Размножение сальмонелл в тонкой кишке

₁

Носительство

Бессимптомные и стертые формы

Манифестные формы

₇

ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ

(чаще вызывается штаммами, не содержащими энтеротоксин)

ГАСТРОИНТЕС-ТИНАЛЬНАЯ

(обычно вызывается энтеротоксигенными штаммами)

Тифоподобный вариант

Септикопиемический вариант

у

С формированием гнойных очагов в органах на фоне

клиники сальмонеллезного

сепсиса

Т

С формированием

гнойных сальмонеллезных очагов в органах вне четкой связи с перенесенным сальмонеллезом

Рис. 19

Схема возможных связей между клиническими формами сальмонеллеза

Безусловно, усугубляют возникшие в кишечнике повреждения различ­ные ферменты сальмонелл, биологически активные вещества.

Развивающийся при сальмонеллезах кишечный дисбактериоз может длительно поддерживаться на фоне носительства сальмонелл, что при­водит к нарушениям пищеварения, синтеза витаминов и др. Кроме то­го, при этом возможна местная сенсибилизация слизистой оболочки

кишки с последующим развитием гиперергических реакций по типу феномена Швартцмана — Санарелли.

Патогенез отдельных симптомов при гастроинтестинальной форме описан в разделе «Пищевые токсикоинфекции», при тифоподобном варианте — «Брюшной тиф».

Клиника. Клинические проявления зависят от дозы и свойств возбу­дителя, особенностей макроорганизма. Поэтому даже при групповых вспышках клиника у отдельных больных может отличаться, а тяжесть течения варьирует от легкого до тяжелого и даже ИТШ.

Гастроинтестинальная форма сальмонеллеза встречается наи­более часто. Инкубационный период может колебаться от 2 ч до не­скольких суток, наиболее короткий он в тех случаях, когда заболева­ние возникает при употреблении в пищу инфицированного продукта, в котором произошло размножение и накопление возбудителя.

Начинается заболевание остро, внезапно. Обычно первыми при­знаками являются слабость, головокружение, иногда коллапс, голов­ная боль, интенсивная боль в животе. Почти одновременно у боль­шинства больных повышается температура, уровень ее и длитель­ность коррелируют с тяжестью течения. Рвота — частый симптом, один из самых ранних. Она может быть однократной, многократной, ей предшествует тошнота, после рвоты больные отмечают кратковре­менное облегчение. Рвота в большинстве случаев бывает тогда, ког­да с пищевым продуктом попадает большая доза возбудителя и токси­на, то есть заболевание развивается по типу пищевой токсикоинфек­ции. Иногда диареи не бывает (гастритический вариант сальмонел­леза). Чаще это возможно при своевременном оказании помощи больному — немедленном, при появлении первых признаков болезни, промывании желудка.

При длительном инкубационном периоде (что бывает при попада­нии в организм небольшой дозы сальмонелл) явления гастрита могут отсутствовать.

Энтерит — наиболее постоянный признак гастроинтестинальной формы сальмонеллеза. Диарея может начаться уже с первых часов бо­лезни одновременно с интоксикацией и рвотой. Стул обычно обиль­ный, имеет очень характерный вид — зеленоватого цвета, пенистый, зловонный. Диарея сопровождается сильной разлитой болью в животе, иногда боль может локализоваться преимущественно в эпигастральной области.

Так как рвота и стул обычно обильные, быстро развиваются призна­ки дегидратации, сосудистые нарушения, коллапс. При прогрессирую­щей диарее стул может приобретать водянистый характер.

Описывают энтероколитическую форму сальмонеллезов, при кото­рой в кале обнаруживают значительную примесь слизи и даже кровь. Однако во всех этих случаях необходимо исключить микст-патологию

(дизентерия, коли-инфекция, глистная инвазия), хронические заболе­вания толстой кишки.

Иногда первыми признаками гастроинтестинальной формы сальмо­неллеза бывают коллапс и даже ИТШ как результат действия всосав­шейся большой дозы эндотоксина. Уже на этом фоне может развиться диарейный синдром, который приводит к развитию обезвоживания вплоть до гиповолемического шока. Таким образом, у больного сальмо-неллезом можно поочередно встретить 2 вида шока — инфекцион-но-токсический и гиповолемический, что требует дифференцирован­ной лечебной тактики на каждом этапе.

При гастроинтестинальной форме сальмонеллеза закономерно на­рушается не только функция пищеварительного тракта, но возникают также нарушения функции поджелудочной железы, печени, почек, надпочечников, сердечно-сосудистой системы. Механизм развития этих нарушений, как и патогенез самого гастроинтестинального син­дрома, при сальмонеллезах практически аналогичны таковым при раз­личных пищевых токсикоинфекциях.

Генерализованная форма сальмонеллеза встречается реже, чем гастроинтестинальная.

Тифоподобный вариант сальмонеллеза очень напоминает клинику паратифа В: начало чаще острое, с ознобом, в первые 1—2 дня возмож­ны явления энтерита или гастроэнтерита. «Тифозный статус» обычно отсутствует, хотя все остальные признаки (слабость, головная боль, бессонница, головокружение) имеются. Как и при паратифах, возмож­на инъекция сосудов склер, характерно более раннее (с 5—6-го дня), чем при брюшном тифе, появление сыпи. Длительность заболевания колеблется от нескольких дней до нескольких недель. Характер лихо­радки, сроки возникновения осложнений и исходы аналогичны тако­вым при брюшном тифе и паратифах.

Сепяшкогшемический вариант сальмонеллеза чаще вызывают S.cho-lerae suis, S.typhimurium, хотя причиной могут быть другие сальмонел­лы различных серологических групп. Как уже было сказано, для его возникновения необходимы прежде всего соответствующие условия со стороны макроорганизма — дефицит иммунной защиты (неспеци­фические и специфические факторы), locus minoris resistentia, где и формируются гнойно-септические очаги на фоне сальмонеллезного сепсиса.

Начинается заболевание обычно остро, бурно, с озноба, высокой температуры, которая с самого начала приобретает интермиттирую-щий характер, сопровождается потливостью, тахикардией. Иногда в первые дни может быть умеренно выражен диарейный синдром. На фоне лихорадки выявляются гепатоспленомегалия, иногда — неболь­шая желтуха, прогрессируют циркуляторные нарушения, вплоть до коллапса. В общем по своим клиническим проявлениям сальмонеллез­ная септикопиемия почти не отличается от септикопиемии другой этиологии. Формирование при этом гнойных септических очагов в раз­личных органах и тканях существенно сказывается на течении болез­ни, добавляя новые симптомы, и ее исходе. Септикопиемический вари­ант часто заканчивается смертью больного. Заболевание может проте­кать по типу острого сепсиса или хрониосепсиса (редко).

Гнойный менингит на фоне генерализованной формы сальмонелле­за возникает главным образом у новорожденных, что в случаях, когда процесс затягивается на несколько месяцев, приводит к развитию гид­роцефалии. У детей же значительно чаще, чем у взрослых, возникают абсцессы легких, эмпиема плевры, особенно у страдающих хроничес­кими легочными заболеваниями. Остеомиелит, артрит (моно- и поли­артрит) чаще возникают у людей, страдающих гемоглобинопатиями, системной красной волчанкой, циррозом печени, перенесших опера­ции на костях. У больных могут формироваться абсцессы печени, селе­зенки, мягких тканей (преимущественно на передней брюшной стен­ке), нагнаиваться могут доброкачественные и злокачественные опухо­ли. Это все не осложнения сальмонеллеза, а особенности течения саль-монеллезной септикопиемии. В том случае, когда возникает гнойный очаг в каком-либо органе, клиника поражения этого органа выступает иногда на первый план.

Септикопиемический вариант сальмонеллеза встречается очень ред­ко (0,2—1 % случаев), но помнить об этом следует, поскольку основная ставка в лечении будет делаться не столько и не только на антибиоти-котерапию, но и, если это возможно, на хирургическое лечение, повы­шение реактивности организма.

Очаговые септические поражения могут возникать без предшест­вующей манифестации сальмонеллеза. При этом обнаружение сальмо­нелл в гнойнике иногда является случайной находкой. Тем не менее около 15 % случаев абсцессов селезенки имеют сальмонеллезную при­роду, а у некоторых больных с системными заболеваниями крови саль-монеллезные поражения костей и суставов встречаются чаще, чем ста­филококковые.

Длительность бактериовыделения — от нескольких недель до не­скольких лет и даже пожизненно. При этом обычно развиваются дис-бактериоз, сенсибилизация кишечника. При определенных условиях, снижающих общий и особенно местный иммунитет (острые кишечные инфекции другой этиологии, обострение заболеваний дигестивной си­стемы), может наступить обострение сальмонеллезной эндогенной ин­фекции.

Осложнения. Осложнения могут возникнуть в любой период болез­ни, характер их часто определяется клинической формой заболевания, тяжестью его течения.

Коллапс — одно из наиболее частых осложнений, он может быть од­ним из первых симптомов заболевания. Причиной коллапса может быть как токсикоз, так и гиповолемия. Необходимо четко различать ге-нез коллапса, так как от него зависит лечебная тактика.

ИТШ может возникать как при гастроинтестинальной, так и при ге­нерализованной формах, чаще в начальной стадии заболевания.

Гиповолемический шок развивается при тяжелой гастроинтестиналь­ной форме сальмонеллеза (при дегидратации III—IV степени).

ОПН может быть следствием как ИТШ, так и гиповолемического шока. Таким образом, она обусловлена преимущественно пререналь-ными факторами.

Тромбогеморрагический синдром чаще возникает на фоне ИТШ. Так как гиперкоагуляционная фаза быстро сменяется гипокоагуляционной, очень осторожно следует решать вопрос о назначении гепарина (эта проблема чаще возникает при лечении лиц пожилого возраста).

Токсическая энцефалопатия, проявляющаяся слабостью, головной болью, нарушением ориентации в окружающем, иногда — спутанно­стью сознания, может наблюдаться при тяжелом течении всех форм сальмонеллеза.

Отек мозга, отек легких в большинстве случаев являются следстви­ем нерациональной регидратационной терапии, но эти осложнения иногда могут развиться на фоне тяжелого токсикоза с циркуляторны-ми нарушениями (чаще при ИТШ у маленьких детей и людей пожилого возраста).

Сроки возникновения кровотечения, перфорации при генерализо­ванной форме те же, что и при брюшном тифе (3—4-я неделя). Но при сальмонеллезе они бывают значительно реже, чем при брюшном тифе и паратифах.

Сальмонеллез, особенно его гастроинтестинальная форма, часто со­провождается снижением желудочной секреции, уменьшением актив­ности панкреатического сока, нарушением всасывания, дисбактерио-зом. Все это пролонгирует диспепсический синдром. Нарушение функ­ции поджелудочной железы может быть связано как с обострением хронического, так и с развитием реактивного панкреатита, чему спо­собствуют метаболические и циркуляторные нарушения в железе, приводящие к ее отеку и нарушению оттока секрета. Симптомы пора­жения поджелудочной железы могут быть столь отчетливы, что возни­кают сложности в дифференциальной диагностике между острым пан­креатитом и сальмонеллезом.

Нарушения функции печени обычно незначительны, но иногда выяв­ляется небольшая желтушность склер, реже кожи.

Иногда, чаще у детей, возникает реактивный артрит. При этом в процесс вовлекаются многие суставы, но чаще коленные и локтевые. Возникают летучая боль в них, отечность и припухлость, нередко без гиперемии. В суставах может образовываться серозный стерильный выпот. Эти явления обычно проходят самостоятельно, но бывают и ре­цидивы.

Снижение общей реактивности при сальмонеллезе может сопрово­ждаться обострением самых различных хронических заболеваний, в том числе воспалительных, связанных и не связанных с дигестивной системой.

Исходы. Исход сальмонеллеза определяется клинической формой заболевания, характером сопутствующих заболеваний, лечением.

При септикопиемическом варианте у большинства больных заболе­вание заканчивается смертью. Иногда удается спасти жизнь больного, чаще при возможности хирургического вмешательства. Смерть может наступить при других осложнениях, если они своевременно не распоз­наны и не начата адекватная терапия.

У большинства больных заболевание заканчивается выздоровлени­ем, но у 1—3 % формируется различной длительности носительство. Антибиотикотерапия способствует развитию носительства и дисбакте-риоза.

Методы диагностики. Общеклинические методы. В анализе крови при гастроинтестинальной форме выявляют умеренный или выражен­ный лейкоцитоз (зависит от тяжести течения), анэозинофилию в на­чальный период болезни, сдвиг формулы влево (при тяжелой форме значительный), нормальную или умеренно увеличенную СОЭ. Анализ крови (особенно подсчет эритроцитов, лейкоцитов) необходимо прово­дить с одновременным исследованием гематокрита.

При тифоподобном варианте в первые дни заболевания возможен лейкоцитоз, в дальнейшем в крови выявляют такие же изменения, как при брюшном тифе.

При септикопиемическом варианте часто бывает лейкоцитоз (но возможна и лейкопения), характерен резкий сдвиг в формуле крови влево, до юных форм, значительно увеличена СОЭ.

Анализ мочи отражает наличие токсических реакций (возможны следы белка, единичные лейкоциты и эритроциты, цилиндры).

Копроцитограмма при гастроинтестинальной форме характеризует­ся наличием мышечных волокон, аморфного крахмала, лейкоцитов; иногда обнаруживают слизь и эритроциты.

