Действие на факторы клеточного и гуморального иммунитета

Диссеминация VZV

±1_

Проникновение VZV в нервные ганглии

«...

Поражение внутренних органов

IX.

Активация защитных реакций

Аутоиммунные реакции

патогенез ветряной оспы

патогенез

опоясывающего

лишоя

УХ.

Уничтожение VZV

в крови и инфицированных клетках (кроме VZV в нервных ганглиях)

IX.

Стихание клинических проявлений

IX.

Персистирование VZV в нервных ганглиях

Рис. 9

Схема патогенеза VZV-инфекции

Сыпь вначале появляется на коже туловища, конечностей, затем на лице, волосистой части головы с подсыпаниями в течение 4—6 дней. На ладонях, подошвах, слизистых оболочках рта, верхних дыхательных путей, глаз, наружных половых органов сыпь бывает реже и, как пра­вило, при тяжелых формах заболевания, причем на слизистых оболоч­ках она может появляться на сутки раньше, чем на коже. Ввиду появ­ления подсыпаний и быстрого преобразования элементов с 3—4-го дня болезни сыпь уже становится полиморфной. Наряду с папулами на не­большом участке кожи имеются везикулы, пустулы и даже корочки. Везикулы обычно однокамерные, окружены небольшим ободком гипе­ремии, не имеют, как правило, в центре пупковидного вдавления, не всегда превращаются в пустулы и быстро преобразуются в корочки, после отторжения которых остается пигментация и очень редко — единичные рубчики (оспины). Количество элементов сыпи колеблется от единичных (их можно сосчитать) до обильных, почти сплошь покры­вающих кожу и слизистые оболочки. Высыпания на коже сопровожда­ются сильным зудом.

Высыпания на слизистых оболочках бывают у 20—25% больных, ча­ще на слизистых оболочках полости рта, десен (стоматит, гингивит), обычно в виде единичных везикул, которые быстро вскрываются и об­разуют эрозии (афты). Это сопровождается слюнотечением, жжением и болезненностью во время жевания и глотания пищи. Еще реже (2—5% случаев) появляются высыпания на конъюнктивах.

Как правило, увеличиваются лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, подмышечные и паховые), их величина и количество опреде­ляются обилием высыпаний и преимущественной их локализацией. При стоматите больше реагируют подчелюстные и шейные лимфати­ческие узлы. Появление высыпаний на половых органах приводит к увеличению паховых лимфатических узлов.

Общеинтоксикационный синдром проявляется ломотой в теле, об­щим недомоганием, плохим аппетитом, нарушением сна, лабильностью психики, головной болью. Могут наблюдаться тошнота, рвота. Пульс соответствует температуре. АД имеет тенденцию к гипотензии.

При ветряной оспе вирус может поражать внутренние органы (чаще легкие), нервную систему. Эти проявления, вероятно, следует рассмат­ривать не как осложнения заболевания, а как тяжелые варианты кли­нического течения ветряной оспы.

Пневмония, обусловленная VZV, чаще встречается у взрослых. При этом состояние больного ухудшается, нарастает интоксикация, темпе­ратура тела повышается до 39—40 °С, появляются слабость, адинамия, могут возникать тошнота, рвота. Нарастают бледность и цианоз кожи, больные иногда принимают вынужденное положение в постели. Их беспокоят боль в горле и загрудинный сухой болезненный кашель с ас­тматическим компонентом. В легких прослушивают сухие и влажные хрипы. Рентгенологически картина может напоминать милиарный ту­беркулез, что обусловлено высыпанием множества везикул на слизи­стых оболочках крупных и мелких бронхов с усилением легочного ри­сунка за счет увеличения медиастинальных лимфатических узлов.

Несмотря на довольно тяжелые проявления, клиническое выздоров­ление наступает быстрее, чем исчезают изменения в легких: рентгено­логические признаки пневмонии могут сохраняться еще несколько не­дель. Возможны случаи, когда поражение легких обнаруживают только при рентгенологическом исследовании.

Тропность VZV к нервной системе обусловливает вероятность пора­жения ее в виде энцефалитов, менингитов, миелитов и др.

Особую опасность представляет энцефалит, при котором леталь­ность возрастает до 10—20%. Прогностически более благоприятен эн­цефалит, развивающийся в первые дни болезни, тяжелее протекает возникший в поздние сроки, а также при наслоении вторичной инфек­ции и аутоиммунных процессах. Клиническая симптоматика зависит от степени выраженности и локализации патологического процесса в ткани мозга. Поэтому энцефалит проявляется различной клиникой. Наряду с головной болью, тошнотой, рвотой наблюдают признаки по­ражения черепных нервов, их ганглиев, иногда развиваются мозжеч­ковый синдром, судороги, коматозное состояние. В сочетании с энце­фалитом или самостоятельно может развиться менингит. Обычно он носит серозный характер (лимфоцитарный плеоцитоз и умеренное по­вышение белка в спинномозговой жидкости).

Поражение внутренних органов вирусом с развитием миокардита, эндокардита, нефрита, гепатита и других заболеваний при ветряной оспе встречается сравнительно редко.

Клиническая симптоматика во многом определяется тяжестью тече­ния заболевания.

При легком течении больные сохраняют активность, температура остается нормальной, сам больной (взрослый) у себя или родители у ребенка обнаруживают на теле единичные элементы сыпи. Это стер­тое (рудиментарное) течение болезни.

При среднетяжелом течении лихорадка держится 5—7 дней в преде­лах 38—39 °С, высыпания появляются преимущественно на коже. Осло­жнения обычно отсутствуют, и болезнь завершается выздоровлением.

К тяжелым формам следует отнести случаи, протекающие с выра­женной интоксикацией, высокой и длительной лихорадкой, обильными высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Тяжело протекают также геморрагическая, буллезная и генерализованная формы болезни.

Для геморрагических форм характерна повышенная проницаемость сосудов с геморрагическим содержимым везикул и кровоизлияниями на коже и слизистых оболочках. В ряде случаев у таких больных воз­никают носовые, маточные и желудочно-кишечные кровотечения.

Буллезная форма ветряной оспы наблюдается редко, обычно у ос­лабленных маленьких детей. На коже у них, наряду с обычными эле­ментами сыпи, появляются крупные вялые пузыри с гнойным содер­жимым. К еще более редкой форме относится гангренозно-некротиче­екая. Чаще это сочетание геморрагической и буллезной форм с обра­зованием некрозов и последующим присоединением вторичной ин­фекции, вследствие чего возникает септическое течение болезни.

К тяжелым формам ветряной оспы относятся и случаи генерализа­ции процесса с множественными органными поражениями (легкие, пе­чень, селезенка, поджелудочная железа и другие органы и системы).

Тяжелое течение заболевания чаще возникает у ослабленных лиц на фоне сопутствующих заболеваний (дистрофия, лейкоз, злокачествен­ные опухоли, сепсис, туберкулез) и приема лекарств (цитостатики, гор­моны), рентгенотерапии, что приводит к иммунодефициту.

VZV существенную опасность представляет и для плода. При этом инфицирование может произойти от матери, больной ветряной оспой или опоясывающим лишаем. Последствия заражения определяются в значительной мере сроками, в которые оно наступило.

Если плод будет инфицирован в первые 3—4 мес беременности, то велика вероятность рождения ребенка с ветряночным синдромом, про­явлениями которого являются дистрофия, гипоплазия конечностей, по­роки развития глаз, рубцовые изменения кожи и замедленное психо­моторное развитие.

Если заражение произошло в более поздние сроки, вероятность воз­никновения уродств значительно меньше, но все равно ребенок пере­носит ветряную оспу внутриутробно. В результате после рождения в любые сроки клиника опоясывающего лишая будет проявлением реци­дива заболевания, перенесенного плодом.

Если инфицирование происходит во время родов, то возникающее при этом в первые дни жизни ребенка заболевание (врожденная вет­ряная оспа) отличается тяжелым течением и дает высокую (до 20%) ле­тальность.

Дети в возрасте до одного года болеют редко и легко, что связано с наличием у них еще материнского иммунитета. Тяжелее протекает за­болевание в этом возрасте у детей, родившихся от неиммунных мате­рей. Чем старше ребенок, тем типичнее у него протекает заболевание.

Течение ветряной оспы у взрослых имеет следующие особенности:

• чаще бывает и четче выражен продромальный период;

• выше и длительнее лихорадка;

— сыпь появляется позже, она обильная, длительнее сохраняются корочки;

— чаще (у 40—60% больных) поражаются слизистые оболочки. Опоясывающий лишай (herpes zoster). Это заболевание может

возникнуть у людей различного возраста, но чаще у взрослых как про­явление активации латентной VZV-инфекции.

Клиника локализованных форм опоясывающего лишая складывает­ся из таких основных синдромов:

— поражение нервной системы (ганглионит, неврит, невралгия);

— поражение кожи и слизистых оболочек в топографической свя­зи с локализацией вируса в соответствующих ганглиях;

• регионарный лимфаденит;

• интоксикация.

Состояние иммунодепрессии, на фоне которого происходит актива­ция латентного VZV, провоцируется различными факторами (переох­лаждение, стресс, инфекционное заболевание и т.д.).

Определить инкубационный период от момента активации вируса в нервных ганглиях до начала клинических проявлений заболевания практически невозможно.

Как уже отмечалось, локализация высыпаний на коже и слизистых оболочках связана с местом пребывания латентного VZV в нервных ганглиях и иннервацией соответствующих сегментов кожи нервными ветвями.

Так, при поражении нервного узла тройничного нерва (V пара че­репных нервов) локализация высыпаний зависит от того, какие ветви поражены: если верхняя ветвь — высыпания появляются на волоси­стой части головы в области лба, а также носа, глаз; средняя — на коже щек, слизистой оболочке неба; нижняя ветвь — на языке и в области нижней челюсти. При поражении нервного узла лицевого нерва (VII пара) может развиваться его паралич, а герпетические высыпания ло­кализуются в области ушной раковины и слухового прохода (синдром Рамзая-Ханта).

При персистенции вируса в верхних спинальных ганглиях процесс локализуется на коже шеи, плеч, верхних конечностей. При пораже­нии среднегрудинных нервных узлов корешков и выходящих из них нервных стволов герпес появляется на коже спины, грудной клетки. Поражение пояснично-крестцовых ганглиев сопровождается высыпа­ниями на пояснице, в области промежности, половых органов, на коже нижних конечностей.

По частоте локализации высыпаний на первом месте стоит кожа грудной клетки (40 %), далее — кожа головы и лица (25 %), верхних ко­нечностей (15 %), поясницы и крестца (12 %), нижних конечностей (8 %).

Заболевание чаще начинается с болевого синдрома. Еще до высыпа­ний появляются боль по ходу пораженного нерва, а в соответствующей зоне кожной иннервации — чувство жжения, зуда, боль, обычно ин­тенсивная, иногда мучительная, усиливающаяся при перемене положе­ния тела. Затем в местах будущих высыпаний возникают инфильтра­ция, гиперемия, а на 3—5-й день (иногда позже) появляется и сама сыпь.

Высыпания при опоясывающем лишае характеризуются следующи­ми особенностями:

— они располагаются на коже группами вдоль нервных стволов ;

• с момента появления сыпи боль становится меньше;

• подсыпания продолжаются 1—2 нед в виде отдельных групп, ко­торые, сливаясь, могут поражать обширные участки кожи;

• процесс носит односторонний характер, где бы он ни локализо­вался (на коже левой или правой половины головы и лица, с одной сто­роны шеи, вдоль одной конечности, по ходу межреберий правой или левой половины грудной клетки и т.д.), сопровождается сильной, ино­гда мучительной болью в зоне высыпаний (по ходу нерва).

Высыпания на коже часто сопровождаются интоксикацией. Темпе­ратура обычно субфебрильная, но в тяжелых случаях может повы­шаться до 39—40 "С. Больные жалуются на общее недомогание, ломоту в теле, слабость, головную боль, тошноту, рвоту. Как правило, увеличи­ваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы.

VZV поражает и слизистые оболочки. Описаны тяжелые герпетиче­ские стоматиты, которые чаще бывают у маленьких детей. Для них ха­рактерно появление на слизистой оболочке полости рта и деснах круп­ной энантемы, на фоне которой появляются быстро разрушающиеся везикулы с серозным или геморрагическим содержимым и с последую­щим образованием эрозий и довольно глубоких язв, с выраженной ин­фильтрацией окружающих тканей. Заболевание сопровождается высо­кой температурой тела (39—40 °С), головной болью, интоксикацией, тошнотой, рвотой, судорогами и нарушением сознания.

VZV является довольно частой причиной поражения глаз, при этом могут возникать как поверхностные процессы (конъюнктивит, кера­тит), так и более глубокие (хориоретинит, неврит зрительных нервов). В этих случаях характерны появление герпетических высыпаний на коже век, выраженная местная болезненность, регионарный лимфаде­нит, асимметричность поражения.

При диссеминированной форме сыпь может выходить за пределы лишь определенной зоны иннервации и распространяться по всему те­лу. В этих случаях по обилию и расположению высыпаний herpes zoster может очень напоминать ветряную оспу. Иногда возникают лишь одиночные высыпания на различных участках тела. Чаще диссе-минация бывает у людей с иммунодефицитами различной природы; у части таких больных возможно развитие менингита, менингоэнцефа-лита, гепатита и других проявлений, характерных для генерализован­ных форм.

