Классификация инфекционных болезней

ногообразие возбудителей, способов их проникнове­ния в организм, клинических вариантов течения инфекционных болез­ней затрудняют их классификацию.

В нашей стране наибольшее распространение и признание получила классификация академика Л.В.Громашевского (1947), положившего в ее основу принцип преимущественной локализации возбудителя в ор­ганизме и связанный с нею механизм передачи.

В соответствии с основными четырьмя механизмами передачи воз­будителей, определяющими локализацию их в организме, выделены: кишечные инфекции с фекально-оральным механизмом передачи, ин­фекции дыхательных путей с воздушно-капельным механизмом пере­дачи, кровяные — с трансмиссивным, инфекции наружного покро­ва — с контактным (раневым) механизмом передачи.

Были попытки изменить, дополнить эту классификацию. Так, И.И.Елкин (1952) предложил свою классификацию, в основу которой заложил принцип взаимоотношения человек — животное — возбуди­тель (антропонозы и зоонозы), но при этом классификация Л.В.Гро­машевского не нарушается.

Как отдельную группу в последние годы выделяют САПРОНОЗЫ — болезни, вызываемые возбудителями, главной средой обитания кото­рых является абиотическая среда (ботулизм, столбняк и др.). Тем не менее, не для всех сапронозов почва — единственная среда обитания, к тому же способность большинства из них жить, размножаться и вы­зывать патологический процесс в организме человека (антропонозы) или человека и животных (зоонозы) позволяет пока описывать их соот­ветственно в группе антропонозов или зоонозов.

В основе классификации В.С.Киктенко (1986) лежит экологический подход.

В нашей стране продолжают пользоваться классификацией Л.В.Гро­машевского: она не громоздка, дает простую, удобную для клиници­стов и эпидемиологов систематизацию болезней.

В зарубежных классификациях инфекционных болезней принят другой подход: за основу берут видовую специфику возбудителя.

Попытки сделать сопоставимой информацию о многочисленных бо-

лезнях, регистрируемых в различных регионах, привели к созданию ВОЗ единой номенклатуры болезней, которая регулярно пересматри­вается и обновляется.

В приведенной в данной главе систематизации инфекционных бо­лезней мы попытались, не отходя от основных принципов классифика­ции Л.В.Громашевского, приблизить ее в какой-то степени к Меж­дународной, связав механизм передачи с видовой спецификой возбу­дителя (табл. 1).

При дальнейшем изложении материала в главах, посвященных раз­личным инфекционным болезням, часто будут встречаться такие тер­мины: «механизм передачи инфекции», «пути передачи», «факторы пе­редачи».

Механизм передачи — совокупность фаз, определяющих переме­щение возбудителя инфекционной болезни от источника инфекции в восприимчивый организм (выделение из зараженного организма —> пребывание в окружающей среде или в организме переносчика —> вне­дрение в восприимчивый организм). Например, при фекально-ораль-ном механизме передачи названные три фазы реализуются следую­щим образом: локализующийся преимущественно в кишечнике возбу­дитель поступает в окружающую среду с фекалиями —> сохраняется или даже накапливается в воде, пищевых продуктах, почве и проч. —> через рот с загрязненными продуктами или водой попадает в пищева­рительный тракт.

Путь передачи — форма реализации механизма передачи от источ­ника инфекции к восприимчивому организму при участии объектов окружающей среды. Например, при фекально-оральном механизме пе­редачи путь передачи может быть водный, пищевой (через загрязнен­ные возбудителями воду, пищевые продукты).