При развитии менингоэнцефалита исследование спинномозговой жидкости свидетельствует о гнойном процессе (высокий нейтрофиль-ный цитоз, повышенное содержание белка, снижение уровня сахара, наличие грамотрицательных бактерий).

Объем биохимических исследований определяется клинической формой заболевания, наличием и характером осложнений. Эти исследо­вания помогают определить степень поражения и активность процессов в органах (почечные тесты — при ОПН, амилаза — при панкреатите и т.д.). При гастроинтестинальной форме обязательны определение КОС, электролитов, уровня глюкозы (возможность гипогликемии !). При не­обходимости исследуют коагулограмму.

Специфическая диагностика. Диагноз подтверждают выделением возбудителя. Материалом для исследования служат рвотные массы, промывные воды, моча, кал, желчь, кровь (как при гастроинтестиналь-ной форме, так и при генерализованной), спинномозговая жидкость при наличии менингеального синдрома, содержимое гнойников.

Посев производят на жидкие (селенитовая) и плотные (среда Пло-скирева, висмут-сульфатный агар) питательные среды. Кровь, как и при брюшном тифе, засевают на желчный бульон или среду Раппопор­та. Порядок забора материала такой же, как при брюшном тифе. Ответ может быть получен через 4—5 сут.

Антигены сальмонелл можно определить в реакции кольцепреципи-тации. Она позволяет обнаружить компоненты сальмонеллезных анти­генов и может использоваться с первых дней болезни. Процент поло­жительных результатов особенно высок в разгар болезни, при исследо­вании копрофильтратов.

Реакции, основанные на определении сальмонелл и их фрагментов в исследуемом материале, наиболее информативны с первых дней забо­левания и на фоне развернутой клинической картины, по мере выздо­ровления информативность их снижается. РИФ позволяет получить от­вет уже через 3—6 ч.

Серологические методы можно использовать уже с 4—5-го дня бо­лезни. Чувствительность методов различна, сведения об их информа­тивности противоречивы.

РА и РСК становятся положительными со 2-й недели, РИГА — с 4—5-го дня болезни. РНГА чаще ставят с групповыми О-диагностику-мами сальмонелл. Постановка одновременно двух реакций с использо­ванием различных методик повышает эффективность серологической диагностики. К.В.Бунин (1981) предлагаете качестве диагностического теста определение в сыворотке больных К-антител: титры 1:32 с после­дующим их нарастанием в динамике подтверждают сальмонеллезную этиологию заболевания.

Серологические реакции всегда оценивают в динамике. При тяже­лом течении, микст-патологии они могут быть отрицательными.

Критерии диагноза. О гастроинтестинальной форме сальмонел­леза свидетельствуют:

— нередко групповое заражение с учетом характера вызвавшего за­болевание продукта (яйца, мясные изделия и др.);

— острое начало болезни с коротким инкубационным периодом;

— сочетание общеинтоксикационного и гастроинтестинального синдромов;

— повышение температуры тела (но она может падать при шоке);

• разлитая боль в животе или локализованная в эпигастральной об­ласти;

• характерный стул (жидкий, зеленоватого цвета, обильный, зло­вонный);

• умеренный лейкоцитоз, анэозинофилия.

О тифоподобном варианте генерализованной формы сальмонеллеза можно думать, если:

• заболевание начинается остро, без кишечных проявлений или с нерезко выраженного в течение 1—2 дней гастроинтестинального син­дрома;

• ведущим в клинической картине является общеинтоксикацион­ный синдром с лихорадкой, головной болью, бессонницей;

• имеется лихорадка (преимущественно ремиттирующая);

• дегидратация практически отсутствует;

• возникает гепатолиенальный синдром (но он нередко определяет­ся лишь при УЗИ);

• в крови выявляют лейкопению, анэозинофилию.

Диагноз подтверждают выделением возбудителя, но выделение его из крови при нетяжелом кратковременном течении заболевания не яв­ляется доказательством того, что у больного генерализованная, а не га-строинтестинальная форма сальмонеллеза, поскольку и при последней возбудитель может быть выделен из крови, особенно в ранний период болезни (т.е. кратковременная бактериемия является проявлением лишь одной из фаз патогенеза).

Септикопиемический вариант генерализованной формы саль­монеллеза характеризуется:

• острым началом;

• выраженной интоксикацией с ознобом, проливным потом;

• интермиттирующей или даже гектической лихорадкой;

• упорным, иногда длительным (недели) течением;

• образованием вторичных гнойных очагов в различных органах и тканях.

Заболевание с самого начала может приобретать септическое тече­ние, но иногда оно начинается по гастроинтестинальному типу. Диаг­ноз «смешанная форма» ставить все-таки не следует, тем более что тя­желая интоксикация, возникающая на фоне сепсиса, сама может спо­собствовать развитию диарейного синдрома.

Диагноз «очаговая форма сальмонеллеза» с уточнением локализа­ции правомочен тогда, когда не установлена четкая связь с перенесен­ной манифестной формой сальмонеллеза (гастроинтестинальной или генерализованной).

Диагноз «бактерионосительство сальмонелл» правомочен при стихании всех клинических проявлений сальмонеллеза, но при продол­жающемся бактериовыделении. Сроки носительства определяют, беря за исходную дату день исчезновения клинических проявлений (при ма­нифестной форме) или день, когда у человека впервые были обнару­жены сальмонеллы при обследовании. К диагнозу «транзиторное носи­тельство сальмонелл» следует подходить с очень большой осторожно­стью, помня о существовании бессимптомной формы сальмонеллеза, с одной стороны, и непостоянном выделении возбудителя при остром и хроническом бактерионосительстве — с другой.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальную диагностику га-строинтестинальной формы сальмонеллеза — см. «Пищевые токсико­инфекций», тифоподобного варианта — «Брюшной тиф».

Иногда очень сложно сальмонеллез, особенно в первые дни болезни, отличить от пищевых токсикоинфекций различной этиологии, тем бо­лее, что пищевой фактор играет наиболее важную роль в распростра­нении сальмонеллеза. В первые часы болезни дифференциальная диаг­ностика практически невозможна. Лишь дальнейшее наблюдение (поч­ти закономерное повышение температуры, зловонный обильный стул желто-зеленого цвета, нередко увеличение печени) позволяет думать о сальмонеллезе. Существенную роль в постановке диагноза могут ока­зать эпидемиологический анамнез (указание на употребление в пищу яиц), наличие групповой вспышки со случаями тифоподобного вариан­та. Нередко окончательный диагноз ставят лишь после бактериологи­ческого исследования, а иногда приходится ограничиваться диагнозом: «Пищевая токсикоинфекция неуточненной этиологии» или «Острый гастроэнтерит инфекционный». Если имело место групповое зараже­ние, то выделение сальмонелл у одного, а тем более у двух заболевших может служить основанием для постановки диагноза «сальмонеллез» всем остальным. Но без бактериологического или серологического подтверждения этим диагнозом пользоваться не следует.

Тифоподобный вариант сальмонеллеза с первых дней отличить от брюшного тифа и тем более паратифа В не представляется возмож­ным, поэтому в таких случаях пользуются термином «тифо-паратифоз-ное заболевание», и лишь бактериологические исследования позволя­ют верифицировать диагноз.

Септикопиемический вариант сальмонеллеза следует дифференци­ровать прежде всего с сепсисом любого другого генеза. Поэтому в по­давляющем большинстве случаев вопрос решается только после полу­чения результатов бактериологического исследования крови или со­держимого абсцессов, гнойников.

Септикопиемический вариант сальмонеллеза, как и любой сепсис, следует дифференцировать с малярией, туберкулезом, лейкозами, зло­качественными новообразованиями и даже ВИЧ-инфекцией. В каждом случае процесс этот сложен и заключается главным образом в проведе­нии таких специальных исследований:

• мазок крови и толстая капля для обнаружения плазмодиев маля­рии;

• исследование мокроты на микобактерии туберкулеза, туберкули­новая проба, рентгенография легких (при туберкулезе);

• исследование крови в динамике, биоптатов лимфатических узлов, костного мозга (при лейкозах, лимфогранулематозе);

— КТ, биопсия (если возможно) при злокачественных опухолях;

— комплекс серологических исследований, иммунограмма (при ВИЧ-инфекции).

Лечение. Госпитализации подлежат больные с тяжелой формой сальмонеллеза, а также представители декретированных групп, у кото­рых диагноз подтвержден выделением возбудителя (независимо от тя­жести течения и клинической формы болезни).

Объем, характер и очередность лечебных мероприятий при сальмо-неллезе обусловлены клинической формой заболевания и тяжестью его течения.

При гастроинтестинальной форме лечебная тактика аналогична таковой при пищевых токсикоинфекциях и холере (см. соответствую­щие разделы).

Так как при сальмонеллезе интоксикационный синдром может быть выражен значительно, особенно в первые часы болезни до развития признаков дегидратации, может возникнуть необходимость в проведе­нии в первую очередь дезинтоксикационных мероприятий (внутривен­но солевые растворы, 5 % раствор глюкозы). При наличии ИТШ следу­ет сначала вывести больного из шока, а затем лишь промывать желу­док и кишечник и, если необходимо (т.е., если диарея продолжается и больной теряет жидкость и электролиты), приступать к регидратацион-ной терапии солевыми растворами.

Если больной поступает в состоянии гиповолемического шока, его выводят из этого состояния (регидратационная терапия), а затем лишь промывают желудок и кишечник.

Очень важно с первых минут поступления больного в стационар ус­тановить вид шока, так как это определит характер и очередность ле­чебных мероприятий.

От промывания желудка следует отказаться при наличии у больного такой патологии, как язвенная болезнь, ИБС, сосудистые поражения мозга и т.д., т.е. во всех тех случаях, когда велик риск возникновения осложнений или нежелательных реакций при проведении этой проце­дуры. Промывание следует проводить с помощью желудочного зонда до отхождения чистых промывных вод.

В первые часы или даже дни заболевания, пока у больного есть рво­та, ему рекомендуют голодать. С прекращением рвоты больного пере­водят на диету №4 по Певзнеру.

Этиотропное лечение (антибиотики, сульфаниламиды) при гастро­интестинальной форме сальмонеллеза не показано, более того, оно способствует более длительному и тяжелому течению болезни, форми­рованию носительства сальмонелл и дисбактериоза. Однако антибакте­риальная терапия оправдана при угрозе генерализации процесса, при тяжелых иммунодефицитах различного генеза, при гемоглобинопатии. Начинать лечение в этих случаях рекомендуется с ампициллина или амоксициллина, в дальнейшем ориентируются на чувствительность вы­деленных штаммов сальмонелл,

Из средств патогенетических заслуживают внимания следующие:

• индометацин — мощный ингибитор биосинтеза простагландинов. Назначают его внутрь по 50 мг однократно или 2—3 раза в сутки с ин­тервалами 2—3 ч. Если препарат назначают в 1-й день болезни, то не­редко удается полностью купировать диарею. Однако индометацин нельзя использовать при рвоте, противопоказан он при наличии язвен­ной болезни, так как он может вызывать раздражение желудка, уси­ливать тошноту и рвоту;

• в период реконвалесценции в связи с угнетением желудочной и панкреатической секреции можно назначать фестал, панкреатин, пан-зинорм коротким курсом (до 7—10 дней);

• бифидумбактерин, колибактерин, лактобактерин назначают при длительной (более 3—5 дней) диарее, если больной для лечения сальмо­неллеза принимал антибиотики или вообще часто их принимает, а так­же при наличии хронических заболеваний дигестивной системы и при длительно продолжающемся выделении сальмонелл. Выбор препарата, схемы, длительность курса лечения индивидуальны.

При тифоподобном варианте лечебная тактика практически не отличается от таковой при тифо-паратифозных заболеваниях. Назна­чают левомицетин или ампициллин, к которым чувствительность саль­монелл выше, чем к другим антибиотикам, или бисептол. Так как при сальмонеллезе всасывание лекарственных веществ, в том числе и анти­биотиков, из кишечника нарушается, предпочтительно парентеральное введение левомицетина сукцината. При таком способе введения пре­парата дисбактериоз, как полагают, будет менее выражен. Следует оп­ределять чувствительность выделенного возбудителя к назначаемым антибиотикам, так как имеются регионарные отличия в чувствительно­сти возбудителей к антибактериальным препаратам. Конечно, когда в стационар поступают больные с тифоподобным вариантом сальмонел­леза, большинству из них ставят диагноз «тифо-паратифозное заболе­вание» и антибактериальную терапию начинают с первых дней, так как это единственная реальная возможность оказать какое-то действие на пока нераспознанного возбудителя. Особенно плохо поддаются ле­чению больные, которые из-за наличия хронических заболеваний ре­гулярно принимают антибиотики. У них даже среди представителей нормальной микрофлоры кишечника появляются штаммы, резистент­

ные к антибактериальным препаратам, имеющие R-фактор. Количест­во таких микроорганизмов может быть значительным. Если в такой ки­шечник, заселенный резистентными представителями нормальной ми­крофлоры, попадает патогенный возбудитель (например, сальмонелла), чувствительный к антибиотикам, резистентные штаммы передают сальмонеллам R-фактор, что делает их тоже нечувствительными к ан­тибиотикам. Поэтому при сборе анамнеза следует обязательно уточ­нять, какие препараты принимал больной, что позволит определить те­рапию на начальном этапе.