При генерализации в процесс могут вовлекаться различные внут­ренние органы. VZV бывает причиной развития эрозивных процессов на слизистых оболочках пищевода, желудка, кишок с болевым синдро­мом и явлениями гастроэнтерита. VZV обладает гепатотропностью, но герпетические изолированные гепатиты встречаются редко, преиму­щественно при развитии генерализованных форм у новорожденных и у лиц пожилого возраста с тяжелыми заболеваниями (лейкозы, злока­чественные опухоли, сепсис и др.)'

Поражение внутренних органов часто сочетается с герпетическими высыпаниями на коже и слизистых оболочках и сопровождается выра­женной интоксикацией, болевым синдромом в связи с наличием гангли-онита и неврита, лимфаденита (локализованного и генерализованного).

Особый тропизм VZV к нервной ткани проявляется в поражении как периферической, так и центральной нервной систем. Наиболее ти­пичны ганглионит и неврит. При этом появляется резкая боль в зоне локализации нервных узлов, корешков, вдоль позвоночника и по ходу нервных стволов. При отсутствии специфических высыпаний на коже ошибочно ставят диагнозы «радикулит», «неврит», следствием чего яв­ляется нерациональное и неэффективное лечение.

Поражения ЦНС (арахноидит, менингит, энцефалит) встречаются ре­же, в их развитии важную роль играют аутоиммунные процессы. VZV-энцефалит протекает тяжело, со склонностью к отеку мозга. При­знаками его являются рвота, возбуждение, судороги, потеря сознания.

Особенно тяжелые формы заболевания возникают на фоне иммуно­дефицита (больные лейкозами, сепсисом, со злокачественными опухо­лями, коллагенозами и др.) и у стариков.

Осложнения. Наиболее частые осложнения ветряной оспы связа­ны с присоединением вторичной инфекции. Инфицирование эрозиро-ванных участков кожи может быть причиной развития местных вос­палительных процессов (абсцессы, флегмоны). Возможно развитие сепсиса, вторичной бактериальной пневмонии, нефрита, артрита, мио­кардита.

Бактериальная инфекция может утяжелять течение менингита, вы­званного VZV, так как развивается гнойный менингит.

На фоне нормальной температуры (иногда через несколько дней по­сле ее нормализации) может возникать постинфекционный энцефа­лит: снова повышается температура, возможны рвота, головная боль, появляется шаткость походки, нарушение координации движений. Ме­нингеальные знаки могут отсутствовать. В возникновении такого энце­фалита, как полагают, определенную роль играют аутоиммунные про­цессы. В тех случаях, когда поражение ЦНС проявляется главным об­разом мозжечковой симптоматикой, прогноз обычно благоприятный, течение нетяжелое, но длительное, иногда месяцами сохраняется шат­кость походки. Значительно серьезнее прогноз при развитии судорож­ного синдрома, комы. Чаще такие осложнения возникают у детей, но возможны и у взрослых.

Отек слизистой оболочки гортани может быть причиной развития ложного крупа и острой дыхательной недостаточности (чаще у детей, что обусловлено возрастными особенностями дыхательных путей).

Поражения слизистых оболочек с образованием глубоких эрозий и

язв может стать причиной кровотечений, иногда достаточно серьез­ных, особенно если они сочетаются с тромбоцитопенией. Кровоизлия­ние в надпочечники может привести к развитию острой надпочечнико-вой недостаточности.

Возможно развитие синдрома Рея, особенно у детей при лечении ас­пирином.

Еще раз следует напомнить, что осложнения в подавляющем боль­шинстве случаев возникают у детей с иммунодефицитом. Особенно опасна ветряная оспа, протекающая на фоне приема глюкокортикои-Дов.

Такие же осложнения могут возникать и при опоясывающем ли­шае. У взрослых наиболее часто причиной их являются вторичная ин­фекция и аутоиммунные процессы.

Исходы. После перенесенной ветряной оспы на коже могут оста­ваться рубцы в виде мелких оспин, обычно они единичные, редко бы­вают множественными. Возникающие поражения глаз (конъюнктивит, кератит) заканчиваются без каких-либо последствий.

Более серьезны бывают остаточные явления после клинических форм, которые протекали с поражением ЦНС: умственная отсталость, судорожные приступы, гемипарезы, гипоталамический синдром, пара­лич зрительного и лицевого нервов и т.д. Но, к счастью, эти нарушения возникают все же редко.

Большинство больных ветряной оспой выздоравливают, исход, как правило, благоприятный.

Прогноз неблагоприятен при злокачественных формах ветряной ос­пы (гангренозная, геморрагическая, генерализованная), тяжелом энце­фалите, при этом летальность может достигать 25 % и более.

Исходы VZV-инфекции в значительной степени обусловлены со­путствующими заболеваниями и состоянием иммунитета. Летальность значительно выше у новорожденных и стариков, особенно при генера­лизации процесса и развитии осложнений. Особую опасность предста­вляет энцефалит (летальность 40—50 %). Описаны невриты черепных нервов (глазной, глазодвигательный, лицевой) со стойкими нарушения­ми слуха, зрения.

Последствием кожной формы заболевания может быть длительная невралгия. После тяжелой гангренозной формы на коже образуются рубцы.

Следствием энцефалита бывают параличи, миелит, нарушение ин­теллекта.

Методы диагностики. Общеклинические методы диагностики.

При заболеваниях, вызываемых VZV, выявляют лейкопению в общем анализе крови, лимфомоноцитоз, СОЭ остается нормальной. Но эти по­казатели могут существенно изменяться в зависимости от основного заболевания (лейкозы, опухоли и др.), на фоне которых чаще и прояв­

smartpe

ляет свое действие VZV, а также при присоединении вторичной ин­фекции.

Спинномозговую жидкость исследуют при наличии менингеального синдрома. Она обычно серозная, с умеренным повышением содержа­ния белка и количества лимфоцитов, хотя может наблюдаться и сме­шанный состав клеток, представленный лимфоцитами и нейтрофила-ми. При биохимическом исследовании нередко обнаруживают сниже­ние количества глюкозы и натрия.

Специфическая диагностика. Для лабораторных исследований ис­пользуют кровь и спинномозговую жидкость больных, а также элемен­ты сыпи (содержимое пузырьков и пустул), отделяемое из носоглотки, биоптаты кожи.

При микроскопии мазков из элементов сыпи обнаруживают много­ядерные клетки с эозинофильными включениями в ядре, характерные для инфекции, вызванной VZV. Это — ориентировочный метод.

РФА позволяет выявить антиген VZV. Обработку мазков из содер­жимого везикул производят специфической сывороткой, меченной изотиоционатом. Исследование производят в люминесцентном микро­скопе. РФА является быстрым и достаточно специфичным.

Для культивирования вируса используют фибробласты кожно-мы-шечной ткани и эпителиальные клетки эмбриона человека. Метод дли­тельный, требующий наличия специальных вирусологических лабора­торий, поэтому в повседневной работе врача не используется.

Серологические исследования. Для серологических исследований ис­пользуют парные сыворотки. Кровь берут из вены дважды: в острый период заболевания и в период реконвалесценции (через 7—10 дней). Реакцию считают положительной при нарастании титра антител не ме­нее чем в 4 раза. Исследования проводят в РСК, РИГА, РФА, РИА.

Серологические исследования являются методом ретроспективной диагностики ветряной оспы, а при опоясывающем лишае они малопри­годны, так как антитела появляются очень рано и в высоком титре, по­этому необходимого для подтверждения диагноза нарастания титра ан­тител обычно выявить не удается.

Критерии диагноза. Ветряную оспу помогают распознать следую­щие признаки:

• эпидемиологический анамнез, свидетельствующий о контакте с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем;

• возраст больного (чем моложе, тем вероятнее первичное инфици­рование);

• острое начало заболевания с ранним (в 1—2-й день болезни) поя­влением сыпи;

— полиморфизм высыпаний (на ограниченном участке можно уви­деть все стадии развития элементов — от пятна до корочки), отсутст­вие этапности;

• локализация высыпаний на коже и слизистых оболочках;

• интоксикация;

• в крови — лейкопения, лимфоцитоз.

Диагноз подтверждают при использовании специфических методов исследования.

О наличии у больного опоясывающего лишая можно думать при наличии таких данных:

• указание на перенесенные в прошлом (независимо от сроков, прошедших с этого времени) ветряную оспу, а также опоясывающий лишай;

• наличие предпосылок для возникновения данного заболевания (состояния, сопровождающиеся иммунодефицитом: онкологические и системные заболевания, хронические инфекции, голодание, стрессы, лечебные мероприятия, приводящие к иммунодефициту, и др.);

• возникновение локального болевого синдрома задолго до высыпа­ний на коже;

• асимметричность поражений;

• появление плотных пузырьков, расположенных группами вдоль соответствующих нервных стволов, с последующей типичной их дина­микой;

— интенсивность болевого синдрома, не соответствующая часто обилию высыпаний;

• интоксикация;

• лейкопения, лимфоцитоз.

Серологический метод для подтверждения диагноза использовать нецелесообразно.

Дифференциальный диагноз. Ветряную оспу обычно приходится дифференцировать с кожными и инфекционными заболеваниями, ко­торые сопровождаются высыпаниями на коже.

В прошлом могла возникать необходимость проводить дифференци­альный диагноз с натуральной оспой в первую очередь. В настоящее время эпидемиологическая ситуация в мире считается благоприятной, но вирус натуральной оспы еще имеется в некоторых лабораториях мира, поэтому помнить об этой страшной болезни необходимо. Общи­ми признаками ветряной и натуральной оспы являются лихорадка, ин­токсикация, наличие сыпи, постепенно проходящей стадии от пятна до корочки. Натуральную оспу отличают следующие признаки:

• тяжелая интоксикация;

• сыпь появляется на 3—4-й день;

• с началом высыпаний температура падает до нормы или до суб-фебрильных цифр, снова поднимается с началом периода нагноений;

• этапность высыпаний (сначала сыпь появляется на лице и конеч­ностях, затем — на туловище);

— характерно наличие сыпи на ладонях и подошвах;

• на определенном ограниченном участке сыпь мономорфная, на­ходится на одной стадии развития;

• все везикулы нагнаиваются, пустула имеет пупковидное вдавле-ние в центре;

— после отпадания корочек образуются рубцы.

Генерализованная форма заболевания, вызываемая вирусом просто­го герпеса, может очень напоминать ветряную оспу наличием интоксика­ции, сходных высыпаний, полиорганностью поражений. Ее отличия:

— возможна длительная лихорадка септического типа;

— наиболее обильные высыпания бывают на коже в области рта, носа, половых органов; они расположены группами и сохраняют одно­типность в процессе превращения везикул в пустулы и образования корочек;

— высыпания на коже предшествуют началу лихорадки. При раннем врожденном сифилисе у детей:

• высыпания носят преимущественно буллезный или макулезный характер;

• высыпания преимущественно располагаются на ладонях, подош­вах, множественные папулы появляются вокруг носа и рта;

• нередко долго сохраняются вокруг рта рубцующиеся трещины;

• часто появляется «сифилитический насморк» с кровянистым от­деляемым;

• при исследовании соскобов с пораженных участков под микро­скопом в темном поле можно обнаружить T.pallida.

Образование гнойников характерно для пиодермии, ее отличия:

• возбудитель — чаще стафилококк;

• высыпания локализуются преимущественно на открытых участ­ках тела, нередко на лице;

• явления интоксикации обычно отсутствуют;

• течение длительное, упорное.

При истинной экземе пузырьковый характер высыпаний с после­дующим образованием корочек может быть причиной диагностичес­ких ошибок. Помогают отличить истинную экзему такие особенности:

• отсутствие эпидемического характера распространения заболева­ния;

• связь ее с профессиональными аллергенами, наклонность к реци­дивам;

• заболевание даже при обширных поражениях протекает на фоне нормальной температуры;

• интоксикация практически отсутствует;

• сыпь в виде групповых высыпаний локализуется преимуществен­но на открытых участках тела (лицо, кисти);

• быстро образуются на месте высыпаний обширные мокнущие эрозированные поверхности, впоследствии покрывающиеся золоти­стыми корочками, после отторжения которых остаются рубцы;

— характерен сильный зуд кожи в зоне поражения.

При буллезных дерматозах возможны лихорадка, интоксикация, поражение слизистых оболочек. Основные их отличия:

• наличие, наряду с мелкими высыпаниями, крупных пузырей на туловище и конечностях;

• высыпания на лице обычно отсутствуют;

• положительный симптом Никольского (отслойка эпидермиса при скользящем надавливании на его поверхность);

• пузыри вялые, быстро вскрываются, обнажая мокнущие язвен­но-эрозивные участки.

Существует множество различных клинических форм пузырчатки, в сомнительных случаях следует детально ознакомиться с ними в соот­ветствующих руководствах по кожным болезням.

Особенность проведения дифференциальной диагностики при опоя­сывающем лишае определяется локализацией патологического процесса.

Кожные формы чаще всего приходится дифференцировать с про­стым герпесом, главными отличиями которого являются:

• частые рецидивы;

• отсутствие выраженного болевого синдрома в местах поражений;

• высыпания располагаются обычно беспорядочно, а не по ходу нерва, не характерна односторонняя локализация высыпаний.

• преимущественная локализация высыпаний — область губ, кры­лья носа.

Нередко возникают сложности при проведении дифференциально­го диагноза между опоясывающим лишаем и вторичным сифилисом, так как сыпь, лихорадка, лимфаденопатия, полиорганные поражения (в том числе и ЦНС) выявляются при обоих заболеваниях. Основные от­личия вторичного сифилиса:

• у части больных еще можно обнаружить заживающий твердый шанкр;

• общеинтоксикационный синдром выражен обычно слабо;

• высыпания симметричные, наиболее отчетливые на ладонях и по­дошвах, отсутствует связь с нервными путями;

• высыпания не сопровождаются болевыми ощущениями;

• появление на слизистых оболочках характерных округлых пятен (серовато-белых с красным ободком);

• возможно очаговое выпадение волос на голове;

• превращение папул, расположенных на кожно-слизистой кайме, в гипертрофированные уплощенные образования — кондиломы.

