сердечно-легочная реанимация

Биологическая смерть

Необратимое прекращение физиологических процессов в клетках и тканях, при котором реанимационные мероприятия остаются безуспешными.

Ранним признаком биологической смерти является симптом "кошачий глаз" - при боковом сдавлении глазного яблока зрачок трансформируется в вертикальную веретенообразную щель. Наступает помутнение роговицы глаза, появляются трупные пятна и трупное окоченение (2-4 час. после смерти).

Симптом кошачий глаз

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

Пульс и АД определить невозможно. При аускультации отмечают глухие тоны сердца. Терминальные состояния характеризуются развитием неврологических нарушений и прогрессирующей декомпенсацией дыхания и кровообращения.

К терминальным относят преагональное, агональное состояния и клиническую смерть. Продолжительность и клиническая картина преагонального и агонального состояний зависят от характера и длительности заболевания, приведшего к их развитию. Эта зависимость полностью исчезает при клинической смерти.

Клиническая смерть — короткий (4–6 мин) промежуток времени, наступающий после прекращения сердечной деятельности и дыхания и продолжающийся до наступления необратимых изменений в высших отделах ЦНС, когда ещё возможно восстановление всех функций организма. После клинической смерти наступает мозговая смерть, а затем — биологическая. Последняя характеризуется полной утратой всех функций организма. По данным статистики, своевременное и квалифицированное проведение первичной сердечно-лёгочной реанимации позволяет избежать летальных исходов в 30–50% случаев.

Основными причинами клинической смерти являются остановка сердца с прекращением его насосной функции и/или остановка дыхания (первичная или вторичная после прекращения работы сердца). Остановка сердца и дыхания может быть результатом многочисленных патологических состояний или несчастных случаев.

Остановка кровообращения

Причины остановки сердца многообразны: она может быть следствием тяжёлых заболеваний, но может возникнуть внезапно у практически здоровых людей (к примеру, внезапная сердечная смерть, рефлекторная остановка сердца при проведении диагностических и лечебных процедур, стрессовых ситуациях, психических травмах). Остановка сердца может развиться вследствие массивной кровопотери, при тяжёлых механических и электрических травмах, в результате отравлений, аллергических реакций, при ожогах, аспирации инородных тел и т.д. • Асистолия — полное прекращение деятельности всех отделов сердца или одного из них с отсутствием признаков биоэлектрической активности. К сожалению, на догоспитальном этапе не всегда удаётся точно установить время развития остановки дыхания и сердца. отображением для проведения реанимационных мероприятий в таком случае служит отсутствие признаков биологической смерти.

Мероприятия догоспитальной фазы реанимации состоят из трёх ступеней (ABC). • Ступень A (Air ways) — восстановление проходимости дыхательных путей.

• Ступень В (Breath) — обеспечение дыхания и оксигенации. • Ступень С (Circulation) — восстановление кровообращения.

На госпитальном этапе проводят ступень D (Definitive treatment: defibril-lation, drugs, diagnostic aids) — специализированные реанимационные мероприятия [дефибрилляция, лекарственная терапия, диагностические исследования (мониторинг сердечной деятельности, выявление нарушений ритма и пр.)]. Такую последовательность мероприятий объясняют тем, что самостоятельное и искусственное дыхание не может быть эффективным при непроходимости дыхательных путей. Восстановить дыхание рекомендуется раньше, чем кровообращение, так как даже при адекватном сердечном выбросе, но без оксигенации крови снабжение мозга кислородом не возобновится. И, наконец, невозможно провести ликвидацию тканевой гипоксии без восстановления сердечной деятельности и циркуляции.

А — восстановление проходимости дыхательных путей Начинать реанимационные мероприятия рекомендуется с обеспечения проходимости дыхательных путей. Для этого голову ребёнка рекомендуется отвести назад, осмотреть и очистить полость рта от инородных предметов (пищи, рвотных масс и т.д.) при помощи влажной салфетки, намотанной на палец. Удалить из полости рта и глотки слизь и слюну можно с помощью электроотсоса или резиновой груши. Она возникает при тяжёлой прогрессирующей гипоксии на фоне ваготонии. Асистолия может развиться у детей с эндокринными заболеваниями, выраженной анемией, при тяжёлых интоксикациях.