С учетом того что патогенез тифоподобного варианта сальмонелле-зов аналогичен патогенезу брюшного тифа, вряд ли могут считаться оправданными сокращения сроков антибактериальной терапии (5, а не 10 дней после нормализации температуры тела).

При септикопиемическом варианте антибактериальную тера­пию проводят теми же препаратами и в тех же дозах, что и при тифо-подобном. Однако предпочтение отдают ампициллину при эндокарди­те, бисептолу — при наличии гнойных очагов в различных органах, цефалоспоринам третьего поколения (цефотаксим) при сальмонеллез­ных менингитах. При наличии лекарственной аллергии к этим препа­ратам препаратом выбора может быть триметоприм-сульфаметокса-зол. Если возможно, проводят хирургическое лечение, дренирование гнойников. Такова же тактика лечения при очаговой форме сальмо­неллеза.

Санация хронических бактерионосителей — проблема нерешен­ная. Предпринимающиеся попытки длительного (до 5—6 нед) курса ан­тибактериальной терапии не всегда обеспечивают очищение организ­ма от сальмонелл, а вот дисбактериоз развивается почти закономерно. Удаление желчного пузыря, особенно при наличии в нем воспалитель­ного процесса, камней, может обеспечить успех тоже не во всех случа­ях. Носителей необходимо тщательно обследовать, чтобы найти при­чину формирования носительства.

Порядок выписки из стационара. Реконвалесцентов, перенесших гастроинтестинальную форму сальмонеллеза, выписывают из стацио­нара после полного клинического выздоровления и отрицательного ре­зультата однократного бактериологического посева кала, взятого через 2 дня после окончания лечения. К работе их допускают сразу, без до­полнительного обследования и наблюдения. Представителей декрети­рованных групп выписывают после двукратного посева кала, взятого через 2 дня после окончания лечения с интервалом 1—2 дня. Они под­лежат наблюдению в течение 3 мес с ежемесячным осмотром и бакте­риологическим исследованием. Порядок выписки из стационара, допу­ска к работе, наблюдения для представителей декретированных групп регламентируются специальными инструкциями. Выписку из стацио­нара бактерионосителей согласовывают с СЭС. Лиц, перенесших гене­

рализованную форму сальмонеллеза, выписывают и наблюдают в соот­ветствии с теми же правилами, что и больных брюшным тифом.

Профилактика. Общие профилактические мероприятия проводят совместно с санитарно-эпидемиологической и ветеринарной служ­бами.

Контроль за состоянием здоровья, содержанием, условиями забоя и транспортировки сельскохозяйственных животных осуществляет вете­ринарная служба. Порядок реализации и хранения продуктов питания, соблюдение технологии их приготовления, плановых обследований персонала предприятий общественного питания и приравненных к ним групп населения в целях выявления больных и бактерионосите­лей, регулярный контроль за источниками водоснабжения проводит санитарно-эпидемиологическая служба.

После установления у больного диагноза «сальмонеллез» в СЭС на­правляется экстренное извещение.

В очаге осуществляют санитарную обработку, всех общавшихся с больным подвергают однократному бактериологическому обследова­нию (посев кала, мочи).

Специфическую профилактику (вакцинацию) не проводят.

Пищевые токсикоинфекции

Пищевые токсикоинфекции — группа острых полиэтиоло-гичных заболеваний, возникающих при употреблении в пи­щу инфицированного микроорганизмами продукта, в кото­ром произошло накопление возбудителей и их токсинов, и обычно характеризующихся кратковременным течением, нарушением функции пищеварительного тракта, синдро­мом общей интоксикации и водно-электролитными нару­шениями (лат. — toxicoinfectiones alimentares; англ. — food poisoning).

Следует сразу же обратить внимание на сам термин «пищевая ток-сикоинфекция» — ПТИ. Часто его ассоциируют с диагнозами «острый гастроэнтероколит», «пищевая интоксикация», «пищевое отравление». Однако такая неточность в оформлении диагноза может быть следст­вием поверхностного изучения конкретного случая заболевания и при­вести к летальному исходу. «Острый гастроэнтерит», «острый гастро­энтероколит» — синдромальные диагнозы.

Синдром гастроэнтероколита может возникать при:

• многих инфекционных заболеваниях (гастроинтестинальная фор­ма сальмонеллеза, иерсиниоза, шигеллеза и др.);

• некоторых острых хирургических заболеваниях (острый холеци­стит, острый панкреатит, кишечная непроходимость);

• аутоинтоксикациях, проявляющихся на фоне различных патоло­гических состояний (кетоацидоз, уремия, токсикоз беременных);

• употреблении в пищу ядовитых продуктов (бледная поганка);

• попадании с пищей ядовитых веществ небактериальной природы (мышьяк, сулема).

Диагноз «острый гастроэнтероколит», таким образом, далеко не все­гда свидетельствует об инфекционной природе гастроинтестинального синдрома.

Диагнозом «пищевое отравление» чаще обозначают случаи заболе­вания, возникшие в результате употребления в пищу ядовитых продук­тов (несъедобные грибы и ягоды, проросшее зерно и т.д.).

Диагноз «пищевая интоксикация» означает, что в пищевом продукте содержались попавшие туда извне токсические вещества (мышьяк, пе­стициды и т.д.). Однако оба эти диагноза («пищевое отравление» и «пи­щевая интоксикация») обычно употребляют как синонимы, подчерки­вая небактериальную природу воздействия.

Диагноз «пищевая токсикоинфекция» свидетельствует о том, что за­болевание вызвано микроорганизмом и его токсическими субстанция­ми, то есть речь идет об инфекционной природе заболевания. Кроме того, в самой такой формулировке диагноза содержится подсказка для эпидемиолога, каким путем произошло заражение и что именно пище­вой продукт явился фактором передачи инфекции.

Несмотря на полиэтиологичность, описываемая группа заболеваний имеет ряд общих признаков, позволяющих объединить их под названи­ем «ПТИ». Основные из них следующие:

• нередко групповой характер заболевания. Диагноз «ПТИ» считает­ся достаточно убедительным, если практически одновременно болезнь возникает у нескольких (не менее 2) человек, употреблявших одно и то же блюдо не позднее чем за 72 ч до появления первых симптомов;

• фактором передачи служит пищевой продукт, в котором про­изошло размножение и накопление микроорганизмов и их токсичес­ких субстанций (таким образом, имеет значение не сам факт загрязне­ния, инфицирования продукта, а именно накопление в нем возбудите­лей и токсинов);

• первые симптомы заболевания — общетоксические и (или) гаст-роинтестинальные — обусловлены главным образом действием токси­ческих субстанций, а действие самого возбудителя может проявляться позже;

• ПТИ у большинства больных характеризуется острым началом и кратковременным течением.

Краткие исторические сведения. До середины XIX ст. наиболее рас­пространенной была птомаинная теория возникновения «пищевых от­равлений». Сторонники ее полагали, что при распаде белков в пищевых продуктах накапливаются ядовитые вещества — птомаины, которые, по­падая вместе с пищей в организм человека, вызывают заболевание.

На связь «пищевых отравлений» с употреблением в пищу мяса боль­ных животных впервые обратил внимание Bollinger (1876). Но бактери­альная, а не птомаинная природа этих заболеваний была научно обос­нована лишь в 1888 г., когда A.Gaertner во время очередной вспышки «пищевых отравлений» выделил из мяса коровы, послужившего при­чиной заболевания и селезенки погибшего человека, употреблявшего это мясо, один и тот же возбудитель — Bact. enteritidis — первый из рода сальмонелл.

В последующие годы от больных со сходной клинической картиной были выделены самые различные микроорганизмы (кишечная палочка, протей, иерсинии, клебсиеллы, стафилококки и др.). Полиэтиологич­ность в сочетании с общностью путей передачи и многих патогенети­ческих механизмов, а также сходство клинических проявлений дали основание объединить эти заболевания в группу ПТИ.

Актуальность. ПТИ — группа широко и повсеместно распростра­ненных заболеваний. Рост числа предприятий общественного питания при несоблюдении работниками правил личной гигиены, хранения по-

луфабрикатов и готовых блюд, сроков и условий реализации готовой продукции существенно влияет на частоту возникновения ПТИ, неред­ко регистрируемых в виде групповых вспышек. При этом заболеть мо­гут десятки и даже сотни человек, что влечет за собой и существенные экономические потери. Сложность этиологической расшифровки этих заболеваний, обусловленная полиэтиологичностью, приводит к тому, что в 40—60% случаев природу их установить не удается, а поэтому не всегда можно выявить и источник инфекции, провести полноценные противоэпидемические мероприятия. Особенно сложно диагностиро­вать спорадические случаи, вызываемые условно-патогенными возбу­дителями. Более того, спорадические случаи требуют особого внима­ния клинициста, поскольку возникает необходимость в срочной и чет­кой их дифференциации с неинфекционными заболеваниями, в том числе требующими проведения неотложных мероприятий. ПТИ могут быть причиной обострения хронических заболеваний дигестивной сис­темы и способствовать формированию хронических болезней пищева­рительного тракта.

Этиология. Вызывать ПТИ могут самые различные микроорганиз­мы — энтеробактерии (Salmonella, Iersinia, E.coli, Proteus и др.), кокки (Staphylococcus, Streptococcus), анаэробы (Cl.botulinus, Cl.perfringens) и др.

Особенности патогенеза и клинического течения заболеваний, вы­зываемых сальмонеллами, иерсиниями, клостридией ботулизма и неко­торыми другими микроорганизмами, позволяет для обозначения их ис­пользовать нозологические диагнозы: «сальмонеллез», «паратиф В», «ботулизм», «иерсиниоз». Вместе с тем общность механизма и факто­ров передачи, условий, способствующих возникновению и развитию болезни, сходство клинических проявлений (особенно в начале заболе­вания) часто приводят к тому, что диагноз «ПТИ» является диагнозом первого дня и при этих инфекционных заболеваниях. Уточнить диаг­ноз позволяют дальнейшая динамика клинических проявлений, резуль­таты специальных исследований. В данной же главе речь пойдет о ПТИ, вызываемых условно-патогенными возбудителями.

Само понятие «условно-патогенные» достаточно расплывчато. Обы­чно это означает наличие микроорганизмов, которые в обычных усло­виях безвредны для человека, они присутствуют в окружающей среде и даже со значительным постоянством их обнаруживают у здоровых лиц (в ротоглотке, кишечном содержимом). Для проявления их актив­ности необходимы изменение либо реактивности организма человека, либо условий их существования. Более того, среди условно-патогенных имеются штаммы, обладающие повышенной агрессивностью по отно­шению к человеческому организму, именно они чаще всего и вызыва­ют заболевание.

Наиболее часто возбудителями ПТИ являются S.aureus, Cl.perfrin-gens, E.coli, бактерии рода Proteus, Bac.cereus и др.

Даже в пределах одного вида возбудителя существуют значительные различия в токсигенности, способности вырабатывать различные фер­менты, а следовательно, и в характере действия на организм человека.

Общим для возбудителей ПТИ являются значительная устойчивость их в окружающей среде, способность размножаться в пищевых проду­ктах, содержащих белок, с образованием различных факторов патоген­ности.

Патологическое действие на организм реализуется главным образом благодаря действию токсинов и различных ферментов, вырабатывае­мых микроорганизмом.

Основным фактором патогенности возбудителей ПТИ являются раз­личные экзотоксины. Сила этих экзотоксинов, направленность их дей­ствия различны у отдельных возбудителей, но универсальным является общетоксическое действие, проявляющееся изменением сосудистого тонуса, падением АД, изменением сердечного ритма (брадикардия или тахикардия), головной болью. Токсины могут избирательно действо­вать на различные органы (сердце, печень). При гибели некоторых ми­кроорганизмов выделяется и эндотоксин, действующий главным обра­зом по типу энтеротропного яда. Эндотоксин вызывает самые различ­ные местные повреждения в желудке и кишечнике — от незначитель­ного отека и гиперемии до язвенно-некротических процессов, приво­дящих к перфорации (Cl.perfringens). Усиливают местное повреждаю­щее действие, а иногда и общетоксические реакции различные фер­менты, вырабатываемые микробами, — гиалуронидаза, фибринолизин, лецитиназа и др. На продолжительность и тяжесть течения заболева­ния влияет способность некоторых возбудителей (E.coli, Proteus) к вну­триклеточному паразитированию.

Энтеробактерии имеют антигены, способствующие их адгезии на поверхности эпителиальных клеток, что облегчает повреждение кле­ток, колонизацию кишечника.

Некоторые штаммы E.coli, Proteus и других возбудителей способны образовывать энтеротоксин, по характеру действия близкий холероге-ну холерного вибриона. Не вызывая местного повреждения слизистой оболочки кишки, он активирует аденилатциклазу, что сопровождается потерей жидкости и электролитов.

В табл. 15 приведены основные свойства некоторых микроорганиз­мов, наиболее часто являющихся причиной возникновения ПТИ.

Антигенная структура возбудителей ПТИ сложна, существует мно­жество антигенов, обладающих различной степенью иммуногенности и специфичности. Заметно различается и набор повреждающих фак­торов, образуемых микрорганизмами, что сказывается на клинических проявлениях заболевания.

