плохо прожаренную рыбу (карп, щука и др.), сырые моллюски, заражение которых проис­ходит при значительном загрязнении водоемов сточными водами, со­держащими сальмонеллы.

Длительное время сальмонеллы сохраняются и даже размножаются в салатах, винегрете.

Вода как фактор передачи имеет меньшее значение, это возможно лишь при очень значительном загрязнении ее сточными водами, содер­жащими сальмонеллы.

В переносе инфекции на пищевые продукты немаловажная роль принадлежит мухам.

Заболеваемость сальмонеллезом регистрируется в виде спорадичес­ких случаев и вспышек, протекающих обычно по типу пищевых токси­коинфекций. В случаях нарушения санитарных правил на предприяти­ях и объектах общественного питания возможны крупные вспышки.

Для сальмонеллеза характерна сезонность: выше заболеваемость ле­том и осенью, что связано с более благоприятными условиями для со­хранения сальмонелл и даже их накопления, наличием мух. В послед­ние годы, тем не менее, такая сезонная закономерность более или ме­нее отчетливо прослеживается лишь при спорадических случаях, эпи­демические же вспышки возникают в любое время года.

Сальмонеллезом болеют люди различного возраста, но при зараже­нии детей до 2 лет чаще развиваются манифестные формы с явления­ми энтерита, гастроэнтерита. При заражении детей старшего возраста и взрослых нередко возникают стертые формы заболевания и носи­тельство. Факторами, способствующими развитию болезни, являются прежде всего-хронические заболевания дигестивной системы, предше­ствовавшее лечение антибиотиками.

В последнее время сальмонеллез регистрируют в виде спорадичес­ких случаев и вспышек в лечебных учреждениях различного профиля (госпитальный сальмонеллез). Чаще всего источником таких вспышек сальмонеллеза (обычно среди детей до 2 лет) служат сотрудники отде­лений (больные или носители). Особенностью эпидемического процес­са в очаге госпитального сальмонеллеза является длительное и вялое течение из-за постепенного вовлечения все новых лиц, выделение пре­имущественно резистентных к антибиотикам штаммов сальмонелл, те­чение заболевания по типу патологии-микст.

При изучении распространенности сальмонеллеза на отдельных территориях прослеживается обычно зависимость между ростом забо­леваемости и носительства среди сельскохозяйственных животных и людей.

Классификация. Огромное число серотипов сальмонелл, особенно­сти их взаимоотношений с организмом человека, проявляющиеся в разнообразии клинических симптомов, затрудняют создание стройной классификации. И до настоящего времени единой общепринятой клас­сификации сальмонеллеза нет. В нашей стране с 1981 г. наибольшее распространение и применение получила классификация, разработан­ная под руководством В.И.Покровского (1981), в соответствии с кото­рой выделяют следующие клинические формы сальмонеллеза:

• гастроинтестинальная, локализованная (гастритический, гастро-энтеритический, гастроэнтероколитический, энтероколитический ва­рианты);

• генерализованная (тифоподобный и септикопиемический вари­анты) ;

• бактерионосительство — острое (до 3 мес), хроническое (свыше 3 мес), транзиторное;

— субклиническая (бессимптомная).

При септикопиемическом варианте формируются гнойные очаги в различных органах. Но так как сальмонеллез, даже его гастроинтести­нальная форма, практически всегда сопровождается кратковременной бактериемией, часто незначительной, то при этом возможно образова­ние гнойных метастатических очагов в различных органах (практичес­ки во всех). В зарубежных руководствах (в частности, «Principles and Practice of infectious Diseases», 1985) помимо гастроинтестинальной и генерализованной форм выделяют еще и очаговые формы сальмонелле-зов:

• менингит,

• плевропульмональные заболевания,

• абсцессы печени,

• абсцессы легких и др.

Особенностью таких форм является то, что при обнаружении саль­монелл в содержимом абсцессов и флегмон не удается установить чет­кой связи с предшествовавшей манифестной сальмонеллезной инфек­цией. Если же эта связь доказана, то речь идет о септикопиемическом варианте с соответствующей локализацией метастатического очага.

