Медицинская справка на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь (форма 079/у)

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Медицинская документация

Форма № 079/у

наименование учреждения'

Утверждена Минздравом СССР

04.10.80г. № 1030

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА НА ШКОЛЬНИКА, ₅. ОТЪЕЗЖАЮЩЕГО В ПИОНЕРСКИЙ ЛАГЕРЬ

1. Фамилия, имя, отчество

возраст ___

2. Домашний адрес

телефон

3. № школы класс район

№ поликлиники

4. Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением, указать диагноз) _______________________________________________________________________________

5. Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина, коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) _____

6. Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней _____________________________________________________________________________

7. Физическое развитие

8. Физкультурная группа

9. Рекомендуемый режим

« » дата выдачи справки

Подпись врача школы или детской поликлиники ________________________________________

Оборотная сторона ф. № 079/у

Заполняется врачом пионерского лагеря

Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания в пионерском лагере

Контакт с инфекционными больными ____________________________________________

Эффективность оздоровления в пионерском лагере:

Общее состояние

Вес при поступлении при отъезде

Динамометрия

Спирометрия

Дата

Подпись врача пионерского лагеря

Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы.

Инструкция по заполнению учетной формы № 079/у

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА НА ШКОЛЬНИКА,

ОТЪЕЗЖАЮЩЕГО В ПИОНЕРСКИЙ ЛАГЕРЬ

Медицинская справка на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь, является обязательным медицинским документом для всех детей, выезжаю­щих в пионерские лагеря. Форма заполняется медицинскими работниками школы, детской поликлиники или ФАП и обеспечивает медицинский персо­нал пионерского лагеря информацией о состоянии здоровья ребенка, необхо­димой для правильной организации физического воспитания и оздоровитель­ных мероприятий в период отдыха детей.

Результаты пребывания и эффективность оздоровительных мероприятий также регистрируются в специальном разделе медицинской справки, после чего документ возвращается школьнику для передачи медицинским работни­кам школы или детской поликлиники, ФАП.

История развития ребенка (форма 112/у)

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма №112/у

Утверждена Минздравом СССР

(наименование учреждения) 04.10.80 №30

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

Группа крови		ВНИМАНИЕ: Измененная реактивность
Резус-принадлежность
1. Фамилия ребенка		8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием
имя отчество
Пата рождения" ” 19 г. Пол: муж., жен. (подчеркнуть)		Дата взятия на учет	Возраст ребенка	Диагноз
кв. телефон
5. Проживает постоянно (временно): приез­жий из другого города, села (подчеркнуть)
6. Дата взятия на учет в данное учреждение	Откуда прибыл
		9. Отметка о посещении детских учреждений
		Дата оформ­ления в детское учреждение	Возраст ребенка	Наиме­ нование учрежде­ ния	Дата вы­бытия из детского учрежде­ния
число, месяц, год
число, месяц, год
число, месяц, год
7. Дата снятия с учета	Причина снятия с учета (при переезде указать адрес выбытия)
число, месяц, год
число, месяц, год