Продолжение табл.15

Proteus

Свойства возбудителя

E.coli

Возбудитель

Cl.perfringens

Staphylococcus

Наиболее час­то вызывают заболевание

Различные се-рогруппы эн-теропато ген­ных кишеч­ных палочек (ЭПКП), энте-ротоксиген-ных (ЭТКП), энтерогемор-рагических (ЭГКП);

P.vulgaris P.mirabilis

Cl.perfringens тип А, С

S.aureus S.epidermidis

Резистент­ность в окру­жающей сре­де

Высокая, дли­тельно сохра­няются

Устойчив, осо­бенно к высы­ханию

Споры — ус­тойчивы, веге­тативные фор­мы — нет

Высокая

Чувствитель­ность к анти­бактериаль­ным средст­вам

Ампициллин, норфлокса-цин, тримето-прим-метокса-зол

Ампициллин, цефалоспори-ны 3-го поко­ления, фтор-хинолоны

Левомицетин, тетрациклин

Р-лактамные антибиотики*

Способность к внутриклеточ­ному парази-тированию

+ (у некото­рых штаммов ЭПКП)

+ (у некото­рых штаммов P.mirabilis)

Экзотоксин, характер его действия

+ , общеток­сическое дей­ствие на НС; обладает свой­ствами дермо-некротоксина, цитотоксина и АР-

+ (у некото­рых штам­мов) — оказы­вает действие на НС, сосу­ды, общеток­сическое

+, комплекс токсинов, ока­зывающих ци-толитическое, протеолитиче-ское, гемоли­тическое, ней-ротоксичес-кое, летальное и др. действие

+, комплекс токсинов, ока­зывающих дермонекрото-ксическое, ге­молитическое, лейкотоксиче-ское, протео-литическое, нейротоксиче-ское и аллер-гизирующее действие, мо­жет вызвать синдром ИТШ

Протоксины

+ (тип D)

* При ПТИ стафилококковой природы антибиотики усиливают токсичес-кое поражение кишечника и вероятность возникновения дисбактериоза.

Эпидемиология. Возбудители ПТИ широко распространены в при­роде. Их можно обнаружить в воде, почве, выгребных ямах, на окру­жающих нас предметах и даже в воздухе.

Источником инфекции обычно является больной человек или боль­ное животное с различными клиническими формами заболевания, при которых возбудитель может выделяться в окружающую среду. Суще­ственная роль при этом принадлежит бактерионосителям. Особенно опасны заболевшие или бактерионосители, работающие на пищевых предприятиях. При их появлении возможно возникновение так назы­ваемых затяжных вспышек ПТИ, когда массовые заболевания, вызван­ные одним и тем же возбудителем у лиц, питающихся на одном пище­блоке, повторяются с определенными интервалами в результате пов­торных заражений.

Бактерионосителями могут быть как неболевшие, так и переболев­шие ОКИ, ОРЗ, панарициями и некоторыми другими заболеваниями, вызываемыми условно-патогенными возбудителями.

Источником инфекции могут быть теплокровные животные с таки­ми заболеваниями, как мастит, сепсис. При мастите инфицируется мо­локо, при сепсисе происходит прижизненное обсеменение мяса, кото­рое после вынужденного забоя животного, попадая к потребителю, становится фактором передачи инфекции.

Для возникновения заболевания необходимо, чтобы в организм че­ловека с пищей попало достаточное количество возбудителя и его ток­сина. Количество возбудителя и доза токсина, способные вызвать забо­левание, определяются состоянием организма человека (прежде всего кислотностью желудочного сока, наличием или отсутствием заболева­ний дигестивной системы, характером принимаемой пищи), а также свойствами возбудителя и его токсинов.

Таким образом, механизм заражения при ПТИ — фекально-ораль-ный, фактор передачи — инфицированный пищевой продукт. И не просто инфицированный, а именно такой, в котором произошло раз­множение возбудителя и накопление его токсина. Пищевые продукты могут быть инфицированы при несоблюдении санитарно-гигиеничес­ких норм. Молоко коров, больных маститом, не изменяет своих орга-нолептических свойств, как и мясо вынужденно забитых больных жи­вотных. Вот почему необходим строжайший санитарный контроль за подлежащими реализации мясо-молочными продуктами.

Наиболее благоприятной для размножения возбудителей, вызываю­щих ПТИ, является среда, содержащая достаточное количество белка. Поэтому мясные, рыбные, молочные продукты и являются наиболее часто причиной возникновения ПТИ. Особенно опасны в этом плане такие продукты, которые подвергаются недостаточной термической обработке (кремы, суфле, фаршированная и заливная рыба, кровяная колбаса, мясные салаты и т.д.). Следует помнить, что при недостаточ­ной варке крупных кусков мяса, инфицированного при жизни живот­ного, возбудитель может сохраниться в глубине куска и проявить свою активность при остывании такого мяса.

Большинство условно-патогенных возбудителей не вызывает изме­нения органолептических свойств инфицированного продукта, что значительно повышает вероятность заражения при нарушении правил приготовления и хранения различных блюд.

Четкой сезонности в возникновении ПТИ нет, но все же летом уело-

вий для их возникновения больше, так как температура окружающей среды способствует более быстрому накоплению возбудителя в храня­щемся в обычных условиях пищевом продукте.

ПТИ встречаются в виде спорадических случаев и групповых вспы­шек. Спорадические случаи нередко остаются нераспознанными.

В табл. 16 представлены основные эпидемиологические различия ПТИ, вызываемых некоторыми возбудителями.

Классификация. Существует множество (более 20) классификаций ПТИ но, тем не менее, единой и общепризнанной до настоящего вре­мени нет.

Поскольку ПТИ, возникшая как групповая вспышка при употреб­лении одного и того же продукта (то есть вызванная одним и тем же возбудителем), у каждого протекает по-разному — от легчайшей диа­реи с 1—2-кратным послаблением стула до тяжелейшего ИТШ или ги-поволемического шока, то в диагнозе следует помимо названия заболе­вания (ПТИ) отражать:

этиологию (если удается получить достоверное бактериологичес­кое подтверждение);

клиническую форму:

• гастрит,

• гастроэнтерит,

• гастроэнтероколит,

• энтерит,

• энтероколит; тяжесть течения:

• легкое,

• среднетяжелое,

• тяжелое,

— очень тяжелое (ИТШ или гиповолемический шок). Критерием тяжести заболевания служит степень токсикоза или де­гидратации (желательно указать). Выраженность гастроинтестинально­го синдрома не всегда коррелирует с тяжестью течения, как и высота лихорадки. Имеет значение не столько частота стула и (или) рвоты, сколько количество жидкости, которое больной при этом теряет.

Примерная формулировка диагноза. Диагноз «ПТИ» часто фигури­рует как рабочий при групповых вспышках кишечных инфекций. При этом сходство первых клинических проявлений при многих заболева­ниях (сальмонеллез, шигеллез и др.) бывает столь велико, что при на­правлении больных в стационар в первые часы заболевания этот диаг­ноз можно считать вполне правомерным.

При спорадических случаях диагнозом «ПТИ» пользоваться следует осторожно, поскольку убедительных доказательств связи возникшего заболевания с каким-либо определенным продуктом в большинстве случаев нет (тем более что органолептические свойства продукта могут совершенно не изменяться). В этих случаях можно ограничиться син-дромальным диагнозом — «острый гастроэнтерит», «острый гастроэн­тероколит», добавив слово «инфекционный». Такой диагноз логически требует детального бактериологического исследования кала, мочи, промывных вод, рвотных масс, крови для уточнения этиологии возбу­дителя и предполагает определенный объем и характер лечебных и профилактических мероприятий.

После получения результатов бактериологического исследования диагноз уточняют. При выделении шигелл, сальмонелл, иерсиний ста­вят соответственно диагнозы — «острый шигеллез», «сальмонеллез», «иерсиниоз» с указанием соответствующей клинической формы, тем более, что даже в рамках одной пищевой вспышки они могут быть раз­личными.

Этиологию ПТИ, вызванных условно-патогенными возбудителями, удается расшифровать далеко не всегда. Поэтому диагноз можно фор­мулировать как с указанием этиологии, так и без него. Например.

1. ПТИ (гастроэнтерит), течение среднетяжелое.

2. ПТИ (эшерихиоз), дизентериеподобное течение, средняя степень тяжести.

При спорадических случаях диагноз «ПТИ» обычно не используют, а ставят диагноз «острый гастроэнтерит». Определение «инфекцион­ный» остается, если этиологию уточнить не удалось; если же возбуди­тель обнаружен и его роль доказана, это отражают в заключительном диагнозе. Например.

1. Острый гастроэнтерит (инфекционный), легкое течение (диагноз при поступлении).

2. Острый гастроэнтерит (стафилококковый), течение среднетяже­лое (диагноз заключительный, после получения результатов бактерио­логического исследования и наблюдения за динамикой процесса).

Патогенез. Многообразие возбудителей, вызывающих ПТИ, разли­чие их свойств даже в пределах одного вида обусловливают весьма ши-

рокий диапазон патологических влияний на организм человека в целом и пищеварительный тракт в частности, а отсюда — множество вариан­тов клинического течения заболеваний. Даже в том случае, если забо­левание у группы людей вызывается одним и тем же возбудителем, особенности течения патологического процесса и клинические прояв­ления будут определяться количеством возбудителя и дозой токсина, состоянием макроорганизма в момент инфицирования, наличием и ха­рактером сопутствующих заболеваний дигестивной системы.

В пределах каждого вида возбудителя, способного вызвать ПТИ, су­ществуют различия по степени токсигенности, способности вырабаты­вать дополнительные токсические субстанции (ферменты, агрессив­ные продукты жизнедеятельности), что также определяет варианты клинического течения болезни.

Однако существует ряд патогенетических закономерностей, общих для ПТИ различной этиологии.

Основное условие возникновения заболевания — действие токсина в сочетании с возбудителем. Наиболее постоянным местом воздействия токсина при этом являются желудок и верхний отдел тонкой кишки.

Экзотоксин обладает общетоксическими свойствами. Он поступает в желудок вместе с инфицированной пищей. Под действием желудоч­ного сока он может разрушаться, но при недостаточной секреторной активности может либо оказывать раздражающее действие на желу­док, следствием чего является рвота (защитная реакция организма, удаление токсина), либо всасываться в кровяное русло, обусловливая общетоксический эффект (парез сосудов, стазы, угнетение функции нейтрофилов, токсическое действие на ЦНС и т.д.). Действие на ЦНС может проявляться слабостью, головной болью, при некоторых ПТИ судорогами, повторной рвотой (при непосредственном действии токси­на на рвотный центр). Характер общетоксических реакций зависит от особенностей экзотоксина, вырабатываемого возбудителем. При очень большой дозе всосавшегося токсина диспепсический синдром иногда не успевает проявиться и тогда в клинике ведущим будет ИТШ (преи­мущественно при стафилококковых ПТИ).

При высокой кислотности желудочного сока наступает массовая ги­бель возбудителя с выделением у некоторых из них эндотоксина, кото­рый может либо усилить раздражение желудка и рвотный рефлекс, ли­бо, всосавшись в кровь, усилить общетоксические реакции, либо, про­никнув в тонкую кишку, проявить свое энтеропатогенное действие. При этом возникает раздражение, повреждение эпителия кишечника, усиливается перистальтика, появляется диарейный синдром. Местное действие эндотоксина может усиливаться благодаря способности неко­торых возбудителей к внутриклеточному паразитированию (ЭПКП, протей) и высокой ферментативной активности возбудителей, особен­но резко выраженной у Cl.perfringens. Под действием всех этих факто­ров возникают местные изменения в тонкой и даже толстой кишках — от незначительной местной гиперемии и отека до глубоких язв, спо­собных пронизывать всю толщу кишки (Cl.perfringens). Однако очень важным фактором, определяющим возможность колонизации кишеч­ника проникшим с пищей возбудителем, является наличие у них адге­зивных свойств (E.coli, Klebsiella). «Закрепление» возбудителя в кише­чной стенке позволяет дополнить развившийся под действием токсина процесс инфекционным фактором — действием возбудителя и продук­тов его жизнедеятельности, а также вырабатываемых ферментов.

Практически действие экзотоксина проявляется лишь в течение первых 2 сут или даже часов, когда человек получает его в большом ко­личестве с пищей (действие по типу «ударной дозы»). В последующие дни сохраняющиеся или даже нарастающие симптомы обычно связа­ны с действием возбудителя, его ферментов, энтеротоксина. Не следу­ет забывать и о возможности обострения на этом фоне хронических заболеваний (холецистит, панкреатит), что сказывается на клиничес­ких симптомах, в частности, диарейного синдрома и длительности бо­лезни.

Особенностью некоторых возбудителей ПТИ является способность образовывать особый энтеротоксин, механизм действия которого бли­зок к механизму действия холерогена холерного вибриона (ЭПКП-3). При этом активация системы аденилатциклазы приводит к быстрому обезвоживанию и обессоливанию организма без выраженных морфо­логических изменений в кишечнике. Потеря жидкости сопровождает­ся прогрессирующими циркуляторными нарушениями, гипоксией, на­рушением функции всех органов и систем.

У других возбудителей (стафилококк) энтеротоксин усиливает мото­рику кишечника и вызывает диарейный синдром благодаря действию на нервные окончания. Помимо этого он обладает способностью ока­зывать токсическое действие на другие органы и системы.