Факторы передачи инфекции — конкретные объекты, элементы окружающей среды, с помощью которых возбудитель передается от зараженного организма к здоровому. При знакомстве со специальной зарубежной литературой нельзя не обратить внимание на то, что по­рядок изложения инфекционных болезней нередко подчинен другим, непривычным для нас принципам. Так, в монографии "Infectious Diseases" (Mandal В. К., Wilkins Е. G. L. et al., 1999) отдельные ин­фекции распределены по системному принципу: инфекции глаз и верхних дыхательных путей, инфекции нижних отделов респиратор­ного тракта, инфекции кардиоваскулярной, нервной систем и т. д. Так, в одном разделе описаны, например, трахома, дифтерия, эпидемиче­ский паротит, туберкулезный лимфаденит. Ни в коем случае это не должно смущать врачей нашей отечественной школы, так как сви­детельствует лишь о том, сколь тесна связь инфектологии с другими медицинскими науками и как много в ней еще непознанного и спор­ного.

Таблица!. Классификация инфекционных болезней

		Преимущественный механизм передачи
Этиоло­гические факторы	Антропо-нозы или ЗООНОЗЫ	Воздушно-капельный	Фекаль-но-ораль-ный	Транс­миссив­ный	Раневой и иноку-ляцион-	Множест­венный
					ный
1	2	3	4	5	6	7
Вирус-	Антро-	Грипп	Ротави-	Лихорад-	Вирус-	Инфекция,
ные ин-	понозы	Парагрипп	русные	ка пап-	ные ге-	вызывае-
фекции		Риновирус-	энтериты	патачи	патиты	мая виру-
		ная инфек-	Энтеро-		В, D, С,	сом прос-
		ция	вирус-		G	того герпе-
		Аденовирус-	ные за-		ВИЧ-	са
		ная инфек-	болева-		инфек-	Цитомега-
		ция	ния (в		ция	ловирусная
		Респиратор-	том чис-			инфекция
		но-синцити-	ле по-
		альная ин-	лиомие-
		фекция	лит)
		Корь	Вирус-
		Краснуха Эпидемиче-	ные ге­патиты А, Е, F
		ский паро-
		тит
		Инфекция,
		вызываемая
		вирусом
		Varicella-
		zoster
		Натуральная
		оспа
		Мононук-
		леоз инфек-
		ционный
	Зоонозы			Клеще­вой эн­цефалит Япон­ский эн­цефалит Желтая лихорад­ка	Бешенст­во	Лихорадка Ласса Лихорадка Эбола Лихорадка Марбурга Аргентин­ская гемор­рагическая лихорадка

Принципы диагностики инфекционных болезней

Диагноз (греч. diagnosis — познание, знание) — медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имею­щемся заболевании (травме) или о причине смерти, выра­женное в терминах, обозначающих название болезни, ее форму, вариант течения, тяжесть и т.д.

Установление диагноза — сложный процесс, результат которого свидетельствует о квалификации врача, умении его логически мыс­лить, анализировать отдельные признаки болезни и лабораторные дан­ные, обобщать их в синдромы и делать достоверный вывод.

Диагностирование состоит из нескольких этапов, и важнейший из них — это сбор анамнеза, который следует выполнять последовательно и очень внимательно. Общий анамнез включает в себя жалобы больно­го, анамнез болезни, эпидемиологический анамнез, анамнез жизни.

Жалобы больного на момент осмотра его врачом — первый шаг к ус­тановлению диагноза. Врач должен внимательно и терпеливо выслу­шать больного, а при необходимости — задать наводящие и дополни­тельные вопросы. Но ни в коем случае нельзя «выжимать» из больного жалобы, которые подтверждали бы сложившееся у врача мнение о со­стоянии больного. Лучше, если врач, впервые встретившись с боль­ным, сначала сам внимательно расспросит и осмотрит его и лишь по­том, если возникнет необходимость, ознакомится с документами, вы­писками, анализами, заключениями других специалистов. Тогда его выводы будут беспристрастными.

Анамнез болезни врач собирает очень подробно, обращая внимание на характер и очередность возникновения основных клинических симптомов, сопоставляя соответствие жалоб периоду болезни и состоя­нию больного. Важно знать, какие препараты больной принимал во время данного заболевания, их эффективность. Это может оказать в дальнейшем помощь не только при выборе оптимальной лечебной так­тики, но и при обосновании диагноза, объяснить появление или отсут­ствие некоторых клинических симптомов.