• Фибрилляция, или трепетание, желудочков сердца — аритмия сердца, характеризующаяся полной асинхронностью сокращения миофибрилл желудочков, что ведёт к прекращению насосной функции сердца. Фибрилляция развивается при асфиксии различного происхождения (утопление, электротравма, передозировка сердечных гликозидов) на фоне пароксиз-мальной тахикардии и групповых экстрасистол. Также гемодинамически неэффективными являются желудочковые тахикардии. • Электромеханическая диссоциация — отсутствие сократительной деятельности миокарда при наличии обычной электрической импульсации в проводящей системе сердца. Это состояние может возникать при разрыве и острой тампонаде сердца, выраженной гипоксии и хронической сердечной нед остаточ ности.

Помимо нарушения деятельности самого сердца к терминальному состоянию может привести и сосудистый коллапс, обусловленный самыми различными причинами (шоки различного генеза).

Остановка дыхания

Основные причины первичной остановки дыхания следующие. • Непроходимость дыхательных путей вследствие аспирации инородного тела, спазма и отёка голосовой щели, воспалительных, травматических и других поражений глотки и гортани, а также бронхоспазма и обширного поражения паренхимы лёгких (пневмония, отёк лёгких, лёгочное кровотечение).

• Поражение дыхательного центра со снижением активности при отравлениях, передозировке ЛС, заболеваниях головного мозга. • Расстройство вентиляции лёгких при пневмотораксе, травматических повреждениях грудной клетки, нарушениях иннервации дыхательной мускулатуры.

Наиболее частые причины остановки дыхания и кровообращения У детей

Несмотря на большое количество причин, приводящих к необходимости сердечно-лёгочной реанимации, у детей выделяют относительно небольшой спектр факторов и состояний, наиболее часто обусловливающих клиническую смерть: несчастные случаи на транспорте, утопления, ожоги, инфекции (дыхательных путей и системные), вдыхание дыма, обструкция дыхательных путей инородными телами и удушье, отравления, ВПС.

Независимо от причины терминального состояния, его патогенетическое развитие всегда связано с гипоксией с последующим нарушением деятельности митохондрий, вследствие чего возникает гибель самих клеток.

Организм реагирует на гипоксию защитой ЦНС за счёт централизации кровообращения и периферического вазоспазма (повышение активности сосудодвигательного центра). Одновременно у ребёнка возникают стимуляция дыхательного центра, двигательное и психическое беспокойство. При прогрессировании гипоксии и декомпенсации периферического кровотока для обеспечения на нето время хотя бы минимального поступления энергии включаются анаэробные пути окисления глюкозы, что сопровождается развитием молочнокислого ацидоза с дальнейшим нарушением микроциркуляции и снижением содержания глюкозы и макроэргических соединений в тканях. Дефицит энергии приводит к декомпенсации мембранного транспорта, разрушению мембран, внутриклеточному отёку, гибели митохондрий клеток. Возникают набухание головного мозга и повреждение миокарда. Наиболее чувствительны к гипоксии нейроны головного мозга (особенно коры) вследствие высокой активности проходящих в них метаболических процессов. При необратимом повреждении большинства нейронов развивается биологическая смерть.

Клиническую картину терминальных состояний определяют нарастающей декомпенсацией функций жизненно важных систем (нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой).

Агональное состояние

При агональном состоянии сознание утрачено (глубокая кома). Дыхание поверхностное (малый дыхательный объём), агональное («гаспинг» — дыхание, характеризующееся редкими, короткими и глубокими судорожными дыхательными движениями), обычно заканчивается генерализованным вдохом с участием всей вспомогательной мускулатуры и остановкой дыхания.

Клиническая смерть

К признакам клинической смерти относят полное отсутствие сознания, дыхания и сердечных сокращений. Исчезают все рефлексы (в том числе и роговичный). Зрачки расширены и на свет не реагируют. Кожа и слизистые оболочки бледные или бледно-цианотичные, развивается мышечная атония. • Остановку сердца диагностируют при отсутствии сердечных сокращений и пульса на сонных артериях в течение 5 с.