При экземе и опоясывающем лишае могут наблюдаться сходная ло­кализация, пузырьковый характер высыпаний, интоксикация. Отличи­тельные признаки экземы:

• выраженный зуд в области пораженной кожи при отсутствии бо­лезненности;

• нет связи локализации высыпаний с ходом нервных стволов;

• не характерна асимметричность поражений;

• отсутствует интоксикация.

В ряде случаев при обильных высыпаниях имеются общие черты пиодермии и опоясывающего лишая: пустулезный характер элементов сыпи, образование корочек, связь с иммунодефицитом. Однако есть и существенные различия, в частности, при пиодермии:

• отсутствуют везикулезные элементы;

• отсутствует связь высыпаний (их локализации) с иннервацией;

• не характерна асимметричность высыпаний;

• отсутствует выраженный болевой синдром в зоне поражения.

Дифференциальный диагноз между рожей и опоясывающим лиша­ем может вызвать затруднения ввиду общности некоторых симптомов: интоксикация, возможен пузырьковый характер высыпаний, асиммет­ричность поражения, увеличение регионарных лимфатических узлов, но рожу отличают следующие признаки:

• преимущественная локализация поражений на лице и нижних конечностях;

• выраженная гиперемия с четкими краями и инфильтрация пора­женных участков кожи;

• высыпания не только мелкие, но и в виде крупных пузырей (что бывает чаще);

• отсутствие связи с нервными путями;

• выраженная интоксикация;

• лейкоцитоз, нейтрофилез, значительно увеличенная СОЭ. Аллергические дерматиты имеют свои отличительные особенности:

• выражен зуд кожи в зоне поражения ;

• сыпь чаще эритематозно-папулезная;

• отсутствует боль по ходу высыпаний и нервных стволов;

• в анамнезе имеются указания на аллергию;

• характерна симметричность высыпаний;

• эозинофилия.

Значительно большие трудности возникают при этиологической расшифровке VZV-энцефалитов, поражений внутренних органов на фоне иммунодефицита и тяжелых сопутствующих заболеваний. Задача несколько облегчается при наличии характерных для herpes zoster вы­сыпаний на коже.

Поскольку herpes zoster, как правило, является меткой иммунодефи­цита, всегда необходимо особенно тщательно обследовать больного, чтобы выявить фоновую патологию, которая может существенно изме­нить клинические проявления болезни, обусловленной VZV.

При возможности необходимо использовать специфические лабора­торные методы исследования.

Лечение. Больных ветряной оспой помещают в боксированное от­деление. Они нуждаются в тщательном гигиеническом уходе, в том чи­сле желательна частая смена белья, чтобы избежать наслоения гной­ных процессов. В тяжелых случаях назначают постельный режим.

В лихорадочный период показана высококалорийная, богатая вита­минами диета, при наличии стоматита исключают острые и раздража­ющие блюда. При улучшении состояния больных переводят на общую диету.

Выбор медикаментов и тактики лечения определяется тяжестью те­чения заболевания, наличием осложнений, а также характером сопут­ствующих и фоновых заболеваний.

Этиотропная терапия. В настоящее время имеется ряд противови­русных химиопрепаратов. При ветряной оспе можно применять вира-зол (10 мг/кг массы тела), ацикловир (10 мг/кг), видарабин (15 мг/кг), бонафтон, алпизарин (по 1 таблетке 3 раза в сутки) в течение 5—7 дней. При выборе химиопрепаратов необходимо учитывать их способ­ность оказывать действие на ДНК-содержащие вирусы, токсичность, растворимость, способность проникать через гематоэнцефалический барьер. В связи с этим при энцефалите отдают предпочтение ацикло-виру, алпизарину. Полагают, что противовирусные препараты следует применять лишь при тяжелом течении болезни.

В качестве иммунных препаратов используют нативную плазму, специфический или донорский иммуноглобулин, однако мнения об эф­фективности и целесообразности иммунотерапии разноречивы. Мож­но назначать человеческий лейкоцитарный интерферон (не рекомби-нантный!) В отношении доз и схем лечения единого мнения нет.

Местно для лечения высыпаний на коже и слизистых оболочках применяют 5 % раствор калия перманганата, противовирусные мази и эмульсии (флореналь, теброфен, бонафтон, герплекс и др.), 1 % спирто­вой раствор бриллиантового зеленого, который хорошо подсушивает и дезинфицирует везикулы.

При поражении слизистых оболочек глаз можно применять в виде капель ДНК-азу, интерферон, а также мази (флореналь, теброфен). При стоматите используют противовоспалительные и антисептические средства (фурацилин, сок каланхоэ) для полосканий.

При наслоении вторичной инфекции (нагноительные процессы, пневмония, энцефалит, гнойный отит и др.) оправдано применение ан­тибиотиков.

Этиотропная терапия при опоясывающем лишае практически не отличается от таковой при ветряной оспе. Препаратом выбора при ле­чении больных опоясывающим лишаем с висцеральными поражения­ми на фоне иммунодефицита является видарабин. Способ введения препаратов и длительность курса лечения определяются тяжестью те­чения и клинической формой заболевания. При определении лечебной тактики всегда обсуждается вопрос о целесообразности назначения (хотя бы однократно) человеческого иммуноглобулина (до 10 мл внут­римышечно).

Патогенетическая терапия имеет некоторые особенности, что свя­зано с частым развитием ганглионеврита и болевого синдрома. Для ле­чения неврита широко используют анальгетики, противовоспалитель­ные и десенсибилизирующие средства, витамины (тиамин, пиридок-син, цианокобаламин, никотиновую кислоту). Вопрос о целесообразно­сти назначения глюкокортикостероидов (при аутоиммунных процес­сах преимущественно) вызывает много споров, его следует решать строго индивидуально. Для уменьшения отека подкожной клетчатки при наличии высыпаний на лице и веках можно использовать мочегон­ные препараты (верошпирон, лазикс, маннитол) в обычных дозах.

Вряд ли оправдано широкое применение анальгетиков, которые снижают температуру, угнетают лейкопоэз и другие важные факторы противовирусной защиты. Для уменьшения боли лучше использовать седативные и снотворные средства. При необходимости (гиперпирек-сия, сильная боль) можно назначать анальгин, баралгин коротким кур­сом.

Лечение VZV-инфекции является компетенцией многих специали­стов и требует своего дальнейшего совершенствования.

Порядок выписки из стационара. Переболевших ветряной оспой выписывают из стационара после клинического выздоровления (отсут­ствие интоксикации, нормальная температура, отторжение корочек). Диспансерному наблюдению подлежат лишь те, у кого ветряная оспа протекала с осложнениями, приведшими к стойким остаточным явле­ниям (гемипарезы, энцефалопатия, судорожные приступы и др.).

Порядок и сроки выписки при опоясывающем лишае определяют­ся клинической формой болезни. При локализованной форме реконва-лесцентов выписывают после отторжения корочек.

Особого внимания заслуживают больные с частыми рецидивами бо­лезни. Их следует тщательно обследовать для выяснения причин угне­тения иммунной системы (злокачественные опухоли, лейкозы, ВИЧ-инфекция), при необходимости продолжить обследование можно амбулаторно.

За лицами с остаточными явлениями неврита после перенесенного заболевания наблюдают врачи поликлиники.

Профилактика. Общая профилактика. Больные ветряной оспой представляют опасность для окружающих и подлежат изоляции на до­му или в отдельном боксе инфекционного отделения.

Детей в возрасте до 7 лет, бывших в общении с больными и не бо­левших ранее ветряной оспой, разобщают на 21 день.

Специфическая профилактика. Пассивная иммунизация. Для экстренной профилактики используют противогерпетический имму­ноглобулин (IgVZV) в количестве 5 мл (детям — 2 мл), который вводят внутримышечно. При его отсутствии можно использовать донорский иммуноглобулин. Вводить его следует не позднее чем через 72 ч после общения с больным.

Иммуноглобулин можно назначать также беременным женщинам, заболевшим ветряной оспой не ранее чем за 5 дней до родов и родиль­ницам, заболевшим не позже чем через 48 ч после родов.

Пассивная иммунизация показана детям, больным лейкозами, зло­качественными опухолями, получавшим иммунодепрессанты. Помнить при этом о возможности суперинфицирования ВГВ. Единого мнения о целесообразности и эффективности такой иммунопрофилактики нет.

Пассивную иммунизацию проводят людям, для которых опоясыва­ющий лишай представляет иногда смертельную опасность. Это прежде всего больные с иммунодефицитом, лейкозами, опухолями, СПИДом, а также принимавшие цитостатики и гормоны при различных заболева­ниях, после трансплантации органов, костного мозга и др. Не всегда применение иммуноглобулинов является надежным средством профи­лактики, но тяжесть течения нередко уменьшается.

Активную иммунизацию проводят вакцинами против ветря­ной оспы. В Японии получена живая аттенуированная вакцина из ока-штамма. Ее вводят серонегативным лицам (женщинам, желающим иметь ребенка, медицинскому персоналу акушерских, гинекологичес­ких и реанимационных стационаров). Как показал опыт проведения прививок, вакцинация оказалась безвредной и высокоэффективной.

Массовую вакцинацию детей в нашей стране и в большинстве зару­бежных стран не проводят. Вакцинация считается нецелесообразной, поскольку дети в основном легко переносят ветряную оспу. Но она по­казана детям с иммунодефицитом.

^{Инфекционный мононуклеоз}

Инфекционный мононуклеоз — антропонозное вирусное забо­левание преимущественно с капельным механизмом переда­чи, характеризующееся интоксикацией, лихорадкой, генера­лизованной лимфаденопатией, специфическими изменениями в крови (лат. — mononucleosis infectiosa, англ. — infectious mononucleosis).

Краткие исторические сведения. Клиника заболевания была описана Н.Ф.Филатовым в 1885 г. под названием «идиопатическое воспаление шейных желез». Позже Pfeiffer дал ему название «железистая лихорад­ка». В последующие годы болезнь описывали различные исследователи под разными названиями (их более 60).

В 1962 г. было утверждено единое название — «инфекционный мо­нонуклеоз».

Вирус выделили лишь в 1964 г. Epstain и Вагг из клеток лимфомы Беркитта. В честь первооткрывателей он получил свое название Epstain— Barr virus (EBV). У больных с лимфомой Беркитта выявляли и высокие титры антител к EBV. Этот вирус, как и высокие титры анти­тел к нему, обнаруживали с большим постоянством и при инфекцион­ном мононуклеозе.

Инфекционный мононуклеоз можно отнести к группе сравнитель­но «новых» инфекционных заболеваний XX ст. Его изучение продол­жается.

Актуальность проблемы мононуклеоза связана прежде всего с по­всеместным распространением заболевания и высокой степенью пора­жения вирусом населения, особенно в развивающихся странах, где ин-фицированность детей в возрасте до 3 лет достигает 80 %.

Выявлена способность вируса к пожизненной персистенции, связь его с медленными инфекциями, а также с неопластическими заболева­ниями (лимфома Беркитта, носоглоточная карцинома).

К тому же, как выяснилось в последние годы, EBV выступает марке­ром оппортунистической инфекции при СПИДе. Этот факт дал новый стимул к изучению свойств EBV, его взаимоотношений с вирусом им­мунодефицита человека.

Стало известно, что EBV обнаруживается почти у 50% реципиентов после трансплантации почки. Причина этого явления, влияние его на исходы операции требуют уточнения и изучения.

Определенную опасность может представлять донорская кровь, по­скольку передача EBV таким путем возможна. Поэтому и для трансфу-зиологии EBV является важной проблемой.

Сложность изучения этого повсеместно распространенного заболе­вания заключается в том, что до сих пор не найдена эксперименталь­ная модель среди животных, на которой можно было бы изучать вари­анты течения и последствия инфекционного мононуклеоза.

Этиология. EBV относится к группе герпесвирусов (см. Ветряная ос­па и опоясывающий лишай). Размеры вируса 180—200 нм. Он содер­жит двуспиральную ДНК, имеет 4 основных антигена:

• ранний антиген (early antigen — ЕА), который появляется в ядре и цитоплазме, предшествуя синтезу вирусных частиц, содержит D- и R-компоненты;

• капсидный антиген (viral capcide antigen — VCA), содержащийся в нуклеокапсиде вируса; в инфицированных клетках, содержащих ге­ном EBV, но в цитоплазме которых отсутствует VCA, репликации виру­са не происходит;

— мембранный антиген (membrane antigen — MA);

— ядерный антиген (Epstain—Barr Nuclea antigen — EBNA), состоя­щий из комплекса полипептидов.

Выделяют А и В штаммы EBV. Они встречаются в разных географи­ческих зонах, но существенные различия между самими штаммами, в характере и течении патологических состояний, вызываемых ими, по­ка не выявлены.

EBV имеет общие антигены с вирусом простого герпеса.

Вирус тропен к В-лимфоцитам, имеющим поверхностные рецепто­ры к нему. В них происходит либо синтез полных частиц вируса, либо только его отдельных компонентов (антигенов). В отличие от других герпесвирусов, EBV не разрушает клетки, в которых происходит его размножение. Культивировать его удается только в культуре клеток (В-лимфоцитов) человека и приматов.