Необходимо также оценивать тяжесть течения сальмонеллезов (легкое, среднетяжелое, тяжелое).

Критериями тяжести заболевания могут быть либо степень интокси­кации (см. Брюшной тиф), либо степень обезвоживания (см. Пищевые токсикоинфекций). Но в ряде случаев приходится учитывать оба эти фактора. Заболевание может начинаться с тяжелого токсикоза, вплоть до ИТШ, а затем присоединяется диарея с последующей гиповолемией.

Примерная формулировка диагноза. 1. Сальмонеллез, гастроинте-стинальная форма (гастроэнтерит), течение средней тяжести, дегидра­тация I—II степени.

2. Сальмонеллез, генерализованная форма (тифоподобный вариант), течение средней тяжести.

3. Сальмонеллез, генерализованная форма (септикопиемический ва­риант), абсцесс селезенки, тяжелое течение.

4. Сальмонеллезный гнойный артрит правого коленного сустава.

В последнем случае клинические проявления предшествовавшего сальмонеллеза (гастроинтестинальной или генерализованной формы) не были диагностированы.

Патогенез. «Ни при одном инфекционном заболевании мы не встре­чаемся с такими принципиально различными по своей патогенетичес­кой архитектонике процессами, как при сальмонеллезе», — эта крат­кая характеристика патогенеза сальмонеллеза академика А.Ф.Билиби-на (1960) объясняет отсутствие четкой логической схемы изложения этого раздела.

Особенности течения инфекционного процесса зависят от множест­ва факторов: свойств и дозы попавшего в организм возбудителя, состо­яния макроорганизма (наличие и характер сопутствующих заболева­ний) и т.д.

Так, лица с гемоглобинопатиями болеют тяжелее, заболевание часто протекает с выраженной бактериемией, образованием септических сальмонеллезных очагов.

Люди с пониженной желудочной секрецией, с удаленным желудком более подвержены сальмонеллезу, который у них возникает от мень­шей дозы возбудителя и протекает более тяжело.

Тяжело болеют дети в возрасте до 5 лет из-за несовершенства гумо­рального и клеточного иммунитета, особенностей микрофлоры кишеч­ника.

Нормальная микрофлора кишечника является антагонистом сальмо­нелл и других патогенных бактерий, поэтому дисбактериоз, развитию которого прежде всего способствует как предшествующая, так и при­меняющаяся нередко при различных формах сальмонеллезов антибио-тикотерапия, приводит к тяжелому затяжному течению, повышает ве­роятность генерализации процесса, формирования носительства.

Наличие местных очагов воспаления и повреждений различного ге-неза в организме человека (хроническая пневмония, гематома, травма костей и т.д.) повышает вероятность образования гнойных метастати­ческих сальмонеллезных очагов.

При шистосомозе мочеполовой системы велика вероятность форми­рования мочевого носительства сальмонелл.

В значительной мере патогенетические особенности и характер кли­нических проявлений определяются свойствами самого возбудителя.

Так, S.anatum вызывает преимущественно бессимптомную форму заболевания, реже — умеренную диарею. При заражении S.cholerae suis практически всегда возникает генерализованная форма, протека­ющая по типу тифоподобного или септикопиемического варианта, а диарея при этом бывает редко; ведущий симптом — токсикоз.

Диарея — не обязательное проявление сальмонеллеза, так как не все сальмонеллы, а лишь энтеротоксигенные штаммы образуют энте-ротоксин.

Степень участия в развитии патологического процесса таких основ­ных факторов, как эндотоксин и энтеротоксин, неодинакова у различ­ных представителей рода сальмонелл, что сказывается на выраженно­сти ведущих синдромов — интоксикации и диареи.

Антигенная структура сальмонелл существенно влияет на течение патологического процесса. Так, сальмонеллы, имеющие К-антиген, но лишенные О-антигена, способны проникать в макрофаги, размножать­ся в них, они не оказывают цитопатического действия. Наличие О-ан­тигена при отсутствии К-антигена у сальмонелл приводит к выражен­ному цитопатическому действию. Штаммы, лишенные обоих антиге­нов, оказывают минимальное повреждающее действие, так как они легко перевариваются макрофагами.