Эпидемиологический анамнез особенно важен при инфекционных заболеваниях. Он позволяет связать анамнез болезни с определенной эпидемической ситуацией (например, общение с больным вирусным гепатитом А, гриппом с учетом инкубационного периода этих заболе­ваний) или отвергнуть какую-то группу инфекционных болезней на ос-

новании их эндемичности. Обязательно врач выявляет возможные пу­ти заражения, крут контактных лиц, что при необходимости позволяет срочно провести профилактические мероприятия в очаге.

Изучая анамнез жизни, врач уточняет, какие инфекционные и неин­фекционные заболевания перенес пациент, в какие сроки, так как есть заболевания, которые дают пожизненный иммунитет (корь, краснуха), а есть такие, которые могут рецидивировать (герпетическая инфекция, рожа), некоторые могут возникать повторно, поскольку стойкий имму­нитет после них не формируется (дифтерия, грипп). Наличие у больно­го других, неинфекционных, заболеваний (хронический нефрит, яз­венная болезнь, миокардит) может существенно сказаться на клиниче­ской картине инфекционного заболевания и затруднить постановку правильного диагноза. Врач собирает сведения о прививках: когда и от каких болезней пациент прививался, были ли при этом реакции. Уточ­няет, на какие медикаменты, пищевые продукты и другие факторы он реагирует в форме патологических реакций и в чем это выражается. Детальный аллергологический анамнез особенно важен ввиду частых у инфекционных больных аллергических реакций. Очень важно знать, получает ли больной на данный момент какую-либо терапию в связи с наличием у него хронической патологии (нефрит, язвенная болезнь, ИБС, сахарный диабет), поскольку возникшее инфекционное заболе­вание может потребовать существенной коррекции лечения (измене­ние дозы, отмена прежней терапии в связи с несовместимостью меди­каментов или неблагоприятным влиянием принимаемых больным ле­карств на течение инфекционного процесса).

Следующий этап — осмотр больного. Собственно, осмотр начинает­ся уже в момент беседы врача с больным, во время которой врач обра­щает внимание на поведение больного (эйфория, заторможенность, ориентация в окружающем), положение в постели (вынужденное, ак­тивное), характер дыхания (нормальное, одышка), окраску губ, лица, склер, верхних конечностей, наличие высыпаний на лице, губах, коне­чностях и других участках тела.

Затем врач приступает к детальному осмотру больного последова­тельно: кожа (цвет, наличие и характер сыпи и других образований), слизистые оболочки (цвет, отечность, энантема), миндалины, язык. Ос­матривает суставы, их подвижность, обращая внимание на симметрич­ность поражений, наличие местной гиперемии кожи, пастозности, оте­чности суставов. Внимательно осматривает грудную клетку, обращая внимание на ее подвижность, симметричность, участие в дыхании; при осмотре живота — на его размеры, форму, участие в дыхании, наличие на поверхности патологических образований (сыпь, кровоизлияния, расширенные вены и пр.).

Пальпаторно врач определяет размеры, плотность, болезненность всех доступных пальпации лимфатических узлов. Пальпирует живот по классическому методу Образцова—Стражеско, уточняя состояние кишечника (вздутие, болезненность и ее локализация, усиленная пери­стальтика, спазм кишечника), размеры печени и селезенки, пальпирует зону проекции желчного пузыря, поджелудочной железы.

При необходимости проверяются специальные симптомы (Падалки, Воскресенского, Пастернацкого и т.д.).

Перкуторно врач выявляет характер звука над легкими, аускульта-тивно — наличие патологических изменений. Аускультацию сердца проводит по классическим точкам, обращая внимание на ясность и чи­стоту тонов сердца, сопоставляя частоту пульёса, температуру, артери­альное давление.