EBV способен к длительному персистированию в организме челове­ка в В-лимфоцитах (основные клетки-мишени). Но исследования по­следних лет доказали наличие вируса в эпителиальных клетках рото- и носоглотки.

Эпидемиология. Единственный источник инфекции — человек (больной или вирусоноситель). Со слюной EBV может выделяться до 12—18 мес после клинического выздоровления. Более того, способ­ность вируса к длительному персистированию в организме, иногда по­жизненному, может обусловить очередной «всплеск» выделения виру­са на фоне заболеваний, сопровождающихся иммунодепрессией.

Входными воротами для вируса является слизистая оболочка носо­глотки. Заболевание не отличается высокой контагиозностью и возни­кает лишь при тесном контакте с больным, когда капельки слюны, со­держащей вирус, попадают на слизистую оболочку носоглотки. Наибо­лее легко заразиться воздушно-капельным путем (при кашле, чиханье), при поцелуях, именно это обусловило своеобразное название этого за­болевания «болезнь влюбленных», «болезнь женихов и невест». Зара­зиться можно также через инфицированные предметы обихода (чаш­ки, ложки, игрушки). Допускается возможность трансфузионного и полового путей передачи.

Заболеть могут лица любого возраста. Чаще мононуклеозом болеют дети в возрасте 2—10 лет. Следующий подъем заболеваемости наблю­дается среди лиц в возрасте 20—30 лет. В возрасте до 2 лет дети болеют редко, возникшее заболевание у них чаще протекает субклинически. 20—30 лет — «возраст любви», этим, пожалуй, можно объяснить оче­редной подъем заболеваемости. К 40 годам большинство людей оказы­ваются инфицированными, что выявляется серологическими реакция­ми. В развивающихся странах уже к 3 годам жизни дети почти пого­ловно инфицированы.

Обычно заболеваемость носит спорадический характер, регистриру­ется в виде семейных вспышек. Но возможны эпидемические вспыш­ки в закрытых коллективах (детские сады, военные училища и т.д.). Пик заболеваемости обычно приходится на холодное время года.

Заболевания, вызываемые штаммом А, распространены повсемест­но, в Европейском регионе они протекают преимущественно в виде клинически выраженных или инаппарантных форм инфекционного мононуклеоза. Штамм В встречается главным образом в странах Азии и Африки, где регистрируется назофарингеальная карцинома (Китай) и лимфома Беркитта (страны Африки), но в этих регионах и заболевае­мость инфекционным мононуклеозом значительно выше, чем в разви­тых странах.

Классификация. Существует множество классификаций инфекци­онного мононуклеоза, но ни одна из них не является общепринятой из-за громоздкости и несовершенства.

Следует придерживаться самой простой классификации инфекци­онного мононуклеоза.

1. Манифестные формы, которые могут характеризоваться легким, среднетяжелым и тяжелым течением. Манифестные формы протекают типично или атипично (стертые, висцеральные).

2. Субклинические формы (их диагностируют обычно случайно или при целенаправленном обследовании контактных).

Инфекционный мононуклеоз может протекать как острая, затяжная или хроническая инфекция.

На основании клинических проявлений и даже иммунологических исследований при первично диагностированном мононуклеозе судить о том, свежее ли это заражение или обострение латентной инфекции, бывает сложно (см. специфические методы). Поэтому при формули­ровке диагноза термин «острый«обычно опускают. Повторное заболе­вание при документированном первом случае может расцениваться как рецидив.

smartpe \J*J

Примерная формулировка диагноза. 1. Инфекционный мононук­леоз, легкое течение.

2. Инфекционный мононуклеоз (рецидив), среднетяжелое течение.

Патогенез. Из-за отсутствия экспериментальной модели патогенез изучен недостаточно, многие положения носят гипотетический харак­тер и нуждаются в детальном изучении и подтверждении.

Внедрение возбудителя происходит через слизистую оболочку носо­глотки в фарингеальные лимфатические узлы, где имеются В-лимфо-циты. Благодаря наличию специфических рецепторов на поверхности В-лимфоцитов, EBV прикрепляется к клетке и внедряется в нее, при­чем EBNA проникает в ядро инфицированного лимфоцита. Синтез ви­руса начинается с репликации множества копий вирусного генома. Инфицированные клетки, размножаясь, получают свою долю геноко-пий EBV в латентной форме. В цитоплазме идет сборка вируса, и лишь при наличии всех компонентов, в первую очередь VCA, образуется по­лноценный вирус, который в свою очередь способен дать потомство. Увеличение числа инфицированных клеток, содержащих вирусы, спо­собных к репродукции и неспособных (т.е. без VCA), накопление виру­са — процесс относительно медленный. Кроме того, EBV обладает еще одним свойством — он может встраиваться в ген инфицированной клетки (интегративный путь). При гистологическом исследовании био-птатов, взятых у больных инфекционным мононуклеозом, назофарин-геальной карциномой, лимфомой Беркитта, можно обнаружить одно­временно различные варианты поражения лимфоцитов. Независимо от того, каким путем идет взаимоотношение вируса и клетки хозяина, пораженная клетка не гибнет.

По мере размножения и накопления вирус проникает в регионар­ные лимфатические узлы, а через 30—50 дней с момента заражения попадает в кровь, где инфицирует В-лимфоциты крови и проникает во все органы, содержащие лимфоидную ткань. Таким образом наступает генерализация процесса и диссеминация вируса.

В лимфоцитах пораженных органов и тканей, в лимфоцитах крови происходит процесс, аналогичный тому, который имел место в носо­глотке при начальном инфицировании.

Что же является причиной развития болезни? Основную роль, как полагают, играют иммунные механизмы. Уже на стадии репликации и накопления вируса в ротоглотке EBV активно стимулирует выработку IgM, IgA, IgG. При инфекционном мононуклеозе поражает пестрота вырабатываемых антител, роль большинства которых в патогенезе еще не изучена. Так, наряду со специфическими антителами, направленны­ми против вируса и отдельных его фрагментов, появляются гетеро­фильные антитела, которые, как выявилось, вызывают гемолиз эритро­цитов быков и агглютинацию эритроцитов овец и лошадей. Роль их тем более непонятна, что отсутствует корреляция между тяжестью болезни и титрами гетерофильных антител. Обнаруживают антитела также против собственных нейтрофилов, лимфоцитов, ампициллина (даже если его не применяли в качестве лечебного препарата), к различным тканям. Это, несомненно, сказывается на течении болезни и приобре­тает особое значение, способствуя возникновению различных ослож­нений.

Значительную роль играет и реакция Т-клеточного иммунитета. В острую стадию болезни идет стимуляция Т-лимфоцитов, в результате чего Т-киллеры и Т-супрессоры стремятся подавить пролиферацию В-лимфоцитов, Т-киллеры лизируют клетки, инфицированные EBV, что ведет к постепенному освобождению от возбудителя. Вместе с тем, наличие различных изоантигенов способствует участию Т-лимфоцитов в реализации реакции по типу «хозяин против трансплантата».

После перенесенного заболевания антитела против капсидного (VCA) и ядерного (EBNA)антигенов могут сохраняться всю жизнь, ве­роятнее всего, за счет персистенции EBV в организме. Таким образом, клиническое выздоровление не совпадает по времени с очищением ор­ганизма от вируса.

Наличие антител к капсидному антигену (СА) защищает организм от возможного суперинфицирования EBV. Это может играть очень важ­ную роль, поскольку, как выяснилось в эксперименте in vitro, В-лимфо-циты, зараженные EBV, приобретают способность к бесконечному де­лению. Такое свойство «бессмертия» выявляют лишь лимфоциты, по­лученные от людей, ранее перенесших инфекционный мононуклеоз. Не способствует ли это возникновению злокачественных форм in vivo?

Субклиническое течение болезни не сопровождается выраженны­ми иммунными сдвигами, но и оно может переходить в латентную форму. При иммунодепрессивных состояниях может наступить акти­вация инфекции с ярко выраженными клиническими проявлениями. Клиническое обострение под влиянием иммунодепрессивной терапии может наступить у лиц, перенесших инфекционный мононуклеоз много лет назад.

Патогенез злокачественных форм — назофарингеальной карцино­мы и лимфомы Беркитта — не изучен. Возможно, способность вирус­ной ДНК встраиваться в ДНК клетки хозяина, способность клеток к «бессмертию» при суперинфекции EBV, условия для такого суперин­фицирования, имеющиеся в развивающихся странах, — часть факто­ров, обусловливающих этот неблагоприятный процесс.

Более того, все чаще удается выявлять антитела к EBV у больных с лимфогранулематозом, саркоидозом, системной красной волчанкой, что еще требует своего объяснения.

Инфекционный мононуклеоз относится к ВИЧ-ассоциированным заболеваниям. Учитывая высокую степень инфицированности населе-

ния всего земного шара, речь может идти об обострении латентной ин­фекции на фоне закономерного для ВИЧ-инфекции иммунодефицита.

Отсутствие пока четких знаний об особенностях патогенеза инфек­ционного мононуклеоза позволяет лишь с определенной степенью дос­товерности говорить и о патогенезе некоторых наиболее постоянных симптомов (табл. 7).

Таблица 7. Патогенез ведущих симптомов при инфекционном мононуклеозе

Симптом

Патогенез

Генерализованная лимфаденопатия Ангина Артралгия Сыпь (различная по характеру и локали­зации) Увеличение печени и селезенки Боль в животе (осо­бенно у детей) Положительный симптом Падалки

Тропность вируса к лимфоидной ткани Местная реакция на внедрение вируса Активизация вторичной инфекции Действие иммунных комплексов Аллергические реакции различного характера Активизация вируса кори на фоне возникающего им­мунодефицита (?) Инфильтрация атипичными мононуклеарами, возник­новение очаговых некрозов Увеличение мезентериальных лимфатических узлов Увеличение мезентериальных лимфатических узлов

Клиника. Инкубационный период колеблется в пределах 20—50 дней. Обычно заболевание начинается с продромальных явлений: поя­вляются слабость, миалгия, головная боль, познабливание, снижение аппетита, тошнота. Такое состояние может держаться от нескольких дней до 2 нед. В дальнейшем возникают и постепенно нарастают боль в горле, температура, которая достигает 38—39 °С. К этому времени у большинства больных выявляется клиническая триада симптомов, ко­торые считаются классическими для инфекционного мононуклеоза, — лихорадка, лимфаденопатия, боль в горле.

Лихорадка является весьма постоянным признаком. Она наблюдает­ся у 85—90% больных, хотя возможны случаи, протекающие с субфеб-рильной и даже нормальной температурой. Озноб и пот не характер­ны. Характер температурной кривой самый различный — постоянный, ремиттирующий, длительность — от нескольких дней до 1 мес и более. Обычно нет четкой корреляции между характером температурной кривой и выраженностью других клинических симптомов.

Лимфаденопатия является одним из наиболее типичных и ранних признаков инфекционного мононуклеоза, исчезает она позже других патологических проявлений. Первыми увеличиваются шейные лимфа­тические узлы, располагающиеся в виде гирлянды вдоль m.sternoclei-domastoideus. Уже в разгар болезни у большинства больных можно вы­явить увеличение и других групп лимфатических узлов — перифери­ческих (подмышечные, паховые), внутренних (мезентериальные, пери-бронхиальные). Увеличение внутренних лимфатических узлов может обусловить появление дополнительных клинических симптомов — боль в животе, кашель и даже затруднение дыхания. Боль в животе, ло­кализующаяся в правой подвздошной области, может симулировать острый аппендицит, особенно у детей.

Увеличенные лимфатические узлы могут быть размером от гороши­ны до грецкого ореха. Между собой и с подлежащими тканями они не спаяны, умеренно болезненны, к нагноению не склонны, кожа над ни­ми не изменена.

Боль в горле обусловлена местными воспалительными изменениями. Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована, отечна, видны гипертрофированные фолликулы (гранулезный фарингит). Миндалины увеличены, рыхлые, нередко на них обнаруживается неж­ный белесоватый налет, обусловленный местной экссудацией. Возмож­на и активация вторичной инфекции (обычно стрептококковой), в этом случае на миндалинах появляются грязно-серые налеты, легко снимающиеся, видны нагноившиеся фолликулы. За счет увеличения аденоидов голос может приобретать гнусавый оттенок.

Частым признаком инфекционного мононуклеоза является гепато-спленомегалия.

Увеличение печени можно выявить при пальпации у 50—60% боль­ных, при УЗИ — у 85—90%. При этом всегда имеется умеренное (в не­сколько раз) повышение активности цитолитических ферментов, а у небольшой части больных обнаруживают легкую желтушность, иногда заметную лишь на склерах. По мере выздоровления печень постепенно сокращается, но иногда она сохраняется увеличенной несколько не­дель, ферментативные показатели нормализуются раньше. Столь же часто увеличивается селезенка, но пропальпировать ее удается не все­гда. Увеличенная селезенка плотновата, эластична, безболезненна при пальпации, значительное ее увеличение вызывает ощущение тяжести, дискомфорта в левом подреберье. В редких случаях возможно столь значительное ее увеличение, что глубокая или грубая пальпация может привести к разрыву ее. Об этом должен помнить каждый врач, присту­пающий к мануальному обследованию больного. Максимально выра­жен гепатолиенальный синдром обычно к 5—10-му дню болезни.

У 10—15 % больных появляются высыпания на коже и слизистых оболочках. Сыпь может быть самой различной — уртикарной, пятни­стой, геморрагической, скарлатиноподобной. Сроки ее появления — самые разные. Возможно появление энантемы на мягком нёбе.