• Остановку дыхания диагностируют при отсутствии дыхательных движений у ребёнка в течение 10–15 с, а у недоношенных детей — более 20 с. Внезапно наступившую смерть расценивают как клиническую в течение 5 мин с момента её наступления. Если клинической смерти предшествовало тяжёлое заболевание, протекавшее с нарушениями микроциркуляции, кровообращения, гипоксией, то длительность периода, расцениваемого как клиническая смерть, может сокращаться до 1–2 мин. При генерализованном охлаждении организма устойчивость клеток коры головного мозга к гипоксии увеличивается.

После клинической смерти наступает смерть мозга и биологическая смерть. • Смерть мозга характеризуется полным необратимым повреждением коры головного мозга.

• К ранним симптомам биологической смерти, свидетельствующим о необратимости состояния, относят помутнение зрачка (симптом «тающей льдинки») и стойко сохраняющиеся изменения формы зрачка при сдавливании глазного яблока (симптом «кошачьего глаза»), бледность и похолодание кожи. Наиболее достоверные признаки биологической смерти — трупные пятна и трупное окоченение. Они появляются значительно позже.

Состояние клинической смерти служит отображением для проведения реанимационных мероприятий. Однако начинать реанимацию рекомендуется в том случае, если с момента наступления клинической смерти прошло не более 4–5 мин. Осложнениями при грубом проведении этих манипуляций могут быть травмы зубов и слизистой оболочки рта и глотки.

После очищения полости рта и глотки рекомендуется выпрямить дыхательные пути ребёнка за счёт затылочного сгибания головы и подкладывания валика под плечи. Для предотвращения западения корня языка, закрывающего дыхательные пути у находящегося в бессознательном состоянии пациента, необходимо приподнять нижнюю челюсть больного. Для этого крупными пальцами обеих рук рекомендуется отвести подбородок больного книзу, а указательным и средним пальцами, помещёнными за угол нижней челюсти, выдвинуть её вперёд. В зависимости от условий, где проводят первичную реанимацию, далее можно воспользоваться воздуховодом или провести интубацию трахеи. На догоспитальном этапе чаще всего такая возможность отсутствует. В — обеспечение дыхания и оксигенации

Основным компонентом терапии при полной декомпенсации дыхательной функции служит ИВЛ. Методы ИВЛ зависят от условий, где их применяют. Различают безаппаратную и аппаратную ИВЛ. Как средство первой помощи на догоспитальном этапе чаще всего используют безаппаратную экспираторную вентиляцию методом «рот в рот» или «рот в нос и рот». Этот метод позволяет нето время поддержать газообмен в тканях до появления возможности проведения более эффективной аппаратной вентиляции с кислородным обеспечением через маску или эндотрахеальную интубацион-ную трубку. Продолжительность экспираторной вентиляции не должна превышать 15–20 мин. После санации полости рта и глотки и выпрямления дыхательных путей зажимают пальцами нос ребёнка и через салфетку или носовой платок

производят вдувание ему через рот в лёгкие начальной части дыхательного объёма воздуха; она должна быть тем меньше, чем младше ребёнок. При этом грудная клетка ребёнка должна двигаться как при глубоком вдохе. Выдох происходит пассивно за счёт эластичности лёгких и грудной клетки, для чего рекомендуется освободить рот ребёнка. Новорождённым и детям в первые месяцы жизни вдувание воздуха производят одновременно через рот и нос, учитывая размеры последних. ЧДД определяют с учётом возраста ребёнка; она должна находиться в пределах 24–40 в минуту. Соотношение продолжительности вдоха (с помощью реанимирующего) и пассивного выдоха должно составлять 1:2. Осложнением экспираторной вентиляции может быть пневмоторакс, возникающий в случае чрезмерного форсирования собственного выдоха реанимирующим.

С — восстановление кровообращения Восстановление сердечной деятельности наряду с ИВЛ служит основным компонентом выведения из состояния клинической смерти. К основным методам, применяемым в таком случае, относят непрямой массаж сердца, дефибриляцию желудочков и внутрисердечное введение лекарственных препаратов. Выбор метода во многом зависит от условий, где проводят реанимацию.