Даже при отсутствии жалоб больного на головную боль и явных признаков поражения нервной системы следует проверять хотя бы на­личие менингеальных знаков и патологических рефлексов, симметрич­ность рефлексов, чувствительность и др.

После такого осмотра врач имеет достаточно информации о боль­ном и может приступать к формированию (созданию) предваритель­ного диагноза, который и определит характер дальнейших диагности­ческих и лечебных мероприятий.

«Во времени рассматривай симптом,

Что было, есть и быть чему потом...

Познай, что есть, и предскажи, что будет:

Врач по симптомам о болезни судит,

Затем из них выводит он причины —

И в том основа нашей медицины.

Об общих и о местных говорят

Симптомах. Их известен целый ряд...» Эти слова бессмертного Авиценны являются руководством для каж­дого врача. Действительно, при обосновании диагноза одно из важней­ших правил — во времени рассматривать симптом, помнить о циклич­ности инфекционных болезней и о соответствии клинических симпто­мов определенному периоду болезни.

Что же такое симптомы общие и местные, о которых пишет Ави­ценна?

Местные (чаще это специфические) симптомы обусловлены преи­мущественной локализацией возбудителя в организме. Так, при гриппе обязательным будет катаральный синдром, связанный с локализацией вируса в дыхательных путях, при дизентерии — спазм дистального от­дела кишечника, обусловленный локализацией возбудителя в этом от­деле.

Общие — неспецифические симптомы — обычно являются прояв­лением токсикоза, они имеют общие для большинства инфекционных болезней черты, чаще всего это:

• лихорадка;

• головная и мышечная боль;

• слабость и т.д.

Лихорадка — защитно-приспособительная реакция организма, воз­никающая в ответ на действие патогенных раздражителей и выражаю­щаяся в перестройке терморегуляции.

Центр терморегуляции находится в гипоталамусе. При инфекцион­ном заболевании возбудитель или токсин действует на моноциты, в ре­зультате чего образуется эндогенный пироген (интерлейкин-1), воздей­ствующий на центр терморегуляции. Характер температурной кривой, ее динамика под действием медикаментов, сопоставление лихорадки и сроков заболевания могут служить в совокупности с другими (особен­но специфическими) признаками довольно надежными диагностичес­кими и прогностическими критериями.

Различают следующие типы лихорадок:

С учетом высоты температурной реакции:

• субфебрильная (до 38 °С);

• умеренная (от 38 до 39 °С);

• высокая (39—41 °С);

• гиперпиретическая (выше 41 °С). По характеру температурной реакции:

• извращенная (febris inversa) — утренняя температура выше ве­черней;

• неправильная (f.irregularis) — нет закономерности во времени подъемов и спадов температуры;

• перемежающаяся (f.intermittens) — чередуются периоды повы­шенной температуры с периодами нормальной или даже значительно пониженной;

• ремиттирующая, послабляющая (f.remittens) — возникают суточ­ные колебания температуры в пределах 1—1,5 °С без снижения до нор­мы;

• постоянная (f.continua) — суточные колебания температуры со­ставляют не более 0,5—1 °С;

• гектическая, изнуряющая (f.hectica) — суточные колебания тем­пературы достигают 2—3 °С и более;

• ундулирующая, волнообразная (f.undulans) — происходит посте­пенный подъем температуры, в течение нескольких дней она сохраня­ется, затем постепенно снижается до субфебрильных показателей, но не до нормы, а затем следует очередная волна лихорадки. Классичес­ким примером является Боткинский тип лихорадки при брюшном ти­фе;

• рецидивирующая (f.recidiva) — после снижения температуры до нормы на один или несколько дней следует снова подъем ее на раз­личный срок с дальнейшим падением до нормы (например, при маля­рии, возвратном тифе).