Клиническое выздоровление при ПТИ далеко не всегда совпадает с полной нормализацией функции кишечника и его морфологической целостности, восстановлением состава кишечной микрофлоры. Обыч­но этот процесс значительно запаздывает (иногда на несколько недель и более). При обследовании больных, перенесших ПТИ, можно вы­явить секреторную недостаточность желудка, нарушение всасывания жиров и углеводов, нарушение качественного и количественного со­става микрофлоры. Степень этих нарушений в значительной мере оп­ределяется тяжестью перенесенной ПТИ, преморбидным состоянием макроорганизма и характером предпринятой терапии (в первую оче­редь антибактериальной), которая не всегда благоприятно влияет на процесс очищения от возбудителя. При ПТИ нарушаются барьерные функции желудка и кишечника, а это может привести к генерализации инфекции (в первую очередь у ослабленных лиц и маленьких детей).

Разнообразие механизмов, вызывающих один и тот же синдром при ПТИ различной этиологии, подтверждается и данными, приведенными в табл. 17. Это нужно учитывать при оценке тяжести состояния боль­ного и решении вопроса об очередности лечебных мероприятий.

Таблица 17. Патогенез ведущих клинических симптомов ПТИ

Симптом	Патогенез
Тошнота, рвота	Непосредственное действие на желудок экзо- и эндо­токсина Токсическое действие на ЦНС
Диарея (первые дни)	Холерогеноподобное действие энтеротоксина Энтеротоксическое действие токсинов и ферментов
Длительная диа­рея	Дисбактериоз Активация протоксина (Cl.perfringens) Обострение хронических заболеваний дигестивной системы
Примесь крови в кале	Повреждение стенки кишки токсинами, ферментами (геморрагии, эрозии, язвы)
Падение АД	Токсическое действие на сосудистый центр Гиповолемия (до гиповолемического шока) ИТШ
Анурия	Преренальная ОПН (на фоне резкой гиповолемии или ИТШ)
Повышение тем­пературы	Действие экзотоксина на центр терморегуляции Генерализация процесса (сепсис)
Судороги	Действие токсина на ЦНС Гиповолемия
Парезы, параличи	Нейротропное действие токсина, дегенеративные изме­нения в нервных ганглиях (E.coli)

Клиника. Клинические проявления ПТИ зависят от вида возбудите­ля, вызвавшего заболевание, степени патогенности и вирулентности штамма, дозы токсина и количества возбудителей, попавших в орга­низм, индивидуальных особенностей человека (возраст, наличие и ха­рактер сопутствующих заболеваний и т.д.). Именно поэтому даже при возникновении групповой вспышки тяжесть течения, выраженность отдельных клинических проявлений и даже длительность инкубацион­ного периода у каждого из заболевших будут отличаться, несмотря на то что у всех больных заболевание вызвал один и тот же возбудитель.

Кроме того, нередко ПТИ протекают как микст-инфекция в резуль­тате попадания в организм двух и более возбудителей (ассоциация воз­будителей). В таких случаях течение заболевания будет более тяже­лым, клинические симптомы более пестрыми.

Клинические проявления ПТИ различной этиологии имеют много общего: короткий инкубационный период, острое (нередко бурное) на­чало, боль в животе, тошнота, рвота, диарея, нередко интоксикацион­ный синдром (слабость, головная боль), кратковременное (преимуще­ственно) течение. Выраженность этих симптомов определяется тяже­стью течения заболевания, особенностями взаимодействия микроорга­низма с организмом человека, характером действующих повреждаю­щих факторов.

В табл. 18 представлены основные клинические проявления, встре­чающиеся при ПТИ, вызванных E.coli, Proteus, Cl.perfringens, Staphylo­coccus.

Нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы (слабость, тахикардия, падение АД, глухость сердечных тонов, бледность кожи) отражает при ПТИ сочетанное воздействие на организм токсических субстанций и водно-электролитных нарушений. Но при стафилококко­вых ПТИ главное — действие экзотоксина, лишь у маленьких детей возможны тяжелые водно-электролитные нарушения.

ПТИ, вызываемые E.coli, протекают преимущественно в легкой форме с весьма умеренными или даже незначительными явлениями общей интоксикации и обезвоживания. Но они могут протекать по ди-зентериеподобному и холероподобному вариантам. В первом случае без бактериологического посева их практически нельзя отличить от дизентерии, во втором — быстрое обезвоживание и потеря электроли­тов могут вызвать тяжелые циркуляторные расстройства. Вызываются такие заболевания преимущественно отличающимися по своим свой­ствам ЭПКП.

Судорожный синдром (судороги отдельных мышц, нижних конечно­стей) могут быть связаны либо с интоксикацией, либо с обезвоживанием.

Сильная боль в животе, диарея в сочетании с нормальной или суб-фебрильной температурой — наиболее типичные проявления пищевой коли-инфекции.

ПТИ протейной этиологии протекают тоже преимущественно легко — часто без температуры, без рвоты (возможна однократная рвота), основные симптомы — боль в животе и жидкий стул без пато­логических примесей. Но иногда возможно и бурное течение с темпе­ратурой тела 38 °С и выше, многократной рвотой и обильным жидким зловонным стулом, что быстро приводит к обезвоживанию, падению температуры, коллапсу. По выраженности общетоксических проявле­ний, характеру стула заболевание может напоминать сальмонеллез или дизентерию. Особенностью протейных ПТИ является сильнейшая боль в животе, сходная по интенсивности с такой, какая бывает при острых хирургических заболеваниях (перфорация, острый аппендицит).

Течение ПТИ, вызванных Cl.perfringens, зависит от типа возбуди­теля. Инфекция, вызываемая Cl.perfringens типа А и В, протекает срав­нительно легко, с умеренными явлениями гастроэнтерита и интоксика-

Продолжение табл.18
1	2	3	4	5
Диарея	Постоянный признак, стул от однократ­ного до «бес­счетного»	Постоянный признак, стул от однократ­ного до много­кратного	Постоянный признак, стул 1—20 раз	Не всегда бы­вает, чаще стул 1—2 раза, много­кратный — редко
Характер стула	Чаще водяни­стый, обиль­ный	Чаще водяни­стый, обиль­ный, может быть зловон­ным, как при сальмонеллезе	Водянистый, при очень тя­желом тече­нии — типа «рисового от­вара» (как при холере)	Стул обычно не теряет ка­лового харак­тера
Слизь в кале	Часто (более чем у полови­ны больных)	Возможна	Часто	Очень редко
Кровь в кале	Часто (может быть смешана со слизью, как при ди­зентерии)	Редко (иногда по типу мяс­ных помоев)	Возможна (в виде прожи­лок)	Не характерна
Метеоризм	Часто	Часто	Часто	Не характе­рен
Спазм сигмо­видной кишки	Часто (почти у половины больных)	Не характе­рен	Не характе­рен	Не характе­рен
Состояние слизистой оболочки пря­мой и сигмо­видной кишок (ректоромано-скопия)	Нормальное, но могут вы­являться раз­личной степе­ни измене­ния — от ка­таральных до эрозивных	Чаще нор­мальное, мо­гут быть ката­ральные, ге­моррагичес­кие, эрозив­ные измене­ния	Возможна ги­перемия	Изменения бывают редко
Гиповолемия	Характерна, иногда до сте­пени гипово-лемического шока	Возможна вы­раженная ги­поволемия (с коллапсом, су­дорогами)	Возможна тя­желая гипово­лемия	Не характерна
Общеинтокси­кационный синдром, его проявления	С первых ми­нут заболева­ния возника­ют и быстро нарастают го­ловная боль,	С первых ми­нут заболева­ния появляют­ся и быстро нарастают го­ловная боль,	Все симптомы (головная боль, сла­бость, тахи­кардия, голо­вокружение)	Выражен. За­болевание иногда начи­нается с ИТШ. Голов­ная боль,

ции. Прожилки крови могут появляться при любой тяжести течения заболеваний, так как Cl.perfringens во всех случаях нарушает целость слизистой оболочки кишечника своими токсинами и ферментами. Но особенно тяжело протекает заболевание, вызванное возбудителями ти­пов С и F: при этом возможно развитие тяжелого некротического энте­рита с выраженными интоксикацией, гемоколитом и гиповолемией вплоть до коллапса. Более того, возбудитель может проникать в кровь, вызывая анаэробный сепсис и давая высокую летальность. Различные типы экзотоксинов, продуцируемых клостридиями, всасываясь в кровь, оказывают патологическое действие на многие органы и систе­мы, благодаря способности вызывать гемолиз эритроцитов, повышать проницаемость кровеносных сосудов, воздействовать на ядра лейкоци­тов и т.д. Отличительной особенностью клостридий является их спо­собность вырабатывать вещества типа протоксинов, которые, активи-руясь ферментами, оказывают повреждающее (вплоть до некроза) дей­ствие на слизистую оболочку кишечника. Даже тяжелое течение редко сопровождается высокой температурой. При некротическом энтерите интенсивная боль в животе в сочетании с нормальной температурой также бывает причиной диагностических ошибок.

Стафилококковые ПТИ — наиболее кратковременные, так как энтеротоксин, пожалуй, единственная причина возникновения всех симптомов. Удаление токсина (промывание желудка) приводит к очень быстрому исчезновению всех проявлений болезни. Общий токсикоз может достигнуть степени ИТШ, тогда как диарейный синдром может быть весьма умеренным или даже отсутствовать. Ведущие проявления гастроинтестинального синдрома — боль в животе, тошнота, рвота. Выраженная гиповолемия бывает редко и обусловлена главным обра­зом обильной повторной рвотой. Циркуляторные расстройства при этом обычно бывают следствием общего токсикоза, а не гиповолемии, что следует учитывать при определении лечебной тактики.

Осложнения. Наиболее частым осложнением ПТИ может быть кол­лапс, связанный либо с интоксикацией (до степени ИТШ), либо с деги­дратацией (до степени гиповолемического шока). Очень важно разли­чать ведущую причину циркуляторных нарушений, поскольку лечеб­ная тактика существенно различается.

ПТИ могут способствовать возникновению дисбактериоза, особен­но при необоснованном назначении массивной антибактериальной те­рапии.

При тяжелом течении ПТИ эшерихиозной или клостридиальной природы возможно (чаще у ослабленных лиц), развитие сепсиса (ко-ли-сепсис, анаэробный сепсис).

Особенно часто осложнения возникают при ПТИ, вызванных Cl.perfringens. Помимо уже упомянутого анаэробного сепсиса возмож­ны перфорации кишечника с последующим развитием перитонита (при некротическом энтерите), гемолитическая желтуха, отек легких, дистрофические изменения в печени, некроз почечных канальцев.

Критерии диагноза. ПТИ — полиэтиологичная группа заболева­ний с достаточно пестрыми клиническими проявлениями, которые мо­гут наблюдаться при многих патологических состояниях.

При постановке диагноза необходимо учитывать следующее:

• наличие убедительной связи возникшего заболевания с употреб­лением определенного пищевого продукта;

• групповой характер заболевания (спорадические случаи почти всегда недостаточно убедительны), считается достаточно достоверным лишь случай, когда с коротким (до 2 сут) интервалом заболевают не ме­нее 2 человек, употреблявших один и тот же продукт;

• короткий инкубационный период (от нескольких часов до 24 ч, допускается — до 72 ч);

• начало заболевания, как правило, острое, внезапное, нередко бурное;

• наличие гастроинтестинального синдрома, выраженность и хара­ктер которого (гастрит, гастроэнтерит, энтерит, энтероколит) могут варьировать;

• болевой синдром, интенсивность которого может преобладать над выраженностью диарейного синдрома;

• быстротечность.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. В

анализе крови чаще выявляют умеренный (редко высокий) лейкоцитоз, который может быть обусловлен и сгущением крови, поэтому обяза­тельно определение гематокрита; характерны нейтрофилез, палочкоя-дерный сдвиг.

При исследовании мочи могут обнаруживаться единичные эритро­циты, следы белка.

При микроскопии кала иногда выявляют в значительном количестве эритроциты, лейкоциты.

Биохимические методы. При тяжелом течении возникает необхо­димость в контроле за КОС, составом электролитов. При длительной преренальной ОПН (обычно в случаях позднего поступления больных в стационар) обязательно исследуют почечные тесты в динамике (пре-ренальная ОПН может смениться ренальной). Контролируют коагуло-грамму, особенно у лиц пожилого возраста с сосудистой патологией.

Специфическая диагностика. Для выделения возбудителя произ­водят посев фекалий, промывных вод желудка, рвотных масс, остатков пищевых продуктов, вызвавших заболевание, на специальные диагно­стические среды. Может возникнуть необходимость в посеве крови (при развитии сепсиса).

Сложность этиологической расшифровки ПТИ заключается в следу­ющем:

• полиэтиологичность ПТИ требует использования большого коли­чества различных дифференциально-диагностических сред, сред обо­гащения;

• выделение возбудителя из фекалий не является доказательством того, что именно этот возбудитель является причиной возникшего за­болевания, так как он часто обнаруживается в составе кишечной мик­рофлоры у здоровых людей.

Доказательством того, что возбудитель, выделенный из кала, вызвал ПТИ у данного больного, может служить:

• одновременное выделение того же возбудителя (тот же серотип, фаготип) из крови, промывных вод, рвотных масс, подозрительного пи­щевого продукта;

• исследование динамики количества возбудителей: в разгар болез­ни — число их наиболее высокое (достоверно для энтеробактерий — более 10⁵ в 1 г фекалий) с последующим уменьшением при выздоров­лении.