При любой форме сальмонеллеза заражение происходит через пи­щеварительный тракт. Если в пищевом продукте произошло размно­жение возбудителя и его накопление в значительном количестве, при поступлении такой пищи в желудок массовая гибель сальмонелл со­провождается освобождением токсина. При этом первые проявления, как и при других пищевых токсикоинфекциях, будут обусловлены как местным действием токсина (тошнота, рвота, боль в эпигастрии), так и действием проникшего в кровь эндотоксина на сосуды, центр терморе­гуляции, надпочечники, вегетативную нервную систему, тромбоциты, лейкоциты. Циркулирующий эндотоксин уже в первые часы заболева­ния помимо лихорадочной реакции способен вызывать различные рас­стройства в организме вплоть до ИТШ.

Иногда заболевание может закончиться на этапе гибели возбудите­лей в желудке (гастритический вариант гастроинтестинальной формы сальмонеллеза).

Если возбудитель преодолевает защитные барьеры (кислотность же­лудочного сока, антагонистическое действие микрофлоры и фермен­тов кишечника, лизоцима, IgA и др.), сальмонеллы размножаются в просвете кишечника и благодаря своим адгезивным свойствам «прили­пают» к эпителиальным клеткам кишечника, проникая затем в цито­плазму энтероцитов.

Эндотоксин, образующийся в просвете кишки при гибели сальмо­нелл, повышает проницаемость клеточных мембран, что облегчает про­никновение сальмонелл в клетку. Не разрушая энтероциты, они могут продвигаться далее, достигая базальной мембраны, где захватываются макрофагами. Штаммы, вызывающие диарею, обусловливают лейкоци­тарную инфильтрацию базальной мембраны, а далее инфекция обычно не распространяется, так как при этом наступает быстрая гибель и раз­рушение сальмонелл, повышение содержания гистамина и серотонина в слизистой оболочке, в результате чего усиливаются местные воспа­лительные процессы. Эндотоксин стимулирует также повышение син­теза простагландинов, влияющих на множественные ферментные сис­темы кишечника, в том числе аденилатциклазную, вследствие этого по­вышается секреция воды и электролитов в кишечник, развивается диа-рейный синдром, который может сопровождаться значительной поте­рей электролитов, циркуляторными нарушениями (патогенез их схо­ден с таковым при пищевой токсикоинфекций). Но даже при гастроин-, тестинальной форме сальмонеллеза в начале заболевания наблюдают кратковременную перемежающуюся бактериемию.

В том случае, если заражение происходит неэнтеротоксигенными штаммами сальмонелл, диарейный синдром нередко отсутствует. Воз­можна рвота в первые часы болезни, может развиться коллапс и даже ИТШ в результате действия эндотоксина, но чаще заболевание разви­вается по тифоподобному варианту, при котором патогенетические ме­ханизмы развития болезни, выздоровления, формирования осложне­ний и носительства такие же, как при брюшном тифе.

Септикопиемический вариант генерализованной формы сальмонел­леза может возникнуть при заражении сальмонеллами, содержащими и не содержащими энтеротоксин. Основным условием его развития является неспособность реализовать местные и общие защитные меха­низмы, что чаще бывает у ослабленных людей (с иммунодефицитом, дисбактериозом и т.д.), у маленьких детей. При этом гнойные вторич­ные очаги чаще локализуются в тех местах, где имеется хронический воспалительный процесс, нарушено кровообращение и имеется гипок­сия тканей (locus minoris resistentia). Сальмонеллы могут проникать че­рез гематоэнцефалический барьер, вызывая гнойное воспаление моз­говых оболочек. Практически нет органа, ткани, в которых бы не мог­ли образовываться гнойные септические очаги. Такие формы сальмо­неллеза сопровождаются высокой летальностью, тем более, что анти-биотикотерапия часто бывает неэффективной.

Взаимосвязь отдельных клинических форм сальмонеллеза можно условно представить следующим образом (рис. 19).

Роль экзотоксина в патогенезе сальмонеллезов еще недостаточно яс­на. Полагают, что, кроме эндотоксина и энтеротоксина, существуют еще несколько токсических субстанций, роль их тоже еще изучается.