Длительность заболевания обычно не менее 2—4 нед. Первые 2 нед соответствуют разгару болезни, в это время сохраняются температура, явления общей интоксикации (слабость, тошнота, головная боль, миал-гия, артралгия). Свойственные инфекционному мононуклеозу ослож­нения (см. ниже) развиваются обычно на 2—3-й неделе, примерно в эти же сроки начинается период реконвалесценции: снижается темпе­ратура тела, уменьшаются явления интоксикации, становятся меньше лимфатические узлы, печень, селезенка, постепенно нормализуется ге­мограмма. Но процесс может затягиваться на 2—3 мес и даже дольше, в этом случае его расценивают как затяжной.

У детей в возрасте до 2 лет заболевание чаще протекает бессим­птомно. Чем младше ребенок, тем менее четко вырисовывается у него картина инфекционного мононуклеоза. У взрослых соотношение кли­нически выраженных и бессимптомных форм 1:3 и даже 1:10.

Атипичные формы инфекционного мононуклеоза характеризуются отсутствием какого-либо ведущего симптома заболевания (лихорадки, гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, тонзиллита) или необычной выраженностью каких-либо симптомов (резко выраженная генерали­зованная лимфаденопатия, значительное увеличение лимфоузлов лишь какой-то одной локализации, выраженная желтуха и т.д.).

При стертом течении клинические проявления бывают недостаточ­но четкими, и именно они обуславливают наибольшее число диагно­стических ошибок (особенно в тех случаях, если больному не сделан даже общий анализ крови).

Критериями тяжести являются выраженность общеинтоксикацион­ного синдрома, длительность течения болезни, наличие и характер ос­ложнений.

О затяжном течении инфекционного мононуклеоза можно гово­рить, если гематологические изменения и лимфаденопатия сохраняют­ся до 6 мес.

Хронические формы инфекционного мононуклеоза лишь начинают изучаться. Длительное персистирование EBV может быть обусловлено иммунодефицитом, в том числе и ВИЧ-инфекцией. К тому же не следу­ет забывать о способности EBV индуцировать развитие неопластичес­ких процессов, аутоиммунных заболеваний. Поэтому во всех случаях, когда у больного длительно (6 мес и более) после перенесенного ин­фекционного мононуклеоза сохраняются остаточные явления в виде выраженного астеновегетативного синдрома, диспепсических явлений, субфебрилитета и др. даже при отсутствии отчетливой лимфаденопа­тии и гепатоспленомегалии, его необходимо подвергнуть углубленному обследованию на наличие маркеров EBV, а иногда и произвести гисто­логические исследования пунктатов костного мозга, лимфатических узлов, печени. Лишь в этом случае можно будет с определенной степе­нью вероятности говорить о том, имеется ли у больного хронический мононуклеоз или его последствия, обусловившие развитие качествен­но нового патологического состояния. Учитывая способность EBV дей­ствовать как иммунодепрессант, не следует забывать и о возможности развития микст-патологии на фоне персистенции EBV. В этих случаях предстоит уточнить связь отдельных клинических проявлений с каж­дым из этиологических факторов патологии-микст.

Осложнения. Неосложненный инфекционный мононуклеоз проте­кает сравнительно благоприятно и почти не дает летальных исходов.

Однако при присоединении осложнений, которые бывают достаточ­но редко, прогноз значительно ухудшается. Наиболее часто страдают нервная система, мышца сердца, печень, селезенка, возникают различ­ного характера гематологические нарушения. В основе их в большин­стве случаев лежат аутоиммунные реакции, действие иммунных комп­лексов, интоксикация, непосредственное влияние вируса. Многие при­чины еще недостаточно изучены.

Неврологические осложнения, протекающие обычно в виде асепти­ческих менингита, энцефалита, менингоэнцефалита, чаще встречаются у детей и лиц молодого возраста.

Менингит развивается в острый период болезни (конец 1—2-й неде­ли болезни). Больные жалуются на упорную головную боль, появляют­ся тошнота, рвота, не приносящая облегчения, могут возникать судоро­ги, потеря сознания, менингеальные знаки. Клиника менингита может быть такой яркой, что клинические проявления самого инфекционного мононуклеоза отходят на второй план, им не придается большого зна­чения до получения характерного анализа крови. При исследовании спинномозговой жидкости обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз (умеренный), иногда с наличием мононуклеаров, сахар и белок обычно в норме. Продолжительность такого менингита — от нескольких дней до нескольких недель. Летальные исходы возможны, но чаще процесс заканчивается полным выздоровлением.

Значительно большую опасность представляет энцефалит, возника­ющий на фоне инфекционного мононуклеоза. Локализация процесса может быть самой различной (кора, мозжечок, продолговатый мозг), что и обусловливает большой полиморфизм клинических симптомов (хореоподобные движения, параличи, поражение дыхательного цент­ра с нарушением дыхания, коматозные состояния). Явления энцефали­та могут сочетаться с поражением спинного мозга, периферических и черепных нервов, что увеличивает диапазон клинических проявлений. Иногда у таких больных развиваются психические нарушения (психо­моторное возбуждение, галлюцинации, глубокая депрессия и др.). Про­гноз определяется локализацией, распространенностью процесса, своевременностью его распознавания и лечения. Но именно энцефа­лит представляет наибольшую опасность для жизни больного, посколь­ку он способен быстро прогрессировать. В этом случае, если с процес-

сом удается быстро справиться, остаточных явлений обычно не быва­ет.

При первичном инфицировании возможны и другие поражения нервной системы типа синдрома Гийена — Барре (восходящий острый полирадикулоневрит с белково-клеточной диссоциацией в спинномоз­говой жидкости), паралич Белла (паралич мимических мышц, обуслов­ленный поражением лицевого нерва), поперечный миелит.

Гематологические осложнения, возникающие при инфекционном мононуклеозе, обусловлены главным образом аутоиммунными реакци­ями. В редких случаях заболевание может сопровождаться лейкопени­ей, выраженной агранулоцитарной реакцией, тромбоцитопенией. Зна­чительная тромбоцитопения может сопровождаться кровоточивостью, тромбоцитопенической пурпурой, в крови при этом обнаруживаются антитела против тромбоцитов. Геморрагический синдром иногда со­провождается кровоизлиянием в сетчатку. Возможно развитие тяже­лой аутоиммунной анемии.

Тяжелым осложнением, в большинстве случаев приводящим к смер­ти больного, является разрыв селезенки, которая у больных инфекци­онным мононуклеозом может увеличиваться в несколько раз. Причи­ной разрыва может быть резкое движение больного, грубая пальпация. Обычно такое осложнение возникает на 2—3-й неделе болезни, а ино­гда может быть первым проявлением заболевания.

Увеличение печени — одно из наиболее постоянных проявлений ин­фекционного мононуклеоза. Но у части больных оно сопровождается желтухой (нерезко выраженной или значительной) и отчетливым по­вышением активности цитолитических ферментов, что можно квали­фицировать как гепатит.

Часто при инфекционном мононуклеозе обнаруживают небольшую глухость сердечных тонов, появляется умеренная тахикардия. Но у не­которых больных могут возникать миокардит, перикардит, что под­тверждается ЭКГ-исследованиями.

Течение заболевания, особенно у детей, может осложниться резким отеком миндалин и слизистой оболочки глотки, что сопровождается развитием обструкции дыхательных путей. Причиной обструкции (ча­ще у маленьких детей) бывает и увеличение паратрахеальных лимфа­тических узлов, в этих случаях может потребоваться даже хирургичес­кое вмешательство.

В период реконвалесценции возможно развитие интерстициально-го нефрита аутоиммунного генеза.

Более редким осложнением является поражение эндокринных же­лез с развитием паротита, орхита, панкреатита, тиреоидита.

Течение инфекционного мононуклеоза может осложниться присое­динением экзогенной или активацией эндогенной инфекции.

Исходы. У 90—95% больных при отсутствии осложнений заболева­ние заканчивается выздоровлением. Наличие осложнений (особенно гематологических и связанных с поражением ЦНС) резко ухудшает прогноз.

Особый интерес представляет способность вируса к длительному персистированию после клинического выздоровления. Роль персистен-ции EBV еще недостаточно изучена.

Убедительно доказано действие EBV как онкогена. У больных с лим-фомой Беркитта и назофарингеальной карциномой в биоптатах обна­руживают геном EBV, в крови — высокие титры антител к этому виру­су. EBNA выявляют постоянно в ядре клеток лимфомы Беркитта при биопсии. Возможно, в особенностях взаимодействия вируса с организ­мом, учитывая ограниченное распространение этих заболеваний, су­щественное место принадлежит этническим, генетическим факторам. В пользу этого свидетельствуют данные о связи некоторых вариантов тяжелого течения инфекционного мононуклеоза с Х-хромосомой (син­дром Дункана), при этом чаще возникают тяжелые гематологические и аутоиммунные осложнения, лимфоцитарная лимфома. EBV обнаружи­вают и при некоторых других злокачественных заболеваниях, которые встречаются повсеместно.

В последние годы привлекает к себе внимание клиницистов так на­зываемый «синдром хронической усталости», при котором часто в кро­ви обнаруживают антитела к EBV. Однако, учитывая широкое распро­странение инфекционного мононуклеоза и возможность длительного персистирования возбудителя в организме, убедительная связь этого синдрома с EBV-инфекцией еше не доказана.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Наибольшее диагностическое значение имеет общий анализ крови. Для инфекционного мононуклеоза характерны нормоцитоз или умеренный лейкоцитоз (хотя в отдельных случаях возможны как гиперлейкоцитоз, так и лейкопения). Наиболее постоянный признак — абсолютный и от­носительный лимфоцитоз, увеличенное количество атипичных моно-нуклеаров (вироцитов) в периферической крови (от 10—15 % до 70—80 %). Для мононуклеоза характерной считается триада гематоло­гических изменений: наличие атипичных мононуклеаров (не менее 10 %), лимфомоноцитоз и увеличение числа палочкоядерных нейтро­филов. В первые дни болезни типичные изменения в гемограмме могут отсутствовать, но у большинства больных они определяются довольно четко с конца 1-й недели болезни, хотя в отдельных случаях (особенно у лиц пожилого возраста) могут и запаздывать. Изменения в гемограм­ме, преимущественно в виде выраженного лимфоцитоза, могут сохра­няться недели или даже месяцы после клинического выздоровления. Четкой корреляции между тяжестью течения и выраженностью изме­нений в лейкоцитограмме нет. Особенно отчетливо выражена монону-клеарная реакция на 2-й неделе болезни, нормализация гемограммы

отстает обычно от клинического выздоровления и наступает на 4—5-й неделе болезни. СОЭ увеличена умеренно. При отсутствии соответст­вующих осложнений количество эритроцитов и тромбоцитов остается нормальным.

На высоте лихорадочной реакции в моче могут появляться единич­ные эритроциты и следы белка. При появлении желтухи становится положительной реакции на уробилин и желчные пигменты.

При наличии менингеального синдрома в спинномозговой жидкости обнаруживают невысокий лимфомоноцитарный плеоцитоз.

Объем биохимических исследований определяется особенностями течения заболевания. Даже при отсутствии желтухи бывает небольшое (в 2—3 раза) повышение активности АлАТ и АсАТ, а нередко и ЩФ. При появлении желтухи повышается уровень билирубина, более зна­чительно увеличена активность ферментов цитолиза. Обычно преобла­дает прямой билирубин, но при развитии аутоиммунной гемолитичес­кой анемии возможно даже преобладание непрямого билирубина, что всегда должно вызывать тревогу у врача.

Специфические методы диагностики. Серологические методы применяют наиболее часто. Они основаны на определении антител к антигенам вируса (ЕА, MA, VCA, NA), самих антигенов или титров ге­терофильных антител.

Антитела к ЕА обнаруживают у 80% больных инфекционным моно­нуклеозом, а также лимфомой Беркитта и носоглоточной карциномой. Они появляются через несколько недель после начала заболевания и исчезают через несколько месяцев после выздоровления. Эти антитела являются маркерами тяжелого течения инфекционного мононуклеоза. Антитела к VCA появляются рано (уже в первые дни болезни), но нара­стание титров идет очень медленно. При первичном инфицировании выявляют антитела класса IgM, которые быстро (через 1—2 мес) исче­зают. Антитела класса IgG появляются почти в те же сроки, но сохра­няются пожизненно, поэтому не позволяют судить об остроте процес­са. Антитела к NA появляются поздно (после 3—4-й недели), уже в пе­риод выздоровления, но сохраняются длительное время. Пожизненное их выявление свидетельствует о персистенции вируса.

Выявление гетерофильных антител, способных агглютинировать эритроциты некоторых животных (быков, баранов, лошадей и др.), также используется для диагностики.

У 85—90 % больных эта реакция при инфекционном мононуклеозе бывает положительной даже при отсутствии четкой клинической сим­птоматики. Однако отрицательная реакция этот диагноз не исключает; при оценке результатов исследования следует помнить, что у детей от­рицательные реакции бывают чаще, чем у взрослых, что связано с не­совершенством иммунной системы: чем моложе ребенок, тем ниже ди­агностические возможности метода. Кроме того, необходимо учиты­вать сроки постановки реакции, так как возможно позднее появление антител.

Чаще всего ставится реакция Пауля—Буннелля—Давидсона, в каче­стве антигена используют эритроциты барана. При инфекционном мо-нонуклеозе антитела выявляют в высоких титрах (до 1:1024). У здоро­вых реакция также может быть положительной, но титры не превыша­ют 1:16. Реакция проста в постановке, но не отличается высокой специ­фичностью, она может быть положительной и при других заболевани­ях — краснухе, гриппе, малярии, скарлатине и др. Поэтому оценивают ее в совокупности с клиническими проявлениями.