Биологическая проба помогает выявить токсигенность некоторых возбудителей. Так, при ПТИ, вызванной Cl.perfringens, может быть по­ставлена РН токсина (аналогично таковой при ботулизме). Токсин мо­жет быть обнаружен и при внутрибрюшинном введении 0,1 мл фильт­рата фекалий белым мышам (они погибают в судорогах через 3—4 ч). Внутрикожное введение 0,1 мл фильтрата морским свинкам вызывает некроз ткани в месте образовавшегося инфильтрата через 30—40 мин.

При стафилококковой ПТИ энтеротоксигенность возбудителя мо­жет быть доказана при введении внутривенно щенкам или котятам 2 мг/кг массы тела фильтрата: у животных через 10—30 мин возника­ют рвота, понос.

Серологические методы не всегда надежны при верификации диаг­ноза ПТИ, вызванных условно-патогенными возбудителями. Это мо­жет быть связано с возможностью возникновения перекрестных реак­ций, недостаточным иммунным ответом (кратковременность течения заболевания, рано начатое лечение, недостаточная реактивность орга­низма). Ложноотрицательные результаты при исследовании в динами­ке могут быть обусловлены большой изменчивостью возбудителей: в ходе лечения появляются L-формы, возбудители с измененными анти­генными свойствами, что может повлиять на результаты исследования парных сывороток.

Тем не менее, исследование парных сывороток в РА — наиболее распространенный метод ретроспективной диагностики. Кровь для ис­следования берут при поступлении в стационар и через 7—10 дней. Но быстротечность заболевания обычно редко заставляет больных оста­ваться в стационаре более 4—6 дней, то есть соблюдение необходимых интервалов не всегда возможно. Поэтому титр 1:80 — 1:100 можно счи­тать положительным, если кровь исследуют однократно, при этом учи­тывают клинические проявления и результаты бактериологических по­севов. Однако при внекишечной локализации патологического процес­са, не связанного с ПТИ, но также обусловленного условно-патогенны­ми возбудителями (обострение холецистита, пиелонефрит и т.д.), тоже можно выявить нарастание титров агглютининов, что приводит к лож­ному выводу. Поэтому особую ценность приобретает сопоставление результатов бактериологического исследования фекалий и РА.

При ПТИ стафилококковой этиологии РА неинформативна, так как заболевание вызывает токсин, а не сам микроорганизм. Более эффек­тивно для диагностики использование антиэнтеротоксических стафи­лококковых сывороток.

Дополнительные методы диагностики. Ректороманоскопия поз­воляет уточнить характер и степень поражения толстой кишки, про­следить за ходом репаративных процессов. При тяжелом течении дела­ют ЭКГ-исследование. Это исследование обязательно при ПТИ у по­жилых людей.

Дифференциальный диагноз. Полиморфизм клинических проявле­ний ПТИ, вызванных условно-патогенными возбудителями, делает весьма сложной дифференциальную диагностику с различными забо­леваниями, особенно при спорадической заболеваемости.

Как видно из данных, приведенных в табл. 18, дифференциальный диагноз между ПТИ различной этиологии в большинстве случаев мож­но провести лишь после получения результатов бактериологического и серологического исследований, а процесс этот весьма трудоемкий. Именно поэтому в большинстве случаев, особенно при спорадических заболеваниях и небольших вспышках (2—3 человека), этиологическую расшифровку осуществить не удается.

Нередко по типу ПТИ начинаются сальмонеллез (в том числе пара­тиф В), шигеллез, иерсиниоз.

Сальмонеллез протекает не только в гастроинтестинальной форме, но и генерализованной (тифоподобной, септической). Для гастроинте­стинальной формы сальмонеллеза характерны такие признаки, отлича­ющие его от ПТИ, вызванных условно-патогенными микроорганизмами:

• повышение температуры тела (у большинства больных);

• длительнее сохраняющийся диарейный синдром (2—4 дня и более);

• умеренная (не резкая!) боль в животе;

• частое увеличение печени и селезенки;

— стул обильный, зловонный, нередко приобретающий вид «болот­ной тины» (такой стул бывает при протеозе, но не часто);

— не характерна примесь крови в кале.

По типу ПТИ может иногда начинаться острый шигеллез. При этом бывают озноб, высокая температура тела, рвота, жидкий стул. Но для шигеллеза:

— не характерно обезвоживание (бывает иногда лишь в редких, очень тяжелых случаях);

• боль схваткообразная, локализуется в левой подвздошной области;

• характерны тенезмы (ложные позывы);

• спазмирована и болезненна сигмовидная кишка;

— стул скудный, со слизью и кровью, может приобретать характер «ректального плевка».

Но при дизентериеподобном течении эшерихиоза иногда диагноз может быть установлен только на основании результатов бактериоло­гических исследований.

При иерсиниозе также с первых часов заболевания могут появиться симптомы гастроэнтерита, энтероколита, боль в животе, тошнота, при­месь слизи и крови в кале, возможно и обезвоживание. Но в отличие от ПТИ, вызванных условно-патогенной флорой, для иерсиниоза хара­ктерны:

— закономерное повышение температуры тела (нередко до высо­кой) в начальный период болезни;

• увеличение печени;

• поражение суставов (моно-, полиартрит);

— появление точечной или мелкопятнистой сыпи на туловище и ко­нечностях;

• иногда менингеальный синдром (при тяжелом течении);

• длительное течение (несколько дней и более).

Частый жидкий стул типа «рисового отвара» на фоне нормальной температуры тела, обезвоживание (вплоть до гиповолемического шока) бывают при ПТИ и при холере.

Но для холеры характерны такие особенности течения:

• отсутствие боли в животе;

• отсутствие тошноты;

• диарея предшествует рвоте;

• очень быстрое прогрессирование заболевания;

• отсутствие повреждения слизистой оболочки кишечника.

По типу ПТИ могут начинаться некоторые острые хирургические заболевания — острый аппендицит, острый панкреатит, при этом бы­вают боль в животе, тошнота, рвота, диарея.

Острый аппендицит имеет такие отличия:

• боль локализуется в правой подвздошной области (в типичных случаях), носит постоянный характер;

• рвота может быть одно-, двукратной, не приносит существенного облегчения;

• диарейный синдром обычно выражен нерезко или даже может отсутствовать;

• при пальпации в правой подвздошной области можно выявить по­ложительный симптом Щеткина;

• величина лейкоцитоза не коррелирует со степенью обезвожива­ния, которое практически отсутствует.

Для острого панкреатита характерны:

• острая боль, локализующаяся над пупком и нередко принимаю­щая опоясывающий характер;

• положительный симптом Воскресенского;

• напряжение мышц брюшного пресса при пальпации в эпигаст-рии;

• повышение в крови и моче уровня амилазы.

Диарея, тошнота, рвота могут быть проявлениями кетоацидоза, уре­мии, токсикоза беременных.

При токсикозе беременных уточнить диагноз помогает правильно собранный анамнез, в том числе о сроках последней менструации (больная может не подозревать о наличии у нее беременности). При этом:

• рвота частая, внезапная, не приносящая облегчения; температура тела остается нормальной;

• диарея может отсутствовать или наблюдается одно-, двукратное послабление стула, стул при этом сохраняет каловый характер.

Окончательно вопрос помогает решить гинекологический осмотр.

Кетоацидоз развивается обычно у больных сахарным диабетом, что нужно учитывать при сборе анамнеза у больного, предъявляющего жалобы на слабость, тошноту, рвоту, боль в животе, расстройство сту­ла, повышение температуры тела.

Помогают отличить кетоацидоз:

• тщательно собранный анамнез жизни (сахарный диабет);

• постепенное, в течение нескольких часов, нарастание таких сим­птомов, как слабость, головокружение, тошнота;

• весьма умеренная боль в животе;

• учащенное дыхание (частота дыхания не соответствует степени дегидратации), переходящее позже в дыхание Куссмауля;

• запах ацетона изо рта;

• в крови — высокий уровень сахара; ацетон в моче.

Уремия нередко является следствием острого отравления или ост­рого инфекционного заболевания (каждое из них имеет свою клиниче­скую картину и наиболее вероятные сроки возникновения ОПН), на это и следует ориентироваться при проведении дифференциального диагноза.

При хронической почечной недостаточности (ХПН) уремия, помимо диареи, тошноты, рвоты, сопровождается:

• повышением АД,

• пастозностью тканей (прежде всего лица);

— повышением в крови остаточного азота, мочевины, креатинина. Иногда острейшая боль, с которой может начинаться ПТИ, с учетом

ее локализации (эпигастральная область) может давать клинику ин­фаркта миокарда. Однако для инфаркта миокарда характерны:

• постоянная нарастающая боль с иррадиацией в левое плечо и ло­патку;

• чувство страха смерти, возникающее нередко у больных на фоне сильной боли;

• резкая бледность кожи (при минимальном обезвоживании или отсутствии такового);

• прогрессирующее снижение АД, не связанное с гиповолемией, ИТШ;

— отсутствие диареи (рвота возможна);

— выявление типичных для инфаркта миокарда изменений на ЭКГ. Нередко, особенно в конце лета и осенью, встречается отравление

грибами, чаще всего бледной поганкой и мухомором. При этих,отрав­лениях, как и при ПТИ, возникают диарея, тошнота, рвота. Однако для отравления бледной поганкой помимо мучительной рвоты и диареи характерны:

• более длительный инкубационный период (может достигать 3 сут);

• резкая головная боль, делирий, галлюцинации;

• боль в мышцах, судороги в конечностях;

• увеличение печени и селезенки;

• желтуха;

— прогрессирующие признаки печеночно-почечной недостаточно­сти, высокая летальность.

При отравлении мухомором:

• инкубационный период очень короткий (иногда 15—30 мин);

• быстро нарастает возбуждение;

• появляются гиперсаливация, одышка, обильное потоотделение;

• рано можно обнаружить миоз;

— при прогрессировании заболевания появляются судороги, спутан­ность сознания, бред, нарастает сердечно-сосудистая недостаточность.

Признаки пищевого отравления с рвотой, диареей, болью в животе могут вызвать строчки и сморчки. Но для клиники таких отравлений характерны также гемолитическая желтуха и гемоглобинурия.

Помимо грибов, тяжелые токсические поражения с диареей, рвотой могут вызвать многочисленные ядовитые растения — белая акация, белладонна, белена, гашиш, некоторые бобовые, заманиха, лютик ядо­витый, мак, горький миндаль, мужской папоротник, паслен черный, полынь, чистотел и др. Все они имеют свои особенности клинического течения, но врач, собирая анамнез, обязан выяснить также вероят­ность приема различных трав (чаще по «домашним» рецептам, для са­молечения).

При отравлении метиловым спиртом могут появляться симптомы опьянения и такие проявления, как слабость, тошнота, рвота, боль в животе, диарея. Отличия его от ПТИ:

• нечеткое видение предметов, мелькание «мушек» перед глазами, возможность полной потери зрения в дальнейшем;

• мидриаз;

• спутанность сознания, психомоторное возбуждение, в дальней­шем — кома;

• гипертонус мышц, судороги;

• сначала бывает повышение АД, затем при нарастании острой сер­дечно-сосудистой недостаточности АД падает.

Кроме уже упомянутых токсических факторов, Пал Чики (1983) на­зывает еще огромное количество токсических веществ, вызывающих у человека при их приеме рвоту и понос. Это мышьяк, барий, бор, кало­мель, ДДТ, диэтиленгликоль, антифриз, щавелевая кислота, кадмий, креозол, соли меди, органические фосфорсодержащие инсектициды, трихлорэтилен, четыреххлористый углерод и т.д.

При отравлении фосфором рвотные массы светятся в темноте; рвотные массы при отравлении мышьяком приобретают запах чесно­ка. При отравлении щелочами и кислотами изъязвляются слизистые оболочки полости рта; рвотные массы при отравлении щелочами при­обретают кровавую окраску, кислотами — цвет кофейной гущи.

При отравлении фосфорорганическими веществами всегда пора­жается ЦНС, что проявляется в изменении психики (беспокойство, дезориентация в окружающем); характерны обильная саливация, миоз.

Из приведенной дифференциальной диагностики видно, сколь от­ветственен диагноз ПТИ, особенно при спорадических случаях, какую обширную информацию должен получить врач от больного, чтобы иметь возможность исключить действие неинфекционных токсичес­ких факторов.

Лечение. Показаниями к госпитализации являются тяжелое состоя­ние больного, выраженная дегидратация, требующая парентеральной регидратации, невозможность оказать первую помощь (промывание желудка и кишечника) на месте.

Большинство больных с легким течение ПТИ не обращаются к вра­чу. Промывание желудка в домашних условиях часто позволяет избе­жать госпитализации и быстро приводит к выздоровлению без ка­ких-либо дополнительных лечебных мероприятий.

При поступлении больного с ПТИ в стационар проводят промыва­ние желудка (при необходимости — зондовое) теплыми растворами 0,02—0,1% калия перманганата или 3—5 % натрия гидрокарбоната до чистых промывных вод. Промывание противопоказано при тяжелых заболеваниях сердца и сосудов (ИБС, недавно перенесенный инфаркт миокарда, миокардит, гипертоническая болезнь), язвенной болезни, признаках обострения панкреатита. При тяжелом обезвоживании сна­чала следует хотя бы частично восполнить потери жидкости, а затем

проводить промывание желудка. Промывают и кишечник (сифонная клизма) такими же растворами.