При внезапной остановке сердца рекомендуется произвести 3–4 вдувания в лёгкие ребёнка воздуха методом «изо рта в рот» и коротким движением нанести удар ребром ладони по грудине. Если в течение 5 с сердцебиение не восстанавливается, рекомендуется начинать непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ. Непрямой массаж сердца поддерживает кровообращение за счёт создания искусственной систолы при сдавливании сердца между грудиной и позвоночником с последующей диастолой при пассивном расправлении желудочков, а также за счёт разницы внутригрудного давления при сжатии и расслаблении грудной клетки.

Непрямой массаж сердца рекомендуется проводить в двух случаях: при полном прекращении сердечной деятельности и при её гемодинамической неэффективности, когда пульс не проводится даже на крупные артериальные стволы (в первую очередь сонные артерии). Непрямой массаж сердца не рекомендуется выполнять без ИВЛ. При проведении непрямого массажа сердца больного рекомендуется уложить на спину на твёрдую поверхность (на землю, на пол и т.д.). Врач располагается справа от больного.

• У детей в первые месяцы жизни непрямой массаж сердца производят, сдавливая грудную клетку пальцами обеих рук (на нижнюю треть грудины кладут большие пальцы, а остальные помещают на спину). • Детям до 5–7 лет массаж сердца производят в области нижней трети грудины проксимальной частью ладони одной руки. Область сдавления грудины при непрямом массаже сердца у детей раннего возраста находится

на один палец ниже места пересечения грудины и линии, соединяющей соски. • У детей старше 7 лет сдавление грудной клетки производят проксимальными частями обеих кистей (не пальцами), сложенными крест-накрест

друг на друга, в области нижней трети грудины. Частота сжатия грудной клетки должна соответствовать ЧСС у ребёнка определённого возраста (от 80 до 120 в минуту, а у детей до 1 года — не менее 100 в минуту).

Амплитуда компрессии грудины составляет около 20% от переднезад-него величины грудной клетки ребёнка, т.е. у новорождённых и грудных детей — 1–2,5 см соответственно, после года — 2,5–3,5 см, 10 лет — 4–5 см. Методика непрямого массажа сердца и глубина компрессии грудной клетки могут зависеть не только от возраста, но и от индивидуальных размеров грудной клетки ребёнка.

Если реанимацию проводят два человека, то на 1 вдох производят 3–4 сжатия грудной клетки; если реанимирует один человек, то на 2 вдоха производят 10–12 сжатий грудной клетки. Вдувание воздуха в лёгкие не должно совпадать с моментом нажатия на грудную клетку при массаже сердца.

Эффективность терапевтических мероприятий

Реанимацию рекомендуется приостанавливать на 5 с каждые 2–3 мин, чтобы своевременно зарегистрировать появление самостоятельных сердечных сокращений и дыхательных движений. Об эффективности проводимых мероприятий свидетельствуют проведение пульсовой волны от массажа сердца на сонную артерию, уменьшение цианоза кожи и слизистых оболочек, сужение зрачков (при отсутствии предшествующего введения адреналина или атропина). Отсутствие восстановления самостоятельных сердечных сокращений и дыхания при имеющихся признаках эффективности реанимации служит отображением для продолжения последней. Отсутствие признаков эффективности проводимой сердечно-лёгочной реанимации в течение 30 мин служит отображением для её прекращения.

Если сердечная деятельность восстановилась, лицо больного порозовело и стал отчётливым пульс, непрямой массаж сердца можно прекращать, а искусственное дыхание в соответствующем ритме рекомендуется продолжить до появления самостоятельных дыхательных движений. За больным рекомендуется наблюдать до восстановления сознания, так как при отсутствии последнего возможны западение языка и повторные нарушения дыхания. При травматичном проведении массажа возможны такие осложнения, как переломы рёбер и пневмоторакс при чрезмерном давлении на грудину, повреждение печени и желудочная регурштация при неправильном положении рук во время проведения массажа.

Ребёнка, перенёсшего клиническую смерть, рекомендуется госпитализировать для проведения интенсивной лекарственной терапии с целью устранения метаболических нарушений и предотвращения тяжёлых изменений, связанных с перенесённой гипоксией ЦНС и других органов. После проведения первичной сердечно-лёгочной реанимации необходимо проводить экстренное лечение основного состояния.