Существуют различные варианты серологических реакций по опре­делению титров гетерофильных антител (реакции: Ловрика—Волнера, Томчика, Гоффа—Бауэра и др.).

Реакцию Гоффа—Бауэра ставят микрометодом (на стекле). По чувст­вительности и специфичности эта реакция превосходит другие методы.

Об остроте процесса можно судить по наличию в крови больного со­ответствующих антигенов: мембранный (МА) и капсидный (VCA) анти­гены — свидетели давнего инфицирования и латентной инфекции, тог­да как ранний (ЕА) и ядерный (NA) антигены — показатели острой ин­фекции. С учетом того, что появление специфических антител нередко запаздывает, тем большее значение для ранней диагностики приобре­тает именно выявление антигенов EBN.

Вирус, содержащийся в слюне, отделяемом из носоглотки, крови, спинномозговой жидкости, можно выделить на культуре В-лимфоци-тов. Метод трудоемкий и доступен лишь специальным лабораториям.

Дополнительные методы. При обследовании больных часто при­ходится прибегать к УЗИ (помогает уточнить размеры печени и селе­зенки, а иногда и обнаружить лимфатические узлы различной локали­зации), рентгенографии легких (особенно при признаках обструкции дыхательных путей). Целесообразно делать ЭКГ в динамике. При воз­можности производят иммунологические исследования (наличие ИК, аутоантител, активность Т-лимфоцитов и др.). Иногда возникает необ­ходимость в исследовании пунктатов лимфатических желез, печени и костного мозга (преимущественно при затянувшемся течении и в диаг­ностически сложных случаях).

Критерии диагноза. Диагноз инфекционного мононуклеоза основы­вается на следующих признаках:

• боль в горле (возможна ангина);

• лихорадка;

• генерализованная лимфаденопатия;

• увеличение печени (возможна небольшая желтуха с умеренным повышением активности ферментов);

• спленомегалия (часто выражена в большей степени, чем гепато-мегалия);

— характерные изменения в крови (наличие лимфоцитоза и атипич­ных мононуклеаров более 10 %). Этот признак следует оценивать осо­бенно внимательно, так как небольшое число таких атипичных клеток (до 10 %) иногда обнаруживается и при других инфекционных заболе­ваниях (грипп, корь, вирусный гепатит А и др.), что может послужить причиной диагностических ошибок.

Результаты серологических исследований помогают верифициро­вать диагноз.

Дифференциальный диагноз. Диагностика инфекционного монону­клеоза, особенно на догоспитальном этапе, весьма несовершенна. За­болевание часто идет под другим диагнозом, больных направляют к отоларингологу, гематологу, фтизиатру, хирургу, онкологу. Проводят многочисленные исследования и нередко неоправданные вмешательст­ва (биопсия лимфатических узлов, пункция костного мозга, операции). Расхождение диагнозов достигает 40—60%. В какой-то мере это обу­словлено как незнанием врача, так и недостаточной квалификацией лаборантов, от компетентности которых часто зависит своевременное распознавание инфекционного мононуклеоза как в поликлиниках, так и в стационарах.

Многообразие проявлений инфекционного мононуклеоза, вовлече­ние в процесс различных органов и систем расширяют круг заболева­ний, с которыми приходится проводить дифференциальную диагности­ку: от обычных ангин до большого числа инфекционных, онкологичес­ких, гематологических заболеваний.

1. Поражение миндалин в виде ангины может наблюдаться при мно­гих заболеваниях.

Бактериальная ангина (стрептококковая, стафилококковая) отли­чается:

• сильной болью в горле, гипертрофией миндалин без явлений фа­рингита, характером налетов (беловатые, легко снимающиеся), наличи­ем нагноившихся фолликулов;

• увеличением и болезненностью лишь подчелюстных лимфатичес­ких узлов;

• отсутствием гепатолиенального синдрома;

— лейкоцитозом с нейтрофилезом, отсутствием мононуклеарной реакции. Иногда такая ангина наслаивается на течение инфекционно­го мононуклеоза, что затрудняет дифференциальную диагностику.

Для дифтерии миндалин характерны такие признаки:

• грязно-серые налеты, нередко выходящие за пределы миндалин, они с трудом снимаются, обнажая кровоточащую поверхность;

• отек слизистых оболочек ротоглотки преобладает над гипереми­ей;

• увеличены лишь подчелюстные и шейные лимфатические узлы;

• возможен отек клетчатки шеи;

• отсутствует гепатолиенальный синдром;

• нередко с первых дней выявляются признаки миокардита;

• нейтрофильный лейкоцитоз. Отличия ангины Симоновского—Венсана:

• умеренная боль в горле при резко выраженных изменениях на одной из миндалин;

• миндалина увеличена, на поверхности — глубокая кратерообраз-ная язва, покрытая сероватым содержимым;

• увеличены лишь подчелюстные лимфатические узлы с поражен­ной стороны;

• интоксикация незначительная;

• отсутствует гепатоспленомегалия;

• нет мононуклеарной реакции в крови.

Лихорадка, ангина, сыпь, характерные для скарлатины, могут на­блюдаться в таком сочетании и при инфекционном мононуклеозе. Но скарлатину отличают такие признаки:

• очень яркая гиперемия слизистой оболочки ротовой полости («пылающий» зев), «малиновый» язык;

• поражению миндалин свойственны все черты стрептококковой ангины;

• кожа лица ярко гиперемирована, с бледным носогубным треуго­льником;

• мелкоточечная сыпь появляется уже в 1-е сутки заболевания, наиболее обильная в паховых и подмышечных впадинах (скарлатино-подобная сыпь может наблюдаться и при мононуклеозе, но она не поя­вляется в первый день болезни);

• отсутствуют генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленоме­галия;

• нейтрофильный лейкоцитоз.

Лимфаденопатия, мелкопятнистая сыпь наблюдаются при краснухе. Но в отличие от мононуклеоза при этом заболевании:

• увеличиваются только шейные и затылочные лимфатические уз­лы;

• отсутствуют явления гранулезного фарингита и ангины;

• сыпь появляется с первых дней болезни;

• печень и селезенка не увеличиваются;

• интоксикация обычно выражена нерезко;

• атипичные мононуклеары отсутствуют.

2. С увеличением периферических лимфатических узлов, интокси­кацией, ангиной, лихораДкой, гепатолиенальным синдромом может протекать и листериоз. Дифференциальная диагностика в таких слу­чаях бывает довольно сложна. Учитывают то, что:

—- такие формы листериоза протекают по типу сепсиса и всегда тя­жело;

• такие формы сопровождаются гектической лихорадкой, потливо­стью;

• решающими в диагностике могут оказаться лишь гемограмма и выделение листерий.

С лихорадкой, увеличением шейных, а иногда и подмышечных лим­фатических узлов, болью в горле, увеличением печени и селезенки мо­гут протекать аденовирусные заболевания. Отличия их от инфекци­онного мононуклеоза:

• частым симптомом бывает пленчатый, фолликулярный конъюнк­тивит (обычно односторонний);

• характерен ринит;

• часто присоединяется кашель;

■— отсутствует выраженная мононуклеарная реакция.

Генерализованная лимфаденопатия, лихорадка, гепатолиенальный синдром являются признаками и бруцеллеза, и мононуклеоза. Но для бруцеллеза характерны:

• отсутствие интоксикации на фоне высокой температуры (т.е. не­соответствие степени токсикоза высоте и длительности лихорадки);

• отсутствие ангины, фарингита, мезаденита;

• поражение суставов (преимущественно крупных) по типу артри­тов;

• потливость;

• отсутствие мононуклеарной реакции.

Лихорадка, генерализованная лимфаденопатия бывают при СПИДе. Но всегда следует помнить, что мононуклеоз может сопровождать забо­левания, протекающие с иммунодефицитом. Поэтому при мононуклеозе больного следует обследовать для исключения ВИЧ-инфекции. И наобо­рот, при СПИДе нужно обследовать больного на наличие EBV.

Туберкулез лимфатических узлов с инфекционным мононуклео­зом объединяет наличие лимфаденопатии с возможным увеличением мезентериальных и бронхопульмональных лимфатических узлов, лихо­радка различного типа. Однако при туберкулезе:

■— отсутствуют фарингит, ангина, гепатолиенальный синдром;

• лихорадка чаще субфебрильная, но длительная и упорная;

• нередко можно обнаружить характерные для туберкулеза изме­нения в легких;

• мононуклеарная реакция отсутствует;

• повышена потливость.

Пожалуй, одной из наиболее сложных является дифференциальная диагностика с острой цитомегаловирусной инфекцией, для которой также характерны лихорадка, увеличение печени и селезенки, к тому же оба заболевания сопровождаются атипичным моноцитозом. По­скольку возбудители обоих заболеваний имеют общие антигены, не все серологические реакции пригодны для их идентификации. При проведении дифференциального диагноза следует учитывать, что для цитомегаловирусной инфекции не характерна ангина, менее выраже­на мононуклеарная реакция. Но нередко уточнить диагноз позволяет лишь поставленная в динамике одна из реакций гетерогемагглютина-ции, которая остается отрицательной при ЦМВ-инфекции.

3. При наличии у больного желтухи инфекционный мононуклеоз может быть ошибочно принят за ВГА, предрасполагают к такой ошиб­ке и общие для обоих заболеваний лихорадка, увеличение печени и се­лезенки. Но при ВГА:

• лихорадка длится не более Ъ—5 дней;

• боль в горле отсутствует;

• нет местной и генерализованной лимфаденопатии;

• активность цитолитических ферментов высока;

— на фоне характерной для ВГА лейкопении атипичные мононукле-ары обнаруживаются редко, при этом их количество не превышает 10 % от общего числа лейкоцитов.

Хотелось бы обратить внимание на то, что в данном разделе диффе­ренциальной диагностики основное внимание уделялось лишь клини­ческим различиям и особенностям гемограммы. Для того чтобы диф­ференциальная диагностика была проведена достаточно надежно и убедительно, обязательно следует использовать наиболее информатив­ные для каждого сопоставляемого заболевания специфические методы обследования с учетом клинической формы и периода болезни.

В ряде случаев возникает необходимость в проведении дифферен­циальной диагностики с такими заболеваниями, как лимфогрануле­матоз, лимфосаркома, острый лимфолейкоз. При значительном сходстве инфекционного мононуклеоза и этих заболеваний (увеличе­ние лимфатических узлов, печени и селезенки, интоксикация) сущест­венную помощь оказывает гемограмма. Румынские авторы при этом обращают внимание не только на большое количество атипичных мон-онуклеаров, появляющихся при мононуклеозе, но и характерный, как они считают, феномен отрыва фрагмента ядра (деструктивная фраг­ментация), возникающий в моноцитах при проникновении в них EBV. При лимфолейкозе часто возникает нормохромная анемия, а общее число лимфоцитов (с резким преобладанием зрелых форм) достигает 90—95 %. Но исследование пунктатов костного мозга считается обяза­тельным, если у врача возникает мысль о лейкозе. При лимфогрануле­матозе отсутствуют изменения в ротоглотке (ангина, фарингит), а при исследовании крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз.

При проведении дифференциальной диагностики следует помнить о лекарственной болезни, токсоплазмозе, сепсисе. Главное: для этих за­болеваний мононуклеарная реакция не характерна.

Лечение. Госпитализация больных необязательна. Основные показа­ния к госпитализации: тяжелое течение, наличие или угроза возникно-

вения осложнений, течение заболевания на фоне выраженной имму-нодепрессии.

Не обязателен и постельный режим. Он рекомендован в случаях, ко­гда имеются неврологические осложнения, резко увеличена селезенка.

Назначают диету №5а или №5 с учетом вовлечения в патологичес­кий процесс печени.

Специфическое лечение не разработано. Опыт применения противо­вирусных препаратов (ацикловир, аденин, арабинозид, интерферон, ДНК-аза) пока не позволяет сделать четкое заключение об их эффек­тивности при мононуклеозе.

Антибиотики на вирус действия не оказывают. Их целесообразно назначать лишь при наличии бактериальных осложнений или при при­менении глюкокортикостероидов.

Препаратом выбора в этих случаях является пенициллин в суточной дозе 6 ООО ООО — 9 ООО ООО ЕД. Абсолютно противопоказан ампициллин, который усиливает аллергические проявления, способствует появле­нию высыпаний (см. «Патогенез»), Не следует назначать сульфанил­амиды, левомицетин, угнетающие лейкопоэз.

Глюкокортикостероиды — важный компонент лечебных мероприя­тий при инфекционном мононуклеозе. При тяжелом течении болезни назначают преднизолон в суточной дозе до 60 мг с постепенным сни­жением дозы со 2-й недели. При назначении глюкокортикостероидов следует, учитывая возможность усиления иммунодепрессии и актива­ции вторичной флоры, «прикрыть» их антибиотиками. Общая длитель­ность курса гормональной терапии до 10—14 дней. Глюкокортикосте­роиды абсолютно показаны также при развитии таких аутоимунных состояний, как гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, фаринготонзиллярный отек. Менее эффективны глюкокортикостерои­ды при возникновении неврологических осложнений, но в отдельных случаях они оказывают отчетливое положительное действие.

При легкой и среднетяжелой формах болезни, протекающих без ос­ложнений, назначение глюкокортикостероидов не показано, можно ограничиться такими десенсибилизирующими средствами, как таве-гил, диазолин.

Явления гранулезного фарингита, мононуклеозной ангины, фарин-готонзиллярного отека можно облегчить, назначая больным горячее питье, паровые ингаляции, горячие полоскания (настой ромашки, рас­твор фурацилина).