При отсутствии рвоты и выраженного обезвоживания больному на­значают теплое питье (оралит, чай с аскорбиновой кислотой). При при­знаках обезвоживания проводят адекватную регидратационную тера­пию (см. Холера). С учетом того что диарея с потерей жидкости и элек­тролитов может сочетаться с общеинтоксикационным синдромом (а при стафилококковых ПТИ он может быть даже ведущим), индивиду­ально, в зависимости от преобладания симптомов интоксикации или дегидратации, решают вопрос о способе введения, очередности, объе­ме, составе различных растворов, а также целесообразности назначе­ния сердечных, сосудистых средств, глюкокортикостероидов.

Важное место в лечении принадлежит диете. В первые сутки, пока сохраняются тошнота и рвота, назначают голод, после исчезновения этих явлений — диету №4, через 3—4 дня можно диету постепенно расширять (предпочтение отдают кашам, протертым супам).

Вопрос о необходимости и даже целесообразности антибактериаль­ной терапии решают неоднозначно. Абсолютным показанием к назна­чению антибиотика является развитие сепсиса. В этом случае учитыва­ют чувствительность выделенной культуры к антибиотику, хотя всегда следует помнить о том, что результаты, полученные in vitro, далеко не всегда подтверждаются in vivo, этим может в значительной мере объя­сняться неэффективность лечения препаратом, к которому, как свиде­тельствовали результаты лабораторного исследования, выделенный возбудитель был высокочувствителен. При стафилококковой ПТИ на­значение антибиотика нецелесообразно, так как действует не сам воз­будитель, а преимущественно его токсин, а назначение антибиотика еще больше увеличивает дисбактериоз и отягощает течение.

Спорна целесообразность назначения антибактериальных препара­тов при эшерихиозе, так как кишечная палочка не оказывает активно­го воздействия на микрофлору толстой кишки. А вот протей является антагонистом кишечной микрофлоры, способствуя возникновению дисбактериоза. Поэтому при ПТИ протейной этиологии назначают фторхинолоны, цефалоспорины, ампициллин в обычных дозах в тече­ние 5—б дней. Предпочтительнее назначать антибиотик per os. Вместе с тем описаны тяжелые протейные некротические колиты на фоне ле­чения антибиотиками.

При ПТИ, вызванной Cl.perfringens, антибиотики (левомицетин, тет­рациклин) назначают для подавления клостридий, находящихся в ки­шечнике, и профилактики анаэробного сепсиса.

Выписку реконвалесцентов из стационара производят после исчез­новения клинических проявлений (диарейного синдрома), обычно это бывает на 3—5-й день болезни, а в отдельных случаях, когда диарея за­тягивается, и позже. Для восстановления целости слизистой оболочки кишечника иногда требуется не менее 2—3 нед (то есть репарация от­стает от клинического выздоровления).

Причиной затянувшейся диареи после перенесенной ПТИ может быть дисбактериоз (в этом случае после выписки больного из стацио­нара целесообразно провести курс лечения бифидумбактерином, коли-бактерином, лактобактерином или аналогичными препаратами), выбор препарата определяется особенностями состава кишечной микрофло­ры, вопрос о лечебной тактике решается индивидуально. Возможно также обострение хронических заболеваний дигестивной системы (хо­лецистит, панкреатит), что потребует специального лечения. Может понадобиться на какое-то время заместительная терапия (фестал, пан­креатин, ацидин-пепсин) в связи с временным угнетением функции пищеварительных желез (тяжесть в животе после еды, вздутие кишеч­ника, расстройство стула).

Профилактика. Общая профилактика предусматривает комплекс ве­теринарных и медико-санитарных мероприятий. Ветеринарная служба должна осуществлять наблюдение за животными, выявлять больных гнойничковыми заболеваниями и маститом коров, овец, коз, проводить предубойный осмотр животных, следить за соблюдением правил раздел­ки туш, исследовать после убоя паренхиматозные органы и мясо.

Медико-санитарные мероприятия сводятся к контролю за условия­ми хранения мяса, рыбы, мясных, рыбных, молочных продуктов, со­блюдением правил их транспортировки, сроков хранения. Особенно тщательный контроль должен проводиться на предприятиях общест­венного питания. Обработку сырого и вареного (жареного) мяса, сы­рой и вареной (жареной) рыбы нужно проводить на отдельных сто­лах с использованием отдельных разделочных досок и ножей, которые должны быть обязательно маркированы.

Необходимо строго соблюдать сроки хранения и реализации проду­ктов. Возбудители ПТИ в большом количестве и в короткое время мо­гут накапливаться в пищевых продуктах, поэтому котлеты, паштет, ва­реное мясо, сосиски, сардельки, студень должны храниться при темпе­ратуре 2—4 °С не более 12 ч. При более длительном хранении они дол­жны подвергаться обязательной термической обработке перед упот­реблением. При этом необходимо помнить, что стафилококковый энте­ротоксин не всегда при кипячении разрушается.

Лица, занимающиеся производством, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания, допускаются к исполнению своих обязанностей только после тщательного бактериологического обследо­вания. Не допускаются к работе на предприятиях общественного пита­ния больные ангинами, с гнойничковыми поражениями кожи (особен­но рук) и другими инфекционными заболеваниями.

Специфическую профилактику (вакцинацию) не проводят.

^{Ботулизм}

Ботулизм — острое инфекционное заболевание, обу­словленное специфическим действием нейротоксина Clostridium botulinum и характеризующееся развитием прогрессирующих вялых параличей и гастроинтести-нального синдрома (лат. — botulismus, англ. — botulism, allantiasis).

Краткие исторические сведения. Заболевание известно с древних времен (VIII—IX ст. н.э.). Наибольшее внимание медиков привлекла вспышка «пищевых отравлений» в 1793 г. в Вюртемберге (Германия). Заболели 13 человек, употреблявших в пищу кровяную колбасу, б из них умерли. Отсюда название заболевания — «ботулизм» (botulus — колбаса). Первое детальное клинико-эпидемиологическое описание этого заболевания в России сделал Зенгбуш в 1818 г. Его эксперимен­тальными исследованиями и клиническими наблюдениями была дока­зана причинно-следственная связь между употреблением в пищу соле­ной и копченой красной рыбы и развивавшимся вслед за этим заболе­ванием с характерной клинической картиной. Заболевание в России получило название «ихтиизм» (от греч. ichthys — рыба).

В 1894 г. в Эллецельсе возникла групповая вспышка ботулизма: за­болели 30 человек, употребивших ветчину, трое из них умерли. Из ос­татков ветчины, а также из селезенки и толстой кишки одного из умер­ших van Ermengem впервые выделил возбудителя — спорообразую-щую анаэробную палочку — Clostridium botulinum. Он также доказал, что токсические свойства ветчины, вызвавшей отравление, обусловле­ны ядом, который продуцировал открытый им микроорганизм.

Работы van Ermengem в 1904 г. были подтверждены русским иссле­дователем С.В.Констансовым, выделившим возбудителя из рыбы и на­звавшим его Bacillus ichthiismi. Дальнейшие исследования позволили установить этиологические различия выделенных возбудителей, суще­ствование нескольких типов их. Так, в 1910—1919 гг. были установле­ны типы А, В (J.Lenshs, G.Burke), в 1927—1929 гг. — С и D (I.Bengston и H.Seddon, A.Theiler, E.Robinson), в 1935—1937 гг. — Е (J.Gunnison, С.Д.Кушнир), в I960 г. — F (V.Moller и J.Scheibel), в 1969 г. — G (D.Gi-mener и A.Cicearelli).

В настоящее время известно 8 серологических типов возбудителя: А, В, С₁₍ С₂, D, Е, F, G.

Актуальность. Несмотря на то что ботулизм регистрируется гораздо реже, чем многие другие кишечные инфекции, он постоянно привле­

кает к себе внимание исследователей и клиницистов. Это связано с тя­желым течением заболевания, недостаточным знанием многих сторон его патогенеза, высокой летальностью.

В нашей стране, где традиционно широко пользуются консервиро­ванными продуктами домашнего приготовления (в том числе мясны­ми), без соблюдения соответствующей технологии изготавливают соле­ную рыбу, в том числе таранку, ботулизм приобретает особое значе­ние. В последние годы появляются сообщения о вспышках заболева­ний, возникающих в результате употребления в пищу соленой и копче­ной рыбы фабричного приготовления.

Этиология. Возбудители ботулизма относятся к семейству ВасШа-сеае, роду Clostridium. Свое название — Clostridium botulinum — они получили от слов «botulus» (колбаса) и «closter» (веретено). Это палоч­ки с закругленными концами, строгие анаэробы. В молодых культурах возбудитель грамположителен, в старых — может быть грамотрица-тельным. Палочки подвижны, имеют жгутики, расположенные по всей поверхности тела (число их от 4 до 35). Культивирование микроорга­низма осуществляют на твердых и жидких питательных средах в анаэ­робных условиях (кровяной агар, печеночный агар, желатина с глюко­зой, мясо-пептонный бульон с кусочками печени или мясного фарша на дне и т.д.). Оптимум роста — температура +30 °С, рН 7,3—7,6, но некоторые возбудители (тип Е) могут размножаться и при температуре холодильника ( + 3 °С). Палочки (вегетативные формы) термолабильны, они погибают при кипячении через 10—15 мин. Концентрация соли более 15 % и сахара более 50 % тормозит размножение их, они чувстви­тельны к некоторым антибиотикам (пенициллин, препараты тетрацик-линового ряда, левомицетин).

При попадании в неблагоприятные условия вегетативные формы об­разуют споры, напоминающие теннисные ракетки (имеют утолщение на одном конце). Споры исключительно устойчивы к воздействию фи­зических и химических факторов. В высушенном состоянии они со­храняются десятилетиями, хорошо переносят низкие температуры, за­мораживание и даже не погибают при температуре —190 °С. Кипяче­ние уничтожает споры лишь через несколько часов, а автоклавирова-ние при температуре + 120 °С — через 30 мин. Устойчивы споры к дей­ствию дезинфицирующих растворов, кислот и щелочей.

Основным фактором патогенности Cl.botulinum является токсин, вырабатываемый вегетативными формами. Это самый сильный из из­вестных токсинов: он значительно сильнее цианистого калия, более чем в 300 000 раз активнее нейротоксина гремучей змеи. Ботулоток-син — полипептид с молекулярной массой около 150 000 Д. Антиген­ные свойства токсина лежат в основе деления Cl.botulinum на 8 типов (А, В, C_v С₂, D, Е, F, G). Эта антигенная специфичность очень высока, поэтому моноспецифические противоботулинические сыворотки не

дают перекрестных реакций. В микробной клетке токсин синтезирует­ся как термолабильный белок-предшественник, в котором токсический компонент экранирован дополнительной полипептидной цепочкой, удаление ее происходит при участии протеолитических ферментов. Все типы Cl.botulinum, кроме типа Е, обладают для этого автономным набором протеолитических ферментов. Тип Е и некоторые штаммы ти­пов А и В собственных протеаз не имеют, поэтому активация проток-сина происходит под действием экзогенных протеаз (пищеваритель­ных ферментов в тонкой кишке человека). Предполагают, что способ­ность к токсинообразованию индуцируется специфическим бактерио­фагом. Основная точка приложения действия токсина — мотонейроны спинного мозга, нервно-мышечные синапсы.

Токсин устойчив к действию низких температур, хорошо сохраняет­ся и даже накапливается в замороженном продукте. В водных раство­рах с рН ниже 7,0 он сохраняет свою активность в течение многих су­ток, устойчив при рН 3,5—6,5, но быстро разрушается под действием 2—3 % щелочных растворов и при кипячении (полная инактивация происходит через 20 мин).

Экзотоксин — главная токсическая субстанция, образуемая Cl.botulinum. Однако было замечено, что при лизисе микробов резко увеличивается концентрация токсина, то есть появляются эндотокси-ческие субстанции, особенности и свойства которых изучены еще не­достаточно. Поэтому сейчас чаще, чем термин «экзотоксин», употреб­ляют термин «нейротоксический комплекс», характеризуя токсич­ность Cl.botulinum.

Кроме нейротоксической, различные штаммы Cl.botulinum облада­ют лейкотоксической (подавляют фагоцитоз без разрушения лейкоци­тов), а также гемолитической и лецитиназной активностью.

Эпидемиология. Возбудители ботулизма повсеместно распростране­ны в природе. Споры Cl.botulinum типов А, В, G, реже — Е выделяют из почвы, Е — из прибрежного ила, берегового песка (вот почему рыба чаще оказывается инфицированной возбудителями типа Е). В окружа­ющей среде споры долго (десятилетиями) сохраняются, а при опреде­ленных условиях могут превращаться в вегетативные формы и даже накапливаться в почве и особенно — в трупах животных. А.А.Сохин (1979) даже считает, что биологический смысл токсинообразования — смерть хозяина и превращение его в среду для интенсивного размно­жения патогенных микробов.