Лихорадка — далеко не обязательный признак инфекционного за­болевания. Например, такие болезни, как холера, вирусный гепатит В, многие гельминтозы протекают без лихорадки, для некоторых (вирус­ный гепатит А) она характерна лишь в определенный период болезни. Вместе с тем, лихорадка может наблюдаться при многих неинфекцион­ных заболеваниях.

Головная боль может быть проявлением общей интоксикации (брюшной тиф), поражения сосудов мозга и нарушения питания мозга (тропическая малярия, сыпной тиф), повышения внутричерепного дав­ления при заболеваниях, сопровождающихся выраженной интоксика­цией. По данным В.Н.Шток (1988), головная боль является единствен­ным или ведущим симптомом по крайней мере при 45 болезнях, боль­шинство из которых не являются инфекционными. Поэтому в клинике инфекционных болезней этот симптом следует оценивать в совокупно­сти с другими признаками. Но головная боль может быть специфичес­ким симптомом, когда речь идет о таких заболеваниях, как менингит, энцефалит. В таких случаях возбудитель локализуется в ЦНС (в оболо­чке, веществе мозга), что и получает соответствующее клиническое от­ражение.

Мышечная боль может быть разлитой или локализованной. Для большинства инфекционных болезней, сопровождающихся токсико­зом, умеренная разлитая мышечная боль является практически посто­янным симптомом, в значительной степени коррелирующим со степе­нью интоксикации. Основные причины ее возникновения — гипоксия тканей, действие токсических субстанций, циркулирующих в крови.

Следует, однако, помнить, что локализованная мышечная боль мо­жет быть специфическим симптомом при некоторых инфекционных болезнях, указывая на избирательную локализацию возбудителя. Так, при трихинеллезе появляется сильная боль в икроножных мышцах, обусловленная проникновением туда личиночных стадий гельминтов. Боль в области раны при столбняке может быть первым его симпто­мом. При повреждении межреберных мышц энтеровирусами возника­ет сильнейшая боль при дыхании и пальпации этих мышц.

Проявлением общеинтоксикационного синдрома могут быть также слабость, головокружение, тошнота, отсутствие аппетита, бессон­ница. Но слабость, головокружение могут быть и проявлением гипово-лемии, а тошнота, отсутствие аппетита — признаком поражения орга­нов дигестивной системы. Никогда нельзя строить диагноз на одном синдроме и тем более — симптоме. Только совокупность их, установ­ление логической связи между ними с учетом периода болезни и тяже­сти состояния больного, вычленение специфических симптомов дает возможность врачу обосновать предварительный диагноз, который и определит дальнейший объем обследования и характер лечения.

Лабораторные исследования — следующий этап установления диаг­ноза.

Гемограмма (общий анализ крови), урограмма (общий анализ мочи) и копроцитограмма (общий анализ кала) относятся к числу обязатель­ных.

Гемограмма имеет свои особенности в зависимости от этиологии за­болевания (вирусная или бактериальная), периода болезни (лейкопе­ния в период разгара брюшного тифа, умеренная эозинофилия наблю­дается при кишечных гельминтозах, гиперэозинофилия характерна для миграционной стадии их). Сдвиг формулы крови влево до палочко-ядерных и юных форм, токсическая зернистость нейтрофильных гра-нулоцитов — показатели тяжести процесса. Длительно протекающие инфекционные заболевания нередко сопровождаются анемией, кото­рая может возникать также и при заболеваниях, осложненных крово­течением (лептоспироз, ГЛПС). Но следует помнить, что на гемограмму значительное влияние может оказывать сопутствующий патологичес­кий процесс (особенно наличие хронических очагов инфекции, имму­нодефицит). При обезвоживании организма (такие состояния наблю­даются при повышенной потливости, многократной рвоте, диарее, не­достаточном приеме жидкости) следует определять гематокрит, иначе боль в животе и выявляющийся при этом ложный лейкоцитоз могут послужить основанием для госпитализации больного в хирургическое отделение. Иногда при тяжелом течении бактериальной инфекции мо­жет наблюдаться лейкопения (количество лейкоцитов менее 3,0*10⁹/л). Нередко это зловещий прогностический признак, свиде­тельствующий о невозможности мобилизовать резервы организма на борьбу с инфекцией. Чаще всего бывает такое у алкоголиков, больных сахарным диабетом, пациентов в терминальной стадии ИТШ, боль­ных с иммунодефицитом. Исследование гемограммы в динамике поз­воляет оценить эффективность лечения, своевременно выявить ослож­нения, прогнозировать исходы.