При возникновении осложнений проводят мероприятия, соответст­вующие характеру и тяжести осложнений.

При неосложненном мононуклеозе лечебная тактика должна быть максимально щадящей, так как наблюдается наклонность больных к аллергическим реакциям из-за большого количества ауто- и гетеро­фильных антител.

Порядок выписки из стационара. Поскольку госпитализация не яв­ляется обязательной, сроки выписки определяются состоянием па­циента и его желанием. Приступать к работе (учебе) реконвалесцент может после нормализации температуры (но не ранее чем через 3—5 дней) и стихания клинических симптомов. Желательно на 2—3 мес ос­вободить реконвалесцентов от занятий физкультурой, тяжелой физи­ческой работы. Диспансеризация их не предусмотрена, но, учитывая возможность затяжного течения, желательно, чтобы реконвалесцент хотя бы раз в месяц обращался для контроля к участковому врачу до полного исчезновения клинических симптомов и нормализации гема­тологических показателей. В отдельных диагностически сложных слу­чаях может возникнуть необходимость в наблюдении гематолога.

При обострении процесса желательна госпитализация для углублен­ного обследования и лечения в условиях стационара.

Профилактика. Учитывая невысокую контагиозность инфекцион­ного мононуклеоза, обязательная изоляция больных, проведение про­филактических мероприятий в очаге не предусмотрены. Возможность передачи заболевания с донорской кровью позволяет ставить вопрос о более тщательном обследовании доноров для выявления среди них ин­фицированных EBV.

Работы по созданию вакцин против EBV в настоящее время — на стадии разработки различных типов их (полипептидная, из генома EBV) и изучения. По-видимому, они найдут свое применение в регио­нах, где распространены злокачественные формы, вызываемые EBV, а также в молодежных коллективах (студенты, военнослужащие сроч­ной службы).

Дифтерия

Дифтерия — острое антропонозное инфекционное забо­левание с капельным механизмом передачи, вызываемое дифтерийными коринебактериями и характеризующееся местным фибринозным воспалением (чаще слизистых оболочек ротоглотки) и явлениями общей интоксика­ции с преимущественным поражением сердечно-сосуди­стой и нервной систем (лат. — diphtheria; англ. — diphtheria).

Краткие исторические сведения. Упоминания о заболевании, напоми­нающем дифтерию, встречаются в документах IV—III ст. до н.э. В I—II ст. н.э. оно описано под названиями «сирийская болезнь», «египетская болезнь», «удушающая болезнь» и т.д. Известны крупные эпидемии дифтерии (например, в XVII ст.). Французский ученый Бретонно опи­сал в середине XIX ст. различные клинические формы «смертельной язвы глотки», он же предложил название болезни — «дифтерит», а его ученик А.Труссо заменил его термином, которым мы пользуемся и в настоящее время, — «дифтерия».

Возбудитель дифтерии был открыт лишь в 80-х годах XIX в. почти од­новременно двумя учеными — Клебсом (1883) и Леффлером (1884). Пер­вый обнаружил возбудителя в дифтерийных пленках, второй — описал его свойства. Тогда же возбудитель получил свое полное «имя» от трех греческих слов: korynee (утолщение), bacterion (палка), diphtherion (пленка), что означает «булавовидно утолщенные палочки, вызывающие образование пленок». В 1888 г. Ру удалось выделить специфический дифтерийный токсин. Первым серьезным шагом на пути борьбы с диф­терией было получение противодифтерийной сыворотки (Ру, Иерсен, Беринг), поскольку ее применение позволило существенно сократить летальность, достигавшую в это время среди заболевших детей 70—80%. В 1902 г. эти работы были отмечены Нобелевской премией.

В 1913 г. Шиком была предложена внутрикожная проба для выявле­ния лиц, чувствительных к дифтерии (проба Шика).

Благодаря серьезным работам Гленна и Рамона, проведенным в США с 1923 по 1928 гг., удалось получить дифтерийный анатоксин и была обоснована возможность и необходимость иммунизации детей анатоксином.

В настоящее время иммунизация дифтерийным анатоксином явля­ется обязательным и важнейшим методом защиты от дифтерии прак­тически во всех странах мира.

Актуальность. В СССР закон об обязательной иммунизации детей против дифтерии был принят еще в 30-х годах, что позволило к середи­не 70-х годов практически ликвидировать дифтерию. Она регистриро­валась в виде единичных случаев (в Украине показатель заболеваемо­сти дифтерией в 1981 г. составлял 0,06 на 100 000 населения). Тем не менее, болезнь периодически напоминала о себе в разных, даже разви­тых, странах. Так, например, в 1984—1985 гг. наблюдалась небольшая вспышка дифтерии в Гетеборге (Швеция), с которой удалось сравни­тельно быстро справиться благодаря своевременно проведенным ак­тивным мероприятиям. Довольно регулярно регистрировались в стра­нах Африки различные, преимущественно кожные, формы дифтерии, однако инфекция относилась к вполне управляемым и большой трево­ги не вызывала. И даже тогда, когда с начала 80-х годов начал регист­рироваться постепенный рост заболеваемости, преимущественно в Во­сточно-Европейском регионе, это не вызвало тревоги у нашего здраво­охранения. А с конца 80-х — начала 90-х годов началась эпидемия диф­терии, которая охватила преимущественно республики бывшего Со­ветского Союза (более 95% всех заболеваний, зарегистрированных в Европе), максимум заболеваемости приходился на Россию и Украину. Так, уже в 1991 г. заболеваемость в Украине составляла 2,2 на 100 000 населения, продолжая расти. Еще и сейчас, спустя почти 10 лет, спра­виться полностью с эпидемией не удалось.

Особенностью данной эпидемии является значительное преоблада­ние среди заболевших взрослого населения над детским (соотношение 7:1—5:1). Наиболее высокая заболеваемость регистрируется в больших городах (Москва, Санкт-Петербург, Киев).

Выявление, лечение больных, профилактические мероприятия тре­буют огромных материальных затрат. Кроме того, создается реальная опасность распространения инфекции в другие страны.

Создавшаяся ситуация с дифтерией свидетельствует о том, что «уп­равляемые» инфекции остаются подконтрольными лишь до тех пор, пока о них помнят, ими занимаются. Несоблюдение графика прививок, необоснованный отказ от них, обилие противопоказаний немедленно приводят к активации эпидпроцесса. А ведь, по данным ВОЗ, охват де­тей в возрасте 12—23 мес профилактическими плановыми прививками в различных регионах мира составляет 11—70%. Даже в США в 1980 г. лишь 37,5% детей были полноценно привиты. Сейчас сложилась такая ситуация, что забытая инфекция напомнила о себе, унеся уже сотни человеческих жизней.

Уровень истинной заболеваемости дифтерией даже в настоящее время неизвестен, так как даже в развитых странах лишь 11—63% слу­чаев заболевания попадают в официальную статистику.

Этиология. Возбудитель дифтерии относится к роду Corynebacteriae, виду — Corynebacterium diphtheriae.

Это полиморфная, грамположительная, неподвижная, не образую­щая спор и капсул, не имеющая жгутиков палочка длиной 2—8 мкм, внешний вид которой зависит от среды, на которой она культивирует­ся. Однако особенностью ее является наличие колбообразных вздутий на концах, что придает ей вид гантели. Эти вздутия содержат зерна во-лютина. В тонких мазках видно своеобразное расположение бакте­рий — под углом или попарно, в толстых — в виде войлока или пакета булавок. Такие особенности самого возбудителя и характер располо­жения в мазке позволяют использовать метод бактериоскопии как предварительный при лабораторной диагностике дифтерии. Темпера­турный оптимум роста +37 °С, рН — слабощелочная, лучше всего рас­тут бактерии на среде Леффлера (свернувшаяся бычья сыворотка) и на теллуритовой среде.

Возбудители довольно устойчивы к действию различных факторов: в окружающей среде могут сохраняться до 15 дней (осенью — до 5 мес), в воде и молоке — 1—3 нед. Кипячение и 1% раствор сулемы уничтожают их через 1 мин.

Дифтерийные палочки имеют сложную антигенную структуру.

Существует 3 стабильных типа (биовара) дифтерийных возбудите­лей: gravis, intermedins, mitis, отличающихся между собой по фермен­тативным способностям, гемолитической активности, внешнему виду колоний.

Дифтерийные возбудители имеют 2 основных типа антигенов:

• О-антигены (термостабильные, дающие перекрестные реакции с антисыворотками к антигенам микобактерий и нокардий);

• К-антигены (поверхностные, термолабильные, видоспецифичес-кие, содержащие нуклеопротеиды и белки, обладающие выраженной иммуногенностью). Свойства К-антигена лежат в основе разделения биоваров дифтерийных возбудителей на штаммы.

Особенностью этих возбудителей является способность продуциро­вать различные факторы патогенности, главными из которых являются экзотоксин и биологически активные вещества.

Экзотоксин (он идентичен у всех типов) по своей силе уступает лишь ботулиническому и столбнячному; каждый тип (gravis, inter­medins, mitis) имеет штаммы, содержащие и не содержащие токсин (токсигенные и нетоксигенные). Экзотоксин дифтерийных бакте­рий — это термолабильный иммуногенный белок, растворимый в соле­вых растворах, состоящий из двух фрагментов:

• А-термолабильного, определяющего специфичность действия в организме. Именно он, проникая в клетку, подавляет биосинтез клето­чного белка, что ведет к гибели клетки;

• В-термостабильного, проявляющего свое действие при контакте с клеткой. Его основная функция — распознавание клеток-мишеней и фиксация на них (адгезия).

Токсин в окружающей среде неустойчив, он быстро разрушается при нагревании ( + 60 °С и выше), действии прямых солнечных лучей, кислорода. Активность токсина выражается в единицах DLM (dosis letalis minima — минимальная смертельная доза, 1 DLM соответствует концентрации токсина, убивающего морскую свинку массой 250 г на 4—5-е сутки, это составляет примерно 0,0001—0,0002 мг). Токсин инги-бирует синтез белка в клетках, в результате чего возникают тяжелые функциональные и структурные изменения в них, иногда несовмести­мые с жизнью (особенно выражени они в миокарде). Следствием дей­ствия на нервную ткань является демиелинизация нервных волокон с последующим вероятным развитием парезов и параличей.

Кроме токсина, коринебактерии дифтерии образуют различные биологически активные вещества (нейраминидазу, гиалуронидазу, некротизирующий фактор и другие — всего более 20). Одной из сто­рон действия некоторых из них на макрофаги является незавершен­ный фагоцитоз, что играет особую роль в сохранении и размножении возбудителя в месте его внедрения. Кроме того, эти биологически активные вещества способствуют распространению и всасыванию токсина.

Способность к токсинообразованию — величина непостоянная. Она находится в тесной связи с репликацией в дифтерийном возбудителе бактериофагов, несущих в своей ДНК ген токсигенности. По реакции лизиса фага (лизогенности) коринебактерии делят на 35 фаготипов. Каждый тип фага достаточно стабилен и может обнаруживаться в ро­тоглотке здорового человека в течение многих лет. Способность к ток­синообразованию определяется и условиями культивирования: в сре­де, бедной железом, токсинообразование усиливается.

Считается, что дифтерия вызывается только возбудителями, образу­ющими токсин (т.е. токсигенными штаммами). Однако нетоксигенные штаммы имеют все факторы агрессии, присущие токсигенным штам­мам, кроме токсина. Более того, всегда возможна фаговая конвер­сия — переход нетоксигенного штамма в токсигенный. Поэтому не ис­ключено, что при определенных условиях нетоксигенные штаммы мо­гут вызвать в организме те же изменения, что и токсигенные.

Более того, широко известна группа других коринебактерии, обыч­но классифицируемых как дифтероиды (C.ulcerans, C.pseudotubercu-loris, С.pyogenes и др.). Обычно они являются составной частью нор­мальной микрофлоры слизистых оболочек или кожи человека и живот­ных, но при определенных условиях могут вызывать самые различные заболевания — фарингит, лимфаденит, абсцессы, миокардит и др. Имеются сведения о том, что некоторые штаммы C.ulcerans и С.pseu­dotuberculosis способны вырабатывать экзотоксин, аналогичный токси­ну C.diphtheriae, поэтому при лечении поражений, вызываемых ими, эффективна противодифтерийная сыворотка. Получены единичные

сообщения о больных с тяжелой клиникой дифтерии, вызванной диф-тероидами. У них выявляли типичные налеты в ротоглотке, миокардит, обтурацию трахеобронхиального дерева налетами, послужившую при­чиной смерти.

Таким образом, вопрос о месте и роли нетоксигенных штаммов и дифтероидов в патологии человека и эпидемическом процессе еще ну­ждается в изучении и уточнении.

Эпидемиология. Восприимчивость к дифтерии всеобщая, именно поэтому ее относили к детским инфекциям, так как практически каж­дый при отсутствии иммунитета в условиях широкой циркуляции воз­будителя мог заразиться и переболеть дифтерией еще в детском воз­расте. В связи с тем что дифтерия — управляемая инфекция, сейчас заболевают преимущественно непривитые или неправильно привитые.

Источник инфекции — больной человек или носитель C.diphtheriae. Носители особенно опасны, поскольку такое состояние у человека обычно выявляют редко. При наличии у носителя любого респиратор­ного заболевания, сопровождающегося кашлем, чиханьем, вероятность распространения инфекции среди окружающих значительно увеличи­вается.