Споры и вегетативные формы с пищей и водой попадают в кишеч­ник человека, теплокровных животных, птиц, рыб. В некоторых регио­нах, особенно с низким уровнем санитарной культуры, инфицирован-ность животных и птиц достигает 15—40%. Размножение Cl.botulinum в кишечнике человека, теплокровных животных и птиц не сопровож­дается в большинстве случаев токсинообразованием, хотя такое возмо­жно у маленьких детей и очень редко бывает у взрослых. Тем не менее человек, птицы, животные, выделяющие возбудителей, не являются ис­точником инфекции, так как для развития заболевания необходимо, чтобы в организм попал токсин. Это происходит обычно тогда, когда человек употребляет в пищу продукты, в которых произошло размно­жение возбудителя и токсинообразование. Наиболее часто это колба­сы, буженина, консервы мясные и овощные, консервированные гри­бы. Если мясо животных было инфицировано после забоя, то непра­вильное хранение туш, разделка без соблюдения санитарных правил, недостаточная термическая обработка полуфабрикатов могут привести к накоплению токсина. При приготовлении колбас следует особенно тщательно обрабатывать кишки, где при жизни животного могли нахо­диться возбудители. При приготовлении консервов из овощей и грибов следует особенно тщательно промывать их, так как остатки почвы мо­гут содержать ботулинические палочки.

В некоторых странах (Канада, Япония, США) рыбные продукты слу­жат более частой причиной заболевания, чем овощные. Инфицирова­ние рыбы может происходить эндогенным и экзогенным путями. Ре­шающее значение приобретают условия транспортировки, обработки и хранения рыбы. Так, рыба, хранившаяся и транспортированная нава­лом, без тары, оказалась в 7 раз чаще инфицированной, содержащей в мякоти токсин. Если из такой рыбы сварить уху или ее поджарить, ток­син инактивируется и заболевание не возникнет. Но ее нельзя исполь­зовать для приготовления таранки, так как высокая концентрация соли токсин не разрушит, а только нарушает вегетацию возбудителя. При засолке рыбы следует помнить, что продукция токсина в ней может происходить до засола и в первые дни после засола, пока концентра­ция соли в продукте еще недостаточна для задержки токсинообразова-ния. Накопление токсина в пищевом продукте обычно не изменяет его органолептических свойств. Но некоторые штаммы клостридий типов А и В, образующие протеолитические ферменты, могут изменять вку­совые качества продукта. Человек, попробовав такую пищу, от нее от­казывается, но иногда для возникновения заболевания достаточно бы­вает даже того ничтожного количества, которое он взял в рот, пробуя еду.

Опасно употребление в пищу консервов из бомбажных банок, даже если вкусовые и другие качества продукта не изменены. Сам CI.botulinum бомбаж не вызывает, наличие его часто может быть обу­словлено присутствием также и других газообразующих возбудителей.

Кроме заражения при употреблении в пищу инфицированных про­дуктов, возможен еще один путь — раневой. При этом почва, содержа­щая споры и (или) вегетативные формы, попадает в глубокие раны, где имеются анаэробные условия.

Восприимчивость к ботулизму всеобщая, но чувствительность к ток­сину человека и различных животных неодинакова. Так, токсин типов А, В, Е вызывает заболевание преимущественно у человека, С, D — у животных (особенно у крупного рогатого скота, лошадей), а также у птиц.

Заболеть ботулизмом можно в любом возрасте, но если у взрослых заболевание возникает преимущественно в результате поступления эк­зогенного токсина, то у маленьких детей при заражении спорами или вегетативными формами токсинообразование может наступить в ки­шечнике. Причина этого феномена еще недостаточно изучена, ее пока пытаются объяснить составом микрофлоры у детей младшего возраста. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, в большей сте­пени предрасположены к развитию заболевания. Есть сведения о том, что фактором передачи инфекции может быть и мед, в котором хоро­шо сохраняются споры. Если ребенку в возрасте до 1 года дадут такой мед, споры прорастают, вегетативные формы начинают продуцировать токсин и развивается заболевание.

Ботулизм регистрируется в виде вспышек и спорадических случаев, причем при вспышках заболевают иногда не все, употреблявшие ин­фицированный продукт, что связано с неравномерностью, «гнездно-стью» распределения в нем токсина. Отмечено также, что при группо­вых вспышках чаще и тяжелее болеют женщины. Одним из объясне­ний этого феномена является то, что женщины обычно в меньшей дозе и реже употребляют алкогольные напитки, которые оказывают инак-тивирующее действие на токсин. Однако прием алкоголя уже на фоне начавшегося заболевания не оказывает никакого благоприятного влия­ния на течение патологического процесса.

Заболевания регистрируют во все времена года, но наиболее высок уровень — в осеннее и зимнее время (период забоя скота, использова­ния консервов).

Классификация. В соответствии с рекомендациями ВОЗ выделяют 4 категории ботулизма:

• пищевой ботулизм (заболевание возникает после употребления в пищу продуктов, содержащих накопившийся ботулинический токсин);

• раневой ботулизм (развивается при загрязнении почвой раны, в которой создаются условия, необходимые для прорастания попавших из почвы Cl.botulinum и последующего токсинообразования). Такие случаи чрезвычайно редки;

• ботулизм раннего детского возраста (возникает у некоторых де­тей, преимущественно в возрасте до 6 мес, при инфицировании их спорами Cl.botulinum, которые, попадая в кишечник, прорастают, за­тем вегетативные формы начинают продуцировать токсин);

• ботулизм неуточненной природы (при этом установить какую-ли­бо связь возникшего заболевания с пищевым продуктом не удается). Термин «неуточненной природы», на наш взгляд, не совсем удачен, по­скольку речь идет не об уточнении этиологии (природы) болезни (CI.botulinum), а о неуточненном факторе передачи.

По тяжести выделяют ботулизм с легким, среднетяжелым и тяже­лым течением.

Примерная формулировка диагноза. Поскольку более 95 % случаев ботулизма протекает как пищевой ботулизм, обычно термин «пище­вой» при оформлении диагноза опускают. Например. Ботулизм, тяже­лое течение.

Патогенез. Патогенез ботулизма изучен еще недостаточно, сущест­вует много споров в отношении характера его действия на ЦНС, веге­тативную нервную систему и другие структуры. Основой развития за­болевания является нарушение передачи нервных импульсов на мыше­чные волокна, что приводит к развитию вялых параличей.

Проникает в организм ботулотоксин главным образом с пищей. При этом он начинает всасываться уже в полости рта. В желудке под дейст­вием соляной кислоты токсин не разрушается, он может даже частич­но здесь всасываться. Но основная масса его всасывается, не повреж­дая слизистой оболочки, в тонкой кишке. Пищеварительные ферменты не только не разрушают ботулотоксин, но и принимают участие в ак­тивации протоксина (Е, некоторые штаммы В), при этом активность то­ксина увеличивается в десятки и даже сотни раз. В толстой кишке вса­сывание токсина практически не происходит. Даже если в кишечнике прорастают попавшие туда споры, токсинообразование у взрослых обычно не происходит, хотя исследования последних лет полностью возможность такого явления исключить не могут. Попавший из кишеч­ника в кровь и лимфу токсин может циркулировать там до 2—3 нед, постепенно накапливаясь. Во время циркуляции часть его может свя­зываться с белками, а часть фиксируется в нервной ткани.

Доза поступившего в организм токсина определяет длительность ин­кубационного периода. При значительной дозе инкубационный период короткий (до нескольких часов), симптомы нарастают быстро, иногда стремительно. Если количество попавшего с пищей токсина невелико, если он всасывается постепенно, если идет постепенный процесс акти­вации токсина в тонкой кишке, инкубационный период будет растяги­ваться во времени, а симптомы нарастают постепенно.

Характер взаимодействия ботулотоксина с нервной системой еще недостаточно изучен, существует две основные теории, касающиеся этой проблемы, — теория центрального и теория периферического действия ботулотоксина. Согласно первой теории, токсин избиратель­но поражает большие мотонейроны передних рогов спинного мозга, подавляя их функциональную активность, что проявляется замедлени­ем транспортировки аксоплазмы. Однако в последние годы больше сторонников приобрела теория периферического действия ботулоток­сина, согласно которой основным местом приложения действия токси­на являются нервно-мышечные синапсы.

В норме возникновение нервных импульсов (потенциалов действия) обусловлено движением через мембрану клетки внутрь и наружу элек­тролитов К⁺ и Na⁺. В норме импульс, поступивший в мотонейроны пе­редних рогов спинного мозга, по аксонам передается к эффекторным органам (мышцам) через сипапсы. Синапс (греч. synapsis — соприкос­новение, соединение) — структура, обеспечивающая эту передачу. Его образуют пресинаптическая мембрана (поверхность нервного оконча­ния), синаптическая щель, заполненная межклеточной жидкостью, и постсинаптическая мембрана (поверхность мышечного волокна). В со­ме мотонейрона образуется фермент холинацетилтрансфераза, кото­рый транспортируется в нервное окончание, где катализирует синтез ацетилхолина, накапливающегося в особых пузырьках. Эти пузырьки с ацетилхолином после их заполнения «подходят» к пресинаптической мембране и «выливают» свое содержимое (то есть медиатор ацетилхо-лин) в синаптическую щель. Ацетилхолин действует на постсинаптиче-скую мембрану, передавая таким образом импульс мышечным волок­нам. Скорость выделения ацетилхолина в значительной мере зависит от концентрации Са²⁺ в межклеточной среде, так как Са²⁺ индуциру­ет слияние синаптических пузырьков с пресинаптической мембраной.

Ботулотоксин необратимо блокирует выделение ацетилхолина из нервно-мышечных соединений. При этом он сначала связывается сам с наружной поверхностью пресинаптической мембраны, затем быстро (уже через 20 мин) проникает внутрь нервного окончания, не повреж­дая мембрану (посредством пиноцитоза). А затем постепенно блокиру­ет выделение медиатора (ацетилхолина). Более того, ботулотоксин об­ладает способностью связывать ацетилхолин, проникший все же в си­наптическую щель. Десять молекул ботулотоксина при этом способны заблокировать 1 синапс. Таким образом, нарушается передача импуль­са с нервного волокна на мышечное, что приводит к прогрессирующим нисходящим парезам и параличам. При этом ботулотоксин не наруша­ет проведение импульса по аксонам до синаптической щели, не влияет на выработку и активность холинацетилтрансферазы и ацетилхолина, не уменьшает чувствительность постсинаптических мембран к ацетил-холину. Но помимо блока выделения медиатора, ботулотоксин снижает чувствительность активных зон к Са^{2 +} , что также сказывается на пе­редаче нервных импульсов.

Как полагают, избирательное действие токсина проявляется и в больших мотонейронах спинного мозга, ядрах черепных нервов, веге­тативных нервных ганглиях (здесь происходит угнетение функции па­расимпатической части вегетативной нервной системы при неизме­ненной или даже несколько повышенной активности симпатической). Повреждение передачи импульсов в больших мотонейронах приводит к развитию парезов и вялых параличей всех мышц. Возникает дефицит кислорода в результате нарушения вентиляции легких из-за слабости диафрагмы и межреберных мышц, развивается гипоксическая гипок­сия.

Стимуляция симпатической части вегетативной нервной системы сопровождается повышением уровня катехоламинов и гистамина, что приводит к возникновению гистотоксической (нарушение усвоения тканями кислорода) и циркуляторной (гемодинамические нарушения) гипоксии. Угнетение ферментативных процессов в эритроцитах приво­дит к нарушению связывания кислорода эритроцитами и доставки его тканям — развивается гемическая гипоксия.

Гипоксия резко ухудшает функцию всех внутренних органов (серд­ца, почек), страдает ЦНС. Гипоксия ЦНС может сопровождаться цир-куляторными расстройствами и даже появлением геморрагии, стазов, тромбов. Эти изменения выражены в большей степени в продолгова­том мозге, в области дна III желудочка, наименее уязвимыми оказыва­ются мозжечок и кора больших полушарий. Такой избирательный ха­рактер поражений ЦНС до сих пор не нашел своего убедительного объяснения, тем более что в спинномозговой жидкости ботулотоксин не обнаруживается (он не проникает через гематоэнцефалический барьер), а к гипоксии наиболее чувствительны обычно клетки коры. К гипоксии весьма чувствительны большие мотонейроны спинного моз­га, теряющие при длительной гипоксии способность усваивать кисло­род даже при высокой его концентрации. Гипоксия мотонейронов со­провождается нарушением синтеза фермента холинацетилтрансфера-зы, а следовательно, и ацетилхолина, что еще более нарушает передачу импульсов и усугубляет гипоксию, развивается порочный круг.

При угнетении парасимпатической части вегетативной нервной сис­темы повышается уровень катехоламинов, активируется симпатико-ад-реналовая система, что приводит к избыточному потреблению кисло­рода и еще большему усугублению гипоксии.

Смерть больных чаще всего наступает на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности, значительно реже — от внезапной оста­новки сердца. Причиной смерти может быть асфиксия в результате ас­пирации слизи, жидкости, пищи.

Патогенез ботулизма (весьма схематично) представлен на рис. 20, дающем определенное представление о связи отдельных патологичес­ких процессов, возникающих при этом заболевании.

Роль ЦНС в патогенезе ботулизма изучена недостаточно. Существу­ют полярные мнения о частоте возникновения изменений в головном мозге, их локализации, генезе, характере, влиянии на течение и исход ботулизма.

Экспериментальные данные свидетельствуют о возможности возни­кновения при ботулизме ДВС-синдрома.

Ботулотоксин

Эритроциты