Урограмма при большинстве инфекционных болезней либо не изме­нена, либо появляются признаки, свидетельствующие о незначитель­ных или умеренных токсических нарушениях в виде следов белка, еди­ничных эритроцитов, цилиндров. Но характерные изменения урограм-мы могут появиться при целом ряде инфекционных болезней (лепто спирозе, малярии, ГЛПС и др.). Возникающие при этом изменения очень помогают в диагностике, а динамика их позволяет прогнозиро­вать течение и исход болезни.

Копроцитограмма, как правило, ограничивается поисками яиц гель­минтов. При кишечных инфекциях следует обращать внимание на ха­рактер (жидкий или оформленный), вид (наличие крови, слизи и дру­

гих патологических примесей), органолептические свойства (цвет, за­пах) кала. При его микроскопии (копроцитоскопии), кроме паразито-логического исследования, подсчитывают количество лейкоцитов, вы­являют наличие непереваренных волокон и других элементов, позволя­ющих проводить дифференциальную диагностику при различных ки­шечных заболеваниях.

Кроме крови и мочи, объектом исследования являются и другие био­логические жидкости — желчь, асцитическая, спинномозговая, плев­ральная жидкость. Однако их получение для исследования далеко не безразлично для организма, более того, оно может быть опасно. На­пример, дуоденальное зондирование на 3-й неделе брюшного тифа мо­жет спровоцировать такое тяжелое осложнение, как перфорация брюшнотифозной язвы, а при вирусном гепатите в период разгара бо­лезни — нарастание холестатического или даже цитолитического син­дрома. Неосторожно проведенная спинномозговая пункция без пред­варительного осмотра глазного дна и оценки тяжести состояния боль­ного может привести к вклинению продолговатого мозга в большое за­тылочное отверстие (в случае невыявленного отека мозга). Необходи­мость этих процедур должна быть четко обоснована, и когда они пока­заны, информативность их может быть очень велика.

Верификацию диагноза производят с помощью специфических ме­тодов диагностики. Наиболее убедительными и достоверными яв­ляются методы, позволяющие обнаруживать самих возбудителей, их фрагменты (антигены), токсины, РНК и ДНК (бактериоскопия, вирусо-скопия, паразитоскопия, выделение чистой культуры возбудителей при посевах на специальные среды или заражении лабораторных живот­ных, ПЦР и другие методы). Диагностические возможности и ценность различных методов и отдельных методик существенно различаются при отдельных инфекционных заболеваниях (об этом подробно см. в соответствующих разделах, посвященных отдельным нозологическим единицам). Однако при проведении исследований с использованием этих методов и оценке результатов следует соблюдать некоторые об­щие правила:

• четко знать локализацию возбудителя в определенный период бо­лезни. Это определит тот материал, который необходим для исследова­ния, его количество. Так, при брюшном тифе с первого и до последнего дня лихорадочного периода для посева берут кровь, со 2-й недели — мочу и кал, перед выпиской из стационара — желчь; при лептоспирозе лептоспиры могут быть обнаружены в спинномозговой жидкости даже при отсутствии менингеальных знаков у больного на 1-й неделе, тогда как уже со 2-й недели развивается менингит асептический;

• проводить бактериологическое исследование необходимо до на­значения антибактериальной терапии, поскольку даже однократный