В закрытых коллективах возбудитель может циркулировать месяца­ми и даже вызывать реинфекцию. Снижение уровня заболеваемости, как правило, сопровождается снижением числа носителей токсиген-ных бактерий. Носительство нетоксигенных коринебактерии не всегда зависит от уровня заболеваемости и может быть широко распростра­нено и при отсутствии манифестных форм. Распространению носи-тельства нетоксигенных штаммов раньше большого значения не при­давали, в настоящее время, по-видимому, этот вопрос подлежит пере­смотру. Так как иммунитет при дифтерии в иммунном коллективе ан­титоксический, возбудитель (токсигенные и нетоксигенные штаммы) может циркулировать в таком коллективе, не теряя своих свойств и не вызывая заболевания.

Путь передачи возбудителя преимущественно воздушно-капельный, в первые дни болезни назофарингеальный секрет содержит особенно большое количество возбудителей. Но возможен и бытовой путь (при загрязнении игрушек, посуды). При раневой дифтерии вероятен кон­тактный путь передачи. Дифтероиды могут попасть в организм с за­грязненной водой, молоком.

Входными воротами наиболее часто является слизистая оболочка миндалин, реже — носа, глотки, гортани, еще реже — глаз, половых органов, кожи.

Максимум случаев заболевания приходится на осеннее и зимнее время, когда переохлаждение, респираторные инфекции снижают местную (в ротоглотке) резистентность и общую реактивность орга­низма.

Заболевание может протекать в виде вспышек и спорадических слу­чаев, это зависит от уровня коллективного иммунитета.

C.diphtheriae биовар gravis — эпидемический биовар, его чаще вы­деляют в период эпидемии у неиммунных лиц.

C.diphtheriae биовар mitis обладает наименьшей токсигенностью, его чаще выделяют у иммунизированных носителей. Уменьшение чис­ла носителей, выделяющих тип gravis, и увеличение числа носителей, у которых выявляется тип mitis, — показатель стихания эпидемии.

Особенности современного эпидемического процесса:

— чаще болеют взрослые;

• много больных с атипичными, легкими формами, которые свое­временно не диагностируются. Это усложняет борьбу с дифтерией;

• прежде дифтерию чаще регистрировали в сельских районах, где население было меньше охвачено прививками, а сейчас — в крупных городах.

Антитоксический иммунитет после перенесенного заболевания кратковременный, уже через 1—1,5 года можно снова заболеть, неред­ко этому предшествует ОРЗ. Не гарантируют абсолютную защиту от заболевания и прививки: даже через 10—12 мес после нее можно забо­леть, но, как правило, у иммунизированных болезнь протекает легче.

Классификация. В нашей стране в 1944 г. была принята классифика­ция С.Н.Розанова, в соответствии с которой выделяли субтоксическую, токсическую формы дифтерии (I—III степени), критерием тяжести при которых служит величина отека на шее. При этом отсутствие отека позволяло уходить от определения степени токсикоза, несмотря на то что токсикоз — обязательный компонент дифтерии независимо от локализации и характера местных изменений. Кстати, эта классифи­кация прочно прижилась лишь в нашей стране. Дифтерия протекает в манифестной или субклинической форме.

В соответствии с Международной классификацией болезней (Жене­ва, 1980) манифестную дифтерию по локализации местного процесса делят на следующие клинические формы:

— дифтерия миндалин;

— назофарингеальная дифтерия (дифтерийный назофарингит, диф­терийный фарингит);

• дифтерия переднего отдела носа;

• ларингеальная дифтерия (дифтерийный ларинготрахеит);

— дифтерия другой локализации (дифтерия кожи, глаз, наружных половых органов).

Хотелось бы обратить внимание на то, что среди перечисленных терминов нет столь привычной для нас «дифтерии зева», ее заменяют более четкие термины — «дифтерийный назофарингит», «дифтерий­ный фарингит».

Зев — задний суженный отдел полости рта (!), посредством которо-­

го она сообщается с глоткой (зев ограничен сверху задним краем мяг­кого нёба, по сторонам — нёбно-глоточной и нёбно-язычковой дужка­ми, снизу — верхней поверхностью корня языка).

Манифестная дифтерия может протекать атипично (у привитых, у лиц с удаленными миндалинами).

Целесообразно степень тяжести дифтерии оценивать не только по величине отека шеи, а и по выраженности общего токсикоза, харак­теру, срокам появления и тяжести осложнений. В соответствии с этим можно говорить о легком, среднетяжелом и тяжелом течении заболе­вания. При этом отек — лишь один, хотя и немаловажный критерий тяжести.

Особо тяжелое течение дифтерии, сопровождающееся развитием ИТШ и (или) ДВС-синдрома, обычно обозначают соответственно как гипертоксическую и геморрагическую дифтерию.

Как отдельный тип инфекционного процесса (при дифтерийной ин­фекции) выделяют носительство коринебактерий дифтерии.

Критерии тяжести дифтерии различной локализации не одинаковы (см. «Клинику»).

Кроме того, целесообразно учитывать распространенность про­цесса. В связи с этим определяют такие формы дифтерии:

• локализованную — процесс не выходит за пределы одного анато­мического образования (например, дифтерия миндалин).

• распространенную — процесс переходит на окружающие ткани (например, при дифтерии миндалин характерные налеты определяют на язычке, мягком нёбе).

• комбинированную — сочетанное поражение двух анатомических образований. Наиболее часто встречается дифтерия миндалин и перед­него отдела носа, дифтерия миндалин и гортани, дифтерия миндалин и дифтерийный фарингит.

По характеру видимых в месте поражения изменений дифтерию можно разделить на:

• катаральную (отек преобладает над гиперемией, иногда есть неж­ные паутинообразные наложения);

• островчатую (на фоне отека и гиперемии видны отдельные нало­жения в виде островков различной величины, не соединяющихся меж­ду собой);

• пленчатую (пораженные участки покрыты плотными, с трудом снимающимися налетами сероватого цвета). В том случае, если пленки пропитываются кровью, они приобретают черный цвет (это бывает при геморрагической дифтерии).

Примерная формулировка диагноза. В диагнозе следует указать ло­кализацию процесса, его характер, распространенность, тяжесть тече­ния, наличие и характер осложнений. Если выделен возбудитель, ука­зать его тип, токсигенность. Например:

1. Локализованная островчатая дифтерия миндалин, течение сред­ней тяжести (C.diphtheriae, тип gravis, tox + ).

2. Комбинированная пленчатая дифтерия миндалин и трахеи, тяже­лое течение (C.diphtheriae, тип gravis, tox + ). Дифтерийный круп. Тра­хеотомия. Ранний дифтерийный миокардит.

Очень осторожно следует относиться к диагнозам «ангина с носи-тельством C.diphtheriae», «ОРЗ с носительством C.diphtheriae», так как за ними в лучшем случае может скрываться безграмотность врача, в худшем — желание «улучшить» статистику.

Патогенез. В месте локализации и размножения возбудителя (чаще всего это слизистая оболочка миндалин) под действием токсина и дру­гих факторов патогенности возникает местная воспалительная реак­ция — сначала отек и гиперемия (катаральное воспаление). В дальней­шем токсин, образующийся в месте размножения коринебактерии, проникает в клетки слизистой оболочки, вмешиваясь в процессы бел­кового синтеза. Образуются очаги местного некроза. Наиболее выра­жен некроз по периферии зон размножения дифтерийных возбудите­лей. Усиливается местная воспалительная реакция, наступает парали­тическое расширение и повышение проницаемости сосудов, в зону воспаления и некроза устремляются макрофаги, к экссудату примеши­вается большое количество фибрина, который пропитывает всю толщу слизистых оболочек и свертывается с образованием волокнистых масс и пленок фибрина. Так как на миндалинах, в ротоглотке эпителий мно­гослойный плоский, пропитывание некротических масс фибрином глу­бокое, образующиеся пленки плотно связаны с подслизистым слоем, снимаются с трудом, обнажая кровоточащую поверхность (дифтерити-ческое воспаление). Пленки могут иметь сероватый цвет или черный (при их геморрагическом пропитывании). Процесс «ползет» далее, вы­ходя за пределы миндалин, распространяясь на язык, мягкое и твердое нёбо и далее в ротоглотку.

На некротических массах легко поселяется вторичная флора (стреп­тококки, стафилококки), что не только может изменить клиническую картину болезни, особенно местно (могут возникнуть абсцессы и др.), но и утяжелить течение дифтерии.

В том случае, если в патологическом процессе задействованы гор­тань, трахея, возникает крупозное воспаление. Его особенностью явля­ется то, что патологический процесс (некроз эпителия и пропитывание некротических масс фибрином) развивается не на многослойном, а на однослойном эпителии, рыхло связанном с подслизистым слоем. По­этому некротические массы легко отделяются, что может привести к внезапной смерти больного от асфиксии при отторжении пленок. Но всасывание токсина при крупозном воспалении происходит менее ак­тивно, несмотря на большую распространенность процесса, чем при дифтерии ротоглотки, где развивается дифтеритическое воспаление.

По лимфатическим путям из места образования токсин и различные биологически активные вещества продвигаются в глубь тканей, в ре­зультате чего увеличиваются регионарные лимфатические узлы, воз­никают токсический лимфаденит, отек окружающих тканей. Отек мо­жет распространяться на подчелюстную область, шею, могут возни­кать очаговые некрозы мышц.

Токсин попадает и непосредственно в кровь. В этом случае он фик­сируется на клетках органов-мишеней. Практически все органы чувст­вительны к дифтерийному токсину, но наиболее уязвимы клетки мыш­цы сердца, нервные клетки, надпочечники, почки. Токсин, фиксируясь на клетке-мишени, в течение короткого времени остается на ее по­верхности. Лишь после этого отделяется активный фрагмент А, кото­рый проникает в клетку, где прекращается синтез клеточных белков, что приводит к гибели клетки. От момента проникновения в клетку то­ксина до появления клинических симптомов, свидетельствующих о по­ражении определенного органа, проходит латентный период, длитель­ность которого в значительной мере определяет количество циркули­рующего токсина и биологически активных веществ. Так, перифериче­ский неврит может развиваться уже через 1 нед после начала заболе­вания, миокардит — на 5—7-й день и даже раньше.

В результате действия токсина развиваются характерные изменения в различных органах и тканях, а именно:

• в сердце (кровоизлияния, тромбы, дистрофические и очаговые некротические изменения с последующим развитием острого миокар­дита, повреждается экстра- и интракардиальный иннервационный ап­парат);

• в нервной системе (дистрофические и некротические измене­ния с распадом миелина в двигательных и чувствительных ветвях пе­риферических нервов, в их ядрах, в структурах вегетативной нервной системы);

• в дыхательных путях (пленчатый трахеобронхит, застойная пнев­мония);

• в надпочечниках (нарушение кровообращения, кровоизлияния, в результате чего резко снижается количество стероидных гормонов и адреналина);

• в почках (кровоизлияния, дегенеративные изменения — чаще в интерстициальной ткани, реже в канальцах и клубочках).

• в коже и подкожной клетчатке шеи и верхней части грудной клетки (при повреждении стенок кровеносных сосудов происходит по­вышение их проницаемости, наступает отек окружающих тканей и пропитывание их плазмой, содержащей фибрин). Величина отека шеи является одним из критериев тяжести процесса.

При тяжелом течении дифтерии возникают выраженные электро­литные нарушения, снижается сократительная способность мышечной ткани.

Таким образом, при дифтерии развиваются полиорганные наруше­ния, обусловленные как непосредственным действием на клетки ток­сина, биологически активных веществ, так и метаболическими рас­стройствами, нарушением трофики тканей.

Степень токсикоза зависит в значительной мере от локализации очага инфекции и его распространенности. Так, наибольший токсикоз возникает при локализации процесса в ротоглотке (идет наиболее ак­тивное всасывание токсина), менее выражен он при дифтерии гортани и трахеи (рыхлая связь слизистого и подслизистого слоев, из-за чего токсин всасывается медленнее), еще меньше — при дифтерии носа и дифтерии другой локализации (кожи, половых органов). Влияет на сте­пень токсикоза присоединение вторичной бактериальной инфекции в ротоглотке (стрептококковая, стафилококковая). Местная сенсибили­зация бактериями может усиливать всасывание токсина. В кровяное русло новые порции токсина поступают до тех пор, пока сохраняется активный процесс в месте внедрения и размножения возбудителей.

Наблюдения последних лет, основанные на результатах обследова­ния и лечения взрослых больных дифтерией, позволили сделать заклю­чение: четкая корреляция между распространенностью, характером процесса в ротоглотке и тяжестью течения отсутствует, особенно в старших возрастных группах. Это может быть обусловлено не только различиями в уровнях местного тканевого и антитоксического имму­нитета, но и наличием хронической патологии сердца, ЦНС, легких у отдельных больных.

При преимущественной локализации воспаления в трахее и брон­хах тяжесть состояния может быть обусловлена не столько действием токсина, сколько нарушением проходимости дыхательных путей на фоне отека тканей и обтурации трахеи и бронхов пленками и прогрес­сирующей гипоксией.

Бактериемия для дифтерии не характерна, тем не менее возмож­ность ее не исключается на фоне тяжелого течения. Однако, как пола­гают, существенного влияния на заболевание она не оказывает.

Выздоровление наступает на фоне стихания местного воспалитель­ного процесса: постепенная активация защитных факторов сопровож­дается формированием завершенного фагоцитоза, с гибелью возбуди­телей прекращается токсинообразование.

После перенесенного заболевания формируется антитоксический иммунитет.

Схему патогенеза дифтерии упрощенно можно представить следую­щим образом (рис. 10).

Патогенез ведущих клинических симптомов, наблюдающихся при дифтерии, представлен в табл. 8.

Внедрение коринебактерий дифтерии